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Lia Rita Azeredo Bittencourt
Publicação: Mai-2006
Revisão: Mai-2007
SAOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas
superiores durante o sono. Manifesta-se como redução (hipopnéia) ou cessação completa
(apnéia) do fluxo aéreo apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. Ocorre dessaturação
da oxi-hemoglobina e, em casos de eventos prolongados, hipercapnia. Os eventos são
freqüentemente finalizados por despertares. Acredita-se que sintomas diurnos, como
sonolência excessiva, estejam relacionados à fragmentação do sono (despertares freqüentes)
e possivelmente também à hipoxemia recorrente.
A prevalência da SAOS varia de acordo com a população estudada. Nos Estados Unidos é de
4% em homens e 2% em mulheres, entre indivíduos de 30 a 60 anos. No Brasil não temos
estudos epidemiológicos utilizando dados de polissonografia e sim com questionários
abordando queixas de sono. Estima-se que, acima de 40 anos, 24% das mulheres e 36% dos
homens refiram ronco.
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Profa. Adjunta de Medicina e Biologia do Sono da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina;
Presidente da Sociedade Brasileira do Sono;
Coordenadora Clínica do Instituto do Sono.
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4 - Qual a fisiopatogenia da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
A permeabilidade da via aérea superior é mantida pelas estruturas ósseas e cartilaginosas que
revestem a nasofaringe e orofaringe, associada á ação dos músculos esqueléticos locais.
Fisiologicamente, durante o sono há relaxamento do tônus muscular dessa região, no entanto,
a via aérea ainda permanece suficientemente pérvia. Nos portadores da SAOS, em função do
excesso de tecido mole e/ou relaxamento excessivo da musculatura local, ocorre, durante o
sono, acentuada redução do calibre da via aérea provocando obstrução parcial ou total ao fluxo
de ar, desencadeando os episódios de hipopnéia ou apnéia. Tal evento promove a
superficialização do sono ou mesmo o despertar do paciente, de tal maneira que os músculos
da nasofaringe voltam a contrair e permitem o restabelecimento da permeabilidade da via
aérea e o indivíduo volta a dormir. O portador da SAOS apresenta diversos episódios de
apnéia/hipopnéia durante a noite, consequentemente há fragmentação do sono, que perde a
sua capacidade restauradora.
Os sinais e sintomas mais comuns da SAHOS são o ronco, a sonolência excessiva e pausas
respiratórias durante o sono observadas pelo companheiro(a). Prejuízo das funções cognitivas,
tais como, concentração, atenção e memória e de função executiva são observados.
Alterações de humor, tais como irritabilidade, depressão e ansiedade são encontradas. Vários
estudos tentam, atualmente, a partir de questionários e medidas de exame físico, predizer o
diagnóstico da SAHOS. Dentre essas variáveis destacam-se, como de maior valor preditivo, a
circunferência do pescoço, o índice de massa corpórea, história de hipertensão arterial
sistêmica, história de ronco e relato do companheiro de quarto sobre apnéias durante o sono.
8 - Todo paciente que ronca tem a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
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confirmar tal diagnóstico, em função das graves conseqüências dessa entidade. No entanto, a
presença de ronco isoladamente não significa que o indivíduo seja portador da SAOS, é a
combinação dos sinais e sintomas (ronco, sonolência diurna excessiva, episódios recorrentes
de apnéia, fadiga excessiva, redução da libido, déficit de atenção, entre outros) que apontará
ou não para o diagnóstico de SAOS. A polissonografia é o exame padrão ouro para definir o
diagnóstico de SAOS, no entanto, não são todos os pacientes que roncam que devem ser
submetidos a esse teste diagnóstico. Há estudos que mostram que em cerca de 80% dos
pacientes que roncam e que não têm outras características para SAOS o exame
polissonográfico é normal. Assim, o simples fato de roncar não é, isoladamente, uma indicação
para a realização de polissonografia.
No entanto, em função dos fatores de risco para o ronco primário (sem SAOS associada)
serem praticamente os mesmos para SAOS, pode considerar que os pacientes que roncam
regularmente provavelmente apresentam risco aumentado para o desenvolvimento da SAOS.
Assim, o acompanhamento e a possível correção dos fatores de risco (exemplo: obesidade)
deve ser tentada.
10 - Quais dados do exame físico devem ser explorados no paciente com suspeita da
SAOS?
Com exceção do peso, o exame físico é frequentemente normal no paciente com SAOS. Na
avaliação dos pacientes com suspeita desse diagnóstico o médico deve avaliar os sinais que
indicam risco aumentado para a presença de SAOS: peso (IMC > 30), circunferência do
pescoço (as chances de SAOS são significativamente maiores em indivíduos com
circunferência maior que 44,5 cm), alterações crânio-faciais e alterações na nasofaringe e
orofaringe.
A avaliação da pressão arterial é muito importante, visto que aproximadamente 50% dos
pacientes com SAOS têm hipertensão arterial, mais proeminente na parte da manhã.
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11 - Como se avalia a gravidade da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
Atualmente já se pode afirmar que a SAOS é um fator de risco independente para hipertensão
arterial sistêmica. A SAOS pode contribuir para a instalação e progressão de outras doenças
cardiovasculares como arritmias, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca e acidente
vascular encefálico. Sonolência excessiva, associada aos défictis cognitivos (atenção, memória
e função executiva), é responsável por acidentes automobilísticos, de trabalho e diminuição da
capacidade profissional.
14 - O que é a polissonografia?
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Hipopnéia/apnéia obstrutivas
1. Redução evidente de 50% ou mais da amplitude de uma medida de ventilação
pulmonar validada durante o sono a partir de um valor basal (hipopnéia) ou a sua
completa cessação (apnéia). A medida ventilatória pode ser realizada com
pneumotacógrafo (mais acurado), indutância respiratória ou sensores nasais de
pressão. O uso de termistores oronasais tem sido substituído pelos dispositivos
supracitados devido a sua baixa acurácia. A condição basal é definida como a
amplitude média da respiração estável nos dois minutos que precedem ao início do
evento ou a amplitude média das três respirações mais amplas nos dois minutos
precedentes.
2. Evidente redução da amplitude ventilatória, obtida através de uma medida validada,
que ocorre durante o sono, não alcançando os critérios acima citados, porém
associada a dessaturação da oxi-hemoglobina > 3% ou a um despertar.
3. Duração igual ou superior a dez segundos.
São critérios necessários para caracterização desses eventos os itens 1 ou 2, mais o item 3.
Despertares relacionados a esforços respiratórios (DRER)
São definidos como aumento progressivo da pressão esofágica (mais negativa) sem redução
apreciável do fluxo aéreo, que termina por uma súbita alteração de pressão para um nível
menos negativo e um despertar. Deve ter duração igual ou superior a 10 segundos. Esses
eventos, na ausência de apnéias e hipopnéias, são observados na síndrome da resistência
aumentada da via aérea superior.
16 - É necessário sempre realizar polissonografia para o diagnóstico de síndrome da
apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
18 - A polissonografia pode ser feita de dia ou dividida em duas partes para avaliar o
diagnóstico e o tratamento em uma só noite?
Exame de noite inteira com registro parcial (“split-night”), realizando numa mesma noite o
diagnóstico e a titulação do tratamento, tem suas limitações, mas pode ser usado quando há
suspeita de que o grau da doença é acentuado e o tratamento deve ser instituído prontamente.
Considerando que sono REM predomina na segunda metade da noite, os eventos respiratórios
relacionados a esse estágio do sono não são identificados quando se faz o registro parcial. A
polissonografia diurna não tem sido recomendada com base nas evidências atuais.
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Considerando a diversidade dos sistemas polissonográficos disponíveis na atualidade, uma
classificação foi proposta de acordo com seus respectivos níveis de resolução:
Parâmetros: mínimo de sete canais, incluindo EEG, EOG, EMG submentoniana, ECG (ou
registro de freqüência cardíaca), fluxo aéreo oronasal, movimento respiratório, saturação da
oxi-hemoglobina. A posição do corpo pode ser documentada ou objetivamente medida. EMG
de pernas é opcional. A supervisão e intervenções não são possíveis.
Parâmetros: mínimo de quatro canais, incluindo ventilação (pelo menos dois canais para
movimentos respiratórios, ou movimento respiratório e fluxo aéreo oronasal), ECG (ou registro
de freqüência cardíaca), saturação da oxi-hemoglobina. A posição do corpo, EMG de pernas,
supervisão e intervenções não são possíveis.
Geralmente são aparelhos que registram a oximetria e mais um canal respiratório (fluxo aéreo,
ronco).
O tratamento clínico deve incluir medidas comportamentais, como perda de peso, evitar o
decúbito dorsal ao dormir, medidas de higiene do sono, retirada de medicamentos sedativos e
álcool. Doenças otorrinológicas e o refluxo gastroesofágico, quando presentes, devem ser
tratados. O tratamento medicamentoso das doenças como hipotireoidismo e acromegalia é útil
na redução dos eventos respiratórios obstrutivos. A reposição combinada de estrogênio e
progesterona no climatério tem mostrado melhorar o quadro clínico e polissonográfico de
mulheres na menopausa com SAOS.
Atualmente, o CPAP é a modalidade terapêutica de escolha para a SAOS. Ela deve sempre ser
considerada, mas pacientes com SAOS moderada à grave são os mais indicados para o uso
desse aparelho. Quanto mais limitado pela doença (grau de sonolência e prejuízo cognitivo),
mais chance tem o paciente de usar adequadamente o CPAP.
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23 - O que impede uma pessoa de usar o CPAP (continuous positive airway pressure)?
Aparelhos com pressão positiva inspiratória e expiratória em dois níveis diferentes, BIPAP ou
VPAP diferem do CPAP, pois permitem um ajuste independente das pressões inspiratória e
expiratória. A indicação mais precisa é no caso de hipoventilação (primária, por obesidade, por
doença pulmonar crônica obstrutiva ou por doenças neuromusculares), pois, a impedância
mecânica no CPAP pode agravar o quadro. Também são indicados quando com o CPAP causa
desconforto expiratório.
Os aparelhos intra-orais são dispositivos usados na cavidade oral durante o sono com o
objetivo de aumentar o volume da via aérea superior por uma manobra mecânica. O
mecanismo de ação basicamente se dá por tração da mandíbula e/ou da língua, da
manutenção da boca fechada e do aumento do volume da via aérea superior.
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29 - Existem contra-indicações para os aparelhos intra-orais?
Salivação excessiva, xerostomia, dor ou desconforto nos dentes de apoio, dor nos tecidos
moles intrabucais, dor ou desconforto na musculatura mastigatória e nas estruturas da
articulação temporomandibular (ATM) são relatos comuns nos curto e médio prazos. No longo
prazo, as alterações de padrão oclusal são observadas.
A cirurgia nasal é indicada nos pacientes com queixa de obstrução nasal ou com alteração
anatômica acentuada (desvio de septo, hipertrofias de cornetos, hipertrofia adenoamigdaliana).
Esses procedimentos podem aumentar a adesão ao CPAP, por diminuir a pressão positiva
necessária para abolir os eventos respiratórios anormais. Nas crianças com SAOS, a
adenoamigdalectomia tem resultados muitas vezes curativos.
Atualmente alguns estudos com um estimulante central específico para a vigília, modafinil, têm
demonstrado que esse medicamento pode ser útil como co-adjuvante ao CPAP no tratamento
da sonolência diurna residual em pacientes com SAOS.
35 - Leitura recomendada
American Academy of Sleep Medicine. Evaluation of Positive Airway Pressure Treatment for
Sleep Related Breathing Disorders in Adults. Sleep 2006; 29:381-401.
American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Treatment of Snoring and
Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances: An Update for 2005. Sleep 2006; 29:240-243.
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American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Use of Continuous and
Bilevel Positive Airway Pressure Devices to Treat Adult Patients With Sleep-Related Breathing
Disorders. Sleep 2006; 29:375-380.
American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in
the assessment of obstructive sleep apnea. Standards of Practice Committee of the American
Sleep Disorders Association. Sleep 1994;17:372-377.
Ayas NT, Patel SR, Malhotra A et al. Auto-titrating versus standard Continuous Positive Airway
Pressure for the treatment of Obstructive Sleep Apnea: results of a meta-analysis..Sleep
2004;27:249-253
Kushida CA; Littner MR; Morgenthaler T et al. Practice parameters for the indications for
polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep 2005;28:499-521.
Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea. A population
health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-139.
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