Señor(a)

:
MARCELO ORLANDO MARTINEZ ALVAREZ
PASAJE ITATA 955 GAMELIN GUERRA
MEJILLONES
SEGUNDA REGION

RESOLUCION LICENCIA MEDICA NRO. FOLIO LICENCIA

2 49095671
SECCION B (USO EXCLUSIVO DEL SERVICIO DE SALUD O ISAPRE)

MARCELO ORLANDO MARTINEZ ALVAREZ 12837451 - 5

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RUT

SERVICIO DE SALUD O ISAPRE ISAPRE CRUZBLANCA S.A. RESOLUCION 1 - 2017111216

ESTABLECIMIENTO
ANTOFAGASTA BACK CODIGO ESTABLECIMIENTO 78

TIPO DE LICENCIA DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO N° DIAS PREVIOS

1 = PRIMERA
1 02-05-2017 31-05-2017 30 K80.8 1 0
2 = CONTINUACION
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIAS CODIGO

1=AUTORIZASE CAUSA RECHAZO A=Con derecho a

1 2=RECHAZASE 1 1=REPOSO LABORAL TOTAL A subsidio una vez
3=AMPLIASE 2=REPOSO LABORAL PARCIAL verificado los requisitos
4=REDUCESE 1=REPOSO dispuestos en el
INJUSTIFICADO D.FL.N°44/78. Ley
2=DIAGNOSTICO 183469 y Ley 16.744.
IRRECUPERABLE A=MAÑANA
SOLO PARA B=TARDE B=Con derecho a
5=PENDIENTE 3=FUERA DE PLAZO subsidio de cargo del
4=INCUMPLIMIENTO C=NOCHE
empleador o entidad
REPOSO REPOSO PARCIAL respondable art. 56.
RESOLUCION 5=OTRO
REDICTAMEN C=Sin derecho a
(ESPECIFICAR) Subsidio.

CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO 1.- PRORROGA DE LICENCIA MEDICA,ADJUNTAR ANTEC. CLINICOS QUE
JUSTIFIQUEN REPOSO
2.-

3.-

FECHA RECEPCION EN FECHA DE EMISION

SERVICIO SALUD ISAPRE RESOLUCION SERVICIO DE REDICTAMEN
SALUD O ISAPRE

04-05-2017 08-05-2017
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO

RENÉ EDUARDO MOURGUES

El articulo 38 de la Ley 18.469 sanciona la simulación o engaño, con reclusión menor en sus grados minimo a medio. DE LA CUADRA
Médico Contralor

FECHA PROBABLE 19-05-2017

DE PAGO

LUGAR DE PAGO
En cualquier sucursal del BANCO BBVA

° Si su licencia fue reducida o rechazada, le informamos que de acuerdo a la ley 20.585, Isapre Cruz Blanca, en un plazo de
15 días, pondrá en conocimiento de la COMPIN esta resolución, pudiendo este organismo, confirmarla o bien rechazarla,
autorizando asi su licencia.

° Más información sobre su licencia, puede encontrarla en el sitio privado de www.cruzblanca.cl

° Esta resolución ha sido enviada por Correo Certificado de Correos de Chile con fecha 09-05-2017