FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MA NW AIK AMPAT
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU T.P 2018/2019

MA NW AIK AMPAT
Tanggal :
Jenis Pendaftaran : Siswa Baru Pindahan
Isi dengan huruf balok
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : *) Nam
b. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
c. Tempat Lahir : Tanggal Lahir
d. NISN :
e. Alamat Tempat Tinggal : RT
- Dusun : RT Pos
Kode
- Kelurahan / Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
SEKOLAH ASAL (WAJIB DI ISI)
f. Nama Sekolah/Madrasah : Status Neger
g. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumny
h. NOMOR SERI SKHUN : Tanggal Lulus Uian
i. NOMOR SERI SKHUN : Total Nilai
ORANG TUA DAN WALI (WAJIB DI ISI)
j. No.Kartu Keluarga : *) diisikan sesuai No. KK
k. Nama Ayah Kandung : Tahun Lahir
- NIK :
- Pendidikan Terakhir :
- Pekerjaan :
- Nama Ibu Kandung : Tahun Lahir
- NIK :
- Pendidikan Terakhir :
- Pekerjaan :
m. Total Penghasilan Orang Tua : <=Rp 500.000 Rp 500.001 - Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
n Nama Ibu Wali Murid : Tahun Lahir
- NIK :
- Pendidikan Terakhir :
- Pekerjaan :
o. No Telepon / HP Rumah *) KKS : Kartu Keluarg
PENDAMPING
)* Pendamping adalah guru atau siswa yang mendampingi saat mendaftar
Nama Pendamping :
Nomor HP :
Persyaratan
1. *) FC Kartu Keluarga
2. *) FC Ijazah dan SKHUN
3. *) Pas Photo 3x4 sebanyak 3 Lembar
4. FC KIP : Kartu Indonesia Pintar (Jika ada)
5. FC KKS : KartuKeluarga Sejahtera (Jika ada)
6. FC KPS : Kartu Perlindungan Sosial (Jika ada)

Selain mengisi Formulir ini diwajibkan mengisi form pendaftaran secara online melalui situs resmi MA NW AIK AMPAT di bawah
http://aikampatmanw.blogspot.com

………………………,…………………. 2018
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa Respon
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

(……………………………………………………………
Tanda Tangan & Nama Terang
*) Nama harus Sesuai Ijazah

RW

Negeri Swasta
elumnya

0.000 >=Rp 2.000.000

Keluarga Sejahtera
awah ini

018
Responden,

………………..)
ng