Postgrado en Terapia Focalizada

Materia: Modelo Estratégico de Resolución de Problemas

Lic María Silvia Adán sadan@cpp.com.ar

La Redefinición

• Base de todo proceso terapéutico.

• Operación mediante la cual el terapeuta ofrece un nuevo sentido a una situación. Si

el paciente lo acepta, experimenta una reestructuración, un cambio en el marco
conceptual o emocional en el cual experimentaba el problema.

Terapia exitosa
• Define un problema trabajable que se encuentre abierto a la red posible de
redefiniciones y sus correspondientes cursos de acción.

Construcción de motivo de consulta

• Es la primera REDEFINICIÓN de una serie que tendrá lugar en el tratamiento
• Llevan implícitas DIRECCIONES DE ACCIÓN.

¿Qué características tiene que tener?

• Debe introducir novedad.
• No debe alejarse demasiado de la perspectiva del consultante.
• Debe adjudicarle un grado de verosimilitud significativa como para afectar la
conducta.
• El terapeuta debe poseer poder, capacidad de influir sobre pensamientos, emociones
y conducta del paciente.

Motivación
• Factor de mayor peso predictivo en cuanto al resultado del tratamiento.

• Motivación Disposición a realizar ciertas acciones tendientes a lograr lo que

se busca o se desea.

Intervenciones
• Hablamos de intervenciones y no de interpretaciones, porque en este modelo
buscamos intervenir y bloquear aquello que el sistema viene haciendo y no funciona.

• No interpretamos contenidos inconscientes.

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Tipos de intervenciones
• Reformulaciones
• Directivas
• Tareas

Reformulación

• Es la intervención sistémica más importante.

• Es la manera en la que el terapeuta da otro sentido a un suceso, ubicándolo en otro
marco, que cambia el significado al suceso.
• Se formula como un cambio de punto de vista o contexto emocional o conceptual,
que produce un cambio en la manera en la que una situación es experimentada.

Reformulaciones

• Intervenciones sobre las ideas.

• La modificación de los marcos cognitivos y la incorporación de nuevos en la terapia,
abre cursos de acción que hasta el momento estaban restringidos a la estereotipia de
las soluciones intentadas.
• A partir de la entrevista inicial y teniendo en cuenta lenguaje del paciente, la
reformulación se construye como un proceso de “siembra”.
• Se construyen nuevos marcos que modifican las ideas sobre:
a) La naturaleza del problema, o
b) el significado de las soluciones intentadas.
• Deben contemplar siempre el juego de fuerzas cambio/no cambio

Ejemplos de Reformulaciones

• “Más que enfermo, creemos que es un niño inteligente que descubrió que al
desarrollar comportamientos de enfermo recibe mayor atención de ustedes….él
malinterpreta los cuidados que uds le dan y el efecto que se produce es que se
incrementa esa sensación de minusvalía en él….”

• “Esta situación que vemos ahora, sin duda comenzó como dicen ustedes con miedo e
inseguridad. Cada vez que uds hacen por él y lo protegen para que se sienta más
seguro, él se siente frágil y vulnerable y se convence de que sólo no puede. Además,
con el tiempo, se fue acostumbrando a exigir de uds total atención, lo que desarrolló
en él ese mal carácter que uds describen….tanto con uds como con los demás.
Ayudarlo sería empezar a ponerle límites… “

• “Es tanto lo que amas a tu marido, que probablemente estés sin querer, haciendo
algo que perjudica la relación, y es que él esté tan seguro de vos y del vínculo, que te
asume así como están las cosas…. Vos le pedís atención porque lo amas, y él se siente
molesto….en el fondo él sabe de tu incondicionalidad... Si pudieras probar una vez
para la próxima no estar en casa cuando él llega…..”
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Directivas

• Son las intervenciones del terapeuta tendientes a que el consultante desarrolle ciertas
clases específicas de acciones que directa o indirectamente impliquen una
incompatibilidad con la persistencia de la solución intentada.

Tipos de Directivas

• Directa: “Le aconsejo….”

• Imperativa: “Haga tal cosa”
• Persuasiva: “Podría ser conveniente…”
• Dubitativa: “Alguna gente en una situación así aconsejaría….pero en su caso no
sabemos..”
• Para lograr que el consultante pida la directiva: “Se me ocurrió algo que podría
funcionar... Pero no…olvídelo… no creo que sea para usted…”
• Ilusión de alternativas: “¿Cuál prefiere? ¿A qué hora vas a …. antes o después de tu
programa de TV favorito? ¿Cuándo prefiere comenzar con… la semana que viene o la
próxima?
• Desafiante: “En casos como el suyo, no es para cualquiera , solo para gente que
tenga con qué…lo que conviene es….”
• Indirecta: Contar anécdotas o historias que lleven al consultante a pensar en
determinada dirección.
• Negociadora: Insistir con algo que despertará resistencia, para luego negociar un
grado menor en la misma dirección.
• Paradójica: Decirle con distintos grados de imperatividad que haga algo para que no
lo haga o haga lo contrario

Directivas paradójicas

• Se le imparte una directiva con el objetivo de que no la cumpla o haga lo contrario.

• Ej: Decirle al adolescente que siga llegando a cualquier hora y haciendo que sus
padres se preocupen, dado que de esa manera les recuerda que él no está en
condiciones de valerse por sí mismo ni de tomar sus propias decisiones…

Prescripción del síntoma

• El terapeuta debe tener claro si dice algo para que se haga o para que no se haga.
• La prescripción es una intervención clásica en la que se le pide al paciente que
reproduzca los síntomas en tiempo y lugar determinado, con el objetivo de ganar
control sobre síntomas que se describen como involuntarios. Ej: Prescripción de los
ataques de angustia en cuadros fóbicos.
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Prescripción parcial del síntoma

• Pedido explícito de que se mantenga o exagere una conducta problema y al mismo

tiempo se indica algo respecto a un cambio de lugar, contexto, registro de
pensamientos, etc .
• “Por el momento, siga haciendo lo mismo, pero prestando mucha atención a cómo
lo hace y regístrelo para la próxima sesión”.

Tareas

Actividades concretas que el terapeuta solicita u ordena. Toda tarea implica que el terapeuta
dio directivas respecto de ella.

Tipos de Tareas
• Preparatorias
• Directas
• Indirectas
• Metafóricas
• Paradojales

• Tareas Preparatorias: se piden como modo de “testear” motivación y aumentar el

compromiso con la terapia. Ej: Escribir detallada historia del problema.

• Tareas Directas: Aquellas cuyo cumplimiento lleva de manera directa al logro del
objetivo deseado.
Ej: Instruir a padres para poner límites en qué decir y hacer la próxima vez que
suceda la transgresión.

• Tareas Indirectas: Se piden con el objetivo de que generen el comportamiento

necesario para resolver el problema, pero no de manera directa.
Ej: Pedirle al insomne que haga la limpieza general de la casa o escriba los
pensamientos que tiene durante la noche.

• Tareas Metafóricas: Llevan a un cambio de conducta en un área que tiene una

relación simbólica con el comportamiento que se desea modificar.
Ej: Clásico de Erickson a una mujer frígida, visualizar el descongelamiento de la
heladera.

• Tareas directas se imparten cuando el consultante expresa control voluntario sobre

el comportamiento relacionado con el problema y por lo tanto con el intento de
solución.
Ej: Padres que dicen no saber controlar a su hijo pero piden ideas para hacerlo.
Si en la misma situación, la mamá dijera que sabe lo que tiene que hacer pero se ve
“impedida anímicamente” para hacerlo, se le puede impartir tarea indirecta de
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sentarse a meditar las posibles y fuertes razones que ella puede tener para NO
hacerlo…

• A mayor posibilidad de definición como controlable, y baja resistencia, usar tareas

directas.

• A mayor involuntariedad en la conducta problema y mayor resistencia, las

intervenciones indirectas son las indicadas

• Tareas paradójicas: Se busca que el consultante la cumpla para que el problema

sea resuelto.
Ej: Pelea estructurada en parejas.

Maniobras para el cambio

Generales Específicas
Comienzo Comienzo

Control del Control del

Proceso proceso

Cierre Cierre

Maniobras generales de comienzo

• Reflejar y responder con empatía.

• Definir formato ( a quién citar, horario, frecuencia, tipo de tratamiento)
• Dirigir preguntas iniciales a la persona que hizo la consulta.
• Hacer alianza con el miembro capaz de generar cambios, reconociendo al
consultante.
• Detectar motivación a qué tiene cada uno.
• Distinguir al consultante.
• Reconocer al “comprador” y diferenciarlo del “mirador de vidrieras”

Maniobras específicas de comienzo

• Con pacientes que llegan en crisis, intervenciones más directivas.

• Si hay que trabajar con PI que no es quien sufre el problema ( terapia compulsiva),
renegociar el contrato encontrando algo que el PI si esté dispuesto a trabajar.
• Familias o parejas con alto nivel de discusión, citar por separado.
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• Pacientes que vienen de fracasos terapéuticos, o que presentan su situación

como sin salida: posición one down.
• Pacientes que no hablan: nunca pedirles que hablen, pedirles que no lo hagan o
hacer interpretaciones sobre su silencio, tipo “el que calla otorga”.
• Con pacientes que nunca terminan de dar información vaga e imprecisa, intentar
primero focalizar, y si no resulta, ser más impreciso que el consultante.
• Para pacientes que cuestionan encuadre o características personales del
terapeuta (edad, sexo), sugerir inmediatamente derivación a otro profesional.
• Pacientes que preguntan sobre la técnica, dar una breve explicación. Si el
paciente pretende invertir los términos de la terapia, connotar + y hablar de
teoría y técnica toda la sesión.
• Paciente que quiere garantías antes de empezar de que la terapia le será útil,
responder que es imposible saberlo y mantener postura pesimista.
• Si se detecta baja motivación y bajo nivel de interferencia en la vida en relación
al problema, hacer preguntas en la dirección de ¿por qué terapia ahora?
• Si no es “comprador”, cerrar allí.

Maniobras generales de control del proceso

• Pesimismo terapéutico como forma de provocar mayor compromiso y ganar

control ante el desánimo, recaídas y fracasos.
• Se controla la dirección del proceso, considerando todo tema ulterior como
referido al M de C o como indicador de que el problema fue superado.

Maniobras específicas de control del proceso

• Paciente que duda o desconfía, reformularlo como cooperación.

• Ante el fracaso, el terapeuta debe atribuirse la responsabilidad aunque el
paciente no cumpla con las indicaciones o tareas.
• Quejas para lograr más atención, espaciar sesiones.
• Paciente no obtuvo resultados, pero haciendo lo que se acordó en terapia,
terapeuta se responsabiliza, expresa su malestar y pregunta al paciente si tendría
sentido seguir.
• Exigencia o urgencia en recibir una respuesta, evitar responder de inmediato y sin
pensar.
• Llamados telefónicos entre sesiones, declararse incompetente para pensar en el
teléfono y adelantar sesión.
• Cambios de horario, ausencias, llegadas tarde , considerarlo como señal segura
de que el problema está en vías de solución o el paciente acostumbrándose a vivir
con él.
• Pacientes que demoran el final de la sesión introduciendo tema central cuando la
sesión terminó, proponer terminar 15’ antes para tener tiempo para darle lugar a
esa necesidad.
• Pacientes que quieren forzar al terapeuta a ver a alguien a toda costa, responder
desde la incompetencia.
“No sabría para qué o cómo ayudarlo”.
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• NUNCA aceptar recibir información sin pactar previamente que el terapeuta

puede hacer uso de la información que le resulte útil y en el momento que lo crea
conveniente.
• Vuelta en U: Paciente no cumple indicaciones ni tareas , terapeuta se da cuenta
que tiene que cambiar por completo la estrategia. Usar equipo o supervisión.
• Inducciones: Terapeuta siente un fuerte deseo de comportarse de algún modo
por simpatía o antipatía, es muy posible que forme parte de las respuestas
habituales del sistema familiar.
• Pacientes que consultan con otro terapeuta durante el curso del tratamiento, nos
retiramos del caso, haciéndonos responsables de que no hemos podido ayudar.

Maniobras de cierre
• Son las que se llevan a cabo en la última o últimas entrevistas.
• Se desprenden de manera lógica de la construcción de motivo de consulta y
focalización.
• Tienen el objetivo de consolidar logros y prevenir recaídas.

Cuando el problema fue resuelto

• Reseñar lo que se ha logrado atribuyendo los logros al consultante y lo que no fue
logrado, al terapeuta o a la terapia en general.
• Pedir que la evaluación la haga el paciente y terapeuta acota y promueve.
• Cuando la terapia breve tiene éxito se produce, no un desplazamiento del síntoma,
sino por el contrario, un desplazamiento de la mejoría, que se extiende a ámbitos,
muchas veces insospechados.

Restricción del cambio

• Ir despacio, inclusive tratar de NO mejorar por un tiempo.
• Definir posibles recaídas como esperables, e incluso positivas y deseables, dentro
del marco general de que los cambios lentos son más sólidos.
• Se incluye la recaída como parte del proceso.

Maniobras de cierre
• Anticipar diferentes formas en que tanto el paciente como otras personas
involucradas podrían malograr lo obtenido.
• Se le puede pedir al paciente que imagine como volver atrás, y el terapeuta puede
aportar ideas al respecto.

Mejorar la mejoría
• Nunca entusiasmarse y tratar de ir más allá en las últimas sesiones para producir otro
cambio, mejorar la mejoría….
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Entrevistas de seguimiento

• Pautar entrevistas periódicas de seguimiento cada tres meses, luego cada seis, para ver
que ocurrió con los resultados.

Cuando el problema no fue resuelto

• Admitir el fracaso, sin hacer ningún esfuerzo por continuar la terapia para producir un
cambio a último momento.
• En pacientes que piden terminar insatisfechos por los resultados, pero que han mostrado
falta de interés en cumplir indicaciones, el terapeuta se atribuye a sí mismo la
responsabilidad, pero refuerza también las desventajas del cambio.
• Si el paciente a último momento, a pesar del fracaso, pide consejo o derivación, negarse a
hacerlo, dado que seguramente se agregará un error más a los ya cometidos.