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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
ATENCION DE URGENCIAS
ALCIA ESCOBAR
LEIDY MONTENEGRO
Docentes
INTRODUCCION
Es por ello que el presente caso clínico se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermería en un usuario adulto mayor de 75 años de edad que
ingresó al servicio de urgencias de la clínica medilaser de la ciudad de Neiva, como
urgencias vital por diagnostico medico NEUMONIA GRAVE, RIESGO DE FALLA
VENTILATORIA.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la
medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario
establecer una interacción con la hija del paciente la cual no aporto mayor información
debido a que son cuatro hermanos y cada uno se encargaba del cuidado semanal sin hacer
una entrega completa del estado de salud del paciente durante su cuidado, teniendo una
apoyo más objetivo en la historia clínica del primer nivel , para lograr un trabajo
conjuntamente con el Personal de Enfermería y así poder lograr los objetivos propuestos.
OBJETIVO
OBJETIVOS GENERALES
OBJETIVOS ESPECIFICOS
CASO CLÍNICO
II. VALORACIÓN
A. MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Usuario de 75 años de edad remitido de I nivel Urgencia vital por NEUMONIA GRAVE,
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA que ingresa al servicio de urgencias regulares
condiciones generales acompañado de su familiar hija mal informante.
Usuario con múltiples antecedentes patológicos y hospitalarios por infecciones
recurrentes, uso de sonda vesical permanente hasta el 22/02/2018, con postración en
hace aproximadamente tres años con independencia para realizar algunas funciones de la
vida diaria, con ayuda para el traslado silla cama.
Hace aproximadamente dos meses y medio le fue retirada la sonda vesical, por continuar
con la infección de las vías urinarias y por iniciar cuadro clínico de infección respiratoria
tratada en primer nivel de complejidad. Quien posteriormente consulta por progresión de
la enfermedad respiratoria asociado a edema en miembros inferiores, fiebre y
expectoración mucopurulenta mareo desvanecimiento, postración total en cama y
adinamia, se le diagnostica neumonía adquirida en la comunidad, es remitido a la clínica
Emcosalud 17/03/2018 presentando mejoría y dando salida con tratamiento médico vía
oral para manejo en casa.
• El 22/04/2018 es llevado a urgencias primer nivel por dificultada respiratoria y
alteración del estado de conciencia. Remitido urgencia vital clínica Medilaser
Neiva, es valorado por médico general quien ordena paraclínicos, Radiografía de
tórax, gases arteriales quien según reportes se le diagnostica
• 1. SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR EN TRATAMIENTO
• .2. NEUMONÍA GRAVE ADQUIRIDA EN COMUNIDAD.
Plan: tratamiento médico SSN 0.9% 90 cc/h IV. Gluconato de potasio 10 cc cada 8 horas.
Heparina bajo peso molecular 40 mg SC/día. Ampicilina/sulbactam 3 gr IV cada 6 horas.
Omeprazol 40 mg IV/día, oxigeno por Venturi al 50%, cabecera a 45 grados, dieta blanda
asistida cambios de posición cada 2 horas, acompañante permanente, terapias físicas,
respiratorias, lenguaje, control temperatura, control líquidos administrados y eliminados,
valoración clínica de heridas . Hospitalizar
Paciente que por sus comorbilidades clínicas y la edad no es candidato para realizar
maniobras de reanimación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CANCER DE COLON
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Más de 10 años.
ANTECEDENTE DE ECV HEMORRAGICO (24/06/2015
HEMORRRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA SUBCORTICAL
FRONTOPARIETAL IZQUIERDA (JUNIO DE 2016),
Secuelas de Tipo Motor con Hemiparesia Derecha, Postración en Cama
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE
COMPLICACION.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
Oxigeno dependiente en casa. (2 años)
INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS RECURRENTES
Uso de sonda vesical permanente más de 2 años. Retiro sonda 22/02/2018
primer nivel.
INFECCION VIAS RESPIRATORIAS NO ESPECIFICADA
( 22/02/2018) manejo ambulatorio primer nivel
NFECCION RESPIRATORIA ESPECTORACION PURULENTA, EDEMA EN
MIEMBROS INFERIORES
(06/03/2018) manejo ambulatorio primer nivel.
MAREO Y DESVANECIMIENTO
Manejo primer nivel.
NEUMONIA BACTERIANA
Remisión a Hospitalización clínica emcosalud 17/03/2018
NEUMONIA GRAVE ( 22/04/2018)
SINDROME DE DIFICUTAD RESPIRATORIA
Remisión Urgencia Vital
EXTRAMURALES
Fenitoina 100mg cada 12 horas, Hidroclorotiazida 25 mg cada 24 horas, Losartan 50 mg
cada 12 horas, Atorvastatina 40 mg cada noche; salbutamol y Bromuro de Ipratropio.
INTRAMURALES
22/04/2018
Gluconato de potasio 10 cc cada 8 horas. Heparina bajo peso molecular 40 mg
SC/día. Ampicilina/sulbactam 3 gr IV cada 6 horas. Omeprazol 40 mg IV/día,
Lactato ringer – solución Hartman 500 ml, a 130ml hora a las 22/04/2018
ANTECEDENTES TOXICOS: No registra.
ANTECENDETES FAMILIARES: Asma crónica su mama.
EXAMEN FISICO
• Inspección general
• Inspección segmentaria
SIGNOS VITALES
Tension arterial: 128/70 mm/Hg, Tensión arterial media ---------------mmHg,
Frecuencia cardiaca: 88 lpm, Frecuencia respiratoria: 24 rpm, Temperatura: 37.5
°C, Saturación de oxigeno 89 Venturi al 50%, Glucometria 99 mgdl.
ESTADO NUTRICIONAL
Clasificación del estado nutricional delgadez con riesgo nutricional alto por depleción de
reserva grasa y masa muscular, lesiones en piel. Hipoalbuminemia 2.9, 22/04/2018
VALORACION DE ESCALAS
ESCALA DE NORTON
Puntuación Escala 7
Interpretación de Resultados Escala Norton (Alto Riesgo de Padecer Ulceras por Presión)
ESCALA DOWTON
Interpretación del puntaje de 3, paciente con alto riesgo de caídas.
ESCALA DE BARTHEL
Paciente con índice de Barthel de 15 puntos, total mente dependiente
VALORACION NEUROLOGICA
GASES ARTERIALES
HEMOGRAMA
FECHA EVOLUCION
23/04/2018 INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA
2:23:33 a. m. BIOETICA : Se le indica a la familia las condiciones del paciente con limitación del esfuerzo terapéutica, no es
registra HCL candidato para RCP
GERIATRIA: Paciente octogenario con diagnósticos anotados, actualmente estable, en cubrimiento AB por NAC,
se evidencia signos de abandono social, inmovilidad y UPP, solicito concepto de trabajo social, manejo de
heridas y nutrición, solicita albumina, Terapia fisica, respiratoria, fonoaudiologica diaria y hospitalizar.
REPORTE DE LABORATORIOS
EVOLUCION CLINICA.
FECHA EVOLUCION
HEMOGRAMA
GASES ARTERIALES
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS MECANISMO DE INDICACION ADMINISTRACION
ACCION
Ampicilina/sulbact Asociación de bactericida Tratamiento empírico con un beta-lactámico de amplio Las penicilinas han sido usadas en pacientes geriátricos y no se
am 3 gr IV cada 6 inhibidor de biosíntesis espectro por vía parenteral teniendo en cuenta la edad, la ha reportado ningún problema específico hasta la fecha. Sin
horas de la pared bacteriana clínica del paciente, los criterios de gravedad con embargo, los pacientes ancianos son propensos a presentar
con inhibidor irreversible enfermedades coexistentes. Indicado para infecciones por una disminución de l a función renal relacionada con la edad,
de ß-lactamasas microorganismos sensibles: del aparato respiratorio superior que puede requerir un ajuste de la dosificaron en los pacientes
e inferior, septicemia bacteriana, de piel y tejidos blandos, que reciben penicilinas. Es importante revisar la función renal.
óseas y articulares, entre otros. Por la severidad de la
enfermedad, datos epidemiológicos y patrones de
sensibilidad de los agentes infecciosos, y protocolos de la
institución fue el tratamiento de elección para dar manejo a
este paciente.
OMEPRAZOL Vial de 40 Inhibe la secreción de terapia preventiva/tratamiento) Con el sobreuso de los IBP se incrementa el riesgo de efectos
mg, polvo y disolvente ácido en el estómago. Se Edad superior a 60 años secundarios. Los más frecuentes son la cefalea, el dolor
(agua destilada) de 10 une a la bomba de Enfermedades graves concomitantes ( epoc) abdominal, la diarrea, el meteorismo, las náuseas y el
ml para solución protones en la célula se ha evidenciado que el uso de IBP reducen la estreñimiento. Suelen ser leves y reversibles con la
inyectable. parietal gástrica, incidencia de sangrado relacionado con ulceras suspensión del fármaco
inhibiendo el transporte de estrés (hemorrágicas) en comparación con El ácido gástrico es una de las barreras contra las infecciones
final de H + al lumen los antagonistas del receptor de histamina 2 del tracto gastrointestinal superior, por este motivo se ha
gástrico. (ARH2) En paciente críticamente enfermos sin relacionado la hipoclorhidria con el aumento de las
afectar la tasa de incidencia de neumonía infecciones entéricas y las respiratorias causadas por la micro
nosocomial y mortalidad. aspiración.
Sistema respiratorio está formado por un conjunto de órganos que tiene como principal
función llevar el oxígeno atmosférico hacia las células del organismo y eliminar del cuerpo
el dióxido de carbono producido por el metabolismo celular. Los órganos que conforman
el sistema respiratorio se agrupan en: -Vías aéreas superiores: cavidades nasales, faringe y
laringe.-Vías aéreas inferiores: tráquea, bronquios y pulmones.
Las principales funciones del sistema respiratorio son: -Realizar el intercambio gaseoso
entre los alvéolos y la sangre -Acondicionar el aire que arriba a los pulmones -Regular el
pH de la sangre-Actuar como vía de eliminación de distintas sustancias
Los pulmones son los órganos centrales del sistema respiratorio donde se realiza el
intercambio gaseoso. El resto de las estructuras, llamadas vías aéreas o respiratorias,
actúan como conductos para que pueda circular el aire inspirado y espirado hacia y desde
los pulmones, respectivamente.
Las cavidades nasales presentan pelos que actúan como filtro, evitando que el polvo y las
partículas del aire lleguen a los pulmones. En la parte dorsal de las cavidades hay
terminaciones nerviosas donde asienta el sentido del olfato .Las cavidades nasales tienen
las siguientes funciones: -Filtrar de impurezas el aire inspirado -Humedecer y calentar el
aire que ingresa por la inspiración -Permitir el sentido del olfato -Participar en el habla.
La tráquea está tapizada por una mucosa con epitelio cilíndrico y ciliado que segrega
mucus. El moco ayuda alimpiar las vías del sistema, gracias al movimiento que los
cilios ejercen hacia la faringe.
Los bronquios penetran en cada pulmón y van reduciendo su diámetro. A medida que
progresan van perdiendo los cartílagos, se adelgaza la capa muscular y se forman finos
bronquios secundarios y terciarios. La función de los bronquios es conducir el aire
inspirado dela tráquea hacia los alvéolos pulmonares
NEUMONIA
Los pulmones están formados por unos pequeños ‘sacos’ llamados alveolos que, en el
caso de las personas sanas, se llenan de aire al respirar. En cambio, los alveolos de las
personas con neumonía están llenos de pus y líquidos, lo que hace dolorosa la respiración
y limita la absorción del oxígeno.
ÁMBITO DE ADQUISICIÓN
Se contrae fuera del ambiente hospitalario, en el día a día del paciente, debido a una
infección por diferentes microorganismos (bacterias y virus, principalmente). O en los
pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24 a 48 horas
siguientes a su internación y en los tres meses previos. Pacientes
• Reclusión de un asilo.
• Diálisis crónica
• Tratamiento domiciliario por venoclisis.
• Tratamiento domiciliario de heridas.
• Contacto con alguien que presente la infección multiresistente a fármacos.
Inicio Súbito
•Fiebre y escalofríos
•Tos productiva mucopulenta
•Dolor pleurítico
•Taquipnea
•Síndrome de Consolidación
Tos irritativa
Fiebre
Disnea
Síntomas extra pulmonares
Examen Físico Puede ser normal
La neumonía atípica, es como todas las neumonías una infección del pulmón. Se llama así
porque los síntomas son algo diferentes de los de la neumonía común Es una forma
menos grave, los síntomas son en general leves, incluso puede ser que se les dé poca
importancia los primeros días.
Intrahospitalarias
BRONCONEUMONIA
NEUMONIA LOBULAR
NEUMONIA INTERSTICIAL
Se puede dar por virus y mycoplasmas causando una respuesta difusa con poca
exudación y consolidación moderada.
FACTORES DE RIESGO
AGENTES PATOLOGICOS
.FISIOPATOLOGIA
3. Mecanicos: Provocado por la ausencia del reflejo nauseoso y el reflejo tusigeno que
brindan proteccion decisiva evitando la broncoaspiración.
El antígeno ingresa por las vías respiratorias altas boca, laringe, pasando a los bronquios y
comprometiendo a los alveolos donde se propaga la enfermedad. Cuando este antígeno
ingresa a los alveolos. Lo macrófagos son auxiliados por la proteínas locales (surfactantes)
A y D de la sustancia vasoactiva que posee propiedades ozonizante y actividad
antibacteriana.
Los patógenos son engullidos, sin no son destruidos por los macrófagos, son eliminados
por la capa mucociliar ascendente, Si los macrófagos alveolares fallan Cuando hay
incapacidad de los macrófagos para eliminar el patógeno se manifiesta la NEUMONIA
Cuando los neutrófilos son atraídos al pulmón, surge la leucocitosis periférica que
aumenta las secreciones purulentas. Los mediadores de la inflamación liberados por los
macrófagos y los neutrófilos recién reclutados, crean una fuga alveolo capilar. Lo que
provoca fallo en el intercambio gaseoso.
Las secreciones purulentas son la característica principal de la neumonía
Los macrófagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la
zona baja de las vías respiratorias, factor que desencadena la clínica de la neumonía.
Liberación de mediadores de la infamación IL- 1 y el factor de necrosis tumoral ocasionan
la fiebre.
Las quimosinas como la IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos estimulan
la liberación de neutrófilos que son atraídos hasta el pulmón. Si no se le da un tratamiento
para combatir el agente infeccioso podría generar una sepsis de origen pulmonar con
compromiso multiorganico y la muerte.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
RADIOGRAFIA DE TORAX
TOMOGRAFIA DE TORAX
MUESTRA DE ESPUTO
HEMOCULTIVOS
Resultan positivos en 5 y 14% de los casos s. pneumoniae) se le debe hacer a todos los
pacientes extra- intrahospitalarios.
PARCIAL DE ORINA
SEROLOGIA
Muestran aumento 4> anticuerpos IgM específicos, útil en la clínica del paciente
ANTIBIOTICOTERAPIA
Pacientes ambulatorios
Previamente sanos y sin haber recibido antibióticos en los últimos tres meses.
Algún Macrolido:
NEUMONIA GRAVE
SEPSIS
SHOCK SEPTICO
• Falla multiorganica
• Diátesis Hemorrágica.
• Exacerbación de otras enfermedades concomitantes
• Requiere atención inmediata.
Según el análisis e intervención realizada al paciente podemos considerar que este cursaba con una neumonía del grupo tres
grave con compromiso multilobar, no se tuvo en cuenta en el primer nivel de atención los antecedentes de hospitalizaciones
previas con el uso de antibióticos de amplio espectro en los últimos tres meses considerándose una neumonía asociada el
cuidado, el medico utilizo la ampicilina subastan como primera elección en pacientes con indicación de manejo
intrahospitalario con comorbilidades como epoc y riesgo de infección por gran negativos, al paciente de le debio realizar un
hemocultivo para buscar el agente infeccioso.
• Aerosoles
• Hospitalizaciones Recurrentes
• Antibioterapia prolongada
• Sonda vesical más de 3 años.
• La nutrición
• Mal control de la infección:
• Lavado de manos
• Uso de guantes
• No aislamiento correcto del paciente.
• Condiciones del hogar.
Lo cual lo condujo a evolucionar una sepsis de origen pulmonar, desarrollando un shock séptico reduciendo la perfusión
tisular con desequilibrio de la ventilación alveolo pulmonar. Teniendo encuenta las siguientes manifestaciones clínicas del
paciente que cursaba con chock séptico comprometiendo los siguientes órganos
Neurológico: Alteración estado de conciencia Glasgow 6/15.
Coma en fase progresiva.
Respiratorio: Alcalosis respiratoria, Hiperventilación y el Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA
Digestivo: Diarrea
Renal Metabólico: Aumento en el nitrógeno ureico
Paciente presenta falla multiorganica, falla ventilatoria y muere el 2/03/2018
A partir de la valoración física y de la observación del paciente asignado para el caso clínico pudimos identificar los problemas
característicos y como se determinan los diagnósticos de enfermería sobre los cuales se planea el cuidado y se priorizan las actividades,
es importante precisar que es un paciente con mal pronóstico medico el cual presentaba alteración en todos los patrones funcionales
de la salud de los cuales se podrían desarrollar diferentes diagnósticos de enfermería teniendo encuenta el más prioritario para realzar
nuestras intervenciones como profesionales de la salud en el servicio de urgencias .
• riesgo nutricional alto por depleción de reserva grasa y masa, albumina 2.9 gr/dl
• No tolera la vía oral
• Ordenaron nutrición complementaria.
• Desequilibrio electrolítico.
3. Patrón de eliminación
• No controla esfínteres.
• Abdomen globoso,
• Diarrea 4 día
• ruidos intestinales 12.
• Uso de pañal.
•
4. Patrón actividad y reposo
• Norton 7
• Edema grado I
5. Patrón cognitivo
• Alteración en el estado mental (agitación). Cambios en el grado de conciencia y Coma (en fase progresiva)
• Somnoliento
• estuporoso
• Glasgow 6/15
7 Patrón relaciones
• Vive solo tiene 4 hijos quienes cada uno semanalmente se turna para su cuidado
11. Seguridad y Protección
• Deterioro de la integridad cutánea y/o tisular, ras cutáneo y múltiples UPP deterioro del estado metabólico por la
inmovilidad física.
DIAGNOSTICO: Perfusión tisular ineficaz R/C desequilibrio de la ventilación /perfusión M/P Alteración del estado mental.
NOC: al al finalizar la intervención se le habrá controlando el riesgo de la falla multiorganica brindando un manejo optimo al paciente en
shock séptico, estabilizándolo hemodinamicamente.
Manejo la fluido -Canalizar vena periférica de gran La Fluido terapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes y
terapia calibre. frecuentemente utilizadas en Medicina de Urgencias y Emergencias. Su objetivo primordial
-Canalizar una vía central ( consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado, hecho habitual en
preferiblemente) pacientes críticos. Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en
-Iniciar hidratación según protocolos Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el
para manejo sepsis (rivers), según manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la
orden medica. distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos
-Control volumen y ácido básico. El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas
-Adm cargas de volumen con cristaloide oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y
a razón de 30-60 ml/kg el ritmo de administración adecuados para cada circunstancia.
-Mantener acceso IV permeable
Usar bombas de infusión
Equilibrio Tomar Gases arteriales El organismo tiene que tener siempre un equilibrio en cuanto a la cantidad de agua
electrolítico Manejo acido –base (equilibrio hídrico), un equilibrio de los distintos electrolitos (equilibrio electrolítico) y
acido base Manejo ácido-base: alcalosis equilibrio entre los ácidos y bases (equilibrio ácido-base).
respiratoria Equilibrio hídrico
Manejo ácido-base: acidosis Equilibrio electrolítico
respiratoria .Equilibrio ácido-base
Manejo de ventilación el equilibrio ácido-básico en la sangre y los tejidos reviste tal importancia que numerosas
Manejo de los electrolitos ( calcio, funciones biológicas están implicadas en su regulación, incluidos la respiración, la excreción,
potasio, sodio…) la digestión y el metabolismo celular.
Observar si hay desequilibrio
electrolítico por corrección acido-base
Vigilar la perdida del bicarbonato y
otros electrolitos.
Vigilar la glucosa
Administrar líquidos según
prescripción.
Toma tomar y obtener muestras requeridas El Laboratorio Clínico es una herramienta primordial para el área médica, ya que por
paraclínicos según protocolo. medio de este se diagnostican diferentes patologías y además se realizan estudios para
Rotular las muestras establecer el tipo de tratamiento que se debe administrar al paciente, al igual que el
Control de las muestras. seguimiento del mismo
Tomar control de glucosa.
Control de gases arteriales
Interpretar los laboratorios
Tomar radiografía de tórax
Manejo del Buscar el foco infeccioso El shock séptico es una afección mortal ocasionada por una
shock séptico Vigilar los signos vitales. infección grave localizada o sistémica que requiere atención
Monitorización médica inmediata.
Inicial líquidos endovenosos según protocolo. Los síntomas incluyen baja presión arterial, brazos y piernas
Manejo de la hipertermia-hipotermia fríos y pálidos, escalofríos, dificultad para respirar y
Observar las extremidades ( color, calor, edema,pulso, textura y disminución en la producción de orina. La desorientación y la
ulceraciones) confusión mental también pueden manifestarse rápidamente.
Vigilar el estado neurológico. Vigilar función renal, Vigilar la El tratamiento de emergencia puede consistir en administrar
glucosa oxígeno, líquidos por vía intravenosa, antibióticos y otros
Administrar medicación empírica. medicamentos.
Vigilar la coagulación
Tomar gases arteriales—EB
Tomar hemocultivo.
Vigilar los factores de determinantes de aporte de oxigeno tisular
(pao2, sao2,hemoglobina y gasto cardiaco)
Inicial el tratamiento indicado según el agente infeccioso.
Trasladar a la unidad de cuidados intensivos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS