UAHC

Curso: Psicoterapia Sistémica

Prof. Ps. María Elena Gorostegui

Terapia Breve: Centrada en la resolución de problemas

JOHN H. WEAKLAND
RICHARD FISH, M.D.
PAUL WATZLAWICK, PH.D.
ARTHUR M. BODIN, PH.D.

Este artículo describe una visión general de la naturaleza de los problemas humanos y su
resolución efectiva, y de los procedimientos específicos relacionados, desarrollados a partir de
nuestro trabajo en terapia familiar, que hemos desarrollado durante seis años de investigación en
resolución rápida de problemas. Con tratamiento limitado a un máximo de diez sesiones, hemos
logrado éxitos significativos en cerca de tres cuartos de una muestra de 97 casos ampliamente
variados, y este acercamiento a los problemas parece tener un considerable potencial para
ulteriores desarrollos y aplicaciones más amplias.(Fam. Proc.13, 141-168, 1974)

En los últimos años, han estado proliferando los tratamientos breves – tanto desarrollándose como
dividiéndose. Como lo ilustra la colección reciente de artículos de Barten (2), “terapia breve”
significa muchas cosas diferentes para muchos terapeutas diferentes. La terapia breve que
queremos presentar aquí es un resultado de nuestro trabajo previo, que está centrado en dos ideas
centrales de la terapia familiar: (a) centrándose en la interacción conductual observable en el
presente y (b) pensar en una intervención para alterar el funcionamiento del sistema. Persiguiendo
estos temas ulteriores, sin embargo, hemos llegado a una conceptualización particular de la
naturaleza de los problemas humanos y su resolución efectiva, y de los procedimientos
relacionados, que es diferente de muchas corrientes de terapia familiar.

Hemos estado desarrollando y probando este enfoque en el Centro de Terapia Breve (BTC)
durante los seis años recién pasados. Durante este período, el Centro, operando un día a la
semana, ha tratado 97 casos, en los que fueron vistos 236 individuos (También tenemos
experiencia usando el mismo enfoque con pacientes privados, pero esos casos no han sido
evaluados ni han tenido un seguimiento de manera sistemática). Esos 97 casos nos llegaron a
través de una variedad considerable de fuentes de referencia, y no se efectuó una selección
deliberada. Como resultado, aunque probablemente la mayoría de nuestros casos incluyen
problemas familiares y maritales más allá de lo común, la muestra sobre todo cubre un amplio
rango. Hemos tratado con pacientes blancos, negros y orientales, desde los 5 hasta más de 60
años, desde beneficiarios de bienestar a muy adinerados, y con una variedad de problemas tanto
agudos como crónicos. Estos incluían dificultades escolares y de trabajo; crisis de identidad,
problemas sexuales, maritales y familiares; problemas de delincuencia, alcohol y de comer,
ansiedad, depresión y esquizofrenia. Sin considerar la naturaleza o severidad de los problemas,
cada caso ha sido limitado a un máximo de diez sesiones de 1 hora, usualmente a intervalos
semanales. Bajo estas circunstancias, nuestro tratamiento ha sido exitoso – en términos de lograr
metas limitadas pero significativas relacionadas con las principales quejas de los clientes – en
cerca de tres cuartos de estos casos. También hemos demostrado y enseñado nuestro enfoque a
otro número de terapeutas en nuestra área.

Presentamos aquí nuestro enfoque para una consideración amplia. Cualquier forma de tratamiento,
sin embargo, es difícil de llevar adecuadamente a un recuento puramente verbal, sin demostración
ni observación directa. Comenzaremos, entonces, por discutir el significado y naturaleza de
nuestras premisas básicas en comparación con otras formas de tratamiento. Esperanzadoramente,
esto entregará un contexto orientador para la descripción posterior – complementada con material
de casos ilustrativo – de nuestros conceptos interrelacionados, plan de tratamiento, técnicas
específicas y resultados.

Psicoterapia – Premisas y Prácticas

En la caracterización de los enfoques de tratamiento, aunque pueden resultar algunas sobre

simplificaciones, el esquematizar las premisas básicas, puede hacer su naturaleza – y
especialmente sus implicaciones – más llana. Con frecuencia, la atención se concentra sobre lo
que es explícito y detallado, mientras que lo que es común y general es descuidado. Aún lo más
general, una idea, lo más determinante de conducta es esto – especialmente si su existencia no
está explícitamente reconocida. Esto se mantiene para la influencia interpersonal tanto como el
pensamiento y la conducta individual, los experimentos de Robert Rosenthal (21) demuestran
cómo las creencias, supuestos, expectativas e inclinaciones de un experimentador o entrevistador
tienen un profundo efecto sobre sus sujetos. Similarmente, las creencias y teorías sostenidas por
un terapeuta pueden influenciar fuertemente no solo su técnica sino también la duración y
resultado de sus tratamientos – afectando la conducta de su paciente, su evaluación de esa
conducta, o ambos.

Por ejemplo, si la esquizofrenia es conceptualizada como un deterioro mental gradual e irreversible

que involucra la pérdida de contacto con la realidad, entonces sus intentos en el contacto
psicoterapéutico le hará poco sentido, y el único curso de acción razonable será una
hospitalización por largo tiempo. El paciente hospitalizado entonces es probable que reaccione de
una manera que justifique claramente esta acción “preventiva” original. De manera alternativa, si la
esquizofrenia es vista como una manifestación de una estructura disfuncional de relaciones
familiares, el resultado es diferente y más esperanzador, aunque la reestructuración básica del
sistema familiar es vista ahora probablemente como necesaria. Nuevamente, en términos de los
postulados de la teoría psicoanalítica clásica, la remoción del síntoma debe por fuerza llevar al
desplazamiento del síntoma y a una exacerbación de la condición del paciente, puesto que ésta
solamente trata con manifestaciones de problemas más profundos. Las premisas de la teoría no
permiten otra conclusión, excepto la alternativa de afirmar que el problema no debe haber sido
“real” (22). Por el otro lado, en las terapias basadas en el aprendizaje o condicionamiento, la
manipulación del síntoma es congruente con las premisas teóricas. Esto habilita al terapeuta a
intentar muchas intervenciones deferentes – y hasta cierto punto, lo restringe a hacerlo así.

Esto es, todas las teorías de psicoterapia (incluida la nuestra) tienen limitaciones, de práctica tanto
como de concepción, que son lógicamente inherentes a su propia naturaleza. Igualmente
importantes, estas limitaciones son atribuidas frecuentemente a la naturaleza humana, más que a
la naturaleza de la teoría. Es fácil pasar por alto esto y quedar enredado en irreconocibles,
explicaciones circulares. El establecer las premisas básicas de cualquier teoría psicoterapéutica
tan clara y explícitamente como sea posible al menos ayuda si se quiere percibir también sus
implicaciones, limitaciones, y alternativas posibles.

Nuestra terapia Breve: Bases y Comparaciones

Mucho del tratamiento de tiempo más corto que se ha desarrollado recientemente en respuesta a
la presión de las necesidades del paciente y limitaciones situacionales, consiste esencialmente en
versiones más breves de las formas convencionales de terapia individual o familiar. Están
involucrados los mismos conceptos básicos y, correspondientemente, los métodos empleados son
similares, excepto por las limitaciones de la adaptación a la realidad de menos sesiones.(3, 5, 20).
Esto es esperable, en tanto que los marcos de trabajo usuales naturalmente ofrecen más
restricciones que aliento y guía a la innovación. Dentro de sus términos, nuevos métodos son
susceptibles de parecer extraños y poco confiables (15). Consecuentemente, “terapia breve”
comúnmente connota un mecanismo que puede ser necesario cuando un tratamiento preferido no
está disponible o no es considerado viable – puesto que las “mejores” terapias frecuentemente
requieren pacientes dotados con recursos bastante excepcionales de tiempo, dinero, inteligencia,
persistencia, y sofisticación verbal. Las metas de tal terapia breve correspondientemente, están
concebidos como una “primera ayuda” limitada – tal como el alivio de algún aspecto urgente pero
no fundamental del problema del paciente, o una acción de apoyo momentánea hasta que sea
posible un tratamiento realmente completo.

Reconocemos y valoramos las ventajas prácticas y económicas para los pacientes y la sociedad
del acortamiento de los tratamientos. No vemos, sin embargo, nuestra propia clase de tratamiento
breve como un mecanismo, la brevedad en sí misma no es una meta para nosotros, excepto que
creemos que estableciendo límites de tiempo al tratamiento tiene una influencia positiva tanto en
terapeutas como en pacientes. Más bien, la naturaleza de nuestra terapia, incluyendo su brevedad,
es primariamente una consecuencia de nuestras premisas sobre la naturaleza y conducción de los
problemas psiquiátricos.

Nuestra premisa fundamental es que sin consideración de sus orígenes básicos y etiología – si
ellos pudieran ser realmente determinados de manera confiable – la clase de problemas que la
gente trae a los psicoterapeutas persisten solamente si son mantenidos por el funcionamiento
actual de la conducta del paciente y de otros con quienes él interactúa. Correspondientemente, si
tal conducta de manutención del problema es apropiadamente cambiada o eliminada, el problema
será resuelto o desaparecerá, sin consideración de sus naturaleza, origen, o duración (24, 26).
Todos nuestros principios generales y prácticas específicas de tratamiento se relacionan
estrechamente con estos dos supuestos. Esta visión, como cualquier otra, debe ser juzgada por
sus frutos más que por sus semillas. Aún, una breve consideración de dos áreas de experiencia
previa e interés compartidas que parecen haber tenido mayores implicaciones para nuestra
presente posición conjunta puede clarificar y entregar el debido reconocimiento.

Nuestra presente terapia breve es visible primero como persiguiendo además dos aspectos
principales de la terapia familiar, en el que todos nosotros hemos estado extensamente
involucrados. Hace una década y media la terapia familiar comenzó a centrar su atención sobre las
interacciones conductuales observables y su influencia, tanto entre los miembros de la familia y
entre ellos y el terapeuta, más que en los eventos del pasado lejano o procesos mentales inferidos
de los individuos (10). En esta línea, ahora vemos las conductas perturbadas, desviadas o con
dificultades en un individuo (generalmente como conducta), esencialmente como un fenómeno
social, ocurriendo como un aspecto del sistema, reflejando alguna disfunción en ese sistema y será
mejor tratado mediante alguna modificación apropiada en ese sistema. Disentimos sin embargo de
aquellos terapeutas familiares quienes consideran la disfunción involucrada como un aspecto
fundamental de la organización del sistema y requiriendo consecuentemente cambios
fundamentales en el sistema. En lugar de eso, ahora creemos que cambios aparentemente
menores en la conducta manifiesta o en su rotulación verbal frecuentemente son suficientes para
iniciar desarrollos progresivos. Además en tanto reconocemos que mientras que con sus
desventajas obvias en la conducta sintomática usualmente hay algunas ventajas reconocibles o
“ganancias secundarias” – tales como entregar algún manejo en el control de las relaciones – no
las consideramos especialmente significativas como causas del problema u obstáculos al cambio.

La terapia familiar también ha generado una actividad mucho mayor para los terapeutas. Una vez
que la interacción familiar fue vista como relevante para los problemas, se siguió que el terapeuta
debía apuntar a cambiar el funcionamiento del sistema. Extendiendo esto, ahora vemos la tarea
principal del terapeuta como la de tomar una acción deliberada para alterar el funcionamiento
empobrecido en las pautas de interacción de manera tan poderosa, efectiva y eficiente como sea
posible.

Sobre el asunto de cuánto el terapeuta puede influir activamente la conducta – la estrategia y

técnicas del cambio – estamos especialmente endeudados con el trabajo hipnótico de Milton
Erickson y su psicoterapia estrechamente relacionada1 (1El trabajo de Jay Haley (11,12,13) ha sido valioso en
hacer más explícitos los principios y prácticas de Erickson, tanto como entregando ideas adicionales a partir de su propio
trabajo en terapia familiar y tratamiento breve.) Dos puntos han tenido una influencia particular. Primero,
aunque Erickson está muy preocupado sobre cómo la conducta abierta afecta los sentimientos o
estados mentales, sus maniobras para cambiar los comportamientos existentes usualmente
dependen de los medios de influencia implícitos o indirectos. Aún cuando la conducta sea discutida
explícitamente, su mira con frecuencia no es clarificar la “realidad” de una situación sino alterarla y
mejorarla mediante alguna redefinición. Segundo, tanto como hipnotista como terapeuta, Erickson
ha enfatizado la importancia de “aceptar lo que el cliente ofrece” y reencauzarlo a su uso positivo –
de manera que ilustraremos más tarde – aún si lo que es “ofrecido” puede aparecer comúnmente
como resistencia o patología.

Mientras nuestro presente enfoque deriva así directamente desde la terapia familiar básica, en
parte, y desde el trabajo de Erickson en parte, también difiere de ambos. Por ejemplo, muchos
terapeutas familiares intentan producir el cambio de manera larga mediante la clarificación explícita
de la naturaleza de la conducta e interacción familiar. Tal intento nos parece ahora como una
versión en la familia de promoción del “insight”, en el que se intenta aclarar a las familias las reglas
encubiertas que las están guiando; comúnmente evitamos esto. Entretanto, nuestra
conceptualización y tratamiento de los problemas aparece al menos más general y explícita que la
de Erickson y probablemente diferente en varios aspectos específicos.

Por otra parte, tanto similitudes como diferencias son observables entre nuestro enfoque de
tratamiento y otros enfoques con los que hemos tenido poca interacción. Por ejemplo, dentro del
campo general de la terapia familiar, compartimos la terapia de intervención en crisis de Pittman,
Langsley y sus colaboradores (18) creemos en la importancia del cambio situacional para el inicio
de los problemas y tanto de las medidas directivas y de negociación de conflictos para la
promoción de un mejor funcionamiento de los sistemas familiares. Minuchin y Montalvo (16), junto
aun número de sus colegas de la Philadelphia Child Guidance Clinic, han enfatizado
crecientemente la intervención activa dirigida a lograr reordenamientos particulares en la estructura
de la relación familiar, para conseguir una resolución rápida de problemas. Otros terapeutas
familiares, de manera notable Bowen, asignan tareas para realizar entre sesiones como parte del
tratamiento. Un trabajo con familias similar al nuestro está también siendo desarrollado al otro lado
del acéano, por ejemplo, en el Athenian Institute of Anthropos bajo la dirección del Dr. George
Vassiliou y en el Instituto per lo Studio della Famiglia en Milán bajo la dirección profesional de la
Dra. Mara Selvini Palazzoli. Además, la escuela de terapia de modificación conductual incluye un
número de ideas e intervenciones bastante paralelas a las nuestras, aunque ese campo aún
parece dar poca atención a la interacción de los sistemas. Además, como se ha advertido
últimamente, un número de técnicas de intervención que nosotros utilizamos también han sido
usadas y descritas, aunque usualmente en un contexto conceptual diferente, por otros terapeutas.

En suma, muchos elementos conceptuales y técnicas de nuestro enfoque no son únicamente

nuestros. Sin embargo, hemos visto como distintivo el sistema total de ideas y prácticas
explícitamente establecidas e integradas que constituyen nuestro enfoque.

Principales principios de nuestro trabajo

1. Estamos francamente orientados al síntoma en un sentido amplio. Los pacientes o los

miembros de su familia vienen con ciertas quejas, y el aceptarlas para el tratamiento involucra
una responsabilidad por aliviar esas quejas. También, puesto que la conducta sintomática
desviada y sus círculos viciosos acompañantes de acción y reacción pueden ellos mismos ser
disruptivos para el funcionamiento del sistema, creemos que uno no debería apurarse en
buscar otras raíces más profundas de patología. La presentación del problema ofrece, en un
paquete, sobre lo que el paciente está dispuesto a trabajar, una manifestación concentrada de
lo que está equivocado y un indicador concreto de cualquier progreso hecho.

2. Vemos los problemas que la gente trae a los psicoterapeutas (excepto por supuesto, los
síndromes psiquiátricos claramente orgánicos) como dificultades situacionales entre gente –
 problemas de interacción. La mayoría de ellos frecuentemente incluyen al paciente identificado
y a su familia; sin embargo, otros síntomas tales como la involucración del paciente con otros
en una situación de trabajo, pueden ser importantes a veces.

3. Consideramos tales problemas primariamente como un resultado de las dificultades cotidianas,

que usualmente involucran adaptación a algún cambio en la vida, que ha sido mal manejado
por las partes involucradas. Cuando las dificultades comunes de la vida son manejadas de
mala manera, los problemas irresueltos tienden a aumentar e involucrar a otras actividades de
la vida y relaciones en impasses o crisis, y con resultado de formación de síntomas.

4. Mientras que algunas dificultades fortuitas de la vida, tales como enfermedad, accidentes, o
pérdida del trabajo a veces parecen iniciar el desarrollo de un problema, nosotros vemos los
pasos de transición normales en la vida de la familia como las “dificultades cotidianas” más
comunes e importantes que pueden llevar a problemas. Esas transiciones incluyen: el cambio
de la relación voluntaria de noviazgo al contraer matrimonio, y desde esta al menos reversible
compromiso cuando nace el primer hijo, el compartir la influencia con otras autoridades
requeridas cuando el niño entra en la escuela, y con el niño mismo y sus pares en la etapa de
la adolescencia; el cambio desde la relación matrimonial orientada a los hijos hacia un sistema
de dos partes nuevamente cuando los hijos dejan el hogar, y su intensificación en el retiro; y el
retorno a la vida de soltero a la muerte del cónyuge. Aunque la mayoría de la gente maneja
estas transiciones al menos pasablemente bien, todas ellas requieren importantes cambios en
las relaciones que fácilmente pueden ser mal manejadas. Esta opinión es similar a la de
Erickson y Haley (12).

5. Vemos dos maneras principales en las que es probable que se desarrollen los “problemas”. Si
la gente trata una dificultad corriente como un “problema” o si tratan una dificultad corriente 8º
peor) no como un problema del todo – esto es, tanto por un sobre énfasis o por un bajo énfasis
a las dificultades de la vida.

El primero se relaciona con las expectativas utópicas de vida. Hay muy pocas dificultades que
son parte y parcela del asunto de vivir la vida cotidiana para las que existen soluciones últimas
o ideales no conocidas. Aún cuando sean relativamente severas, son manejables en sí mismas
pero pueden fácilmente convertirse en “problemas” como resultado de la creencia que debe
haber una solución última o ideal para ellas. Por ejemplo, aparente ha habido “brecha
generacional” durante los pasados 5000 años conocidos, pero sus dificultades solo llegaron a
estar grandemente exacerbadas hasta convertirse en un “problema” cuando mucha gente llegó
a estar convencida que ésta debía ser cerrada.

Inversamente, pero de igual manera, los “problemas” pueden surgir de la negación de

dificultades manifiestas – las que podrían ser vistas como afirmaciones utópicas. Por ejemplo,
el marido y la esposa que insisten que su matrimonio fue hecho en el cielo, o los padres que
niegan la existencia de cualquier conflicto con sus niños – y quien pueda alegar que cualquiera
que esté viendo una dificultad debe ser loco o malo – son probables de ser el fundamento
inicial para el surgimiento de alguna conducta sintomática.

Es necesario mencionar otros dos aspectos de este asunto. Primero, el sobre o el sub énfasis
en las dificultades de la vida no es enteramente un asunto de características personales o
familiares: esto depende también de actitudes y concepciones culturales más generales.
Mientras que éstas frecuentemente pueden ser de ayuda al definir y tratar con las vicisitudes
comunes de la vida social, también pueden ser poco realistas y provocar problemas. Por
ejemplo, excepto para la muerte del cónyuge, nuestra propia cultura caracteriza la mayoría de
las transiciones listadas más arriba como maravillosos pasos hacia delante en le cambio de
vida. Puesto que todos estos pasos comúnmente incluyen dificultades significativas e
ineludibles, tal caracterización ultra optimista aumenta la probabilidad de desarrollar problemas
– especialmente para la gente que toma de manera muy seria lo que ella habla. Segundo, una
evaluación y manejo inapropiado de las situaciones difíciles es frecuentemente multiplicada por
 la interacción entre las diferentes partes involucradas. Si dos personas tienen visiones
inapropiadas similares, pueden reforzarse recíprocamente su error común, mientras que si una
sobre enfatiza una dificultad y otra la sub enfatiza, la interacción puede llevar a aumentar la
polarización y todavía a una postura aún más inapropiada de cada una.
6. Suponemos que una vez que una dificultad comienza a ser vista como “problema”, la
continuación y frecuentemente la exacerbación de este problema resulta de la creación de un
círculo de retroalimentación positivo, más frecuentemente centrado alrededor de aquellas
conductas de los individuos en el sistema que están intentando resolver la dificultad original es
enfrentada con un “intento” de solución que intensifica la dificultad original, y así
sucesivamente (26).

Considérese por ejemplo, una pauta común entre un paciente depresivo y su familia. Mientras
más intentan animarlo y hacer que vea los lados positivos de la vida, más depresivo es
probable que el paciente resulte: “Ellos no me comprenden”. La acción que pretende aliviar el
comportamiento de la otra parte, la agrava; la “cura” se convierte así en peor que la
“enfermedad” original. Desafortunadamente, esto usualmente permanece sin advertirse por las
personas involucradas y más aún, no es creído si alguien intenta hacerlo notar.

7. Vemos los problemas o síntomas de larga data no como “crónicos” en la usual implicación de
algún defecto básico en el individuo o la familia, ni siquiera que un problema se ha llegado a
“instalar” con el tiempo, sino como la persistencia de una dificultad manejada de una manera
repetitivamente pobre. La gente con problemas crónicos solo ha estado luchando
inapropiadamente por largos períodos de tiempo. Por lo tanto, suponemos que los problemas
crónicos ofrecen una gran oportunidad para el cambio, como los problemas agudos y la
principal diferencia está en las expectativas usualmente pesimistas que los terapeutas
muestran con respecto a una situación crónica.

8. Vemos la resolución de problemas como primariamente requiriendo una sustitución de pautas

de comportamiento de manera de interrumpir los círculos viciosos de feedback positivo. Otros
comportamientos menos destructivos y menos tensionantes están potencialmente abiertos al
paciente e involucrando a los miembros de la familia todo el tiempo. Sin embargo, usualmente
para ellos es imposible cambiar desde sus comportamientos de resolución de problemas
tradicional, ineficaz, y rígidamente pauteado, a un comportamiento más apropiado por su
propia iniciativa. Esto es especialmente probable cuando tal conducta usual es avalada
culturalmente, como con frecuencia es el caso: Cualquiera sabe que la gente debiera hacer lo
mejor y alentar y animar a alguien querido que está triste y deprimido. Tal comportamiento es
tanto “correcto” como “lógico” – pero frecuentemente no funciona.

9. En contraste, nosotros buscamos medios de promover cambios benéficos que funcionen, aún
si nuestros remedios aparecen ilógicos. Por ejemplo, probablemente comentaríamos sobre
cómo un paciente deprimido luce triste y sugeriríamos que debe haber una real e importante
razón para esto. Una vez dada de alguna información de la situación, podremos decir que es
bastante extraño que él no esté aún más deprimido. El resultado usual, que podría parecer
paradójico, es que el paciente comienza a verse y escuchar mejor.

10. Además, aceptando lo que el paciente ofrece y revirtiendo el “tratamiento” usual que ha servido
para que el asunto empeore, este simple afecto también ilustra nuestro concepto de “pensar en
pequeño” al centrarse en el síntoma presentado y trabajar de una manera limitada hacia su
alivio.

Nosotros discutimos generalmente que el cambio puede ser efectuado más fácilmente si la
meta de cambio es razonablemente pequeña y está claramente establecida. Una vez que el
paciente ha experimentado un cambio pequeño pero definido en la naturaleza aparentemente
monolítica del problema más real para él, su experiencia lo lleva a posteriores cambios
 autoinducidos en esto, y con frecuencia también, en otras áreas de su vida. Es decir, son
iniciados círculos benéficos.

Esta visión puede parecer insensible a los problemas “reales”, “grandes o “fundamentales” que
muchos terapeutas y pacientes esperarían que fuesen cambiados por la terapia. Tales metas
son frecuentemente vagas o poco realistas, sin embargo, de manera que la terapia que es muy
optimista en concepto fácilmente se transforma en larga e ineficaz en la práctica actual. Las
visiones sobre los problemas humanos que son ya sea pesimistas acerca del cambio o
grandiosas acerca del grado de cambio necesario minan la influencia potencialmente poderosa
del terapeuta para un cambio pequeño pero significativo.

11. Nuestro enfoque es fundamentalmente pragmático. Intentamos fundamentar nuestras

concepciones e intervenciones sobre la observación directa en la situación de tratamiento de
qué está ocurriendo en los sistemas de interacción humana cómo ellos continúan
funcionando de tales maneras, y cómo pueden ser alterados más efectivamente.

Consecuentemente, evitamos la pregunta “¿Por qué?”. Desde nuestro punto de vista esta
pregunta no es relevante, y el involucrarse con ella comúnmente conduce hacia
preocupaciones acerca de las causas subyacentes “más profundas” – históricas, mentales,
familiares – de la conducta problema y acerca del “insight” de aquellas.

Es decir, la pregunta “¿Por qué?” tiende a promover una concepción de la conducta humana
individualista, voluntarista y racionalista, más que una concepción centrada sobre sistemas de
interacción e influencia. Además, puesto que las causas subyacentes son inherentemente
inferidas más que observadas, el preocuparse por ellas distrae al terapeuta de la observación
estrecha del problema presente y qué conducta puede estar perpetuándolo.

Sobre la base de esta concepción general de los problemas y su resolución, la cual está más
discutida en (25), podemos ahora describir sobre todo la práctica del enfoque y las técnicas
específicas que utilizamos.

Operación del Centro de Terapia Breve

El Centro de Terapia fue establecido como uno de los proyectos del Mental Research Institute
en Enero de 1967. Desde el término de nuestras donaciones instituidas, hemos continuado
nuestro trabajo a una escala reducida en tiempo voluntario. Algunos costos de operación
directos han sido financiados con donaciones de pacientes, aunque entregamos tratamiento
gratuito cuando es apropiado.

Nuestras oficinas de trabajo consisten en una sala de tratamiento y una sala de observación,
separados por un espejo unidireccional, con equipo para audición simultánea y para grabar las
sesiones filmadas. También hay un citófono que comunica las dos salas. Al inicio de nuestro
trabajo, un terapeuta y un observados oficial eran asignados, alternadamente, para cada caso.
Más recientemente, hemos estado trabajando como un equipo completo, con varios
observadores de igual status presentes de manera usual.

Nuestro manejo de todos los casos sigue un esquema en seis etapas, aunque en la práctica
puede haber alguna sobreposición entre esta:

1. Introducción a nuestra modalidad de tratamiento.

2. Interrogatorio y definición del problema.
3. Estimación de los comportamientos que mantienen el problema.
4. Establecimiento de las metas del tratamiento.
5. Selección e implementación de intervenciones conductuales.
6. Terminación.
Cada una de estas será ahora considerada en orden

Introducción a Nuestra Modalidad de Tratamiento

Los pacientes son intencionalmente aceptados sin preselección. Se pacta una primera cita con
la secretaria del proyecto cada vez que un postulante llama y hay una vacante en nuestra
programación.

No se guardan listas de espera; cuando no tenemos vacantes, la gente es derivada a otra

parte.

En la primera reunión nuestra secretaria le pide al paciente o la familia que llene un formulario
para cubrir información demográfica básica, y los lleva a la sala de tratamiento. El terapeuta
comienza por explicar las disposiciones físicas y organizacionales, mencionando las ventajas
potenciales para el tratamiento de la grabación y la observación, y solicita un consentimiento
escrito para esto. Solo dos pacientes han declinado participar en base a este procedimiento. El
terapeuta también le dice al paciente a la vez que nosotros trabajamos un máximo de diez
sesiones por caso; esto ayuda a establecer una expectativa positiva de cambio rápido.

Definición del Problema

Puesto que nuestro foco de tratamiento es sintomático, queremos primero obtener una
afirmación clara y explícita del problema presentado. Por lo tanto, tan pronto como el terapeuta
a tomado un breve registro de la fuente de referencia y de cualquier tratamiento previo, él
pregunta qué problema ha traído al paciente a vernos. Si el paciente entrega varias quejas, le
preguntaremos cuál es la más importante. En los casos familiares o matrimoniales, dado que
los puntos de vista pueden diferir, con frecuencia están estrechamente interrelacionados, le
preguntamos a cada una de las partes involucradas que establezcan sus propias quejas
principales. Desde el inicio entonces, estamos siguiendo una forma del principio general.
“Comienza donde el paciente está”.

Con bastante frecuencia, el paciente dará una respuesta adecuada - con lo que nos referimos
a una afirmación clara referente a conductas concretas. En muchos casos, sin embargo, la
respuesta dejará el problema presentado aún en duda. Son necesarias entonces preguntas
posteriores para definir más claramente este punto clave para el tratamiento entero. Por
ejemplo, los pacientes con experiencias de tratamientos previos o sofisticación psicológica es
probable, después de solo la más breve mención a cualquier dificultad conductual presente,
embarcarse en una discusión de presuntos temas subyacentes, especialmente factores
intrapsíquicos e historia familiar, presentando esto como el “problema real”. Entonces les
preguntamos qué dificultades particulares en sus vidas los han traído a vernos ahora. Para
hacer las cosas más específicas, con frecuencia hacemos preguntas tales como “¿Qué hace
usted debido a su problema que usted quiere dejar de hacer, o hacer de una manera
diferente?” y “¿Qué le gustaría hacer y con lo que su problema interfiere para que lo haga
ahora?”. Tales preguntas también comienzan a hacer surgir la pregunta relacionada de las
metas del tratamiento.

Otros pacientes, especialmente los más jóvenes, pueden presentar sus quejas en términos
vagos que carecen de referencia a cualquier conducta concreta o situación de vida. “No sé
quién soy realmente”; “No podemos comunicarnos”. Tales pacientes pueden ser
particularmente difíciles inicialmente. Encontramos importante no aceptar tales afirmaciones
como apropiadas e informativas sino que continuar preguntando hasta que al menos el
terapeuta, si no al paciente, pueda formularse un cuadro conductual concreto del problema –
del cual tal conexión a un pensamiento y conversación vago y con frecuencia grandioso puede
en sí mismo ser un aspecto mayor.

Estimación de las Conductas Mantenedoras del Problema

Nuestra visión, como lo mencionamos antes, es que la conducta problema solo persiste
cuando es reforzada repetidamente en el curso de la interacción social entre el paciente y otra
gente significativa. De manera usual, además, es justamente lo que el paciente y aquellos
otros están haciendo en sus esfuerzos para tratar con el problema – con frecuencia aquellos
intentos de ayudar que aparecen más “lógicos” o incuestionablemente correctos – lo que es
más importante en la manutención o exacerbación de éste.

Una vez que la conducta es observada y considerada bajo esa luz, la manera en que ocurre es
bastante obvia: la mujer que regaña a su esposo y esconde la botella en sus esfuerzos por
protegerlo del problema del alcohol y tiene éxito solamente en mantener continuamente en la
mente de él el beber más de la cuenta; el esposo indulgente quien nunca critica a su esposa
hasta que ella siente que él no se preocupa en absoluto de ella, sea lo que sea que ella haga,
hasta que se deprime – y él comprende esto también; los padres de un niño insatisfecho con la
escuela que lo “alientan” hablándole más de todo lo importante y necesaria que la educación
es – en lugar de que sea una carga necesaria. En otras instancias, por supuesto, los
reforzamientos pueden ser más difíciles de percibir, ya sea porque son sutiles o complejos –
conductas no verbales, contradicciones entre las afirmaciones y las acciones, diferentes
conductas por varias personas – o debido a que los terapeutas los han condicionado a aceptar
estándares culturales de lógica y corrección sin examinar si las cosas realmente funcionan de
esa manera.

En la práctica, el terapeuta primero simplemente pregunta al paciente y a cualquier miembro

presente de la familia, cómo han estado intentando tratar con el problema. Solamente esto
puede llevar a mirar rápidamente qué cosas se mantienen haciendo de mala manera. Si no, las
preguntas, apuntando siempre a conductas concretas, pueden proseguirse más largamente y
con mayor detalle, pero empáticamente – la mira del terapeuta está puesta en obtener
bastante información para comprender qué está ocurriendo, para lo cual necesita cooperación,
no confrontar a la gente con sus errores. Además de lo que el paciente u otros afirman
explícitamente, es importante advertir cómo ellos conversan del problema y su manejo,
incluyendo su interacción. Es probable que tal interrogatorio aleje un número de cosas que
juegan algún papel en la mantención del problema, pero el trabajar brevemente requiere
establecer prioridades. Sobre la base de la observación y la experiencia, uno puede juzgar qué
comportamiento parece más crucial.

Establecimiento de las Metas del Tratamiento

El establecer una meta actúa tanto como una sugestión positiva que el cambio es factible en le
tiempo asignado y también entrega un criterio de cumplimiento terapéutico para el terapeuta y
el paciente. Por lo tanto, queremos metas establecidas claramente en términos de conducta
concreta, observable, para minimizar cualquier posibilidad de incertidumbre o negación
posterior.
Si los padres traen a un niño debido a que está fracasando en la escuela, preguntamos por un
criterio explícito de progreso satisfactorio – debido a que queremos evitar posteriores
equivocaciones, tales como “él está obteniendo B ahora en lugar de F, pero no está
aprendiendo lo suficiente”. También, guiamos hacia el “pensamiento en pequeño” por razones
ya discutidas. Entonces nuestra pregunta usual es algo como”Como un mínimo, ¿qué conducta
indicaría que usted ha dado un paso definitivo hacia delante con respecto a su problema?”.
La preocupación de manera especial por las metas, sin embargo, los pacientes con frecuencia
hablan en términos vagos o demasiado generales, a pesar de nuestros esfuerzos por enmarcar
la pregunta en términos de conducta específica. Luego intentamos obtener respuestas más
concretas mediante la conversación posterior, clarificación, y presentación de ejemplos de
posibles metas para la consideración. Con pacientes vagos, grandiosos o utópicos, hemos
encontrado de ayuda invertir nuestro camino, trayéndolos a la tierra sugiriéndoles metas que
están bastante alejadas, aún para ellos. Esto nuevamente supone aceptar lo que el paciente
ofrece y aún aumentarlo, con miras a cambiarlo. Por ejemplo, un estudiante que estaba ya
alrededor de los 25 años y aún estaba siendo mantenido por su madre nos contó que estaba
estudiando “antropología filosófica” con miras atraer la luz de India y China a tener efecto en
Occidente. Sin embargo, también mencionó algún interés en asistir a una conocida escuela de
música Hindú. Se le hizo notar entonces que esto representaba un objetivo bastante limitado
comparado con su preocupación por unir la espiritualidad de India con el comunismo práctico
de China y usar ambos para construir la sociedad Occidental. Entonces él dijo que, puesto que
no lo estaba haciendo bien en sus estudios y que estaba corto de dinero, si pudiera asegurar
una educación y realmente aprender música hindú, esto podría ser un cumplimiento suficiente
para el presente.

Usualmente somos capaces, directa o indirectamente, de obtener una meta que parezca lo
suficientemente explícita y apropiada al problema. En algunos casos, sin embargo, no hemos
sido capaces de hacerlo. Ya sea porque el paciente persistió en mantener metas vagas e
inverificables, o, más raramente, el paciente estableció y se adhirió a una meta explícita que
nosotros juzgamos inapropiada para su problema. Entonces no disputamos en lo que el
paciente insiste pero privadamente establecemos nuestras propias metas para el caso
mediante una reunión y discusión por parte del staff de qué clase de conducta ejemplificaría
mejor los cambios positivos para el paciente y el problema en particular. Se hecho, algunas de
tales discusiones ocurren para todos los casos; al menos, el staff siempre debe juzgar si el
establecimiento de sus metas por parte del paciente es adecuado. También siempre hay
discusión por parte del equipo de las metas conductuales intermedias; ¿cómo necesitará
comportarse el paciente – o los miembros de su familia – de tal manera que la meta específica
de tratamiento sea conseguida?2

Nuestro objetivo es tener una meta definitiva establecida para la segunda sesión, pero la
consideración y digestión de la información requerida para esto, a veces toma más tiempo.
Ocasionalmente podemos revisar la meta original en el curso del tratamiento o añadir una meta
secundaria.

Seleccionando y Haciendo Intervenciones

Una vez que nos hemos formado un cuadro dela conducta actual central en el problema y
estimado qué conducta diferente podría conducir a la meta específica seleccionada, la tarea es
ahora la de intervenir para promover tal cambio. Esta etapa debe ser discutida más
largamente, puesto que comúnmente constituye la parte más larga, más variada y
probablemente más inusual de nuestro tratamiento.

Cambio e “insight”. Ya hemos afirmado que nuestro objetivo es producir cambios conductuales
y que no nos vemos trabajando hacia el insight, y ya sea a nivel de la familia o de un individuo,
como es muy usado en esto. De hecho, a veces trabajar buscando el insight puede ser aún
contraproducente. De manera natural, los pacientes orientados prácticamente con frecuencia
están postergando por esto, puesto que quieren acción y resultados, mientras que los
pacientes más orientados mentalmente estarán probablemente dando la bienvenida a este
acercamiento pero lo usaran para dilatar o desbaratar cualquier cambio en la conducta actual.
Sin embargo, además de sugerir o prescribir cambios en la conducta abierta, hacemos y
utilizamos interpretaciones. Aunque nuestra mira es simplemente emplear el reetiquetamiento
de la conducta. Los pacientes con frecuencia interpretan su propia conducta, o la de los otros,
de maneras que hacen que sus dificultades continúen. Si podemos solo redefinir el significado
 o implicaciones atribuidos a la conducta, esto en sí mismo puede tener un potente efecto
sobre las actitudes, respuestas y relaciones.
2
Nuestra programación está diseñada para permitir entre una y una hora y media después de cada sesión para la discusión
del equipo y planificación de metas, intervenciones específicas a usar, y otras cosas. Además, los casos nuevos y
decisiones generales son considerados con un mayor tiempo en reuniones separadas, semanalmente del equipo.
Tal interpretación puede parecer como un intento de impartir insight, pero no lo es. El uso de la
interpretación para promover insight implica que puede ser totalmente de ayuda descubrir y
reconocer la verdad. Este no es nuestro objetivo ni nuestra creencia. En lugar de ello, nuestra
opinión es que redefiniendo una conducta etiquetada “hostil” como “interés preocupado” por
ejemplo, puede ser útil terapéuticamente, sea o no que esta etiqueta sea “verdadera”, ya que tal
verdad nunca puede ser firmemente establecida. Todo lo que es observable es que algunas
etiquetas provocan dificultades, mientras que otras, alcanzables por definición, promueven ajuste y
armonía – pero esto es suficiente.

Tal reetiquetamiento puede ser especialmente importante con pacientes rígidos. No requiere
cambios en la conducta abierta, y puede aún ser cumplida sin la necesidad de cualquier
cooperación activa del paciente o de cualquier miembro de la familia. Si la redefinición del
terapeuta o una acción o situación no es abiertamente desafiada – lo que usualmente puede ser
fijado – entonces ese significado y los efectos de esa conducta ya han sido alterados.

Uso de características idiosincrásicas y motivación. Temprano en el tratamiento intentamos

determinar qué enfoque sería más atractivo al paciente en particular – ala observar “dónde vive” y
reúne esta necesidad, sea que crea en la magia, anule a los expertos, esté protegiendo a alguien,
encare un desafío, o lo que sea. Puesto que las consecuencias de cualquiera de tales
características depende en gran forma de la situación en la que ésta opera y de cómo está
definida, nosotros vemos estas características o diferencias individuales no como obstáculos o
deficiencias, sino como herramientas potenciales para intervenciones útiles del terapeuta.

Por ejemplo, ciertos pacientes parecen inclinados a frustar al terapeuta, a pesar de su

requerimiento de ayuda. Esto podría estar explicado por una historia de tratamientos sin éxito,
repetidos fracasos en comprender explicaciones o en seguir instrucciones, y cosas así. En tales
casos, el más fácil y efectivo curso de acción para el terapeuta puede ser insistir en que al paciente
no le es posible resolver su problema y que el tratamiento puede a lo más a ayudarlo a soportarlo
mejor. Entonces es más probable que el paciente anule su postura mediante la mejoría.

Una viuda de mediana edad vino primero a nosotros con una queja sobre la conducta de su hijo de
18 años: delincuencia, fracasos escolares, angustia, y violencia de riesgo hacia ella. Afirmó que
ese era su único problema, aunque también mencionó que era epiléptica y que era incapaz de
emplear su brazo derecho como resultado de una lesión de trabajo. Tanto la madre como el hijo
habían tenido cerca de dos años de terapia previa. Primero sugerimos directamente que su hijo
estaba actuando como un muchacho difícil, provocados y anormalmente crecido,
consecuentemente, ella podría lograr manejarlo más firmemente de unas pocas maneras simples.
Ella rápidamente contradijo tales sugerencias con crecientes demandas de impotencia: Ahora la
epilepsia fue enfatizada; hubo problemas con su otro brazo, también; informó de una apendicitis y
una histerectomía también, junto con una fiebre reumática de la infancia, encías sangrantes,
problemas con su anterior marido y con su suegra, constantes crisis financieras que empeoraban, y
mucho más. En breve, ella era una mujer que se conducía valientemente rodeada de un mar de
problemas que tendrían totalmente abrumado a cualquiera; ¿cómo podíamos pedirle a ella hacer
más aún?. Entonces cambiamos nuestro acercamiento para utilizar este oposicionismo
característico. Comenzamos a insistirle que ella estaba siendo excesivamente optimista, estaba
minimizando sus problemas de una manera poco realista, y no estaba reconociendo que
probablemente el futuro mantendría aún grandes desastres para ella, tanto individualmente como
en términos de la conducta de su hijo. Tomó algo hacerlo para sobrepasar su propia línea
pesimista, pero una vez que fue capaz de hacer eso, comenzó a mejorar. Comenzó a oponerse a
nuestro pesimismo – lo que solo podía hacer mediante afirmar y probar aquello que no era esa
enferma e inútil – y tomó una actitud mucho más asertiva con su hijo, el cual respondió bien.

Cambio de conducta dirigido. Uno de nuestras principales miras establecidas es cambiar el

comportamiento abierto – el que la gente logre detener las cosas que mantienen el problema y
hacer otras que pueden llevar hacia la meta de tratamiento. Cuando estamos queriendo generar
direcciones válidas, encontramos pacientes complacientes bastante pocas veces. Después de
todo, la mayoría de los pacientes ya se han expuesto a cantidad de consejos. Si éstos fueron
buenos, ellos deben tener alguna dificultad para sacar provecho del consejo; si fueron malos, es
necesaria alguna preparación para que ellos respondan bastante diferente al consejo. Además,
nuevamente, es frecuente que justo la conducta que parece más lógica a la gente es la que está
perpetuando sus problemas. Entonces ellos requerirían ayuda adicional para hacer lo que les
parecerá ilógico y equivocado. Cuando montamos un caballo inquieto, no es fácil seguir las
órdenes del instructor de soltar las riendas. Uno sabe que el caballo correrá lejos, aún cuando es
realmente el tirar de las riendas lo que está haciéndolo saltar.

Las instrucciones conductuales son entonces má efectiva cuando están cuidadosamente

encuadradas, y hechas de manera indirecta, implícita o aparentemente irrelevante. Cuando se
están pidiendo cambios, es de ayuda minimizar ya sea el tema o la forma de la petición.
Sugeriremos un cambio más que ordenarlo. Si el paciente aún parece renuente, nosotros
volveremos atrás ulteriormente. Podemos sugerirle entonces que es demasiado pronto para hacer
aquella cosa; el paciente podrá pensar acerca de esto, pero puede estar seguro que no tendrá que
tomar ninguna acción aún. Cuando pedimos acciones particulares, podemos pedir lo que ellos
hayan hecho una o dos veces al menos antes de que nos reunamos de nuevo. Podemos pedir
solamente acciones que le parezcan menores al paciente, aunque en nuestra opinión este
representa el primero en una serie de pasos, o involucran un microcosmos de la dificultad central.
Por ejemplo, un paciente que evita hacer cualquier demanda a otros en sus relaciones personales
se le puede asignar la tarea de preguntar por un galón de gasolina en la estación de servicio,
solicitando específicamente cada uno de los servicios usualmente gratis, y ofreciendo un billete de
veinte dólares en pago.

Este ejemplo también ilustra nuestro uso de las asignaciones de “tareas para la casa” a ser
cumplidas entre sesiones. Regularmente son empleadas tareas para la casa de varias clases, tanto
para utilizar más completamente el tiempo como para promover cambios positivos donde más
cuenta, en la vida real, fuera de la sala de tratamiento.

Instrucciones paradójicas. De la manera más general, la instrucción paradójica involucra la

prescripción de la conducta que aparece en oposición a las metas que están siendo buscadas, con
el fín de moverse hacia ellas. Esto puede ser visto como lo inverso a seguir los cursos de acción
lógicos que conducen solo a más problemas. Tales instrucciones probablemente constituyen la
más importante clase simple de intervenciones en nuestro tratamiento. Esta técnica no es nueva;
aspectos y ejemplos de ella han sido descritos por Frankl (8 y 9), Haley (11), Newton (17) y
Watzlawick et al. (24). Nosotros simplemente hemos relacionado esta técnica con nuestro enfoque
general y elaborado su uso.

La instrucción paradójica es usada más frecuentemente en la forma de casos específicos de

“prescripción del síntoma”, el aparente aliento de la conducta sintomática u otra indeseable en
orden a disminuir tal conducta o dejarla bajo control. Por ejemplo, un paciente que se queja de
síntomas físicos circunscritos – jaquecas, insomnio, amaneramientos nerviosos, o cualquier otro –
se le puede decir que durante la semana entrante, usualmente por períodos específicos, debe
hacer todo el esfuerzo que pueda para aumentar el síntoma. Usualmente se entrega una
explicación motivante, por ejemplo, que si él logra tener éxito en que esto empeore, al menos
sufrirá menos desde el sentimiento de pérdida de control inerme. En la práctica tal prescripción
usualmente resulta en una disminución del síntoma – lo que es deseable. Pero aún si el paciente
hace que el síntoma aumente, esto rambién es bueno. Ha seguido la instrucción del terapeuta y el
resultado ha mostrado que el problema aparentemente incambiable puede cambiar. Los pacientes
con frecuencia presentan a los terapeutas problemas aparentemente imposibles, a los que cada
respuesta posible parece ser muy insuficiente. Es reconfortante, alternar, y ser capaz de ofrecer al
paciente un “doble vínculo terapéutico” (4), que promueva el progreso sin importar qué respuesta
alternativa el paciente haga.

El mismo acercamiento se aplica igualmente a problemas de interacción. Cuando un hijo

esquizofrénico utiliza comportamiento verbal bizarro para paralizar acciones apropiadas de sus
parientes, nosotros le sugerimos que cuando necesite defenderse nuevamente de las peticiones de
sus parientes, él podría intimidarlos mediante un acto loco. Puesto que esta instrucción fue dada en
la presencia de lso parientes, hubo dos efectos paradójicos positivos: el hijo disminuyó sus
comportamientos bizarros y los parientes estuvieron menos ansiosos y paralizados por tales
conportamientos.

De manera no infrecuente, colegas encuentran difícil creer que los pacientes realmente aceptarán
tales prescripciones raras, pero usualmente las hacen dispuestamente. En primer lugar, el
terapeuta ocupa una posición de experto en dar consejos. Segundo, él tiene cuidado de encuadrar
sus prescripciones de la menera más probable de ser aceptadas, dándole una racionalidad
apropiada para ese paciente en particular para rechazar cualquier racionalidad, sobre la base que
el paciente necesita descubrir algo bastante sin anticiparlo. Tercero, con frecuencia estamos solo
pidiendo al paciente hacer cosas que ellos ya están haciendo, solo que sobre una base diferente.

También podemos alentar a los pacientes a usar paradojas similares ellos mismos, particularmente
con las esposas o hijos. Así un padre, preocupado por la pobreza de tareas escolares para la casa
del niño (pero a quien probablemente estaba desalentando de manera encubierta) se le pidió
enseñar al niño más auto-confianza, ofreciéndole las respuestas incorrectas a los problemas que él
estaba pidiendo ayuda para resolver.

Las instrucciones paradójicas son usadas a un nivel más general también. Por ejemplo, en
contraste directo con nuestro nombre y el límite de diez sesiones, casi rutinariamente le
recalcamos a los pacientes “ir lento” en el inicio del tratamiento y, más tarde, al saludar un informe
de mejoría del paciente con una apariencia preocupada y la afirmación “Pienso que las cosas están
moviéndose demasiada aprisa”. También hacemos lo mismo de manera más implícita, mediante
nuestro énfasis en las metas mínimas, o al advertir posibles desventajas de la mejoría en el
paciente, 2Usted estaría mucho mejor en el trabajo, ¿pero está preparado para manejar el
problema de la envidia de sus colegas?”. Tales advertencias paradójicamente promueven mejorías
rápidas, aparentemente reduciendo cualquier ansiedad al cambio e incrementando el deseo de los
pacientes de hacer bien las cosas y contradecir la aparente precaución extrema del terapeuta.

Sobre el mismo principio, cuando un paciente muestra una mejoría inusualmente rápida o
dramática, después de reconocer este cambio, podemos prescribir una recaida, sobre la
racionalidad que ésta incrementa el control posterior: “Ahora, usted ha conseguido controlar el
síntoma. Si pudiera controlarlo para volver a producirlo durante esta semana próxima, habrá
logrado aún más control sobre éste”. Esta intervención, similar a la de Rosen “reactivando la
psicosis” (18) y relacionada con la técnicas de Erickson, previene que en algunos pacientes la
mejoría puede aumentar la aprehensión con respecto al cambio y responde a este peligro al
redefinir paradójicamente cualquier recaida que pueda ocurrir como un paso hacia delante más que
como un paso atrás.

Puesto que como terapeutas somos expertos por definición, al entregar instrucciones de manera
autoritaria tanto de pensamiento como de acciones, otro elemento paradójico persuasivo es creado
por el hecho que comúnmente solo hacemos eso tentativamente, mediante sugestiones o
preguntas más que órdenes directas, y con frecuencia adoptamos una postura “one down” de
aparente ignorancia o confusión. Encontramos que los pacientes, como otra gente, acepta y sigue
las directivas más fácilmente cuando evitamos “una llegada fuerte”.
Utilización de la influencia interpersonal. Aunque gran parte de las sesiones de nuestro tratamiento
incluye directamente solo un terapeuta y un paciente, consideramos y utilizamos las relaciones
interpersonales más extendidas constantemente en nuestro trabajo. Primero, aún cuando veamos
solamente al “paciente identificado”, concebimos el problema en términos de algún sistema de
relaciones y conductas de mantención de problemas de parte de la familia, los amigos, o la
situación de trabajo. Por lo tanto, creemos que cualquier intervención hecha con el paciente debe
tomar en cuenta sus probables consecuencias para otros involucrados. De igual manera, sin
embargo, pueden ser hechas intervenciones útiles en cualquier parte del sistema, y con frecuencia
parece efectivo centrar nuestros esfuerzos en algún otro en lugar de el paciente identificado.
Donde un niño es el centro del problema presentado, muy comúnmente vemos a la familia
completa solo una o dos veces. Después de esto, vemos a los padres solos y trabajamos con ellos
en modificar su manejo del niño o sus propias interacciones. Con parejas también, podemos ver
alos esposos separadamente la mayor parte del tratamiento, con frecuencia tomando más tiempo
con el que es visto por ellos como “normal”. Nuestro punto es que una intervención efectiva en
cualquier parte del sistema, produce cambios a través de todo el sistema, pero de acuerdo a lo que
la situación ofrece, una persona u otra puede ser más accesible a nosotros, más abierta a la
influencia, o un mejor nivel para un cambio en el sistema.

Segundo, el terapeuta y los observadores también constituyen un sistema de relaciones que

frecuentemente es usado para facilitar el tratamiento. Con pacientes que encuentran difícil aceptar
las prescripciones directamente de una persona real viva, un observador puede hacer comentarios
al terapeuta enviados a través del intercomunicador desde su no haber sido visto y presumible
autoridad objetiva. Cuando un paciente tiende a estar en desacuerdo constantemente, un
observador puede entrar y criticar al terapeuta por su “pobre comprensión” del caso, formando una
aparente alianza con el paciente. El observador puede entonces con frecuencia comunicar
versiones re verbalizadas de lo que el terapeuta estaba ofreciendo originalmente. Con pacientes
que alternan entre dos diferentes posturas, dos miembros del equipo de tratamiento pueden
concordar, separadamente con las dos posiciones. Entonces, cualquiera que sea el curso de
acción que el paciente tome próximamente, lo está haciendo de acuerdo a la interpretación del
terapeuta, y las sugerencias ulteriores pueden ser dadas y aceptadas más exitosamente. Tales
estrategias de interacción terapeuta – observador pueden producir cambios rápidamente aún con
pacientes supuestamente “difíciles”.4

Como puede ser evidente, todas estas técnicas de intervención son medios hacia maximizar el
rango y poder de la influencia del terapeuta. Algunos ciertamente verán, y quizá rechazarán, tales
intervenciones como manipulaciones. Más que discutir sobre esto, simplemente mantendremos
nuestra opinión básica. Primero, la influencia es un elemento inherente en todo contacto humano.
Segundo, el funsionamente del terapeuta necesariamente incluye este hecho de la vida, pero va
mucho más allá, profesionalmente es un especialista de la influencia. La gente viene al terapeuta
debido a que no está satisfecha con algún aspecto de su vida, y está siendo incapaz de cambiarlo,
y está buscando ayuda para esto. Al tomar cualquier caso entonces, el terapeuta acepta la
asignación de influenciar la conducta, sentimientos, o ideas de la gente hacia los fines deseados.
Concordantemente, tercero, la responsabilidad principal del terapeuta es buscar y aplicar medios
de influencia efectivos y apropiados. Por supuesto, esto incluye tomar un completo recuento de lo
que los pacientes afirmaron, de lo que se observó en la situación y los objetivos. Determinado esto.
El terapeuta aún debe hacer elecciones de qué decir y hacer, e igualmente qué no decir y no
hacer. Esta responsabilidad inherte no puede ser evitada siguiendo algún método standard de
tratamiento sin consideración de sus resultados, o simplemente por seguir la guía del paciente, o
aún al seguir un ideal moral de siempre ser honesto y abierto con el paciente. Tales cursos de
acción, aún si fuesen posibles, representan elecciones estratégicas. Para nosotros, el punto más
fundamental es cualquiera que el terapeuta intente negar la necesidad de tales elecciones para sí
mismo, no lo que él diga al paciente acerca de ellos. Creemos que el mejor curso de acción es
reconocer esta necesidad, intentar cualquier medio de influencia que sea juzgado el más
promisorio en las cincunstancias, y aceptar la responsabilidad por las consecuencias.
4
El trabajar en equipo facilita tales intervenciones, pero actualmente es raramente esencial. Un terapeuta solo, que sea
flexible y no excesivamente preocupado en estar siendo correcto y consistente puede también utilizar técnicas similares por
ejemplo, al sostener el mismo dos posiciones diferentes.

Terminación

Ya sea que los casos hayan llegado al límite de diez sesiones o las metas sean alcanzadas más
pronto, usualmente hacemos una breve revisión del curso del tratamiento con el paciente,
apuntando cualquier ganancia aparente – dando al paciente el máximo del crédito por estos logros
– y advirtiendo cualquier tema no resuelto. También remarcamos sobre el probable futuro más allá
de la terminación, comúnmente en conexión con la disposición de los pacientes, ya que queremos
contactarlos para una entrevista de seguimiento en alrededor de tres meses. En esta conversación
usualmente se manifiestan sugerencias positivas acerca de mejorías ulteriores. Podemos recordar
a nuestros pacientes que nuestros tratamientos no estaba dirigido a conseguir soluciones finales,
sino un hallazgo inicial sobre el cual ellos mismos pueden construir posteriormente. En una minoría
de los casos, sin embargo, - particularmente con pacientes negativos, que tienen dificultades de
reconocimiento de ayuda de alguien, o aquellos devotos de los desafíos – podemos tomar una
línea de conducta opuesta, minimizando cualquier resultado positivo del tratamiento y expresando
escepticismo acerca de cualquier progreso en el futuro. En ambos ejemplos, nuestro objetivo es el
mismo, extender nuestra influencia terapéutica más allá del período de contacto actual.

En algunos casos encontramos pacientes que hacen progresos pero parecen inseguros de éstos y
preocupados por la terminación. Con frecuencia tratamos este problema mediante el terminar sin
terminar. Es decir, decimos que se ha cumplido lo bastante como para terminar, pero esto no es
cierto, esto puede ser juzgado realmente solo por la experiencia de vida actual durante un período
de tiempo. Por lo tanto, proponemos detener el tratamiento, pero guardar cualquier remanente de
las diez sesiones “en el banco” disponible para ocupar si el paciente encuentra alguna dificultad
especial más tarde. Usualmente el paciente entonces se va más tranquilo y no nos llama
posteriormente.