Circulation: Calidad y desenlaces cardiovasculares

ARTÍCULO ORIGINAL

Asociación de Suplementos Multivitamínicos y

Minerales y Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
Una revisión sistemática y metaanálisis

Ver Editorial por Haslam y Prasad Joonseok Kim, MD Jaehyoung Choi,

MD Soo Young Kwon, MD John W.
ANTECEDENTES: Múltiples estudios han intentado identificar la asociación entre la McEvoy, MB, BCh, MHS Michael J.
suplementación multivitamínica / mineral (MVM) y los desenlaces de enfermedad cardiovascular Blaha, MD, MPH Roger S. Blumenthal,
(CVD), pero los beneficios siguen siendo controvertidos. Realizamos una revisión sistemática y un MD Eliseo Guallar, MD, DrPH Di
metanálisis de las asociaciones entre la administración de suplementos MVM y diversos desenlaces Zhao, PhD Erin D. Michos, MD, MHS
de CVD, incluida la enfermedad coronaria (CHD “Coronary heart Disease”) y el accidente
cerebrovascular.

MÉTODOS Y RESULTADOS: Realizamos una búsqueda exhaustiva de Medline, Embase y la

Biblioteca Cochrane para los estudios publicados entre enero de 1970 y agosto de 2016. Se
incluyeron ensayos clínicos y estudios prospectivos de cohortes en la población general que
evaluaron las asociaciones entre los suplementos MVM y los desenlaces de CVD. La extracción de
datos y la evaluación de la calidad se llevaron a cabo de forma independiente por 2 autores, y un
tercer autor resolvió las discrepancias. Dieciocho estudios con 2019862 participantes y 18363326
persona-años de seguimiento se incluyeron en el análisis. Cinco estudios especificaron la dosis / tipo
Palabras clave: enfermedades
de suplemento MVM y el resto no. En general, no hubo asociación entre la suplementación con
cardiovasculares ◼ enfermedad coronaria ◼
MVM y la mortalidad por CVD (riesgo relativo [RR], 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%,
incidencia ◼ infarto de miocardio ◼
0,97-1.04), mortalidad por CHD (RR, 1,02; IC del 95%: 0,92-1,13). mortalidad por accidente
mortalidad ◼ accidente cerebrovascular
cerebrovascular (RR: 0,95; IC del 95%: 0,82-1,09) o incidencia de accidente cerebrovascular (RR:
0,98; IC del 95%: 0,91-1,05). No hubo asociación entre los suplementos MVM y la mortalidad por © 2018 American Heart Association, Inc.
CVD o CHD en subgrupos preespecificados categorizados por período de seguimiento medio, edad
media, período de uso de MVM, sexo, tipo de población, exclusión de pacientes con antecedentes de Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018; 11:
enfermedad coronaria y ajuste de la dieta, ajuste para fumar, ajuste por actividad física y sitio de e004224. DOI: 10.1161 /
estudio. Por el contrario, el uso de MVM parecía estar asociado con un menor riesgo de incidencia de CIRCOUTCOMES.117.004224
CHD (RR, 0,88, IC 95%, 0,79-0,97). Sin embargo, esta asociación no permaneció significativa en el
Julio de 2018
análisis agrupado de subgrupos de ensayos controlados aleatorios (RR: 0,97; IC del 95%: 0,80-1,19).

CONCLUSIONES: Nuestro metanálisis de ensayos clínicos y estudios de cohortes prospectivos

demuestra que la administración de suplementos MVM no mejora los desenlaces cardiovasculares
en la población general.
LO QUE SE SABE sistemática integral y un metanálisis agrupando la evidencia de estudios
prospectivos de cohortes y ensayos clínicos sobre la asociación del uso
• La prevalencia del uso de suplementos multivitamínicos / minerales es de suplementos MVM y los desenlaces de CVD específicos.
alta en los Estados Unidos y otros países desarrollados.

• La mayoría de los estudios han demostrado un efecto neutro neto de

los suplementos multivitamínicos / minerales en la salud MÉTODOS
cardiovascular, pero varios estudios han sugerido un posible beneficio
en ciertos desenlaces cardiovasculares. Fuentes de datos y búsquedas

LO QUE EL ESTUDIO AÑADE
• En este metanálisis sistemático de 18 estudios prospectivos de
cohortes y ensayos controlados aleatorios, no hubo beneficio de los
suplementos multivitamínicos / minerales en la prevención de
enfermedades cardiovasculares en la población general.
• Nuestro estudio respalda las pautas actuales que recomiendan el uso
rutinario de suplementos multivitamínicos / minerales para promover la
salud cardiovascular.
Los datos, métodos analíticos y materiales de estudio estarán
disponibles bajo petición a los efectos de reproducir los resultados o
replicar el procedimiento. Realizamos una búsqueda sistemática en
Medline, Embase y la base de datos del Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados sin restricciones de idioma entre enero de 1970 y
agosto de 2016. Se obtuvieron otros estudios relevantes mediante la
revisión bibliográfica de artículos seleccionados y la búsqueda manual.
Los detalles de los términos de búsqueda y la estrategia se proporcionan
en el Apéndice I en el Suplemento de datos. Este estudio solo utilizó
datos disponibles en estudios publicados y estuvo exento de la
aprobación de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de
Alabama en Birmingham.

El uso de suplementos dietéticos multivitamínicos / minerales (MVM) Criterios de elegibilidad

está muy extendido en los Estados Unidos y otros países desarrollados.
Los estudios que satisfacen los siguientes criterios de elegibilidad se
Esto se debe a la creencia popular de que los suplementos MVM
seleccionaron para la revisión final: (1) RCTS y estudios de cohortes
pueden ayudar a mantener y promover la salud al prevenir diversas
prospectivos que investigan la administración de suplementos MVM.
enfermedades, incluidas las cardiovasculares (CVD). Numerosos
Se excluyeron otros estudios observacionales, como series de casos o
estudios poblacionales a gran escala y ensayos controlados aleatorios
estudios de casos y controles; (2) estudios que involucran adultos
(RCTs “ por sus siglas en inglés”) se han llevado a cabo para identificar
ambulatorios en la comunidad sin una afección incapacitante. Se
el beneficio potencial de la administración de suplementos MVM en la
excluyeron los estudios dirigidos solo a una población con condiciones
población general, pero los resultados han sido equívocos. Varios
específicas, como infarto de miocardio previo o ciertas deficiencias
estudios de población han sugerido que el uso de MVM puede ser
vitamínicas; (3) estudios que informaron el riesgo relativo ajustado
beneficioso para ciertos desenlaces cardiovasculares, pero la mayoría
(RR) de los desenlaces cardiovasculares, incluida la mortalidad
de los otros estudios no mostraron beneficios cardiovasculares
cardiovascular, la mortalidad por enfermedad coronaria, la mortalidad
significativos.
por accidente cerebrovascular, la incidencia de cardiopatía coronaria y
Con base en el beneficio débil y controvertido de los suplementos la incidencia de accidente cerebrovascular; y (4) estudios que cumplen
MVM, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y los con los criterios de evaluación de alta calidad predefinidos.
Institutos Nacionales de Salud recomiendan no usar rutinariamente los
Extracción de datos y evaluación de calidad
suplementos MVM para la prevención de enfermedades crónicas,
incluidas las CVD. Sin embargo, la prevalencia de la administración de
Dos investigadores (J. Choi y S.Y. Kwon) realizaron de forma
suplementos MVM en la población general sigue siendo alta; por
independiente la selección del estudio elegible y la extracción de datos.
ejemplo, los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2011 a
Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer
2012 mostraron que ≈30% de la población en los Estados Unidos usa
investigador (J. Kim). Los datos de interés extraídos de los documentos
suplementos MVM. Según las proyecciones de un informe financiero,
seleccionados incluyen el nombre del estudio (primer autor y año de
se espera que la industria mundial de suplementos nutricionales pueda
publicación), diseño, sitio, características, población, desenlace,
llegar a $ 278 mil millones de dólares en 2024.
definición de MVM, frecuencia y duración de la suplementación con
MVM, exposición y método de evaluación de seguimiento, RR con un
Se han realizado múltiples esfuerzos para realizar una revisión
intervalo de confianza (IC) del 95% y ajuste para los factores de riesgo
sistemática y un metanálisis de la asociación entre la administración de
cardiovascular conocidos.
suplementos MVM y los desenlaces de CVD. La mayoría de las
revisiones y metanálisis se han centrado en RCTS e investigaron la
Evaluamos la calidad metodológica de los RCTS incluidos como
asociación entre diversos suplementos dietéticos y los desenlaces de
buenos, regulares o pobres, de acuerdo con los criterios de evaluación
enfermedades crónicas, incluido el cáncer. Esos estudios encontraron
de calidad del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. La
pruebas insuficientes para apoyar el uso rutinario de suplementos
calidad de los estudios prospectivos de cohortes se evaluó mediante la
MVM, pero los desenlaces de CVD específicos, tales como la
herramienta de evaluación preespecificada descrita por Proper et al.
incidencia de enfermedad coronaria (CHD) o mortalidad por ACV, no
Esta herramienta se validó para evaluar la calidad metodológica de los
se evaluaron. En este artículo, planteamos la hipótesis de que existe una
estudios de cohortes prospectivos. El Apéndice II en el Suplemento de
asociación nula entre el uso de suplementos MVM y los desenlaces
datos presenta más detalles de los criterios de evaluación. Un estudio se
cardiovasculares múltiples. El objetivo fue realizar una revisión
consideró de alta calidad si el puntaje basado en los criterios de validez
Tabla 1. Características de los estudios incluidos en el metanálisis (n = 18)

BMI indica índice de masa corporal; CHD, enfermedad coronaria del corazón; COSM, cohorte de hombres suecos; CPS-II, Estudio de Prevención
del Cancer II; CVD, enfermedad cardiovascular; EPESE, Poblaciones establecidas para Estudios Epidemiológicos de Ancianos; EPIC, Investigación
Prospectiva Europea sobre Cáncer y Nutrición; ICD, Clasificación Internacional de Enfermedades; JACC, cohorte de colaboración de Japón; JPHC,
Prospectiva basada en el Centro de Salud Pública de Japón; MI, infarto de miocardio; MVM, suplemento multivitamínico y mineral; NHANES,
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición; NHS, Estudio de salud de enfermeras; RCT, ensayo controlado aleatorizado; RDA, asignación
diaria recomendada; SMC, cohorte de mamografía sueca; SU.VI.MAX, Supplémentation en Vitamins et Minéraux Antioxydants; y WHI, Iniciativa
de Salud de la Mujer.

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección del estudio. MVM indica multivitaminas / minerales.

y no fatal. El accidente cerebrovascular incidental incluyó un accidente

/ precisión fue ≥7 de 9. Seguimos los Items de Informes Preferidos para
Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis y Metaanálisis de Estudios
Observacionales en las Guías de Epidemiología para el Metanálisis de
Estudios Observacionales.
Definición de uso de MVM y desenlace cardiovascular
Los tipos y dosis de MVM en cada estudio se resumen en la Tabla 1. La
definición de MVM varió entre los estudios incluidos. En este análisis,
seguimos la definición de los Institutos Nacionales de la Salud, que
definía MVM como suplementos dietéticos que comprenden > 3
vitaminas y componentes minerales. Los suplementos que contienen
hierbas, hormonas o drogas se excluyeron del análisis. Se incluyeron
estudios que evaluaron el uso de suplementos MVM mediante un
cuestionario o en una consulta de seguimiento. Si se informaron
desenlaces cardiovasculares múltiples según la intensidad del uso de
MVM (frecuencia, duración o cantidad de píldoras), el resultado con un
uso más intenso se utilizó para el metanálisis. Se evaluaron los
desenlaces cardiovasculares múltiples en nuestro metanálisis. La
mortalidad por CVD incluyó mortalidad por CHD y mortalidad por
accidente cerebrovascular. Los eventos incidentes de CHD se
definieron como revascularización cardíaca e infarto de miocardio fatal
cerebrovascular fatal y no fatal, incluido accidente cerebrovascular
isquémico y hemorrágico.
Síntesis de Datos y Análisis Estadístico
Los análisis de los estudios de RCTS se realizaron de acuerdo con el
principio de intención de tratar (intention-to-treat principle). Los
estudios de cohortes se analizaron típicamente utilizando la regresión
de riesgos proporcionales de Cox, y se utilizó el cociente de riesgo y el
IC del 95% del modelo analítico ajustado para la mayoría de las
covariables en cada cohorte. Agrupamos los RR y los cocientes de
riesgos de cada desenlace cardiovascular para los usuarios de MVM en
comparación con los no usuarios (en este artículo nos referimos a los
RR y los cocientes de riesgos genéricamente como RR). Los análisis se
realizaron bajo el supuesto de un efecto común entre los subgrupos
dentro de cada estudio, mientras que el verdadero efecto podría variar
entre los estudios. Para los estudios que solo informaron los RR en
subgrupos (hombres y mujeres en el estudio de Watkins et al, Park et al,
e Iso et al), primero calculamos un RR ponderado y SE para cada
estudio utilizando un modelo de efectos fijos usando el enfoque de
varianza inversa. Luego, calculamos los RRs resumidos en los estudios
que usan modelos de efectos aleatorios DerSimonian y Laird, basados
en RR transformados logarítmicamente (comando metan en Stata).
Utilizamos la metarregresión univariable con estimaciones de
verosimilitud máxima restringida de la varianza entre estudios
(comando metareg en Stata) para evaluar si los resultados eran
diferentes según el uso de MVM (≤5 y> 5 años), período de
seguimiento (≤10 y> 10 años ), sexo (hombres y mujeres), edad media
(≤ 60 y> 60 años), características de la población (profesionales de la
salud y profesionales no de la salud), ajuste de la ingesta de frutas y
verduras, ajuste por fumar, ajuste por actividad física, diseño del
estudio (RCTS) y estudios prospectivos de cohortes) y el sitio de
estudio (Estados Unidos y otros).
El análisis de influencia se realizó para examinar la influencia de los
estudios individuales en el desenlace del metanálisis agrupado.
Cada estudio se excluyó secuencialmente del análisis y se creó una
gráfica de sensibilidad. La heterogeneidad se cuantificó con la
estadística Higgins I2, que describe la proporción de la variación total
en las estimaciones agrupadas debido a la heterogeneidad. Se usó la
gráfica en embudo de Begg y la prueba de Egger para evaluar el
posible sesgo de la publicación. Un valor de P <0,05 se utilizó como el
umbral para la significación estadística. Todos los análisis estadísticos
se realizaron utilizando el paquete de software estadístico Stata, versión
12.0 (2011; StataCorp, College Station, TX).
RESULTADOS
Selección de estudio
En la Figura 1 se presenta un diagrama de flujo de la selección del
estudio para el metanálisis. La búsqueda bibliográfica inicial obtuvo un
total de 3249 artículos después de la eliminación de los artículos
duplicados. Se identificó un artículo adicional a través de la búsqueda
manual. Después del título y la revisión del resumen, quedaron 25
estudios para la revisión de manuscritos de texto completo. Entre estos,
6 estudios no cumplieron con los criterios de inclusión y fueron
excluidos. Un estudio cumplió con los criterios de inclusión, pero la
población se duplicó en otro estudio; por lo tanto, el estudio con los
datos de seguimiento más largos se seleccionó para el análisis final.
Como resultado, se incluyeron 18 estudios en el análisis final.
Características del estudio
La Tabla 1 resume las principales características de los 18 estudios
incluidos en el análisis final. Un total de 2019862 participantes se
incluyeron con un rango entre 8678 y 1063023 participantes por cada
estudio. La edad promedio de los participantes fue de 57.8 años. Once
estudios fueron de Estados Unidos, 4 de Europa y 3 de Japón. La
duración del seguimiento varió de 5 a 19,1 años, con un seguimiento
medio de 11,6 años. Múltiples estudios informaron > 1 desenlace
cardiovascular, incluida la mortalidad por CVD (10 estudios),
mortalidad por CHD (7 estudios), mortalidad por accidente
cerebrovascular (4 estudios), incidencia de CHD (8 estudios) e
incidencia de accidente cerebrovascular (4 estudios).
Todos los estudios incluidos se dirigieron a la población general, y 4
estudios investigaron específicamente a una población profesional de la
salud. Diez estudios excluyeron a los sujetos con antecedentes de CVD,
mientras que 8 estudios no lo hicieron. Un estudio excluyó a los sujetos
que tenían condiciones médicas con una supervivencia prevista de <3
años. Cinco estudios informaron el tipo y los ingredientes del MVM,
mientras que el resto de los estudios no los especificaron. Todos los
RCTS incluidos probaron una MVM de formulación única, mientras
que los estudios de cohortes probaron una gama más amplia de
suplementos MVM disponibles en el mercado. La exposición en los
estudios de cohortes se evaluó mediante un cuestionario o una visita de
seguimiento de la oficina.
Todos los autores incluidos informaron RR ajustados por posibles
factores de confusión, excepto Iso et al, que informó RR ajustado solo
por edad y sexo. Diez estudios ajustaron la ingesta de frutas y hortalizas
autoinformada como variables categóricas. Todos los estudios incluidos
fueron de alta calidad en función de los criterios de evaluación de la
calidad predefinidos (Tablas I y II en el Suplemento de datos).
Efecto de la suplementación de MVM en el riesgo de CVD,
enfermedad coronaria y mortalidad por accidente cerebrovascular
La Figura 2 muestra el diagrama en bosque (forest plot) de los RR (IC
del 95%) de la asociación entre la administración de suplementos
MVM y el riesgo de CVD, CHD y mortalidad por ACV.
Diez estudios informaron la mortalidad por CVD como un desenlace
con una muestra combinada de 616970 participantes. El metaanálisis de
esos estudios reveló que el uso de suplementos MVM no se asoció con
el riesgo de muerte por CVD (RR: 1,00; IC del 95%: 0,97-1,04). No
hubo evidencia de heterogeneidad entre los estudios (I2 = 4,9%,
estadística Cochrane Q, P = 0,39) o el sesgo de publicación (prueba de
Begg, P = 0,28, prueba de Egger, P = 0,053, figura IA en el suplemento
de datos).
Siete estudios con un total de 1281865 participantes examinaron la
asociación entre el uso de MVM y la mortalidad por CHD. El uso de
suplementos MVM no se asoció con el riesgo de mortalidad por CHD
(RR, 1,02; IC del 95%, 0,92-1,13). Hubo poca evidencia de
heterogeneidad entre comparativas, (I2 = 21.9%, estadística Cochrane
Q, P = 0.26), y no se encontró ningún sesgo de publicación (prueba de
Begg, P = 0.99, prueba de Egger, P = 0.52; Figura IB en la Suplemento
de datos).
Cuatro estudios con 1255473 participantes investigaron la mortalidad
por accidente cerebrovascular como desenlace. En todos los estudios
agrupados, no hubo pruebas de una asociación entre el uso de
suplementos MVM y el riesgo de mortalidad por accidente
cerebrovascular (RR: 0,95; IC del 95%: 0,82-1,09). Hubo
heterogeneidad significativa entre comparativas (I2 = 61,8%, estadística
Cochrane Q, P = 0,049) y sin sesgo de publicación (prueba de Begg, P
= 0,73, prueba de Egger, P = 0,75, Figura IC en el Suplemento de
datos).
Efecto de la suplementación de MVM sobre el riesgo de
enfermedad coronaria y la incidencia de accidente cerebrovascular
Ocho estudios de cohortes con 397743 participantes examinaron la
asociación entre el uso de suplementos MVM y el riesgo de incidencia
de CHD en la población ambulatoria sin una afección subyacente fatal
(Figura 2).
El análisis agrupado demostró que los sujetos que usan suplementos
MVM tenían un riesgo reducido de incidencia de CHD (RR, 0,88, IC
95%, 0,79-0,97). Hubo evidencia de heterogeneidad significativa entre
los estudios (I2 = 55.8%, estadística Cochrane Q, P = 0.027), pero no se
Figura 2. Asociación de suplementos multivitamínicos / minerales y riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (CVD),
mortalidad por enfermedad coronaria (CHD), mortalidad por accidente cerebrovascular, incidencia de CHD e incidencia de accidente
cerebrovascular. Los riesgos relativos (RR) de los estudios se indican con cuadrados grises. Las líneas de estudios individuales representan los
intervalos de confianza (IC) del 95%. El diamante abierto representa el IC del 95% de los RR agrupados. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios
para el metanálisis.
detectó ningún sesgo de publicación (prueba de Begg, P = 0.71, prueba
de Egger, P = 0.33; Figura ID en el suplemento de datos).
El metanálisis de 4 estudios que incluyeron 236059 participantes que
informaron eventos de accidente cerebrovascular como desenlace
mostró que la administración de suplementos MVM no estaba
relacionada con la incidencia de accidente cerebrovascular (RR: 0,98;
IC del 95%: 0,91-1,05). No hubo evidencia de heterogeneidad
significativa entre los estudios (I2 = 0.0%, estadística Cochrane Q, P =
0.95), y no se observó sesgo de publicación (prueba de Begg, P = 0.73,
prueba de Egger, P = 0.78, Figura IE en el Suplemento de datos).
Subgrupo y análisis de sensibilidad
La Tabla 2 muestra los resultados de los análisis de subgrupos y de
interacción. Los análisis de subgrupos se realizaron sobre la base del
período de seguimiento medio (≤10 y> 10 años), el período de uso de
MVM (≤5 y> 5 años), la edad media (≤60 y> 60 años), el sexo, el tipo
de población, exclusión de personas con antecedentes de enfermedad
coronaria, ajuste de la ingesta de frutas y verduras, ajuste por fumar,
ajuste por actividad física, diseño del estudio y sitio de estudio. En
general, no hubo asociación entre la administración de suplementos
MVM y el riesgo de CVD o mortalidad por CHD en todos los
subgrupos. Se observó una interacción significativa para la mortalidad
por CHD basada en el ajuste de la ingesta de frutas y verduras
(interacción P = 0.02) y el ajuste de la actividad física (interacción P =
0.02), pero no se observó ninguna otra interacción.
El menor riesgo de incidencia de CHD con la suplementación con
MVM se observó en los estudios que no se ajustaron para la ingesta de
frutas y verduras (RR, 0,77, IC 95%, 0,68-0,88). La asociación no
existió en los estudios que ajustaron para la dieta (RR, 0.91, IC del
95%, 0.82-1.01, interacción P = 0.01). Un análisis de subgrupos de
estudios realizados en países distintos de los Estados Unidos demostró
una asociación entre el uso de suplementos MVM y un menor riesgo
de CHD (RR, 0,74; IC del 95%: 0,62-0,89). Los estudios realizados en
los Estados Unidos no tuvieron esta asociación (RR, 0,91, IC 95%,
0,83-1,00, interacción P = 0,02).
El análisis de la influencia se realizó mediante el cálculo de los RR
agrupados después de la eliminación secuencial de los estudios
individuales. La exclusión de cualquier estudio individual no alteró
significativamente el RR agrupado para ninguno de los desenlaces,
como se muestra en la Figura IIA a IIE en el Suplemento de datos.
DISCUSIÓN
Nuestro metanálisis de 18 estudios con 2019862 participantes no
demostró asociación entre la administración de suplementos MVM y el
riesgo de CVD, enfermedad coronaria o mortalidad por ACV. Los
suplementos MVM se asociaron con un riesgo ligeramente menor de
incidencia de CHD en el análisis general, pero no se encontró
asociación con la incidencia de accidente cerebrovascular.
Los estudios no han demostrado mejores desenlaces cardiovasculares
en la población general con un suplemento terapéutico de vitaminas
deficientes, como la vitamina D. Aún más escasa es la evidencia de
beneficio cardiovascular en la población general sin una deficiencia de
vitamina confirmada, aparte de los posibles beneficios teóricos
sugeridos en estudios in vitro. Además, varios estudios demostraron
que la suplementación rutinaria de vitaminas y minerales en ciertas
poblaciones, por ejemplo en pacientes de edad avanzada, podría llevar a
un peor desenlace. Nuestro hallazgo respalda la hipótesis de que el
efecto neto de la administración de suplementos MVM en la población
general para la prevención de CVD es neutral.
En nuestro estudio, el uso de suplementos MVM se relacionó
inversamente con la incidencia de CHD cuando se consideraron todos
los estudios. Sin embargo, esta asociación se demostró solo en estudios
de cohortes y no cuando se realizó un análisis de subgrupos en RCTS.
Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios de cohortes (I2 =
67.5%) pero no hubo heterogeneidad sustancial entre los RCTS (I2 =
0.0%). Todos los RCTS incluidos probaron una dosis uniforme e
ingrediente de MVM, pero la mayoría de los estudios de cohortes no
especificaron el tipo y la dosis porque el uso se evaluó mediante
autoinforme. Por lo tanto, el beneficio marginal del uso de MVM en la
incidencia de CHD observada en el desenlace general es probable
debido a las limitaciones heredadas de los estudios de cohortes
prospectivos, incluidos los factores de confusión residual y la
incapacidad para identificar la causalidad.
No está claro por qué el uso de suplementos MVM se asoció con un
menor riesgo de incidencia de CHD en estudios realizados fuera de los
Estados Unidos, mientras que no se encontraron beneficios entre los
estudios realizados en los Estados Unidos. Los estudios nutricionales
han establecido que las frutas y verduras son una buena fuente de
muchas vitaminas y se asocian con un menor riesgo de accidente
cerebrovascular y enfermedad coronaria, con una fuerte relación dosis-
respuesta. Por el contrario, los suplementos multivitamínicos no han
demostrado mejorar los desenlaces de CVD, independientemente del
estado nutricional inicial. Un informe de los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades reveló que el 87% de la población en los
Estados Unidos no cumple con las recomendaciones de ingesta de
frutas y vegetales. Múltiples estudios han demostrado que los usuarios
de suplementos MVM también tienen una mayor ingesta de vitaminas y
minerales de su dieta en comparación con los no consumidores. Se
puede postular que la asociación inversa marginal con la incidencia de
CHD observada en los estudios realizados fuera de los Estados Unidos
se debe a las variables de confusión de más no medidas en estudios no
estadounidenses y no debido a los beneficios regionales de la
suplementación con MVM.
Nuestro estudio tiene múltiples puntos fuertes, incluido el gran tamaño
del metanálisis (> 2 millones de participantes incluidos), con
seguimiento a largo plazo (promedio de 12 años), métodos estadísticos
rigurosos que examinan la heterogeneidad entre los estudios, examen de
las asociaciones de MVM para desenlaces específicos de CVD, y
examen de asociaciones entre muchas poblaciones de subgrupos
diferentes. Llevamos a cabo este análisis porque, a pesar de numerosos
estudios que sugieren fuertemente el efecto neutral de los suplementos
MVM en la prevención de CVD, la controversia no terminó y la
comunidad científica continuó enviando una señal confusa al público.
Un beneficio fundamental del metanálisis es su capacidad para evaluar
el conjunto de pruebas combinando los resultados de estudios
publicados previamente. Esto ayuda a evitar hacer conclusiones
preventivas basadas en algunos documentos que pueden tener un error
de tipo 1 debido a múltiples pruebas y la interpretación equivocada de
los resultados. Esperamos que nuestros hallazgos sirvan para
amortiguar el entusiasmo público generalizado por el uso de MVM
demostrando de forma concluyente efectos nulos.
Tabla 2. Análisis de subgrupos e interacciones

CHD indica enfermedad coronaria; CI, intervalo de confianza; CVD,

enfermedad cardiovascular; MVM, multivitamínico / mineral; y RR,
riesgo relativo

No obstante, existen limitaciones potenciales en este estudio. En primer

lugar, la formulación y la dosis del suplemento MVM no fueron
uniformes en los estudios incluidos. Solo 5 estudios especificaron la
dosis y el tipo de suplementos MVM. Esta falta de estandarización
refleja la situación del mundo real. La Administración de Alimentos y
Medicamentos no revisa los suplementos MVM antes de que se
comercialicen, y hay una gran variedad de suplementos MVM
disponibles en el mercado. Dos RCTS incluidos en el análisis probaron
fórmulas de MVM uniformes, y el desenlace del metanálisis de esos
estudios coincidió con el desenlace negativo general. En segundo lugar,
la mayoría de los estudios incluidos evaluaron el uso de suplementos
MVM mediante cuestionarios y no pudieron evaluar con precisión la
frecuencia, la dosis y el cumplimiento. Intentamos realizar un análisis
de subgrupos de quienes usaron los suplementos MVM con mayor
frecuencia, pero no pudieron hacerlo debido a la falta de datos
específicos. En tercer lugar, se incluyeron estudios prospectivos de
cohortes en el análisis principal, que no están exentos de posibles
sesgos de confusión. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos
se ajustaron para los principales factores de riesgo cardiovascular, y
nuestro análisis de sensibilidad vigoroso y el análisis de subgrupos
demostraron un efecto neutral consistente de los suplementos MVM en
los desenlaces de CVD. Además, la inclusión de los RCTS no alteró el
desenlace global.

En conclusión, nuestro metaanálisis exhaustivo demuestra que el uso de

suplementos MVM no mejora los desenlaces cardiovasculares. Nuestro
estudio respalda las pautas profesionales actuales que recomiendan el
uso rutinario de suplementos MVM para la prevención de CVD en la
población general.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Recibido el 23 de agosto de 2017; aceptado el 16 de mayo de 2018.

El suplemento de datos está disponible en

http://circoutcomes.ahajournals.org/lookup/ suppl / doi: 10.1161 /
CIRCOUTCOMES.117.004224 / - / DC1.

Correspondencia

Joonseok Kim, MD, División de Enfermedades Cardiovasculares,

Departamento de Medicina, Universidad de Alabama en Birmingham,
Lyons Harrison Research Bldg, Suite 311, 701 19th St S, Birmingham,
AL 35294. Correo electrónico kimjs@uab.edu

Afiliaciones

División de Enfermedades Cardiovasculares, Departamento de

Medicina, Universidad de Alabama en Birmingham (J.K.). Centro
Johns Hopkins Ciccarone para la prevención de enfermedades
cardiovasculares, Johns Hopkins University, Baltimore, MD (J.K.,
J.W.M., M.J.B., R.S.B., E.D.M.). Departamento de Medicina de la
Universidad de Miami, Campus Regional de Palm Beach, Atlantis, FL
(J.C.). Departamento de Neurología y Ciencias Neurológicas,
Universidad de Stanford, CA (S.Y.K.). Departamento de
Epidemiología, Facultad de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg,
Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD (E.G., D.Z., E.D.M.).
Divulgaciones
Ninguna.
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Asociación de Suplementos Multivitamínicos y Minerales y Riesgo de Enfermedad
Cardiovascular: Una Revisión Sistemática y Meta-Análisis

Joonseok Kim, Jaehyoung Choi, Soo Young Kwon, John W. McEvoy, Michael J. Blaha, Roger
S. Blumenthal, Eliseo Guallar, Di Zhao y Erin D. Michos

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018; 11:

doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.117.004224

Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes es publicado por la American Heart

Association, 7272

Greenville Avenue, Dallas, TX 75231

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DC1
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MATERIAL SUPLEMENTARIO

Apéndice 1: Términos de búsqueda y estrategia

Pubmed: ("multivitamínico" [Título / Resumen] o "multivitaminas" [Título / Resumen] o "vitaminas" [Título / Resumen] o "multimineral" [Título /
Resumen] o "suplementos dietéticos" [Título / Resumen] o " suplemento dietético "[Título / Resumen] o" suplemento mineral "[Título / Resumen] o"
suplementos minerales "[Título / Resumen]) AND (" enfermedades cardiovasculares "[Términos MeSH] O" trastornos cerebrovasculares "[Términos
MeSH] O" enfermedad coronaria "[Título / Resumen] O" enfermedad coronaria "[Título / Resumen] O" isquemia miocárdica "[Título / Resumen] O"
accidente cerebrovascular "[Título / Resumen] O" accidente cerebrovascular "[Título / Resumen] O" trastornos cerebrovasculares "[Título /
Resumen] O" infarto cerebral "[Título / Resumen] O" hemorragia cerebral "[Título / Resumen]) Embase: (Multivitamínico o Multimineral) Y
(enfermedad cardiovascular o enfermedad de la arteria coronaria o isquemia miocárdica o accidente cerebrovascular) Biblioteca Cochrane:
(Multivitaminas o Multiminerales) Y Enfermedad cardiovascular

Apéndice 2: Criterios de evaluación de calidad para los estudios incluidos

Se utilizó una herramienta de evaluación de calidad para evaluar la calidad metodológica de cada estudio. Esta herramienta consistió en 15 ítems de
evaluación, 6 para la evaluación de la información y 9 para la evaluación de validez / precisión (V / P). La población de estudio y la participación, el
estudio de desgaste, la recopilación de datos y el análisis de datos de cada estudio se evaluaron utilizando estos criterios de evaluación. Cada ítem se
valoró como positivo y se le asignó 1 punto cuando en el estudio se proporcionó información adecuada, negativa y no se indicó ningún punto cuando
no se describió ninguna información adecuada, y se desconocía (?) Cuando la descripción era poco clara o insuficiente.

Apéndice Figura 1A. El gráfico en embudo de Begg muestra que la mortalidad por CVD es el desenlace primario.
Apéndice Figura 1B. El gráfico de embudo Begg de los estudios informa la mortalidad de CHD como el desenlace primario.

Apéndice Figura 1C. El gráfico de embudo de Begg muestra que la mortalidad del accidente cerebrovascular es el desenlace primario.
Apéndice Figura 1D. El gráfico de embudo de Begg de los estudios que informaron la incidencia de CHD como el desenlace primario.

Apéndice Figura 1E. El gráfico de embudo de Begg de los estudios que informaron la incidencia de accidente cerebrovascular como el
desenlace primario.
Apéndice Figura 2A. Análisis de influencia de los estudios que informaron la mortalidad por CVD como el desenlace primario.

Apéndice Figura 2B. Análisis de influencia de los estudios que informaron la mortalidad por CHD como el desenlace primario.
Apéndice Figura 2C. Análisis de influencia de los estudios que informaron la mortalidad por accidente cerebrovascular como el desenlaceo
primario.

Apéndice Figura 2D. Análisis de influencia de los estudios que informaron la incidencia de CHD como el desenlace primario.
Apéndice Figura 2E. Análisis de influencia de los estudios que informaron la incidencia de accidente cerebrovascular como el desenlace
primario.
Tabla 1 del apéndice. Criterios para la evaluación de la calidad de los ensayos controlados aleatorios incluidos (n = 2)
Tabla 2 del apéndice. Criterios para la evaluación de la calidad de los estudios de cohortes prospectivos incluidos (n = 16)

Referencias del apéndice

1. Hercberg S, Galan P, Preziosi P, Bertrais S, Mennen L, Malvy D, Roussel AM, Favier A, Briançon S. The SU.VI.MAX Study: a randomized,
placebo-controlled trial of the health effects of antioxidant vitamins and minerals. Arch Intern Med. 2004;164:2335-2342.
2. Sesso HD, Christen WG, Bubes V, Smith JP, MacFadyen J, Schvartz M, Manson JE, Glynn RJ, Buring JE, Gaziano JM. Multivitamins in the
prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’ Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2012;308:1751-1760.

3. Losonczy KG, Harris TB, Havlik RJ. Vitamin E and vitamin C supplement use and risk of allcause and coronary heart disease mortality in older
persons: the Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly. Am J Clin Nutr. 1996;64:190-196.

Nota: Assessment: Evaluación

CVD: Cardiovascular Disease: Enfermedad cardiovascular Outcome: desenlace

CHD: Coronary Heart Disease: Enfermedad coronaria Randomized: Aleatorizado

RCTs: Randomized Controlled Trials: Ensayos controlados Overall: En general

aleatorios
Stroke: ACV
Sample size: Tamaño de la muestra
Begg's funnel plot: Gráfico de embudo de Begg
Follow-up: Seguimiento