C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan
No
(NANDA)
1 Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu,
- kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh
: jalan-jalan, menemui orang
lain dan / atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
NOC : NIC :
- Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
- Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
- Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan dan faktor presipitasi
selama …. Pasien tidak mengalami 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
- Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
penyebab nyeri, mampu menggunakan mencari dan menemukan dukungan
tehnik nonfarmakologi untuk 4. Kontrol lingkungan yang dapat
mengurangi nyeri, mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dengan menggunakan manajemen 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Mampu mengenali nyeri (skala, menentukan intervensi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 7. Ajarkan tentang teknik non
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri farmakologi: napas dalam, relaksasi,
berkurang distraksi, kompres hangat / dingin
- Tanda vital dalam rentang normal 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
- Tidak mengalami gangguan tidur nyeri : ……...
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
 - Respon autonom (seperti nyeri akan berkurang dan antisipasi
diaphoresis, perubahan ketidaknyamanan dari prosedur
tekanan darah, perubahan nafa 11. Monitor vital sign sebelum dan
s, nadi dan dilatasi pupil) sesudah pemberian analgesik pertama
- Perubahan autonomik dalam kali
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh: gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang / berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien
- Tirah Baring atau imobilisasi - Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
- Kelemahan menyeluruh - Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
- Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan keperawatan kelelahan
suplai oksigen dengan selama …. Pasien bertoleransi terhadap 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
kebutuhan aktivitas dengan Kriteria Hasil : adekuat
- Gaya hidup yang - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan
dipertahankan. tanpa disertai fisik dan emosi secara berlebihan
DS: - Peningkatan tekanan darah, nadi dan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
- Melaporkan secara verbal RR aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
adanya kelelahan atau - Mampu melakukan aktivitas sehari nafas, diaporesis, pucat, perubahan
kelemahan. hari (ADLs) secaramandiri hemodinamik)
- Adanya dyspneu atau - Keseimbangan aktivitas dan istirahat. 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
ketidaknyamanan saat istirahat pasien
beraktivitas. 7. Kolaborasikan dengan Tenaga
 DO :
- Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap
aktifitas
- Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
3. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
Membranes pakaian yang longgar
- Wound Healing : primer dan sekunder 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Kelembaban selama….. kerusakan integritas kulit bersihdan kering
- Faktor mekanik (misalnya : pasien teratasi dengan kriteria hasil: 4.
alat yang dapat menimbulkan - Integritas kulit yang baik bisa 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
luka, tekanan, restraint) dipertahankan (sensasi, elastisitas, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Immobilitas fisik temperatur, hidrasi, pigmentasi) pada derah yang tertekan
- Radiasi - Tidak ada luka / lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Usia yang ekstrim - Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit - Menunjukkan pemahaman dalam 9. Memandikan pasien dengan sabun dan
- Obat-obatan proses perbaikan kulit dan mencegah air hangat
Internal : terjadinya sedera berulang 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Perubahan status metabolik - Mampu melindungi kulit dan menyebabkan tekanan
- Tonjolan tulang mempertahankan kelembaban kulit 11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
- Defisit imunologi dan perawatan alami kedalaman luka, karakteristik,warna
- Berhubungan dengan dengan - Menunjukkan terjadinya proses cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
perkembangan penyembuhan luka tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
- Perubahan sensasi 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan status nutrisi perawatan luka
(obesitas, kekurusan) 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
- Perubahan status cairan TKTP, vitamin
- Perubahan pigmentasi 14. Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan sirkulasi 15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan turgor (elastisitas steril
kulit) 16. Berikan posisi yang mengurangi
DO: tekanan pada luka
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerus akan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
4. Risiko infeksi Faktor-faktor NOC : NIC :
risiko : - Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif - Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan - Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
- Malnutrisi infeksi dengan kriteria hasil: alat pelindung
- Peningkatan paparan - Klien bebas dari tanda dan gejala 5. Ganti letak IV perifer dan dressing
lingkungan patogen infeksi sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi - Menunjukkan kemampuan untuk 6. Gunakan kateter intermiten untuk
- Tidak adekuat pertahanan mencegah timbulnya infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
sekunder (penurunan Hb, - Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Tingkatkan intake nutrisi
Leukopenia, penekanan - Menunjukkan perilaku hidup sehat 8. Berikan terapi antibiotik :
respon inflamasi) - Status imun, gastrointestinal, .................................
- Penyakit kronik genitourinaria dalam batas normal 9. Monitor tanda dan gejala infeksi
- Malnutrisi sistemik dan lokal
- Pertahan primer tidak adekuat 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
(kerusakan kulit, trauma 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa
jaringan, gangguan peristaltik) terhadap kemerahan, panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam