BRONQUITE CRÔNICA
Tosse persistente com produção excessiva de muco na
Doenças pulmonares obstrutivas são entidades
clinicopatológicas que têm em comum obstrução crônica ao
fluxo aéreo, em qualquer nível da árvore respiratória.
Dificuldade respiratória sobretudo na fase expiratória.
Fatores de risco:
 tabagismo (principalmente para o desenvolvimento da
bronquite crônica e enfisema)
 poluição
 alérgenos variados
 estados pós-infecciosos
 dieta e estados nutricionais
 genética
 insuficiência de alfa 1 tripsina
 mulheres mais suscetíveis
 pode acontecer intra e extrapulmonar
 não é totalmente reversível
 paciente é dispneico
intra:
a obstrução do pulmonar conduz a uma limitação
ventilatária que levam a DISPNEIA
extra:
alteração muscular esquelética
Três principais representantes das DPOC são:
 bronquite crônica (estreitamento e obstrução da luz
de pequenas vias respiratórias; inflamação do
componente respiratório)
 enfisema pulmonar (perda do recolhimento elástico
pulmonar; destruição do parênquima pulmonar)
 asma
Menos comuns:
 fibrose cística
 bronquiectasia
maioria dos dias de um período de 3 meses, durante pelo
menos 2 anos consecutivos.
Principalmente pela manhã e meses de inverno.
Cerca de 20% dos fumantes desenvolvem obstrução crônica ao
fluxo aéreo, geralmente com evidências de enfisema associado,
caracterizando a bronquite crônica obstrutiva.

 Etiopatogênese
Causada por exposição prolongada a agentes irritantes inalados,
sobretudo produtos do tabaco.
As pequenas vias respiratórias são um importante local de
obstrução na DPOC.
Linfócitos:
 nas vias respiratórias centrais, a limitação ao fluxo
aéreo está associada ao aumento do número de
linfócitos T na parede brônquica e de neutrófilos na luz
das vias respiratórias.
 predominam linfócitos T CD8+ (supressores; lesão do
parênquima pulmonar e recrutamento de neutrófilos;
nos pacientes com bronquite crônica, o número de
células T CD8+ nas vias respiratórias mostra relação
inversa com o FEV1 – volume expiratório forçado no
primeiro segundo) sobre linfócitos T CD4+ (auxiliares).
 há ainda o aumento do número de células que
expressam o receptor de IL-12 (marcação de ativação
celular recente) e de células que expressam o antígeno
de ativação tardia, ou AAT-1 (marcador de ativação
celular crônica).
Macrófagos:
 estão aumentados em número nas vias respiratórias
grandes e pequenas, parênquima pulmonar e se
concentram principalmente nas áreas em que há
destruição da parede alveolar.
 participam do processo inflamatório por meio da
liberação de mediadores como TNF-alfa, IL-8 e LTB4,
que promovem a quimiotaxia de neutrófilos.
Neutrófilos:
 há o acúmulo de citocinas na luz brônquica (o número
pode estar relacionado com a gravidaden da doença)
 como o aumento de IL-8, TNF-alfa e decréscimo de IL- Aumento anormal e permanente do tamanho dos ácinos
10 (citocina anti-inflamatória). pulmonares associado a destruição dos septos alveolares,
 aumento da expressão de E-seletina e ICAM-1 sem fibrose evidente.
(moléculas de adesão; vasos submucosos e epitélio
brônquico; favorecem o acúmulo de neutrófilos).
 elastase de neutrófilos é um potente secretagogo, É classificado em quatro tipos:
podendo contribuir para a hipertensão brônquica.
 centroacinar ou centrolobular:
Células epiteliais: associado ao hábito de fumar e a bronquite
 fontes de mediadores inflamatórios. crônica, a porção central do ácino pulmonar
 eicosanoides, citocinas e moléculas de adesão (E- junto ao bronquíolo respiratório, mostra-se
selectina, recrutamento e adesão de neutrófilos). acometida, poupando-se os alvéolos mais
distais.
Outros: acomete preferencialmente os lobos
 proteína quimiotática para macrófagos (MCP-1) superiores.
 proteína 1 beta inflamatória macrofágica beta (MIP-1b),
recrutamento de macrófagos
 fator estimulador de colônias de granulócitos e
macrófagos (GM-CSF), citocina importante para
aumentar a sobrevida neutrofílica
 TGF-b e EGF, envolvidos no remodelamento das vias
respiratórias
Inflamação brônquica aguda e/ou infecção constituem
elementos constantes de agravamento do quadro clínico.
 lesão crônica do epitélio respiratório
 perda de células ciliadas
 metaplasia mucosa e/ou escamosa
 alterações reológicas do muco
Tais complicações comprometem significativamente os
mecanismos de clearence ciliar e favorecem aparecimento de
infecções.
 tosse
 hipersecreção de muco (se deve à atividade das
glândulas da submucosa brônquica (98%) e das células
mucosas do epitélio repiratório)
 dispneia
 hipercapnia
 hipoxemia
 cianose  panacinar ou panlobular
relacionado à deficiência de alfa1-tripsina, todo o ácino
Complicações tardias:
está aumentado, tornando difícil a distinção entre
 hipertensão pulmonar alvéolos e ductos alveolares.
 cor pulmonale as lesões são mais graves nas bases pulmonares.
 insuficiência cardíaca

ENFISEMA
  O reconhecimento de cada um desses padrões é feito
pelo exame macroscópico dos pulmões, em alguns
casos, coexiste mais de um tipo anatômico de enfisema
em um mesmo paciente.
 ácino pulmonar: porção do parênquima distal a uma
bronquíolo terminal (constituído pelo bronquíolo
respiratório, ductos e sacos alveolares e alvéolos)
 lóbulo pulmonar: conjunto de três a cinco bronquíolos
terminais e seus respectivos ácinos constitui o lóbulo

 parasseptal
acomete a porção distal do ácino, nas regiões
adjacentes à pleura e ao longo dos septos
interlobulares.
mais comum nas regiões superiores e em
áreas subjacentes a fibrose, cicatrizes ou
atelectasia.
causa frequente de pneumotórax espontâneo
em jovens.

 irregular ou paracicatricial
muitas vezes assintomático.
envolve o ácino de forma irregular.
está associado a cicatrizes de processos
inflamatórios antigos.
O fumo e outras substâncias agressoras inaladas induzem Interação neutrófilos/endotélio é um fenômeno crítico no
aumento do número e da atividade de células inflamatórias, recrutamento dessas células da circulação para os locais de
que liberam enzimas hidrolíticas, radicais livres e outros inflamação tecidual, sendo modulada pela ação de moléculas de
compostos lesivos. adesão.

O fumo também inativa a alfa-antitripsina.
 Etiopatogênese
Mecanismo protease-antiprotease, segundo a qual o enfisema
resulta de desequilíbrio entre proteases e antiproteases, com
predomínio da ação das proteases e consequentes destruição
dos septos alveolares.
Principal fonte de enzimas no trato respiratório baixo
Neutrófilos: serinoelastase (maior quantidade)
- está relacionada a associação de dois componentes:
O fumo estimula a liberação de elastase pelos neutrófilos e
aumenta a atividade proteolítica de elastases dos
macrófagos.
Radicais livres de O2, além de agredirem diretamente os
componentes da matriz extracelular, reduzem a eficiência do
sistema antiprotease, por inibirem a ação da alfa1-antitripsina.
Por tudo isso, o enfisema pulmonar parecer resultar da
interação de fatores constitucionais (deficiência de alfa1-AT) e
ambientais (sobretudo fumo) que atuam sinergicamente e levam
a destruição tecidual característica da doença.
A PATOGÊNESE da obstrução das vias respiratórias na DPOC

Macrófagos: metaloelastase (maior quantidade) 1. Estreitamentos e tortuosidades das pequenas

vias respiratórias por inflamação e fibrose
- se acumulam nas regiões centroacinares de pulmões
(bronquiolite), que aumenta a resistência de
de fumantes, que são os locais preferenciais da lesão
vias respiratórias.
enfisematosa
Existem várias antiproteases no fluido que reveste o epitélio 2. Perda do ancoramento alveolar e da força de
respiratório. recolhimento elástico (enfisema), que causa
fechamento precoce das pequenas vias
A mais abundante: alfa1-antitripsina, possui a maior atividade respiratórias durante a expiração.
antielastase no parênquima pulmonar.
Existem outras antielastases presentes nos pulmões:
 antileucoprotease
 alfa1-macroglobulina
Os principais mecanismos de ação do fumo no desenvolvimento
de enfisema envolvem atividade de células inflamatórias e ação
lesiva de agentes oxidantes.
1. O fumo promove a liberação, pelos macrófagos, de
fatores quimiotáticos para neutrófilos
2. A nicotina é também quimiotática para neutrófilos,
embora não afete a sua desgranulação ou a produção
de superóxidos
3. Componentes da fumaça do cigarro depositam-se nas
bifurcações da árvore respiratória, especialmente na
origem dos brônquios respiratórios
Como são irritantes, tais compostos estimulam reação
inflamatória nesses locais e são capazes de alterar células
endoteliais e neutrófilos diretamente ou de promover aderência Os pulmões apresentam aumento de volume e suas margens
de neutrófilos ao endotélio capilar. anteriores se aproximam.
Especialmente nas margens e no ápice, podem existir bolhas , às Por causa da redução do leito capilar (por destruição septal) e
vezes volumosas. da vasoconstrição arteriolar decorrente da hipóxia e
hipercapnia, pode haver hipertensão pulmonar.
O órgão apresenta-se pálido (contém pouco sangue) e torna-se
quase completamente inelástico. PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO ENFISEMA:
De acordo com a localização das lesões nos ácinos pulmonares é  Dispneia
que se faz a classificação do enfisema em centroacinar,  Tosse
panacinar, parasseptal e irregular.  Chiado
 Perda de peso
O tórax fica fixado em posição inspiratória, com aumento do
 Expiração forçada e prolongada
diâmetro anteroposterior (tórax em tonel).
 Tórax em tonel

As costelas acham-se levantadas, os espaços intercostais estão

INDIVÍDUOS COM PREDOMINÂNCIA DE ENFISEMA:
alargados e a cúpula diafragmática encontra-se abaixada, em
posição inspiratória.  Em geral acima dos 50 anos
 Apresentam um aumento da FR
 Aspectos fisiopatológicos e clínicos  Dispneia acentuada com níveis normais de PCO2
Indivíduos com EPA têm alta complacência pulmonar e baixa  Conhecidos como PINK PUFFER
pressão de recolhimento elástico em altos volumes. INDIVÍDUOS COM PREDOMINÂNCIA DE BRONQUITE
A limitação ao fluxo depende da perda da força de recolhimento CRÔNICA (associada a enfisema centroacinar):
pulmonar.  Entre 40 e 45 anos
Indivíduos com ECA apresentam complacência pulmonar normal  Cianose
ou baixa e, apesar de a pressão de recolhimento elástico ser  Tosse
similar, apresentam baixo FEV1.  Expectoração produtiva
 Infecções bacterianas de repetição
As lesões são mais extensas nas pequenas vias respiratórias,
 Diminuição do volume corrente
com fibrose, inflamação e hipertrofia muscular.
 Aumento do espaço morto
A limitação ao fluxo está relacionada ao comprometimento das  Hipercapnia
pequenas vias aéreas.  Hipoxemia
 Cianose
 Conhecidos como BLUE BLOATERS
A perda do ancoramento alveolar na parede dos bronquíolos
resulta em tortuosidades e diminuição da força de recolhimento
elástico e com decréscimo do FEV1. o A pneumonia necrosante ou supurativa,
particularmente associada à infecção com
A insuficiência respiratória é causada por: microrganismos virulentos, como
1. Redução do fluxo aéreo, sobretudo na expiração, por Staphylococcus aureus ou Klebsiella spp.,
causa da deformidade dos bronquíolos e da diminuição pode predispor os pacientes afetados ao
desenvolvimento de bronquiectasia. A
da elasticidade pulmonar causada pela perda do
bronquiectasia pós-tuberculosa continua a
componente elástico dos septos alveolares
ser uma causa significativa de morbidade em
2. Dificuldade de acesso do ar inspirado às paredes áreas endêmicas.
alveolares, por aumento do ar residual
3. Redução da superfície de trocas por destruição dos
septos alveolares.