NOMBRE COMPLETO: _______________________________________________________________________________ C.I.____________________________________ Nº DE COBRO:_________________________________________________ TELÉFONO: _________________________________ CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________ ESCUELA TÉCNICA O LICEO: ________________________________________________________________________ ASIGNATURA: _____________________________ HORAS: ______________________ GRUPO:_________________ FIRMA DEL DOCENTE: ______________________________________________________________________________
HORARIOS EN QUE REALIZARÁ LA PRÁCTICA:
MARQUE CON UNA X HORARIOS Horas docentes LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
FIRMA DEL PRACTICANTE: __________________________________________________________________________