FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Indah Endang Winarni
Tempat Praktek : ICCU
Tanggal/ Jam : 26 Juni 2018 jam 19.30

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Ny. K Usia :51 tahun JK : perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
No RM :
Diagnosa Medis : UAP + Diabetus Melitus
Tanggal Masuk RS : 26-06-2018
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Km.3,5

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Yusran
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan : S1 ukom
Pekerjaan : Pensiunan HAPKO
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Jl.Soekarno Hatta Km.3,5

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Nyeri dada kiri tembus punggung sampai ke lengan kiri

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

Pada hari selasa siang,NyK mengeluh nyeri dada yang tidak tertahankan,seperti ditusuk-
tusuk dan tidak hilang-hilang meskipun telah diberikan fressker.Dan kurang lebih jam 19.00
oleh suamiNy.K di bawa kerumah sakitumum kanyudjoso Balikpapan dan masuk keruang
IGD.

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

Memiliki penyakit Diabetes melitus sejak usia 29 tahun, control penyakit ke RS
 terdekat. Obat yang dikonsumsi Glimeperide 1x1, Metformin 2x1, inj lantus Sc 10 Ui

4. Riwayat Pembedahan
Pernah mengalami pembedahan apendiktomi

5. Pengobatan Terakhir
Tidak pernah konsumsi obat jantung apapun.
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

------- : Tinggal 1 rumah

: Meninggal

: Penderita DM

:Penderita DM yang meninggal

 II. PENGKAJIAN PRIMER
1. AirwayJalan Nafas : Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A
Keluhan Lain : Terpasang O2 Nasal Kanul 3 L/ Menit

1. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 22 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain: tidak ada

2. Circulation
Nadi :  Teraba 87 x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada

3. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : Infus Nacl 0,9 % 41 ml/jam
Output : Urin selama 7 jam 400 cc
Balance Cairan : belum dapat di hitung belum 24 jam

II. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : . 144/89 mmHg Nadi : 89 x/menit RR 22 x/menit Suhu .36 o C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala nyeri Lokasi : 6-7
Lokasi : dada kiri tembus punggung
 Durasi Frekuensi : 5-10 menit,
Karateristik : Seperti di tusuk-tusuk
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat Mendengar music
 Istirahat Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak

B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)

Terpasang O2 nasal kanul 3L/menit, Respirasi 22 x/ menit, SpO2 97%,tidak ada menggunakan
otot bantu nafas, tidak ada retraksi dinding dada, fremitus baik, tidak ada suara nafas
tambahan
2. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)
TD: 144/89 mmHG, Nadi 89x/ menit, RR 22 x/menit , Suhu 36o C, Akral Hangat. B 3 : Brain
(Persyarafan/Neurologik)
Gangguan kesadaran, Ku: sedang, Gelisah dengan GCS: E4 M5 V6 , klien tidak mengalami
disorientasi nama, tingkat kesadaran compos mentis.
 Pemeriksaan fungsi cerebral: tingkah laku normal
 Fungsi inteektual: tidak ada penurunan pengetahuan
 Pemeriksaan saraf:
a. Safaraf 1: nervus olfactorius ( sensorik, penciuman) bisa membedakan antara bau
alcohol dan betadin.
b. Safar II : Nervus optikus ( sensorik penglihatan) dikaji tidak ada gangguan lapang
pandang 180o
c. Saraf III, IV, VI: dapat mengangkat kelopak mata keatas dan reflek pupil baik, dapat
mengerakkan mata keatas dan kebawah.
d. Saraf V: Nervus trigeminuskemampuan dalam mengunyah baik
e. Saraf VII: Nervus fasialis, dapat tersenyum, mengangkat alis mata, menjulurkan
lidah.
f. Saraf VIII: nervus auditorius, fungsi pendegaran dengan rangsangan nyeri
g. Saraf IX dan X:nervus gloso-faringeis dan vagus dapat membedakan rasa manis dan
asam
h. Safar XI: nervus asoserius, klien dapat mengerakaan bahu dan melawan tahanan.
i. Saraf XII: nervus hipoglosus, indra pengecapan baik
 3. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)
Terpasang cateter urin, produksi urin 300 cc selam 4 jam.

4. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Tidak ada penurunan fungsi pencernaan. Diet bubur DM
Bising usus 25x/ menit

5. B 6 : Bone& Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Tidak ada terjadi penurunan tonus otot pada semua extermitas.
Nilai tonus otot 3
5 5
5 5

III. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul . . . . . . l  Tidak

2. Risiko decubitus
 Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 8 6 0 1
TOTAL SKOR 15
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, gelisah karena ada penurunan kesadaran
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn. Y
Hubungan: Suami
Telepon : -
Pekerjaan :
Pensiunan hapko

4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB 55 kg TB : 150cm LILA : 54 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
 a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak ( selama sakit diiet bubur Diet jantung)
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
Dengan status diagnose Unstable Amgina pectoris
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Parcial care
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . .  Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  parcial care

7. Kebutuhan Edukasi(dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  suami dan anak
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
  Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian
 Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet Vegetarian  Diet bubur diet jantung
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 Labolatorium 26-6-2018 jam 16.10

Darah rutin

HB : 13,4 g/dl

Leukosit : 7.71 10’3/ul

Eritrosit : 5,43 10’6/ul

Hematokrit : 39,9 %

Trombosit : 280 10’/3ul

Kimia

GDS 182 mg/dl

Ureum 23 mg/dl

Creatinin 0,63 mg/dl

Elektrolit darah

Kalsium 1.25 mmol/ L

Natrium 136 mmol/ L

Kalium 4,0 mmol/ L

eGFR (CKD-EFI,2009) 104

CK- MB H 29 ng/mL
Hasil / Interpretasi:

Hasil labolatorium ada gangguan pada CK-MB hasil di atas normal H 29

TERAPI YANG DIDAPAT

Ijeksi Plug
Aspilet 2x80mg
Concor 2x2,5 mg
Atoruastatin 1x40 mg
Amlodipin 1x5 mg
Brilinta 2x90 mg
Inj Novorapid 3x4 ui
Inj lantus 10 ui
Terpasang O2 3 liter/ menit (nasal kanul)
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III IV PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1
tidak terkendali
2 Madiri
Tak
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1
tak terkendali
2 Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri
 NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0
lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Butuh
1
9 Naik turun tangga pertolongan
2 Mandiri
Tergantung orang
0
10 Mandi lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR 20 14
NAMA & TANGAN PERAWAT Indah Indah
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang

PENILAIAN RESIKO JARUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Morse sceale

Resiko Skala Scoring Scoring Scoring

Tanggal 26-6- Tanggal 27-6- Tanggal 28-6-

2018 2018 2018

Sore sore pagi

Riwayat jatuh, yang baru Tidak : 0 0 0 0

atau dalam 3 bulan terakhir
Ya: 25

Diagnosis medis sekunder Tidak : 0 15 15 15

>1
Ya: 15

Alat bantu jalan: 0 0 0

 - Badrest 0
- Tongkat
15
- furniture
30

Menggunakan infuse Tidak : 0 20 20 20

Ya: 20

Cara berjalan/ berpindah 0 0 0

- normal/ bed rest, 0

imobilisasi
- lemah
- terganggu 10

Status mental 0 0 0

- orientasi sesuai dengan 0

kemampuan diri
- lupa keterbatasan diri
15

Jumlah skore 35 35 35

Nama yang melakukan Indah Indah Indah

penilaian

Keterangan :
1. skore 0-24 = Tidak beresiko
2. skore 25-50 = Resiko rendah
3. > 51 = Resiko tinggi
Analisa Data
Data Etiologi Diganosa

DS: “ Nafas saya sesak sus “ Nyeri (Iskemi) Pola nafas tidak efektif

DO:

- Respirasi 22x/ menit Menyebar ke

- Takinea
- Exspirasi memanjang
- Terpasang O2 nasal kanul
3liter/ menit
leher,dagu,bahu,dan aspek
dalam ekstermitas atas
Kompensasi tubuh

Hiperventilasi(sesak)

pola napas tidak efektif

Stress Resiko Penurunan Perfusi

DS: -“ Dada saya nyeri sekali sus, jaringan jantung
tembus ke punggung menjalar
kelengan kiri. Adrenalin Meningkat

“saya pernah menderita DM”

Vasokontriksi pembuluh darah
DO:

- Crt > 2detik Vasokontriksi pembuluh darah

Aliran O2 arteri koronaria

menurun

Jantung kekurangan O2

Iskemik otot jantung

Kontraksimiokardium
menurun
 Resiko penurunan curah
jantung

stress
Nyeri

DS: “ Dada saya nyeri sekali sus,

tembus ke punggung Adrenalin meningkat
menjalar kelengan kiri”

DO: vasokontriksi

- Durasi Frekuensi : 5-10

menit, aliran O2 arteri koronari
- Karateristik : Seperti di meningkat
tusuk-tusuk
- Nyeri hilang, bila:
- Minum obat dan jantung kekurangan O2
istirahat

Iskemi otot jantung

Nyeri (Iskemi)
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri
2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung factor resiko hipoksia
3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan jantung

NO
NOC
DX
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan status
pernafasan normal dengan outcme:
 Frekuensi pernafasan skala 5
 Irama pernafasan skala 4
 Kedalaman pernafasan skala 4
 Satirasi oksigen skala 5
INTERVENSI KEPERAWATAN
Indikator
Indicator:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat yang dari
kisaran normal
3. deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidakada deviasi darikisaran normal
NIC
Manajemen nyeri
 Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
 Observasi adanya petunjuk non verbal
mengenai ketidaknyamanan
 Gunakan strategi teraupetik
 Evaluasi pengalamannyeri masa lalu
 Ajarkan prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan teknik non farmakolgi
Pengurangan kecemasan
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
 Jelaskan semua prosedur kepada klien
 Berikan informasi factual mengenai
diagnosis
 Berikan usapan punggung dengan cara
yang tepat
 Dukung penggunaan strategi koping yang
sesuai
Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tekanan darah, nadi suhu dan
status pernafasan dengan tepat
 Monitor tanda hipotermia
 Monitor kualitas nadi
 Monitor oksimetri
 Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
perfusi jaringan : kardiak normal dengan
indicator:
 Denyut jantung apical skala 4
 Denyut nadi radial skala 4
 Tekanan darah sistolik skala 4
 Tekanan darah diastolic skala 5
 Nilai rata-rata tekanan darah skala 5
3 Indicator:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan klien
dapat mengontrol nyeri dengan indicator:
 Mengenali kapan nyeri terjadi
 Menggambarkan factor penyebab
 Menggunakan tindakan pencegahan
 Menggunakan tindakan pengurangan
nyeri
 Melaporkan jika gejala tidak dapat
terkontrol
 Melaporkan nyeri terkontrol
Indicator:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat yang dari
kisaran normal
3. deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidakada deviasi darikisaran normal
 Tidak pernah menunjukkan
 Jarang menunjukkan
 Kadang-kadang menunjukkan
 Sering menunjukkan
 Secara konsisten menunjukkan
Manajemen resiko jantung
 Intruksikan pada klien dan keluarga
mengenai tandadan gejala penyakit
jantung dini
 Intruksikan mengenaik factor resiko
 Intruksikan agar memonitor tekanan
darah
 Intruksikan mengenai olahraga teratur
saat sehat dan terapi untukmengurangi
resiko jantung
Manajemen: Lingkungan dan kenyamanan
 Hindari gangguan yang tidak perlu dan
berikan waktu istirahat
 Pertimbangkan sumber- sumber
kenyamanan, seprai kusut
 Sesuaikan pencahayaan
Terapi oksigen
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen (SpO2
dengan tepat)
Pengaturan posisi
 Posisikan sesuai dengan kesejajaran tubuh
yang tepat
 Jangan menempatkan pasien diposisi yang
dapat menimbulkan nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO DX IMPLEMENTASI TT

Kamis, 7 Juni 14.00 1 - Memonitor kognitif

2018 Hasil: tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan
kesadaran

- Memonitor status neurologi dan tingkat kesadaran

Hasil: GCS: E2 M5 V2

- Memonitor tanda vital

14.50 1 Hasil: TD: 112/80 mmHg, Nadi 58x/ menit, RR 18x/
menit

- Memonitor TIK
Hasil: adanya bradikardi, penurunan kesadaran, edem
palpebra

1 - Memantau ukuran pupil bentuk , kesimetrisan

Hasil : anisokor

- Memonitor tingkat kesadaran

Hasil: somnolent
1
- Memonitor tingkat orientasi
Hasil: disorientasi tempat, waktu, nama , lingkungan

- Memonitor sensari tumpul atau tajam

 Hasil: kurang respon

1
- Mengurangi stimulus pada lingkungan pasien
Hasil: tidak di berlakukannya jam kunjung, klien dapat
beristirahat

1 - Mempertahankan suhu normal ,

Hasil: Tem 36,8oC

- Memonitor kualitas nadi

Hasil: Nadi kuat pelan
- Memonitor oksimetri
Hasil: ( SpO2 100%)
1
- Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban member
selimut.
Hasil : warna kulit coklat, akral dingin

- Memberikan antiibiotik
Hasil: ( ceftriaxon 1gram)

- Memberikan obat analgetik

16.10 3 hasil: Ketorolak 30 mg

- Memonitor tanda dan gejala infeksi

Hasil: tidak ada demam, leukosit: 12.730 /ul
 - Memonitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil: terpasangnya alat-alat invasive, adanya cidera
kepala
17.00 2
- Mempertahankan asepsis
Hasil: Hand Hygend setiap tindakan

17.10 1
- Mengidentifikasi prilaku yang mempengaruhi resiko
jatuh
Hasil: klien di restrain, tempat tidur dipasang pagar,
klien megalami penurunan kesadaran dan gerakan
diluar batas

- Mengkunci roda tempat tidur

Hasil: Menghindari resiko jatuh

2 - Menilai tanda resiko jatuh sesuai skore yang diperoleh

Hasil:resiko tinggi
- Memonitor intake dan ourput
Hasil: intake / 7 jam 387, output 400 cc

- Memonitor respon terhadap stimulasi post craniotomi(

taktil, verbal)
18.00 Hasil: belum ada respon

3
- Memonitor tanda vital
Hasil: TD: 108/80 mmHg, Nadi 58x/ menit, RR 20x/
menit
 - Memonitor kualitas nadi
3 Hasil: Nadi kuat pelan

- Memonitor oksimetri
Hasil: ( SpO2 100%)

- Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban member

19.10 3 selimut.
Hasil : warna kulit coklat, hangat

- Memonitor kognitif
Hasil: lupa akan namanya
3

- Memonitor status neurologi dan tingkat kesadaran

Hasil: GCS: E2 M5 V2

3
- Memonitor TIK
Hasil: tidak ada muntah proyektil, ada bradikardi

- Menyesuikan kepala tempat tidur

Hasil: untukmengoptimalkan perfusi cerebral ( posisi
datar)
20.00 3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: tidak ada demam, leukosit: 9.37 /ul

- Memonitor kerentanan terhadap infeksi

Hasil: terpasangnya alat-alat invasive, luka post
craniotomi
 - Mempertahankan asepsis
Hasil: Hand Hygend setiap tindakan
3

- Memonitor tingkat kesadaran

Hasil: somnolent

3 - Memonitor respon terhadap stimulasi ( taktil, verbal)

Hasil: menjawab dengan rangsangan nyeri
20.15
- Mengidentifikasi prilaku yang mempengaruhi resiko
1
jatuh
Hasil: klien di restrain, tempat tidur dipasang pagar,
klien megalami penurunan kesadaran dan gerakan
diluar batas

- Mengkunci roda tempat tidur

Jum’at, 8 Juni 14.10 Hasil: Menghindari resiko jatuh
2018
1 - Menilai tanda resiko jatuh sesuai skore yang diperoleh
Hasil:resiko tinggi

- Memberikan antiibiotik
Hasil: ( ceftriaxon 1gram)

1 - Memonitor intake dan ourput

Hasil: intake / 7 jam 441, urine 300ml
 - Memonitor kognitif
Hasil: Bisa mengenali namannya dengan benar
1
- Memonitor status neurologi dan tingkat kesadaran
Hasil: GCS: E2 M5 V3

- Memonitor tanda vital

Hasil: TD: 112/82 mmHg, Nadi 58x/ menit, RR 20x/
1 menit

- Memonitor TIK
Hasil: adanya bradikardi, samnolent, terpasang drine
post craniotomi
2
- Mengurangi stimulus pada lingkungan pasien
Hasil: tidak di berlakukannya jam kunjung, klien dapat
beristirahat

- Menyesuikan kepala tempat tidur

Hasil: untukmengoptimalkan perfusi cerebral ( posisi
datar)

- Memonitor kualitas nadi

14.20 1 Hasil: Nadi kuat pelan

- Memonitor oksimetri
Hasil: ( SpO2 100%)

- Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban member

selimut.
1 Hasil : warna kulit coklat, akral hangat, turor lembab
 - Memonitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil: terpasangnya alat-alat invasive, adanya cidera
kepala

1 - Mempertahankan asepsis
Hasil: Hand Hygend setiap tindakan

15.00
- Memonitor tingkat kesadaran
2
Hasil: somnolent
15.20

3 - Memonitor respon terhadap stimulasi ( taktil, verbal)

Hasil: respon

- Mengkunci roda tempat tidur

Hasil: Menghindari resiko jatuh
3
- Menilai tanda resiko jatuh sesuai skore yang diperoleh
Hasil:resiko tinggi.

- Menindah kan pasien ke ruang perawatan biasa

16.00
1

3
 18.00

20.00 2

07.10

Sabtu ,9-6-2018 1

1
 1

08.00 2

1
 2

08.40 3

09.00 2

09.15
 3

10.00 3

11.00 2
 EVALUASI

NO DX HARI / TGL JAM EVALUASI TT

1 Kamis, 7-6-2018 21.50 S: -

O:

- Gangguan tanda-tanda vital nadi

bradikardi 55x/ menit
- Terpasang O2 nasal kanul 3 liter
per menit
- Peningkatan TIK
- Penuruna kesadaran

A: Statu neurologi : kesadaran belum

teratasidengan criteria:
 Buka mata terhadap stimulus
external skala 2
 Orientasi kognitif skala 1
 Komunikasi yang tepat dengan
simulasi skala 2
 Mematuhi pemerintah skala 2
 Hadir untuk rangsangan
lingkungan skala 2

P: lanjutkan intervensi:

Manajemen edema serebral:

 Monitor kognitif
 Monitor status neurologi
 Monitor tanda vital
 Kurangi stimulus pada lingkungan
pasien
 Monitor intake dan ourput
Monitor tekanan intracranial

 Berikan antibiotik
 Letakkan kepala dan leher pada posisi
netral , hindari fleksi pinggang yang
berlebih
 Sesuikan kepala tempat tidur
untukmengoptimalkan perfusi cerebral
Monitor tanda-tanda vital

 Monitor tekanan darah, nadi suhu dan

status pernafasan dengan tepat
 Monitor tanda hipotermia
 Monitor kualitas nadi
  Monitor oksimetri
 Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
Perlindungan infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi

 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan asepsis
 Jaga penggunaan antibiotic secara baik

S: -

O:

- Trauma kepala (CKS)

- EDH
- Kompresi mekanik
- CRT > 2 detik
- Akral dingin
- Turgor kulit kering

A: Status neurologi perifer belum teratasi

dengan criteria:

 Sensasi di extermitas atas skala 2

 Sensasi di extermitas bawah skala
2
 Fungsi motorik atas skala 2
 Fungsi motorik bawah skala 3
 Warna kulit di extermitas atas
skala 3
 Warna kulit di extermitas bawah
skala 3
 Perbedaan panas/dingin
extermitas atas skala 2
 Perbedaan panas/dingin
extermitas bawah skala 2

P: Lanjutkan intervensi
 Manajemen sensasi perifer

 Monitor sensari tumpul atau tajam

 Monitor adanya paratesia
 Berikan obat analgetik
Monitor neurologi

 Pantau ukuran pupil bentuk ,

kesimetrisan
3
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor GCS
 Monitor tanda vital
 Monitor respon terhadap stimulasi (
taktil, verbal)

S: -

O:

- Trauma kepala (CKS)

- Penurunan kesadaran
- Gangguan fungsi kognitif
- Penilaian resiko jatuh skore 75
(tingkat resiko tinggi)

A: Jatuh tidak terjadi dengan indicator:

Jatuh dari tempat tidur skala 4

1 Jum’at, 8-6-2018 21.50

P: Lanjut Intervensi:

Pencegahan Jatuh:

 Identifikasi kekurangan kognitif dari

pasien
 Identifikasi prilaku yang mempengaruhi
resiko jatuh
 Kunci roda tempat tidur
 Berikan tanda resiko jatuh sesuai skore
yang diperoleh
 Pasang pagar tempat tidur
 S: -

O:

- Gangguan tanda-tanda vital nadi

bradikardi 58x/ menit
- Terpasang O2 nasal kanul 3 liter
per menit
- Post craniotomy
- Terpasang drine pada luka
craniotoni, drine produksi 10cc

A: Statu neurologi : kesadaran teratasi

sebagian dengan criteria:
 Buka mata terhadap stimulus
external skala 2
 Orientasi kognitif skala 2
 Komunikasi yang tepat dengan
simulasi skala 2
 Mematuhi pemerintah skala 3
 Hadir untuk rangsangan
lingkungan skala 2

P: lanjutkan intervensi:

Manajemen edema serebral:

 Monitor kognitif
 Monitor status neurologi
 Monitor tanda vital
 Kurangi stimulus pada lingkungan
pasien
 Monitor intake dan ourput
Monitor tekanan intracranial

 Berikan antibiotik
 Letakkan kepala dan leher pada posisi
netral , hindari fleksi pinggang yang
berlebih
2  Sesuikan kepala tempat tidur
untukmengoptimalkan perfusi cerebral
Monitor tanda-tanda vital

 Monitor tekanan darah, nadi suhu dan

status pernafasan dengan tepat
 Monitor tanda hipotermia
 Monitor kualitas nadi
 Monitor oksimetri
 Monitor warna kulit, suhu dan
 kelembaban
Perlindungan infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi

 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan asepsis
 Jaga penggunaan antibiotic secara baik

S: -

O:

- Post carniotomi hari ke 0

- Kompresi mekanik
- CRT < 2detik
- Akral hangat

A : Status neurologi perifer teratasi

sebagian dengan criteria:

 Sensasi di extermitas atas skala 3

 Sensasi di extermitas bawah skala
2
 Fungsi motorik atas skala 3
 Fungsi motorik bawah skala 3
 Warna kulit di extermitas atas
skala 3
 Warna kulit di extermitas bawah
skala 3
3
 Perbedaan panas/dingin
extermitas atas skala 3
 Perbedaan panas/dingin
extermitas bawah skala 3

P: Lanjutkan intervensi

Manajemen sensasi perifer

 Monitor sensari tumpul atau tajam

 Monitor adanya paratesia
 Berikan obat analgetik
Monitor neurologi

 Pantau ukuran pupil bentuk ,

kesimetrisan
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor GCS
  Monitor tanda vital
 Monitor respon terhadap stimulasi (
taktil, verbal)

S: -

1 O:
Sabtu, 9-6-2018 11.30 - Trauma kepala (CKS)
- Penurunan kesadaran
- Penilaian resiko jatuh 75 (tingkat
resiko tinggi)
- Post craniotomy hari ke0
- Samnolent
- Terpasang pagar tempat tidur
- Kien di restrain tanganya

A: Jatuh tidak terjadi dengan indicator:

Jatuh dari tempat tidur skala 4

P: Lanjut Intervensi:

Pencegahan Jatuh:

 Identifikasi kekurangan kognitif dari

pasien
 Identifikasi prilaku yang mempengaruhi
resiko jatuh
 Kunci roda tempat tidur
 Berikan tanda resiko jatuh sesuai skore
yang diperoleh
 Pasang pagar tempat tidur

S: -

O:

- Gangguan tanda-tanda vital nadi

bradikardi 55x/ menit
- Terpasang O2 nasal kanul 3 liter
per menit
- Post cranitomi hari 1
- Drine 10cc
 A: Statu neurologi : kesadaran teratasi
sebagian dengan criteria:
 Buka mata terhadap stimulus
external skala 2
 Orientasi kognitif skala 2
 Komunikasi yang tepat dengan
simulasi skala 2
 Mematuhi pemerintah skala 3
 Hadir untuk rangsangan
lingkungan skala 2

P : Intervensi di hentikan, di lanjutkan di

ruang perawatan biasa ( Flamboyan B)

S: -

O:

- Trauma kepala (CKS) dengan EDH

- Post craniotomy hari 1
- CRT < 2detik
- Akral hangat
- Turgor lembab

A: : Status neurologi perifer teratasi

sebagian dengan criteria:

 Sensasi di extermitas atas skala 3

 Sensasi di extermitas bawah skala
2
 Fungsi motorik atas skala 3
 Fungsi motorik bawah skala 3
 Warna kulit di extermitas atas
skala 3
 Warna kulit di extermitas bawah
skala 3
 Perbedaan panas/dingin
extermitas atas skala 3
 Perbedaan panas/dingin
extermitas bawah skala 3

P : Intervensi di hentikan, di lanjutkan di

ruang perawatan biasa ( Flamboyan B)
S: -

O:

- Post craniotomi hari 1

- Penurunan kesadaran
- Gangguan fungsi kognitif
- Penilaian resiko jatuh 75 (tingkat
resiko tinggi)
- GCS: E2 M6 V2

A: A: Jatuh tidak terjadi dengan indicator:

Jatuh dari tempat tidur skala 4

P : Intervensi di hentikan, di lanjutkan di

ruang perawatan biasa ( Flamboyan B)