KUISIONER

NAMA KK :
ALAMAT :
RT RW
PETUNJUKAN PENGISISAN
1. Isilah tabel komposisi keluarga dengan benar
2. Pilih jawaban yang paling tepat dengan memberi tenda V
3. Jawaban dapat lebih sesuai dengan petanyaan
4. Mengisi titi-titik sesuai dengan pertanyaan.

1. KOMPOSISI KELUARGA

N Nama Hub.dg KK Umur L/p Tk.Pendidik Perkerjaa Agam Hamil atau

o an n a tidak

2. Berapa Jumlah kelompok khusus/rentan:

a. PUS
b. WUS
Bumil :..................... Jiwa
b. Persalinan :..................... Jiwa
c. Bayi :..................... Jiwa
d. Balita :..................... Jiwa
e. Anak sekolah :..................... Jiwa
f. Tenaga kerja :..................... Jiwa
g. Usila :..................... Jiwa
II.KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :
( ) tertutup ( ) terbuka
2. Adakah kebiasaan keluarga menggantungkan pakaian setelah dipakai :
( ) ya ( ) tidak
3. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) :
( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) dan lain-lain
5. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah
( ) Tersedia ( ) Tidak tersedia
6. Bagaimana cara pembuangan air limbah
( ) Laut ( ) Sembarangan
7. Bagaimana cara keluarga membuang limbah WC :
( ) septi tank
( ) laut ( ) lain-lain, sebutkan________
8. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih :

( ) sumur ( ) dan lain lain

( ) mata air ( ) pompa air listrik
9. Berapa jarak sumber air dari septi tank :
( ) <10 m ( ) >10 m
10. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) berasa ( ) berbau
( ) berwarna ( ) ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau
11. Kebiasaan keluarga mandi :
( ) <2X ( ) >2X
12. Kebiasaan keluarga mengguna kan handuk :
( ) sendiri-sendiri ( ) bersama-sama
13. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
( ) ya ( ) tidak
14. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
( ) ya ( ) tidak
 15. Bagaimana cara pengolahan air minum dirumah anda ?
SAYA MENGKONSUMSI AIR MINUM DENGAN CARA DI REBUS
( ) YA ( ) TIDAK

( ) di masak ( ) langsung di minum

16. Apakah keluarga menggunakan alas kaki saat keluar rumah ?

( ) ya ( ) tidak
17. Berapa kali menggosok gigi dalam sehari
( ) tidak ada ( ) 1x sehari ( ) 2x sehari
18. PENGGUNAAN LISTRIK

IV. PRILAKU
A. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
1. Frekwensi Kunjungan masyarakat ke puskesmas berapa kali dalam sebulan
( ) Satu kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 Kali ( ) Tidak pernah
2. Frekwensi kunjungan BALITA ke posyandu berepa kali ........... dalam priode
tertentu
3. Jika ada keluarga yang sakit kemana dibawa keleurga tersebut
( ) Dukun ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Alternatif ( ) di biarkan saja

DATA KHUSUS

A. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 Tahun ( ) 20-25 Tahun ( ) 25-30 Tahun ( ) 30-35 Tahun
( ) 35-40 Taun ( ) 40-45 Tahun ( ) > 45 Tahun.
2. Saat ini apakah PUS nenggunakan alat kontrasepsi:
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan:
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan.......
4. Bila tidak, apa alasan PUS tdak menggunakan alat kontrasepsi:
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang oleh agama
 5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB:
( ) Petugas kesehatan ( ) Orang lain
( ) Media elektrolik ( ) Media masa
6. Bagai mana kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tiundakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) Ke pelanyanan kesehatan ( ) Didiamkan saja
( ) Obay warung ( ) Alternatif

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa usia ibu kehamilan saat ini:
( ) 1-3 Bulan ( ) 3-6 Bulan ( ) 6-9 Bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus trimester
III) :
( ) < 9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari:
( ) 3X makan pokok + selingan ( ) < 3X dan tanpa selingan
( ) 3X makanan pokok, tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, di mana ibu memeriksakan kehamilan saat ini:
( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun ( ) Lain_lain, sebutkan........
6. Beberapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali
( ) 4 Kali ( ) > 4 Kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan:
( ) Ya ( ) Tidak
 9. Bila ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT:
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS.

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) bidan ( ) dokter
( ) Dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan....................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas:
( ) ya ( ) tidak.
3. Bila ya, informasiapa yang ibu dapatkan :
( ) kebersihan diri ( ) perawatan payudara
( ) perawatan alat kelamin ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan tali pusat.

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

2. Apakah ibu mendapatkan tentang cara pemberian ASI :
( ) ya ( ) tidak
3. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) teknik menyusui
4. Apakah ibu pernah memberi kolostrum / susu pertama kalikeluar pada bayi segera
melahirkan :
( ) ya ( ) tidak
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif :
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
6. Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
 6. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak memberikan kolostrum :
( ) Takut ( ) Tidak tahu
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 Tahun)
1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :
( ) ya ( ) tidak
2. bila tidak, alasanya
( ) jauh ( ) malah
( ) repot ( ) tidak tahu
3. apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
( ) ya ( ) kadang - kadang ( ) tidak
4. bagaimana kondisi balita saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
N Nam Um B N M K H O Jenis imunisasi K
o a ur B / e
Ana T t
k
B D D D P P P P C H H H
C P P P O O O O A E E E
G T T T L L L L M P P P
I I I I I P A A A
2 3 O O O O A T T T
K I I I
1 2 3 4 T T T
I I I
S S S

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH (5-12 Tahun)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) berlubang ( ) gusi bengkak dan berdarah
 ( ) sariawan ( ) bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
( ) ya ( ) tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) ya ( ) tidak

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah___________
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah___________
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini ?
( ) sehat ( ) sakit
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 Tahun)
1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah___________
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
3. Bila sakit, apa yang dilakukan usia dewasa/diagnosa medisnya___________
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 Tahun)
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( )1 ( )2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) jantung ( ) hipertensi ( ) Deabetes Melitus
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :
( ) pernah ( ) tidak pernah
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia /diagnosis medisnya___________
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) minum obat warung ( ) alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari : ___________
9. Apakah perlu dibentuk p.osyandu lansia :
( ) ya, alasannya________________________________________________
( ) tidak, alasannya______________________________________________

TAMBAHKAN ASPEK
PSIKOSOSIAL,PSIKOLOGIS,BIOLOGIS,FISIKOLOGIS
J. PENGKAJIAN SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain:
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain-lain………….
2. Apakah anggota kelurga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat:
a. Ya, sebutkan……… b. Tidak

k. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga:
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti:
a. Ya b. Tidak
3. Sarana PENDUKUNG YANG ADA
l. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga?
a. Warung c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan/Industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
a. < Rp. 500,00; c. > Rp. 1.000.000;
b. Rp. 500.000-Rp. 1.000.000;
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan?
a. Ya, sebesar…………………. b. Tidak
4. Jaminan kesehatan dikeluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain, sebutkan……….
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan………………
7. Apa perkerjaan bapak/ ibu ?
8. TEMPAT BELANJA