Professional Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong – Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
LEUWIGOONG TAHUN 2017
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Leuwigoong
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG,
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /SK/KA. PKM.LWG/ /2017
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
LEUWIGOONG TAHUN 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas adalah
sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format
tertentu dan digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan
fungsi organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata naskah dinas
adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan
yang baik (Good Governance)
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan
tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen internal dan
eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik
dalam bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur
operasional, maupun bentuk lain yang disahkan di UPT Puskesmas
Leuwigoong .
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas
Leuwigoong sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah
Puskesmas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala UPT
Puskesmas Leuwigoong.
-4-
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Leuwigoong;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT
Puskesmas Leuwigoong yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.
D. Asas
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
harus aman secara fisik dan substansi.
-5-
E. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tugas dan tanggung jawab penyusun naskah,
pemilik naskah, pengguna naskah, dan pengendali naskah. Tahapan
termasuk dalam panduan ini mulai dari penyusunan, pengesahan,
penomoran, penerbitan, revisi, serta pemusnahan naskah yang usang
yang ada di UPT Puskesmas Leuwigoong .
F. Pengertian Umum
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya)
di sisi kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas
kertas.
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian
atas sampul naskah.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
11. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
12. Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan,
individual, konkrit dan final.
-6-
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
38. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan Disingkat STTPP
adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
39. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
40. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu
naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
43. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk
hukum yang berlaku di UPT Puskesmas Leuwigoong yang meliputi:
a. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan
di luar UPT Puskesmas Leuwigoong dan diberlakukan atau wajib
berlaku di UPT Puskesmas Leuwigoong.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, program serta bentuk lain
yang berlaku di UPT Puskesmas Leuwigoong.
-8-
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Leuwigoong terdiri dari
dua jenis, yaitu :
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas ;
Peraturan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Leuwigoong
adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan UPT Puskesmas Leuwigoong untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan UPT Puskesmas
Leuwigoong.
b. Keputusan Kepala Puskesmas ;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana
Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas ;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas ;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
-10-
c. Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
d. Surat Perintah Tugas;
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
e. Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
i. Surat Panggilan;
-11-
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
-14-
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
b) Komponen SOP
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
-23-
o Penghubung:
o Dokumen :
o Arsip :
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan surat edaran;
3) (3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital;
5) cap dinas.
d. Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat
dinas/memorandum/nota dinas dari pejabat yang berwenang
kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
Format surat edaran dapat dilihat pada lampiran.
b. Surat Perintah;
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai
lainnya yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat perintah tersebut.
Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris,
diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada
ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
tempat dan tanggal surat perintah;
nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menugasi;
nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya;
cap dinas.
-31-
c. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban
dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
-32-
f. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal
Progress.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
-34-
g. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di
bawah kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada
surat undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
Format surat undangan dapat dilihat di lampiran
i. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
j. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan,
-36-
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
-37-
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.
m. Telaahan Staf;
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.
Format telaahan staf dapat dilihat dibawah.
-38-
n. Pengumuman;
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai
dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
capital secara simetris di bawah tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
iii. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
(5) cap dinas
(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
d. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
e. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format pengumuman dapat dilihat dibawah
-39-
o. Laporan;
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
factor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
Format laporan dapat dilihat dibawah
p. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
-40-
q. Berita Acara;
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
ii. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
Format berita acara dapat dilihat pada Lampiran
r. Memorandum;
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansi/unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama
instansi/satuan organisasi ditulis secara simetris di
tengah atas; kecuali memorandum yang ditandatangani
oleh Menteri/pejabat negara, kop naskah dinas
menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
-41-
s. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
t. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
u. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir
-42-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
a. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
b. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
c. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
d. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis
dan meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
e. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar memudahkan dan
memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
Contoh 2:
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….NOMOR... TAHUN ...
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN ……………
Contoh 1:
SURAT PERINTAH
Nomor : 09/SP/ Ka.Pusk/02/2017
09 : Nomor urut Surat Perintah dalam satu tahun
takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan kepala puskesmas
02 : Bulan Ke-2 (Februari)
2017 : Tahun 2017
Contoh 2:
SURAT TUGAS
Nomor : 08/ST/Ka.Pusk/02/2017
08 : Nomor urut Surat Tugas dalam satu tahun
takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan Kepala Puskesmas
02 : Bulan Ke-2 (Februari)
2017 : Tahun 2017
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas berupa produk hukum menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style dengan ukuran 12.
Sedangkan naskah dinas Naskah lain menggunakan jenis huruf Arial
dengan ukuran 11 atau 12.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai
dasar acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan
dilakukan sebagai berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat
Edaran, dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans
dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan
ditulis pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus
ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan
ditulis pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus
ditulis secara kronologis
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat
tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan naskah
dinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek
naskah dinas.
-48-
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu
diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan
benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa
Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna
sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan
instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi masing-masing
dengan mempertimbangkan efisiensi.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 - 2 spasi di
antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru
tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan
terdapat pada tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas
yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan
keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
tidak termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti
bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam
rangka keamanan dan keselamatan negara. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat
Dinas tersebut disalin, cap tingkat keamanan pada salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan
dalam batas waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.
-53-
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan UPT Puskesmas Leuwigoong bertanggung jawab atas
segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau instansinya.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung
jawab pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu
nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan
huruf capital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan
a.n.
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas ……………………………………
Kepala Subag Tata Usaha
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tanda Tangan
Nama Lengkap
E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat pimpinan
tertinggi instansi pemerintah.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang
tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada pimpinan organisasi di setiap
tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan
korespondensi kepada pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan oleh
Kepala Subag tata Usaha Puskesmas Leuwigoong.
F. Cap Jabatan UPT Puskesmas Leuwigoong
1. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan
naskah dinas dan mengenai sedikit tanda tangan pejabat yang
berwenang.
2. Contoh bentuk dan spesifikasi cap jabatan UPT
Puskesmas Leuwigoong dapat dilihat pada Gambar
dibawah ini.
-63-
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS
A. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya.
2) Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan menggunakan
logo.
3) Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada lembaga
pemerintah pusat dan daerah, lembaga pemerintah
nonkementerian, sekretariat lembaga negara, dan lembaga
negara lainnya.
b. Logo wajib digunakan untuk:
1) kop naskah dinas;
2) amplop dinas;
3) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
4) stop map;
5) papan nama kantor;
6) kartu tanda pengenal pegawai;
7) tanda pengenal pin pegawai;
8) label barang milik negara; dan
9) situs resmi.
c. Logo dapat digunakan:
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai; dan
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
d. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf b
dan huruf c, harus mendapatkan izin dari pimpinan satuan
organisasi yang memiliki tanggung jawab di bidang
ketatalaksanaan.
B. Pengawasan
Pimpinan instansi/lembaga bertanggung jawab atas pelaksanaan
ketentuan ini dan wajib melakukan pengawasan.
-65-
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH
DINAS UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi Instansi UPT
Puskesmas Leuwigoong dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata
Naskah Dinas sesuai dengan keperluan di Instansi UPT Puskesmas
Leuwigoong.
Ditetapkan di : Leuwigoong
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG,