EVALUASI PELAYANAN PASIEN KOMA

RUMAH SAKIT HERMINA SUKABUMI

Instalasi : Bulan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
No Aspek Yang Dinilai No CM : No CM : No CM : No CM : No CM : No CM :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Informed consent dari DPJP mengenai kondisi
pasien
3 Pasien koma yang menggunakan ventilator
4 Pasien koma yang di lakukan resusitasi
5 Pasien koma yang DNR
6
Total
Petugas Pengambil Sample

Rumus : Jumlah Aspek yang dijawab Ya X 100% = .......... X 100% = .......... %

Jumlah Aspek yang dijawab Tidak ..........