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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(3):167–176

Colaboración especial

Tomografía por emisión de positrones/resonancia magnética: presente y futuro

A.A. Kohan a , J.L. Vercher Conejero a,∗ , M.C. Gaeta a , L. Pelegrí Martinez b y P.R. Ros a
a
Departamento de Radiología, University Hospitals Case Medical Center/Case Western Reserve University, Cleveland, OH, Estados Unidos
b
Departamento de Radiología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Barcelona, España

información del artículo r e s u m e n

Palabras clave: La PET/RM fue introducida al mercado recientemente tras muchos años de investigación y desarrollo. La
Tomografía por emisión de positrones simple idea de combinar la capacidad molecular de la PET y sus diversos radiotrazadores con la excelente
Resonancia magnética resolución tisular de la RM y la amplia gama de técnicas multiparamétricas que esta posee generan mucha
Atenuación
expectación sobre los posibles usos de esta tecnología. Existen muchos desafíos que hay que resolver, pero
el más urgente es la derivación del mapa de atenuación de las secuencias de RM; especialmente porque
la PET/TC ya ha demostrado en su corta existencia un gran impacto clínico en oncología, neurología y
cardiología. A pesar de estas dificultades, la experimentación clínica se está desarrollando de manera
acelerada con el afán de encontrar aquellas áreas donde la PET/RM demuestre superioridad sobre los
métodos de imagen existentes. En las pocas publicaciones iniciales hasta la fecha que analizan su papel
clínico se describen áreas en donde la migración de la PET/TC hacia la PET/RM se realiza aunque sea solo
para eliminar la radiación de la TC. Sin embargo, son muchas las aplicaciones teóricas que la PET/RM
podría aportar al campo del diagnóstico por imágenes. En esta revisión haremos un repaso de ellas, la
evidencia existente en RM y PET que avalan esas premisas y lo que nuestra experiencia con un equipo de
PET/RM nos ha enseñado en el corto periodo de un año.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

Positron emission tomography/magnetic resonance: Present and future

a b s t r a c t

Keywords: PET/MRI has recently been introduced onto the market after several years of research and development.
Positron emission tomography The simple notion of combining the molecular capabilities of the PET and its difference available radiotra-
Magnetic resonance cers with the excellent tissue resolution of the MRI and wide range of multiparametric imaging techniques
Attenuation
has generated great expectations upon the possible uses of this technology. Many challenges must be
worked out. However, the most urgent one is the derivation of the MRI-based attenuation correction
map. This is especially true because the PET/CT has already demonstrated a huge clinical impact within
oncology, neurology and cardiology during its short existence. Despite these difficulties, research is being
carried out at a rapid pace in the clinical setting in order to find areas in which the PET/MRI is superior to
other existing imaging modalities. In the few initial publications found up to date that have analyzed its
clinical role, areas have been identified where PET/CT can migrate to PET/MRI, even if only to suppress the
CT scan’s ionizing radiation. Nonetheless, there are many theoretical applications in which the PET/MRI
can further improve the field of diagnostic imaging. In this article, we will review those applications, the
evidence existing regarding the MRI and PET that support those premises as well as that which we have
learned in the short period of one year with our experience using the PET/MRI.
© 2012 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introducción tomografía computarizada (PET/TC). La idea principal del diseño de

Actualidad de la tomografía por emisión de positrones/tomografía
computarizada
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una de las
técnicas de imagen que más interés ha suscitado en los últimos
años por su capacidad diagnóstica no solo en oncología en donde
hacemos hincapié, sino también en cardiología y neuropsiquiatría.
En 1998, Townsend introdujo en la Universidad de Pittsburg el
primer equipo que combinaba 2 técnicas de imagen, la PET y la
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jlvercher@hotmail.com (J.L. Vercher Conejero).
este equipo PET/TC era la posibilidad de la obtención de imágenes
de emisión (PET) y transmisión (TC) en un mismo estudio. El uso
de las imágenes de la TC para la corrección de la atenuación y la
corrección de la radiación dispersa fue secundario1 .
Una de las principales limitaciones de la PET ha sido la escasa
información anatómica y resolución espacial, la cual ha ido mejo-
rando significativamente con los nuevos equipos PET llegando a
resoluciones menores de 5 mm. A su vez, la combinación con la
TC ha supuesto un gran avance, mejorando de forma considera-
ble la resolución anatómica2 , permitiendo que en pocos años, estos
equipos híbridos remplazaran los equipos PET.
La habilidad de la PET/TC para localizar anatómicamente los
focos anormales de actividad metabólica ha supuesto una revolu-
ción en la detección y estadificación de muchos tumores. Asimismo,

2253-654X/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2013.01.004
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la evolución de esta tecnología junto con el desarrollo e intro-
ducción de nuevos radiotrazadores ha ampliado sus potenciales
indicaciones no solo en oncología sino también en cardiología, neu-
rología, patologías inflamatorias, etc.
Actualidad de la resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) ha experimentado una impor-
tante evolución y difusión en los últimos años. Esta evolución se
ha concretado en una progresiva mejora técnica de los aparatos
que influye en la reducción del tiempo de adquisición de imágenes,
la mejora en la resolución espacial y el tiempo de reconstrucción.
Por ello la RM ha revolucionado la imagen médica, ya que permite
de forma no invasiva, sin radiación ionizante, diferenciar mejor
que cualquier otra prueba de diagnóstico por imagen las distintas
estructuras anatómicas en múltiples planos.
Algunos de los avances técnicos están dirigidos a mejorar la
eficiencia de los aparatos de RM, favoreciendo un incremento de
su productividad, o a facilitar su manejo. Otros han permitido el
desarrollo de nuevas aplicaciones avanzadas de RM que ofrecen
más que la información anatómica, utilizándose para la medición
cualitativa y cuantitativa del metabolismo biológico. Incluyen imá-
genes de perfusión, de difusión ponderada (incluyendo al tensor
de difusión), la extracción del perfil metabólico tumoral mediante
espectroscopia de protón de hidrógeno 1 H, el estudio de la hipo-
xia tumoral mediante secuencia tipo BOLD o la medición del pH
regional mediante espectroscopia de fósforo 31 P 3,4 .
Podemos decir que la RM está demostrando una potencialidad
insospechada y que probablemente se encuentra hoy en los inicios
de una historia que continuará revolucionando la imagen médica.
Historia de la tomografía por emisión de positrones/resonancia
magnética
En los últimos años, la PET/TC ha supuesto un gran avance
en oncología, principalmente en la estadificación tumoral. Sin
embargo, su escasa diferenciación tisular no permite que esta téc-
nica multimodalidad reemplace a la RM en algunas indicaciones,
como por ejemplo en la estadificación T de los sarcomas de partes
blandas, recto y cérvix, tumoraciones primarias de hígado y esta-
dificación metastásica (M) de cerebro e hígado principalmente5 . Es
por ello que la idea de combinar la información de la PET y RM es
antigua6 , y durante mucho tiempo se trabajó fusionando estudios
de PET y RM en condiciones subóptimas para su análisis.
Así como la RM ha evolucionado de forma significativa en la
última década, también ha existido una revolución en la tecnología
de la imagen PET, especialmente en el desarrollo de nuevos detec-
tores capaces de mejorar la resolución o de ser funcionales bajo
un intenso campo magnético como el de la RM, siendo todo ello
un desafío para los equipos de investigación técnica. Los detecto-
res basados en la tecnología de los fotodiodos de avalancha (APD),
considerados como el equivalente semiconductor de los fotomulti-
plicadores, o más recientemente los fotomultiplicadores de silicio
han demostrado en condiciones experimentales resultados pro-
metedores con una excelente inmunidad a ambientes de elevado
campo magnético7,8 . Por lo tanto, el uso de estos nuevos detectores
ha permitido lograr la integración de la RM y la PET en un mismo
equipo (PET/RM) o sala de exploración.
Tecnología
Actualmente existen en el mercado 3 equipos que permiten la
realización de un estudio PET/RM, presentando cada uno una apro-
ximación diferente a su realización: simultáneo, secuencial directo
y secuencial indirecto (tabla 1).
Modo simultáneo
Integra el anillo de la PET con la RM y es actualmente comer-
cializado por Siemens® (Biograph mMR® , Siemens Healthcare,
Erlangen, Alemania)9 . Utiliza detectores APD10 , elemento indis-
pensable para trabajar dentro de un campo magnético de alta
intensidad. Estos detectores no se popularizaron para su uso en
PET/TC comerciales por sus altos costos de producción. Las ventajas
de este equipo radican en la mejor superposición anatómica (RM) y
molecular (PET) disponible en el mercado y en el futuro desarrollo
de aplicaciones que se beneficien de una adquisición simultánea
de la imagen PET e imágenes de RM. Por otro lado, las desventajas
son: el alto coste de la tecnología APD y la imposibilidad de uti-
lizar tecnología «time of flight» (TOF). Es importante saber que la
integración total del Biograph mMR® no necesariamente reduce los
tiempos de examen en comparación con los otros equipos según lo
publicado9,11 , y que en la actualidad no existen aplicaciones clínicas
aprobadas que solo se puedan realizar con adquisición simultá-
nea ni evidencia de que la adquisición simultánea sea mejor que
la secuencial en los estudios dinámicos.
Modo secuencial directo
Se basa en la instalación de un equipo de RM y un anillo de PET en
la misma sala separándolos lo suficiente para que, con debido aisla-
miento magnético de los detectores, el campo magnético no altere
la adquisición de la PET. Entre ambos equipos existe una única mesa
de exploración con base giratoria que permite la realización del
estudio sin mover al paciente. Este equipo es actualmente comer-
cializado por Philips® (Ingenuity TF PET/MR® , Philips Healthcare,
Cleveland, OH, EE. UU.)11 . La ventaja principal de este equipo es
que posee las mejores tecnologías disponibles en el mercado en las
2 modalidades12 . La unidad PET posee detectores PMT-LYSO y tec-
nología TOF y la unidad de RM es de 3 T, sin generar dependencia
entre ellas. Esto permite la actualización por separado de las par-
tes a medida que evolucionan (por ejemplo, cristales más sensibles,
mejores bobinas de resonancia, etc.). Otra ventaja es su menor costo
de producción, y por tanto menor costo de mercado en comparación
con el modelo simultáneo. Entre las desventajas, la más importante
es la incapacidad de realizar adquisición simultánea, aun en ausen-
cia de aplicaciones que requieran de esa característica. También es
importante resaltar que la alineación entre la imagen de PET y la de
RM puede no ser perfecta, como sucede en ocasiones con la PET/TC.
Modo secuencial indirecto
Se basa en la instalación de una PET/TC y un equipo de RM en
habitaciones contiguas con una camilla de estudio que se traslada
entre ambas salas sin que el paciente se mueva. La fusión de las
imágenes se realiza en una estación de trabajo que está conectada
a ambos equipos. Este enfoque de PET/TC + RM) es comercializado
por GE® (Discovery PET/CT 690® + Discovery MR750® , GE Health-
care, Waukesha, WI, EE. UU.)13 . Su principal ventaja es que utiliza
el mejor método de atenuación hasta la fecha, una TC de baja radia-
ción, además de que es la forma más económica de realizar una
«PET/RM» y disponer y trabajar, de forma individual o conjunta,
con los mejores equipos disponibles. La principal desventaja es que
sigue exponiendo a los pacientes a la radiación de una TC, aparte
de la imposibilidad de la adquisición simultánea. También, teórica-
mente, sería el modelo más propenso a presentar mala alineación
entre la PET y la RM.
Métodos de atenuación
El desafío más grande que tiene la PET/RM para su implemen-
tación es la obtención del mapa de atenuación con que corregirá la
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Tabla 1
Equipos disponibles en el mercado vs. PET/TC
Biograph mMR® Ingenuity TF PET/MR
Tiempo de estudio 20-30 min 20-30 min
Coste del equipo $$$$ $$$
Detectores PET APD-LSO PMT-LYSO
Evaluación simultánea Sí No
Radiación de TC No No
Alineación PET y RM +++ ++
FOV de la PET 60 cm 70 cm
APD: fotodiodos de avalancha; FOV: campo de visión (field of view); LSO: lutecio oxyorthosilicate; LYSO: lutecio ytrio orthosilicate; PET: tomografía por emisión de positrones;
PMT: fotomultiplicadores; RM: resonancia magnética;TC: tomografía computarizada.
El tiempo de estudio es estimado sin haber considerado tiempo de secuencias dirigidas a órganos lo cual extendería los tiempos de la PET/RM en 30 min-45 min más
aproximadamente.
adquisición de la PET. El principal problema para utilizar las imáge-
nes de RM para generar un mapa de atenuación radica en que tanto
el aire como el hueso se visualizan como un tejido negro a pesar de
tener coeficientes de atenuación muy diferentes. La razón es que
mientras que el aire posee pocos protones de agua, el hueso tiene
un tiempo T2 de relajación extremadamente corto, por lo que sus
protones recuperan el equilibrio antes de que el equipo realice una
lectura. Ambos fenómenos se traducen como ausencia de señal en
la imagen producida. A su vez, no existe relación directa entre la
intensidad de señal de un tejido en RM y la densidad de electrones,
por lo que la transformación directa de esa información a un mapa
de atenuación como en TC no es posible14 .
Existen en la actualidad múltiples técnicas para la generación
de mapas de atenuación en PET/RM; las basadas en atlas15,16 y la
segmentación de las imágenes son las más estudiadas. Esta última
es la que explicaremos con mayor detalle, ya que es la utilizada
actualmente por los equipos disponibles en el mercado11,15,17,18 . Es
importante recordar que cada método tiene fortalezas y debilida-
des que marcarán su rendimiento en las siguientes áreas: precisión
de los algoritmos de segmentación (presente en todos los métodos
comerciales), manejo del artefacto de truncación, segmentación del
tejido óseo y correcta clasificación de tejidos. También es impor-
tante recordar que el mapa de atenuación no es el único factor que
influencia los valores de SUV medidos19 , así como que en PET/RM
las bobinas y la mesa deben ser tenidas en cuenta para una correcta
atenuación11 .
Los métodos basados en atlas o plantillas utilizan modelos o
imágenes preexistentes, con sus respectivos mapas de atenuación,
los cuales se comparan con las imágenes adquiridas en el estudio.
Después de determinar la imagen preexistente que más se asemeja,
complejos programas informáticos modifican esa imagen buscando
que coincida completamente con la imagen adquirida y, una vez
logrado, se aplican los mismos cambios al mapa de atenuación
correspondiente15,16 . Este método es útil en las áreas del cuerpo
con poca variación morfológica y con simetría como es la cabeza y el
cerebro, pero en otras regiones, como el abdomen y el tórax, pierde
efectividad y puede encontrarse con dificultades como la ausen-
cia de un órgano o una extremidad15,20 . Esta técnica ya se utilizaba
antes de la aparición de la PET/RM, ya que se buscaba mediante este
método reducir los tiempos para la correción de atenuación basada
en transmisión antes de la existencia de equipos PET/TC.
Los métodos basados en segmentación de una imagen en la
actualidad pueden trabajar diferenciando 3 o 4 tejidos.
Segmentación en 3 tejidos (partes blandas, pulmón y aire)
Comercializado por Philips® con su equipo de PET/RM11 , utiliza
una secuencia 3 D T1 de todo el cuerpo a partir de la cual segmenta
los pulmones otorgándoles su respectivo coeficiente de atenuación
y luego al resto del cuerpo le da un coeficiente de atenuación de
partes blandas. A todo aquello que no sea clasificado como cuerpo
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Discovery PET/ CT690® + Discovery MR750® PET/TC
20 min 20 min
$$ $
PMT-LYSO14 PMT-LYSO o PMT-LSO
No No
Sí Sí
+ ++
70 cm 70 cm
o pulmón, ya sea dentro (aire en el intestino, etc.) o fuera del cuerpo,
se le otorga el coeficiente de atenuación del aire. La principal des-
ventaja de este método es la ausencia de segmentación del hueso y
el hecho de que al priorizar un tiempo de adquisición rápida (entre
2 y 3 min de órbitas a muslos) la resolución no es excelente, por lo
que la localización anatómica de las lesiones en ocasiones puede
resultar dificultosa. Sin embargo, este método ha demostrado ser
consistente y las diferencias entre la atenuación obtenida con este
método y la TC son pequeñas, siendo más relevante en lesiones
óseas17 .
Segmentación en 4 tejidos (partes blandas, grasa, pulmón y aire)
Comercializado por Siemens® con su equipo de PET/RM9,16 , uti-
liza una técnica similar a la segmentación de 3 tejidos, aunque al
usar la secuencia DIXON, la cual puede obtener hasta 4 secuen-
cias de una sola lectura, permite diferenciar el tejido adiposo del
de partes blandas. De esta forma, el mapa de atenuación obtenido
por este método diferencia 4 tipos de tejidos en lugar de 3. Las des-
ventajas de este método son similares a las de la segmentación en
3 tejidos, aunque al generar 4 secuencias permite una mejor
localización anatómica, siendo similar a la localización obtenida
mediante la TC de baja radiación18 . Muchos autores ven como
fortaleza de esta técnica la diferenciación de grasa y partes blan-
das, pero otros le restan importancia14 , dada la similitud entre
ambos coeficientes de atenuación (␮ = 0,086 cm−1 para la grasa y
␮ = 0,096 cm−1 para las partes blandas). Al igual que el método de
segmentación de 3 tejidos, no se segmenta el hueso con la consi-
guiente subestimación de los valores de SUV que según estudios
varían entre 11,2 ± 5,4% para lesiones óseas y 3,2 ± 1,7% para lesio-
nes cercanas al hueso21 .
Sea cual sea la técnica de segmentación que se utilice, estas han
demostrado ser consistentes, precisas y relativamente rápidas en
su realización y cálculo del mapa de atenuación. Aun cuando sub-
estiman las lesiones óseas, ese problema es conocido y entendido,
por lo que no debería ser un motivo de problemas.
Para resolver la incapacidad de estos métodos de identificar
y segmentar hueso se empezó a trabajar con las denominadas
secuencias UTE (ecos ultracortos) que permiten la visualización del
tejido óseo al realizar una adquisición de la imagen antes de que el
hueso pierda la señal. A esta primera imagen o primer eco en donde
el hueso se ve pero el aire no, se le sustrae una segunda imagen o
segundo eco generada inmediatamente después, en la que el hueso
y el aire ya no se ven, logrando de esta forma sustraer de la imagen
todo lo que no sea hueso14 . Esta información puede luego ser usada
para la generación de un mapa de atenuación mediante análisis de
vóxels, segmentación o inclusive plantillas.
Este concepto fue llevado aun más lejos mediante el agregado
de un tercer eco20 que permite no solo obtener la ubicación del
hueso sino también generar una secuencia DIXON, logrando de
esta forma discriminar 5 tejidos (hueso, grasa, partes blandas,
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170 A.A. Kohan et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(3):167–176

pulmones y aire). El principal problema de las secuencias que utili-
zan UTE es que se necesitan tiempos prolongados de adquisición22
lo que penaliza su utilidad hasta que este problema sea
resuelto.
De la literatura existente no se logra esclarecer el método defi-
nitivo. Mientras muchos autores ven en la ausencia de un único
método de corrección de atenuación una debilidad de la PET/RM,
otros creemos que la gran cantidad de opciones es una fortaleza,
ya que donde un método falla otros pueden ofrecer una alternativa
válida.
Papel clínico de la tomografía por emisión
de positrones/resonancia magnética
Posibles indicaciones clínicas
La nueva combinación de estas 2 técnicas era ampliamente espe-
rada sobre todo para mejorar la precisión de la estadificación T de
aquellos tumores en donde la RM es imprescindible, manteniendo
la estadificación N y M en donde la PET ha demostrado ser superior5 .
Además, la excelente resolución tisular aportada por la RM y la no
emisión de radiación ionizante convierte a este equipo en un firme
candidato para uso en pacientes pediátricos.
No obstante, y a pesar de los beneficios evidentes y potencia-
les de los equipos multimodalidad PET/RM, persisten limitaciones,
por ejemplo en la detección de micrometástasis23–25 . Otra de suma
importancia, y como se ha dicho aun totalmente no solventada, es
la corrección de la atenuación basada en RM.
Lo publicado hasta el momento sobre el uso combinado de la
PET/RM no permite aun extraer conclusiones o establecer indica-
ciones. Esto se debe a que son pocos los centros con un equipo de
PET/RM, son todavía menos los que lo utilizan diariamente en la
práctica clínica y a que la mayoría de la literatura publicada com-
prende grupos reducidos de pacientes. No obstante, los primeros
estudios resaltan el valor potencial en el campo de la oncología, así
como también sus probables aplicaciones en cardiología y neuro-
logía.
Diversos grupos han publicado ya su experiencia con esta nueva
tecnología y han extraído conclusiones preliminares26–30 . Las posi-
bles indicaciones oncológicas se resumen en la tabla 2.
Cabeza y cuello
En neurología la PET/RM sería útil no solo en lo oncológico, sino
también en las patologías neurodegenerativas y epilépticas.
La RM es el método de elección en el estudio de las convulsio-
nes y en las demencias31 . Esto se debe a su gran capacidad para
reproducir la anatomía cerebral, detectar alteraciones en la rela-
ción sustancia gris-blanca y detectar focos de microsangrado, entre
otras funcionalidades. En lo que se refiere a la patología oncológica,
la capacidad de evaluar espectroscópicamente la infiltración32 , aun
en ausencia de cambios morfológicos, evaluar los trayectos de los
axones en la sustancia blanca, y su compromiso o no por el tumor, y
determinar con gran precisión el tipo y grado histológico del tumor,
son herramientas muy valiosas para el neurocirujano y el oncólogo.
La combinación de estas características con la capacidad de la
PET de demostrar la actividad metabólica cerebral es algo que ya
se hacía antes de la aparición de los equipos de PET/RM33 . Sin
embargo, la capacidad de hacerlo en un mismo estudio permite,
entre otras cosas, mejorar la fusión de las imágenes, facilitar el
flujo de trabajo, brindar mayor comodidad al paciente y realizar
una evaluación plenamente integrada de la patología. Además, los
nuevos radiotrazadores PET en oncología y enfermedades neuro-
degenerativas podrán ser evaluados de forma conjunta con la RM,
permitiendo un análisis más detallado y exacto de la utilidad real de
los mismos. Por este motivo, el paradigma de realizarle al paciente
neurológico una RM y una PET/TC de forma separada, migrará len-
tamente al de hacerle una PET/RM.
Se debe destacar que este puede ser el campo que mayor ven-
taja obtenga de la adquisición simultánea de las imágenes, como
por ejemplo para la corrección del movimiento del paciente31 .
Sin embargo, beneficios teóricos, como la superioridad del estu-
dio dinámico y simultáneo de la distribución del radiotrazador y el
gadolinio sobre el estudio secuencial, todavía deben ser demos-
trados en la práctica por medio de estudios serios y sin sesgos.
A su vez, en las patologías neurodegenerativas, se debería anali-
zar si la realización de secuencias de resonancia a la vez que se
estudia la distribución de la FDG de forma dinámica, no genera
una falsa acumulación en los lóbulos temporales por el ruido del
equipo. En nuestra experiencia con un equipo secuencial, no hemos
encontrado limitaciones significativas en el estudio de pacientes
oncológicos o neurológicos.
En patología oncológica de cabeza y cuello, se sabe que la RM es
el mejor método para determinar la extensión tumoral34 , mientras
que la PET/TC ha demostrado una gran precisión en la determi-
nación de la afectación ganglionar y la evaluación de metástasis a
distancia34 . En este sentido, la combinación de ambos métodos en
la PET/RM (fig. 1) no solo mejora la comodidad del paciente, sino
que permite una mejor fusión. En nuestra experiencia, en la cohorte
que hemos estudiado con PET/TC y PET/RM, la cabeza y el cuello
es la región del cuerpo que más cambia de posición entre ambos

Tabla 2
Posibles indicaciones clínicas en oncología

Caracterización Extensión tumoral Compromiso ganglionar Metástasis Reestadificación o sospecha de recidiva Respuesta al tratamiento

Cerebro +++ +++ − − +++ +++

Cabeza y cuello + +++ +++ +++ +++ +++
Pulmón − +++ ++ +++ ++ −
Mama − +++ ++ ++ +++ +++

Abdomen y pelvis
Hígado +++ +++ ++ − +++ +++
Páncreas +++ ++ ++ +++ +++ +++
Riñón +++ ++ ++ +++ +++ +++
Colon + − ++ +++ +++ −
Recto ++ +++ +++ +++ +++ +++
Ovario +++ ++ ++ +++ +++ +++
Útero +++ +++ +++ +++ +++ +++
Cérvix +++ +++ +++ +++ +++ +++
Próstata +++ +++ ++ +++ +++ +++
Hueso +++ +++ − +++ +++ +++
Partes blandas +++ +++ +++ +++ +++ +++
Melanoma − − ++ +++ +++ +++
Linfoma − − +++ − +++ +++
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A.A. Kohan et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(3):167–176 171

Figura 1. Estadificación de paciente con lesión tumoral en región subtiroidea de etiología desconocida. Cortes axiales (A, B y C) y coronales (D, E y F) de RM (A y D), PET (B y
E) y la fusión de ambos (C y F) que muestran una lesión sólida (puntas de flecha), levemente heterogénea con una intensidad similar a las partes blandas y una intensa avidez
por la FDG. El plano de separación entre esta lesión y las estructuras del cuello se encuentra claramente visualizado en la secuencia T1 de la RM (flechas blancas).

estudios, dificultando de esta forma la fusión del PET con la RM si se
hacen en distintos equipos. A su vez, existen en RM secuencias mul-
tiparamétricas como difusión con supresión del cuerpo (DWIBS)
que complementarían la información de la PET mediante la gene-
ración de una imagen en escala de grises similar a la de la PET. En
esta secuencia se observan únicamente aquellas estructuras que
presentan restricción a la difusión, que en este caso correspondería
a ganglios con compromiso metastásico35 . Esta secuencia junto con
los estudios dinámicos con contraste podrían en un futuro mejorar
aun más la caracterización de los ganglios.
Tórax
En la patología oncológica del tórax, por la presencia de los pul-
mones, es tal vez el campo en donde la PET/TC probablemente
no pueda ser reemplazada del todo por la PET/RM. Sin embargo,
la RM ha demostrado una mayor capacidad que la TC para eva-
luar la extensión tumoral en lesiones cercanas al mediastino y a la
pared torácica36 . Esto, sumado a los excelentes resultados publica-
dos sobre el uso de la secuencia de difusión37 y la secuencia STIR38
en la estadificación del mediastino; y al hecho de que la RM sea
obligatoria para descartar extensión a distancia en el cerebro, per-
mite pronosticar que en ciertas situaciones la PET/RM tendrá un
papel a cumplir. En nuestra experiencia, aun en ausencia del uso
de secuencias específicas como las anteriormente nombradas, la
PET/RM tiene un rendimiento similar a la PET/TC. Esto último coin-
cide con el trabajo publicado por otro centro en donde no se observó
diferencia entre la PET/RM y la PET/TC en la estadificación de
10 pacientes36 .
En lo que respecta a la mama, al ser un área donde tanto la
PET/TC como la RM tienen indicaciones muy específicas, se cree
que la PET/RM mejorará la evaluación de la extensión tumoral en
procesos oncológicos avanzados y en la valoración de la respuesta
al tratamiento. Tanto la RM con las técnicas de perfusión con o sin
el uso de contraste intravenoso39 , como la PET con los distintos
radiotrazadores disponibles actualmente (18 F FDG y 18 F Na) y en
un futuro (18 F FES)40,41 , permitirían una exhaustiva y completa eva-
luación inicial y postratamiento adyuvante eliminando la radiación
ionizante de la TC. Sin embargo, el estudio de RM requiere que la
paciente se posicione en decúbito prono con las mamas péndulas.
Aunque esta posición pueda en teoría mejorar la resolución espacial
de la PET en la mama42 , este posicionamiento restringe el tipo de
pacientes que pueden acceder al mismo debido al tamaño del anillo
de la RM. Aun así, en pacientes obesas que por su tamaño no pueden
posicionarse de esta forma, la PET/RM podría desempeñar un papel
interesante, especialmente en pacientes jóvenes, ya que elimina la
radiación ionizante de la TC en un tejido altamente sensible como
es la glándula mamaria.
En este grupo de pacientes, la adquisición simultánea podría
mejorar la corrección del movimiento de los pacientes siendo por
lo tanto beneficioso este modo de adquisición, particularmente por-
que la posición en decúbito prono es más incómoda que en decúbito
supino. A su vez, en la patología mamaria los estudios dinámicos
pueden ser de gran utilidad por lo que se debería estudiar si existe
diferencia entre equipos que utilicen la adquisición simultánea ver-
sus secuencial.
En el campo de la cardiología, la PET/RM probablemente pase
a ocupar un papel predominante. La RM es considerada el método
de imagen más reproducible para evaluar la anatomía global y los
volúmenes cardiacos43 . Por su parte, la medicina nuclear con el
uso de radiotrazadores como el 82 Rb, 13 N y la 18 FDG es conside-
rada como la técnica de imagen con mejor rendimiento diagnóstico
en la patología isquémica44 . La fusión de estas 2 cualidades pro-
bablemente no solo permita protocolos de estudio más cortos en
ambos métodos, sino que también conlleve una mejor caracteri-
zación de las enfermedades. No obstante, la experiencia publicada
hasta este momento es limitada45 . Es importante tener en cuenta
que la existencia de varias regiones anatómicas con interfaz aire-
partes blandas hace que el tórax sea uno de los mayores desafíos
que deben enfrentar los distintos métodos de atenuación existen-
tes. A su vez, al considerar nuevamente la disyuntiva entre el uso de
un equipo secuencial o uno simultáneo, la mayor fortaleza evidente
del método simultáneo es la corrección del movimiento respirato-
rio. En cuanto al uso de estudios dinámicos, hay que considerar que
en la RM estos estudios se hacen realizando múltiples apneas, mien-
tras que en la PET se hacen con respiración libre. Por este motivo, la
ventaja de la adquisición de forma simultánea sobre la secuencial
no es del todo clara y debe ser estudiada con mayor profundidad.
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Abdomen y pelvis Por su parte, el estudio dinámico bajo TC de las glándulas

La región abdominopélvica será probablemente en donde más se
superpongan las indicaciones de la PET/TC y la PET/RM. La razón de
esto es que mientras la RM permite una mejor evaluación de ciertos
órganos (hígado, próstata, recto y órganos internos ginecológi-
cos) y una mejor caracterización de ciertos tumores (pancreáticos,
suprarrenales y renales), la TC permite una mejor y más detallada
evaluación de la anatomía vascular, que en muchos casos es esen-
cial en la estadificación y selección del tratamiento. Sin embargo,
en este último apartado, una mejor resolución de los equipos de
resonancia de alto campo magnético y el desarrollo de técnicas
de perfusión y angiografía sin contraste (BOLD, ASL, IVIM)46 irán
desplazando a la TC a un limitado número de indicaciones o a
situaciones en donde el acceso a RM esté limitado.
En el hígado, la RM ha demostrado ser más sensible que todos
los otros métodos de diagnóstico no invasivos en lesiones meno-
res de 10 mm47 . El uso de contrastes hepatobiliares (por ejemplo,
Primovist®) es, en parte, responsable de esto48 y puede que en
un futuro reduzca el tiempo de estudio al disminuir el número de
secuencias necesarias para caracterizar una lesión hepática. Asi-
mismo, la secuencia DWIBS está siendo evaluada en la detección de
implantes peritoneales49 , aunque la PET ha demostrado ser mejor
en la detección de enfermedad extrahepática50 .
En el páncreas (fig. 2), el uso de secuencias que permiten visuali-
zar la vía biliar sin necesidad de contrastes es una herramienta muy
importante al caracterizar una lesión tumoral. Combinar esta capa-
cidad con las futuras técnicas angiográficas de la RM y la habilidad
de la PET de detectar lesiones a distancia y la afectación ganglio-
nar, permitiría que los pacientes sean estadificados mediante la
realización de un único estudio.
suprarrenales ha demostrado una gran capacidad en caracterizar
las lesiones tumorales51 . Sin embargo, al estudiar estas lesiones
por RM no solo se posee la capacidad de llevar a cabo un estudio
dinámico similar al realizado en TC51 , sino que al utilizar la secuen-
cia de fase y fase opuesta, la cual detecta la presencia de grasa
intracelular, se puede en ocasiones obviar el uso de contraste51 .
De esta forma, la presencia de lesiones suprarrenales en pacientes
oncológicos serían fácilmente clasificadas en un estudio de PET/RM,
inclusive en estudios sin contraste intravenoso y en ausencia de
captación de FDG.
En los tumores renales, la RM está siendo utilizada para carac-
terizar las lesiones desde el punto de vista tisular52 y para evaluar
el grado de perfusión de las lesiones sin el uso de contrastes46 . Esto
beneficiaría a pacientes con insuficiencia renal y, al evitar cualquier
tipo de daño renal, a pacientes cuyo tratamiento sea la ablación de
uno de sus 2 riñones. En esta situación clínica, la PET/RM, aprove-
chando la capacidad de la PET de evaluar la enfermedad a distancia
permitiría en determinadas situaciones darnos toda la información
necesaria del paciente para la toma de decisiones.
En la pelvis, la RM es actualmente considerada una técnica de
imagen confiable para la evaluación local de enfermedades neo-
plásicas de recto53 (fig. 3), ovario54 , útero55 , cérvix55 y próstata56 ).
Aunque esta superioridad está basada en la gran resolución tisular
de la RM, esta además posee la capacidad de realizar secuencias
multiparamétricas (espectroscopia, difusión, perfusión, etc.) que
ayudan a caracterizar mejor las lesiones y determinar las opciones
terapéuticas. A su vez, siendo que la extensión de estas enfer-
medades puede involucrar hueso, hígado, ganglios o peritoneo, la
posibilidad de realizar PET/RM permite una mejor y más completa
evaluación del paciente sin que se demore la toma de decisiones.

Figura 2. Paciente en evaluación prequirúrgica por un adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado en el páncreas. En los cortes axial T2 (A), coronal T2 (B) y axial T2
supresión grasa (C) se observa una lesión macroquística que compromete la cola del páncreas (flecha blanca). La parte quística de la lesión no presenta captación de 18 F-FDG
como se observa en las imágenes de fusión (G, H e I). Pequeño foco de captación de 18 F-FDG (puntas de flecha) visualizable en los cortes axial (D y F) y coronal (E) de la PET.
En las imágenes de fusión se observa que corresponde a una pequeña porción solida de la lesión previamente descrita.
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A.A. Kohan et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(3):167–176 173

Figura 3. Paciente con cáncer de recto en estudio para estadificación prequirúrgica. Cortes axial (A), coronal (D) y sagital (G) de secuencia T2 TSE a nivel de la pelvis. Mismos
planos de corte en las reconstrucciones PET (B, E y H) y la fusión de ambas (C, F e I). Se observa un engrosamiento parietal entre las horas 8 y 12 del recto (flechas blancas)
sin evidencia de adenomegalias perirrectales; este engrosamiento presenta alta avidez por la FDG sin observarse capitación patológica más allá del recto.

Esta región anatómica es la menos perjudicada por los métodos
actuales de atenuación basados en resonancia, aunque la proximi-
dad de algunas estructuras pélvicas al hueso puede generar una
subvaloración del SUV21 . Al igual que lo comentado anteriormente
en el tórax, en la pelvis, los beneficios de un método simultáneo
sobre uno secuencial no están muy claros y necesitan ser evaluados
mediante una adecuada comparación sistemática para determinar
si realmente existe superioridad de un método sobre otro. En nues-
tra experiencia, con el método secuencial hemos podido, al igual
que otros centros en Europa57 , optimizar el flujo de trabajo aprove-
chando el periodo de incorporación del radiofármaco, sin advertir
problemas de alineación o distribución del radiotrazador.
Sistema musculoesquelético
En la patología tumoral musculoesquelética, tanto la TC como la
RM cumplen papeles bien definidos. Mientras que la TC permite
caracterizar la composición de los tumores óseos y los cambios
asociados a la presencia de estos58 , la RM es la que mejor evalúa
la extensión tumoral de cualquier sarcoma27 , tanto a nivel local
como a distancia, lo cual es de gran utilidad particularmente en
ciertos tumores que no tienen gran avidez por la FDG como el
condrosarcoma58 . En este contexto, aunque la PET con FDG no
siempre es de utilidad, el uso de otros marcadores podría llegar
a compensar esta debilidad. A su vez, existen estudios que indican
que en tumores ávidos por la FDG, la PET pre y postratamiento adyu-
vante puede ser utilizada para determinar grado y pronóstico58 ,
así como también ayudar ante la sospecha de recidiva27 . Por su
parte, la RM con el uso de secuencias multiparamétricas también
parece tener un papel significativo en el pronóstico y grado de res-
puesta tumoral27 . Por ello es de esperar que la combinación de
ambos métodos con la selección adecuada de radiotrazador fun-
cione de manera sinérgica en la evaluación de los pacientes con
sarcoma.
En el caso del melanoma, la mayor ventaja de esta tecnolo-
gía híbrida es la ausencia de la radiación ionizante de la TC y la
gran habilidad de la RM para caracterizar las lesiones hepáticas
y cerebrales59 . La mayor desventaja es la duración de los estu-
dios. Estos suelen ser prolongados, ya que hay que estudiar todo
el cuerpo. En este contexto, el método simultáneo puede ser bene-
ficioso, ya que se adquiere la PET y la RM de cuerpo entero a la
vez. No obstante, en nuestra experiencia, el tiempo que se reduce
de la PET por el uso de la tecnología TOF se puede aprovechar en
la RM, obteniendo rendimientos no muy diferentes, aunque siem-
pre mayores, a los reportados en la literatura con el uso del equipo
simultáneo60 . En estos pacientes, dado que actualmente todavía
hacemos doble estudio para la validación de esta nueva tecnología
(PET/TC y PET/RM), los pacientes se cansan mucho y hemos visto
artefactos por desalineación a nivel de las extremidades inferiores,
hecho que probablemente no suceda, o suceda en menor medida,
con un equipo simultáneo.
En el sistema musculoesquelético, junto con el estudio de la
patología oncológica de cabeza y cuello, es en donde más limita-
ciones se han encontrado debido a la falta de segmentación ósea
con los métodos actualmente comercializados de atenuación. Sin
embargo, como este error es sistemático y siempre alrededor del
10-20% dependiendo del método utilizado21 , no debería afectar de
forma significativa en el manejo clínico del paciente.
Población pediátrica
Probablemente en un futuro la población pediátrica sea la más
beneficiada por la introducción en el mercado de la PET/RM. La
posibilidad de eliminar la radiación ionizante en esta población es
muy importante considerando los años de vida que todavía tienen
por delante, lo cual los hace más susceptible a sufrir posibles efectos
estocásticos61 . Los mismos beneficios que se discutieron para los
adultos en las distintas regiones anatómicas se podrían aplicar en el
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174 A.A. Kohan et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(3):167–176

paciente pediátrico. El único inconveniente es la posible necesidad
de sedación o anestesia, lo cual requiere de equipamiento adecuado
y compatible con RM, así como de un determinado entrenamiento
de los anestesistas y demás profesionales. Además, la duración del
estudio comparado con la PET/TC es mayor, lo cual prolongaría los
tiempos de anestesia o de sedación.
Un ejemplo claro del beneficio que traería la introducción de la
PET/RM en la población pediátrica es el papel que puede cumplir
en el linfoma, una patología que frecuentemente se da en pacientes
jóvenes. En esta patología, la RM tiene un papel limitado, en donde
a pesar de poder realizar secuencias como la DWIBS que permite
una evaluación de cuerpo entero de los ganglios linfáticos62 , no
existe evidencia que avale su uso. Sin embargo, el hecho de que la
RM permita una correcta localización anatómica de las lesiones18 ,
asociado a que los pacientes con linfoma se deban someter a múlti-
ples estudios de PET/TC tras su diagnóstico, puede ser considerado
motivo suficiente para la indicación de la PET/RM en esta pobla-
ción. Algunos centros inclusive han reportado su experiencia en la
migración de la PET/TC a la PET/RM en pacientes con linfoma con
excelentes resultados en su uso pre y postratamiento63 .
Desafíos
Varios son los desafíos que enfrenta la PET/RM para posicionarse
dentro de la rutina clínica, pero en este apartado nos focalizaremos
en aquellos que impactan en la interpretación y organización de los
estudios: los artefactos y el flujo de trabajo.
Los artefactos que se pasan a enumerar son aquellos propios de
esta nueva metodología o que requieren de nuevas técnicas para su
prevención. El equipo comercializado por GE® , al seguir utilizando
un mapa de atenuación basado en TC, no presenta estos artefactos.
Artefactos por resonancia magnética
Entre los diferentes artefactos que se propagan de la RM de la
cual se obtiene el mapa de atenuación, uno de los más frecuente-
mente vistos es el del truncamiento. Los artefactos de truncamiento
se deben a la diferencia en el tamaño del campo de visión trans-
versal (FOV) de la PET y/o la RM, que es de 59 cm y 50 cm en el
Biograph mMR®64 y de 68 cm y 53 cm en el Ingenuity TF PET/RM®
respectivamente11 , y la anchura del sujeto.
Este artefacto se produce en pacientes de gran tamaño o al esca-
nearlos con los brazos hacia abajo, posición más frecuentemente
empleada en los equipos PET/RM por los tiempos de exploración
largos y no sufrir el problema del artefacto de endurecimiento del
haz (beam hardening) como en la TC. Cuando el paciente excede el
FOV de la RM, aquello que se encuentra por fuera del mismo (piel,
brazos, etc.) se trunca (fig. 4). La ausencia de información de la exis-
tencia de ese tejido o miembro se propaga al mapa de corrección de
la atenuación derivado de esas imágenes, obteniendo de esta forma
un mapa truncado. Este artefacto generaría una corrección de la ate-
nuación errónea, ya que el tejido ubicado por fuera del FOV de la RM
se interpretaría como aire, generando una subestimación del SUV.
El truncamiento, además, puede producir un gradiente anteropos-
terior en la captación del radiotrazador en el hígado, alterando así
su cuantificación60 .
Las técnicas utilizadas actualmente en PET/TC para recuperar la
información de la zona truncada y evitar estos artefactos no son
aplicables en la PET/RM, ya que a diferencia de la TC la información
del tejido que se encuentra por fuera del FOV no existe en la base
de datos del escáner. Philips® utiliza para compensar el trunca-
miento las imágenes PET no corregidas rellenando el contorno del
paciente que no se logra visualizar en la RM. Lamentablemente el
procedimiento es subóptimo en las regiones cóncavas del cuerpo11 .

Figura 4. Múltiples imágenes de RM (A, B y C), mapas de atenuación de 3 segmentos (D, E y F) y reconstrucciones PET corregidas (G, H e I) ejemplificando artefactos. En la
primer columna (A, D y G) se observa el artefacto por truncamiento en la RM y el mapa de atenuación correspondiente (flechas); este no se propaga a la PET corregida por el
algoritmo que tiene Philips® en sus equipos. En la columna del medio (B, E y H) se observa un artefacto metálico por un alambre de estereotomía, que se propaga al mapa de
atenuación y en menor medida a la PET corregida (puntas de flecha). En la columna de la derecha (C, F e I) se observa un artefacto secundario al algoritmo de segmentación.
El mismo interpretó un sector de las partes blandas y óseas (asterisco) como pulmón o aire sin que existan prótesis metálicas que favorezcan este artefacto. La propagación
de este artefacto a la PET corregida es muy evidente.
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Otro de los artefactos que se propaga de la RM a la imagen corre-
gida de la PET son los generados por los implantes metálicos (fig. 4).
Estos alteran el campo magnético y en ciertas secuencias se traduce
como una pérdida de la señal local que termina afectando al algo-
ritmo de segmentación que erróneamente clasifica ese sector como
aire, generando subestimación de la distribución del radiofármaco
en esa área. Por el contrario, en la PET/TC la presencia de metal lleva
a una sobrestimación de la captación del radiofármaco. Desafortu-
nadamente en el momento actual no hay métodos consistentes de
corrección para este tipo de artefacto60,64 .
Artefactos por el mapa de atenuación
El principal artefacto asociado a los mapas de atenuación, si es
que se puede considerar como un artefacto, es la subestimación
de lesiones ubicadas en regiones que no se logran segmentar ade-
cuadamente. Sin embargo, siempre que se trabaje con el mismo
equipo de PET/RM el error debería ser repetible y no afectaría la
interpretación del estudio.
Por otro lado, se han descrito errores en la segmentación de
los pulmones en el sentido de que, ocasionalmente, uno o ambos
pulmones no son identificados correctamente y en su lugar se los
interpreta como una cavidad aérea sin tejido ni sangre, generando
una corrección incorrecta de los datos PET. Otros autores han des-
crito mapas de atenuación en donde se observan varias cavidades
pequeñas erróneamente identificadas como aire en lugar de tejido
pulmonar17 . También, cuando la delimitación del pulmón en la
secuencia de RM no es buena, el algoritmo puede excederse de
estos límites y clasificar tejido de partes blandas adyacente como
cavidades pulmonares o aéreas (fig. 4).
Cualesquiera que sean los nuevos artefactos introducidos por
esta nueva tecnología, la introducción de la TC también trajo con-
sigo otros que solo requirieron comprenderlos para evitar que
perjudicasen la interpretación de los estudios. La PET/RM está en
continuo desarrollo, por lo que probablemente en el futuro algunos
de estos artefactos no existan o cuenten con métodos de corrección
que los eviten.
Conclusiones
La PET/RM a pesar de estar siendo desarrollada desde hace al
menos 20 años, es una tecnología que recientemente ha alcanzado
el potencial y la capacidad para usarse en un ámbito clínico. No
solo es una tecnología reciente en sí misma, con todo lo que ello
implica en cuanto a investigar sus fortalezas y debilidades, sino
que está conformada por 2 componentes que todavía tienen mucho
desarrollo por delante. Estas condiciones requieren de un compro-
miso de la comunidad médica para la investigación y desarrollo de
esta tecnología de forma conjunta, encontrando así la real utilidad
de la misma en el menor tiempo posible. A su vez requiere que
los fabricantes trabajen conjuntamente en temas como los méto-
dos de atenuación, ya que la existencia de equipos que produzcan
resultados diferentes va a dificultar el trabajo médico a la hora del
seguimiento del paciente.
En la poca literatura médica existente ya se ha podido eva-
luar la consistencia del método, permitiendo en casos particulares
(por ejemplo, linfoma)34 y con las debidas precauciones, empezar
a migrar de la PET/TC a la PET/RM. Aunque en un principio sea tan
solo para eliminar la radiación de la TC, ya que no existen todavía
estudios contundentes sobre la superioridad o inferioridad de un
método sobre otro.
Ciertamente, el futuro desarrollo de los equipos e integración
entre nuevos y viejos radiotrazadores y las imágenes multipara-
métricas nos permitirá una nueva visión sobre las enfermedades
que impactará el manejo clínico de los pacientes.
175
Agradecimientos
A Christian Rubbert, Sasan Partovi y Oliver Steinbach.
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