EMBAJADA DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

Fecha de Retiro de Visa: Tipo de Visa:

Solo para uso del Funcionario Consular E: Tiempo: Pegar Foto

___________________ Aqui
Firma del Funcionario Revisión: Aprobada:

SOLICITUD DE VISA
POR FAVOR LLENAR A COMPUTADORA O MAQUINA
Imprima en una sola hoja tamaño carta por ambos lados
FECHA DE SOLICITUD:
1.- DATOS PERSONALES
APELLIDOS: NOMBRES:

LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD: SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMENINO

ESTADO CIVIL: ( ) SOLTERO (A) ( )CASADO(A) ( )DIVORCIADO(A) ( )VIUDO(A)

EMAIL: CEDULA DOMINICANA:

DIRECCION EN R.D (Provincia, Dto. Mpal, Sector, Av. /Calle, Casa/Apto.): CELULAR:

TELEFONO:

TIENE HIJOS?: SI:___ NO_____ CUANTOS _____ EDADES EN ORDEN ASCENDENTE:

EN CASO DE TENER HIJOS, VIAJAN ESTA VEZ CON USTDED?: SI___ NO___

EN CASO DE NO VIAJAR CON USTED, AL CUIDADO DE QUIEN QUEDAN LOS MENORES:

AMIGA(O)___ TIA ___ MADRE ____ PADRE ____ ABUELA____ OTRO ESPECIFIQUE:

3.- DATOS DEL TRABAJO

PROFESION U OCUPACION: NOMBRE Y RNC DE LA EMPRESA DONDE LABORA:

DIRECCION DE SU EMPLEO ACTUAL: TELEFONO DE OFICINA:

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO EN REP.DOMINICANA PARA CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA:

 EMBAJADA DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

4.- DATOS DEL PASAPORTE

Nº. PASAPORTE: TIPO DE PASAPORTE: ( ) ORDINARIO ( ) OFICIAL ( ) DIPLOMATICO
…………………………… ..( ) ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL

LUGAR DE EMISION: CIUDAD: PAIS:

FECHA DE EXPEDICION: FECHA DE VENCIMIENTO:

5.- INFORMACION ADICIONAL

¿HA ¿ HA VISITADO ALGUNA VEZ A VENEZUELA? ¿POR CUANTO TIEMPO?
SI ( ) NO ( )

¿CUÁNDO FUE LA VISITA MÁS RECIENTE A ¿QUÉ PAISES HA VISITADO USTED EN LOS ULTIMOS DOS AÑOS?
VENEZUELA?

4.- DATOS SOBRE EL VIAJE:

TIPO DE VISA ( ) TURISTA ( ) NEGOCIOS ( ) TRÁNSITO ( ) OFICIAL ( ) DIPLOMÁTICA
REQUERIDA: ( ) CORTESÍA ( ) FAMILIAR ( ) RELIGIOSA ( ) LABORAL ( ) ESTUDIANTE ( ) OTRA

MOTIVO DE SU VIAJE (especifique): TIEMPO QUE PERMANENCERÁ EN VENEZUELA:

¿QUIEN ES RESPONSABLE ECONOMICAMENTE POR SU VIAJE?

NOMBRE Y TELEFONO DE PERSONA O EMPRESA A CONTACTAR EN TELÉFONOS EN VENEZUELA:

VENEZUELA:

LUGAR DE ALOJAMIENTO EN VENEZUELA (Especifique el Estado, Municipio, Parroquia, Urbanización, Barrio, Sector, Calle,
Av., edificio, Casa Nro.)

FECHA DE ENTRADA A VENEZUELA: FECHA DE SALIDA DE VENEZUELA :

FIRMA DEL SOLICITANTE