1. A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2008 hari Rabu jam 09.00 WIB. Data diperoleh dari pasien,
keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim kesehatan lainnya dengan
metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD

Alamat : Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Agama : Katholik

Tanggal masuk : 22 April 2008

No. RM : 147689

Diagnosa Medis : Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I

Umur : 49 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Hubungan dengan pasien : Istri pasien

3. Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah

4. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai kanan dan mengalami nyeri
berat, skala nyeri 6. Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari Sabtu tanggal 19 April 2008, ± 10
hari yang lalu sewaktu pulang dari bekerja jam 19.00 WIB. Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor
sendiri untuk menuju ke rumah kemudian terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke
kanan. Kemudian tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal jalan karena pasien menggunakan tungkai
kanannya sebagai tumpuan. Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang. Saat jatuh pasien tidak pingsan.
Beberapa saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RS Muntilan tidak diberikan pengobatan hanya dilakukan
pembidaian dan diberi perban. Pasien dirawat di RS Muntilan ± 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga
pasien dirujuk ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso, Surakarta pada hari Selasa tanggal 22 April 2008 jam 19.00 WIB.
Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri kemudian
pukul 22.00 WIB pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka. Keesokan harinya pasien dilakukan
pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi). Sekarang pada saat pengkajian yaitu
Rabu tanggal 30 April 2008 pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan post operasi hari
pertama. Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus
berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak. Saat ini pasien mendapatkan terapi injeksi Cefotaxime 2×1
gram per IV (Intra Venous) dan injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus. Selain itu pasien juga mendapatkan
terapi injeksi Actrapid 4 IU setiap sebelum makan.

1. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS. Bila sakit pasien langsung dibawa ke
Puskesmas/ mantri di daerahnya. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan sepeda motor seperti sekarang ini dan belum pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi. Tetapi sekarang ini pasien menderita penyakit DM (Diabetes
Mellitus) terbukti dengan kadar GDS (Gula Darah Sewaktu) tanggal 29 April 2008 yaitu 198 mg/dl dan gula
darah 2 jam PP (Post Prandial) yaitu 225 mg/dl.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan. Pasien
mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang diderita suaminya. Di dalam
keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung dan penyakit
menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis. Pasien juga mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai alergi baik obat-obatan maupun makanan.

5. Pola Kehidupan Sehari-hari

1. Pola persepsi kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan masalah kesehatan.
Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau diperiksakan ke Puskesmas atau mantri.

Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi keluarga akan
merawat Tn. H dengan baik. Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan lebih memperhatikan kesehatan
dan akan berhati-hati jika naik kendaraan.

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 3x/ hari dengan menu nasi, sayur (bayam, buncis,
wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu, daging). Porsi 1 piring habis. Pasien tidak suka makanan (sayuran
yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan opor). Pasien biasa minum 6-7 gelas perhari ± 1400 cc,
pasien biasanya minum air putih dan teh.

Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS yaitu nasi, sayur,
lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½ porsi makanan karena masakan yang
disediakan dari RS tidak enak. Setiap sebelum makan pasien selalu diberikan injeksi Actrapid 4 IU (IntraUnit)
pada lengannya secara SC (SubCutan). Pasien minum air putih ± 5-6 gelas setiap harinya ± 1200 cc. Diit dari
RS yaitu RKTP ( Rendah Kalori Tinggi Protein ).

1. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi hari dengan
konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan. Pasien
mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.
Selama sakit : Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1 kali dalam sehari
tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada lendir/ darah. Pasien
mengatakan BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas. Pasien BAB dan BAK
dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.

1. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00 WIB, tidurnya tidak
ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur siang.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidur setelah minum obat. Selama di RS Ortopedi pasien bisa tidur
tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien terbangun. Pasien tidur malam ± 8 jam dimulai pukul 21.00–
05.00 WIB dan tidur siang ± 2 jam dimulai pukul 12.00–14.00 WIB. Pasien tidur dengan posisi elevasi tungkai.

1. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Berangkat jam 06.00 pagi dan pulang
tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 20.00 WIB. Keseharian pasien hanya dilakukan untuk bekerja mencari
nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada di desanya
karena pekerjaannya yang selalu pulang malam.

Selama sakit : Pasien mengatakan izin bekerja selama masih sakit. Pasien mengatakan aktivitas sehari-
harinya dibantu keluarga yang tidak lain adalah istrinya (Ny. I). Untuk makan disuapi, minum diambilkan,
BAK dan BAB dengan pispot. Pasien dibantu keluarga karena tidak bisa bergerak. Pasien setiap pagi disibin
oleh istrinya.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

1. Makan/minum PP
2. Mandi P
3. Toilet
4. Berpakaian
5. Mobilitas ditempat tidur
6. Berpindah ambulasi (ROM)
Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dibantu dengan alat

2 : Dibantu orang lain/keluarga/perawat

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung sepenuhnya

1. Pola Kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang jika tidak segera diatasi.

Selama sakit : Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan penangananan dari patah tulang yang
sedang dideritanya, pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang merawatnya.
 1. Pola Konsep Diri
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien bisa menerima
kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.

2) Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya sekarang ini, keluarga
dan sahabat selalu memberi semangat menjalani hidup.

3) Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan pencari nafkah.
Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien yang sedang sakit. Untuk biaya RS pasien
menggunakan uang tabungannya di Bank.

4) Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ayah yang berumur 49 tahun dan
beragama Katholik.

5) Ideal diri : Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sediakala
sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat.

1. Pola Hubungan Pasien

Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak ada masalah.

Selama sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di RS Ortopedi dan dengan pasien lain
baik. Istri selalu setia menunggu pasien di RS (Rumah Sakit).

1. Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien mengatakan masih
melakukan hubungan seksual dengan istrinya ± 2 kali dalam seminggu.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien mengatakan selama
dirinya dirawat di RS pasien belum melakukan hubungan seksual dengan istrinya karena saat ini yang dipikirkan
pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.

1. Pola Koping dan Toleransi Peran

Sebelum sakit : Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga. Pasien mengatakan bila ada
masalah maka diselesaikan secara musyawarah.

Selama sakit : Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima keadaannya serta menyerahkan
kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya kepada tim medis RS Ortopedi.

1. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke gereja setiap 1 minggu sekali pada hari
Sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya sekarang ini tetapi
pasien selalu berdo’a kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan.

6. Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 April 2008 jam 09.00 WIB

1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
1) TD (Tekanan Darah) : 130/90 mmHg
2) N (Nadi) : 80 x/ menit

3) S (Suhu) : 367 oC
4) RR (Respirasi) : 24 x/ menit

1.
GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6
A. Kepala : Mesochepal, tidak terdapat lesi.
B. Rambut : Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak beruban, rambut pendek, tidak
berketombe, rambut bersih.
C. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor.
D. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen, tidak
ada nyeri saat telinga ditekan dan ditarik.
E. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada
massa, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O 2.
F. Mulut : Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak memakai
gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir lembab.
G. Wajah : Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi luka sudah mengering, kening
berkerut menahan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan.
H. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure).
I. Dada :
7. Pemeriksaan Fisik
1) Jantung :

a) Inspeksi : IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b) Palpasi : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c) Perkusi : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising negatif, tidak ada suara tambahan.

2) Paru-paru :

a) Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara kanan dan kiri sama.

c) Perkusi : Bunyi paru resonan

d) Auskultasi : Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing.

1. Abdomen :
a) Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris, kontur kulit lentur, tidak ada
benjolan/ massa.

b) Auskultasi : Bising usus 16 x/ menit

c) Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan, suara tympani.
d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

1. Genetalia : Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter. Untuk BAB dan BAK
dengan pispot.
1. Ekstremitas : 5 5
2 5

1) Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal,
tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan
dengan bebas, dan tidak ada edema.

2) Ekstremitas bawah :

a) Kanan : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan terpasang balutan
bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak pada jari-jari kaki kanan mengalami
pembengkakan, tidak terpasang drain.

P (Paliatif) : tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality) : nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio) : tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang tibia).

S (Scale) : skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.

T (Time) : terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.

b) Kiri : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tampak pada lutut dan di
bawah lutut sebelah kiri luka-luka post trauma, luka sedikit kering dan warna merah.

1. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang keringat, tidak
ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di operasi ORIF tampak adanya 10 jahitan, daerah
luka tampak berwarna kemerahan dan bengkak.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 April 2008
8. Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1. LED Mm
2. Hb
3. Leukosit 6 0-10
4. Trombosit gr/dl
5. HCT
6. Masa perdarahan 14,9 13-16
7. Masa pembekuan /mm3
8. Hitung jenis /mm3
:Eosinofil 17.300 Vol % 5.000-10.000
9. Basofil
10. Batang 266.000 Menit 200.000-500.000
11. Segmen
12. Limfosit
13. Monosit 44 Menit 40-48
14. Protein total
15. Albumin
16. Globulin 2 % 1-3
17. SGOT
18. SGPT 4 % 2-6
19. Alkali fosfat
20. Ureum
21. Kreatinin 1 % 1-3
22. GDS
23. Uric acid
24. Cholesterol acid – % 0-3
25. Trigliserid
26. HBSAg
– % 2-6
27. Golongan darah : O

67 % 50-70

28 gr/dl 20-40

4 gr/dl 2-8

6,6 gr/dl 6-8

3,6 U/L 3,5-5,5

3 U/L 1,3-3,3

14 U/L < 37

17 mg/dl < 42

246 mg/dl 60-300

47 mg/dl 10-50

1,0 mg/dl 0,6-1,1

198 70-100

2,4 3,4-7

173 £ 220

290 £ 150

Negatif Negatif
 1. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa) tanggal 29 April 2008
GDP : 146 mg/dl

GDS : 189 mg/dl

1. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 22 April 2008

Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.

1. Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 30 April 2008 (post operasi ORIF dan debridement).
Gambar tibia 1/3 proksimal post platting dengan 5 sekrup dan pinning os fibula 1/3 proksimal dengan 4 sekrup.

9. Terapi tanggal 30 April 2008

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous
3. Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous
4. Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri.
5. Diit RKTP
6. Posisi elevasi tungkai
7. Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan
8. Ambulasi dengan menggunakan walker
9. Perawatan luka
10. Fisioterapi
11. Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement
12. Obat oral :
1). Asam mefenamat 3×1 tablet

2). Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet

3). Ciprofloxacin 2×1 tablet

4). Glibenclamid diminum tanggal 1 Mei 2008

1. Analisa Data
Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R Soeharso

Tgl/Jam Data fokus Problem Etiologi TTD

DS :Pasien mengatakan nyeri

pada luka post operasi hari
kedua pada tungkai kakinya
sebelah kanan, skala nyeri: 6
DO :
1-05-08
1. P : Tungkai sebelah kanan
08.00 nyeri jika untuk bergerak Agen-agen yang Juritha
WIB menyebabkan
cidera fisik, luka
2. Q : Nyeri seperti tertusuk- Nyeri akut insisi post operasi.
 tusuk

3. R : Tungkai sebelah kanan

menempel lutut
(sebelah 1/3proksimaltepatnya
pada tulang tibia)

4. S : Skala nyeri: 6

5. T : Nyeri terus menerus

berhenti saat posisi enak
dan tidak bergerak

6. Pasien tampak menahan

sakit

7. Ekspresi wajah pasien

tampak tegang

8. TTV : TD : 130/ 90 mmHg

N : 80 x/ menit

S : 367 oC
RR : 24 x/ menit

9. Pasien tampak takut

menggerakkan kakinya
sebelah kanan

DS :1. Pasien mengatakan

takut untuk bergerak dan
nyeri pada tungkai kakinya
sebelah kanan jika untuk
bergerak
1. Pasien mengatakan
kaki kanan tidak bisa
digerakkan dan nyeri
jika untuk bergerak
DO :

1. Pasien tampak bedrest,

posisi elevasi tungkai

1-05-08
2. Tampak
balutan post operasi hari Kerusakan
08.00 kedua neuromuskuler
WIB Hambatan dan
mobilitas muskuloskeletal,
1. Pasien tampak lemah fisik nyeri post operasi Juritha
 2. Pasien tampak takut
bergerak
3. Dalam aktivitasnya
pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
4. Pasien tampak
membatasi gerakan
5. Tampak pada tungkai
dan kaki sebelah
kanan bengkak

DS :Pasien mengatakan ini

hari kedua post operasi
DO :

1. Tampak pada tungkai

kanan 1/3 proksimalterpasang
balutan luka post operasi,
balutan kering, tidak tambas

2. Pasien tidak terpasang

draindi tungkai kaki kanannya

3. Leukosit : 17.300/ mm3

4. GDP : 146 mg/dl, GDS :
189 mg/ dl

1-05-08 5. Hasil rontgendidapatkan

gambaran tibia 1/3
proksimal post plattingdengan
08.00 5 sekrup dan pinning os Luka insisi bedah,
WIB fibula 1/3 proksimal 4 sekrup prosedur invasif,
Risiko kehancuran
infeksi jaringan Juritha

DS :Pasien mengatakan
terdapat luka bekas operasi
pada tungkainya
DO :

1. Tampak adalanya
luka post ORIF pada tungkai
kaki kanan, 10 jahitan
1-05-08
2. Daerah luka post
08.00 ORIF tampak kemerahan dan
WIB bengkak Kerusakan
integritas Bedah perbaikan
kulit dan imobilisasi Juritha
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik, luka
insisi post operasi.
B. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal,
nyeri post operasi.
C. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedah perbaikan dan imobilisas
 D. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah, prosedur invasif.
2. Intervensi
Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

No.
Tanggal/Jam Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi R

1. Ajarkan dan dorong untuk

manajemen stress (relaksasi,
nafas dalam, imajinasi, sentuhan
terapeutik).
2. Monitor TTV dan observasi KU
pasien dan keluhan pasien.
3. Atur posisi yang aman dan
nyaman. 1. Un
4. Pertahankan imobilisasi pada me
Setelah dilakukan tindakan bagian yang sakit. pe
keperawatan selama 3×24 jam 5. Kolaborasi dengan dokter dalam ke
diharapkan nyeri berkurang atau pemberian analgetik. 2. M
hilang dengan kriteria hasil: A. Mengetahui tindakan da
1. Skala nyeri 2-3. keperawatan yang 3. Ny
2. Ekspresi wajah santai dan diberikan sesuai dengan dik
1 Mei ‘08 tenang tingkatan nyeri. im
3. TTV dalam batas normal. B. Memfokuskan kembali 4. Pr
08.00 WIB 4. Pasien tampak rileks. perhatian koping pe
5. Kaji tingkat nyeri dengan terhadap stress sehingga me
1 standar PQRST. dapat menurunkan nyeri. ny

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3×24 jam
diharapkan masalah hambatan
mobilitas fisik dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan mobilitas 1. Po
pasien meningkat. me
2. Pasien menjadi tidak takut ed
untuk bergerak. 2. M
3. Pasien mampu beraktivitas ke
secara bertahap. (Range Of Motion) pasif dan aktif. 1. M
4. Pasien mampu 1. Bantu dan dorong pasien untuk ke
menggunakan alat bantu melakukan aktivitas perawatan 1. M
gerak. secara bertahap. me
5. Pertahankan tirah baring 2. Beri bantuan dalam ko
1 Mei ‘08 dan melatih tangan serta menggunakan alat gerak. 2. M
ekstremitas sakit dengan 3. Kolaborasi dengan ahli sen
08.00 WIB lembut. fisioterapi untuk melatih pasien. tid
6. Atur posisi elevasi tungkai. A. Meminimalkan nyeri dan ko
2 7. Latih dan bantu ROM mencegah salah posisi. ko

Setelah dilakukan tindakan 1. M

keperawatan selama 3×24 jam ris
1 Mei ‘08 diharapkan tidak terjadi kerusakan ter
integritas kulit dengan kriteria us
3 hasil: 2. M
 08.00 WIB 1. Pasien mengatakan ter
ketidaknyamanan hilang. ke
2. Pasien mencapai proses 1. M
penyembuhan secara ind
maksimal dengan cepat. ke
3. Pasien menunjukkan ter
regenerasi jaringan pada dib
area yang luka. 1. M
4. Ubah posisi pasien dengan pro
sering. jar
5. Lakukan perawatan pada 1. M
area kulit yang dilakukan pro
tindakan bedah. pe
6. Kaji/ catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan
kondisi di sekitar luka.
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat-
obatan topikal.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diit.

1. M
pe
Setelah dilakukan tindakan luk
keperawatan selama 3×24 jam me
diharapkan tidak terjadi infeksi inf
dengan kriteria hasil: 2. M
1. TTV dalam batas normal. tan
2. Tidak ada bengkak. inf
3. Luka tidak tambas, kering ga
dan bersih. 1. M
4. Tidak ada tanda-tanda ter
infeksi. ke
5. Mencapai penyembuhan ya
luka sesuai waktu. 2. Un
6. Bebas drainase purulen me
atau eritema dan demam. ke
A. Pantau KU pasien 3. M
dan monitor TTV, tan
kaji tanda-tanda 4. M
infeksi. ind
B. Lakukan perawatan 1. Perhatikan adanya keluhan ter
luka dengan tepat peningkatan nyeri. os
dan steril. 2. Kaji tonus otot dan refleks 5. Pr
C. Observasi keadaan tendon. pe
luka terhadap 3. Selidiki adanya nyeri yang me
pembentukan bulla, muncul tiba-tiba. inf
krepitasi dan bau 4. Kolaborasi dengan dokter dalam Untuk me
1 Mei ‘08 drainase yang tidak pemberian antibiotik dan keseimban
enak. Vitamin C positif dan
08.00 WIB D. Inspeksi kulit A. Mengetahui proses pen
terhadap adanya perkembangan kesehatan
4 iritasi. pasien.
1. Implementasi
Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/ No
jam Dx Implementasi Respon pasien
TTD

Subyektif:Pasien
mengatakan nyeri
pada tungkai kakinya
yang sebelah kanan
setelah dioperasi,
skala nyeri 6
Obyektif:

1. P: Nyeri jika
untuk bergerak
2. Q: Nyeri
seperti
tertusuk-tusuk
3. S : Skala nyeri
6
4. T : Nyeri terus
menerus
berhenti jika
posisi nyaman
dan tidak
bergerak
5. Hasil rontgen:
tampak
gambaran
fraktur tibia
1/3 proksimal
dengan post
platting os
Mengobservasi KU (Kondisi tibia dengan 5
Umum), TTV (Tanda-Tanda sekrup
1 Mei ‘08 Vital) pasien dan mengkaji dan post
tingkat nyeri pasien pinning 4
dengan PQRSTMengajarkan sekrup.
08.00 nafas dalam, mempertahankan Subyektif:
WIB imobilisasi pada kaki kanan
dan mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki kanan Pasien mengatakan
Kamis diganjal dengan bantal bisa melakukan nafas
Mengubah posisi pasien dalam jika nyeri
dengan sering ke kanan dan ke timbul.
08.30
WIB kiri.
1,4
Obyektif:
Melatih pasien untuk Juritha
09.45 1 Juritha
WIB menggerakkan jari kaki kanan, 1. Pasien tampak
menggerakkan telapak kaki memperagaka
3 kanan secara aktif dan melatih n nafas dalam Juritha
12.00 pasien untuk mengangkat kaki dengan benar.
WIB kiri secara aktif. 2. Pasien tampak
2 posisi Juritha
14.00 Mengobservasi TTV dan KU terlentang,
WIB 1,4 pasien. kaki kanan Juritha
khususnya
pada tungkai
 atas dan lutut
diganjal
dengan bantal.
3. Pasien tampak
rileks.
Subyektif:

Pasien mengatakan
bersedia untuk ubah
posisi.

Obyektif:

Pasien tampak
mengubah posisi
tidurnya dengan
miring kiri, kanan,
setengah duduk.

Subyektif:

Pasien mengatakan
takut untuk bergerak.

Obyektif:

1. Pasien tampak
dibantu
perawat dalam
bergerak ROM
aktif dan pasif.
2. Tampak jari-
jari kanan
pasien
digerakkan
dengan hati-
hati.
Subyektif:

Pasien mengatakan
kadang nyeri timbul
lagi jika untuk
bergerak.

Obyektif:

TD : 110/ 70 mmHg

S : 36 6 o C
N : 84 x/ menit
 RR : 22 x/ menit

Subyektif:Pasien
mengatakan nyaman
dengan posisi tidur
seperti ini.
Obyektif:

Pasien tampak
tertidur.

Subyektif:

Pasien mengatakan
nyeri pada pangkal
tungkai kaki sebelah
kanan kadang masih
terasa jika untuk
bergerak dan
berkurang dengan
nafas dalam, skala
nyeri: 6.
Mengatur posisi yang aman dan
nyaman pada pasien dengan Obyektif:
elevasi tungkaiMengkaji
tingkat nyeri
Memantau tanda-tanda infeksi 1. P : nyeri jika
yaitu rubor, kalor, dolor, untuk bergerak
tumor dan fungsiolesaserta 2. Q : nyeri
mengobservasi keadaan luka seperti ngilu
terhadap 3. R : nyeri pada
pembentukan bulla, krepitasi d pangkal paha
an drainase. 4. S : skala nyeri
6
5. T : nyeri terus
Memberikan injeksi sesuai menerus
dengan advisedokter yaitu: berhenti jika
14.30 posisi nyaman
WIB Subyektif:
injeksi Cefotaxime 2×1 gram
per IV infus
15.30 1,2 Pasien mengatakan
WIB balutan
injeksi Ketorolac 3×1 ampul Ari,AmKAri,A
per IV infus luka postoperasi
1 belum diganti sejak mK
16.00 Ari,AmK
WIB kemarin, skala nyeri :
4 injeksi Actrapid 4 IUper SC 5
Ari,AmK
17.00
WIB 1,3 Menginspeksi kulit terhadap Obyektif:
,4 adanya iritasi, memperhatikan Ari,AmK
adanya keluhan peningkatan
19.30 nyeri dan menyelidiki adanya 1. Balutan tidak
WIB 4 nyeri yang muncul tiba-tiba. merembes
2. Disekitar luka
tidak
 merembes
3. S : 36 0C
4. Tampak
bengkak pada
luka
5. Kekuatan otot
5 5
2 5

Subyektif:

Pasien mengatakan
tidak sakit waktu
disuntik.

Obyektif:

1. Cefotaxime
dan Ketorolac
masuk semua
lewat selang
infus tanpa
tumpah.
2. Injeksi
Actrapid
masuk tanpa
tumpah pada
lengan sebelah
kiri
Subyektif:

1. Pasien
bersedia
diinspeksi dan
dikaji.
2. Pasien
mengatakan
tidak terjadi
peningkatan
nyeri.
3. Pasien
mengatakan
nyeri terus
menerus dan
berhenti jika
posisi nyaman.
Obyektif:

1. Pasien tampak
tenang dan
santai.
2. Terkadang
kening tampak
mengkerut
menahan
 nyeri.

Subyektif:Pasien
mengatakan mau
untuk diperiksa.
Obyektif:

1. Kekuatan otot
5 5
2 5

2. Pada ekstremitas
bawah sebelah kanan
tampak ada gerakan
pada sendi tetapi tidak
dapat melawan
gravitasi.

Subyektif:

Pasien mengatakan
akan sedikit demi
sedikit mengambil
makanan dan minum
secara mandiri tanpa
bantuan istri

Obyektif:

Pasien tampak
memenuhi perintah
perawat.

Subyektif:

1.Pasien
bersedia di
Mengkaji reflek tendon dan suntik
tonus ototMembantu dan 2. Pasien
21.30 mendorong pasien untuk mengatakan
WIB melakukan aktivitas perawatan tidak sakit
4 diri secara bertahap. waktu
06.00 Berkolaborasi dengan dokter disuntik. Heru,AmKHeru
WIB 2 dalam pemberian obat-obatan Obyektif : ,AmK
yaitu: injeksi Cefotaxime 2×1 Heru,AmK
gram per IV infus dan injeksi
05.00 1,3 Ketorolac 3×1 ampul per IV Injeksi telah masuk
WIB ,4 infus. semua lewat selang
infus tanpa tumpah,
infus kembali lancar
 20 tpm.

Subyektif:Pasien
mengatakan nyeri
pada luka postoperasi
belum berkurang,
skala nyeri 6.
Obyektif:

1. Balutan post o
perasi hari
ketiga kering,
tidak tambas.
Memantau tanda-tanda infeksi 2. Tampak
yaitu rubor, kalor, dolor, bengkak pada
tumor, fungsiolesa, jari-jari kaki
mengobservasi keadaan luka kanan dan
terhadap pembentukan bulla, tungkai
krepitasi dan bau drainase yang bawah.
tidak enak dan mengkaji serta 3. Tidak
mencatat ukuran, warna, ada bulla, krep
kedalaman luka, lalu itasi dan
memperhatikan jaringan drainase.
nekrotik dan kondisi di sekitar 4. Ada
luka.Berkolaborasi dengan ahli jahitan post op
gizi untuk pemberian diit erasi dengan
RKTP dan menganjurkan jumlah : 10
pasien untuk banyak makan 5. S: 362 O C
yang tinggi protein, contoh 6. Kekuatan otot
2 Mei ‘08 (putih telur, ikan kutuk) dan 5 5
menghindari/ membatasi
jumlah kalori (contoh: nasi).
07.45 Melakukan aff infus karena 2 5
WIB obat telah habis maka obat
diganti dengan oral yaitu: Subyektif:
Asam mefenamat 3×1 tablet,
Jum’at Cascidin 2×1 tablet,
Ciprofloxacin 2×1 tablet dan Pasien mengatakan
10.00 Glibenclamid 3×1. telah menghabiskan
WIB 2/3 dari porsi yang
3,4 disediakan oleh RS. Juritha
Mengobservasi KU pasien dan Juritha
10.30 TTVnya.
3 Obyektif:
WIB Juritha
Mengkaji nyeri.
1,3 Pasien tampak
12.00 ,4 Juritha
WIB mengangguk, tampak
Berkolaborasi dengan ahli mendengarkan dan
fisioterapi dalam melatih menuruti perintah
1,4 bergerak jari, tungkai dan Juritha
12.30 perawat.
WIB telapak kaki kanan secara pasif
1 (ekstensi dan fleksi) dan Juritha
melatih kaki kiri untuk Subyektif
13.00 mengangkat secara aktif (fleksi
WIB 2 dan ekstensi).
Pasien mengatakan
sakit saat infus
dilepas.

Obyektif:

1. Infus telah
dilepas dan
obat diberikan.
2. Pasien tampak
mendengarkan
penjelasan dari
perawat bahwa
obat diminum
setelah makan.
Subyektif:

Pasien mengatakan
kondisinya baik.

Obyektif:

1. TD : 110/ 70
mmHg
2. RR : 20 x/
menit
3. N : 80 x/
menit
4. S : 362 oC
Subyektif:

Pasien mengatakan
nyeri pada
luka postoperasi
sudah berkurang.

Obyektif:

1. P : masih
sedikit nyeri
jika digunakan
untuk bergerak
2. Q : nyeri
seperti
tertusuk-tusuk
sedikit
berkurang
3. R : nyeri pada
tungkai kanan
1/3 proksimal
4. S : skala
nyeri 5
5. T : nyeri ± 10
menit
kemudian
berhenti jika
 posisi nyaman
dan nyeri
timbul lagi
jika untuk
bergerak.
6. Pasien tampak
sedikit santai
dan rileks.
Subyektif:

Pasien mengatakan
sudah tidak takut
untuk bergerak.

Obyektif:

Pasien tampak
dibantu oleh perawat
dalam ROMaktif dan
pasif.

Subyektif:Pasien
mengatakan kaki
kanannya masih nyeri
walaupun tidak
separah kemarin,
skala nyeri: 5
Obyektif:

1. P : nyeri jika
untuk bergerak
2. Q : nyerisepert
i ngilu
3. R : nyeri pada
tungkai kanan
1/3 proksimal
4. S : skala nyeri
5
5. T : nyeri
Mengobservasi KU, TTV hilang timbul
15.00 pasien dan mengkaji tingkat 6. TD : 120/ 80
WIB nyeri.Membantu aktivitas mmHg
perawatan diri 7. N : 82 x/
1,4 Menganjurkan pasien untuk menit
16.00
WIB latihan duduk. 8. S : 36 oC Ari,AmKAri,A
2 9. RR : 22 x/ mK
menit. Ari,AmK
16.30 Mengingatkan kepada pasien Subyektif :
WIB 3 untuk minum obat Asam
mefenamat 3×1 tablet, Cascidin Ari,AmK
2×1 tablet, Ciprofloxacin 3×1 Pasien mengatakan
20.00 1,2 tablet dan Glibenclamid 3×1 nyaman setelah
WIB ,4 tablet untuk mengontrol GDS. disibin
 Obyektif:

Pasien tampak segar

Subyektif:

1. Pasien
mengatakan
akan mencoba
latihan duduk
2. Pasien
mengatakan
“ya”
Obyektif:

Pasien tampak latihan

duduk dan tampak
mengangguk.

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu rajin minum
obat setelah makan,
pasien mengatakan
“iya”.

Obyektif:

Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan perawat.

Mengatur posisi yang nyaman Subyektif:Pasien

22.15 dan aman pada pasien dengan mengatakan nyaman
WIB posisi elevasi dengan posisi tidur
1,2 seperti ini.
tungkai.Membantu dan
mendorong pasien untuk Obyektif: Heru,AmKHeru
05.00 2 melakukan aktivitas perawatan ,AmK
WIB diri secara bertahap. Heru,AmK
Pasien tampak tertidur
Mengingatkan kepada pasien pulas.
1,3 untuk minum obat
06.00 ,4 Heru,AmK
WIB
Subyektif:
Mengingatkan untuk nafas
1 dalam jika nyeri timbul, Heru,AmK
06.30
WIB mempertahankan imobilisasi Pasien mengatakan
3 pada kaki kanan dan mengatur akan belajar
posisi tidur terlentang dengan mengambil makan
06.45 kaki kanan diganjal dengan sendiri tanpa harus
WIB bantal minta bantuan istri

Mengubah posisi pasien setiap Obyektif:

30 menit
Pasien tampak
melakukan
aktivitasnya secara
mandiri.

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu rajin minum
obat

Obyektif:

Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan perawat

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu melakukan
nafas dalam jika nyeri
timbul.

Obyektif:

1. Pasien tampak
memperagaka
n nafas dalam
dengan benar.
2. Pasien tampak
dalam posisi
terlentang,
kaki kanan
khususnya
pada tungkai
atas dan lutut
diganjal
dengan bantal.
Subyektif:

Pasien mengatakan
rajin mengubah posisi
tidurnya
 Obyektif:

Pasien tampak rileks.

Subyektif:Pasien
mengatakan nyeri saat
dibersihkan lukanya.
Obyektif:

Pasien tampak
meringis menahan
sakit, luka tampak
bersih, tidak ada
pus, bulla/ drainase,
tampak bengkak pada
sekitar area jahitan
luka postoperasi,
bengkak pada jari
kaki kanan dan
tungkai bawah.

Subyektif:

Pasien mengatakan
sudah tidak takut
untuk bergerak.

Obyektif:
Melakukan medikasi/
perawatan post operasiMember
ikan obat topikal (sofratulle) 1. Pasien tampak
3 Mei ‘08 pada jahitan luka postoperasi. menggerakkan
Melatih pasien untuk jari kaki
08.00 menggerakkan jari kaki kanan, kanan.
WIB menggerakkan telapak kaki A. KU:
4 kanan secara pasif dan melatih baik
pasien untuk mengangkat kaki Subyektif:
Sabtu 3 kiri secara aktif.
Pasien mengatakan
09.30 2 Mengobservasi KU pasien akan rajin minum Juritha
WIB obat Juritha
1,4 Mengingatkan pasien untuk
12.00 minum obat Obyektif: Juritha
WIB
1,3
,4 Mengkaji tingkat nyeri pasien Pasien mendengarkan Juritha
12.30 dengan PQRST. dan melaksanakan
WIB perintah perawat.
1,4 Juritha
Mengatur posisi yang nyaman
13.00 dan aman pada pasien dengan Subyektif:
WIB 1,2 posisi elevasi tungkai.
Pasien mengatakan
 kakinya sebelah
kanan nyeri tetapi
sudah sedikit
berkurang, skala: 4

Obyektif:

1. P : nyeri jika
untuk bergerak
2. Q : nyeri
seperti
tertusuk-tusuk
3. R : nyeri pada
tungkai kanan
1/3 proksimal
4. S : skala nyeri
4
5. T: nyeri
kadang-
kadang saja
jika digunakan
untuk bergerak
Subyektif:

Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
tidur seperti ini.

Obyektif:

Pasien tampak tertidur

pulas.

Subyektif:Pasien
mengatakan selalu
melakukan nafas
dalam jika nyeri
timbul.
Mengingatkan untuk nafas Obyektif:
dalam jika nyeri timbul,
mempertahankan imobilisasi
pada kaki kanan dan mengatur 1. Pasien tampak
posisi tidur terlentang dengan berbaring
15.00 kaki kanan diganjal dengan dalam posisi
WIB bantalMembantu aktivitas terlentang,
1 perawatan diri kaki kanan
Mengingatkan kepada pasien khususnya
16.00 pada tungkai Ari,AmKAri,A
WIB 1,3 untuk minum obat Asam mK
mefenamat 3×1 tablet, Cascidin atas dan lutut
diganjal Ari,AmK
2×1 tablet, Ciprofloxacin 3×1
18.30 1,3 tablet dan Glibenclamid 3×1 dengan bantal.
WIB ,4 tablet untuk mengontrol GDS. 2. Pasien tampak
tenang dan
santai
 Subyektif:

Pasien mengatakan
nyaman setelah
disibin

Obyektif:

Pasien tampak segar

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu berhati-hati
dalam makan
sehingga gula
darahnya tidak
meningkat.

Pasien mengatakan
selalu rajin minum
obat setelah makan.

Obyektif:

Pasien tampak
menjelaskan yang
dilakukan pada
perawat, pasien
mengangguk.

Subyektif:Pasien
mengatakan nyaman
dengan posisi tidur
seperti ini.
Obyektif:

Pasien tampak tertidur

pulas.

22.00 Mengatur posisi yang nyaman

WIB Subyektif:
dan aman pada pasien dengan
posisi elevasi
1,2 tungkai.Mengobservasi KU Pasien mengatakan
05.00 Heru,AmKHeru
WIB pasien dan mengkaji tingkat kakinya sebelah ,AmK
1,4 nyeri pasien dengan PQRST. kanan masih nyeri Heru,AmK
Melakukan ubah posisi pasien tapi sudah sedikit
06.00 dengan sering ke kanan dan ke berkurang, skala
WIB 3 kiri. nyeri: 4
 Obyektif:

1. P : nyeri jika
untuk bergerak
2. Q :
nyeri sepertite
rtusuk-tusuk
3. R : nyeri pada
tungkai kanan
1/3 proksimal
4. S : skala nyeri
4
5. T :
nyeri kadang-
kadang saja
jika digunakan
untuk bergerak
Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu rajin untuk
mengubah posisi
tidurnya.

Obyektif:

Pasien tampak
mengubah posisi
tidurnya dengan
miring ke kiri, kanan
dan setengah duduk.

1. Evaluasi Formatif
Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

No.
Tanggal/Jam Dx Evaluasi formatif TTD

Juritha
1 Juritha
S : Pasien mengatakan nyeri pada
tungkai kakinya, masih terasa jika untuk
Kamis 2 bergerak tapi berkurang dengan nafas Juritha
dalam, skala nyeri:6O : P : Nyeri jika
1 Mei ‘08 3 untuk bergerak Juritha
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

14.00 WIB 4
R : Nyeri pada luka post operasi hari
kedua pada tungkai sebelah kanan, 1/3
proksimal mendekati lutut.

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri terus menerus berhenti jika

posisi nyaman dan dan tidak bergerak.

Pasien tampak menahan sakit, ekspresi

wajah tegang

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi:

1. Kaji tingkat nyeri.

1. Monitor TTV, observasi KU

dan keluhan pasien
2. Atur posisi aman dan nyaman
A. Imobilisasikan bagian
yang sakit
B. Lakukan program terapi
dari dokter
S : Pasien mengatakan masih takut jika
untuk bergerak, pasien mengatakan
nyeri jika untuk bergerak.

O : Pasien tampak bedrest, posisi pasien

tidur terlentang dengan elevasi tungkai
paha kanan pasien diatas bantal, pasien
tampak takut dan kesakitan jika untuk
bergerak, aktivitas kebutuhan pasien
sehari-hari dibantu keluarga dan pasien
tampak lemah.

Kekuatan otot

5 5

2 5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik

belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi:

1. Pertahankan tirah baring

1. Atur posisi elevasi tungkai

 2. Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan bersedia rajin
untuk mengatasi posisi dan bersedia
untuk dilakukan tidakan keperawatan
yaitu perawatan luka, pasien
mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari
porsi yang disediakan oleh RS.

O : Tampak 10 jahitan pada

luka postORIF, balutan luka tampak
bersih, tidak terdapat jaringan nekrotik,
tampak kulit yang dijahit belum
menyatu.

A : Masalah kerusakan integritas kulit

belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:

1. Ubah posisi dengan sering

1.
Lakukan perawatan pada area
kulit yang di operasi.
A. Kaji adanya jaringan
nekrotik.
B. Lanjutkan pemberian obat
topikal (sofratulle).
C. Pemberian diit RKTP.
S : Pasien mengatakan balutan luka
belum diganti sejak kemarin.

O : Balutan tampak tidak merembes,

pasien tidak terpasang drain, tidak ada
tanda-tanda infeksi dan tidak ada
bengkak, TD : 110/ 70 mmHg,N : 84 x/
menit, S : 366 oC, RR : 22 x/ menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pantau KU & monitor TTV

1. Lakukan perawatan luka

2. Anjurkan banyak makan tinggi
protein, vitamin C dan D
3. Kolaborasi pemberian antibiotik

S : Pasien mengatakan nyeri pada Juritha

Jum’at 1 luka post operasi hari ketiga sudah Juritha
berkurang.O : P : masih sedikit nyeri
jika untuk bergerak
2 Mei ‘08 2 Q : nyeri seperti ngilu sedikit berkurang Juritha

14.00 WIB 3 R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 Juritha

proksimal
4
S : skala nyeri 5

T: nyeri ± 10 menit kemudian

berhenti jika posisi nyaman dan nyeri
timbul jika untuk bergerak.

Pasien tampak sedikit santai dan rileks,

TD: 110/ 70 mmHg, N: 80 x/ menit, S:
363 oC, RR: 20 x/ menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Kaji tingkat nyeri.

2. Monitor TTV, observasi KU dan
keluhan pasien
3. Atur posisi aman dan nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang sakit
5. Lakukan program terapi dari
dokter
S : Pasien mengatakan sudah tidak takut
untuk bergerak dan sudah latihan
bergerak di tempat tidur.

O : Pasien tampak mencoba latihan di

tempat tidur dengan bergerak dan duduk
di tempat tidur.

Pasien tampak tenang, pasien tampak

menahan nyeri jika bergerak/ tidak
berhati-hati.

Kekuatan otot

5 5

2 5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik

teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pertahankan tirah baring

 2. Atur posisi elevasi tungkai
3. Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan telah
menghabiskan 2/3 dari porsi yang
disediakan oleh RS, pasien mengatakan
banyak makan putih telur, pasien
mengatakan bersedia rajin untuk
mengubah posisi dan bersedia untuk
dilakukan tindakan keperawatan yaitu
perawatan luka.

O : Tampak 10 jahitan pada luka post

ORIF, balutan luka tampak bersih, tidak
terdapat jahitan yang lepas, tidak
terdapat jaringan nekrotik, tidak
ada bulla.

A : Masalah kerusakan integritas kulit

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pantau KU & monitor TTV

2. Lakukan perawatan luka
3. Anjurkan banyak makan tinggi
protein, vitamin C dan D
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
S : Pasien mengatakan balutan luka
sudah diganti tadi pagi

O : Balutan luka post ORIF tidak

tambas, kering, tidak berbau, balutan
sudah dimedikasi, post operasi hari
ketiga tampak kaki kanan dan kiri
terdapat luka post trauma mulai
mengering dan kemerahan, tidak ada
bengkak pada area operasi hanya
bengkak pada jari kaki dan telapak kaki
sebelah kanan, pada luka post operasi
tidak terpasang drain,
terpasang pinning pada os fibula 1/3
proksimal dengan 4 sekrup
dan platting pada os tibia 1/3 proksimal
dengan 5 sekrup. TD : 110/ 70 mmHg,
N: 80x/ menit, S : 363 oC, RR : 20 x/
menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi
sebagian

P : Pertahankan intervensi:

1. Ubah posisi dengan sering

2. Lakukan perawatan pada area
kulit yang di operasi.
 3. Kaji adanya jaringan nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat
topikal (sofratulle).
5. Pemberian diit RKTP.

Tanggal/Jam Evaluasi Sumatif

No.Dx TTD

S : Pasien mengatakan nyeri pada

luka post operasi sudah berkurang
jika untuk bergerak, skala nyeri: 4O
: P: Nyeri jika untuk bergerak
karena tidak hati-hati
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : Nyeri pada luka post operasi

pada tungkai kanan 1/3 proksimal

S : Skala nyeri : 4

T : Nyeri kadang-kadang saja jika

digunakan untuk bergerak. Nyeri
berkurang bila posisi nyaman dan
dengan nafas dalam.

TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/
menit, S : 365 oc, RR : 22 x/ menit,
KU pasien : baik
A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian

P : Pertahankan intervensi:

1. Kaji tingkat nyeri.

2. Monitor TTV, observasi KU
dan keluhan pasien
3. Atur posisi aman dan
nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang
sakit
5. Lakukan program terapi dari
1 dokter
S : Pasien mengatakan sudah tidak
takut untuk bergerak dan sudah bisa Juritha
Sabtu 2 duduk dengan mandiri. Juritha

3 Mei ‘08 3 O : Pasien tampak latihan gerak dan Juritha

duduk di tempat tidur, pasien
14.00 WIB 4 tampak rileks dan tidak takut Juritha
bergerak, pasien tampak memulai
aktivitas secara mandiri. Kekuatan
otot

5 5

2 5

A : Masalah hambatan mobilitas

fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pertahankan tirah baring

2. Atur posisi elevasi tungkai
3. Kolaborasi dengan
Fisioterapi
S : Pasien mengatakan telah rajin
mengkonsumsi putih telur dan
ikan kutuk, pasien mengatakan
bersedia untuk mengubah posisi
tidurnya.

O : Tampak 10 jahitan pada

luka post ORIF, belum
dilakukan aff jahitan karena kulit
belum menyatu, balutan luka
tampak bersih, tidak terdapat jahitan
yang lepas, tidak ada bulla dan tidak
ada jaringan nekrotik.

A : Masalah kerusakan integritas

kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pantau KU & monitor TTV

2. Lakukan perawatan luka
3. Anjurkan banyak makan
tinggi protein, vitamin C dan
D
4. Kolaborasi pemberian
antibiotik
S : Pasien mengatakan nyeri
sewaktu lukanya dibersihkan, pasien
mengatakan sudah merasa nyaman
karena luka telah dibersihkan.

O : Luka tambas, kering, tidak ada

pus, tidak ada bengkak, tidak ada
tanda-tanda infeksi, TD : 110/ 70
mmHg, N : 84 x/ menit, S : 365 OC,
RR : 22 x/ menit, masih
terpasang pinning dan platting.
 A : Masalah risiko infeksi belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1. Ubah posisi dengan sering

2. Lakukan perawatan pada
area kulit yang di operasi.
3. Kaji adanya jaringan
nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat
topikal (sofratulle).
5. Pemberian diit RKTP.

DAFTAR PUSTAKA

1. Appley, Ag Dan Scloman, L, 1999, Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Applay Edisi 7, Widya
Medika, Jakarta.
2. Brunner and Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah Volume 3 Edisi 8, EGC, Jakarta.
3. Carpunito, L. J, 2000, Diagnosa Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa Keperawatan
dan Masalah Kolaboratif (terjemahan), Edisi 2, EGC, Jakarta.
4. Carpenito, L. J, 2000, Hand Book of Nursing Diagnosis, Edisi 8, EGC, Jakarta.
5. Depkes, RI, 1996, Asuhan Keperawatan pada Sistem Muskuloskeletal, Depkes RI, Jakarta.
6. Doenges, E, Marilyn, 1996, Rencana Asuhan Keperawatan dan Pedoman untuk Mendokumentasikan
Perawatan Pasien (terjemahan), Edisi 3, EGC, Jakarta.
7. Handei, Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah (terjemahan), volume 3,
EGC, Jakarta.
8. Handerson, M. A, 1997, Ilmu Bedah Untuk Perawat, Yayasan Enssential Medika, Yogyakarta.
9. Mansjoer, Areif, 2005, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, FKUI, Jakarta.
10. Nanda, 2007, Panduan Diagnosa Keperawatan, Prima Medika, Jakarta.