You are on page 1of 37

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering


ditemukan.Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di
saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan
cairan. Hemoroid, dikenal di masyarakat sebagai penyakit wasir atau ambeien,
merupakan penyakit yang sering dijumpai dan telah ada sejak zaman dahulu.1
Data menunjukkan bahwa sepuluh juta orang di Indonesia dilaporkan
menderita hemoroid. Pada data kasus hemoroid di Unit Rawat Jalan bedah RSUD
Dr. Soegiri Lamongan tahun 2009 tercatat jumlah pasien hemoroid sebanyak 335
pasien dan tahun 2010 tercatat jumlah pasien hemoroid berjumlah 333 pasien. Data
bulan Januari sampai September 2011 menunjukkan bahwa jumlah seluruh
kunjungan pasien hemoroid sebanyak 304 pasien.Dari data di atas diketahui bahwa
masih banyak penderita hemorid di RSUD Dr. Soegiri. Faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi terjadinya hemoroid antara lain: aktivitas fisik, pola makan, kebiasaan
BAB, konstipasi, kurang mobilisasi, pekerjaan, anatomi, dan usia.2
Kejadian hemoroid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia
seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Sekitar setengah dari orang-
orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemoroid. Hal tersebut terjadi
karena orang lanjut usia sering mengalami konstipasi, sehingga terjadi penekanan
berlebihan pada pleksus hemoroidalis karena proses mengejan.2
Hemorroid adalah penyakit yang cukup sering terjadi di masyarakat dan
tersebar luas diseluruh dunia. Prevalensi penyakit ini di USA diperkirakan sekitar 4-
5%. Hemorroid bukan penyakit yang fatal,tetapi sangat mengganggu kehidupan.
Sebelumnya hemorroid ini dikira hanya timbul karena stasis aliran darah daerah
pleksus hemorroidalis,tetapi ternyata tidak sesederhana itu. Simptomatologi sering
tidak sejalan dengan besarnya hemorroid,kadang-kadang hemoroid yang besar

1
tidak/hanya sedikit memberikan keluhan, sebaliknya hemorroid kecil dapat
memberikan gejala perdarahan masif. Karena itu untuk diagnosis hemorroid
memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan konfirmasi yang teliti
serta perlu dievaluasi dengan seksama agar dapat dicapai pendekatan terapeutik yang
sesuai.3
Untuk melakukan penegakan diagnosis hemoroid diperlukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan konfirmasi yang teliti serta perlu dievaluasi
dengan seksama agar dapat dicapai pendekatan terapeutik yang sesuai.1

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah
anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini
menyebabkan pembengkakan submukosa pada lubang anus. Dalam masyarakat
umum hemoroid lebih dikenal dengan wasir.4
Hemoroid dibedakan hemoroid interna dan eksterna:
a. Hemoroid interna
Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus v.hemoroidalis superior
diatas garis mukokutan (linea dentata) dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid
interna ini merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada
rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada posisi primer, yaitu
kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecil
terdapat diantara ketiga letak primer tersebut.4

Gambar 1. Anatomi
b. Hemoroid eksterna
Pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di bawah
linea dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng. Plexus hemoroid merupakan

3
pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum bagian distal dan
anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini
membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari “hemoroid adalah
dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior”.5

Gambar 2. Hemoroid interna dan Hemoroid Eksterna

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur
berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.5

Gambar 3. Ilustrasi pendarahan pada hemoroid

4
2. Anatomi Kanalis Anal
Kanalis anal memiliki panjang sekitar 4 cm, yang dikelilingi dengan
mekanisme sfingter anus. Setengah bagian atas dari kanalis anal dilapisi oleh
mukosa glandular rektal. Mukosa bagian teratas dari kanalis anal berkembang
sampai 6-10 lipatan longitudinal, yang disebut columns of Morgagni, yang
masing masing memiliki cabang terminal dari arteri rektal superior dan vena.
Lipatan-lipatan ini paling menonjol di bagian lateral kiri, posterior kanan dan
kuadran anterior kanan, dimana vena membentuk pleksus vena yang menonjol.
Mukosa glandular relatif tidak sensitif, berbeda dengan kulit kanalis, kulit
terbawahnya lebih sensitif. 6

Gambar 4. Canalis Analis

Mekanisme spinter anal memiliki tiga unsur pembentuk, spinter internal,


spinter eksternal dan puborektalis.Spinter internal merupakan kontinuasi yang
semakin menebal dari muskular dinding ginjal. Spinter eksternal dan
puborektalis sling (yang merupakan bagian dari levator ani) muncul dari dasar
pelvis. 7

5
Gambar 5. Vaskularisasi rektum

Vaskularisasi rektum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui


arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior.Arteri hemoroidalis superior
merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media
merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika.Arteri hemoroidalis
inferior dicabangkan oleh arteri pubenda interna yang merupakan cabang dari
arteri iliaca interna, ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica.6
Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rektum mengikuti perjalanan
yang sesuai dengan perjalanan arteri. Vena-vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu
pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di submukosa atas
anorectal junction,dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di
bawah anorectal junction dan di luar lapisan otot.8

6
Gambar 6. Innervasi trigonum analis

Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan


parsimpatik.Serabut saraf simpatik berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan
dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua,
ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf
sakral kedua, ketiga, dan keempat.5

3. Epidemiologi
Hemoroid sering terjadi pada dewasa dengan umur 45 sampai dengan 65
tahun . Di Amerika Serikat, hemoroid adalah penyakit yang cukup umum dimana
pasien dengan umur 45 tahun yang didiagnosis hemoroid mencapai 1.294 per
100.000 jiwa. Sebuah penelitian yang dilakukan di Iran menunjukkan sebanyak
48 persen dari pasien yang menjalani prosedur sigmoidoskopi dengan keluhan
perdarahan anorektal memperlihatkan adanya hemoroid.7
Meskipun begitu, menurut Pigot dkk pada tahun 2005 epidemiologi
hemoroid tidak begitu diketahui karena penelitian yang ada memiliki hasil yang
sangat bervariasi. Banyak orang yang mengalami hemoroid dan tidak
berkonsultasi dengan dokter. Pasien terkadang merasa ragu untuk mengobatinya
karena rasa takut, malu, dan nyeri pada terapi hemoroid, sehingga insidensi yang
sebenarnya dari penyakit ini tidak dapat dipastikan.7

7
4. Faktor resiko
a. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
b. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga
otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
c. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
d. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
e. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan
sering mengejan pada waktu defekasi.8

5. Etiologi
Hemoroid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain kurangnya
mobilisasi, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar, kurang minum,
kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah), faktor genetika,
kehamilan, penyakit yang meningkatkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen,
tumor usus), dan sirosis hati. 8
Konstipasi merupakan etiologi hemoroid yang paling sering. Konstipasi
terjadi apabila feses menjadi terlalu kering, yang timbul karena defekasi yang
tertunda terlalu lama. Jika isi kolon tertahan dalam waktu lebih lama dari normal,
jumlah H2O yang diserap akan melebihi normal, sehingga feses menjadi kering
dan keras.9
Kejadian hemoroid umumnya sebanding pada laki-laki maupun
perempuan. Sekitar setengah orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami
hemoroid. Hemoroid juga terjadi pada wanita hamil. Pada wanita hamil, janin
pada uterus, serta perubahan hormonal, menyebabkan pembuluh darah
hemoroidalis meregang. Semua vena dapat diperparah saat terjadinya tekanan

8
selama persalinan. Hemoroid pada wanita hamil hanya merupakan komplikasi
yang bersifat sementara.9

6. Patofisiologi
Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau
alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan
ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap
bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur
vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya
inkontinensia.8
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong
dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta
mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan
mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu
aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan
mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air
besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra
abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh
trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.
Taweevisit dkk pernah menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran
multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin
yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi
bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang
diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat
dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel
darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor
sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut
hemoroid.10

9
Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan
mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan
granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi
jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α
serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya
pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari
sel mast.8

7. Klasifikasi
Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi
batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu:
a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi
oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut
saraf nyeri somatik.
b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi
mukosa.
c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit
pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri.6

Gambar 7. Hemoroid

10
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut
berupa pembengkakan bulat kebiruan pada tepi anus dan sebenarnya merupakan
hematoma.Walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut, bentuk ini
sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor
nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skintag berupa satu atau lebih lipatan kulit
anus yang terdiri dari jaringan dan sedikit pembuluh darah.7
Hemoroid interna sendiri diklasifikasikan lagi menjadi 4 derajat, yaitu :
a. Derajat I
Terjadi varises/pelebaran vena tetapi belum ada benjolan/prolaps saat
defekasi.
b. Derajat II
Adanya perdarahan dan prolaps jaringan di luar anus saat mengejan selama
defekasi berlangsung, tapi prolaps ini dapat kembali secara spontan.
c. Derajat III
Sama dengan derajat II, hanya saja prolaps tidak dapat kembali secara
spontan dan harus didorong (reposisi manual).
d. Derajat IV
Prolaps tidak dapat direduksi/inkarserasi. Prolaps dapat terjepit diluar, dapat
mengalami iritasi, inflamasi, oedema, dan ulserasi, sehingga saat ini hal ini
terjadi baru timbul rasa sakit.5

11
Gambar 8. Derajat Hemoroid Interna

8. Tanda dan Gejala


Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid, yaitu:
a. Hemoroid internal
 Prolaps dan keluarnya mukus.
 Perdarahan.
 Rasa tak nyaman.
 Gatal.
b. Hemoroid eksternal
 Rasa terbakar.
 Nyeri (jika mengalami trombosis).
 Gatal.1

9. Diagnosis
Penegakan diagnosis untuk hemoroid dilakukan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang baik akan
menghasilkan diagnosa yang tepat. Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor
obstipasi, defekasi yang keras, yang membutuhkan tekanan intra abdominal yang

12
tinggi (mengejan), pasien yang sering jongkok berjam-jam di toilet, dan dapat
disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan.3
Pada anamnesis juga biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya
darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan
adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien
akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman.
Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami
trombosis.
Setelah anamnesa, pemeriksaan fisik diperlukan untuk mendiagnosis
sebuah hemoroid.
1. Inspeksi
Hemoroid eksterna mudah terlihat, terutama bila sudah menjadi
trombus. Hemoroid interna yang menjadi prolaps dapat terlihat dengan cara
menyuruh pasien mengejan. Prolpas dapat terlihat sebagai benjolan yang
tertutup mukosa.
2. RT (Rectal Toucher)
Pada pemeriksan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat diraba sebab
tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri, colok
dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.Pada
posisi litotomi, benjolan paling sering terdapat pada jam 3, 7, dan 11. Ketiga
letak itu dikenal dengan three primary haemorrhoidal areas.
3. Anaskopi
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna
yang tidak menonjol ke luar.Anoskop dimasukan dan diputar untuk
mengamati keempat kuadran.Hemoroid interna terlihat sebagai struktur
vaskular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta
mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau
prolaps akan lebih nyata.4

13
Gambar 9. Anaskopi

4. Proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa
keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di
tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik
saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah
samar.7

10. Diagnosis Banding


Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna
juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertiel, polip, kolitis
ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum.
Prolpas rektum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid
interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit
dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak
akibat trombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya
lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat
menunjukan adanya fisura anus.10

14
11. Penatalaksanaan
a. Terapi Konservatif
Diet berserat, buah-buahan, sayuran, dan intake air ditingkatkan. Diet
serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi.
Selulosa tidak mampu dicerna oleh tubuh tetapi selulosa bersifat menyerap
air sehingga feses menjadi lunak. Makanan-makanan tersebut menyebabkan
gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak sehingga mempermudah
defekasi dan mengurangi keharusan mengejan secara berlebihan10
b. Terapi Medikamentosa
Terapi ini ditujukan bagi pasien hemoroid dengan derajat awal. Obat
antiinflammasi seperti steroid topikal jangka pendek dapat diberikan untuk
mengurangi udem jaringan karena inflammasi. Antiinflammasi ini biasanya
digabungkan dengan anestesi lokal,vasokonstriktor,lubricant,emollient dan
zat pembersih perianal. Obat-obat ini tidak akan berpengaruh terhadap
hemorroidnya sendiri, tetapi akan mengurangi inflammasi, rasa nyeri/tidak
enak dan rasa gatal. Penggunaan steroid ini bermanfaat pada saat ekaserbasi
akut dari hemorroid karena bekerja sebagai anti inflammasi, antipruritus dan
vasokonstriktor.Walaupun demikian pemakaian jangka panjang malah
menjadi tidak baik karena menimbulkan atrofi kulit perianal yang merupakan
predisposisi terjadinya infeksi. Demikian pula obat yang mengandung
anestesi lokal perlu diberikan secara hati-hati karena sering menimbulkan
reaksi buruk terhadap kulit/mukosa. 9
Sitz bath (bagian anus direndam di waskom/ember dengan air hangat +
permanganas kalikus) sangat bermanfaat karena ada efek membersihkan
perianal.7
Obat flebotonik seperti Daflon atau preparat rutacea dapat
meningkatkan tonus vena sehingga mengurangi kongesti. Daflon merupakan
obat yang dapat meningkatkan dan memperlama efek noradrenalin pada
pembuluh darah. Penelitian double blind placebo-controlled dari Daflon

15
ternyata memberikan manfaat untuk terapi hemorroid baik pada keadaan non
akut maupun pada saat ekaserbasi akut6
c. Terapi Non Operatif Elektif
Skleroterapi
Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %, vegetable
oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution. Lokasi
injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut adalah
edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis
intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada sumukosa
hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan
hemoroid. Teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan
karena tingkat kegagalan yang tinggi.5
Rubber band ligation
Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan nekrosis
iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke
dinding rektum. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang
karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa
pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu
kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak
waktu 2 – 4 minggu. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan perdarahan.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup
jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi.
Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya
setelah 7 – 10 hari.10

16
Gambar 10. Rubber band ligation

Infrared thermocoagulation
Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas.
Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya
jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan
sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang
minimal.9
Cryotherapy
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat
rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang
terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun
prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang cukup
mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang dilakukan
untuk hemoroid.8
Haemorrhoid Artery Ligation (HAL) with Recto Anal Repair (RAR)
Pada tahun 1995, Morinaga memperkenalkan suatu teknik baru
untuk pengobatan wasir yang dikenal dengan nama Doppler guided
hemorrhoidal artery ligation, Inti dari teknik ini adalah mengikat arteri
yang mengalirkan darah kejaringan wasir sehingga jaringan ini mengecil dan
akhirnya menghilang. Teknik ini sama efektifnya dengan teknik

17
konvensional dan luka yang ditimbulkan sangat minimal. Setelah menjalani
operasi ini pasien dapat langsung beraktifitas secara normal di hari
berikutnya. Teknik ini menggunakan proctoscope yang dirancang khusus dan
dilengkapi dengan sebuah transduser Doppler untuk menemukan arteri
yang menuju ke wasir.9
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid
tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

Gambar 10. a. Proctoscope with doppler. b. adjacent ligation window

Gambar 11. Sebelum dan sesudah terapi RAR (Recto Anal Repair) pada
dua kasus yang berbeda

18
Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi
sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid
interna yang mengalami perdarahan10

d. Terapi Operatif
Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi ini juga
dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang
tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi.8
Prinsip yang harus diperhatian pada hemoroidektomi adalah eksisi
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu
sfingter anus.8
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1) Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.
Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada
tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap

19
dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan
transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk
mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.7
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna.Suatu
incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar
pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari
jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila
diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena
dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa
dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur
sederhana.7
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada
satu waktu.Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi
tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2) Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu
dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari
submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu.
Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.2
3) Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan
klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no
2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan
karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan
jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.2

20
Stappled Hemorrhoidopexy
Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid pada bagian
proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled hemorrhoidopexy adalah
berkurangnya rasa nyeri paska operasi.

Gambar 12. Stappled Hemorrhoidopexy

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan


alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding
anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler
dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan
ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan
hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam
stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat

21
akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan
terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut
terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.8
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak
mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar
20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit
semakin singkat.10

12. Komplikasi
Perdarahan akut pada umunya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah
adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal
sistemik pada hipertensi portal dan apabila hemoroid semacam ini mengalami
perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Perdarah akut semacam ini dapat
menyebabkan syok hipovolemik. Sedangkan perdarahan kronis menyebabkan
terjadinya anemia, karena jumlah eritrosit yang keluar tidak dapat diimbangi oleh
jumlah yang diproduksi. Sering pasien datang dengan Hb 3-4. Pada pasien ini
penanganannya tidak langsung operasi tetapi ditunggu sampai Hb menjadi 10.8

13. Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, pasien yang simptomatik akan menjadi
asimptomatik. Dengan melakukan terapi operatif dengan hemoroidektomi
hasilnya sangat baik, namun bisa muncul kembali (rekuren) dengan angka
kejadian rekuren sekitar 2-5%. Terapi non operatif seperti seperti ligasi cincin
karet menimbulkan kejadian rekuren sekitar 30-50% antara kurun waktu 5-10
tahun.10

22
14. Pencegahan
Ada banyak hal yang bisa dilakukan untuk mencegah berulangnya
kekambuhan keluhan hemoroid, diantaranya :
1. Hindari mengedan terlalu kuat saat buang air besar.
2. Cegah konstipasi dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur
dan buah serta kacang-kacangan) serta banyak minum air putih minimal
delapan gelas sehari untuk melancarkan defekasi.
3. Jangan menunda-nunda jika ingin buang air besar sebelum feses menjadi
keras.
4. Tidur cukup.
5. Jangan duduk terlalu lama.
6. Senam/olahraga rutin.5

23
BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 67 th
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru

B. ANAMNESIS
Autoanamnesa, 17 Desember 2017
Keluhan Utama : Terdapat benjolan yang keluar dari anus
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke ruangan perawatan bedah RSU.Anutapura Palu,
Minggu, 17 Desember 2017, dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar
dari sebesar 4x6 cm, dan terasa menggaggu, terasa nyeri, gatal, dan pasien
mengeluh tidak bisa duduk karena adanya benjolan. Buang air besar kadang
disertai darah, berwarna merah segar, menetes saat feses keluar, darah tidak
bercampur dengan feses, saat BAB darah pasien tidak merasa nyeri. Pasien
mengatakan, ia masih dapat menahan keinginan BABnya.
Sejak ± 7 tahun yang lalu, pasien sering merasakan sulit buang air
besar, feses terasa keras sehingga pasien harus mengedan sangat kuat, dan
terkadang disertai nyeri saat buang air besar. Selain itu juga dirasakan seperti
ada benjolan yang mau keluar dari anus sebesar ± 4x6cm cm saat buang air

24
besar, kadang disertai darah. Darah tidak bercampur feses, berwarna merah
segar, menetes di akhir setelah feses keluar, banyaknya ± 2 cc.
Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka
mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas per hari.
Pasien sudah berobat sebelumnya, dan mendapatkan obat dalam bentuk
suppositoria untuk melunakkan feses.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat hipertensi (+) terkontrol
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


 Riwayat hemorrhoid disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Alergi Obat : disangkal


Riwayat Kebiasaan :
 Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi
makanan berserat, suka makanan pedas, dan sedikit minum air
putih (<8 Gelas per hari)

25
 Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas
yang berat, duduk atau berdiri yang lama, pasien juga
menyangkal adanya aktivitas seksual perianal.
 Pola defekasi : Rutin, 1 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun
BAB terasa keras sehingga pasien harus mengedan untuk
mengeluarkan feses.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36, 5 ‘C

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, serumen -/-
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa basah
Gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
Tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

26
Thorax : Simetris saat statis dan dinamis
Pulmo : I= normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar
P= fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri
P= sonor pada seluruh lapang paru
A= suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : I= tidak tampak iktus cordis
P= iktus cordis teraba
P= batas pinggang jantung ICS III LPSS
batas kiri jantung ICS V LMCS
batas kanan jantung ICS IV linea sternalis
dextra
A= BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : I = datar, jaringan parut (-)

A = bising usus (+) normal

P = timpani

P = supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-)

hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : akral hangat, udema -/-

Status Lokalis

Inspeksi : Fisure (-), Abses (-), hematom perianal (-), Perianal terlihat tonjolan
massa prolaps dari anus, terdapat bagian yang hiperemis, padat kenyal,
nyeri saat d sentuh, ukuran ± 4x6 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda
radang (-), darah (-).

Digital Rectal examination : Tidak dilakukan

27
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis 16/12/201 17/12/201 19/12/201 22/12/201 23/12/2017
pemeriksa 7 7 7 7
an
WBC 11.800 uL 13.500 uL 8.600 uL 5.700 uL Thorax PA:
RBC 2.400.000 3.500.000 3.550.000 3.810.000 Bronchopneumo
uL uL uL uL ni
HGB 5 g/dl 8.6 g/dl 8.8 g/dl 9.9g/dl Efusi pleura
HCT 17.1 % 26.9 % 27.7 % 30.3 % Dextra
PLT 324.000 257.000 219 uL 217 uL Cardiomegaly
uL uL
GDS 99 mg/dl - - -
USG Cystitis
Abdomen

Jenis 02/01/2018
pemeriksaan
WBC 6.200 uL
RBC 4.290.000
uL
HGB 11.2 g/dl
HCT 34.6 %
PLT 245 uL
GDS 91 mg/dl
HBsAg Nonreaktif

28
E. RESUME
Seorang pasien laki - laki 67 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan
yang keluar dari anus sebesar 4 x 6 cm, benjolan tidak dapat masuk kembali, terasa
nyeri, gatal, dan pasien mengeluh tidak bisa duduk karena adanya benjolan.
Buang air besar kadang disertai darah, berwarna merah segar, menetes saat
feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses, banyaknya ± 2 cc, saat BAB darah
pasien tidak merasa nyeri. Pasien mengatakan, ia masih dapat menahan keinginan
BABnya.
Riwayat keluhan serupa (+) sejak 7 tahun lalu. Pasien jarang mengkonsumsi
makanan yang berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari
8 gelas per hari. Pasien sudah berobat sebelumnya, dan mendapatkan obat dalam
bentuk suppositoria untuk melunakkan feses.

Pemeriksaan fisik pada mata didapatkan konjungtiva anemis dan TD 140/80


mmHg. Pemeriksaan jantung, paru, abdomen, ekstremitas dalam batas normal, Status
lokalis Perianal terlihat tonjolan massa prolaps dari anus, terdapat bagian yang
hiperemis, padat kenyal, nyeri saat d sentuh, ukuran ± 4x6 cm, ekskoriasi (-), luka (-
), tanda radang (-), darah (-).

Dari pemeriksaan laboraturium didapatkan WBC 13.500 uL, RBC 3.500.000


uL, HB 8.6 g/dl.

F. DIAGNOSIS KERJA
Hemorrhoid interna grade IV

G. DIAGNOSIS BANDING
Polip anal
Fistula anal

29
H. PENATALAKSANAAN
a. Promotif :
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sulit sembuh dengan hanya
pengobatan konservatif
 Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini bila tidak dilakukan
pengobatan secara cepat, tepat, dan adekuat.
b. Preventif :
 Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram
sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
 Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
 Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi
saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras
feses.
c. Kuratif :
Non Medikamentosa
 Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
 Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali
sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air
hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme.
 Makan makanan yang berserat (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-
obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
 Mengkonsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
Medikamentosa dan Operatif:

Transfusi PRC
Salep antihemoroid (Borraginol zalf (R))
Kortikosteroid (Methylpednisolone 3x4mg(R))
Laksatif (Dulcolax 5mg tablet(R))

30
Analgesik (Injeksi ketorolac ampul 30mg IV(R))
Calcium channel bloker (Amlodipin 1x5mg(R))
Fluorokuinolon (Ciprofloxacin 2x500mg)
Hemoroidektomi

I. ANJURAN PEMERIKSAAN
Anoskopi : untuk menilai mukosa rectal dan tingkat pembesaran
hemoroid
Sigmoideskopi : untuk memastikan tidak adanya diagnose banding lain seperti
kolitis, polip rektal, dan kanker.

J. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam

31
ANALISA KASUS

Pasien seorang laki-laki usia 67 tahun mengeluh terdapat benjolan yang keluar
dari anus sebesar 4 x 6 cm, benjolan tidak dapat masuk kembali, terasa nyeri dan
gatal.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosis


menderita hemoroid interna grade IV.

Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan adanya benjolan yang tidak dapat
dimasukan kembali kedalam anus, terasa nyeri, gatal, dan pasien mengeluh tidak bisa
duduk karena adanya benjolan. Benjolan yang dikatakan pasien harus dibedakan
apakah itu dinding rektum yang berarti prolaps rektum atau prolaps mukosa yang
berarti hemoroid interna. Anamnesis lainnya untuk memperjelas, apakah pasien
masih dapat menahan rasa keinginan BAB nya atau tidak, bila tidak itu menandakan
adanya prolap rektum. Pasien mengatakan, ia masih dapat menahan keinginan
BABnya.

Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar, menetes saat feses
keluar, darah tidak bercampur dengan feses. maka harus cari tahu dulu, asal
perdarahannya. Apakah dari saluran cerna bagian atas atau bawah. Anamnesis
selanjutnya, menanyakan warna darah yang terlihat apakah merah segar
(hematoksezia) atau merah kehitaman (melena), pasien mengatakan warna darah
merah segar. Berarti yang terpikirkan keadaan patologis apa saja yang menyebabkan
perdarahan saluran cerna bagian bawah. Beberapa penyakit yang sering terkait
dengan pasien yang berusia setengah baya adalah tumor kolon, polip kolon,
hemoroid, fisura ani, dan infeksi (amebiasis). Dilanjutkan dengan pertanyaan, apakah
darah yang keluar bercampur dengan feses atau tidak. Bila tidak, berarti berasal dari
hemoroid atau fisura anus. Pasien mengatakan saat BAB berdarah tidak menimbulkan

32
rasa nyeri. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis fisura ani, yang tiap BAB timbul
rasa nyeri.

Ini juga sesuai dengan referensi Derajat IV : Prolaps hemorrhoid yang


permanen. Prolaps ini rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark
kemudian adanya darah yang keluar saat feses keluar merupakan gejala yang paling
sering muncul dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa
darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.
Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena
prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh sphincter ani.

Dikonfirmasi pula dengan pemeriksaan fisik, pada inspeksi tidak ditemukanya


fisurra pada ani. Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, jarang berolahraga
dan melakukan aktivitas fisik. Pasien tidak pernah melakukan hubungan seks
perianal.

Pemeriksaan fisik pada mata didapatkan konjungtiva anemis dan TD 140/80


mmHg. Pemeriksaan jantung, paru, abdomen, ekstremitas dalam batas normal, Pada
regio Perianal terlihat tonjolan massa prolaps dari anus, terdapat bagian yang
hiperemis, padat kenyal, nyeri saat d sentuh, ukuran ± 4x6 cm. Rectal Toucher :
Tidak dilakukan.

kemudian dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin untuk


mengkonfirmasi jumlah Hb. Hb di bawah 8 g/dL yaitu 5gr/dL, maka direncanakan
transfuse untuk memperbaiki keadaan umum pasien sebelum dilakukan tindakan
hemoroidektomi.

Usulan pemeriksaan untuk pasien ini adalah Rectal toucher juga bertujuan
untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. proktosigmoideskopi yang
dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang
atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi karena hemoroid merupakan

33
keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Kadang perdarahan hemoroid
yang berulang dapat menyebabkan timbulnya anemia sehingga pemeriksaan
laboratorium darah juga diperlukan.

Terapi hemroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara perorangan.


Hemoroid adalah normal oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan
pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghilangkan keluhan. Kebanyakan pasien
hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana
disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat
tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali
efek anastetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolap karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring
dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan
hangat juga dapat mengurangi nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang
mendasarinya, misalnya penyaki Chron, terapi medik harus diberikan apabila
hemoroid menjadi simtomatik.

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemoroid grade III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada
penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara
terapi lainnya yang lebih sederhana. Pada kasus ini pasien didiagnosis menderita
hemoroid interna grade IV yang berulang sehingga terapi yang dipilih adalah terapi
operatif, hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi
adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi
sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang

34
baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan
makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Anne, L. Hemorrhoids, MDUniversity of North Carolina School of Medicine,


Chapel Hill, North Carolina, 2011. Diakses dari
http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_revi
ew.pdf .
2. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Hemorrhoids. U.S.
Department of Health and Human Services. 2010. Diakses dari
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/Hemorrhoids_508.
pdf .
3. Chugh, A., Management of Hemorrhoids, Indian Journal of Clinical Practice,
Vol. 25, No. 6, 2014. Diakses dari
https://www.gastroconsa.com/pdfs/patient_education/GCSA_Hemorrhoids.pd
f.
4. Lohsiriwat, Varut. Hemorrhoids: From Basic Pathophysiology to Clinical
Management. World Journal of Gastroenterology. 2012. Diakses dari
http://www.wjgnet.com/1007-9327/pdf/v18/i17/2009.pdf .
5. Tomiki, Y., Treatment of Internal Hemorrhoids by Endoscopic Sclerotherapy
with Aluminum Potassium Sulfate and Tannic Acid, Hindawi Publishing
Corporation Diagnostic and therapeutic Endoscopy, 2015. Diakses dari
http://www.gastroendonews.com/download/SR125_WM.pdf .
6. Gami, B., Hemorrhoids – A Common Ailment Among Adults, Causes &
Treatment: A Review.International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical
Sciences, 2011. Diakses dari http://memo.cgu.edu.tw/cgmj/3305/330502.pdf .
7. Rivadeneira, D., practice parameter for the management of hemorrhoids, The
American Society Of The Colon&Rectum Volume 54:92011. Diakses dari
http://download.springer.com/static/pdf/872/art%253A10.1007%252Fs10151-

36
006-0279-
9.pdf?auth66=1354480996_0f9ee163bb506386da30a13ae21f7610&ext=.pdf .
8. Mello, M., Surgical Treatment Of Hemorrhoids: A Critical Appraisal Of The
Current Options, 2014.
9. Winangun, I, et al, 2012, Penatalaksanaan Hemoroid Interna Menggunakan
Teknik Rubber Band Ligation, Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, Bali.
10. Sudarsono, 2015, Diagnosis Dan Penanganan Hemoroid, J MAJORITY,
Vol.4 No. 6, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

37