WS PMKP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Lahir :
Magelang Magister Hukum Kesehatan
5 Nov 1943
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013

Powerpoint Templates
Templates
Page 2
 Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-
2018
 Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017, 2017-2020
 Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
 Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-
2015, 2016 
 Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI 2005-
2012
 KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS th 2005-2012, 2012-2015, 2015-
2018
 Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission
International, sejak 2009
 Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
Powerpoint Templates
Templates
Page 3
 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1995
 Konsilor KARS sejak 2012.
 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi
RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
 Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
 Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
 Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
 Penghargaan :
 *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
 *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018,
Powerpoint Templates
Templates
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Page 4
 Berbagai aspek penting asuhan pasien dalam SNARS Edisi 1
(Standar Nasional Akreditasi RS) adalah a.l.
• dilakukan oleh banyak profesi & sebagai tim,
• terintegrasi, diperlukan kolaborasi interprofesional,
• aspek care dan cure
• keperawatan adalah profesi “24/7” dgn penekanan pd care,
 CARE = Commitment – Attention – Respons – Emotion
• profesi medis dgn penekanan pd cure
• identifikasi kebutuhan pelayanan pasien,
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien yang didukung oleh
sistem pendukungnya,
• kemandirian pasien, kualitas hidup,
• keseragaman pelayanan
• termasuk reimbursemen yang sesuai dan memadai
 Konsep yg mendasari standar asuhan pasien yg memenuhi SNARS
adalah Patient Centred Care. Salah satu pintu masuk adalah BPIS,
Bila Pasien Itu Saya.
 Personalized medicine : A form of medicine that uses information
about a person’s genes, proteins, and environment to prevent,
diagnose, and treat disease (NCI Dictionary,2017)
 Bila kita sakit, siapapun kita, maka pengobatan yang diberikan kpd pasien
adalah yang terbaik atau dpl berdasarkan EBM, jadi sesungguhnya bukan
spesifik utk kita sbg individu.
 Dgn perkembangan teknologi genomik maka pasien a.l. dgn
melanoma, leukemia, Ca paru, payudara, otak diperiksa rutin utk
diagnosis/profil molekular-nya shg DPJPnya dpt memilih/menerapkan
pengobatan yg “tailor made” yg sangat meningkatkan harapan
hidupnya, ini adalah personalized medicine, atau bbrp istilah lain
precision medicine, genomics medicine.
 Walaupun : In many cases, the current standard of care may be the safest, most
sensible option, but it’s also “one size fits all.” Sometimes that’s perfectly sufficient,
but not always. It is in that “not always” category that personalized medicine is
making the most headway (D.McMullan : What Is Personalized Medicine)
 We look to a future in which medicine will be predictive, preventive,
preemptive and personalized (Musunuru,K et al : Personalized Cardiovascular Medicine: Where
We Stand Now, and The Road Ahead, American College of Cardiology)
Beberapa definisi (Paving the Way for Personalized Medicine, FDA, 2013)
• “The use of new methods of molecular analysis to better manage a patient’s disease or
predisposition to disease.” – Personalized Medicine Coalition
• “Providing the right treatment to the right patient, at the right dose at the right time.” –
European Union
• “The tailoring of medical treatment to the individual characteristics of each patient.” –
President’s Council of Advisors on Science and Technology
• “Health care that is informed by each person’s unique clinical, genetic, and environmental
information.” – American Medical Association
• “A form of medicine that uses information about a person’s genes, proteins, and environment
to prevent, diagnose, and treat disease.” – National Cancer Institute, NIH

Beberapa contoh :
• HLA-B*57:01 gene developing a hypersensitivity reaction when
treated with abacavir
• mutations of the BRCA1 and BRCA2 genes that have been implicated
in familial breast cancers
• 2005, Stephanie Haney lung cancer th/ erlotinib, tdk berhasil, lalu
genetic testing,  ALK (anaplastic lymphoma kinase) positive, ganti
ke crizotinib
• Researchers have discovered more than 1,800 disease genes since
the Human Genome Project’s completion
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
IAK
STANDAR AKREDITASI RS (v.2012)
IIL
INDIKATOR INDIKATOR MUTU
MUTU KUNCI
IAM

ISKP
STAF MEDIS
PENGUKURA
N MUTU

STAFF STAF PERAWAT

UNIT/ IKU
KLINIS
PENILAIAN
KINERJA INDIVIDU/ STAF KLINIS LAIN
IKI
PENINGKATAN
STAF NON SISTEM KINERJA
MUTU RS
KLINIS PEGAWAI/ SKP

PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC

STANDARDISASI PROSES RADIOLOGI

OUTPUT/
LABORATORIUM
OUTCOME INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI

dr Luwi KARS STERILISASI

8
 Benchmarking
data/ kontribusi
data based external PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS
Sumber UNIT
- Feedback
- Publikasi
data di
unit

instrumen 24 - 25 April 2018 9

 Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu

Program PMKP
Keselamatan
pasien
Regulasi sistem
manajemen data

Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan

instrumen 24 - 25 April 2018 10

 Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA

mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb (UU 36/2014 ttg Nakes) Tugas Delegatif
 TataKelola Rumah Sakit dlm perspektif SNARS Edisi 1

PASIEN UU 44/2009 ttg

RS, Peraturan
Per UU an
Quality & Safety lainnya

 Std Yan
Sistem Pelayanan  Regulasi :

PCC
• Kebijakan
Fokus Pasien Klinis • Pedoman,
ARK, HPK, Asuhan Pasien / Patient Care • Panduan
AP, PAP, • SPO
PAB, PKPO • Program
MKE  Indikator :
Sistem • Ind. Area
 Standar Manajemen Klinis
Manajemen • Ind Klinis
PMKP, PPI, • Ind SKP
TKRS, MFK, • Ind Upaya
KKS, MIRM Manajemen
 Sasaran KP
 ProgNas  Dokumen
Implementasi
 Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
 Risiko Klinis
Care)

“Safety is a
fundamental principle
Etik
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan
• Patient
PPA Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Obat VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 What are the Core Concepts of Patient Centered Care?

1. Dignity and Respect. Health care practitioners listen to and

honor patient and family perspectives and choices. Patient and
family knowledge, values, beliefs and cultural backgrounds are
incorporated into the planning and delivery of care.
2. Information Sharing. Health care practitioners communicate and
share complete and unbiased information with patients and
families in ways that are affirming and useful. Patients and
families receive timely, complete, and accurate information in
order to effectively participate in care and decision-making.
3. Participation. Patients and families are encouraged and
supported in participating in care and decision-making at the
level they choose.
4. Collaboration. Patients and families are also included on an
institution-wide basis. Health care leaders collaborate with
patients and families in policy and program development,
implementation, and evaluation; in health care facility design;
and in professional education, as well as in the delivery of care.
Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care
System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2010
 Perspektif Core Concepts of
Pasien Patient Centered Care
1. Martabat dan Respek.
• Profesional Pemberi Asuhan mendengarkan, menghormati & menghargai
pandangan serta pilihan pasien & keluarga.
• Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien &
keluarga dimasukkan dlm perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi.
• Profesional Pemberi Asuhan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien & keluarga.
• Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
• Dgn 3 asesmen: metode, substansi/kebutuhan edukasi, konfirmasi
3. Partisipasi.
• Pasien & keluarga didorong dan didukung utk berpartisipasi dlm asuhan,
pengambilan keputusan & pilihan mereka
4. Kolaborasi / kerjasama.
• Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dgn pasien & keluarga
dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program;
Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care
System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2010
 Perspektif
Profesional Core Concepts of Patient Centered Care
Pemberi Asuhan
1. Berpartner dengan Pasien
• Keputusan klinis berdasarkan (juga) nilai-nilai pasien
• BPIS : Bila Pasien Itu Saya
• Komitmen
2. PPA merupakan Tim Interdisiplin dgn Kolaborasi
Interprofesional
• Profesional Pemberi Asuhan diposisikan mengelilingi pasien bekerja
sebagai Tim dgn Kolaborasi Interprofesional
• Tugas Mandiri, Kolaboratif, Delegatif
• Kompetensi Profesi dan Kompetensi Kolaborasi Interprofesional yang
memadai
3. DPJP adalah Clinical Leader.
• DPJP menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi,
sintesis, interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien
4. Asuhan Pasien Terintegrasi
• Asuhan pasien terintegrasi oleh PPA dgn DPJP sbg Clinical Leader
(Nico Lumenta, Sintesis berbagai referensi, 2015)
2014
 Asuhan Pasien Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
 APT (Asuhan Pasien Terintegrasi)

1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. (AP, PAP, MKE)

4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

9. Asuhan Gizi terintegrasi. (PAP)

 Problem in health care

Research: what we can do

HTA: which ones we can do

Clinical guidelines: what we should do

Practice: doing what we should do

Clinical audits: did we do what we should
do?
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 & 51

Standar Standar Profesi

Pelayanan Standar Prosedur
Kedokteran Operasional

Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan kedokteran
 Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi PNPK & SPO
PNPK – Nasional ; SPO - Fasyankes

Literatur:
Nasional PNPK Artikel asli
(Pedoman Nasional Meta-analisis
Pelayanan Kedokteran)
PNPK (asing)
Terutama utk penyakit yg banyak, mahal,
Buku ajar, dsb
risiko, bervariasi dlm praktik
Dibuat oleh pakar multidisiplin Kesepakatan staf
Ideal, terkini, evidence-based, canggih medis
Dikoordinasi Kemenkes, disahkan Menkes

Rumah Sakit Standar Prosedur Operasional = PPK

Dapat di +
Pathways
Sesuai dengan Dapat dilakukan
Jenis dan Strata RS Algorhythms tanpa
(hospital specific) Protocols menunggu PNPK
Procedures
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Standing orders
Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 PPK - CP

PMKP 5.1
TKRS 11.2

24 - 25 April 2018 27
 Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)

(Std TKRS 11.2)

Kelompok Staf Pedoman Nasional Praktik Kedokteran

Medis (KSM)
memilih dan
menetapkan
panduan praktik
klinis yang dapat
dilengkapi dengan SPO pelayanan kedokteran
alur klinis (clinical
pathway)….

Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur

klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
prosedur, standing order,
luwi 25 juli 2016 28
 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
berkurang Indikator klinis PPK - CP

Standarisasi Mutu asuhan

proses klinis
asuhan klinis meningkat

luwi 25 juli 2016 29

 5 PPK-CP pada Prioritas
pelayanan yg ditingkatkan
mutunya

Memilih dan Indikator area klinik

Direktur RS dan menetapkan
para pemimpin di pelayanan yg
RS ditingkatkan
Indikator area manajemen
mutunya

Indikator sasaran
keselamatan pasien

24 - 25 April 2018 30
 5 PPK-CP pada Prioritas
Regulasi :
pelayanan yg ditingkatkan
1. Pemilihan PPK-CP yg
mutunya
akan di monitoring
2. Penyusunan PPK-CP
3. Monitoring dan evaluasi 5 PPK – CP di setiap KSM

PPK-CP (Kelompok Staf Medis)

07-2018 31
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding • Jumlah setiap tahun tidak
• Pemeriksaan penunjang
berubah, tetap 5 PPK
• Terapi
• Edukasi • Jenis dapat berubah, megikuti
• Prognosis prioritas mutu yang akan
• Kepustakaan
diperbaiki di RS

24 - 25 April 2018 32
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinik, alur klinis (clinical
pathway) dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis
33
No Elemen penilaian PMKP 5.1 Bukti

1. RS menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran Pedoman PMKP/

dengan melakukan evaluasi panduan praktik Panduan

penyusunan
klinis, alur klinis atau protokol. (R)
PPK-CP RS

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Kepatuhan

pengurangan variasi pada 5 (lima) panduan DPJP
praktik klinis, alur klinis atau protokol di prioritas
pengukuran mutu rumah sakit . (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan Hasil audit

atau audit medi klinis pada panduan praktik medis dan atau
klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit audit klinis
(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
34
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 5.1 Bukti

4. Setiap unit kerja melaksanakan proses Ada

pengumpulan data dan pelaporan (D,W) pengumpulan

data dan laporan

5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi Ada bukti

terhadap proses pengumpulan data dan supervisi
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu (notulen rapat)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) dan hasil
perbaikan mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

35
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima)
prioritas panduan praktik klinis, alur klinis dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari
standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik.
Dengan tujuan sebagai berikut :
1. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan
asuhan kritis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di
tingkat RS
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based
practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi (lihat TKRS 11.2) 36
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh
masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan,
dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga
diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas
pengukuran mutu di RS
Karena itu pimpinan medis bersama sama dengan komite medis dan
kelompok staf medis agar memilih dan menetapkan 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order yang
dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit, dengan
mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah
diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

37
SAKIT edisi 1
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, untuk
menilai efektivitas penerapan PPK dan alur klinis sehingga dapat
dibuktikan bahwa penggunaan PPK dan alur klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil . (TKRS 11.2). Indikator area klinis
(IAK), indikator area manajemen (IAK) dan indikator sasaran keselamatan
pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai indikator audit medis dan atau
audit klinis, misalnya kepatuhan terhadap obat, pemeriksaaan penunjang
dan lama hari rawat (LOS)
Sesuai peraturan perundangan Panduan praktik klinis (PPK) adalah
istilah teknis sebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO)
yang merupakan istilah administratif. Penggantian ini perlu untuk
menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi, bahwa
“standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

38
SAKIT edisi 1
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Jadi secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai
dengan salah satu atau lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur,
algoritme, standing order.
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan,
dapat dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur,
maupun standing order.
Contoh:
• Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus
dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi
dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke
non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway, CP);
sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
Contoh:
• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal
dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak
ada; ini diatur dalam “standing order”
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
39
SAKIT edisi 1
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order sebagai panduan dari asuhan
klinik yang akan dilakukan evaluasi.

24 - 25 April 2018 40
 Elemen penilaian TKRS 11.2
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)

3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan

atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi.
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik
klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
41
267 hal
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
sutoto-KARS
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
sutoto-KARS
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
sutoto-KARS
 PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
• Pasal 4:
– Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan:
• (1).Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa
penyakit lain atau komplikasi;
• (2).Standar Pelayanan Kedokteran dibuat dengan bahasa .yang
jelas, tidak bermakna ganda, menggunakan kata bantu kata kerja
yang tepat, mudah dimengerti, terukur dan realistik.
• (3).Standar Pelayanan Kedokteran harus sahih pada saat
ditetapkan, mengacu pada kepustakaan terbaru dengan dukungan
bukti klinis, dan dapat berdasarkan hasil penapisan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran yang dilaksanakan oleh
Kementerian Kesehatan atau institusi pendidikan kedokteran.

SUTOTO-PERSI
PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan
profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh
Menteri..

PNPK diperlukan bila:

• jumlah kasusnya banyak (high volume)
• mempunyai risiko tinggi (high risk)
• cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high
cost)
• terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi
untuk penanganan kasus yang sama.

(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 Karakteristik PNPK
• Sahih / valid, evidence-based
• Reproducible
• Cost-effective
• Representatif, seringkali multidisiplin
• Dapat diterapkan dalam praktik
• Fleksibel
• Jelas
• Terjadwal untuk dilakukan revisi
• Dapat digunakan untuk audit klinis
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 PNPK
• Penyakit Dalam Bedah
– HIV-AIDS – Trauma
– Sepsis – Kanker payudara
– Diabetes – Penyakit
– PGT Hirschsprung
• IK Anak – Peritonitis
– BBLR Ob-gin
– Asfiksia – Eklamsia
– Talasemia – IUGR
– Epilepsi – Perdarahan
• Paru pascasalin
– Tuberkulosis – Ketuban pecah dini
Forensik
a. penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi;

b. penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi

c. penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi

d. penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman

dalam pengelolaannya

07-2018 51
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses

07-2018 52
 Tujuan Panduan Praktik Klinik
1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai Diagnosis,
Manajemen, Dan Pengobatan Di RS
2. Menstandardisasi Pelayanan Medis
3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan
4. Mengurangi intervensi yang tidak perlu
5. Memberikan Opsi Pengobatan Terbaik
6. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke
Penyedia Layanan Kesehatan Dan Asuransi Kesehatan)
7. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan
Parameter Medis Seperti Efektivitas, Spesifisitas, Sensitivitas
Dll
8. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang Efektif
Untuk Mencapai Tujuan Tsb Meskipun hal tsb Bukan Satu-
satunya.

sutoto-KARS
 Bagaimana dokter menerapkan PPK
• PPK harus diterapkan secara individual. PPK
bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus
diterapkan pada semua pasien
• Harus ditulis eksplisit disclaimer/penyangkalan
– PPK dibuat untuk ’average patients’.
– PPK dibuat untuk penyakit tunggal.
– Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan
terapeutik sangat bervariasi.
– PPK dianggap valid pada saat dicetak.
– Praktik kedokteran modern mengharuskan kita
mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga
dan pasien.
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 Algoritme
• Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon
pengambilan keputusan. Dgn format ini dpt dilihat secara cepat apa yg
harus dilakukan pd situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yg
efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang IGD.
Bila staf dihadapkan pada situasi yg darurat, dgn menggunakan
algoritme ia dapat melakukan tindakan yg cepat untuk memberikan
pertolongan.

Protokol
• Protokol = panduan tata laksana utk kondisi ttt. Misalnya dalam PPM
disebutkan bila pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan
ventilasi mekanik.
• Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari pemasangan
endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan
pernapasan, pemantauan, apa yg harus diperhatikan, pemeriksaan
berkala apa yg harus dilakukan, dst.
• Dlm protokol harus termasuk siapa yg dapat melaksanakan, komplikasi
yg mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan
suatu intervensi harus dihentikan, dst.
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 Prosedur
• Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah utk
melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh
perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru
lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau
oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).

Standing orders
• Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat
atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada
saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan
oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan
persetujuan komite medis. Contoh: perawatan pascabedah tertentu,
pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal
untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.

(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)
 IA metaanalisis, uji klinis
 IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
 IC all or none
 II uji klinis tidak terandomisasi
 III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
 IV konsensus dan pendapat ahli

Derajat Rekomendasi
• Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.
• Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II.
• Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.
 KEPATUHAN KEPADA STANDAR DAN
PENYANGKALAN (DISCLAIMER)
PMK 1438/2010

Pasal 13

(1) Dr dan D r g serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan

kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan
keputusan klinis yang diambilnya.
(2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan
kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan,
tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan pasien;
(3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas
dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara
lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber
daya.
(4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
harus dicatat di dalam rekam medis.  Varians

sutoto-KARS
 DEFINISI
CLINICAL PATHWAY ADALAH
Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu /
terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan &
standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu
selama pasien dirawat di RS

Maksud & Tujuan Standar PMKP 2.1.

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat
yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari
pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber
daya yang tersedia
59
 Tujuan Clinical Pathway
• Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya
lebih mudah diprediksi.
• Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan
kualitas pelayanan (Quality of Care)
• Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus.
• Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah
dikumpulkan.
• Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan
menurunkan length of stay, dan tetap memelihara
mutu pelayanan
• Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada
kasus-kasus “high cost, high volume”.
 PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP
 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
 Melibatkan semua profesional pemberi asuhan
(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis,
fisioterapis, dll)
 Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
 Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians
 CP berfungsi ganda;
1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada
pasien dari waktu ke waktu
2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
61
 Implementasi dan Kendala
• Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil
yang agak sulit menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
• Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan
keyakinan profesional, menjadi kendala penerapan “clinical
pathway” yang sudah ditulis.
• Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base
medicine” dengan melakukan standar prosedur terbaik
yang dimungkinkan tanpa peduli pada biaya.
• Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan
pasien.
• Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus
dalam “clinical pathway” menjadi alasan penyimpangan.
 CHARACTERISTIC OF INTEGRATED CLINICAL
PATHWAY
- Patient centered
- Systematic action for:
* consistent best practice
* continuous improvements in patient care
* attention to the patient experience
- Continuous feedback
- Multidisciplinary
- Maps & models clinical & non clinical care
processes
- Incorporates order & priorities including guidelines &
protocol
- Includes standards & outcomes
 Apakah semua penyakit perlu CP?
• Tidak.
• Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat dengan usual care.
• CP hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang perjalanannya predictable,
khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.

(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN
CP
 Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP
 Siapkan PPK dari setiap profesi/komponen pemberi
asuhan
 Siapkan Formularium obat RS
 Tetapkan hari rawat sesuai PPK
 Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada
setiap hari rawat
 Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
 Sediakan tempat untuk mencatat varians

65
 Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?
• Tidak. CP, seperti semua jenis PPK harus patient-
oriented
• CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya
perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara
dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit
• CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan
menjadi lebih murah
• CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain
yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic
related group” (DRG), INA-CBG, BPJS
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
Apakah pathway dapat dibuat untuk
penyakit / masalah lain?
• CP - tata laksana standar untuk kelompok pasien
tertentu
• Kalau perjalanan klinis sangat bervariasi sulit dibuat
day-to-day plan of care
• CP dapat dibuat asalkan:
• Disertai kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
• Bila dalam perjalanan kriteria tidak terpenuhi (ko-
morbiditas, komplikasi) harus dikeluarkan dari CP
• Yang menentukan: profesional setempat
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)
 Daftar Clin Pathway Bedah
1. Appendisitis Akuta 9. Hemorhoid Incarcerata
2. Appendisitis Khronis 10. Hemorhoid elektif
3. Hernia Ing/Scr Incarc 11. Kholesistektomi
4. Hernia Ing/Scr Repon 12. Tutup kolostomi
5. Tumor jinak payudara 13. Operasi PSA
6. Tumor ganas payudara 14. Labioplasty
7. Struma Non Noduler 15. Palatoplasty
8. Fistel Perianal
16. Fraktur femur tertutup
 Clinical Pathway Lain-lain
 Penyakit Dalam  Penyakit Anak
1. Demam Thypoid 1. Kejang Demam
2. Demam berdarah 2. Observasi Demam
3. Gastritis/Ulkus peptik 3. Demam Berdarah
4. Hypertensi 4. Demam Thypoid
5. Gastro enteritis dehid 5. Bronkopnemonia
6. Gastro enteritis non 6. Diarhea
dehidrasi 7. GED tp komplikasi
 2 FORMAT I CLINICAL PATHWAY
 FORMAT CP TEMPLATE
 Akan digunakan PPA sebagai panduan
pelayanan
 Berada di setiap unit rawat inap
 Case manajer mengingatkan PPA (terutama
DPJP) untuk mengikuti CP template
 FORMAT CP ACTUAL
• Berada pada berkas rekam medis pasien
 Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaan
yang tertulis dalam rekam medis pasien
 Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulang
utk analisis oleh unit mutu
70
 267 hal
(PERSI : PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM
 Format PANDUAN PRAKTIK KLINIS

1. Pengertian 11. Tingkat Evidens*

2. Anamnesis 12. Tingkat Rekomendasi*
3. Pemeriksaan Fisik 13. Penelaah Kritis*
4. Prosedur Diagnostik 14. Indikator
5. Diagnosis Kerja 15. Kepustakaan
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang Catatan :
* Bila memungkinkan dan sesuai
8. Tata Laksana kemampuan rumah sakit dan diputuskan
9. Edukasi (Hospital Health oleh Direktur RS atas rekomendasi Komite
Promotion) Medis dan atau Komisi HTA
10. Prognosis

(PERSI : PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM
ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012, November 2015)
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
 PPK Apendisitis Akut
 PPK Benign Prostat Hyperplasia
 PPK Fraktur Terbuka
 PPK Hernia Inguinalis
 PPK Total Knee Arthroplasty/Replacement
 PPK Demam Tifoid
 PPK Diare Akut
 PPK Kejang Demam
 PPK DHF
 PPK Pneumonia
 PPK Stroke Hemoragik
 PPK Stroke Iskemik
 PPK Perdarahan Subarachnoid
 PPK Placenta Previa Pada Kehamilan Aterm
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

 PAK Apendisitis Akut

 PAK Benign Prostat Hyperplasia
 PAK Fraktur Long Bone
 PAK Total Knee Replacement
 PAK Diare Akut
 PAK Kejang Demam Sederhana
 PAK Placenta Previa Totalis
 PANDUAN ASUHAN GIZI

 PAG Apendisitis
 PAG Demam Tifoid
 PAG Diare Akut
 PAG Kejang Demam
 PAG Demam Berdarah
 PAG Bronkopneumonia
 PAG Stroke
 PAG Placenta Previa Totalis
 PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN

 PAKf Terkait Permasalahan Obat / Drug Related Problem

pd Apendisitis
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd Hernia
Inguinalis
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd Demam Tifoid
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd Diare
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd Kejang
Demam
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd DBD
 STANDAR ASUHAN MEDIS (PPK)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
 STANDAR ASUHAN NUTRISI
 STANDAR ASUHAN FARMASI
 STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI

KOMPONEN INTEGRATED
CLINICAL PATHWAY
77
 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
 Melibatkan semua profesional pemberi pelayanan (dokter,
perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
 Tetapkan waktu pelaksanaan pelayanan/asuhan
 Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)
 Penyimpangan kegiatan dicatat sebagai varians

PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP

78
Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP
Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan
Siapkan Formularium obat RS
Tetapkan hari rawat sesuai PPK
Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap
hari rawat
Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
Sediakan tempat untuk mencatat varians

LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP

79
 Prinsip Penyusunan
Clinical Pathway / Alur Klinis

PPK
+  Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing orders
+
Panduan Asuhan Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan
Asuhan Kefarmasian, Panduan Asuhan PPA lainnya

*Asuhan Pasien Terintegrasi* 80

(TIM PERSI PENYUSUN CLINICAL PATHWAY GUIDELINE , DES 2015)
1/3
2/3
3/3
1/3
2/3
3/3
1/3
2/3
3/3
1/6
 2/6

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

 3/6

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

 4/6

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

 5/6

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

 6/6

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

 1/7

Contoh : Clinical Pathway : Hernia inguinalis RS Kelas B & C

 2/7

Contoh : Clinical Pathway : Hernia inguinalis RS Kelas B & C

 3/7

Contoh : Clinical Pathway : Hernia inguinalis RS Kelas B & C

 4/7

Contoh : Clinical Pathway : Hernia inguinalis RS Kelas B & C

 5/7

Contoh : Clinical Pathway : Hernia inguinalis RS Kelas B & C

 6/7

Contoh : Clinical Pathway : Hernia inguinalis RS Kelas B & C

 7/7

Contoh : Clinical Pathway : Hernia inguinalis RS Kelas B & C

Terima kasih

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit