FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

No.RM : 293064
Tanggal : 04-06-2018
Tempat : RS.Bhayangkara Makassar (Ruangan parkit)

I. DATA UMUM
1. IdentitasKlien
Nama : An.”N” Umur : 3 Tahun 11 Bulan
Tempat tgl lahir : Makassar, 30-11-2014 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Suku : Makassar

Pendidikan :- Dx.Medis : kejang demam

Alamat : jln. dangka Telp
Tgl masuk RS : 03-06-2018 Ruangan : parkit kamar 3
Golongan darah :- Sumber info : Orang Tua

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn. “M” Umur : 43 Tahun
Pendidikan : SMK Pekerjaan : security
Alamat : Jln Dangka Telp.
Ibu
Nama : Ny. “A” Umur : 44 Tahun
Pendidikan : SD SMP Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Alamat : Jln Dangka Telp.
 3. IdentitasSaudaraKandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. Irmawati 18 Tahun Saudarakandung Sehat

2 Irdawati 10 Tahun Saudarakandung Sehat

3. AnugrahSaputra 1 Tahun Saudarakandung Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. KeluhanUtama : demam
2. Alasanmasuk RS :Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan demam 2 hari
di sertai kejang 1 x di rumah, riwayat kejang sejak umur 2 tahun.
III. RIWAYAT KESEHATAN LALU
a. Penyakit yang pernah di alami :Demam di sertai kejang
b. Riwayat kecelakaan:Tidak ada
c. Pernah dioperasi : tidak ada
dirawat di RS : tidak ada
d. Allergi : - Makanan : Tidak ada
- Obat-obatan : Tidak ada
- Zat/subtansi : Tidak ada
- Kimia : Tidak ada
- Textil : Tidak ada
e. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak pernah
f. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Normal/Baik
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

X X X X

57 55 50 48 43 39 52 48 46 44 36

18 10 1

Keterangan :

a. Laki-laki :

b. Perempuan: 3

c. Garisperkawinan :
d. Garissaudara :
e. Garisketurunan :

f. Klien :
g. Meninggal : X
h. Tidakdiketahui :?
i. Tinggalserumah :

1. Genogram 1 :Kakek dan Nenek Pasien sudah meninggal

2. Genogram II :Ayah dan Ibu Pasien dalam keadaan sehat
3. Genogram III :Pasien yang dirawat dengan demam disertai kejang
 Identifikasi :
Penyakit anggota keluarga :Hipertensi,Diabetes Militus.

V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Anak tinggal bersama : Orang Tua
B. Lingkungan berada di :
C. Rumah dekat dengan : Sekolah, ada tempat bermain
D. Rumah ada tangga : Tidak ada
E. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
F. Pengasuh anak : Orang Tua

VI. RIWAYAT SPIRITUAL

A. Support sistem dalam keluarga :Ayah menjadi pemberi keputusan, sangat rukun
dalam keluarga
B. Kegiatan keagamaan : Keluarga sering melakukan kegiatan keagamaan
seperti,beribadah bersama

VII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : Orang tua An.N melihat anaknya
mengalami demam.
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : Selalu mendampingi An.N
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Orang tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS : Karena sering kejang
demam
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : Tidah tahu
 3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu :Ya
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan dan takut
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Selera makan Kurang nafsu makan Tidak nafsu makan

2. Menu makan Nasi,lauk dan sayur Nasi,lauk,sayur, buah

3. Frekuensi makan 2 x sehari 3 x sehari ¼ porsi

4. Makanan yang disukai Semua makanan disukai Tidak ada

5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

6. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada

7. Cara makan Duduk Tidak ada

8. Ritual saat makan Berdo’a sebelum makan Tidak ada

B. Cairan
Kondisi SebelumSakit SaatSakit

1. Jenis minuman Air putih + Ale ale Air putih, susu kotak.

RL 500 ml (20 ttpm Via

Intravena

2. Frekuensi minum 3-5 gelas perhari ± 3 gelas perhari

3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi

4. Kesulitan Tidakada Tidakada

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi SebelumSakit SaatSakit

1. Tempat pembuangan WC WC

2. Frekuensi (waktu) BAK (3-5 x/hari) ; BAK (2-3 x/hari) ; BAB

BAB (1x/hari) (1x/hari)

3. Konsistensi BAK (Kuning jernih); BAK (Kuning jernih);

BAB (Lunak) BAB (Lunak)

4. 4. Kesulitan Tidak ada Tidakada

5. Obat pencahar Tidak ada Tidakada

D. Istirahattidur

Kondisi SebelumSakit SaatSakit

1. Jam tidur

- Siang 2 jam 3 jam

- Malam 7-8 jam 7-8 jam

2. Polat idur Teratur Teratur

3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Main game

4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi SebelumSakit SaatSakit

1. Program olah raga Ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi Senam (1 x seminggu) Tidak ada

3. Kondisi setelah olah raga Bugar Tidak ada

F. Personal Hygiene

Kondisi SebelumSakit SaatSakit

1. Mandi

- Cara Di bantu Di bantu

- Frekuensi 1 x sehari 1 x dalam 2 hari

- Alatmandi Gayung,sabun mandi Air, sabun, washlap

2. Cucirambut Tidak pernah

- Frekuensi Setiap hari

- Cara dibantu

3. Gunting kuku Tidak pernah

- Frekuensi 1 x seminggu

- Cara Dii bantu

4. Gosokgigi 1 x sehari

- Frekuensi 2 x sehari Di bantu

- Cara Mandiri
G. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah,bermain&nonton TV Tidak ada
Tidak ada
2. Pengaturan jadwal Tidak ada
harian Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada
aktifitas Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan Ada. Karena
tubuh Terpasang infuse
intravena

H. Rekreasi
Kondisi SebelumSakit SaatSakit

1. Perasaan saat sekolah Senang -

2. Waktu pulang dirumah Tidakada

3.Perasaan setelah rekreasi Senang Tidakada

3. Waktu senggang klg Bermain, Berkumpul Tidakada

dengan teman

4. Kegiatan hari libur Bersama keluarga Tidakada

IX. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Seinin , tanggal 04-06-2018 , jam 16.00
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : Compos mentis (GCS :15)
2. Penampilan dihubungan dengan usia : Sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah : Kesal
4. Kebersihan secara umum : Kurang bersih
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Denyut nadi : 98 x / menit
c. Suhu : 38,7o C
d. Pernapasan : 30 x/ menit
B. Antopometri
1. Tinggi badan :86 cm
2. Berat Badan : 13 kg
3. Lingkar kepala :48 cm
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Tidak ada
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Rambut kotor
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Kasar

2. Muka
 Inspeksi
a. Simetris : Simetris kiri-kanan
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Kesal

Palpasi
Nyeri tekan: Tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak edema
Tidak radang
b. Sclera : Tidak ikterus
c. Conjungtiva : Tidak radang
Tidak anemis
d. Pupil : - Isokor
- Tidak Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : Normal
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Tidak rontok
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : Normal
- Tidak diplopia

Palpasi
 Tekanan bola mata : Normal
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Simetris
c. Keadaan septum : Tidak ada
d. Secret / cairan : Tidak ada

5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Simetris
c. Aurikel : Bersih
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak ada gangguan
b. Weber : Tidak ada gangguan
c. Swabach : Tidak ada gangguan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak ada gangguan

6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Gigi belum utuh
- Karang gigi / karies : Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi
 Merah / radang / tidak: Merah/Tidak radang
c. Lidah
Kotor / tidak : Kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Pucat
- Basah / kering / pecah : Basah
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara : Baik
Data lain :
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Pucat
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Data lain
9. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan : Teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : Ada penyeimbangan
d. Tipe pernapasan : Pernapasan dada
Data lain
 Palpasi
a. Vokal fremitus : Normal
b. Massa / nyeri : Tidak ada Massa/nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Tidak ada
Perkusi
Redup
Data lain : Tidak ada
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Normal
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I:
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka : Tidak ada
Palpasi
a. Hepar : Normal
b. Lien : Normal
c. Nyeri tekan : Tidak ada

Auskultasi
 Peristaltik : 17 x/menit
Perkusi
a. Tympani : Normal
b. Redup : Normal
Data lain : Tidak ada
12. Genitalia dan Anus : Normal
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : 5/5
- Koordinasi gerak : Normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Fleksi lengan pada sendi siku
- Triceps kanan / kiri : Ekstensi lengan pada sendi siku

c. Sensori
- Nyeri : Tidak ada
- Rangsang suhu : Ada
- Rasa raba : Ada
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Normal
- Kekuatan kanan / kiri : 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : 5/5

b. Refleks
 - KPR kanan / kiri : Normal
- APR kanan / kiri : Normal
- Babinsky kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri : Tidak ada
- Rangsang suhu : Ada
- Rasa raba : Ada
Data lain : Tidak ada
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Normal
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Normal
- Refleks muntah : Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
 - Suara : Normal

h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal
- Mengangkat bahu : Normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kernig Sign : Tidak ada
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu : Normla
Data lain : Tidak ada
15. Kulit/integumen
a. Textur : Elastis
b. Kelembapan : Normla
c. Lesi : Tidak ada
d. Perubahan warna : Tidak
e. Krepitasi : Tidak ada
f. Sensasi, mobilitas: Ada, Normal
g. Turgor : Elastis
h. Edima : Tidak ada
i. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi : Tidak ada
16. Kuku
a. Warna : Putih merah muda
b. Bantalan kuku : Tidak mudah patah
c. Konsistensi : 2 detik
d. Kontur : Normal
e. Ketebalan : Normal
f. Kebersihan : Kotor
 j. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi : Tidak ada

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. >usia 3 tahun
1. Perkembangan kognitif : Baik
2. Perkembangan psikoseksual : Baik
3. Perkembangan psikososial : Baik

XI. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium : Tidak ada
- FotoRotgen, : Tidak ada
- CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG, dll : Tidakada

XII. TERAPI SAAT INI

No Namaobat Dosis Rute JenisObat /Indikasi

.
1. Paracetamol 260 mg/8 jam Intravena Analgesik&Antipiretik
(Meredakan nyeri & demam)

2. Ranitidine 50 mg/12 jam Intravena Antasida

(Mengatasi peningkatan asam
lambung)
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Temperature : 38,7 oC

- Ibu Pasien mengatakan anaknya - Rambut Pasien tampak kotor

demam - Gigi klien tampak kotor

-ibu Pasien mengatakan kurang nafsu Terpasang IV Kateter

Makan - Lemas

- Ibu Pasien mengatakan hanya - Pasien makan Nampak tidak

menghabiskan ¼ porsi makan dihabiskan hanya ¼ porsi

- ibu Pasien mengatakan mandi tidak - Ttv :

teratur N:110

P:30x/m

S:38,7
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN

1. Hipertermi bd/ proses inflamasi

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan 04 juni 2018

Kelsa 6 : Termoregulasi

Kode : 00007

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 04 juni 2018

tubuh b/d factor biologis

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 1 : Makan

Kode : 00002 04 juni 2018

3 Defisit perawatan diri mandi b/d kurang motivasi

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat

Kelas 5 : PerawatanDiri

Kode : 00108
Askep kejang demam
Askep kejang demam