Professional Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
- Identitas pasien
Nama : An. Emaline Pares
Umur : 5 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Malalayang
Agama : Kristen
Pendidikan : TK
Suku/bangsa : Indonesia
Tanggal kunjungan : -
Tanggal pengkajian : 4 April 2017
No. Med. Rec :-
- Identitas orang tua/penanggung jawab
a. Ayah
Nama : Tn. Yantri Pares
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Malalayang
b. Ibu
Nama : Ny. Youla lepasi
Umur : 37 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Malalayang
B. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 10x
b. Keluhan selama hamil : tidak ada
c. Kenaikan BB : 10 Kg (50-60 Kg)
d. Imunisasi TT : 2x
e. Golongan darah ayah: A Golongan darah ibu: O
f. Terapy/obat yang dikonsumsi selama hamil: vitamin
2. Natal
a. Tempat persalinan : RS. Kandou
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Komplikasi waktu melahirkan : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi
- BB lahir : 1.9 kg
- PB : 49 cm
b. Masalah yang muncul
- Bayi : Tidak ada
- Ibu : Tidak ada
c. Penyakit yang pernah dialami : Panas, Batuk dan DHF
d. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
e. Pernah dirawat/dioprasi : Tidak ada
f. Alergi : Tidak ada
C. RIWAYAT IMUNISASI
Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
BCG 1 bulan Tidak ada
DPT (I,II,III) 2-3 bulan Tidak ada
POLIO (I,II,III,IV) 1-4 bulan Tidak ada
CAMPAK 9 bulan Tidak ada
HEPATITIS B 1 minggu Tidak ada
F. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Oma klien mengatakan bahwa klien makan nasi+sayur+lauk 3x sehari (makan
sendiri sejak usia 3 tahu n dan selalu diawasi saat makan ). Makanan kesukaan
nasi goreng dan sereal
2. Cairan
Oma klien mengatakan klien minum ≤ 8 gelas/hari (susu dan air putih)
3. Eliminasi (BAB/BAK)
Oma klien mengatakan bahwa klien BAB 1x sehari dan BAK 5-6x sehari
4. Istirahat dan tidur
Oma klien mengatakan bahwa klien istirahat dan tidur ≤ 09-10 jam sehari
(malam), dan pada siang hari 1 jam
5. Personal hygiene
Oma klien mengatakan bahwa klien mandi sendiri 2x sehari di bak mandi pakai
gayung, cuci rambut sendiri 1x sehari, sikat gigi ≤ 2x sehari dan menggunting
kuku sendiri saat sudah mulai panjang (tanpa diingatkan)
6. Aktifitas fisik
Klien melakukan aktivitas berupa bermain, menulis, menggambar, mandi
memakai pakaian, dan lainnya sendiri tanpa di bantu.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
- Penampilan : Rapih dan Bersih
- Tanda Tanda Vital
TD : -
N : 80x/Menit
R : 20x/Menit
ST : 36,50C
- TB : 118 cm
- BB : 18 kg
2. Pemeriksaan had to tou
- Kepala
Bentuk bulat, dan kulit kepala bersih.
- Rambut
Rambut lurus,hitam, dan nampak rapih.
- Mata
Ketajaman penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu penglihatan
- Hidung
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada epistaksis,
tidak ada rhinoroe, tidak ada peradangan mukosa dan tidak ada polip. Fungsi
penciuman normal.
- Telinga
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat
bantu, semuanya tidak ditemukan pada klien. Ketajaman pendengaran dan
fungsi pendengaran normal.
- Mulut dan Gigi
Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, dan tidak
menggunakan gigi palsu.
- Leher
Getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak
meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
- Thoraks
Bentuk normal.
- Abdomen
Bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung.
- Reproduksi
Tidak dikaji
- Integritas dan Ekstremitas
Kulit putih, tugor kulit baik, akral hangat, tidak ada edema pada ekstremitas
atas dan bawah
H. Pemeriksaan penunjang
1. KPSP 60 Bulan
I. Terapy/obat
Terapi bermain (lompat tali)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tumbuh kembang anak sudah sesuai dengan tumbuh kembang anak pada usianya
III. INTERVENSI