ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA Ny.

N
DENGAN SECTIO CESARIA DI RUANG ANNA RS BRAYAT MINULIYA

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 10 juli 2017

Waktu Pengkajian : 11.30

A. Data umum kesehatan

Inisial klien : Ny. N

Umur : 36 tahun 1 bulan

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : universitas

B. Riwayat kehamilan persalinan lalu

Ibu mengatakan sebelumnya belum pernah melahirkan dan tidak ada
pengalaman menyusui bayi. Karena ini adalah pengalaman pertama
melahirkan.
C. Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa hamil
 Pasien mengatakan sejak hamil ia memeriksakan kehamilan
sebanyak 8x.
2. Masalah kehamilan
 Pasien mengatakan tidak ada masalah yang dialami selama
kehamilan
3. Jenis persalinan
 Pasien mengatakan jenis persalinan melalui operasi sc atas
indikasi letang lintang pada tanggal 9 juli 2017 jam 19.00wib
 4. Jenis kelamin
 Jenis kelamin bayinya perempuan
5. Perdarahan
 Perdarahan 100 cc
6. Masalah dalam persalinan :
 Tidak ada masalah dalam persalinan

D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah
2. Riwayat KB : Pasien mengatakan belum pernah
mengikuti program KB

E. Data post natal

1. Status obstretikus
 G1 P1 A0 bayi di rawat gabung bersama ibunya
2. Keadaan umum
 keadaan umum pasien tampak lemah, terbaring, meringis
kesakitan menahan nyeri
3. Kesadaran
 composmentis dengan nilai GCS 15 ( E4 V5 M6)
4. BB/TB : 65kg/150cm
5. TTV : TD 110/70mmHg, HR : 98x/menit, RR 20x/menit, S 360C
6. Kepala – leher
a) Kepala
 Bentuk kepala normal, tidak ada luka/lesi, tidak ada
ketombe, kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak
mudah rapuh dan tidak ada nyeri tekan.
b) Mata
 Bentuk mata simetris, tidak ada edema anasarka, pupil
isokor, konjungtiva anemis, sclera putih, tidak ada
 palpebra, penglihatan normal, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan dan tidak ada nyeri tekan bola mata

c) Hidung
 Bentuk hidung normal, tidak ada secret, polip, nanah atau
darah, indra penciuman baik, tidak ada nyeri tekan sinus.
d) Mulut
 Bentuk mulut simetris, tidak ada luka, gigi utuh, tidak ada
caries, tidak ada karang gigi, lidah tampak bersih, mukosa
bibir kering.
e) Telinga
 Bentuk telinga normal, tidak ada luka, tidak ada pus/nanah,
tidak ada perdarahan
f) Leher
 Bentuk leher normal, tidak ada luka, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan pada
leher dan tidak ada nyeri menelan.
7. Dada
a) Jantung
 Ictus cordis tak tampak, palpasi heart rate teraba, perkusi
pekak, auskultasi bunyi irama jantung normal, S1 dan S2
murni tanpa adanya suara tambahan.
b) Paru
 Bentuk dada simetris, tidak ada luka/lesi, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada
krepitasi/fraktur, tidak ada nyeri tekan, pada saat diperkusi
terdengar bunyi , pada saat di auskultasi terdengar bunyi
vesikuler
 c) Payudara
 Bentuk payudara normal, payudara tampak membesar,
areola menghitam, putting susu menonjol, ASI belum
keluar.

8. Abdomen

a) Involusi uterus : baik /normal

b) Fundus uterus : 2 jari dibawah pusat

c) Kontraksi : ada kontraksi teraba sangat kuat

d) Posisi : normal

e) Kandung kemih : pasien menggunakan kateter

f) Diastasis rectus abdominis : Ada / teraba

g) Fungsi pencernaan : Pasien makan teratur dengan

frekuensi 3x sehari tetapi belum bisa BAB

9. Perineum dan genital

a) Vagina : labia mayora, minora dan meatus tampak kotor

terkena darah, tampak adanya lochea rubra, pasien tampak

menggunakan pembalut.

b) Perineum : normal

c) Kebersihan : tampak bersih

d) Lokhea : ada pengeluaran lochea yaitu lochea rubra

dengan warna merah segar, bau khas dengan jumlah ± 30cc

e) Hemoroid : Tidak ada

10. Ekstremitas
 a) Ekstremitas atas : kekuatan otot kuat (5), pergerakan bebas ,
tidak ada edema
b) Ekstremitas bawah : kekuatan otot kuat (4), pergerakan
terbatas, mengeluh nyeri pada perut setiap kali merubah posisi,
tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada tanda homan.
11. Eliminasi
a) BAK
 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 7-8x sehari
sedangkan pada saat post partum pasien belum bisa BAK
sendiri karena menggunakan kateter
b) BAB
 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1xsehari
sedangkan pada saat post partum belum bisa BAB
12. Istirahat dan kenyamanan
a) Pola tidur
 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur siang 1 jam
dan tidur malam 10 jam sehari sedangkan pada saat setelah
melahirkan pasien tidak mengalami gangguan pada
istirahatnya
b) Keluhan ketidaknyamanan
 Pasien mengatakan tidak ada keluhan
13. Mobilisasi dan latihan
a) Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
dapat mobilisasi dengan baik segala ADLs pasien dapat
dilakukan sendiri sedangkan pada saat sakit pasien belum bisa
mobilisasi dengan baik, pasien mengeluh nyeri pada perut
setiap kali akan merubah posisi.
b) Latihan atau senam : pasien mengatakan sebelum sakit sering
mengikuti senam sedangkan pada saat post partum pasien
hanya melakukan latihan gerak seperti miring kanan, miring
kiri tetapi tidak melakukan senam nifas.
 14. Nutrisi dan cairan
a) Asupan nutrisi : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur, lauk, daging dan
buah serta menghabiskan porsi makan yang diberikan
sedangkan pada saat post partum pasien baru makan 1 x dengan
menu nasi, sayur, daging dan buah. Pasien tidak ada keluhan
saat makan.
b) Asupan cairan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
minum 6-7 gelas sehari sedangkan pada saat post partum
pasien baru minum 2 gelas air putih.
15. Keadaan mental
a) Adaptasi psikologis : baik
b) Penerimaan terhadap bayi : Pasien menerima kehadiran
bayinya dengan sangat bahagia
F. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang

G. Terapi obat
Hari/tgl Jenis Dosis Golongan dan Fungsi
Jam Terapi Kandungan farmakologi
Senin / Asam 3x500 Asam Dapat
13/06/ mefenamat mg/hari mefenamat menghilngkan
2016 /oral nyeri akut dan
kronik, ringan
sampai sedang
Vitamin C 2x50 Vitamin dan Untuk
mg/hari mineral, asam pembentukan
/oral askorbat kolagen dan
perbaikan
jaringan
 Cefadroxil 2x500 Antibiotik Mengobati
kapsul mg/hari infeksi yang
/oral disebabkan oleh
mikroorganisme
yang sensitif

II. Analisa Data

No Hari/ Data fokus Probem Etiologi Ttd
Tgl/
Jam
1. Senin DS: pasien Nyeri Agen injuri
13/06 mengatakan rasa akut fisik kontraksi
/2016 nyeri pada perut dan uterus
pada daerah
kemaluan setelah
melahirkan, terutama
pada saat duduk rasa
perih, rasa tajam
DO: keadaan umum
pasien lemah,
ekspresi wajah
meringis kesakitan,
berhati-hati saat
bergerak atau duduk
dengan hasil TTV;
TD: 110/70mmHg,
N: 80x/mnt
S: 36,5C,
RR: 20x/mnt skala
nyeri 5
 2. DS: ibu mengatakan Resiko Trauma
terdapat luka infeksi jaringan
dikemaluannya dan
terasa sakit
DO: terdapat ruptur
perineum, dengan
jahitan dalam dan
luar, luka tampak
basah

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan ageninjuri fisik kontraksi uterus
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

IV. Rencana Keperawatan

No Tujuan Intervensi Ttd
DX
1. Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
tindakan keperawatan nyeri
selama 1x 24 jam 2. Kaji kultur yang
diharapkan nyeri akut menyebabkan nyeri
teratasi dengan kriteria 3. Ajarkan tehnik
hasil: nonfarmakologi
1. Pasien mampu 4. Atur posisi senyaman
mengontrol nyeri mungkin
2. Melaporkan nyeri 5. Kaji TTV
berkurang dengan 6. Kaji tipe dan sumber
menggunakan nyeri
manajemen nyeri 7. Kolaborasi dengan
3. Mampu dokter dalam pemberian
 mengenali nyeri obat analgetik
4. Mengatakan rasa
nyaan setelah
nyeri berkurang
2. Setelah dilakukan 1. Bersihkan lingkungan
tindakan keperawatan setelah dipakai pasien
diharapkan tidak terjadi lain
infeksi dengan kriteria 2. Pertahankan tehnik
hasil: isolasi
1. Klien bebas dari 3. Cuci tangan sebelum dan
tanda gejala sesudah tindakan
infeksi 4. Monitor tanda dan gejala
2. Menunjukan infeksi
kemampuan 5. Ajarkan pasien dan
untuk mencegah keluarga untuk
timbulnya infeksi menghindari infeksi
3. Menunjukan 6. Kolaborasi dengan ahli
prilaku hidup gizi diit TKTP
sehat 7. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat antibiotik

V. Tindakan keperawatan
Hari/ No Implementasi Respon Ttd
Tgl/ DX
Jam
Senin 1. Melakukan S:pasien mengatakan rasa
13/06/ pengkajian nyeri nyeri pada kemaluan
2016 terutama pada saat duduk
11.00 O: K/U lemah, ekspresi
kesakitan, terutama pada
saat duduk, dengan TTV;
TD: 100/70mmHg,
N: 80x/mnt
S: 37,0C
RR18x/mnt
Skala nyeri 5
1. Mengajarkan tehnik S: ibu mengatakan agak
non farmakologi berkurang setelah
Jam dengan relaksasi melakukan tehnik
11.10 napas dalam relaksasi napas dalam dan
ibu mulai merobah posisi
tidur yaitu miring
kiri/kanan
O: ekspresi wajah pada
saat melakukan tehnik
relaksasi dan ambulasi
tampak menahan nyeri
2. mengajarkan ibu cuci S: ibu sudah memahami
tangan sebelum dan cara mencuci tangan
Jam sesudah melakukan dengan hand scrap yang
11.25 tindakan baik dan benar
O: ibu melakukan cara
mencuci tangan dengan
baik dan benar
1. Mengatur posisi S: pasien mengatakan rasa
pasien senyaman sakit saat duduk
Jam mungkin O: K/U lemah, ekspresi
11.45 kesakitan pada saat pasien
 duduk
2. mengajarkan keluarga S: pasien dan keluarga
dan pasien mengatakan akan selalu
menghindari infeksi mencuci tangan sebelum
Jam dengan mencuci dan sesudah melakukan
12.00 tangan tindakan
O: pasien dan keluarga
memahami cara
menghindari infeksi
dengan mencuci tangan
sebelum dan setelah
melakukan tindakan
2. Memberikan diit S: pasien mengatakan
Jam siang TKTP ingin makan siang
12.10 O: makanan yang
disajikan habis 1 porsi
1,2 Memberikan obat S: pasien mau meminum
analgetik dan obat yang diberikan
Jam antibiotik O: K/U pasien tampak
12.30 sedang , TTV;
TD: 100/70mmHg
S : 37,0C
N : 80x/mnt
RR: 18x/mnt

VI. Catatan Keperawatan

No Hari/tgl/ Evaluasi Ttd
DX Jam
1. Senin S: pasien mengatakan nyeri pada kemaluan saat
13/06/16 posisi duduk
 Jam O: keadaan umum pasien sedang, pasien tampak
13.00 tenang dengan TTV; TD: 100/70mmHg,
N: 80x/mnt, S: 37,0C, RR: 18x/mnt, degan skala
nyeri 4
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dipertahankan
2. S: pasien mengatakan akan melakukan hal-hal
yang disarankan meskipun selama ini sudah
melakukan
O: pasien dan keluarga aktif dalam diskusi, tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi.
A:masalah teratasi sebangian
P: intervensi dipertahankan