Lampiran-2

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth,
Sdr / Keluarga Responden
di - Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program S-1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.:
Nama : BOEDY SOEMBOWO
NIM : A216010427
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Lingkungan Sosial Dengan
Perilaku Minum-minuman Keras pada Kalangan Anak Remaja Usia 12- 18 Tahun di
Desa Kepudang Kecamayan Binangun Kabupaten Cilacap tahun 2018”, saya sangat
mengharapkan partisipasi Saudara dalam penelitian ini dengan menjawab
pertanyaan / pernyataan yang diajukan.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan, akan terjamin
kerahasiannya. Semua informasi akan saya jaga dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika saudara tidak bersedia menjadi responden maka tidak ada paksaan
bagi saudara, namun jika bersedia mohon saudara menandatangani pernyataan
bersedia menjadi responden.
Atas perhatiannya dan kesediaan saudara saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Boedy Soembowo
NIM. A216010427
Lampiran-3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ....................................................... Umur : ............

Alamat : .......................................................

Menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian

yang dilakukan oleh mahasiswa Program S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Muhammadiyah Gombong.dengan judul “Hubungan Lingkungan Sosial

Dengan Perilaku Minum-minuman Keras pada Kalangan Anak Remaja Usia 12- 18

Tahun di Desa Kepudang Kecamayan Binangun Kabupaten Cilacap tahun 2018”.

Tanda tangan dibawah ini menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi

tentang penelitian ini dan saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat

negatif terhadap diri saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian ini.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cilacap, ………………2018
Saksi Responden

............................... .......................................
 Lampiran-4 Kuesioner

KUESIONER A

Karakteristik responden

Petunjuk pengisian
1. Jawablah setiap pertanyaan berikut ini dengan keadaan yang sebenarnya
2. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang telah disediakan
3. Seluruh jawaban dijamin kerahasiannya dan hanya dipergunakan untuk
kepentingan penelitian

1. Nama Responden : …………………………………………..

2. Umur : …………………………………………..
3. Alamat : …………………………………………..
4. Anak ke- dari- : …………………………………………..
5. Pendidikan orang tua :
[ ] Tingkat SD
[ ] Tingkat SMP
[ ] Tingkat SMA
[ ] Tingkat Akademi
[ ] Tingkat Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan orang tua :
[ ] Petani
[ ] Nelayan
[ ] PNS
[ ] Wiraswasta
[ ] Karyawan Swasta
 KUESIONER B

I. LINGKUNGAN KELUARGA
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan saksama seluruh pernyataan di bawah ini
2. Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang di anggap benar pada kolom :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S TS STS
1 Apakah orang tua saya sering bertengkar dan
menyebabkan saya sering mencari ketenangan di
luar rumah ?
2 Apakah lingkungan keluarga saya adalah keluarga
yang broken home ?
3 Apakah orang tua saya membebaskan saya untuk
memilih teman ?
4 Apakah orang tua saya memarahi dengan
berlebihan misalnya memukul jika saya melakukan
kesalahan ?
5 Apakah di dalam lingkungan keluarga saya tidak
terdapat anggota keluarga yang sering minum-
minuman keras ?
6 Apakah saya jarang bertemu dengan orang tua
karena mereka terlalu sibuk di luar rumah ?
7 Apakah orang tua saya tidak pernah membeda-
bedakan saya dengan saudara lainnya ?
8 Apakah orang tua saya akan memarahi saya jika
keluar sampai larut malam ?
9 Apakah orang tua saya sering memberikan uang
saku dengan jumlah yang banyak ?
10 Apakah saudara saya selalu memperhatikan saya
dan akan memberikan nasehat jika saya pergi
dengan teman sampai larut malam ?
11 Apakah dalam lingkungan keluarga saya setiap
makan malam selalu makan bersama dalam satu
meja ?
12 Apakah saya dengan saudara saya dalam satu
rumah tidak pernah bertengkar ?
 KUESIONER C

II. LINGKUNGAN SEKOLAH

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan seksama seluruh pernyataan di bawah ini
2. Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang di anggap benar pada kolom :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1 Sekolah saya menerapkan disiplin yang tinggi ?
2 Guru di sekolah saya tidak adil dengan siswanya ?

3 Kecenderungan sekolah memandang siswa

berdasarkan konstribusi orang tua terhadap sekolah
?
4 Guru di sekolah saya menerapkan aturan yang
keras terhadap muridnya ?
5 Dampak minum-minuman keras pernah diajarkan
dalam sekolah ?
6 Pengawasan guru terhadap siswanya di sekolah
saya kurang ?
7 Sekolah saya mengadakan kegiatan untuk
menyalurkan hoby siswanya ?
8 Sekolah saya membebaskan siswanya untuk tidak
mengikuti ekstra kurikuler ?
9 Di sekolah saya, guru pernah menugaskan kepada
siswanya untuk mencari pasal-pasal dalam hukum
pidana (tentang perkelaian, penganiayaan,
minuman keras dan pengguna narkoba) kemudian
didiskusikan di dalam kelas untuk dicari
solusinya ?
 KUESIONER D

III.LINGKUNGAN MASYARAKAT
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan seksama seluruh pernyataan di bawah ini
2. Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang di anggap benar pada kolom :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1 Masyarakat cenderung membiarkan jika ada anak
yang minum-minuman keras ?
2 Masyarakat disekitar rumah saya acuh tak acuh ?
3 Lingkungan masyarakat di sekitar rumah saya
masih ditemui remaja yang minum-minuman
keras ?
4 Rumah saya jauh dengan tempat hiburan
malam ?
5 Di lingkungan rumah saya tidak terdapat orang
yang menjual minum-minuman keras ?
6 Tingkat kriminilatas di daerah saya masih
tinggi ?
7 Lingkungan masyarakat di sekitar rumah saya
sering mengadakan pengajian ?
8 Karang taruna di wilayah saya tidak pernah
mengadakan kegiatan dan tidak pernah
mengadakan pertemuan ?
9 Pada malam hari disekitar rumah saya sering
dipakai untuk nongkrong anak-anak remaja
sampai larut malam ?
 KUESIONER E

IV. PERILAKU MINUM-MINUMAN KERAS

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan seksama seluruh pernyataan di bawah ini
2. Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang di anggap benar pada kolom :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1 Apakah orang yang minum minuman keras
dengan jumlah yang sedikit tidak menimbulkan
dampak yang negative ?
2 Apakah minum-minuman keras merupakan
perilaku tidak sehat yang banyak dilakukan oleh
masyarakat ?
3 Apakah menurut saya, dengan saya minum-
minuman keras, maka saya termasuk dalam jajaran
anak gaul di sekolah & lingkungan saya ?
4 Saya jarang kumpul dengan teman-teman saya
sampai larut malam ?
5 Minum-minuman keras dapat memberikan
ketenangan ketika saya sedang gelisah atau banyak
masalah ?
6 Saya mencoba untuk minum-minuman keras
karena saya ingin tahu bagaimana rasanya
minuman keras ?
7 Apakah saya menikmati keadaan saya ketika saya
sedang minum-minuman keras ?
8 Apakah saya merasa sudah ketagihan minum-
minuman keras ?
9 Apakah saya minum-minuman keras karena
untuk menghangatkan tubuh ?
10 Apakah saya menolak ajakan teman untuk
minum-minuman keras dapat dianggap sebagai
laki-laki banci ?
11 Apakah minum-minuman beralkohol yang
banyak dapat mengakibatkan tubuh mudah
terserang infeksi ?
12 Apakah dengan minum minuman keras saya
lebih percaya diri ?
13 Apakah saya akan menghindari atau menjahui
teman yang sering minum-minuman keras ?
14 Apakah berkumpul dengan teman-teman dan
minum-minuman keras pada saat-saat tertentu
adalah hal yang wajar.
15 Apakah minum-minuman keras secara rutin
dalam jumlah yang banyak akan menyebakan
kinerja saraf otak terganggu ?
 Lampiran-5 Jadwal Penelitian

JADWAL PENELITIAN 2017/2018

Jadwal Pelaksanaan
No Jenis Kegiatan November Desember Januari Februari Maret
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pengajuan Judul
1
Skripsi
Penyusunan
2
Proposal
3 Seminar Proposal

4 Revisi Proposal
Rencana
5
Penelitian
6 Pengolahan Data
Pelaksanaan Ujian
7
Skripsi
8 Revisi Skripsi
Pengumpulan
9
Skripsi