You are on page 1of 16

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN HIPERTENSI DI PANTI SOSIAL TRESNA

WERDHA MULIA DHARMA

NAMA : RANA ASHSHAFA NUR AFRAH


NIM : I4051171035
PROGRAM : PROFESI NERS
ALAMAT : JALAN PUSKESMAS PAL 3 GG USMAN GANI NO 69
NO. HP : 08981993825
EMAIL : rana.ashshafa65@gmail.com

PROGRAM PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2018

PENGKAJIAN USIA LANJUT


A. Identitas Klien
1. Riwayat Klien/ Data Biologis
Nama : Tn. J
Alamat : Kecamatan Teluk Pakedai no.8. Kabupaten
Kuburaya
Telp. :-
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Melayu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan sebelumnya : Guru
Orang yang paling mudah dihubungi : -
2. Status Kesehatan Saat ini :
a. Status Kesehatan umum selama 1 tahun yang lalu :
Klien mempunyai riwayat kolesterol dan saat ini klien menderita
penyakit hipertensi, sering mengeluhkan nyeri/ngilu di kaki dan tangan
sebelah kiri.
b. Status Kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Klien mempunyai riwayat stroke, mempunyai riwayat penyakit
hepatitis waktu kecil
c. Keluhan Utama saat ini :
P: pusing dan tegang di tengkuk
Q: seperti tertusuk tusuk
R: nyeri dirasakan dikepala bagian belakang, leher dan pundak
S: skala nyeri 5
T: pusing dan nyerinya hilang timbul (berulang)
Masalah keperawatan : nyeri akut

3. Riwayat Kesehatan Yang lalu


a. Penyakit yang pernah diderita :
Klien mempunyai riwayat penyakit stroke, hepatitis waktu kecil,
riwayat hipertensi sampai sekarang.
b. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :
Klien tidak memiliki alergi obat, makanan, binatang, debu dan lain-lain
c. Riwayat kecelakaan :
Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan
d. Riwayat pernah dirawat di RS :
Klien memiliki riwayat dirawat di RS karena mengalami stroke
e. Riwayat pemakaian obat:
Saat tekanan darah klien tinggi klien diberikan captopril
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu klien memiliki riwayat hipertensi
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Keadaan umum : klien tampak lemah melakukan aktivitas
menggunakan alat bantu yaitu kursi roda
Kesadaran : composmentis
GCS : E: 4, V: 5, M: 6
Tanda vital: TD : 180/90 mmHg, N: 95 x/menit,
RR: 18 x/menit, T: 36,7◦ C
Masalah keperawatan : ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
b. Sistem Pernafasan
1. Keluhan: klien tidak sesak
2. Bentuk dada: bentuk dada klien tampak simetris.
3. Pola nafas: pola nafas klien regular, Frekuensi nafas klien
18x/menit.
4. Bunyi nafas klien vesikuler dikedua lapang paru
6. Retraksi otot bantu nafas: tidak ada retraksi otot bantu nafas.
7. Alat bantu pernafasan: klien tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
Masalah Keperawatan : -
c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat nyeri dada : klien tidak mengeluh nyeri dada
2. Suara jantung : S1& S2 tunggal
3. Irama jantung : regular
4. CRT : : < 2 detik
Masalah keperawatan: -
d. Sistem Gastrointestinal
1. Mulut & tenggorokan
1) Bibir : bentuk normal, mukosa bibir tampak kering
2) Mulut/selaput lendir mulut : normal,bersih
3) Lidah : normal, bersih
4) Kebersihan rongga mulut : rongga mulut tamak bersih
5) Tenggorokan : saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan
2. Abdomen : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
3. Lubang anus : terdapat lubang anus
4. Pembesaran hepar : tidak ada
5. Pembesaran lien : tidak ada
6. Asites : tidak ada
7. Mual : tidak ada
8. Muntah : tidak ada
9. Terpasang NGT : tidak ada
10. Terpasang Kolostomi : tidak ada
11. Peristaltik usus : 10 kali permenit
1) 1 kali / hari
2) Karakteristik feses : lunak
3) Tidak ada masalah BAB
Masalah keperawatan : -

e. Sistem Perkemihan
1. Masalah kandung kemih : Normal
2. Produksi urine : 1500 cc (diukur dengan pempers)
3. Frekuensi : 3 x / hari
4. Warna : kuning bening
5. Bentuk alat kelamin : normal
6. Uretra : normal
Masalah keperawatan : -
f. Sistem Genitoreproduksi (Pria/wanita)
Tidak terkaji
g. Sistem Muskuloskeletal
1. Otot dan tulang
1) ROM : Terbatas
2) Kemampuan kekuatan otot kekuatan otot (Skala Lovett
0-5)
kiri kanan4 5
4 5
Keterangan :
0 : tidak mampu bergerak sama sekali
1 : hanya mampu menggerakan ujung ekstremitas
2 : hanya mampu menggeser sedikit
3 : mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan di lepaskan tangan ikut jatuh
4 : kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaat lalu jatuh
5 : kekuatan otot utuh mampu melawan gravitasi
3) Fraktur : Tidak ada
4) Dislokasi : Tidak ada
5) Haematoma : Tidak ada
Masalah keperawatan : - Hambatan mobilitas fisik
- Resiko jatuh
h. Sistem saraf pusat
1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6
3. Refleks fisiologis: tidak dikaji
4. Reflex patologis dan rangsal meningeal : tidak ada
5. Kejang : tidak ada kejang
6. Saraf fasialis : mulut pelo
Masalah keperawatan : -
i. Sistem Endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
2. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
3. Hiperglikemia : Tidak ada
4. Hipoglikemia : Tidak ada
Masalah keperawatan : -
j. Sistem Integumen
1. Warna kulit : normal
2. Akral : hangat
3. Turgor kulit : normal
4. Tulang belakang :tidak ada gangguan
5. Oedema : tidak ada
6. Luka atau tidak : tidak ada luka
Masalah keperawatan: -
k. Sistem Persepsi Sensoris
Mata / penglihatan
1. Inspeksi : bentuk kedua mata simetris, pupil isokor,
konjungtiva tidak anemis, ada reaksi terhadap cahaya, fungsi
penglihatan agak kabur saat memandang yang jauh
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hidung/penciuman
1. inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada
secret.
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan dan pembengkakan
Telinga/pendengaran
1. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua
telinga, tidak ada lesi dan serumen
2. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Masalah keperawatan: -
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
1. Dampak hospitalisasi pada klien : Murung/diam
2. Respon klien saat tindakan : kooperatif
3. Hubungan dengan pasien lain : Cukup
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur?
Klien mengatakan tidak ada masalah tidur
2) Apakah klien sering gelisah?
Klien mengatakan tidak gelisah saat tidur
3) Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Klien sering menangis saat membicarakan tentang keluarganya
PERTANYAAN TAHAP 2
4) Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
dalam 1 bulan?
Keluhan dirasakan hanya sesekali saja
5) Ada masalah atau banyak pikiran?
Klien suka merindukan keluarganya dan sedikit cemas mengenai
penyakitnya
6) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
Tidak ada
7) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
Tidak ada

8) Cenderung mengurung diri?


Tidak, klien sesekali suka ke wisma tetangga untuk mengobrol
dengan yang lain

c. Spiritual
Klien beragama islam, klien tidak sholat tetapi sering berdoa dan
berzikir. Klien ingin penyakitnya sembuh.
7. Pengkajian status Fungsional
KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/ mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot

Keterangan :
klien BAK dan BAB menggunakan pempers
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

Keterangan :
klien berpindah menggunakan alat bantu seperti kursi
roda dan tongkat
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan √
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
a. Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen
(BAK/BAB), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
b. Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut
c. Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
d. Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
e. Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil,dan satu fungsi tambahan.
f. Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
g. Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
8. Pengkajian status mental Lansia
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ? √
Jawab : klien menjawab jam 15.00
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab : klien menjawab tahun 2018
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : klien menjawab lupa tahun berapa
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : klien menjawab sekarang umur saya 58 tahun
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : klien menjawab teluk pak kadai no.8
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu?
Jawab: sekarang saya tinggal bersama 8 orang di wisma ini
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu ?
Jawab : klien menjawab ada ama yuli dan lain lain
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : klien menjawab tahun 1945

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √


Jawab : klien menjawab joko widodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab : klien menghitung mundur namun ada beberapa
angka yang salah
JUMLAH 9 1

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 -5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat
MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Nama Pasien: Tn. J ( Lk)


Umur: 60 tahun
Pendidikan: S1
Pekerjaan: tidak bekerja

Riwayat Penyakit: Stroke( √), Hipertensi (√)


Pemeriksa : Rana Ashshafa Nur Afrah
Tgl : 28 juni 2018

Nilai Nilai
Ite Tes maks
m
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 5 5
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap benda 3 2
1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai
1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5 3
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata
“ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 2
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, 2 2
arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan atau 1 1
tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan 3 3
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 1
Skor Total 30 24

Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental Baik
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Kurangnya suplai Ketidakefektifan
-Klien mengatakan ada riwayat O2 perfusi jaringan
hipertensi dan stroke serebral
DO:
-Keadaan umum: klien tampak
lemah melakukan aktivitas
menggunakan alat bantu
-Kesadaran :composmentis
-GCS : E: 4, V: 5, M: 6
-Tanda vital : TD : 180/90 mmHg,
N: 95 x/menit, RR: 18 x/menit,
T: 36,7◦ C
- riwayat mengkonsumsi captopril
2. DS: Klien mengatakan Agen cedera Nyeri akut
- P: pusing dan tegang di tengkuk biologis
-Q: seperti tertusuk tusuk
-R: nyeri dirasakan dikepala bagian
belakang, leher dan pundak
-S: skala nyeri 5
-T: pusing dan nyerinya hilang
timbul (berulang)
DO :
-Skala nyeri : 5
-Tampak memegang tengkuk saat
nyeri
- tampak meringis saat nyeri datang
3. DS: Gangguan Hambatan
- Klien mengatakan lemah di daerah neuromuskular mobilitas fisik
kaki dan tangan sebelah kiri
- klien mengatakan saat BAK dan
BAB dibantu
DO:
- Aktivitas klien sebagian dibantu
seperti mengganti pempers
- Klien menggunakan alat bantu
seperti tongkat dan kursi roda saat
berjalan dan berpindah
- Kemampuan kekuatan otot
kekuatan otot
(Skala Lovett 0 -5)
Kiri kanan
4 5
4 5
4. DS: Lingkungan yang Resiko jatuh
- Klien mengatakan bahwa ia tidak aman
berpindah meminta bantuan dan
memakai alat bantu
DO:
- Aktivitas klien sebagian dibantu
seperti menggunakan pakaian
- Klien menggunakan alat bantu
seperti tongkat dan kursi roda saat
berjalan dan berpindah
- Kamar klien terlihat sempit dan
dipenuhi barang-barang sehingga
ketika klien bergerak, kursi roda
tampak menyangkut dengan meja
- lantai diruang perawatan adalah
lantai ubin ketika di bersihkan
tampak licin

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Kurangnya
suplai O2
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
4. Resiko jatuh berhubungan dengan lingkungan yang tidak aman
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil
1. Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Mengetahui kestabilan
an perfusi tindakan kesadaran klien
jaringan keperawatan selama 2. Monitor tekanan 2. perubahan dari tanda-
serebral b.d 3x24 jam, pasien darah dan nadi tanda vital
Kurangnya akan menunjukkan : 3. Monitor adanya 3. Mengetahui fungsi
suplai O2 - Tekanan sisitole daerah tertentu sensorik
dan diastole yang hanya peka
dalam rentang terhadap panas
normal atau dingin
- Menunjukkan 4. Kolaborasi obat 4. Tindakan farmakologi
tingkat anti hipertensi. untuk menurunkan
kesadaran yang tekanan darah
baik

2. Nyeri b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Identifikasi nyeri


cedera biologis tindakan keperawatan pengkajian nyeri
selama 3x24 jam. secara
Diharapkan klien komperhensif
dapat mengatakan 2. Lakukan observasi 2. Menilai respon
tanda-tanda: terhadap reaksi terhadap nyeri
- Mengatakan verbal dan
nyeri nonverbal
berkurang ke 3. Menggunakan 3. Klien merasa nyaman
skala ringan pendekatan yang
(1-3) menenangkan pada
- Ekspresi klien
wajah yang 4. Menggunakan 4. Mengurangi nyeri
lebih tenang teknik relaksasi
nafas dalam
5. Monitor TTV 5. Mengidentifikasi tingkat
nyeri yang dirasakan

3. Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Menilai kemampuan


mobilitas fisik tindakan keperawatan klien dalam klien dalam mobilisasi
b.d gangguan selama 3 x 24 jam , mobilisasi
neuromuscular mobilitas fisik klien 2. Latih klien dalam 2. Memandirikan pasien
dapat diperbaiki penentuan ADLs
dengan kriteria hasil: secara mandiri
- Klien meningkat sesuai kemampuan
dalam aktivitas 3. Damping dan bantu 3. Memberi dukungan pada
fisik klien saat klien
- Mengerti tujuan mobilisasi 4. Memberikan bantuan
dan peningkatan 4. Berikan alat bantu pada klien untuk
mobilitas saat klien mobilisasi
- Mempraktekkan memerlukan
kemampuan
berpindah
- Memperagakan
penggunaan alat
bantu
4. Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Ciptakan 1. Mencegah terjadinya
b.d lingkungan asuhan keperawatan lingkungan yang risiko cidera
yang tidak selama 2 x24 jam aman untuk pasien
aman diharapkan risiko 2. Identifikasi 2. Menentukan
cidera dapat kebutuhan kebutuhan pasien
diminimalisir dengan keamanan pasien, terhadapm keamanan dan
kriteria hasil: berdasarkan tingkat menentukan intervensi
- Pasien mengenal fisik, fungsi yang tepat
tanda dan gejala kognitif dan sejarah
yang tingkah laku
3. Jauhkan objek 3. Mencegah risiko
mengindikasikan
berbahaya dari cidera
faktor resiko lingkungan
cidera 4. Sediakan tempat
tidur yang rendah 4. Membantu pasien
jika diperlukan memudahkan menjangkau
5. Tempatkan tempat tidur dan
furniture diruangan mengurangi risiko cidera
dengan susunan 5. Memudahkan pasien
terbaik untuk menjangkau peralatan
akomodasi yang dibutuhkan
ketidakmampuan
pasien dan keluarga
6. Jauhkan dari 6. Menghindari risiko
pajanan yang tidak cidera
diperlukan,
mengerikan dan
panas
RESUME

A. Identitas Umum
Inisial Klien :
Umur Klien :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Dx Medis :
Tanggal :

B. Asuhan Keperawatan
S (Data Subjektif) : Masalah yang dikemukakan dan
dikeluhkan atau dirasakan sendiri oleh
pasien
O (Data Objektif) : Tanda-tanda klinik dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa keperawatan
meliputi data fisiologis dan informasi dari
pemeriksaan. Data dapat diperoleh dari
observasi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan diagnostik laboratorium
A (Analisis ) : Masalah dan diagnosis keperawatan klien
yang dianalisis/dikaji dari data subjektif dan
objektif
P (Planning) : Perencanaan / pengembangan tindakan
keperawatan untuk yang sekarang atau untuk
yang akan datang dengan rencana tindakan
untuk mencapai status kesehatan yang
optimal
I (Intervensi) : Tindakan yang dilakukan oleh perawat
untuk memecahkan dan menghilangkan
masalah klien
E (Evaluasi) : Merupakan analisis respon pasien terhadap
intervensi yang diberikan

Pontianak,……………………………2018
Pembimbing Mahasiswa,
(…………………………………) (……………………………………)