PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

BAB I
PENDAHULUAN
A. DEFINISI
1. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien
baik
subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
a)
Status kesehatan pasien
b)
Kebutuhan perawatan
c)
Intervensi
d)
Evaluasi
2. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat
jalan
3. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
4. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
5. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan
secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta
manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
6. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut
9. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
10. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit
B. ALUR
RAWAT JALAN
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
mulai
Pasien masuk
poliklinik
Prosedur
penunjang
Rekam Medis
Memeriksa kelengkapan
administrasi dan mengentri data
pasien ke divisi yang di tuju
DPJP
Asesmen medis : anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Perlu penunjang ?
Perlu
tindakan ?
Prosedur
tindakan / one
day care
Perlu MRS ?
DPJP
Menulis surat dan enrty
work order
Kasus
bedah ?
Prosedur
pendaftaran di
sentral
DPJP bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara operasi
DPJP
Menulis surat
permintaan
DPJP
Menulis
resep/surat
kontrol/rujuk balik
Selesai
RAWAT INAP
Ya
Ya
mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan
dalam RM
Apoteker
Menyiapkan obat / alkes
DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis dan pemeriksaan
fisik
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang
Rencana terapi
Dietisien
Mengasesmen status gizi
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
DPJP
Menulis resep / alkes dalam
lembar RPO
Meminta diagnosa penunjang
Keperawatan
Mengasesmen awal
keperawatan :
Keluhan
jutama
Kenyamanan /
aktivitas /
proteksi
Pola makan
dan eliminasi
Respon emosi
Sosio -
spiritual
Asesmen
kebutuhan
rohani
Asesmen
resiko jatuh
Asesmen
nyeri (bila
ada)
DPJP / Keperawatan / Dietisien
Mengasesmen ulang medis /
keperawatan / gizi
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
Keperawatan
Asuhan keperawatan :
Data khusus /
fokus
Masalah
/
diagnosa
keperawatan
Tanggal & jam
intervensi
Tangal & jam
evaluasi (SOAP)
Perlu terapi gizi ?
Kolaborasi pemberian
nutrisi
Belum
meninggal
Ya
DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi form discharge
planning
DPJP / Keperawatan / Apoteker /
Dietisienis
Memberikan edukasi pada pasien dan
keluarga
DPJP dan Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien
Sembuh ?
DPJP
Mengisi form resume medis
Membuat surat kontrol poli
DPJP
Menulis sebab
kematian
selesai
Prosedur kamar
jenazah
BAB II
JENIS- JENIS ASESMEN
A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan
sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu
beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan
penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat
membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak
stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap.
Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien
dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah
sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
a)
Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
b)
Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi
c)
Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada
keluarga atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
a)
Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medis dan
jaw thrust pada pasien trauma)
b)
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
c)
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah+hilang, trauma wajah)
d)
Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.
3. Pernafasan
a)
Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada
& nilai kecepatan dan kedalaman napas
b)
Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan,
kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
c)
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi
a)
Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.
i.
Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii.
Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
iii.
Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
b)
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih
c)
Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak
d)
Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi,
baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat
mengancam nyawa.
B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer
ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
a)
Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
b)
Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c)
Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
a)
ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
b)
Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
i.
Nilai ulang status kesadaran
ii.
Pertahankan patensi jalan napas
iii.
Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv.
Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v.
Pantau warna dan suhu kulit
vi.
Nilai ulang dan catat tanda vital
c)
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
d)
Periksa intervensi
i.
Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii.
Manajemen perdarahan
iii.
Pastikan intervensi lainnya adekuat
C. ASESMEN NEUROLOGI
1.
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2.
Pemeriksaan status neurologis awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya
3.
Tahapan asesmen berupa
a)
Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha nafas)
b)
Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
c)
Pergerakan : apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d)
Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) : secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
f)
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat sangat menolong
dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau
keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari
biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang