Avaliação em Saúde Dos Modelos

Avaliação em saúde:
dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas
Zulmira Maria de Araújo Hartz

Org.
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
HARTZ, ZMA., org. Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da
implantação de programas [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 132 p. ISBN 85-85676-
36-1. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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AVALIAÇÃO
EM
SAÚDE
Dos Modelos Conceituais à Prática na
Análise da Implantação de Programas
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
Presidente
Eloi de Souza Garcia
Vice-Presidente d e Ambiente, Comunicação e

Maria Cecília de Souza Minayo
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria Cecília de Souza Minayo
C o n s e l h o Editorial
Carlos E. A. Coimbra Jr.
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Luis David Castiel
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Paulo Gadelha
Paulo Marchiori Buss
Vanize Macedo
Zigman Brener
C o o r d e n a d o r Executivo
João Carlos Canossa P. Mendes

AVALIAÇÃO
EM
SAÚDE
Dos Modelos Conceituais à Prática na
Análise da Implantação de Programas
Organizadora
Zulmira Maria d e Araújo Hartz
1 a
Reimpressão
Copyright © 1997 dos autores
T o d o s os direitos desta e d i ç ã o reservados à
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ/EDITORA
I S B N : 85-85676-36-1
1a
edição: 1997
1 a
r e i m p r e s s ã o revista: 2 0 0 0
C a p a , p r o j e t o gráfico e e d i t o r a ç ã o e l e t r ô n i c a :
Heloisa Diniz
R e v i s ã o e p r e p a r a ç ã o d e originais:
Marcionílio Cavalcanti de Paiva
C o l a b o r a r a m na 1 a
reimpressão
P r o j e t o gráfico e e d i t o r a ç ã o e l e t r ô n i c a :
Guilherme Ashton
Revisão d e provas:
Cláudia Cristiane Lessa Dias
Catalogação-na-fonte
Centro de Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
Hartz, Zulmira Maria de Araújo (Org.)

Avaliação e m Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da i m -
plantação d e programas/organizado por Zulmira Maria Araújo Hartz — Rio de
Janeiro: Fiocruz, 1997.
132p. il.
1 . Sistemas locais de saúde-organização e administração. 2. Avaliação de

ações de saúde pública (processo e resultado). 3. Planos e programas de saúde.
4. saúde materno-infantil.
C D D . - 20. ed. - 362.104
2000
EDITORA FIOCRUZ
Rua L e o p o l d o Bulhões, 1 4 8 0 , térreo - M a n g u i n h o s
2 1 0 4 1 -210 - R i o d e J a n e i r o - RJ
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Telefax: (21) 5 9 8 - 2 5 0 9
I n t e r n e t : http//www.fiocruz.br/editora
e-mail: editora@fiocruz.br
AUTORES
André-Pierre Contandriopoulos
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) d a U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
François Champagne
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) da U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
Jean-Louis Denis
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) da U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
Maria do Carmo Leal

Escola N a c i o n a l d e S a ú d e P ú b l i c a / F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z ( E N S P / F I O C R U Z ) , R i o
de Janeiro.
Raynald Pineault
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) d a U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
Zulmira Maria de Araújo Hartz (organizadora)

Escola N a c i o n a l d e S a ú d e P ú b l i c a / F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z ( E N S P / F I O C R U Z ) , R i o
de Janeiro.
SUMÁRIO
PREFÁCIO 9
APRESENTAÇÃO 17
1 . EXPLORANDO NOVOS CAMINHOS NA PESQUISA AVALIATIVA DAS AÇÕES DE SAÚDE 19
2 . A AVALIAÇÃO NA ÁREA DA SAÚDE: CONCEITOS E MÉTODOS 29
François Champagne
Jean-Louis Denis
Raynald Pineault
3 . ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO 49
Jean-Louis Denis
François Champagne
4 . AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MATERNO-INFANTIL: ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO

EM SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE NO NORDESTE DO BRASIL 89

François Champagne
Maria do Carmo Leal
PREFÁCIO
A o a c e i t a r o c o n v i t e para o p r e f á c i o d o livro Avaliação em Saúde: dos modelos

conceituais à prática na análise da implantação de programas, a c r e d i t e i estar d i a n t e d e
u m e m p r e e n d i m e n t o m a i s simples d o q u e p o s t e r i o r m e n t e se r e v e l o u : p e l a v i v ê n c i a
q u e tinha c o m p r o g r a m a s d e s a ú d e , a l é m d e há m u i t o pesquisá-los, i n a d v e r t i d a m e n -
t e , t o m e i o p r e s e n t e texto c o m o t e m á t i c a por d e m a i s " f a m i l i a r " !
D e u m l a d o , foi instigante o fato d e q u e o texto abordasse, c o m o recorte p r e f e -

rencial d a reflexão, a i m p l a n t a ç ã o d e programas. Afinal, esta passagem q u e e n v o l v e o
trânsito d o discurso e , pois, d e u m a proposição e n u n c i a d a , para a c o n d i ç ã o d e sua
e x p e r i m e n t a ç ã o , n ã o t e m sido o b j e t o d e muitos estudos e m nosso c a m p o , s e n d o , n o
e n t a n t o , talvez u m d e seus mais importantes " n ó s críticos" - para usar a expressão d o s
planejadores. A linguagem sintética e m q u e o texto se expressa, por sua v e z , a g r a d a v e l -
m e n t e s u r p r e e n d e u , já q u e n ã o é n a d a fácil analisar c o n c e i t u a l m e n t e esta articulação
entre a proposição e m abstrato e o c o t i d i a n o v i v i d o n o â m b i t o d e seu e x e r c í c i o prático.
M a s à m e d i d a q u e m e a p r o f u n d a v a e m sua leitura, fui-me d a n d o c o n t a d e q u e

o e m p r e e n d i m e n t o crescia e m c o m p l e x i d a d e . T a m b é m crescia e m r e l e v â n c i a t e ó r i c a
e política: foi-se m o s t r a n d o c o m o u m e x c e l e n t e substrato para refletirmos s o b r e o
significado d e se e s t u d a r este processo d e c o n c r e t i z a ç ã o , p e s q u i s a n d o o d e s e n v o l v i -
mento d e uma experiência q u e efetivamente vivemos e praticamos.
Esta a p r o x i m a ç ã o q u e o texto nos c o l o c a , m o t i v o u - m e a t o m a r suas q u e s t õ e s

d e o u t r o m o d o , pois a reflexão q u e nos traz torna-se a i n d a m a i s i m p o r t a n t e se b u s c a r -
m o s a l c a n ç a r o significado d e u m a " i m p l a n t a ç ã o " n ã o só c o m o a p a s s a g e m d o d i s c u r -
so à prática, m a s c o m o p e r s p e c t i v a d e u m a o u t r a travessia, similar, a i n d a q u e d o t a d a
d e a m b i ç ã o t e c n o l ó g i c a e política m a i o r : a articulação da teoria com a ação.
N ã o há d ú v i d a s d e q u e o leitor r e c o n h e c e r á a q u e s t ã o nas t ã o f r e q ü e n t e s c r í t i -
cas a c e r c a d a d i c o t o m i a e n t r e a a c a d e m i a e os serviços... o u e n t ã o na d i s t â n c i a d o
c o n h e c i m e n t o q u e se p r o d u z nas u n i v e r s i d a d e s r e l a t i v a m e n t e à r e a l i d a d e d a prática
(profissional). É a t é senso c o m u m d i z e r m o s q u e " n a prática a t e o r i a é s e m p r e o u t r a " .
D e fato o é , e n e m p o d e r i a ser d e o u t r o m o d o , o q u e seria b e m m e l h o r c o m p r e e n d i d o
se nos d e d i c á s s e m o s mais a pesquisar esta p a s s a g e m . M a s , neste c a s o , a l é m d e l a , o
q u e ora estou s u g e r i n d o - p o r q u e o s e n t i d o d e estudar a i m p l a n t a ç ã o c o m o o b j e t o d e
investigação p a r a a p r o d u ç ã o d e c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o assim m e s u g e r e - é algo
a i n d a mais a r t i c u l a d o : a passagem é parte d a própria pesquisa. Por isso, e m s e u p r o -
cesso, ela é s i m u l t a n e a m e n t e o b j e t o d e c o n h e c i m e n t o , e , pois, s i t u a ç ã o e s t u d a d a , e
i n s t r u m e n t o d e i n t e r v e n ç ã o , e , pois, fator d e c o r r e ç ã o d a s rotas d e p r o d u ç ã o d o c o -
nhecimento e d o próprio conhecimento produzido.
A q u e s t ã o t a m b é m a p a r e c e n o c e n t r o d a c o n h e c i d a p o s t u l a ç ã o q u e estrutura o
c a m p o d a s a ú d e c o l e t i v a , a o definir a si p r ó p r i o c o m o c a m p o d e c o n h e c i m e n t o e
prática, q u a l seja, a a l i a n ç a d a c i ê n c i a e d a t é c n i c a c o m a política. É b e m v e r d a d e q u e
isto p o d e ser p e n s a d o c o m o u m a a l i a n ç a a posteriori, isto é , a p ó s a p r o d u ç ã o d o
c o n h e c i m e n t o . . . e n t ã o a prática. M a s t a m b é m é v e r d a d e q u e t e m o s tido e n v o l v i m e n t o s
c o m a p r á t i c a e m q u e n e m s e m p r e foi possível esperar o c o n h e c i m e n t o científico,
p r o d u z i d o c o m t e m p o r a l i d a d e s diversas d a s n e c e s s i d a d e s políticas d e i n t e r v e n ç ã o .
A p o s s i b i l i d a d e q u e o r a a p o n t o , c o n t u d o , é a d e se pensar u m a a l i a n ç a mais
d e f i n i d a e a p r o p r i á v e l , p e l o s p e s q u i s a d o r e s e p e l o s profissionais d o s serviços, e n t r e os
" p r o j e t o s d e a ç ã o " (tal c o m o d e n o m i n o o saber p r á t i c o q u e preside a i n t e r v e n ç ã o ) e a
" t e o r i a s o b r e a a ç ã o " , d e m o d o a p r o p i c i a r nas c o n e x õ e s e s t a b e l e c i d a s a a p r o x i m a ç ã o
d e t e m p o s e d e p r o p o s i ç õ e s . U m a tal a r t i c u l a ç ã o d e m a n d a r á o p e r a ç õ e s sintetizadoras
d a s várias m e d i a ç õ e s q u e c o n h e c e m o s e o p e r a m o s e m t e m p o s díspares e por c o n t e ú -
d o s a n a l i t i c a m e n t e s e p a r a d o s , q u a n d o b u s c a m o s interagir a c i ê n c i a c o m o t r a b a l h o , os
c o n h e c i m e n t o s t é c n i c o s c o m a prática o u a f o r m u l a ç ã o g e n é r i c a d a abstração c o m a
s i t u a ç ã o p a r t i c u l a r e e s p e c í f i c a a ser e x p e r i m e n t a d a .
P o r isso a p r e s e n t e p r o d u ç ã o , q u e n a f o r m a d e c o l e t â n e a p e r c o r r e a q u e s t ã o
e m s e u t o d o - d e seus aspectos teóricos e m e t o d o l ó g i c o s à suas possibilidades empíricas
d e r e a l i z a ç ã o - , insere-se na s a ú d e c o l e t i v a , j á s i t u a n d o nosso o l h a r e m u m privilegia-
d o p o n t o d e vista. P o r isso t a m b é m , elegi para prefaciar este interessante e o p o r t u n o
texto, u m a b r e v e reflexão s o b r e a a d m i r á v e l travessia p r o p o s t a : a t ã o b u s c a d a q u a n t o
difícil a r t i c u l a ç ã o d a p e s q u i s a científica c o m a i n t e r v e n ç ã o social.
S u b e s t i m a d a c o m o p r o b l e m á t i c a científica, é esta passagem na q u a l t o d a p r o -

p o s i ç ã o realiza-se e m c o n c r e t o s d a d o s , a q u e p o d e vir a ser nossa g r a n d e c o n t r i b u i ç ã o
à n o v a c i ê n c i a e m e r g e n t e , a o s n o v o s p a r a d i g m a s d a p r o d u ç ã o mais atual d o c o n h e c i -
m e n t o . R e p e n s a r o s m o d o s d a a r t i c u l a ç ã o e n t r e c o n h e c i m e n t o s e práticas permitiria, a
u m só t e m p o , a p r i m o r a r suas i n t e r a ç õ e s e fazer c o m q u e a s a ú d e coletiva, já nascida
s o b a é g i d e d a n e c e s s i d a d e dessa c o m u n i c a ç ã o (ciência-prática), p u d e s s e c o l a b o r a r
e m m u i t o c o m o u t r o s c a m p o s científicos q u e h o j e e n f r e n t a m a m e s m a q u e s t ã o .
Ilustremos essa i d é i a c o m os próprios p r o g r a m a s . I m a g i n e m o s o q u e o c o r r e

c o m u m p r o g r a m a q u a n d o se reveste das características d e u m a a ç ã o (programática).
T o m e m o s o fato d e q u e o p r o g r a m a e m sua f o r m a " p l a n o " é s e m p r e u m a p r o p o s i ç ã o
d e natureza técnica, u m a vez q u e t e m por finalidade estabelecer u m e n u n c i a d o d e
c a r á t e r prescritivo p a r a a i n t e r v e n ç ã o ( e m s a ú d e , o u n ã o ) . Trata-se e n t ã o d e u m a p r o -
p o s i ç ã o d e t r a b a l h o e p r o d u ç ã o s o c i a l . P o r isso, i n f o r m a d o por c o n h e c i m e n t o s cientí-
ficos, t é c n i c o s e , p o r v e z e s , f u n d a d o s n a e x p e r i ê n c i a prática, u m p l a n o s e m p r e se
a p r e s e n t a c o m o - e nos a p r e s e n t a - o resultado técnico d a c o m b i n a ç ã o desses s a b e -
res, r e s u l t a d o e m si m e s m o u m meio para futuras i n t e r v e n ç õ e s . L o g o , o p l a n o é algo
t é c n i c o d o c o m e ç o a o f i m : é s e m p r e i n s t r u m e n t o , e s e m p r e constituído d e p r o p o s i -
ções instrumentais.
A o passarmos d o p r o g r a m a e m sua f o r m a " p l a n o " para sua f o r m a " p r á t i c a " o u
então forma "tecnologia", inscrevemos o programa-plano e m outros dois c a m p o s d e
c o n d i c i o n a n t e s e d e t e r m i n a ç õ e s , q u e se e x p r e s s a m e s ã o e x p e r i m e n t a d o s como
consubstanciais na r e a l i d a d e c o t i d i a n a : o d o t r a b a l h o , e m q u e c a d a p r o g r a m a e m
e x e c u ç ã o é a r e a l i z a ç ã o d e u m d a d o m o d o d e trabalhar e m s a ú d e e m o d o t é c n i c o d e
intervir, p r o d u z i n d o c u i d a d o s ; e o d a o r g a n i z a ç ã o social d a p r o d u ç ã o e d i s t r i b u i ç ã o
d o s serviços, e m q u e os p r o g r a m a s e m e x e c u ç ã o r e a l i z a m i g u a l m e n t e d a d o s m o d e l o s
assistenciais e m m e r c a d o .
A s s i m o p r o g r a m a - p l a n o q u e v i a d e regra é f o r m u l a ç ã o suscitada p o r n e c e s s i d a -
d e s d e s a ú d e t e c n i c a m e n t e r e p r e s e n t a d a s (por v i a d a e p i d e m i o l o g i a ) , e está, p e l o
m e n o s n o Brasil, inserido n o c a m p o d a política p ú b l i c a , passará a r e s p o n d e r pelas três
v e r t e n t e s d e n e c e s s i d a d e s : a p r o d u ç ã o d e serviços e m escala s o c i a l ; o m o d o d e p r o d u -
ç ã o d e serviços e m s a ú d e e seus processos d e t r a b a l h o ; e a a d m i n i s t r a ç ã o p ú b l i c a d o s
e q u i p a m e n t o s prestadores d e serviços.
D e s s a f o r m a , prática social, para o p r o g r a m a fica afastada q u a l q u e r possibilida-

d e d e se resguardar c o m o p r o p o s i ç ã o e x c l u s i v a m e n t e m e i o , assim t a m b é m s e u c o n -
t e ú d o c o m o i n t e r v e n ç ã o e x c l u s i v a m e n t e t é c n i c a , q u e se regularia a p e n a s p e l a s n e c e s -
sidades t é c n i c a s d e t o d a a p o p u l a ç ã o , tal c o m o p o d e ser i n t e r p r e t a d o ( e c l a s s i c a m e n t e
o é) e m sua s i t u a ç ã o d e p l a n o , resguardando-se i d e o l o g i c a m e n t e c o m o p r o p o s i ç ã o
neutra. A o tornar-se a ç ã o o u t e c n o l o g i a , a p r o p o s i ç ã o p r o g r a m á t i c a g a n h a v i d a social
e s u b m e t e - s e às t e n s õ e s d o s interesses, p o n t o s d e vista e v a l o r e s q u e estão i n t e r a g i n d o
n o dia-a-dia d e sua realização. N ã o mais c o m o e n u n c i a d o ( d a d o ) , mas c o m o e n u n c i a ç ã o
(ato), e m processos v e r i f i c a d o r e s d o s e u c o n t e ú d o e q u e t a m b é m v a l i d a m o u n e g a m o
m o d o d e sua c o n s t r u ç ã o anterior. A p r o p o s i ç ã o , q u e c o m o c r i a ç ã o t e ó r i c a p o d e a p r e -
sentar-se t ã o p r o n t a e b e m - a c a b a d a , q u a n t o à a r t i c u l a ç ã o d e u m a d a d a t é c n i c a c o m
certos p r i n c í p i o s é t i c o s e políticos, mostrará suas insuficiências, limites e i m p r o p r i e d a -
d e s , t a n t o para realizar-se é t i c a e p o l i t i c a m e n t e c o m o previsto, q u a n t o p a r a ser c o m -
p e t e n t e e m garantir a a r t i c u l a ç ã o técnica-ética-política pressuposta.
Esse processo representa s e m p r e , a m e u ver, politização d a t é c n i c a . Politizar n o

sentido d e s u b m e t e r o p l a n o , c o m o p r o p o s i ç ã o t é c n i c a , às tensões sociais d o c o t i d i a n o ,
seja nos aspectos d o c o n h e c i m e n t o b i o m é d i c o q u e porta, seja nos d o c o n h e c i m e n t o
sociológico o u a t é e c o n ô m i c o . Tensões essas q u e e v i d e n c i a m , inclusive, q u a l a p e r s p e c -
tiva ética q u e traz e m sua constituição d e m e i o para a i n t e r v e n ç ã o , isto é , q u e valores
interiorizados porta o programa, m e s m o q u a n d o disposto c o m a p r e t e n s ã o d e n e u t r a l i -
d a d e instrumental. D e o u t r o lado, a t é q u a n d o rejeita essa pretensão d e n e u t r a l i d a d e , a
proposição q u e e m abstrato já trouxer u m a explicitação política d a d a e x p e r i m e n t a r á ,
e m sua v i d a prática, i g u a l m e n t e sua politização, neste caso, v i v e n d o a t é c n i c a , o i m p r e -
visto e o i m p o n d e r á v e l , tensionando-se c o m o a ç ã o p a d r o n i z a d a e previsível d i a n t e d o
d i n a m i s m o d a v i d a social o u d o s conflitos éticos próprios à v i d a c o t i d i a n a . N e s t a situa¬
ç ã o os p a d r õ e s e s p e r a d o s d e a ç ã o ( c o n t e ú d o s e formas) serão atualizados c o m o desloca-
m e n t o s d o e n u n c i a d o , agora n o sentido d e vivificar a teoria, 're-criar' suas e l a b o r a ç õ e s
t é c n i c a s d i a n t e d a situação particular e c o n c r e t a e m q u e se implanta.
P o r t a n t o , a e x p e r i ê n c i a c o n c r e t a p o d e atuar s o b r e a p r o p o s i ç ã o e m dois senti-

d o s : refaz o e n u n c i a d o , p e l a n e g a ç ã o ; atualiza o e n u n c i a d o , a c e i t a n d o - o para ' r e -
f o r m u l a ç ã o ' . . . A c e r t o s e d e s a c e r t o s , t o d o s s o f r e m retro-ação q u a n d o o p r o g r a m a se
torna a ç ã o programática.
O r a , isto é exatamente torná-lo alvo d a avaliação intersubjetiva d e seus agentes e

participantes, possibilidade d a d a a o se viver o programa. M a s a o se pesquisar esta experiên-
cia d o programa (o programa e m vida), passa a ser ele alvo, agora, d e sua apropriação crítica
e m n o v a teorização... Teorização q u e , por sua vez, será n ã o só dos " d e fora" d o processo e m
curso, s e n ã o - e aqui o ponto nevrálgico d o presente estudo - dos " d e dentro".
S a b e m o s q u e n a t r a d i ç ã o d e c u n h o positivista, o sujeito e p i s t ê m i c o é c o l o c a d o
exterior a o o b j e t o q u e e s t u d a , por se a c r e d i t a r q u e desta f o r m a s e r e m o s mais " r a c i o -
n a i s " , isto é , e v i t a r e m o s c o n t a m i n a r c o m nossos v a l o r e s i n d i v i d u a i s o c o n h e c i m e n t o .
Eis a a l m e j a d a n e u t r a l i d a d e d o pesquisador, pois e l e assim c o m p a r e c e c o m o instru-
m e n t o d o m é t o d o e recurso a p e n a s o p e r a c i o n a l d a a p l i c a ç ã o d a c i ê n c i a . . . Pesquisador
n ã o sujeito, m a s o b j e t o d e u m c o n h e c i m e n t o m a i o r q u e lhe é anterior e lhe d e t e r m i n a
o agir p o r c o m p l e t o . . .
C l a r o q u e o e x a g e r o retórico q u e o r a a s s u m o p r e t e n d e ressaltar a o leitor o l a d o

m a i s d r a m á t i c o d e s t a t r a d i ç ã o na p r o d u ç ã o científica, d e resto a t u a l m e n t e e m parte já
s u p e r a d a , a t é m e s m o p e l o s d e f e n s o r e s d a t r a d i ç ã o , c o m o m o d o d e atualizá-la.
M a s o p o n t o talvez mais instigante a ressaltar está n o fato d e q u e essa tradição

f o r m a nossa cultura científica: nos t o r n a m o s pesquisadores e estudiosos t a m b é m , s e n ã o
p r i n c i p a l m e n t e , nessa f o r m a d e ser científico. E, p o r v e z e s , até m e s m o nas pesquisas q u e
a d o t a m c o m o referencial a interação d o sujeito c o m o objeto e n q u a n t o inexorável fato
d o p r ó p r i o o b j e t o , tal q u a l nas c i ê n c i a s h u m a n a s , paga-se u m certo p r e ç o por esta
a c u l t u r a ç ã o . A s s i m , p e r c e b e n d o - o o u n ã o , m e s m o a c e i t a n d o a inseparabilidade sujeito¬
o b j e t o , t e n t a m o s n o d e s e n h o c o n c r e t o d a pesquisa, o u na escolha d o s objetos, reter algo
d e " n e u t r o " . P o r e x e m p l o , q u a n d o o f o r m a l i s m o d a t é c n i c a d e coleta d o d a d o e m p í r i c o
passa a s o b r e p u j a r a a d e q u a ç ã o m e t o d o l ó g i c a d e c o r r e n t e d o referencial teórico a d o t a -
d o , v i n d o a inverter esta sua situação d e u m p ó l o t é c n i c o na m e t o d o l o g i a global d a
pesquisa, e pois d i m e n s ã o s u b o r d i n a d a à q u e l e referencial t e ó r i c o . Essa inversão se r e v e -
la n a e x a g e r a d a i m p o r t â n c i a d a d a e x a t a m e n t e a esta parte d a investigação. S ã o e x e m -
plos a b u r o c r a t i z a ç ã o o u m e c a n i z a ç ã o d o s protocolos d e investigação, situação e m q u e
a p r o d u ç ã o d o e m p í r i c o c o m p a r e c e n ã o só c o m a q u a l i d a d e d a investigação correta
para c o m a o b t e n ç ã o d o s d a d o s - o q u e d e v e s e m p r e m a r c a r q u a l q u e r pesquisa - , mas
c o m o a n e c e s s i d a d e d o s d a d o s e m si m e s m o s . A h e g e m o n i a d o processo criador fica,
assim, d e s l o c a d a c o m p l e t a m e n t e a o p ó l o e m p í r i c o , d e i x a n d o este d e ser parte d e u m
processo d e trocas e n t r e o e m p í r i c o e o t e ó r i c o n a p r o d u ç ã o d o c o n h e c i m e n t o .
M a s a l é m desta f o r m a d e p r o c e d e r , t e m o s o u t r a s i t u a ç ã o q u e d e v e m o s s u b m e -
ter a esta reflexão. Trata-se d o fato d e a d m i t i r m o s a i n t e r a ç ã o s u j e i t o - o b j e t o a p e n a s
para u m a só c o n d i ç ã o : q u a n d o a r e a l i d a d e a ser e s t u d a d a n ã o é , d e m o d o particular e
c o n c r e t o , a d o pesquisador, m a s a d o s O u t r o s , isto é , o p e s q u i s a d o r é g e n e r i c a m e n t e
p e r t e n c e n t e a o o b j e t o , m a s n ã o específica e p a r t i c u l a r m e n t e .
Estudar este O u t r o , c o m o s i t u a ç ã o d i f e r e n t e d a q u e l a d o p e s q u i s a d o r , o u e s t u -
d a r a situação q u e é e x a t a m e n t e a d o pesquisador, é p r o b l e m á t i c a b e m t r a b a l h a d a - e
c o m interessante f o r m a d e s u p e r a ç ã o - , n a a n t r o p o l o g i a . N e s t e c a m p o , m e d i a n t e a
d i f e r e n c i a ç ã o d a s n o ç õ e s " f a m i l i a r " e " c o n h e c i d o " , isto é , o f a m i l i a r p o d e n ã o ser
c o n h e c i d o , postula-se a possibilidade d e vir a sê-lo p o r v i a d e u m p r o c e d i m e n t o e s p e -
c í f i c o : o " e s t r a n h a m e n t o " , s i t u a ç ã o e m q u e t o r n a m o s o familiar algo e x ó t i c o , o u a o
m e n o s não tão próximo e imediatamente identificável.
A c a s o n ã o será esta a s i t u a ç ã o d e e s t u d o s e m q u e nós, a t o r e s d a s a ú d e c o l e t i v a ,

v a m o s pesquisar o p r o g r a m a e m sua i m p l a n t a ç ã o ? E esta s i t u a ç ã o n ã o é a q u e l a e m
q u e se p r e t e n d e c o n h e c e r a r e a l i d a d e d a s a ç õ e s d o s p r o g r a m a s d e s a ú d e a o t e m p o
e m q u e se transforma, e l a p r ó p r i a c o m o e s t u d o , e m u m a " a ç ã o p r o g r a m á t i c a " ? C o -
n h e c e r e intervir, a q u i , e n c o n t r a m - s e e n t r e l a ç a d o s e m t e m p o e e s p a ç o . . .
S e r á isto possível, d a p e r s p e c t i v a d a p r o d u ç ã o científica, s e m q u e se p e r c a p o r

c o m p l e t o a f o r m a científica d e c o n h e c e r ? O u seja, será possível c o m b i n a r à p r o d u ç ã o
d o c o n h e c i m e n t o i n t e r v e n ç õ e s e n ã o p e r d e r m o s a teoria e m ideologias? Isto n ã o é
m u i t o fácil, pois p o d e r e m o s ter sérias d i f i c u l d a d e s d e m a n t e r m o s a o b j e t i v i d a d e n e -
cessária à f o r m a científica d e c o n h e c e r , o b j e t i v i d a d e essa e m q u e o p o n t o d e vista
político e ideológico d o sujeito pesquisador c o m p õ e - s e c o m um percurso
m e t o d o l o g i c a m e n t e e s t a b e l e c i d o , e n ã o a p e n a s c o m v i v ê n c i a prática. A f i n a l , trata-se
d a pesquisa em s e r v i ç o , m a s na f o r m a d e u m e s t u d o sobre os serviços...
O u e n t ã o , será possível p r e t e n d e r aliar pesquisa e i n t e r v e n ç ã o s e m q u e se p e r -

c a o inverso, isto é , e n r i j e c e r por d e m a i s a a ç ã o , t o r n a n d o a prática s e m v a l o r d e
c o n h e c i m e n t o ? V a l e dizer, u m a pesquisa s o b r e os serviços, m a s n u n c a e m s e r v i ç o o u a
serviço d e algo, p o r e x e m p l o a assistência, o t r a b a l h o e t c . . . D e s c o n f i a r m o s d e t o d o e
q u a l q u e r e n s i n a m e n t o q u e a v i d a prática nos d á , o u r e j e i t a r m o s a c a p a c i d a d e d e q u e
o sujeito q u e v i v e d e t e r m i n a d a s i t u a ç ã o possa estranhá-la, t a m b é m será c o n d e n a r o
c o n h e c i m e n t o a só se p r o d u z i r p o r e x t e r i o r i d a d e d o p e s q u i s a d o r - e e n t ã o , p e l o a s -
p e c t o m a i s f o r m a l d o m é t o d o , já q u e este fica destituído d e i n t e r a ç ã o c o m o p r ó p r i o
p e s q u i s a d o r - , o u a só se p r o d u z i r pela n e u t r a l i z a ç ã o d o sujeito d o c o n h e c i m e n t o ,
engessando-o n o m é t o d o .
D i a n t e desse d i l e m a , já n o p r i m e i r o c a p í t u l o , nossos a u t o r e s p r o p õ e m uma

busca d e s o l u ç ã o : a pesquisa-ação. O u , o pesquisador-ator, s i t u a ç ã o e m q u e c o n h e c i ¬
m e n t o - o b j e t o torna-se c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o . A pesquisa-ação, assim c o m o t o d a for-
m a d e pesquisa p a r t i c i p a n t e , é m o d a l i d a d e d e investigação i n t r o d u z i d a nas c i ê n c i a s
h u m a n a s h á t e m p o s n o Brasil, n ã o s e n d o d e m o d o a l g u m insignificante a reflexão d o s
e s t u d o s brasileiros s o b r e e l a . T e m c o m o u m d e seus principais inspiradores, a o m e n o s
p o r m e i o d e seus p o s t u l a d o s e princípios e d u c a c i o n a i s , nosso g r a n d e p e n s a d o r P a u l o
Freire. Por m e i o d e sua teoria, d e u m a e d u c a ç ã o q u e a p e n a s se d á pela problematização
e e n q u a n t o p r o c e s s o d e c o m u n i c a ç ã o , f o r m u l a a n o ç ã o d o ensinar a p r e n d e n d o e d o
transmitir c o n h e c i m e n t o na r e s o l u ç ã o d e p r o b l e m a s práticos, e v e m d e s e n v o l v e r a
e d u c a ç ã o c o m o p r o c e s s o d e i n t e r a ç ã o e n t r e sujeitos, a o invés d e m e r a transmissão
d a s i n f o r m a ç õ e s d e u m sujeito a seu a p r e n d i z - o b j e t o . Nisto articula c o n h e c e r e prati-
car, transmitir e atuar, d i m e n s õ e s q u e s e m p r e f o r a m p e n s a d a s c o m o partes i n d i v i d u a -
lizadas, m e s m o q u e t e m p o r a l m e n t e s e q ü e n c i a i s .
O r e c o n h e c i m e n t o desta p r e s e n ç a , aliás, encontra-se t a m b é m às primeiras p á -

ginas, justiça a o m é r i t o d e s t e g r a n d e d e f e n s o r d a politização d a p e d a g o g i a , este p r o -
g r a m a - p l a n o d e e n s i n o e t é c n i c a e d u c a c i o n a l q u e r e q u e r , para ser efetiva i n t e r v e n ç ã o
s o c i a l i z a d o r a ( e d u c a ç ã o ) , realizar-se c o m o prática.
S o b e n f o q u e s t ã o diversos c o m o o e p i s t e m o l ó g i c o , o m e t o d o l ó g i c o , o t e ó r i c o ¬
c o n c e i t u a l e o o p e r a t i v o - p r á t i c o - os q u a i s c o m o já disse, o leitor e n c o n t r a r á nos
diversos c a p í t u l o s d e s t e livro - , trabalhar a i m p l a n t a ç ã o d e p r o g r a m a s e seu e s t u d o
será, e m síntese, b u s c a r c a p t a r o p r o g r a m a pela p r e c e d ê n c i a desse â m b i t o prático.
V a l e dizer, m e n o s c o m o r a c i o n a l i d a d e d e certos m e i o s a tais o u q u a i s fins, e mais
c o m o encontros e desencontros d e exercícios técnicos, realização d e valores e c o n s e -
c u ç ã o d e interesses. A s s i m o leitor e n c o n t r a r á , a o longo d e t o d o o texto, u m c o n v i t e a
q u e ultrapassemos a t r a d i ç ã o d o p l a n e j a m e n t o q u e , pela primazia d e u m a racionalidade
f u n d a d a n o s c o n h e c i m e n t o s e c o n ô m i c o - o p e r a c i o n a i s (custos, gastos, recursos f i n a n -
ceiros) d a r á a o p r o g r a m a a p r e c e d ê n c i a d e u m a a d e q u a ç ã o instrumental (meios-fins).
C o m isso, c o m o q u e " e s f r i a " a r a c i o n a l i d a d e , " e s f r i a " razões histórico-sociais, t o r n a n -
do-as p r o p o s i ç õ e s d e f o r m a s e m si. O programa, então plano, é a objetivação da
i n t e n c i o n a l i d a d e é t i c a e política e m estruturas d e i n t e r v e n ç õ e s s e m agentes, e m orga-
n i z a ç õ e s s e m sujeitos. É nesse s e n t i d o q u e , r o m p e n d o c o m a o p o s i ç ã o e n t r e t é c n i c a e
política, este texto n o s desafia a r o m p e r c o m outras m a i s : a p o l a r i z a ç ã o sujeitos-estru¬
turas o u a ç õ e s - v a l o r e s / i n t e n ç õ e s , d e s v i a n d o s e u p r ó p r i o o l h a r d a arquitetura d o s luga-
res (na O r g a n i z a ç ã o ) , tal c o m o os planos postulam programas, para o jogo das interações,
v i d a d a s estruturas n a q u a l a o r g a n i z a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o tensiona-se por seu
curso social, técnica e m m o v i m e n t o d e 're-produção'.
P o r f i m , c o m o ú l t i m a o b s e r v a ç ã o , v a l e alertar o leitor s o b r e u m a p a r e n t e
e s t r a n h a m e n t o , pois n ã o d e i x a d e ser c u r i o s o o fato d e q u e s i m u l t a n e a m e n t e à e l e i ç ã o
d a i m p l a n t a ç ã o d o s p r o g r a m a s c o m o ângulo e s p e c i a l m e n t e privilegiado e f e c u n d o para
examiná-lo c o m o i n t e r v e n ç ã o , seja sua análise s u b m e t i d a a o postulado d a avaliação.
C u r i o s o p o r q u e se a t o m a d a d a i m p l a n t a ç ã o c o m o p r o b l e m á t i c a d e estudo f o r n e c e a
p r e c e d ê n c i a d o â m b i t o prático, na visão processual e n ã o estrutural d e programa, à
a v a l i a ç ã o costuma-se creditar o estatuto q u a s e q u e a o revés: a lógica q u e presidiria
q u a l q u e r e x a m e funda-se na verificação n ã o d a s i m p r o p r i e d a d e s o u desajustes d o p l a n o
à vida prática, m a s na i n c o m p e t ê n c i a prática para o c u m p r i m e n t o d o p l a n o . S ã o metas
n ã o realizadas, recursos n ã o a p r o v e i t a d o s , atividades e a ç õ e s n ã o implantadas...
Nossos a u t o r e s r e s o l v e m esta a p a r e n t e d i s c r e p â n c i a d e h i e r a r q u i a s na r e l a ç ã o
entre o plano e a a ç ã o programática estabelecendo a diferenciação dos conceitos d e
a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a e pesquisa avaliativa. A o p r i m e i r o , c a b e a n o ç ã o m a i s t r a d i c i o n a l
d e a v a l i a ç ã o , s o b a idéia d e se julgar o c u m p r i m e n t o d e n o r m a s prévias ( d o p l a n o ) ; a o
passo q u e a o s e g u n d o , q u e o p r e s e n t e e s t u d o ilustra, trata-se d a pesquisa q u e b u s c a
julgar a r e a l i d a d e o b s e r v a d a c o m o i n t e r v e n ç ã o q u e se d e u , o u seja, r e a l i d a d e sócio¬
histórica, v a l e n d o - s e d e critérios técnico-científicos para tal. N a f o r m a d e u m j u l g a -
m e n t o ex-post, c o m o n o m e i a m seus a u t o r e s , a pesquisa avaliativa q u a s e q u e se c o n -
f u n d e c o m a n o ç ã o d e pesquisa e m geral: p r o d u ç ã o d e c o n h e c i m e n t o n o v o s o b r e
u m a d a d a r e a l i d a d e . . . só q u e , a q u i , v o l t a d o e s p e c i f i c a m e n t e p a r a u m o b j e t o a se
c o n h e c e r , q u e é a i n t e r v e n ç ã o social.
P o d e n d o ser vista seja c o m o prática social, seja c o m o p r o d u ç ã o d e t r a b a l h o ,

toma-se, assim, a i n t e r v e n ç ã o s o b r e r e a l i d a d e s c o m o o b j e t o d e c o n h e c i m e n t o , e o
q u e i m p o r t a a q u i reter, a c e r c a d a pesquisa avaliativa, está n o fato d e q u e se d e d i c a ,
c o m o m e t o d o l o g i a científica e p r o d u ç ã o d e c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o e m s a ú d e , a o
estudo d a a ç ã o e m seu c o t i d i a n o : c o n h e c e r as práticas e m s a ú d e n a p e s q u i s a - a ç ã o
sobre serviços.
Lilia Blima Schraiber
Departamento d e Medicina Preventiva da
Faculdade d e M e d i c i n a da U S P
APRESENTAÇÃO
Este livro p o d e r i a ser a p r e s e n t a d o a p e n a s c o m o a p u b l i c a ç ã o d a síntese d e u m a

tese d e d o u t o r a d o , p r e c e d i d a p e l a t r a d u ç ã o d o s textos d a s principais r e f e r ê n c i a s b i b l i -
ográficas q u e f o r n e c e r a m o necessário s u p o r t e m e t o d o l ó g i c o para o s e u d e s e n v o l v i -
m e n t o , c o n s i d e r a n d o - s e q u e o o b j e t i v o d o p r o j e t o editorial é f a v o r e c e r a d i v u l g a ç ã o
d o s resultados d a pesquisa e a r e p r o d u ç ã o d e s e u d e s e n h o e m o u t r o s e s t u d o s p a r a a
análise d a i m p l a n t a ç ã o d e p r o g r a m a s e m S i s t e m a s L o c a i s d e S a ú d e ( S I L O S ) . N o e n t a n -
to, s a b e m o s q u e a d e l i m i t a ç ã o d e u m o b j e t o d e pesquisa e d o s c a m i n h o s p e r c o r r i d o s
para a e x p l o r a ç ã o d a r e a l i d a d e o b s e r v a d a , o u seja, as a b o r d a g e n s m e t o d o l ó g i c a s utili-
z a d a s , t ê m i n f l u ê n c i a d e t e r m i n a n t e s o b r e os resultados o b t i d o s , e m e u c o m p r o m i s s o
c o m a t r a n s p a r ê n c i a , a s s u m i n d o o p a p e l d e pesquisador-ator, q u e discutirei a seguir,
m e obriga a explicitá-los.
A m o t i v a ç ã o d e s t e e s t u d o d e c o r r e d a c o n v i c ç ã o s o b r e a e f e t i v i d a d e possível
d a s a ç õ e s p r o g r a m á t i c a s para evitar o u reduzir o s o f r i m e n t o h u m a n o c a u s a d o p e l o s
p r o b l e m a s d e s a ú d e . T o m a r c o m o e x e m p l o o c a s o d a m o r t a l i d a d e infantil r e m o n t a à
minha origem nordestina. As lembranças foram construindo a indignação e o desejo
d e m u d a n ç a d a q u e l a s i m a g e n s d e c a i x õ e s azuis, s e p u l t a n d o , s o b a a p a r ê n c i a d e a n j o s ,
projetos d e v i d a e s o n h o s m a t e r n o s t r a n s f o r m a d o s e m p e s a d e l o s . N o d o u t o r a d o , a
c h a n c e d e c o n t a r c o m u m a base t e ó r i c a c a p a z d e sustentar a n o ç ã o d e q u e a p o b r e z a
e a m o r t e n ã o c o n s t i t u e m a s s o c i a ç ã o inevitável tornou-se u m d e s a f i o para a t i t u l a ç ã o .
L o g o n o início c o m p r e e n d i q u e precisaria d e s c o b r i r n o v o s c a m i n h o s d e p e s q u i s a q u e ,
s e m c o m p r o m e t e r a v a l i d a d e c i e n t í f i c a , permitisse unificar e l e m e n t o s d a s t e o r i a s
organizacionais e d a a b o r d a g e m e p i d e m i o l ó g i c a , p o r q u e n ã o se e x e c u t a u m p r o g r a m a
e m laboratórios o u n o v a z i o institucional. Esta c o n s t a t a ç ã o exigia a i n c l u s ã o d e v a r i á -
veis " n a t u r a l m e n t e " d e s c a r t a d a s n o s " e n s a i o s t e r a p ê u t i c o s c o m u n i t á r i o s " , s u p o r t a d o s
n o r m a l m e n t e p e l a a l i a n ç a exclusiva e n t r e a e p i d e m i o l o g i a e a c l í n i c a , e l a m e s m a
a m e a ç a d a p e l a c o r r e n t e majoritária d o s e s t u d o s q u e se p o s i c i o n a m u n i l a t e r a l m e n t e
na p r i o r i z a ç ã o d a s análises i n d i v i d u a i s o u c o l e t i v a s . A resposta e x t r a p o l a v a o p r o b l e m a
d e e l a b o r a r u m a estratégia d e pesquisa a p e n a s c o m o e x p r e s s ã o prática d o q u a d r o
t e ó r i c o c o n s t r u í d o . A s teorias r e p r e s e n t a r i a m u m a o r d e n a ç ã o d o r e a l , e o q u e b u s c á -
v a m o s estava, p o r t a n t o , na o r i g e m d a p r ó p r i a teoria, isto é , n u m a v i s ã o / c o n c e p ç ã o d o
m u n d o q u e p u d e s s e gerar esta m o d e l a g e m " c o n c i l i a d o r a " d o real e q u e t e n t a m o s
realizar neste p r o j e t o .

EXPLORANDO NOVOS CAMINHOS NA PESQUISA
AVALIATIVA DAS
AÇÕES DE SAÚDE
E n t e n d e n d o o c o n c e i t o d e p a r a d i g m a n ã o s o m e n t e c o m o u m a matriz d i s c i p l i -
nar, m a s t a m b é m n o seu s e n t i d o " e x e m p l a r " , p r o p õ e m - s e s o l u ç õ e s p a r a p r o b l e m a s
c o n c r e t o s aceitos p e l a c o m u n i d a d e científica c o m o características d a t e o r i a (Piaget &
G a r c i a , 1 9 8 3 ) . C o m o falou M o r i n ( 1 9 8 2 ) , e r a preciso e l e v a r o c o n c e i t o d e " s i s t e m a "
d o nível t e ó r i c o a o p a r a d i g m á t i c o . U m p a r a d i g m a , para o autor, seria o c o n j u n t o d e
relações f u n d a m e n t a i s d e a s s o c i a ç ã o e/ou o p o s i ç ã o e n t r e u m n ú m e r o restrito d e " n o -
ç õ e s m e s t r a s " q u e c o m a n d a m / c o n t r o l a m t o d o c o n h e c i m e n t o , t o d o s os discursos e
teorias. A s s i m , e r a p r e c i s o tentar identificar/delimitar q u a i s s e r i a m estas n o ç õ e s , c a r a c -
t e r i z a n d o o n o v o p a r a d i g m a , e nós as r e s u m i r í a m o s na ( r e ) d e f i n i ç ã o d o sistema, na
lógica d a complexidade, n a modelagem d o real e n u m a postura d e pesquisador-ator.
O SISTEMA
A p r i m e i r a fase d o " s i s t e m i s m o " se refere a u m a prática "estruturalista o u c i b e r -

n é t i c a " a p o i a d a e m teorias m a t e m á t i c a s q u e d e r a m s u p o r t e à análise d o s hard-systems
(Le M o i g n e , 1 9 8 0 ) . Esta a b o r d a g e m é a i n d a " a n a l í t i c a e m n a t u r e z a e positivista e m
a t i t u d e (...) A s coisas f o r a m r e d u z i d a s t a n t o a o t o d o ( h o l i s m o ) q u a n t o às p a r t e s
(atomismo), revelando-se, portanto, a t i v a m e n t e reducionista" (Levy, 1 9 8 9 ) . Para M e l e s e
(1990), t a m b é m a n e c e s s i d a d e d e redefinir " o s i s t e m a " se i m p õ e , pois h á a q u e l e s q u e ,
q u e r e n d o e s c a p a r a o r e d u c i o n i s m o m u t i l a n t e , u s a m a expressão nesta f o r m a restrita e
c o r r e m o risco d e e s q u e c e r q u e é possível reduzir tanto a o " t o d o " q u a n t o à parte. Nossa
a b o r d a g e m é a q u e l a q u e considera " o sistema" u m c o n c e i t o d e três faces ( M o r i n , 1 9 8 2 ) :
• o t o d o , c o m o m a c r o u n i d a d e o n d e as partes t ê m u m a i d e n t i d a d e própria e u m a
identidade c o m u m ;
• as i n t e r a ç õ e s o u o c o n j u n t o d a s relações q u e se c r i a m n o sistema;
• a o r g a n i z a ç ã o , c o m o as partes e x p r e s s a n d o u m caráter constitutivo das interações e

d a n d o à i d é i a d e sistema a sua e s p i n h a dorsal.
Para M o r i n ( 1 9 8 2 ) , u m sistema q u e r dizer q u e o T O D O é mais e é m e n o s

q u e a s o m a d a s partes q u e o c o n s t i t u e m , s e n d o mais pelas q u a l i d a d e s e m e r g e n t e s q u e
p r o d u z e m sua o r g a n i z a ç ã o , e m e n o s pelos limites q u e i m p õ e às partes, q u e n ã o p o -
d e m e x p r i m i r t o d a s as suas p o t e n c i a l i d a d e s próprias. Ratcliffe & Gonzales-del-Valle
(1988) exemplificam:
• u m sistema é m a i s d o q u e a s o m a d e suas partes, p o r q u e t e m p r o p r i e d a d e s q u e elas

n ã o a p r e s e n t a m i s o l a d a m e n t e , c o m o o fato d e o h o m e m p o d e r e s c r e v e r s e m q u e
n e n h u m d e seus órgãos possa fazê-lo i n d e p e n d e n t e m e n t e ;
• c a d a e l e m e n t o p r o d u z u m efeito s o b r e o c o n j u n t o , c o n d i c i o n a d o pelos d e m a i s e l e -
mentos, c o m o o c o r a ç ã o , q u e interfere no f u n c i o n a m e n t o d o corpo em
i n t e r d e p e n d ê n c i a c o m os p u l m õ e s , vasos e t c .
Esta a b o r d a g e m é inspirada e m escolas d e p e n s a m e n t o francesa e a l e m ã , cujas

formalizações f o r a m postas à prova nas áreas biológica, e c o n ô m i c a , social, organizacional
e p s i c o c o g n i t i v a . T o d a s estas c o n t r i b u i ç õ e s f o r a m r e u n i d a s , sob a f o r m a d e matriz
p a r a d i g m á t i c a , p o r M o r i n , nos textos d e O Método ( 1 9 7 7 e 1 9 8 0 ) , constituindo a
" o b r a c a t e d r a l " d o sistemismo ( L e M o i g n e , 1 9 8 0 ) .
O fato d e a c o n c e i t u a ç ã o d a relação objeto-meio a m b i e n t e , o u d e q u a l q u e r

o u t r o c o n c e i t o ser, ela m e s m a , u m a f u n ç ã o das estruturas organizadoras d a nossa lingua-
g e m e cultura nos liga intrinsecamente a o objeto. D a í a importância d e incluir o observa-
d o r (sujeito) n a o b s e r v a ç ã o . A n o v a relação q u e se estabelece (sistema d e observação/
sistema o b s e r v a d o ) justifica a C O M P L E X I D A D E d o raciocínio c o m o u m a exigência d a
c o n d i ç ã o d e pesquisador-ator para estudar f e n ô m e n o s e m p e r m a n e n t e m u t a ç ã o .
A COMPLEXIDADE
E m M o r i n ( 1 9 8 2 ) , o o b j e t o é c o n s i d e r a d o u m sistema/organização, d e v e n d o ¬
se, e n t ã o , c o n s i d e r a r os p r o b l e m a s c o m p l e x o s d a organização d e c o r r e n t e s da
m u l t i d i m e n s i o n a l i d a d e des êtres & des choses q u e a c o n s t i t u e m . A s s i m , a c o n s t r u ç ã o
d e u m a lógica d a c o m p l e x i d a d e i m p l i c a trabalhar/dialogar c o m a incerteza, c o m o
irracional e c o m a i n t e g r a ç ã o , s e m i n c o e r ê n c i a d e idéias a p a r e n t e m e n t e contrárias,
c o m o a a s s i m i l a ç ã o d a r a c i o n a l i d a d e cartesiana neste processo.
Como lembra Feyerabend (1979), " u m meio complexo, contendo
d e s e n v o l v i m e n t o s s u r p r e e n d e n t e s e imprevisíveis, r e c l a m a p r o c e d i m e n t o s c o m p l e x o s
e desafia u m a análise f u n d a m e n t a d a e m regras p r e e s t a b e l e c i d a s q u e n ã o l e v e m e m
c o n t a as constantes m o d i f i c a ç õ e s d a s c o n d i ç õ e s históricas": L e M o i g n e ( 1 9 8 4 ) p r o p õ e ,
a partir d e u m a análise crítica d o s antigos p r e c e i t o s d e D e s c a r t e s , a i n t r o d u ç ã o d o s
respectivos " c o n t r á r i o s c o m p l e m e n t a r e s " , a seguir e n u m e r a d o s , f o r m a n d o o e i x o d e s -
ta busca c o m p l e x a d a a p r e e n s ã o d o real.
• A pertinência substitui a evidência, cuja pretensão era o c o n h e c i m e n t o indubitável

d a s coisas. O p r e c e i t o d a p e r t i n ê n c i a alerta para n u n c a i m p e d i r os q u e s t i o n a m e n t o s
d e q u a l q u e r c o n c e i t u a ç ã o o u c o n h e c i m e n t o , pois se nossas i n t e n ç õ e s s e m o d i f i c a m ,
a p e r c e p ç ã o q u e t e m o s d o o b j e t o t a m b é m se m o d i f i c a . A s coisas t ê m a sua v e r a c i -
d a d e ligada às f i n a l i d a d e s d o p e s q u i s a d o r ( m o d e l a d o r ) . A i d é i a d e u m m o d e l o
p e r c e p t i v o , e m v e z d e m e r a m e n t e representativo, é f u n d a m e n t a l .
• O globalismo r e c o m e n d a a p e r c e p ç ã o d o o b j e t o p r i m e i r a m e n t e e m sua r e l a ç ã o c o m
o m e i o , s e m excluir o reducionismo resultante d a d e c o m p o s i ç ã o d o o b j e t o e m t a n -
tas p a r c e l a s q u a n t a s f o r e m possíveis. O q u e se p r e t e n d e é r o m p e r o v í c i o d e t o m a r
o t o d o pelas partes, o u as partes p e l o t o d o s e p a r a d a m e n t e .
• O teleologismo r e c o n s i d e r a o p r i n c í p i o d a causalidade, tida c o m o i n d i s p e n s á v e l . A

e x p l i c a ç ã o causa-efeito é limitada pela i n t e r p r e t a ç ã o / c o m p r e e n s ã o d o b i n ô m i o c o m ¬
p o r t a m e n t o - f i n a l i d a d e . A c a u s a l i d a d e se e x p r i m e p o r leis, e n q u a n t o a t e l e o l o g i a s e
e x p r i m e p o r s í m b o l o s , a lei s e n d o a p e n a s u m s í m b o l o d e r e f e r ê n c i a , e n t r e tantos
outros possíveis. O s f e n ô m e n o s p o d e m ser p r o v o c a d o s p o r pressões passadas e f u t u -
ras, e a e x p l i c a ç ã o é s e m p r e i n a c a b a d a . O q u e f a z e m o s é u m a i n t e r p r e t a ç ã o relativa
e c o n t i n g e n t e a p o i a d a n o q u e s t i o n a m e n t o s o b r e os fins/objetivos a o s q u a i s s e r e f e -
r e m os e v e n t o s e s t u d a d o s .
• A agregatividade é u m p r e c e i t o p r ó x i m o a o d o globalismo q u e t e n t a substituir a i d é i a

cartesiana d e exaustividade ( u m a a p r o x i m a ç ã o d o r e d u c i o n i s m o ) : assegurar-se d e
n a d a omitir n o processo d e d e s m e m b r a m e n t o . A s s i m , o global n ã o é e x a u s t i v o ( t o -
tal) e a s e l e ç ã o d e agregados q u e c o n s t i t u e m o nosso sistema d e o b s e r v a ç ã o p r o c u r a
ser p e r t i n e n t e , s e m a ilusória c o m p l e t u d e d e sua a b r a n g ê n c i a .
OS MODELOS
Para C o y e t t e & L e s s a r d - H é b e r t ( 1 9 8 4 ) , os m o d e l o s c o n s t i t u e m o v o c a b u l á r i o e
expressão s i m b ó l i c a m á x i m a d a l i n g u a g e m sistêmica, m o s t r a n d o a i m p o r t â n c i a d e se
p r o m o v e r u m e n t e n d i m e n t o d a n o ç ã o d e " m o d e l o " , já q u e n ó s só r a c i o c i n a m o s e
c o m u n i c a m o s p o r estes m o d e l o s . Para L e M o i g n e ( 1 9 8 7 ) , " o c o n h e c i m e n t o se p r o d u z
e se representa p o r c o n c e p ç ã o d e m o d e l o s (....) e n ã o m a i s p o r a n á l i s e . O modelo
e n t ã o (....) s e t o r n a f o n t e d e c o n h e c i m e n t o , e n ã o m a i s resultado. E l e n ã o d e s c r e v e
mais ex-post, u m c o n h e c i m e n t o - o b j e t o t i d o c o m o ex-ante". Este a u t o r c o n c e b e u m
m o d e l o para o c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o d o t i p o " r e p r e s e n t a ç ã o t e a t r a l " : autor-ator-es¬

p e c t a d o r , c a d a u m b u s c a - e muitas v e z e s projeta - u m m o d e l o q u e só existirá para si
p r ó p r i o . O " c o n h e c i m e n t o - o b j e t o " , p e l o c o n t r á r i o , teria u m m o d e l o d o t i p o " r e p r e -
s e n t a ç ã o d i p l o m á t i c a " , s u p o s t a m e n t e passivo, c o m o u m a " c a r t a d e r e p r e s e n t a ç ã o " ,
n a q u a l a n e u t r a l i d a d e d o r e p r e s e n t a n t e o exclui d a r e l a ç ã o e n t r e o o b j e t o a ser r e p r e -
s e n t a d o e o r e c e p t o r , q u e d e v e r i a e n c o n t r a r neste m o d e l o a " d u p l i c a t a fiel deste o b j e -
to representado".
A c o m p l e x i d a d e d e v e ser c a p a z d e fazer a c o n j u n ç ã o das representações teatral
e diplomática:
o diplomata deve saber que não pode ser excluído da relação que associa o
conhecimento ao seu objeto. O ator deve saber que sua ação depende do seu
papel, o que implica também poder excluí-lo para permitir acesso ao objeto que
representa. Complexificando a noção de modelo-representação, tanto teatral
quanto diplomática, tanto projeto quanto objeto de conhecimento, não perde-
mos nada das conquistas das ciências duras (....) mas restabeleceremos, tanto
para as ciências duras quanto para as ciências suaves, largos campos possíveis de
exploração fértil. (Le Moigne, 1987)
O p r o c e s s o d e m o d e l a g e m , e m u m a p r i m e i r a fase, d e v e tentar estabelecer u m

m o d e l o c o r r e s p o n d e n t e c o m os a x i o m a s sistêmicos, o q u e L e M o i g n e (1987) c h a m a
d e " m o l d e o u c o r r e s p o n d ê n c i a i s o m ó r f i c a " . E m seguida t e n t a m o s e n c o n t r a r u m a c o r -
r e s p o n d ê n c i a " h o m o m ó r f i c a " o u u m a analogia f u n c i o n a l e n t r e os traços d o p r i m e i r o
m o d e l o e os t r a ç o s n o t a d o s n o f e n ô m e n o o b s e r v a d o , c o m a v i v a c o n s c i ê n c i a d a incer-
t e z a e m u m a o p e r a ç ã o desta n a t u r e z a .
Para e n t e n d e r m e l h o r a m o d e l a g e m d a pesquisa c o m o e n f o q u e sistêmico, v a l e

o b s e r v a r o m o d e l o q u e u s a m o s para a análise d e i m p l a n t a ç ã o d o P r o g r a m a M a t e r n o ¬
Infantil ( P M I ) , e m q u e os S I L O S são r e p r e s e n t a d o s e m sua t o t a l i d a d e , mas t a m b é m
pelas suas u n i d a d e s (intra-organização) e i n t e r a ç õ e s ( r e d e interorganizacional).
T e n t a m o s revelar os " m e c a n i s m o s d e c o n j u n t o " : a passagem d o < i n t r a > a o

< i n t e r > e d a í a o < t r a n s > , e , por o u t r o l a d o , o m e c a n i s m o geral d e equilíbrio (Piaget
& G a r c i a , 1 9 8 3 ) . Para estes a u t o r e s , o " i n t r a " revela a l g u m a s p r o p r i e d a d e s locais e
particulares d o s e v e n t o s . S u a c o m p r e e n s ã o exige outras razões, q u e se e n c o n t r a m nas
< t r a n s > f o r m a ç õ e s d e c o r r e n t e s d a s r e l a ç õ e s < i n t e r > o b j e t a i s . A i n d a q u e o intra e o
inter c h e g u e m a u m c e r t o e q u i l í b r i o , deve-se saber q u e t a m b é m são f o n t e constante
d e d e s e q u i l í b r i o e q u e as f o r m a s d e e q u i l í b r i o " d i n â m i c o " mais c o m p l e t a s são atingi-
d a s q u a n d o as " e s t r u t u r a s " , construídas por ligações dos objetos a o exterior, se t o r n a m
m a i s estáveis.
A PESQUISA-AÇÃO
A e x p r e s s ã o pesquisador-ator significa q u e u m a c o n c e p ç ã o o u interpretação d a

r e a l i d a d e é , e m si, u m a a ç ã o q u e a transforma ( " p e s q u i s a - a ç ã o " ) , a u t e n t i f i c a n d o u m a
" e p i s t e m o l o g i a e m a n c i p a d o r a " ( P a l u m b o & O l i v é r i o , 1 9 9 0 ) . A pesquisa-ação torna¬
se, assim, a linguagem o u expressão privilegiada d o p a r a d i g m a d a c o m p l e x i d a d e . C o m o
l i n g u a g e m , é preciso c o n h e c e r sua sintaxe e sua s e m â n t i c a ; c o m o p a r a d i g m a , o s c r i t é -
rios d e rigor para a sua legitimização científica.
• A sintaxe ( u n i d a d e s q u e c o m p õ e m a l i n g u a g e m e as f u n ç õ e s q u e lhes s ã o atribuídas)

c o r r e s p o n d e r i a à análise lógica d a r e l a ç ã o e n t r e estes e l e m e n t o s - pesquisa e a ç ã o -
o u à sua p r ó p r i a d e f i n i ç ã o : t o d a pesquisa e m q u e há e x p l i c i t a m e n t e u m a s i t u a ç ã o
p r o b l e m á t i c a a ser investigada e na q u a l as pessoas i m p l i c a d a s (pesquisadores) a s s u -
m e m q u e t ê m p a p e l ativo na r e a l i d a d e o b s e r v a d a (atores), o q u e n ã o é c o m u m na
pesquisa c o n v e n c i o n a l (Thiollent, 1 9 8 6 ) . Estas d u a s d i m e n s õ e s - c o n h e c e r / a g i r - s ã o
obrigatórias p a r a n ã o se cair nos e x t r e m o s isolados d o a t i v i s m o p o l í t i c o o u d o
d i l e t a n t i s m o i n t e l e c t u a l . Pode-se dizer q u e a pesquisa-ação é c o n v e n c i o n a l nas t é c -
nicas utilizadas (quantitativas e qualitativas), s e n d o o estilo d e pesquisador-ator a
principal d i f e r e n ç a . Esta o b s e r v a ç ã o e s c l a r e c e a falsa n o ç ã o d e q u e a pesquisa-ação
é n e c e s s a r i a m e n t e qualitativa. Para T h i o l l e n t ( 1 9 8 6 ) , é t a m b é m essencial q u e a ar-
gumentação substitua a demonstração. O d o m í n i o d a a r g u m e n t a ç ã o é o d o verossímel,
p r o v á v e l , plausível, o q u e e s c a p a à c e r t e z a d a pesquisa clássica. O s testes estatísticos
utilizados são a p e n a s u m a m a n e i r a d e a u m e n t a r a c o n f i a n ç a d e nossos a r g u m e n t o s ,
s e m q u e r e r q u e os m e s m o s s e j a m suficientes para d e m o n s t r a r a v e r d a d e d e nossos
" a c h a d o s c i e n t í f i c o s " . A a r g u m e n t a ç ã o s u p õ e u m auditório estruturado e m vários
níveis, s e g u n d o os interesses e a p a r t i c i p a ç ã o n a s i t u a ç ã o p r o b l e m á t i c a (atores), n ã o
t e n d o o p a p e l passivo d e c o n h e c e r nossas c o n c l u s õ e s , m a s d e elaborá-las c o n j u n t a -
m e n t e (co-autores). Esta e x i g ê n c i a d e a r g u m e n t a ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e
q u a n d o se a n a l i s a m sistemas de atividades humanas (Checkland, 1984), c o m o , por
e x e m p l o , programas de saúde, e m q u e a f u n ç ã o d o c o n j u n t o d e atores n ã o é s o m e n -
t e avalizar o processo d e investigação e d a s r e c o m e n d a ç õ e s propostas.
• A semântica (significação), por nós atribuída à pesquisa-ação, n ã o p o d e ser c o m p r e -

e n d i d a s e m u m a perspectiva histórica, e nos g u i a r e m o s pela c r o n o l o g i a d e fatos
sugerida p o r G o y e t t e & L e s s a r d - H é b e r t ( 1 9 8 4 ) . A pesquisa-ação é f u n d a d a s o b r e o
ideal d e d e m o c r a t i z a ç ã o d o c o n h e c i m e n t o , d e p o i s d a P r i m e i r a G u e r r a M u n d i a l . Ela
se inspira na c o n c e p ç ã o d a e d u c a ç ã o p e l a prática e d o c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o
c o m o u m h á b i t o d e e d u c a d o r e s / e d u c a n d o s . A s e g u n d a g e r a ç ã o se baseia n a inter-
v e n ç ã o psicossocial, d a q u a l Kurt L e w i n é c o n s i d e r a d o f u n d a d o r , p o r s e u t r a b a l h o
para o g o v e r n o n o r t e - a m e r i c a n o d u r a n t e a S e g u n d a G u e r r a . A f i n a l i d a d e d a p e s q u i -
sa p o r e l e d e s e n v o l v i d a e r a a d e m o d i f i c a r os hábitos a l i m e n t a r e s d a p o p u l a ç ã o ,
para a m e n i z a r a p e n ú r i a d e certos a l i m e n t o s . O o b j e t i v o d e s t e t i p o d e pesquisa seria
transformar os c o m p o r t a m e n t o s d o s i n d i v í d u o s , para assegurar u m a m e l h o r a d a p t a -
ç ã o o u integração d o s m e s m o s a o m e i o a m b i e n t e e u m a m a i o r coesão/eficácia às
instituições. N a d é c a d a d e 6 0 , o " i n q u é r i t o c o n s c i e n t i z a n t e " , d e P a u l o F r e i r e , r e c u -
pera o ideal d e m o c r á t i c o e t r a n s f o r m a d o r d a pesquisa-ação, p a s s a n d o a ligá-la a u m
projeto político. N e s t e s e n t i d o , o p o n t o d e partida d a pesquisa-ação é a i d e n t i f i c a -
ç ã o clara d a ideologia d o p e s q u i s a d o r ( e v i d ê n c i a d e n ã o - n e u t r a l i d a d e ) , e m u m p r o ¬
cesso q u e m a x i m i z a a i n t e r a ç ã o o b s e r v a d o r - o b s e r v a d o . Estes diferentes significados
(double sens) d a pesquisa-ação são c h a m a d o s , r e s p e c t i v a m e n t e , adaptador (preocu-
p a ç ã o e x c l u s i v a d e e f i c i ê n c i a , l a r g a m e n t e utilizada pelos governos) e transformador.
V a l e salientar q u e , e m a m b o s , o p e s q u i s a d o r se r e c o n h e c e ator c o m m a i o r c o n h e c i ¬
m e n t o - c o n t r o l e s o b r e o o b j e t o . Para M o r i n ( 1 9 8 2 ) , a i m p l i c a ç ã o d o pesquisador, e m
suas d i m e n s õ e s psicoafetiva/histórica/profissional, é u m a i n e r ê n c i a p a r a d i g m á t i c a
e m q u a l q u e r q u e seja a f i n a l i d a d e d a pesquisa, exigindo-se sua e x p l i c i t a ç ã o , c o m o
n o s o b r i g a m o s a fazê-la.
• O rigor científico, n a pesquisa-ação, exige u m a a m p l i a ç ã o d o sentido t r a d i c i o n a l e m

q u e s e r e s u m e a e x a t a a p l i c a ç ã o d a s regras e s t a b e l e c i d a s para a c o l e t a , t r a t a m e n t o e
a n á l i s e d e d a d o s . D o nosso p o n t o d e vista, as e t a p a s d a pesquisa são escolhas a r b i -
trárias d o investigador, exigindo-se q u e s e j a m e s c l a r e c i d o s t o d o s os critérios nelas
utilizados (connaissance de la connaissance). A i n t e n c i o n a l i d a d e d o investigador
p e r m e i a a " h i s t ó r i a n a t u r a l " d e suas c o n c l u s õ e s (Aktouf, 1 9 8 7 ) ; d e tal m a n e i r a q u e
u m m e s m o e v e n t o p o d e ser a n a l i s a d o c o m o ato d e terrorismo o u l i b e r a ç ã o d e u m
p o v o ( C l a u x & Gélinas, 1 9 8 2 ) . É c o m o dizer q u e as q u e s t õ e s d o d e s e j o e d o poder,
d a s políticas e d a é t i c a d a v i d a , i n f l u e n c i a m os p r o c e d i m e n t o s científicos ( S a b r o z a &
Leal, 1992).
Ratcliffe & Gonzales-del-Valle ( 1 9 8 8 ) d e m o n s t r a m a i m p o r t â n c i a desta transpa-
r ê n c i a c o m e x e m p l o s d o d o m í n i o d a a v a l i a ç ã o d e riscos. N o c a s o d e u m a e x p e r i ê n c i a
r e a l i z a d a p o r u m d o s a u t o r e s , q u a n d o os m e s m o s d a d o s f o r a m analisados p o r q u a t r o
g r u p o s , o s d i f e r e n t e s resultados r e v e l a m conflitos d e interesses o u d e visão d e m u n d o ,
l e m b r a n d o q u e o s " d a d o s n u n c a f a l a m p o r si m e s m o s " .
A n o ç ã o a m p l i a d a d e rigor p o d e r i a evitar o q u e Ratcliffe & Gonzales-del-Valle
( 1 9 8 8 ) c h a m a m d e bias sistêmicos o u erros d e 3º e 4º tipos, r e s p e c t i v a m e n t e :
• q u a n d o o p e s q u i s a d o r se baseia n u m q u a d r o c o n c e i t u a i i n a d e q u a d o a o p r o b l e m a
d e i n v e s t i g a ç ã o , c o m u m a incorreta o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d o p r o b l e m a , c o m o i n d i c a -
d o r e s objetivos p a r a v a r i á v e i s subjetivas (any knowledge about a problem is a function
both of the inherent nature of the problem and of the methodological prototype used
to frame the problem and to generate information concerning its nature);
• q u a n d o o p e s q u i s a d o r s e l e c i o n a a p e n a s p r o b l e m a s q u e p e r m i t e m a utilização d e
métodos que aparentam reduzir o grau de incerteza, sendo comum que s e d e s c a r -
t e m d i m e n s õ e s subjetivas o u c o m p l e x a s d o s p r o b l e m a s , p o r sua a m b i g ü i d a d e , m e s -
m o q u e elas e s t e j a m n o c e n t r o d a q u e s t ã o (solving a problem that is not worth
solving).
O s e r r o s d o s t i p o s 3 e 4 são c e r t a m e n t e f r e q ü e n t e s s e p a r a n d o - s e as a b o r d a g e n s
d o i n d i v i d u a l / c o l e t i v o nas a v a l i a ç õ e s d a s i n t e r v e n ç õ e s e m s a ú d e , c o n t r i b u i n d o para a
baixa utilização d o s resultados d e pesquisa constatados por Neufville (1986). A
i n t e g r a ç ã o d e tais d i m e n s õ e s , e m b o r a m a i s p r ó x i m a d o real, p o d e r i a a u m e n t a r o grau
d e i n c e r t e z a d o s resultados o b s e r v a d o s , o q u e a t e m o r i z a os cientistas, apesar d e se

saber q u e a c e r t e z a é u m ideal inatingível n a c i ê n c i a e q u e a p r ó p r i a física t e m d e -
m o n s t r a d o q u e t h e uncertainties in two related quantities (....) is equal to or greater
than a constant (Ratcliffe & Gonzales-del-Valle, 1 9 8 8 ) .
E m r e s u m o , a v e r a c i d a d e d a s associações causais e s t a b e l e c i d a s , j u l g a d a i n d i s -
p e n s á v e l à c o m p r e e n s ã o d o s fatos, é c o n d i c i o n a d a p e l o p e s q u i s a d o r ; a a r g u m e n t a ç ã o
t o m a o lugar d a d e m o n s t r a ç ã o ; a intersubjetividade projeta a o b j e t i v i d a d e ; os m o d e -
los d e p e n d e m t a n t o d a p e r c e p ç ã o q u a n t o d a r e p r e s e n t a ç ã o .
V e m o s q u e o n o v o p a r a d i g m a assimila diferentes n o ç õ e s d a c i ê n c i a . A c i ê n c i a
" f e i t a " e a C i ê n c i a " q u e se f a z " , q u e L a t o u r ( 1 9 8 9 ) representa p e l a m e t á f o r a d e J a n u s :
u m D e u s d e d o i s rostos - u m o r i e n t a d o para o passado e o u t r o , para o f u t u r o . O
p r i m e i r o baseia-se na c a u s a l i d a d e , n o " c o n h e c i m e n t o o b j e t o " ; o s e g u n d o , e m u m
saber s e m p r e e m processo d e e l a b o r a ç ã o ( c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o ) .
V a l e a i n d a l e m b r a r q u e a i d é i a d e pesquisador-ator n ã o é a substituição d o
e m p i r i s m o p e l o subjetivismo. C o m o e n f a t i z a m G o y e t t e & L e s s a r d - H é b e r t ( 1 9 8 4 ) , s o b
a a p a r ê n c i a d e se falar d a r e l a ç ã o o b s e r v a d o r - o b s e r v a d o , acaba-se, muitas v e z e s , p o r
negar t o t a l m e n t e o o b s e r v a d o (objeto), instalando o o b s e r v a d o r (sujeito) e m s e u lugar.
N o caso d o s estudos e p i d e m i o l ó g i c o s , p o r e x e m p l o , a tentativa d e e x p o r esta r e l a ç ã o
poderia tornar o " o b j e t o " mais " c l a r o " , ( G o l d b e r g , 1982), e o "sujeito" m e n o s " o f u s -
c a n t e " , para q u e p u d é s s e m o s r e c o n h e c ê - l o .
CONCLUSÃO
A n o ç ã o d e sistema representa u m a ruptura, na m e d i d a e m q u e obriga a s u b s -

tituir as leis d e d e t e r m i n a ç ã o p o r leis d e i n t e r a ç ã o e n t r e u m o b j e t o e s e u a m b i e n t e
(auto-eco-organização), nos f a z e n d o pensar e m utilizar m e t o d o l o g i a s n a q u a l c a d a
p r o b l e m a d e pesquisa possa ser c o m p r e e n d i d o n o T O D O d o sistema e m q u e está
inserido ( e x p a n s i o n i s m o ) , m a s t a m b é m na sua perspectiva d e U N I D A D E , c o n t e n d o
ela m e s m a u m c o n j u n t o d e s u b p r o b l e m a s q u e é preciso c o n h e c e r ( r e d u c i o n i s m o ) .
A t u a l m e n t e o b s e r v a m o s as m u d a n ç a s d e p a r a d i g m a d e várias c i ê n c i a s , p e l a
i n c o r p o r a ç ã o d o s m o d e l o s sistêmicos b a s e a d o s n a c o m p l e x i f i c a ç ã o d a visão d e m u n -
d o . A s c i ê n c i a s d a v i d a substituem u m a c o n c e p ç ã o d e m e c a n i s m o a u t o - r e g u l a d o r p o r
u m processo a u t o p o é t i c o e m r e c r i a ç ã o p e r m a n e n t e : a v i d a , r e p r o d u z i n d o - s e , r e p r o -
d u z s e u n o v o a m b i e n t e . P o d e r í a m o s utilizar u m a d a s expressões d e M o r i n ( 1 9 8 3 ) p a r a
c h a m a r esta n o v a c o n c e p ç ã o : " a v i d a d a v i d a " . O c o n c e i t o d e s a ú d e t a m b é m se v ê
m o d i f i c a d o , a o sair d e u m a visão exclusiva d e a d a p t a ç ã o e c a p a c i d a d e d e resistência
a o a m b i e n t e e x t e r n o para u m projeto d e a p r e n d i z a g e m p e r m a n e n t e d a v i d a e m sua
d i n â m i c a d e 're-criação', a partir d a s c o n d i ç õ e s atuais e a n t e r i o r e s ( S a b r o z a & L e a l ,
1 9 9 2 ) . N ã o é m a i s suficiente a análise isolada d o s d e t e r m i n a n t e s d a s a ú d e , e m u m
e s q u e m a linear d e c a u s a l i d a d e ; o q u e se t e n t a é p r o c u r a r c o n h e c e r a m u l t i p l i c i d a d e
destes c o n d i c i o n a n t e s , inclusive assistenciais, e m vários níveis d e c o m p l e x i d a d e e
v u l n e r a b i l i d a d e d e suas a r t i c u l a ç õ e s . Esta a b o r d a g e m p o d e f a v o r e c e r a a d e q u a ç ã o das
i n t e r v e n ç õ e s , por u m a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d a d o e n ç a e d o d o e n t e , l e v a n d o e m
c o n t a as i n t e n c i o n a l i d a d e s d o ser h u m a n o e n q u a n t o ator e suas interações a m b i e n t a i s .
Ela é p a r t i c u l a r m e n t e útil para " a m p l i a r " o sentido d o s " p r o g r a m a s " , u m a n o ç ã o p r i n -
c i p a l m e n t e e m p r e s t a d a à I n f o r m á t i c a , m a s q u e n ã o d e v e ser lida " a o p é d a letra",
c o m o l e m b r a H e n r y A t l a n , e m u m a entrevista a D u b u c ( 1 9 9 3 ) : "A n o ç ã o d e programa
sugere u m m e c a n i s m o e v o l u t i v o q u e f u n c i o n a d e f o r m a m e c â n i c a c o m o u m a m á q u i -
na (....) u m sistema v i v o se situa e m a l g u m lugar e n t r e a o r d e m repetitiva e a d i v e r s i d a -
de, sempre renovada, da fumaça".
N e g l i g e n c i a r as d i m e n s õ e s " c o m p l e x a s " na pesquisa avaliativa t e m c o m o c o n -

s e q ü ê n c i a , na á r e a d a s a ú d e , a p r o d u ç ã o d e resultados p r o v a v e l m e n t e p o u c o úteis
para i n f l u e n c i a r o c o m p o r t a m e n t o o r g a n i z a c i o n a l , pois mais v a l e u m a m e d i d a n ã o ¬
r e f i n a d a d o q u e se precisa d o q u e u m a m e d i d a precisa d a coisa e r r a d a ( L o v e , 1 9 9 2 ) .
O u t r a a d v e r t ê n c i a , a i n d a n o q u e diz respeito à pesquisa sobre a eficácia das i n t e r v e n -
ç õ e s na s a ú d e , nos v e m d e N a v a r r o ( 1 9 8 4 ) :
a maneira como as perguntas são feitas pré-define as respostas (....) O que define
a eficácia de uma intervenção (....) não é a variável em si (....) A chave da questão
(de ser ou não eficaz) depende de como essas intervenções estão inseridas dentro
de uma estrutura e de um conjunto de relações de poder que dão seu sentido e
importância (....) Empirismo e pragmatismo ateórico falham nisto, não relacio-
nando as partes com o todo.
C o n c l u i n d o , e s p e r a m o s ter e s c l a r e c i d o o p o r q u ê d e o nosso estudo ter sido

c o n c e b i d o c o m b a s e nas características d o p a r a d i g m a sistêmico. T e n t a m o s incorporar,
e m nossa i n v e s t i g a ç ã o , articulada p e l o fio c o n d u t o r d e u m " p e n s a m e n t o c o m p l e x o " ,
teorias s o c i o p o l í t i c o - o r g a n i z a c i o n a i s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a c i o n a i s q u e refletem esta
c o e r ê n c i a p a r a d i g m á t i c a . A n e c e s s i d a d e d e c o n s i d e r a r a ( i n t e r ) d e p e n d ê n c i a das v a r i á -
veis, e m sua inserção contextual, exige u m a multiplicidade d e abordagens metodológicas
(Mark & S h o t l a n d , 1987) c o e r e n t e c o m a estratégia d e pesquisa sintética
( C o n t a n d r i o p o u l o s e t a l . , 1 9 9 4 ) por nós a d o t a d a . A " p e s q u i s a s i s t ê m i c a " n ã o é u m
atributo q u e se p o d e m e d i r , m a s , na nossa o p i n i ã o , ela se faz p r e s e n t e e m u m a i n v e s -
t i g a ç ã o q u e ultrapassa os limites " c o n f o r t á v e i s " d a precisão cartesiana para " a r r i s c a r "
c o m p r e e n d e r os f e n ô m e n o s e m sua c o m p l e x i d a d e .
A c o n s t a t a ç ã o d a incerteza e d a p r o v i s o r i e d a d e das c o n c l u s õ e s , intrínsecas a o

p a r a d i g m a s i s t ê m i c o , n o q u a l o m é t o d o científico é u m discurso d e circunstância (Le
M o i g n e , 1 9 8 4 ) , p o d e p a r e c e r u m fator q u e torna difícil sua utilização. N o e n t a n t o , é
e x a t a m e n t e esta c i r c u n s t a n c i a l i d a d e q u e torna a pesquisa u m processo d e a p r e n d i z a -
g e m c o n t í n u a s o b r e o sujeito/objeto, q u e nos e n c o r a j a à sua a p l i c a ç ã o , f a z e n d o - n o s
incluir a c o m p l e x i d a d e c o m o f o r m a d e pensar, e n ã o a p e n a s d e investigar. O paradigma
sistêmico, o u o q u e p o d e r í a m o s c h a m a r u m a " c u l t u r a d a c o m p l e x i d a d e " c o m u m a
cientistas e profissionais d a s a ú d e , se t o r n o u , para nós, u m a v i a indispensável n o pro¬
cesso d e a v a l i a ç ã o . Ela nos p a r e c e i g u a l m e n t e f u n d a m e n t a l para a c o n s t r u ç ã o d o S i s -
t e m a Ú n i c o d e S a ú d e ( S U S ) , c a p a z d e viabilizar u m e q u i l í b r i o d i n â m i c o e n t r e o i n t e -
resse c o l e t i v o e i n d i v i d u a l , o local e o c e n t r a l , a m e d i c i n a a m b u l a t o r i a l e a m e d i c i n a
hospitalar, o sanitário e o social, a e q ü i d a d e e a e f i c á c i a .
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A AVALIAÇÃO NA ÁREA DA SAÚDE: CONCEITOS E
MÉTODOS*
François Champagne
Jean-Louis Denis
Raynald Pineault
INTRODUÇÃO
A avaliação é uma atividade tão velha quanto o m u n d o , banal e inerente ao

p r ó p r i o processo d e a p r e n d i z a g e m . H o j e , a a v a l i a ç ã o é t a m b é m u m c o n c e i t o q u e está
n a m o d a , c o m c o n t o r n o s vagos e q u e a g r u p a realidades múltiplas e diversas.
Logo após a Segunda G u e r r a M u n d i a l apareceu o conceito d e avaliação dos
programas p ú b l i c o s . Ele é , d e certa f o r m a , o c o r o l á r i o d o p a p e l q u e o Estado c o m e ç o u
a d e s e m p e n h a r nas áreas d a e d u c a ç ã o , d o social, d o e m p r e g o , d a s a ú d e e t c . O Esta-
d o , q u e passava a substituir o m e r c a d o , d e v i a e n c o n t r a r m e i o s para q u e a a t r i b u i ç ã o
d e recursos fosse a mais eficaz possível. O s e c o n o m i s t a s d e s e n v o l v e r a m , e n t ã o , m é t o -
d o s para analisar as v a n t a g e n s e os custos destes p r o g r a m a s p ú b l i c o s ; s ã o os p i o n e i r o s
d a a v a l i a ç ã o . M a s , r a p i d a m e n t e , suas a b o r d a g e n s revelaram-se insuficientes, e s p e c i a l -
m e n t e q u a n d o q u e r e m o s aplicá-las aos p r o g r a m a s sociais e à e d u c a ç ã o . A a v a l i a ç ã o
foi, então, d e certo m o d o , "profissionalizada", adotando-se u m a perspectiva
interdisciplinar e insistindo nos aspectos m e t o d o l ó g i c o s . N o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o ,
associações c o m o a A m e r i c a n Evaluation Association o u a C a n a d i a n E v a l u a t i o n S o c i e t y
c o n t r i b u í r a m m u i t o para esse m o v i m e n t o .
* Versão adaptada de um artigo dos mesmos autores, L'évaluation dans le domaine de la santé: concepts
& méthodes, publicado nas atas do colóquio editadas por LEBRUN, SAILLY & AMOURETTI (1992:14-
32). A tradução preliminar deste texto recebeu o apoio do Instituto Materno-lnfantil de Pernambuco
(IMIP - projeto financiado pelo BID), com revisão de Zulmira Maria de Araújo Hartz e Luiz Claudio S.
Thuller.
N o d e c o r r e r d o s a n o s 70 a n e c e s s i d a d e d e avaliar as a ç õ e s sanitárias se i m p ô s .
O p e r í o d o d e i m p l a n t a ç ã o d o s grandes programas, b a s e a d o s n o seguro m é d i c o , estava
t e r m i n a d o . A d i m i n u i ç ã o d o c r e s c i m e n t o e c o n ô m i c o e o p a p e l d o Estado n o f i n a n c i a -
m e n t o d o s s e r v i ç o s d e s a ú d e t o r n a v a m indispensável o c o n t r o l e d o s custos d o sistema
d e s a ú d e , s e m q u e , p o r isso, u m a a c e s s i b i l i d a d e suficiente d e t o d o s a serviços d e
q u a l i d a d e seja q u e s t i o n a d a .
A s d e c i s õ e s necessárias para q u e esta d u p l a exigência seja respeitada são parti-

c u l a r m e n t e difíceis d e se t o m a r , por c a u s a d o caráter m u i t o c o m p l e x o d o sistema d e
s a ú d e , d a s g r a n d e s z o n a s d e i n c e r t e z a q u e e x i s t e m nas r e l a ç õ e s e n t r e os p r o b l e m a s
d e s a ú d e e as i n t e r v e n ç õ e s suscetíveis d e resolvê-las, d o d e s e n v o l v i m e n t o m u i t o r á p i -
d o d a s n o v a s t e c n o l o g i a s m é d i c a s e d a s e x p e c t a t i v a s crescentes d a p o p u l a ç ã o . N e s t e
c o n t e x t o , a n e c e s s i d a d e d e i n f o r m a ç ã o sobre o f u n c i o n a m e n t o e a eficácia d o sistema
d e s a ú d e é c o n s i d e r á v e l e a a v a l i a ç ã o p a r e c e ser a m e l h o r s o l u ç ã o .
D e s d e e n t ã o , a a v a l i a ç ã o na á r e a sanitária goza d e u m prestígio e n o r m e . A

m a i o r i a d o s países (Estados U n i d o s , C a n a d á , F r a n ç a , Austrália etc.) c r i o u organismos
e n c a r r e g a d o s d e a v a l i a r as n o v a s t e c n o l o g i a s . O s p r o g r a m a s d e f o r m a ç ã o , os c o l ó q u i -
os, os s e m i n á r i o s , os artigos, as o b r a s s o b r e a a v a l i a ç ã o já n ã o se c o n t a m mais.
Esta p r o l i f e r a ç ã o é , c e r t a m e n t e , o sinal d e u m a n e c e s s i d a d e , m a s ela t a m b é m é

sinal d a c o m p l e x i d a d e d a á r e a . O o b j e t i v o d a nossa a p r e s e n t a ç ã o é p r o p o r u m q u a d r o
c o n c e i t u a i q u e p e r m i t a u m a visão m a i s clara.
A s d e f i n i ç õ e s d a a v a l i a ç ã o são n u m e r o s a s e p o d e r í a m o s a t é c h e g a r a dizer q u e
c a d a a v a l i a d o r constrói a sua. Patton ( 1 9 8 1 ) p r o p õ e o g r u p a m e n t o das d e f i n i ç õ e s d a
a v a l i a ç ã o e m seis g r a n d e s famílias e m razão d a sua natureza. Patton ( 1 9 8 2 ) nota e m
s e g u i d a q u e , e m c a d a f a m í l i a , o c o n t e ú d o d a s d e f i n i ç õ e s é v a r i á v e l e e l e agrupa os
d i f e r e n t e s c o n t e ú d o s e m seis categorias. O autor constata q u e esta t a b e l a q u e d e f i n e
3 6 t i p o s d e d e f i n i ç õ e s d a a v a l i a ç ã o só p e r m i t e classificar u m p o u c o mais d e 5 0 % d o s
trabalhos d e avaliação publicados.
G u b a & Lincoln (1990) identificam quatro estágios na história d a avaliação. A pas-

sagem d e u m estágio para outro se faz c o m o desenvolvimento dos conceitos e a a c u m u -
lação d o s c o n h e c i m e n t o s . O primeiro estágio é baseado na m e d i d a (dos resultados escola-
res, d a inteligência, d a produtividade dos trabalhadores). O avaliador é essencialmente u m
t é c n i c o q u e t e m q u e saber construir e saber usar os instrumentos q u e p e r m i t e m medir os
f e n ô m e n o s estudados. O segundo estágio se fortalece nos anos 2 0 e 30. Ele trata d e
identificar e descrever c o m o os programas p e r m i t e m atingir seus resultados. O terceiro
estágio é f u n d a m e n t a d o n o julgamento. A avaliação d e v e permitir o julgamento d e u m a
intervenção. O quarto estágio está emergindo. A avaliação é então feita c o m o u m processo
d e n e g o c i a ç ã o entre os atores envolvidos na intervenção a ser avaliada.
C h e n ( 1 9 9 0 ) p r o p õ e distinguir as a v a l i a ç õ e s q u e são b a s e a d a s nos m é t o d o s das

q u e s ã o o r i e n t a d a s p o r u m a discussão teórica s o b r e as relações e n t r e a i n t e r v e n ç ã o , o
c o n t e x t o n o q u a l ela é inserida e os resultados o b t i d o s .
Esta b r e v e revisão d o e s t a d o d o s c o n h e c i m e n t o s mostra a v a i d a d e q u e seria
propor u m a definição universal e absoluta d a avaliação. N o entanto, para tentar visualizar
m e l h o r e para fixar o q u a d r o n o q u a l esta a p r e s e n t a ç ã o se insere, p o d e m o s a d o t a r a
d e f i n i ç ã o seguinte, q u e h o j e é o b j e t o d e u m a m p l o c o n s e n s o .
Avaliar consiste f u n d a m e n t a l m e n t e e m fazer u m j u l g a m e n t o d e v a l o r a respeito

d e u m a i n t e r v e n ç ã o o u sobre q u a l q u e r u m d e seus c o m p o n e n t e s , c o m o objetivo
d e ajudar na t o m a d a d e d e c i s õ e s . Este j u l g a m e n t o p o d e ser resultado d a a p l i c a ç ã o d e
critérios e d e n o r m a s ( a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a ) o u se e l a b o r a r a partir d e u m p r o c e d i m e n -
to científico (pesquisa avaliativa).
U m a i n t e r v e n ç ã o , q u a l q u e r q u e seja, p o d e sofrer os dois tipos d e a v a l i a ç ã o .

P o d e m o s , por u m l a d o , buscar estudar c a d a u m d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o e m
r e l a ç ã o a n o r m a s e critérios. Trata-se, e n t ã o , d e u m a a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a . P o r o u t r o ,
p o d e m o s q u e r e r e x a m i n a r , p o r u m p r o c e d i m e n t o c i e n t í f i c o , as r e l a ç õ e s q u e e x i s t e m
e n t r e os diferentes c o m p o n e n t e s d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Trata-se, e n t ã o , d e pesquisa
avaliativa.
Estas d e f i n i ç õ e s p e r m i t e m a c o n s t a t a ç ã o d e q u e a á r e a d a a v a l i a ç ã o e a á r e a d a
pesquisa c o i n c i d e m s o m e n t e p a r c i a l m e n t e (Shortell & R i c h a r d s o n , 1 9 7 8 ) . A a v a l i a ç ã o
administrativa n ã o faz parte d a á r e a d a pesquisa, d a m e s m a f o r m a q u e existe u m
c a m p o d e pesquisa q u e n ã o faz parte d a a v a l i a ç ã o (as pesquisas disciplinares q u e
visam fazer progredir os c o n h e c i m e n t o s ) ( F i g u r a 1).
FIGURA 1
Pesquisa e a v a l i a ç ã o
Gris, Universidade de Montreal, 1992.
Para a v a n ç a r , d e v e m o s precisar o q u e e n t e n d e m o s por i n t e r v e n ç ã o . U m a inter-
v e n ç ã o é constituída p e l o c o n j u n t o d o s m e i o s (físicos, h u m a n o s , f i n a n c e i r o s , s i m b ó l i -
cos) organizados e m u m c o n t e x t o e s p e c í f i c o , e m u m d a d o m o m e n t o , para p r o d u z i r
b e n s o u serviços c o m o o b j e t i v o d e m o d i f i c a r u m a s i t u a ç ã o p r o b l e m á t i c a .
U m a intervenção é caracterizada, portanto, por cinco c o m p o n e n t e s : objeti-
v o s ; recursos; serviços, bens o u atividades; efeitos e contexto preciso e m u m d a d o
m o m e n t o (Figura 2).
FIGURA 2
O s componentes de uma Intervenção
Ela p o d e ser u m a t é c n i c a , por e x e m p l o , u m kit p e d a g ó g i c o para m e l h o r a r os

c o n h e c i m e n t o s s o b r e a a l i m e n t a ç ã o , u m teste p a r a d e t e c t a r m á s f o r m a ç õ e s fetais,
u m r e m é d i o , u m p r o g r a m a d e gerência e m r e a n i m a ç ã o ; u m tratamento ( u m ato o u u m
c o n j u n t o d e atos); u m a prática (por e x e m p l o , u m p r o t o c o l o d e t r a t a m e n t o d o c â n c e r
d o p u l m ã o por quimioterapia); u m a organização (um centro d e desintoxicação, uma
u n i d a d e d e t r a t a m e n t o ) ; u m p r o g r a m a (desinstitucionalização d o s p a c i e n t e s psiquiá-
tricos, p r e v e n ç ã o d a s d o e n ç a s transmitidas s e x u a l m e n t e ) ; u m a política ( p r o m o ç ã o d a
s a ú d e , p r i v a t i z a ç ã o d o f i n a n c i a m e n t o d o s serviços e t c ) .
É n e c e s s á r i o c o m p r e e n d e r q u e n ã o p o d e m o s falar d e u m a i n t e r v e n ç ã o s e m
levar e m c o n t a os d i f e r e n t e s atores q u e ela e n v o l v e (Figura 3). S ã o eles q u e d ã o sua
f o r m a particular e m u m d a d o m o m e n t o e m u m d a d o c o n t e x t o . D e fato, c a d a u m d o s
atores p o d e ter seus p r ó p r i o s o b j e t i v o s e m r e l a ç ã o à i n t e r v e n ç ã o e sua a v a l i a ç ã o .
FIGURA 3
O s atores e n v o l v i d o s p e l a I n t e r v e n ç ã o
É p r e c i s o e n t e n d e r q u e os o b j e t i v o s d e u m a a v a l i a ç ã o são n u m e r o s o s , q u e eles
p o d e m ser oficiais o u oficiosos, explícitos o u implícitos, consensuais o u conflitantes,
a c e i t o s p o r t o d o s o s atores o u s o m e n t e por alguns.
O s o b j e t i v o s oficiais d e u m a a v a l i a ç ã o s ã o d e q u a t r o tipos:
• a j u d a r n o p l a n e j a m e n t o e na e l a b o r a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o (objetivo estratégico);
• f o r n e c e r i n f o r m a ç ã o p a r a m e l h o r a r u m a i n t e r v e n ç ã o n o s e u d e c o r r e r (objetivo
formativo);
• d e t e r m i n a r os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o para d e c i d i r se ela d e v e ser m a n t i d a ,

t r a n s f o r m a d a d e f o r m a i m p o r t a n t e o u i n t e r r o m p i d a (objetivo s o m a t i v o ) ;
• c o n t r i b u i r p a r a o progresso d o s c o n h e c i m e n t o s , para a e l a b o r a ç ã o teórica (objetivo

fundamental).
O s o b j e t i v o s oficiosos d o s diferentes atores, muitas v e z e s implícitos, são t a m -

b é m m u i t o i m p o r t a n t e s d e se considerar.
O s administradores q u e p e d e m uma avaliação p o d e m querer:
• atrasar u m a d e c i s ã o ;
• legitimar u m a d e c i s ã o já t o m a d a ;
• a m p l i a r s e u p o d e r e o c o n t r o l e q u e eles e x e r c e m s o b r e a i n t e r v e n ç ã o ;
• satisfazer as e x i g ê n c i a s d o s o r g a n i s m o s d e f i n a n c i a m e n t o .
O s a v a l i a d o r e s p o d e m buscar:
• a m p l i a r os c o n h e c i m e n t o s ;
• a m p l i a r s e u prestígio e p o d e r ;
• obter uma p r o m o ç ã o ;
• p r o m o v e r u m a i d é i a q u e lhes é c a r a .
O s usuários p o d e m b u s c a r :
• b e n e f í c i o s c o m serviços diferentes d o s d i s p o n í v e i s h a b i t u a l m e n t e ;
• reduzir sua d e p e n d ê n c i a p e r a n t e profissionais.
O pessoal d e u m a o r g a n i z a ç ã o p o d e b u s c a r :
• a t r o p e l a r as regras h i e r á r q u i c a s ;
• obter u m adiantamento.
A AVALIAÇÃO NORMATIVA
A a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a é a a t i v i d a d e q u e consiste e m fazer u m j u l g a m e n t o sobre

u m a i n t e r v e n ç ã o , c o m p a r a n d o os recursos e m p r e g a d o s e sua o r g a n i z a ç ã o (estrutura),
o s serviços o u os b e n s p r o d u z i d o s (processo), e os resultados o b t i d o s , c o m critérios e
n o r m a s (Figura 4 ) .
FIGURA 4
A avaliação normativa
© Gris, Universidade de Montreal, 1992.
O s critérios e as n o r m a s nos q u a i s se a p ó i a m as a v a l i a ç õ e s n o r m a t i v a s c o n s t i t u -
e m o q u e R i v e l i n e ( 1 9 9 1 ) c h a m a d e " r e s u m o s d o v e r d a d e i r o e r e s u m o s d o b e m " . Eles
p o d e m ser d e r i v a d o s d o s resultados d a pesquisa avaliativa o u d e o u t r o s tipos d e p e s -
quisa, o u f u n d a m e n t a d o s n o j u l g a m e n t o d e pessoas b e m - i n f o r m a d a s o u d e experts na
área. Todas as a v a l i a ç õ e s n o r m a t i v a s se a p ó i a m n o p o s t u l a d o d e q u e existe u m a rela-
ç ã o forte e n t r e o respeito a o s critérios e às n o r m a s e s c o l h i d a s e os efeitos reais d o
p r o g r a m a o u d a i n t e r v e n ç ã o (Rossi & F r e e m a n , 1 9 8 5 ) .
A avaliação normativa é u m a atividade c o m u m e m u m a organização o u u m
programa. Ela c o r r e s p o n d e às f u n ç õ e s d e c o n t r o l e e d e a c o m p a n h a m e n t o , assim c o m o
aos p r o g r a m a s d e garantia d e q u a l i d a d e ( C l e m e n h a g e n & C h a m p a g n e , 1 9 8 6 ) .
Apreciação da Estrutura
Trata-se d e saber e m q u e m e d i d a os recursos são e m p r e g a d o s d e m o d o a d e -
q u a d o para atingir os resultados e s p e r a d o s . C o m p a r a m o s e n t ã o os recursos d a inter-
v e n ç ã o , assim c o m o sua o r g a n i z a ç ã o , c o m critérios e n o r m a s c o r r e s p o n d e n t e s . Esse
tipo d e a p r e c i a ç ã o d e v e r i a permitir r e s p o n d e r às perguntas d o t i p o : O pessoal é c o m -
p e t e n t e ? A o r g a n i z a ç ã o administrativa f a v o r e c e a c o n t i n u i d a d e e a g l o b a l i d a d e ? Estes
recursos são suficientes p a r a o f e r e c e r o l e q u e c o m p l e t o d o s serviços prestados? É g e -
r a l m e n t e neste t i p o d e a p r e c i a ç ã o q u e se a p ó i a m os o r g a n i s m o s d e a c r e d i t a ç ã o .
Apreciação do Processo
Trata-se d e saber e m q u e m e d i d a os serviços são a d e q u a d o s para atingir os
resultados e s p e r a d o s . Esta a p r e c i a ç ã o se faz c o m p a r a n d o os serviços o f e r e c i d o s p e l o
p r o g r a m a o u p e l a i n t e r v e n ç ã o c o m critérios e n o r m a s p r e d e t e r m i n a d a s e m f u n ç ã o d o s
resultados v i s a d o s .
A a p r e c i a ç ã o d o p r o c e s s o d e u m a i n t e r v e n ç ã o v i s a n d o o f e r e c e r serviços para
u m a c l i e n t e l a p o d e ser d e c o m p o s t a e m três d i m e n s õ e s : a d i m e n s ã o t é c n i c a , a d i m e n -
são d a s r e l a ç õ e s interpessoais e a d i m e n s ã o o r g a n i z a c i o n a l .
A d i m e n s ã o técnica dos serviços
A p r e c i a a a d e q u a ç ã o d o s serviços às n e c e s s i d a d e s . O s serviços c o r r e s p o n d e m
às n e c e s s i d a d e s d o s b e n e f i c i á r i o s ; d o s clientes? A d i m e n s ã o t é c n i c a inclui a a p r e c i a -
ç ã o d a q u a l i d a d e d o s s e r v i ç o s . Trata-se g e r a l m e n t e d a q u a l i d a d e d e f i n i d a a partir d o s
critérios e d a s n o r m a s profissionais. O s p r o g r a m a s d e garantia d a q u a l i d a d e nas orga-
n i z a ç õ e s f a z e m p a r t e d a a p r e c i a ç ã o d o processo.
A d i m e n s ã o das relações interpessoais
A p r e c i a a i n t e r a ç ã o psicológica e social q u e existe e n t r e os clientes e os p r o d u -

tores d e c u i d a d o s . N o s interessamos e n t ã o n o a p o i o q u e o pessoal d á aos p a c i e n t e s ,
n a satisfação destes, n a cortesia d o s p r o d u t o r e s d e c u i d a d o s e n o respeito à pessoa.
A dimensão organizacional
A d i m e n s ã o o r g a n i z a c i o n a l d o processo diz respeito à acessibilidade aos servi-
ç o s , à e x t e n s ã o d a c o b e r t u r a d o s serviços o f e r e c i d o s pela i n t e r v e n ç ã o c o n s i d e r a d a ,
assim c o m o à g l o b a l i d a d e e à c o n t i n u i d a d e d o s c u i d a d o s e d o s serviços. Por globalidade
e c o n t i n u i d a d e e n t e n d e m o s o c a r á t e r multiprofissional e interorganizacional d o s c u i -
d a d o s , assim c o m o sua c o n t i n u i d a d e n o t e m p o e n o e s p a ç o .
A Apreciação dos Resultados

A a p r e c i a ç ã o d o s resultados consiste e m se perguntar se os resultados o b s e r v a -
d o s c o r r e s p o n d e m a o s e s p e r a d o s , isto é , a o s o b j e t i v o s q u e a i n t e r v e n ç ã o se p r o p ô s
atingir. A a p r e c i a ç ã o d o s resultados é feita c o m p a r a n d o - s e os í n d i c e s d o s resultados
o b t i d o s c o m critérios e c o m n o r m a s d e resultados e s p e r a d o s . Esta a p r e c i a ç ã o é , m u i -
tas v e z e s , insuficiente para se fazer u m j u l g a m e n t o v á l i d o s o b r e os resultados d e u m a
i n t e r v e n ç ã o . P a r a avaliá-los d e v e - s e g e r a l m e n t e e m p r e g a r u m a pesquisa avaliativa.

A PESQUISA AVALIATIVA
P o d e m o s definir a pesquisa avaliativa c o m o o p r o c e d i m e n t o q u e consiste e m
fazer u m j u l g a m e n t o ex-post d e u m a i n t e r v e n ç ã o u s a n d o m é t o d o s científicos. M a i s
p r e c i s a m e n t e , trata-se d e analisar a p e r t i n ê n c i a , os f u n d a m e n t o s t e ó r i c o s , a p r o d u t i v i -
d a d e , os efeitos e o r e n d i m e n t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o , assim c o m o as r e l a ç õ e s e x i s t e n -
tes e n t r e a i n t e r v e n ç ã o , e o c o n t e x t o n o q u a l ela se situa, g e r a l m e n t e c o m o o b j e t i v o
d e ajudar na t o m a d a d e d e c i s õ e s .
A pesquisa avaliativa, c o m o p o d e m o s v e r na Figura 5, p o d e se d e c o m p o r e m

seis tipos d e análise. Fazer pesquisa avaliativa e m u m a i n t e r v e n ç ã o consistirá, p o r t a n -
to, e m fazer u m a o u várias destas análises. T e r e m o s , e n t ã o , q u e f r e q ü e n t e m e n t e a p e -
lar para várias estratégias d e pesquisa e c o n s i d e r a r as perspectivas d o s d i f e r e n t e s a t o -
res e n v o l v i d o s na i n t e r v e n ç ã o .
FIGURA 5
A pesquisa avaliativa
Análise Estratégica
Trata-se d e analisar a p e r t i n ê n c i a d a i n t e r v e n ç ã o , isto é , d e analisar a a d e q u a -
ç ã o estratégica e n t r e a i n t e r v e n ç ã o e a situação p r o b l e m á t i c a q u e d e u o r i g e m à inter-
v e n ç ã o . Para isto, f a z e m o s d u a s perguntas (Figura 6 ) : é p e r t i n e n t e intervir para este
p r o b l e m a c o n s i d e r a n d o t o d o s os p r o b l e m a s existentes? É p e r t i n e n t e , c o n s i d e r a n d o a
estratégia d e i n t e r v e n ç ã o a d o t a d a , intervir c o m o está s e n d o feito? O u seja, o fator d e
risco n o q u a l q u e r agir a i n t e r v e n ç ã o é o m a i s i m p o r t a n t e , a p o p u l a ç ã o - a l v o é a d e
m a i o r risco? O s recursos e m p r e g a d o s são os m a i s a d a p t a d o s ?
FIGURA 6
A n á l i s e Estratégica: j u l g a m e n t o s o b r e a p e r t i n ê n c i a d e u m a I n t e r v e n ç ã o
Fazer estas análises i m p l i c a q u e nos p r e o c u p e m o s c o m a f o r m a c o m o a situa-
ç ã o p r o b l e m á t i c a foi i d e n t i f i c a d a , isto é , c o m m é t o d o s usados para a p r e c i a r as n e c e s -
s i d a d e s , c o m o grau d e p r i o r i d a d e d o p r o b l e m a d e s a ú d e e s c o l h i d o e m relação a o
c o n j u n t o d o s p r o b l e m a s identificados, assim c o m o c o m a p e r t i n ê n c i a d a i n t e r v e n ç ã o
e s c o l h i d a e m r e l a ç ã o a t o d a s as i n t e r v e n ç õ e s possíveis.
A a n á l i s e estratégica d e u m a i n t e r v e n ç ã o p o d e ser feita a partir d e análises d e
m e r c a d o , análises d e n e c e s s i d a d e s , d e m é t o d o s d e d e t e r m i n a ç ã o d e prioridades e t c .
(Dever & C h a m p a g n e , 1984).
Análise da Intervenção
A a n á l i s e d a i n t e r v e n ç ã o consiste e m estudar a r e l a ç ã o q u e existe e n t r e os o b -
jetivos d a i n t e r v e n ç ã o e os m e i o s e m p r e g a d o s . Trata-se d e interrogar s o b r e a c a p a c i d a -
d e d o s recursos q u e f o r a m m o b i l i z a d o s e d o s serviços q u e f o r a m p r o d u z i d o s para
atingir os o b j e t i v o s d e f i n i d o s (Figura 7).
FIGURA 7
Análise da Intervenção
Para analisar esta r e l a ç ã o , p o d e m o s nos perguntar, p o r u m l a d o , se a teoria na
q u a l a i n t e r v e n ç ã o foi c o n s t r u í d a é a d e q u a d a e , p o r o u t r o , se os recursos e as ativida-
d e s s ã o suficientes e m q u a n t i d a d e , e m q u a l i d a d e e na m a n e i r a c o m o estão organiza-
d a s . N o s p e r g u n t a m o s , a s s i m , se o algoritmo d a i n t e r v e n ç ã o é v á l i d o e a p r o p r i a d o e se
os m e i o s e m p r e g a d o s para atingir os objetivos são a d e q u a d o s e suficientes. D a m e s m a
f o r m a q u e n o s i n t e r r o g a m o s s o b r e a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e d o s instrumentos d e
m e d i d a e m u m a p e s q u i s a , p o d e m o s nos interrogar sobre a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e
d a i n t e r v e n ç ã o e m u m a pesquisa avaliativa.
O s m é t o d o s a p r o p r i a d o s para a análise d a i n t e r v e n ç ã o são os q u e p e r m i t e m
a p r e c i a r a q u a l i d a d e d e u m m o d e l o t e ó r i c o , isto é , sua v e r a c i d a d e e sua g e n e r a l i d a d e
( C h e n , 1 9 9 0 ) . Elas s ã o e x t r a p o l a ç õ e s d o s m é t o d o s d e s e n v o l v i d o s para a p r e c i a r a q u a -
lidade d e u m instrumento d e medida (Mark, 1990).
Análise da Produtividade
A a n á l i s e d a p r o d u t i v i d a d e consiste e m estudar o m o d o c o m o os recursos são
u s a d o s p a r a p r o d u z i r serviços. A í se c o l o c a m dois tipos d e q u e s t õ e s : p o d e r í a m o s p r o -
d u z i r m a i s serviços c o m os m e s m o s recursos? P o d e r í a m o s produzir a m e s m a q u a n t i d a -
d e d e serviços c o m m e n o s recursos?
A p r o d u t i v i d a d e p o d e ser m e d i d a e m u n i d a d e s físicas o u e m u n i d a d e s m o n e t á -
rias. N o p r i m e i r o c a s o , f a l a r e m o s d e p r o d u t i v i d a d e física, n o s e g u n d o , d e p r o d u t i v i d a -
de econômica.
Para analisar a p r o d u t i v i d a d e d e u m a i n t e r v e n ç ã o , deve-se p o d e r definir e m e d i r

sua p r o d u ç ã o . N a á r e a d a s a ú d e , trata-se muitas v e z e s d e u m e m p r e e n d i m e n t o difícil
e para a l c a n ç á - l o é i m p o r t a n t e d e c o m p o r o c o n c e i t o d e p r o d u ç ã o .
P o d e m o s c o n c e b e r (Figura 8) q u e t o d a i n t e r v e n ç ã o na á r e a d a s a ú d e p r o d u z
d i f e r e n t e s tipos d e resultados. O s recursos d a i n t e r v e n ç ã o s e r v e m , e m p r i m e i r o lugar,
para p r o d u z i r serviços d e s u p o r t e . Trata-se e s s e n c i a l m e n t e d e p r o d u t o s intermediários
q u e , c o m b i n a d o s c o m c o n t r i b u i ç õ e s profissionais, s e r v e m para produzir serviços c l í n i -
c o s q u e p o d e m o s c h a m a r d e resultados primários.
Estes serviços c l í n i c o s , q u a n d o são c o m b i n a d o s para r e s p o n d e r a o s p r o b l e m a s

d e s a ú d e d e u m p a c i e n t e , p r o d u z e m e p i s ó d i o s d e t r a t a m e n t o q u e são os resultados
finais d a i n t e r v e n ç ã o . Estes e p i s ó d i o s d e t r a t a m e n t o , c u j o o b j e t i v o é m o d i f i c a r u m
p r o b l e m a d e s a ú d e , p o d e m eles m e s m o s se c o m b i n a r c o m outros fatores para m e l h o -
rar o e s t a d o d e s a ú d e d o s p a c i e n t e s e m q u e s t ã o .
FIGURA 8
Produtos d e u m a Intervenção d e saúde
Contandriopoulos, A. R, Gris, 1990.
A análise d a p r o d u t i v i d a d e p o d e , p o r t a n t o , ser feita e m vários n í v e i s :
• P o d e m o s falar d a c a p a c i d a d e d o s recursos para p r o d u z i r serviços d e s u p o r t e ( p r o d u -

t i v i d a d e d o pessoal d e m a n u t e n ç ã o d e p r o d u z i r serviços d e r e p a r a ç ã o , serviços a l i -
m e n t a r e s d e p r o d u z i r refeições).
• P o d e m o s falar d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos profissionais e m serviços clínicos (recur-

sos d e laboratório e d e radiologia para produzir e x a m e s laboratoriais e radiológicos).
O s d i f e r e n t e s serviços clínicos p o d e m ser c o m b i n a d o s para p r o d u z i r t r a t a m e n -
tos para o s p a c i e n t e s e s p e c í f i c o s . F a l a r e m o s e n t ã o d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos para
produzir tratamentos.
P o d e r í a m o s a i n d a a m p l i a r a análise e falar d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos para
p r o d u z i r efeitos d e s a ú d e . D e i x a r í a m o s , e n t ã o , a á r e a d a análise d a p r o d u t i v i d a d e d e
u m a i n t e r v e n ç ã o p a r a e n t r a r na análise d o s seus efeitos.
M é t o d o s a p r o p r i a d o s para a análise d a p r o d u t i v i d a d e são d e r i v a d o s d o s m é t o -
d o s e c o n ô m i c o s e d o s m é t o d o s d a c o n t a b i l i d a d e analítica.
Análise dos Efeitos

A a n á l i s e d o s efeitos é a q u e l a q u e se baseia e m avaliar a influência d o s serviços
s o b r e os estados d e s a ú d e . Ela consistirá e m d e t e r m i n a r a eficácia d o s serviços para
m o d i f i c a r os estados d e s a ú d e . A m e d i d a d o s efeitos, q u e s e j a m d e s e j a d o s , o u n ã o ,
d e p e n d e d o t i p o d e pesquisa a d o t a d a (Figura 9 ) . O c o n c e i t o d e eficácia n ã o t e m u m
s e n t i d o a b s o l u t o , e l e d e v e ser q u a l i f i c a d o e m v i r t u d e d o c o n t e x t o n o q u a l a pesquisa é
feita, d o p r o c e d i m e n t o e s c o l h i d o , d a natureza d a i n t e r v e n ç ã o a v a l i a d a e d a f i n a l i d a d e
d o exercício d e avaliação.
P o d e m o s falar d e eficácia teórica q u a n d o nos situamos n o c o n t e x t o d a pesquisa

d e l a b o r a t ó r i o n o q u a l o a m b i e n t e é i n t e i r a m e n t e c o n t r o l a d o e n o q u a l n ã o há v a r i a -
bilidade interindividual.
A eficácia dos ensaios é a q u e é m e d i d a nos ensaios clínicos r a n d o m i z a d o s . A

i n t e r v e n ç ã o é a p l i c a d a d e u m a f o r m a total e o t i m i z a d a para c a d a u m d o s i n d i v í d u o s a
e l a s u b m e t i d o s . A e f i c á c i a d o s ensaios c o n s i d e r a as v a r i a ç õ e s inter-individuais, m a s
n ã o as v a r i a ç õ e s n o c o m p o r t a m e n t o d o s usuários e d o s profissionais.
A eficácia de utilização é a q u e l a q u e e s t i m a m o s a o analisar os resultados d e

u m a i n t e r v e n ç ã o , e m u m c o n t e x t o n a t u r a l , s o b r e os i n d i v í d u o s q u e d e l a se b e n e f i c i a -
r a m . N e s t a s i t u a ç ã o , as v a r i á v e i s relativas a o s usuários e a o s prestadores d e serviço são
observadas.
P o d e m o s a i n d a e s t e n d e r o c o n c e i t o d e eficácia e falar d e eficácia populacional

c o n s i d e r a n d o os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o n ã o s o m e n t e para a q u e l e s q u e b e n e f i c i -
aram-se d e l a , m a s t a m b é m para t o d a a p o p u l a ç ã o a q u e m a i n t e r v e n ç ã o e r a destina-
d a . C o n s i d e r a m o s e n t ã o o grau d e c o b e r t u r a d a i n t e r v e n ç ã o , sua a c e i t a b i l i d a d e e sua
acessibilidade na população-alvo.
N a a n á l i s e d o s efeitos, é i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r n ã o s o m e n t e a q u e l e s q u e são
d e s e j á v e i s , m a s t a m b é m os efeitos n ã o d e s e j a d o s . E m outros t e r m o s , é i m p o r t a n t e
c o n s i d e r a r os efeitos e x t e r n o s para a p o p u l a ç ã o - a l v o e t a m b é m e v e n t u a l m e n t e para as
outras p o p u l a ç õ e s n ã o visadas d i r e t a m e n t e pela i n t e r v e n ç ã o .
N a a n á l i s e d o s efeitos, t a m b é m é m u i t o i m p o r t a n t e analisar, q u a n d o for possí-

v e l , n ã o s o m e n t e os efeitos a c u r t o p r a z o , m a s t a m b é m os efeitos a longo prazo.
FIGURA 9
M e d i d a d o s efeitos d e u m a I n t e r v e n ç ã o
O s m é t o d o s p á r a analisar a eficácia d e u m a i n t e r v e n ç ã o são m u i t o s . Eles p o -

d e m ser q u a n t i t a t i v o s e q u a l i t a t i v o s , d e n a t u r e z a e x p e r i m e n t a l o u sintética
(Contandriopoulos et al., 1990).
A Análise do Rendimento
A análise d o r e n d i m e n t o ( o u d a e f i c i ê n c i a ) é a q u e l a q u e consiste e m r e l a c i o n a r
a análise d o s recursos e m p r e g a d o s c o m os efeitos o b t i d o s . Trata-se d e u m a c o m b i n a -
ç ã o d a análise d a p r o d u t i v i d a d e e c o n ô m i c a e d a análise d o s efeitos. A a v a l i a ç ã o d o
r e n d i m e n t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o se faz g e r a l m e n t e c o m a j u d a d e análises c u s t o / b e n e -
fício, custo/eficácia o u custo/utilidade.
N a s análises custo/benefício, e x p r e s s a m o s e m t e r m o s m o n e t á r i o s t o d o s o s c u s -
tos d a i n t e r v e n ç ã o e t o d a s as v a n t a g e n s q u e ela traz.
N a s análises custo/eficácia e custo/utilidade, os custos são expressos e m t e r m o s
m o n e t á r i o s , m a s as v a n t a g e n s são expressas o u por í n d i c e s reais d e resultados (anos d e
v i d a g a n h o s , í n d i c e d e satisfação, r e d u ç ã o d a d o r etc.) o u pela utilidade q u e traz a
i n t e r v e n ç ã o para a q u e l e s a o s q u a i s ela se destina ( Q A L Y - Q u a l i t y A d j u s t e d Life Years).
A s análises d e custo/benefício são as mais gerais. Elas i m p l i c a m saber d e t e r m i -

nar o v a l o r d a s v a n t a g e n s e d o s custos d e u m a i n t e r v e n ç ã o para otimizar a atribuição
d e recursos. Este t i p o d e análise é m u i t o difícil d e se c o n d u z i r na área d a s a ú d e ,
p a r t i c u l a r m e n t e p o r c a u s a d a d i f i c u l d a d e q u e se t e m d e d a r u m valor m o n e t á r i o para
variações nos estados d e saúde.
A s análises custo/eficácia o u custo/utilidade são as mais f r e q ü e n t e s . C o n s i s t e m

e m c o m p a r a r os custos d e diversas i n t e r v e n ç õ e s c o m sua eficácia nos usuários o u ,
a i n d a , c o m a u t i l i d a d e q u e os usuários retiram d a i n t e r v e n ç ã o . O c o n c e i t o d e utilidade
u s a d o nas análises custo/utilidade p e r m i t e i n c o r p o r a r os diferentes efeitos possíveis d e
u m a i n t e r v e n ç ã o e m u m só i n d i c a d o r . Ele p e r m i t e , portanto, c o m p a r a r e n t r e elas as
d i f e r e n t e s i n t e r v e n ç õ e s q u e n ã o t ê m os m e s m o s objetivos. Esta c o m p a r a ç ã o é , na
m a i o r i a d a s v e z e s , impossível a partir d o s resultados d e análise custo/eficácia. T o d a v i a ,
a d e t e r m i n a ç ã o d a u t i l i d a d e associada a diferentes tipos d e efeitos traz sérios p r o b l e -
mas metodológicos e conceituais.
A s d i f i c u l d a d e s m e t o d o l ó g i c a s desta análise estão na m e d i d a das vantagens e

na d e f i n i ç ã o d e critérios q u e p e r m i t e m c o m p a r a r o r e n d i m e n t o d e várias o p ç õ e s .
Análise da Implantação
O último t i p o d e análise q u e p o d e m o s fazer n o q u a d r o d e u m a pesquisa avaliativa
consiste, p o r u m l a d o , e m m e d i r a influência q u e p o d e ter a v a r i a ç ã o n o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o nos seus efeitos e, por o u t r o , e m a p r e c i a r a i n f l u ê n -
c i a d o a m b i e n t e , d o c o n t e x t o , n o q u a l a i n t e r v e n ç ã o está i m p l a n t a d a nos efeitos d a
i n t e r v e n ç ã o . Este t i p o d e análise é p e r t i n e n t e q u a n d o o b s e r v a m o s u m a g r a n d e v a r i a b i -
l i d a d e n o s resultados o b t i d o s p o r i n t e r v e n ç õ e s s e m e l h a n t e s i m p l a n t a d a s e m contextos
d i f e r e n t e s . D e v e m o s , e n t ã o , nos perguntar se esta v a r i a b i l i d a d e p o d e ser e x p l i c a d a
p o r d i f e r e n ç a s existentes nos c o n t e x t o s . A análise d a i m p l a n t a ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e
i m p o r t a n t e q u a n d o a i n t e r v e n ç ã o analisada é c o m p l e x a e c o m p o s t a d e e l e m e n t o s
s e q ü e n c i a i s s o b r e o s q u a i s o c o n t e x t o p o d e interagir d e diferentes m o d o s .
O p r i m e i r o t i p o d e análise d a i m p l a n t a ç ã o consiste e m m e d i r a influência d a
v a r i a ç ã o n o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o e m diferentes c o n t e x t o s . A t é m e s m o
u m a a u s ê n c i a d e efeito p o d e ser c o n s e q ü ê n c i a d o fato d e q u e a i n t e r v e n ç ã o a v a l i a d a
n ã o foi r e a l m e n t e i m p l a n t a d a .
O s e g u n d o t i p o d e análise d a i m p l a n t a ç ã o consiste e m se perguntar s o b r e os
efeitos d a i n t e r d e p e n d ê n c i a q u e p o d e h a v e r e n t r e o c o n t e x t o n o q u a l a i n t e r v e n ç ã o
está i m p l a n t a d a e a i n t e r v e n ç ã o e m si.
N o s interrogamos, neste t i p o d e análise, s o b r e o sinergismo q u e p o d e existir
entre u m c o n t e x t o e u m a i n t e r v e n ç ã o o u , p e l o c o n t r á r i o , s o b r e os a n t a g o n i s m o s e x i s -
tentes e n t r e o c o n t e x t o e a i n t e r v e n ç ã o , isto é , s o b r e os efeitos i n i b i d o r e s d o c o n t e x t o
e sobre os efeitos d a i n t e r v e n ç ã o .
O s m é t o d o s a p r o p r i a d o s para analisar a i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a s ã o , s o -
b r e t u d o , os estudos d e casos ( Y i n , 1 9 8 9 ) .
CONCLUSÃO
S e n d o o o b j e t i v o final d a a v a l i a ç ã o o d e ajudar n a t o m a d a d e d e c i s õ e s , é p r e c i -
so se interrogar s o b r e a influência q u e as i n f o r m a ç õ e s f o r n e c i d a s p e l o a v a l i a d o r p o -
d e m ter nas d e c i s õ e s .
A a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a t e m c o m o f i n a l i d a d e principal a j u d a r os gerentes a p r e -
e n c h e r suas f u n ç õ e s habituais. Ela é n o r m a l m e n t e feita p o r a q u e l e s q u e são r e s p o n s á -
veis pelo f u n c i o n a m e n t o e pela gestão d a i n t e r v e n ç ã o , faz parte d a a t i v i d a d e natural
d e u m g e r e n t e e d e v e r i a , p o r t a n t o , ter u m a forte v a l i d a d e p r a g m á t i c a ( D u n n , 1 9 8 9 ) .
N o e n t a n t o , a pesquisa avaliativa, q u e exige u m a perícia m e t o d o l ó g i c a e t e ó r i -
ca i m p o r t a n t e , g e r a l m e n t e n ã o p o d e ser feita por a q u e l e s q u e são responsáveis p e l a
i n t e r v e n ç ã o e m si. Ela é mais f r e q ü e n t e m e n t e c o n f i a d a a p e s q u i s a d o r e s q u e são e x t e -
riores à i n t e r v e n ç ã o . N e s t e c a s o , a q u e s t ã o d e saber se seus t r a b a l h o s s e r ã o úteis para
as decisões é i m p o r t a n t e .
O q u a d r o d e referência p r o p o s t o e v i d e n c i a q u e a a v a l i a ç ã o d e u m a i n t e r v e n -
ç ã o é constituída pelos resultados d e várias análises o b t i d a s p o r m é t o d o s e a b o r d a g e n s
diferentes. Estes resultados n ã o p o d e r ã o ser f a c i l m e n t e r e s u m i d o s e m u m p e q u e n o
n ú m e r o d e r e c o m e n d a ç õ e s . E a t é p r o v á v e l q u e q u a n t o mais u m a a v a l i a ç ã o seja b e m ¬
s u c e d i d a , mais ela a b r a c a m i n h o s para n o v a s perguntas. Ela s e m e i a d ú v i d a s s e m ter
c o n d i ç õ e s d e d a r t o d a s as respostas e n ã o p o d e n u n c a t e r m i n a r r e a l m e n t e , d e v e ser
vista c o m o u m a a t i v i d a d e d i n â m i c a n o t e m p o , a p e l a n d o para atores n u m e r o s o s , utili-
z a n d o m é t o d o s diversos e e n v o l v e n d o c o m p e t ê n c i a s v a r i a d a s .
A a v a l i a ç ã o é u m a a t i v i d a d e , c o m o a pesquisa, útil para o e s t a b e l e c i m e n t o d e

políticas, m a s n u n c a é suficiente para e s t a b e l e c e r políticas (Figura 1 0 ) .
F I G U R A 10
Pesquisa - A v a l i a ç ã o - Políticas
Para a u m e n t a r as c h a n c e s d e q u e os resultados d e u m a a v a l i a ç ã o s e j a m úteis, é

i m p o r t a n t e se c o n s c i e n t i z a r d e q u e a a v a l i a ç ã o é u m dispositivo d e p r o d u ç ã o d e infor-
m a ç ã o e , c o n s e q ü e n t e m e n t e , d e q u e ela é f o n t e d e p o d e r para os atores q u e a c o n t r o -
l a m . D e v e - s e p o r t a n t o assegurar, inspirando-se n o d e b a t e e n t r e Patton ( 1 9 8 6 ) e W e i s s
(1988a, b), q u e :
• t o d o s o s q u e d e c i d e m e s t e j a m i m p l i c a d o s na d e f i n i ç ã o d o s p r o b l e m a s q u e d e v e m
ser resolvidos e nas estratégias d e pesquisa a empregar-se. S e por e x e m p l o , para
m e d i r o s efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o d e c i d i r m o s fazer u m teste aleatório, c o n h e c e -
r e m o s a e f i c á c i a e m u m a s i t u a ç ã o p e r f e i t a m e n t e c o n t r o l a d a , m a s este resultado será
d e p o u c o interesse para q u e m d e c i d i u q u e q u e r c o n h e c e r a e f i c á c i a d e sua inter-
v e n ç ã o e m u m contexto b e m específico;
• s e j a m p e r i o d i c a m e n t e i n f o r m a d o s a q u e l e s q u e d e c i d e m os resultados o b t i d o s pela
a v a l i a ç ã o . N o final é m u i t a s v e z e s t a r d e d e m a i s para agir;
• o a v a l i a d o r f a ç a o p a p e l d e u m a g e n t e facilitador e d e p e d a g o g o na utilização d o s
resultados;
• a i n f o r m a ç ã o e x t r a í d a d e u m a a v a l i a ç ã o seja c o n s i d e r a d a c o m o u m a f e r r a m e n t a d e
n e g o c i a ç ã o e n t r e interesses múltiplos e n ã o c o m o u m a v e r d a d e absoluta;
• e s t e j a m o s c o n s c i e n t e s d o fato d e q u e o s q u e d e c i d e m n ã o p o d e m definir e x a t a m e n -
t e suas n e c e s s i d a d e s d e i n f o r m a ç ã o e , c o n s e q ü e n t e m e n t e , q u e a a v a l i a ç ã o p o d e r á
d a r respostas parciais a o s p r o b l e m a s q u e eles e n f r e n t a m ;
• a a v a l i a ç ã o seja feita c o m o m a i o r rigor possível.

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ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO*
Jean-Louis Denis
François Champagne
O PROBLEMA: OS LIMITES DO MODELO DA "CAIXA PRETA"
A á r e a d e a v a l i a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s se d e s e n v o l v e u m u i t o n o s a n o s 6 0 e 7 0
c o m a i m p l a n t a ç ã o d e g r a n d e s p r o g r a m a s sociais n o s Estados U n i d o s (Rossi & W r i g h t ,
1 9 8 4 ) . Esses p r o g r a m a s d i z i a m respeito a á r e a s m u i t o diversificadas c o m o a e d u c a ç ã o ,
a m o r a d i a , a r e i n s e r ç ã o social d o s ex-detentos, a garantia d o s c u i d a d o s m é d i c o s e as
p e n s õ e s para pessoas d e baixa r e n d a . A prática d a a v a l i a ç ã o , neste p e r í o d o , q u e c h a -
m a m o s experimenting society (Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) , visou a o b j e t i v o s e s s e n c i a l m e n t e
somativos - outcome evaluation model (Mark, 1986):
A pesquisa avaliativa foi, no início, vista essencialmente como avaliação dos efei-
tos 'líquidos' dos programas. O principal problema na criação da pesquisa avaliativa
era especificar as condições apropriadas ceterisparibus, que permitiriam estima-
ções válidas destes efeitos 'líquidos'. Dentro desta estrutura, o experimento con-
trolado e randomizado se torna o paradigma que define as regras para a pesquisa
avaliativa. (Rossi & Wright, 1984:334)
Tais a v a l i a ç õ e s , b a s e a d a s u n i c a m e n t e nos efeitos trazidos p o r u m a i n t e r v e n ç ã o ,
t ê m g e r a l m e n t e c o m o f i n a l i d a d e d e c i d i r pela c o n t i n u i d a d e o u i n t e r r u p ç ã o d o s d i f e -
rentes p r o g r a m a s sociais.
* Tradução da publicação dos mesmos autores -Analyse d'Implantation. GRIS: Universidade de Montreal,
1990. A versão preliminar deste texto recebeu o apoio do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco
(IMIP - projeto financiado pelo BID), com revisão de Zulmira Maria de Araújo Hartz e Luiz Claudio S.
Thuller.
A a v a l i a ç ã o d o s efeitos o u d o i m p a c t o das i n t e r v e n ç õ e s se a p ó i a d e f i n i t i v a m e n -
t e n o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " (black box experiment), n o q u a l a i n t e r v e n ç ã o é tratada
c o m o u m a variável d i c o t ô m i c a (ausência o u presença d a intervenção) (Cronbach et
al., 1 9 8 0 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ; M a r k , 1987) e u m a entidade relativamente homogênea
(Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) d e o n d e é fácil definir o c o n t e ú d o e os
d i f e r e n t e s c o m p o n e n t e s . A i n t e r v e n ç ã o , a partir deste m o d e l o , a p r e s e n t a p o u c a o u
n e n h u m a v a r i a ç ã o a o ser i m p l a n t a d a e é i m p e r m e á v e l à influência d a s características
d o s m e i o s n o s q u a i s ela é i n t r o d u z i d a . C o n s e q ü e n t e m e n t e , a a v a l i a ç ã o d o s efeitos n ã o
traz n e n h u m a a t e n ç ã o à e s p e c i f i c a ç ã o d o s processos e n v o l v i d o s na p r o d u ç ã o das
mudanças observadas depois da introdução d e u m a intervenção. Esquematicamente,
este t i p o d e a v a l i a ç ã o é r e p r e s e n t a d o d a seguinte f o r m a :
ESQUEMA 1
M o d e l o d a C a i x a Preta
Estes t r a b a l h o s , m e s m o t e n d o c o n t r i b u í d o d e f o r m a i m p o r t a n t e para o d e s e n -
v o l v i m e n t o d o s m é t o d o s e m a v a l i a ç ã o , suscitaram u m a certa desilusão ( W e i s s & R e i n ,
1 9 7 2 ; Filstead, 1 9 7 9 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) . C o m o o b s e r v a M a r k ( 1 9 8 7 ) , esta a b o r d a -
g e m é a p o i a d a e m u m a c o n c e p ç ã o simplista d a s c o n d i ç õ e s d e i m p l a n t a ç ã o d a s inter-
v e n ç õ e s . E m u m m u n d o real, o n d e clientes r e c e b e m várias q u a n t i d a d e s d e serviços,
o n d e a n a t u r e z a d o t r a t a m e n t o d a d o é sujeito a ser d i f e r e n t e d e local para local o u até
d e u m r e s p o n s á v e l p e l o p r o g r a m a para o u t r o , e o n d e o p r o g r a m a é sujeito a ser u m
a m á l g a m a d e vários serviços e c o m p o n e n t e s , c a d a u m d o s q u a i s p o d e ter u m efeito
d i f e r e n t e , o m o d e l o d i c o t ô m i c o d a caixa preta d o s p r o g r a m a s é lamentavelmente
inadequado.
C r i t i c a m o s essa a b o r d a g e m por i m p o r u m m o d e l o p o u c o c o n d i z e n t e c o m a
r e a l i d a d e d e e x e c u ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s , isto é , p o r n ã o r e c o n h e c e r a t é q u e p o n t o
a e f i c i ê n c i a destas ú l t i m a s é indireta ( W e i s s & R e i n , 1 9 7 2 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) . E m
s u m a , ela p r o p õ e f r e q ü e n t e m e n t e u m a d e f i n i ç ã o m u i t o estreita d o s o b j e t i v o s d e u m
programa, n e g l i g e n c i a n d o a reflexão s o b r e a p e r s p e c t i v a d o s vários e x e c u t o r e s e d o s
vários m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o . A l é m d o m a i s , ela n ã o garante u m a c o m p a n h a m e n t o
p r ó x i m o d a e v o l u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o , isto é , d a s m o d i f i c a ç õ e s trazidas a o ser
aplicada.
A a d o ç ã o d e u m tal m o d e l o t e n d e t a m b é m a limitar a u t i l i d a d e d a s c o n c l u s õ e s
tiradas das pesquisas avaliativas (Deutscher, 1 9 7 6 ; C r o n b a c h , 1 9 8 3 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ;
Patton, 1 9 8 6 ) . Este t i p o d e a v a l i a ç ã o é c o n s t a n t e m e n t e c r i t i c a d o p o r levar muitas v e -
zes a u m j u l g a m e n t o negativo s o b r e as reformas sociais e m p r e g a d a s ( W e i s s , 1 9 7 2 ;
Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) . A r e a l i z a ç ã o d e u m a a v a l i a ç ã o d e v e , p o r -
tanto, ir a l é m d e u m o b j e t i v o estritamente s o m a t i v o e permitir u m j u l g a m e n t o n ã o só
sobre a eficácia d e u m a i n t e r v e n ç ã o , m a s t a m b é m s o b r e os fatores explicativos d o s
resultados obtidos, t e n d o e m vista modificações posteriores (Patton, 1 9 8 6 , 1 9 8 7 ; C o n r a d
& Roberts-Gray, 1 9 8 8 ) .
C o n f o r m e v e r e m o s , a análise d a i m p l a n t a ç ã o consiste j u s t a m e n t e e m especificar

o c o n j u n t o dos fatores q u e influenciam os resultados obtidos a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a
intervenção. Ela visa, desta f o r m a , minimizar os riscos d e c o m e t e r u m erro d e terceiro
tipo ( D o b s o n & C o o k , 1 9 8 0 ) , a v a l i a n d o os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o c o m grau d e
i m p l a n t a ç ã o inferior a o previsto e a m p l i a r a v a l i d a d e externa das pesquisa avaliativas.
ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO E VALIDADE EXTERNA DA AVALIAÇÃO

A v a l i d a d e e x t e r n a d e u m a pesquisa se a p ó i a e m três p r i n c í p i o s : o p r i n c í p i o d a
s e m e l h a n ç a , o p r i n c í p i o d e robustez e o p r i n c í p i o d e e x p l i c a ç ã o ( M a r k , 1 9 8 6 ) . O d a
s e m e l h a n ç a d i z respeito à c a p a c i d a d e d e generalizar o s resultados para u m u n i v e r s o
e m p í r i c o similar. O d a robustez estipula q u e o p o t e n c i a l d e g e n e r a l i z a ç ã o d e u m e s t u -
d o se a m p l i a se h o u v e r réplica d o s efeitos e m c o n t e x t o s diversificados. F i n a l m e n t e , o
d a e x p l i c a ç ã o , d e s e n v o l v i d o e x t e n s a m e n t e por C r o n b a c h ( 1 9 8 3 ) , mostra os g a n h o s d e
v a l i d a d e externa resultantes d e u m a c o m p r e e n s ã o d o s fatores d e p r o d u ç ã o e i n i b i ç ã o
d o s efeitos. Ele d á ê n f a s e a f u n d a m e n t o s t e ó r i c o s d a g e n e r a l i z a ç ã o d i s c u t i d o s r e c e n t e -
m e n t e por C a m p b e l l ( 1 9 8 6 ) . O a u m e n t o d a c a p a c i d a d e d e g e n e r a l i z a ç ã o p e l o princí-
pio d a e x p l i c a ç ã o se faz por m e i o d e pesquisas s o b r e os processos causais e m a v a l i a -
ção (Mark, 1986, 1987).
A análise d e i m p l a n t a ç ã o , e s p e c i f i c a n d o as c o n d i ç õ e s d e p r o d u ç ã o d o s efeitos,
a u m e n t a o p o t e n c i a l d e g e n e r a l i z a ç ã o ( v a l i d a d e externa) d a s pesquisas avaliativas
(Shortell, 1 9 8 4 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) p e l o p r i n c í p i o d a e x p l i c a ç ã o ( M a r k , 1 9 8 6 ) . M a i s e s p e c i -
f i c a m e n t e , ela busca, d o p o n t o d e vista m e t o d o l ó g i c o , c o m p r e e n d e r p r i m e i r o os e f e i -
tos d a interação (interaction effects), identificados por C a m p b e l l & S t a n l e y ( 1 9 6 6 ) c o m o
u m a a m e a ç a e v e n t u a l à v a l i d a d e externa d e u m e s t u d o . Por efeito d e i n t e r a ç ã o e n t e n -
d e m o s o p a p e l a t i v o d e s e m p e n h a d o por u m c o n j u n t o d e v a r i á v e i s , q u e n ã o a inter¬
v e n ç ã o (características d o s a t o r e s , d a organização...) na d e t e r m i n a ç ã o d o s efeitos o b -
s e r v a d o s . Ela b u s c a a u m e n t a r a v a l i d a d e e x t e r n a d e u m a a v a l i a ç ã o , d i s c r i m i n a n d o a
c o n t r i b u i ç ã o d o s c o m p o n e n t e s v e r d a d e i r a m e n t e i m p l a n t a d o s d o p r o g r a m a (grau d e
i m p l a n t a ç ã o ) n a p r o d u ç ã o d o s efeitos. Este a s p e c t o d a análise d e i m p l a n t a ç ã o a p r o x i -
ma-se d a v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o causal a p r e s e n t a d o por C a m p b e l l ( 1 9 8 6 ) .
A análise d e i m p l a n t a ç ã o r e c o n h e c e assim, c o m C r o n b a c h (1983) e M a r k (1987),

a n e c e s s i d a d e d e se d a r u m a a t e n ç ã o m a i o r à q u e s t ã o d a v a l i d a d e e x t e r n a d a s p e s q u i -
sas avaliativas. O s t r a b a l h o s d e C a m p b e l l & S t a n l e y ( 1 9 6 6 ) e C o o k & C a m p b e l l (1979)
insistiram, c o m r a z ã o , na i m p o r t â n c i a d a v a l i d a d e interna c o m o p r i m e i r o critério d e
a p r e c i a ç ã o d a q u a l i d a d e d e u m e s t u d o . N o e n t a n t o , esta ê n f a s e s o b r e a v a l i d a d e
interna c o n t r i b u i u p a r a negligenciar o d e s e n v o l v i m e n t o d e estratégias para a u m e n t a r a
v a l i d a d e e x t e r n a d a s a v a l i a ç õ e s e l i m i t o u , desta f o r m a , as repercussões práticas deste
t i p o d e p e s q u i s a . A a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o se r e l a c i o n a d i r e t a m e n t e à q u e s t ã o d a
t r a n s f e r a b i l i d a d e d o s resultados ( L i n c o l n & G u b a , 1 9 8 5 ) , isto é , a c a p a c i d a d e d e utili-
zar o s resultados d a s pesquisas avaliativas para t o m a r d e c i s õ e s s o b r e a g e n e r a l i z a ç ã o
d e u m a intervenção e m outros meios.
0 INTERESSE PELOS PROBLEMAS DE IMPLANTAÇÃO

O r e c o n h e c i m e n t o d o s limites próprios d o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " e m a v a l i a -
ç ã o e s t i m u l o u u m interesse c r e s c e n t e pelos p r o b l e m a s ligados à i m p l a n t a ç ã o das inter-
v e n ç õ e s . P o r i m p l a n t a ç ã o e n t e n d e m o s a transferência, e m nível o p e r a c i o n a l , d e u m a
i n t e r v e n ç ã o (Tornatzky & J o n h s o n , 1 9 8 2 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) . O processo d e i m p l a n t a ç ã o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o r e p r e s e n t a u m a e t a p a distinta e posterior à d e c i s ã o d e a d o t a r u m a
mudança (Downs Júnior & Mohr, 1976; Scheirer, 1981). E l e se r e f e r e à
o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e u m p r o j e t o , isto é , à sua i n t e g r a ç ã o a u m d a d o contexto
organizacional.
A a v a l i a ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o c o m p r e e n d e , s e g u n d o Patton ( 1 9 8 6 ) , c i n c o tipos d e
p r o c e d i m e n t o s , o u seja: a a v a l i a ç ã o d o esforço, o " m o n i t o r a m e n t o " d o s programas, a
a v a l i a ç ã o d o processo, a a v a l i a ç ã o d o s c o m p o n e n t e s e a especificação d o tratamento.
D i s c u t i m o s c a d a u m a destas alternativas para p r o p o r e m seguida os e l e m e n t o s q u e
d e v e m ser, n a nossa o p i n i ã o , associados à análise d e i m p l a n t a ç ã o d a s intervenções.
A a v a l i a ç ã o d o e s f o r ç o e o " m o n i t o r a m e n t o " d o s p r o g r a m a s se a s s e m e l h a m à
a v a l i a ç ã o d a d i s p e r s ã o (discrepancy analysis), proposta p o r P r o v u s ( 1 9 7 1 ) , c o m o o b j e -
t i v o d e ter c e r t e z a d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Estas d i m e n s õ e s d a
a v a l i a ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o v i s a m p o r t a n t o , e s s e n c i a l m e n t e , d o c u m e n t a r (avaliação d o
esforço) e a c o m p a n h a r ( " m o n i t o r a m e n t o " ) o nível d e o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e u m a inter-
v e n ç ã o ( P a t t o n , 1 9 8 6 ; V e n e y & Kaluzny, 1 9 8 5 ; Rossi & F r e e m a n , 1 9 8 5 ) . Elas se r e f e -
r e m à o p e r a ç ã o q u e consiste e m c o m p a r a r as características d a i n t e r v e n ç ã o p l a n e j a d a
c o m as d a i n t e r v e n ç ã o r e a l m e n t e i m p l a n t a d a . A a v a l i a ç ã o d o processo, proposta por
Rossi, F r e e m a n & W r i g h t ( 1 9 7 9 ) e Rossi & F r e e m a n ( 1 9 8 5 ) , e a revisão d o progresso d a
52
i n t e r v e n ç ã o (review progress) ( W H O , 1 9 8 1 ) c o r r e s p o n d e m t a m b é m a estas a b o r d a -
gens. O interesse p o r este p r o c e d i m e n t o reside n o fato d e q u e o grau d e c o n f o r m i d a -
d e e n t r e o p r o j e t o d e i n t e r v e n ç ã o inicial e sua v e r s ã o o p e r a c i o n a l p o d e r i a bastar para
explicar s e u grau d e e f i c á c i a (Rossi, 1 9 7 8 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; Rossi & F r e e m a n ,
1 9 8 5 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) . C o m o a f i r m a Patton ( 1 9 8 7 ) , a m e n o s q u e
a l g u é m saiba q u e o p r o g r a m a está f u n c i o n a n d o d e a c o r d o c o m o p r o j e t o , h a v e r á
p o u c a s razões para se e s p e r a r q u e e l e c h e g u e a o resultado d e s e j a d o . A a v a l i a ç ã o d o
esforço e o m o n i t o r a m e n t o se l i m i t a m a m e d i r o grau d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a inter-
v e n ç ã o . N ã o h á investigação d a r e l a ç ã o e n t r e as v a r i a ç õ e s n a i m p l a n t a ç ã o e o s efeitos
trazidos pela i n t e r v e n ç ã o , n e m e x p l i c a ç ã o d a s v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n -
ç ã o . Esta a b o r d a g e m p o d e , p o r t a n t o , ser vista c o m o u m pré-requisito à r e a l i z a ç ã o d e
u m a análise d o s efeitos.
A a v a l i a ç ã o d o processo ( S c h u m a n , 1 9 6 7 , 1 9 7 2 ; B r o o k s , 1 9 7 2 ; P a t t o n , 1 9 8 0 ,
1 9 8 2 , 1 9 8 6 ) visa definir c o m o certas p a r t i c u l a r i d a d e s d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o i n f l u -
e n c i a m o s resultados d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Ela p a r e c e c o m a a v a l i a ç ã o qualitativa
(Reichardt & C o o k , 1 9 7 9 ; Patton, 1980; Lecomte, 1 9 8 2 ; Blacker & B r o w n , 1983),
"transacional" ( H o u s e , 1980) o u "naturalística" (Lincoln & G u b a , 1985). Q u e r , a o e s -
t u d a r a influência d o c o n t e x t o d e i m p l a n t a ç ã o , c h e g a r a u m a c o m p r e e n s ã o global o u
holística d o f u n c i o n a m e n t o o p e r a c i o n a l d a i n t e r v e n ç ã o ( P e a r s o l , 1 9 8 5 ) . A a v a l i a ç ã o
d o processo s e g u e , p o r t a n t o , u m o b j e t i v o e s s e n c i a l m e n t e a n a l í t i c o r e l a c i o n a d o às v a -
riações c o n t e x t u a i s e a o s efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o .
Trata, desta f o r m a , d i r e t a m e n t e d e u m p r o b l e m a d e i m p l a n t a ç ã o , já q u e p r o c u r a c a p -
tar c o m o as características d o s vários m e i o s i n f l u e n c i a m o s efeitos d a i n t e r v e n ç ã o .
A a v a l i a ç ã o d o s c o m p o n e n t e s e n v o l v e u m a a v a l i a ç ã o f o r m a l d a s várias partes
d e u m " p r o g r a m a " ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) . C o m esta a b o r d a g e m , o nível d e a n á l i s e , q u a n d o
d e u m a a v a l i a ç ã o d o s efeitos, passa d a i n t e r v e n ç ã o e m s e u c o n j u n t o a seus v á r i o s
c o m p o n e n t e s . O o b j e t i v o é a u m e n t a r a c a p a c i d a d e d e generalizar resultados d e u m a
a v a l i a ç ã o d o i m p a c t o . D e fato, u m c o n h e c i m e n t o d a i n f l u ê n c i a relativa d o s c o m p o -
nentes d e u m p r o g r a m a s o b r e os efeitos o b s e r v a d o s p e r m i t e identificar os e l e m e n t o s
críticos d o sucesso d a i n t e r v e n ç ã o e , desta f o r m a , r e p r o d u z i r o p r o g r a m a m a i s e f i c a z -
m e n t e e m outros m e i o s .
A e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) visa, d e m o d o geral, e n t e n d e r
c o m o v a r i a ç õ e s n o grau d e i m p l a n t a ç ã o das i n t e r v e n ç õ e s p o d e r i a m i n f l u e n c i a r os r e -
sultados o b t i d o s . A e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o e n v o l v e , para Patton ( 1 9 8 6 ) , u m a
d i m e n s ã o c o n c e i t u a i e u m a d i m e n s ã o e m p í r i c a , isto é , d e v e - s e identificar o s e l e m e n -
tos ativos d e u m a i n t e r v e n ç ã o e verificar e m p i r i c a m e n t e se eles são o p e r a c i o n a l i z a d o s
n a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A d i m e n s ã o c o n c e i t u a i refere-se, d e f a t o , à t e o r i a
d e a ç ã o d o p r o g r a m a ( P a t t o n , 1 9 8 6 , c a p . 7), o n d e trata-se d e identificar p o r m e i o d o s
c o n h e c i m e n t o s disciplinares u m algoritmo d e i n t e r v e n ç ã o suscetível d e p r o d u z i r os
efeitos e s p e r a d o s . Entretanto, a d i m e n s ã o e m p í r i c a d a e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o
trata r e a l m e n t e d e u m p r o b l e m a d e i m p l a n t a ç ã o , v e r i f i c a n d o a r e l a ç ã o e n t r e os c o m -
p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o q u e f o r a m i m p l a n t a d o s nos diferentes m e i o s e as v a r i a ç õ e s
n o s efeitos trazidos p e l a i n t e r v e n ç ã o .
A discussão d e Patton (1986) sobre a a v a l i a ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o demonstra b e m a

utilidade d e s t e t i p o d e a v a l i a ç ã o e p e r m i t e a m p l i a r o l e q u e d e parâmetros considerados
q u a n d o se trata d e julgar o valor d e u m a i n t e r v e n ç ã o . P o r é m , a tipologia q u e e l e p r o p õ e
a p r e s e n t a certos limites e a m b i g ü i d a d e s q u e m e r e c e m ser discutidos. N a nossa o p i n i ã o ,
alguns p r o b l e m a s ligados aos c i n c o tipos d e avaliação d a i m p l a n t a ç ã o descrita por Patton
( 1 9 8 6 ) i n i b i r a m o u c o m p l i c a r a m sua utilização pelos avaliadores.
D e início, os diferentes itens desta tipologia n ã o são m u t u a m e n t e exclusivos, o q u e

prejudica u m a a p r e s e n t a ç ã o precisa das várias abordagens q u e p o d e m servir para avalia-
ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o . D e fato, a distinção entre avaliação d o esforço e o m o n i t o r a m e n t o ,
tal c o m o e n t r e a a v a l i a ç ã o d o s c o m p o n e n t e s e a especificação d o tratamento são p o u c o
c o n v i n c e n t e s . A especificidade d o m o n i t o r a m e n t o o u a c o m p a n h a m e n t o reside n o recur-
so d e u m sistema d e i n f o r m a ç ã o para a c o m p a n h a r a operacionalização d e u m a interven-
ç ã o (Patton, 1 9 8 6 ) . Trata-se a q u i d e u m m e i o particular q u e p o d e ser usado para realizar
u m a a v a l i a ç ã o d o esforço e n ã o d e u m tipo específico d e avaliação d a implantação.
D e n t r o desta perspectiva, os itens 1 e 2 d e sua tipologia p a r e c e m equivalentes. A avalia-
ç ã o d o s c o m p o n e n t e s é similar à especificação d o tratamento e m sua d i m e n s ã o empírica.
Estes dois itens visam observar o g a n h o relativo dos diferentes c o m p o n e n t e s d e u m a
i n t e r v e n ç ã o n a p r o d u ç ã o d o s efeitos. A d i m e n s ã o teórica d a especificação d o tratamento
p a r e c e , c o m o já enfatizamos, c o m a teoria d e a ç ã o d o programa (Patton, 1 9 8 6 , c a p . 7), e
n ã o representa u m a a b o r d a g e m d e avaliação d a implantação d e u m a intervenção. Ela diz
mais respeito à v a l i d a d e teórica desta última.
Finalmente, a tipologia proposta por Patton (1986) n ã o c o b r e d e m o d o exaus-

t i v o o c o n j u n t o d a s a b o r d a g e n s q u e p o d e m servir p a r a a v a l i a r a i m p l a n t a ç ã o d e u m a
i n t e r v e n ç ã o . D e fato, ela n ã o p r o p õ e n e n h u m a explicação d o grau d e implantação
da intervenção, isto é , d o s f a t o r e s q u e influenciam uma maior ou menor
o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e s t a . U m a e x p l i c a ç ã o d o e s f o r ç o o u d o i n t e r v a l o e n t r e a inter-
v e n ç ã o p l a n e j a d a e i m p l a n t a d a é , n o e n t a n t o , útil p a r a d e t e r m i n a ç ã o d o s m e i o s
suscetíveis d e s e r e m mais receptivos a u m a intervenção.
P a r a r e s p o n d e r às d i f i c u l d a d e s e v i d e n c i a d a s na d e s c r i ç ã o d a a v a l i a ç ã o d e i m -
p l a n t a ç ã o , feita p o r Patton ( 1 9 8 6 ) , p r o p o m o s u m a tipologia q u e c o m p r e e n d e três a b o r -
d a g e n s b e m distintas. Esta tipologia explicita o s diferentes alvos d a a v a l i a ç ã o d a i m -
p l a n t a ç ã o , f a c i l i t a n d o a o s usuários p o t e n c i a i s d e recorrer a esse t i p o d e a v a l i a ç ã o .
A l é m disto, se inspira e t a m b é m se distingue d a a p r e s e n t a d a p o r Patton ( 1 9 8 6 ) . E m
nossa o p i n i ã o , a a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o visa, s o b r e t u d o , identificar os p r o c e d i m e n t o s
i m p l i c a d o s n a p r o d u ç ã o d o s efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Ela é similar a o q u e M a r k
( 1 9 8 7 : 3 ) c h a m o u d e e s t u d o d o s processos causais (study of causal process) e m pesqui-
sa a v a l i a t i v a :
O exemplo prototípico do exame do processo causal é o desenho das rela-
ções em uma seqüência de causas para determinar como o tratamento e o resul-
tado estão relacionados, como quando observamos que pondo uma moeda em
uma máquina automática de distribuir bebidas acionamos uma série de alavan-
cas e mecanismos terminando em liberar uma lata de refrigerante. Na avaliação
de programas, o estudo do processo causal envolve, não alavancas e mecanis-
mos, mas relacionamentos entre os componentes do programa, variáveis
contextuais e respostas dos clientes.
A análise d e i m p l a n t a ç ã o se interessa p o r t a n t o , d e m o d o g e r a l , a o e s t u d o d o s
d e t e r m i n a n t e s e d a influência d a v a r i a ç ã o na i m p l a n t a ç ã o nos efeitos trazidos p e l a
i n t e r v e n ç ã o . Ela visa, p o r ú l t i m o , e n t e n d e r as c o n d i ç õ e s d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n -
ç õ e s e os processos d e p r o d u ç ã o d o s efeitos. A a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o se a p ó i a
c o n c e i t u a l m e n t e na análise d a influência s o b r e três c o m p o n e n t e s :
• d o s d e t e r m i n a n t e s c o n t e x t u a i s n o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s ;
• das v a r i a ç õ e s d a i m p l a n t a ç ã o na sua e f i c á c i a ( e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o e m sua
dimensão empírica) (Patton, 1986);
• d a i n t e r a ç ã o e n t r e o c o n t e x t o d a i m p l a n t a ç ã o e a i n t e r v e n ç ã o nos efeitos o b s e r v a d o s
- a v a l i a ç ã o d o processo ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) .
Estes três c o m p o n e n t e s p e r m i t e m , n o q u a d r o d e u m a a v a l i a ç ã o , c o n s i d e r a r as
l i m i t a ç õ e s e n c o n t r a d a s n o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " , o u s e j a , as d e n ã o c o n s i d e r a r
as v a r i a ç õ e s p r o v á v e i s na i n t e g r i d a d e d a i n t e r v e n ç ã o e a i n f l u ê n c i a d a s v a r i a ç õ e s
contextuais. E s q u e m a t i c a m e n t e , a tipologia d a análise d a i m p l a n t a ç ã o q u e p r o p o m o s
se representa c o m o s e g u e :
ESQUEMA 2
T i p o l o g i a d a análise d a I m p l a n t a ç ã o
O s c o m p o n e n t e s 2 e 3 v i s a m explicar os efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o , e n q u a n t o o c o m p o n e n t e 1 busca e n t e n d e r as v a r i a ç õ e s n a i m -
p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . Trata-se, neste c a s o , d e u m pré-requisito lógico para a t i n -
gir-se u m a m a i o r e f i c á c i a . O o b j e t i v o v i s a d o é o d e p r o p o r u m a e x p l i c a ç ã o à o b s e r v a -
ç ã o d e u m a distância e n t r e a i n t e r v e n ç ã o p l a n e j a d a e a q u e l a i m p l a n t a d a , para garantir
a sua i n t e g r i d a d e . O b s e r v a m o s t a m b é m q u e essa tipologia c o m p o r t a e s s e n c i a l m e n t e
e l e m e n t o s a n a l í t i c o s , isto é , q u e b u s q u e m explicar as v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o e nos
efeitos e n ã o s o m e n t e descrevê-los (ao contrário da avaliação d o esforço e do
m o n i t o r a m e n t o d e Patton (1986).
OS COMPONENTES DA ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO

C o m p o n e n t e 1 : A n á l i s e d o s d e t e r m i n a n t e s contextuais d o grau d e i m p l a n t a ç ã o
da intervenção.
Por " i m p l a n t a ç ã o " e n t e n d e m o s u m uso a p r o p r i a d o e s u f i c i e n t e m e n t e intensivo

d a i n t e r v e n ç ã o ( S c h e i r e r & R e z m o v i c , 1 9 8 3 ) . O c o n c e i t o d e i m p l a n t a ç ã o refere-se à
extensão da operacionalização a d e q u a d a d e uma intervenção.
Vários autores (Hall & Loucks, 1977; Leithwood & Montgomery, 1980; Yin,
1 9 8 1 c , 1 9 8 2 ; S c h e i r e r & R e z m o v i c , 1 9 8 3 ; R e z m o v i c , 1 9 8 4 ; B r e e k e , 1 9 8 7 ; Scheirer,
1 9 8 7 ) d i s c u t i r a m as e t a p a s necessárias para a r e a l i z a ç ã o d e u m a m e d i ç ã o a d e q u a d a
d o g r a u d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s . Estes trabalhos d e v e m d e p r e f e r ê n c i a ser
c o n s u l t a d o s a n t e s d e se iniciar u m a pesquisa e n v o l v e n d o a m e d i ç ã o d o grau d e i m -
p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . C o n c e i t u a l m e n t e , a m e d i ç ã o d o grau d e i m p l a n t a ç ã o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o exige ( a d a p t a d o d e L e i t h w o o d & M o n t g o m e r y , 1 9 8 0 ) :
• e s p e c i f i c a r a priori os c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o , isto é , a teoria d o p r o g r a m a n o
sentido d e Scheirer (1987);
• identificar as práticas r e q u e r i d a s para a i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o ;
• d e s c r e v e r as práticas c o r r e n t e s e m nível d a s á r e a s e n v o l v i d a s t e o r i c a m e n t e pela

intervenção;
• a n a l i s a r a v a r i a ç ã o n a i m p l a n t a ç ã o e m v i r t u d e d a v a r i a ç ã o d a s características
contextuais.
O grau d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o representa a q u i a v a r i á v e l d e p e n -
d e n t e q u e será posta e m r e l a ç ã o c o m as características contextuais d o m e i o d e i m -
p l a n t a ç ã o . E s q u e m a t i c a m e n t e , a análise d o s d e t e r m i n a n t e s contextuais d o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s se a p r e s e n t a c o m o se s e g u e :
ESQUEMA 3
A utilidade d e s t e t i p o d e análise d a i m p l a n t a ç ã o é p r o c u r a r e n t e n d e r m e l h o r o
q u e explica as v a r i a ç õ e s o b s e r v a d a s e m nível d a i m p l a n t a ç ã o o u d a i n t e g r i d a d e d e
u m a i n t e r v e n ç ã o - t r a t a m e n t o n ã o p a d r o n i z a d o n o s e n t i d o d e Rossi ( 1 9 7 8 ) , s u p o n d o
q u e estas últimas i n f l u e n c i a m f o r t e m e n t e os efeitos p r o d u z i d o s p e l a intervenção
(Scheirer, 1 9 8 7 ) . Para nós, a i n t e g r i d a d e é relativa à v a l i d a d e d e c o n t e ú d o d a i n t e r v e n -
ç ã o , à i n t e n s i d a d e c o m a q u a l as a t i v i d a d e s s ã o realizadas e à sua a d e q u a ç ã o e m
r e l a ç ã o às n o r m a s existentes. A v a l i d a d e d e c o n t e ú d o refere-se à e x a u s t i v i d a d e d o s
c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o q u e são i m p l a n t a d o s . A i n t e n s i d a d e t r a d u z o e s f o r ç o o u
a suficiência d a s a t i v i d a d e s realizadas e m t e r m o s q u a n t i t a t i v o s para c a d a u m d o s c o m -
p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o . O critério d e a d e q u a ç ã o representa a q u a l i d a d e d a s a t i v i d a -
d e s q u e são p r o d u z i d a s , isto é , o respeito d a s n o r m a s e m t e r m o s d a estrutura ( r e c u r -
sos) e d o processo. Ela visa definir os fatores explicativos d a s d i f e r e n ç a s o b s e r v a d a s
e n t r e a i n t e r v e n ç ã o p l a n e j a d a e a i m p l a n t a d a . A c r e s c e n t a , desta f o r m a , u m a d i m e n s ã o
analítica à a v a l i a ç ã o d o intervalo p r o p o s t o p o r P r o v u s ( 1 9 7 1 ) . Ela é a p r o p r i a d a q u a n d o
a intervenção é complexa e composta d e elementos seqüenciais.
Este p r i m e i r o c o m p o n e n t e d a análise d e i m p l a n t a ç ã o p o d e ser a p r o p r i a d a e m

uma grande quantidade d e intervenções. A implantação d e u m programa d e p r e v e n -
ç ã o d e gravidez na a d o l e s c ê n c i a , por e x e m p l o , i m p l i c a n d o a c o l a b o r a ç ã o d e e d u c a -
d o r e s n o m e i o escolar, d o s pais e d o s responsáveis d e u m a c l í n i c a e s p e c i a l i z a d a , p o d e
se revelar p r o b l e m á t i c a . Exige a d e t e r m i n a ç ã o e a c o o r d e n a ç ã o d a s a ç õ e s dirigidas a o s
j o v e n s feitas pelos diferentes atores. A i m p l a n t a ç ã o deste p r o g r a m a e n f r e n t a d u a s d i f i -
c u l d a d e s m a i o r e s : d e v e - s e antes c o n v e n c ê - l o s d o b o m senso d a s várias a t i v i d a d e s o u
c o m p o n e n t e s d o programa e estabelecer u m m e c a n i s m o d e colaboração. É provável
q u e a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o t ã o c o m p l e x a seja i n f l u e n c i a d a p o r várias c a -
racterísticas c o n t e x t u a i s , o u seja, p o r atributos d o s d i f e r e n t e s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o
( p o r e x e m p l o , a d e s ã o a o p r o j e t o , c o e r ê n c i a e n t r e o p r o g r a m a e as a t i v i d a d e s h a b i t u -
ais d a c l í n i c a e d o m e i o escolar...). N e s t e c a s o , u m a a n á l i s e d o s d e t e r m i n a n t e s
contextuais d a i m p l a n t a ç ã o p o d e r á permitir a i d e n t i f i c a ç ã o d o s m e i o s o n d e u m a i m -
p l a n t a ç ã o integral d a i n t e r v e n ç ã o p a r e c e plausível.
C o m p o n e n t e 2 : A n á l i s e d a influência d a v a r i a ç ã o na i m p l a n t a ç ã o s o b r e os e f e i -
tos o b s e r v a d o s .
A i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o p o d e se revelar difícil p r i n c i p a l m e n t e se ela
exigir m o d i f i c a ç õ e s i m p o r t a n t e s nas práticas habituais d o s a g e n t e s d e i m p l a n t a ç ã o .
D e v e m o s c o n h e c e r o q u e o c o r r e a p ó s u m a i n t e r v e n ç ã o , isto é , o grau d e i n t e g r i d a d e
d o t r a t a m e n t o (Yeaton & S e c h r e s t , 1 9 8 5 ) n o m o m e n t o d e sua i m p l a n t a ç ã o , d e f o r m a
a n ã o se tirar c o n c l u s õ e s e r r ô n e a s s o b r e a e f i c á c i a d e u m a i n t e r v e n ç ã o . D o b s o n &
C o o k ( 1 9 8 0 ) c o m e n t a r a m s o b r e o risco d e se c o m e t e r u m e r r o d e t e r c e i r o t i p o e m
pesquisa a v a l i a t i v a , isto é , d e m e d i r os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o c u j o g r a u d e
o p e r a c i o n a l i z a ç ã o o u d e i m p l a n t a ç ã o n ã o é suficiente o u satisfatório - l a b e l fallacy
discutida por M c L a u g h l i n ( 1 9 8 5 ) .
N o s s o s e g u n d o c o m p o n e n t e d a análise d a i m p l a n t a ç ã o r e l a c i o n a as v a r i a ç õ e s
e m n í v e l d a i n t e r v e n ç ã o c o m as q u e são próprias d o s efeitos o b s e r v a d o s . C o r r e s p o n d e
a o q u e Patton (1986) c h a m a d e a especificação d o tratamento (treatment specification)
n a sua d i m e n s ã o e m p í r i c a e à análise d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o (component
analysis). P e r m i t e interpretar c o m mais e x a t i d ã o os resultados d e u m a a v a l i a ç ã o d o
i m p a c t o . C o n t r i b u i t a m b é m para distinguir o s c o m p o n e n t e s d e u m a i n t e r v e n ç ã o sus-
c e t í v e i s d e facilitar o a l c a n c e d o s resultados e s p e r a d o s . A i n d a mais, e m f u n ç ã o d a
e x t e n s ã o d a i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o , p o d e ser possível definir os níveis m í n i m o s
d e a t i v i d a d e s e m vista d o a l c a n c e d e certos objetivos d e resultados. A s s i m , vários
a u t o r e s (Rossi, 1 9 7 8 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) c h a m a r a m a a t e n ç ã o para a utilidade d e
p r o c e d e r a u m a variação empírica intencional dos c o m p o n e n t e s das intervenções
d e f o r m a a c o n h e c e r m e l h o r os e l e m e n t o s necessários à sua e f i c á c i a .
D e m o d o g e r a l , este c o m p o n e n t e d a análise d a i m p l a n t a ç ã o busca analisar a

i n f l u ê n c i a d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . A análise d a influência d a s v a r i a -
ç õ e s n a i n t e r v e n ç ã o se a p r e s e n t a e s q u e m a t i c a m e n t e c o m o se s e g u e :
ESQUEMA 4
A o e x e c u t a r esta a n á l i s e , a v a r i á v e l i n d e p e n d e n t e é o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a
i n t e r v e n ç ã o e as v a r i á v e i s d e p e n d e n t e s são os efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d a
intervenção.
A a d o ç ã o , p e l o s c e n t r o s hospitalares, d o m o d e l o d e c u i d a d o s m a t e r n o s o r i e n t a -
d o s para a f a m í l i a c o m o o b j e t i v o d e d i m i n u i r os p r o c e d i m e n t o s d e rotina e as taxas d e
i n t e r v e n ç ã o n o n a s c i m e n t o é b e m - a p r o p r i a d o para este t i p o d e análise d e i m p l a n t a -
ç ã o . A o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e s t e m o d e l o p o d e se a p o i a r na i m p l a n t a ç ã o d e salas d e
p a r t o , n a a d o ç ã o d e p r o t o c o l o s q u e d e v e m guiar as práticas obstétricas e na f o r m a ç ã o
d e d i f e r e n t e s a g e n t e s c o m a b o r d a g e m m e n o s intervencionista. Esta política d e inter-
v e n ç ã o está sujeita, p o r t a n t o , p o r sua c o m p l e x i d a d e e sua falta d e e s p e c i f i c i d a d e , a
variar c o n s i d e r a v e l m e n t e n a h o r a d e sua i m p l a n t a ç ã o n o s d i f e r e n t e s hospitais. É i n t e -
ressante, n e s t e c a s o , analisar e m q u e essas v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o f a z e m variar os
efeitos trazidos p e l a i n t e r v e n ç ã o . U m a tal a b o r d a g e m p o d e levar a d e f i n i r os c o m p o -
nentes essenciais e s e c u n d á r i o s a o m o d e l o e , assim, p r o m o v e r a i m p l a n t a ç ã o d o s
c o m p o n e n t e s suscetíveis d e p r o d u z i r o m á x i m o d e m u d a n ç a s d e s e j á v e i s nas práticas
obstétricas.
C o m p o n e n t e 3 : A n á l i s e d a influência d a i n t e r a ç ã o e n t r e o c o n t e x t o d e i m p l a n -
t a ç ã o e a i n t e r v e n ç ã o s o b r e os efeitos o b s e r v a d o s :
O i m p a c t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o p o d e ser i n f l u e n c i a d o pelas características

contextuais d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o ( C o n r a d , 1 9 8 8 ; R o b e r t s - G r a y & Scheirer, 1 9 8 8 ) .
A esse respeito, M c L a u g h l i n ( 1 9 8 5 : 9 8 ) c o m e n t a s o b r e o i m p a c t o i n d i r e t o d o s trata-
mentos ou intervenções:
Desenhos de pesquisa de correlação ou impacto assumem uma relação direta

entre tratamento ou implantação de programas e os seus efeitos. No entanto, esta
relação raramente existe na realidade. Os efeitos do tratamento, sejam eles a
melhora dos escores de um aluno, a valorização da capacidade do ensino, ou a
queda do índice de marginalização, são resultado de interações múltiplas e com-
plexas entre implantação do programa, isto é, tecnologia, treinamento, material,
financiamento ou assistência técnica, e fatores institucionais do programa. Pro-
gramas sociais são realizados dentro e através de seus contextos institucionais.
A análise d a influência d a i n t e r a ç ã o e n t r e a i n t e r v e n ç ã o e o c o n t e x t o d e i m p l a n -
t a ç ã o visa explicar as v a r i a ç õ e s d o s efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a inter-
v e n ç ã o . Por i n t e r a ç ã o e n t e n d e m o s a c o n t r i b u i ç ã o s i m u l t â n e a o u interdependência
e n t r e dois o u vários fatores na p r o d u ç ã o d o s efeitos ( M i e t t i n e n , 1 9 8 2 ) . M a i s e s p e c i f i -
c a m e n t e , a i n t e r a ç ã o se refere a u m a situação d e sinergismo o u d e a n t a g o n i s m o e n t r e
diferentes fatores e m j o g o na p r o d u ç ã o d o s efeitos. A i n t e r a ç ã o o u i n t e r d e p e n d ê n c i a
d e t i p o sinérgico diz respeito a u m caso o n d e o efeito c o n j u n t o d e dois fatores é
superior a o efeito p r o d u z i d o pela a d i ç ã o d o s fatores t o m a d o s s e p a r a d a m e n t e . U m a
situação d e a n t a g o n i s m o e n t r e fatores representa u m caso o n d e o efeito i n d i v i d u a l d e
u m fator é b l o q u e a d o o u d i m i n u í d o pela p r e s e n ç a d e u m o u t r o fator.
C o n c r e t a m e n t e , na i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o , alguns fatores c o n t e x t u a i s
(por e x e m p l o , características d a organização) p o d e m c o n t r i b u i r para a u m e n t a r os e f e i -
tos por ela p r o d u z i d o s ( i n t e r a ç ã o sinérgica) o u bloqueá-los ( i n t e r a ç ã o a n t a g ô n i c a ) . Por
e x e m p l o , u m a d i v e r s i d a d e i m p o r t a n t e d e profissionais e m u m m e i o c l í n i c o p o d e ser
necessária para q u e u m p r o g r a m a i n o v a d o r d e i n t e r v e n ç ã o p r o d u z a os resultados e s -
p e r a d o s (situação d e sinergia e n t r e os fatores). M a s , n o e n t a n t o , o fato d e existir u m a
resistência m u i t o forte d o s agentes d e i m p l a n t a ç ã o ( i m p l e m e n t a d o r e s ) à i n t r o d u ç ã o d e
u m n o v o m o d o d e i n t e r v e n ç ã o p o d e d i m i n u i r seus efeitos (situação d e a n t a g o n i s m o
e n t r e fatores). N e s t e c a s o , a i n t e r v e n ç ã o p o d e ser c a p a z d e p r o d u z i r u m c e r t o i m p a c t o
( v a l i d a d e t e ó r i c a d o p r o g r a m a ) , m a s sofre a a ç ã o a n t a g ô n i c a d e fator p r e s e n t e n o
contexto da implantação.
E s q u e m a t i c a m e n t e , a análise d a i n t e r a ç ã o n o m o m e n t o d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a
i n t e r v e n ç ã o se a p r e s e n t a c o m o se s e g u e :
ESQUEMA 5
Este t e r c e i r o c o m p o n e n t e d a análise d a i m p l a n t a ç ã o é útil q u a n d o q u e r e m o s

d o c u m e n t a r e e x p l i c a r a d i n â m i c a interna d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Por e x e m p l o , o efeito
d e u m p r o g r a m a v i s a n d o à r e i n s e r ç ã o social d o s ex-detentos p o d e d e p e n d e r f o r t e -
m e n t e d a s características d o s m e i o s nos q u a i s e l e é i n t r o d u z i d o . M a i s p r e c i s a m e n t e , os
recursos q u e os o r g a n i s m o s c o m u n i t á r i o s e n c a r r e g a d o s d e a p l i c a r o p r o g r a m a d i s -
p õ e m , o t i p o e o n í v e l d e f o r m a ç ã o d o s prestadores i m p l i c a d o s e sua e x p e r i ê n c i a
p r é v i a nesta á r e a , p o d e m interagir c o m a i n t e r v e n ç ã o para facilitar o u b l o q u e a r o
a l c a n c e d o s o b j e t i v o s p r e t e n d i d o s . U m a análise d a influência d e i n t e r a ç ã o e n t r e o
p r o g r a m a e o c o n t e x t o d e v e r i a permitir o r e c o n h e c i m e n t o d o s fatores contextuais
suscetíveis d e c o n t r i b u i r à r e a l i z a ç ã o d o p o t e n c i a l d a i n t e r v e n ç ã o .
QUANDO REALIZAR UMA ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO

A d e c i s ã o d e realizar u m a a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o d e v e se apoiar, s o b r e t u d o , n o
c o n h e c i m e n t o d a c o n f i g u r a ç ã o d o s efeitos p r o d u z i d o s por u m a i n t e r v e n ç ã o . D e fato,
é p o u c o útil b u s c a r e s p e c i f i c a r o c o n j u n t o e a d i v e r s i d a d e d e o u t r o s fatores, q u e n ã o a
i n t e r v e n ç ã o , i m p l i c a d o s na p r o d u ç ã o d o s efeitos, se estes n ã o v a r i a m e n t r e os vários
meios d e implantação.
A i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o p r o d u z t e o r i c a m e n t e efeitos q u e v a r i a m e n -
tre os d i f e r e n t e s i n d i c a d o r e s d e efeitos o u d e i m p a c t o t o m a d o s para m e d i r as m u d a n -
ç a s p o r ela trazidas.
O Q u a d r o 1 ilustra o i m p a c t o p o t e n c i a l d e u m a i n t e r v e n ç ã o e m f u n ç ã o d e d u a s
d i m e n s õ e s : r o b u s t e z d o s efeitos e o grau d e m u d a n ç a p r o d u z i d o por esta.
O critério d a r o b u s t e z baseia-se n o grau d e c o n s t â n c i a c o m o q u a l u m a inter-

v e n ç ã o p r o d u z u m e f e i t o d e n t r o d o s diversos m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o (Tornatzky &
J o h n s o n , 1 9 8 2 ) . A s s i m , alguns efeitos são julgados fixos (casas A e B d o Q u a d r o 1) já
q u e n ã o v a r i a m d e u m a o r g a n i z a ç ã o a outra. E m outras palavras, a i n t r o d u ç ã o d e u m a
intervenção vai s e m p r e produzir u m d a d o efeito i n d e p e n d e n t e m e n t e dos d a d o s
contextuais. E n t r e t a n t o , outros efeitos s ã o j u l g a d o s v a r i á v e i s (casa C d o Q u a d r o 1) já
q u e eles v a r i a m e m f u n ç ã o d a s características d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o .
O grau d e m u d a n ç a representa o s e g u n d o critério utilizado p a r a avaliar o s e f e i -

tos d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A i n t e r v e n ç ã o traz m u d a n ç a s n ã o nulas e m r e l a ç ã o a certos
i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o (casas A e C d o Q u a d r o 1) e m u d a n ç a s q u a s e nulas e m o u t r a s
d i m e n s õ e s (casa B d o Q u a d r o 1).
A c o n j u g a ç ã o e a a p l i c a ç ã o destes dois critérios p e r m i t e m definir três t i p o s d e

efeitos e n g e n d r a d o s p e l a i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A casa A r e p r e s e n t a os e f e i -
tos q u e são fixos e não-nulos a o m e s m o t e m p o . N e s t e c a s o , a i n t e r v e n ç ã o a p r e s e n t a
u m alto grau d e robustez e m r e l a ç ã o às v a r i a ç õ e s c o n t e x t u a i s e é e f i c a z p a r a p r o d u z i r
m u d a n ç a s e m nível destes i n d i c a d o r e s . A casa B c o m p r e e n d e efeitos d a i n t e r v e n ç ã o
q u e são fixos e q u a s e nulos. Neste caso, a intervenção apresenta u m alto grau d e robustez,
já q u e ela p r o d u z c o n s t a n t e m e n t e p o u c a m u d a n ç a e m nível d o g r u p o d e i n d i c a d o r e s d e
i m p a c t o . A casa C c o r r e s p o n d e a efeitos q u e p o d e m ser p o t e n c i a l m e n t e trazidos p e l a
i n t e r v e n ç ã o , já q u e eles d e p e n d e m d e certos fatores c o n t e x t u a i s . A i n t e r v e n ç ã o p r o -
v o c a p r o v a v e l m e n t e , neste n í v e l , m u d a n ç a s não-nulas, m a s v a r i á v e i s d e u m a o r g a n i -
z a ç ã o a o u t r a . Ela a p r e s e n t a , neste c a s o , u m b a i x o grau d e robustez e m r e l a ç ã o às
v a r i a ç õ e s c o n t e x t u a i s . F i n a l m e n t e , a casa D é l o g i c a m e n t e i m p o s s í v e l . A i n t e r v e n ç ã o
n ã o p o d e ser s i m u l t a n e a m e n t e i n e f i c i e n t e para p r o d u z i r m u d a n ç a s e m nível d e u m
i n d i c a d o r e ser p o u c o robusta nesta d i m e n s ã o . O efeito d a i n t e r v e n ç ã o d e v e ser a q u i
n e c e s s a r i a m e n t e fixo, já q u e e l e é q u a s e n u l o d e v i d o à i n a p t i d ã o d a i n o v a ç ã o d e agir
neste n í v e l .
A p r e s e n ç a d e i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o na casa C sugere a n e c e s s i d a d e d e se
realizar u m a análise d e i m p l a n t a ç ã o . D e v e - s e , p o r t a n t o , fazer u m a a n á l i s e d e s t e t i p o
q u a n d o os efeitos d a i n o v a ç ã o são p o u c o robustos, sensíveis às v a r i a ç õ e s c o n t e x t u a i s
e n ã o nulas.
D o i s d o s três tipos d e análise d e i m p l a n t a ç ã o p r e c i s a m , p o r t a n t o , d a r e a l i z a ç ã o

c o n j u n t a d e u m a a n á l i s e d o s efeitos. E m a i s : se os efeitos são robustos o u c o n s t a n t e s
d e n t r o d o s d i f e r e n t e s m e i o s , n ã o há razão p a r a se c o n d u z i r u m a a n á l i s e d e i m p l a n t a -
ç ã o . A n t e s d e p r o c e d e r a u m a análise d e i m p l a n t a ç ã o d o t i p o 2 o u 3, é i m p o r t a n t e
e s c o l h e r c o r r e t a m e n t e os i n d i c a d o r e s d o s efeitos d o p r o g r a m a . Estes i n d i c a d o r e s d e -
v e m variar e m t e r m o s d e efeitos d e n t r o d o s d i f e r e n t e s m e i o s q u e r e c e b e r a m a i n t e r -
v e n ç ã o . A s e l e ç ã o d o s i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o a s e r e m t o m a d o s para a n á l i s e d a i m -
p l a n t a ç ã o p o d e ser feita c o m a a j u d a d o c o e f i c i e n t e d e v a r i â n c i a ( F e i n s t e i n , 1 9 8 5 )
para permitir a d e t e c ç ã o d o s i n d i c a d o r e s q u e a p r e s e n t e m u m a v a r i a ç ã o i m p o r t a n t e .
QUADRO 1
O s efeitos d e u m a I n t e r v e n ç ã o
O ESTUDO DO CONTEXTO
C o m o v i m o s a n t e r i o r m e n t e , a análise d a i m p l a n t a ç ã o visa, e n t r e outras coisas,
definir a i n f l u ê n c i a d o s fatores c o n t e x t u a i s nos efeitos ( c o m p o n e n t e 3) e n o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o n e n t e 1). Esta s e ç ã o a p r e s e n t a s u m a r i a m e n t e , a
partir d a t e o r i a d a s o r g a n i z a ç õ e s , os m o d e l o s q u e p o d e m servir p a r a analisar o c o n t e x -
to na ocasião d e u m a análise d e implantação.
A u t o r e s b e m - c o n h e c i d o s , tais c o m o D r u c k e r ( 1 9 8 7 ) , M i n t z b e r g (1988) e P e r r o w
( 1 9 8 3 , 1 9 8 6 ) , insistem n o fato d e q u e nossa s o c i e d a d e é u m a destas organizações.
C o n s e q ü e n t e m e n t e , a implantação d e u m a intervenção vai supor necessariamente
m u d a n ç a s o r g a n i z a c i o n a i s , isto é , processos c o m p l e x o s d e a d a p t a ç ã o e d e a p r o p r i a -
ç ã o d a s políticas o u p r o g r a m a s nos d i f e r e n t e s m e i o s e m q u e s t ã o . N e s t e sentido, a
literatura s o b r e a m u d a n ç a è a i n o v a ç ã o nas o r g a n i z a ç õ e s p o d e v a n t a j o s a m e n t e servir
d e guia à a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o das i n t e r v e n ç õ e s ( G r e e n e e t a l . , 1 9 8 7 ; Shortell, 1 9 8 3 ,
1 9 8 4 ) . O processo d e i n o v a ç ã o nas organizações c o m p o r t a seis fases ilustradas n o E s -
q u e m a 6 d a página seguinte: a i n i c i a ç ã o ; a difusão (Rogers, 1 9 8 3 ) ; a a d o ç ã o ; a i m p l a n -
t a ç ã o (Scheirer, 1 9 8 1 ) ; a rotinização o u a institucionalização (Yin, 1 9 8 1 c ; G o o d m a n &
D e a n , 1 9 8 2 ) ; e a " e x - n o v a ç ã o " o u a b a n d o n o d a i n o v a ç ã o ( L e v i n e , 1 9 8 0 ; Kimberly,
1 9 8 1 ) . A análise d a i m p l a n t a ç ã o se orienta n o estudo d o s processos d e m u d a n ç a o c o r r i -
d o s a p ó s u m a o r g a n i z a ç ã o ter d e c i d i d o introduzir o u adotar u m a intervenção.
O s t e ó r i c o s d a o r g a n i z a ç ã o estão, t o d a v i a , b e m longe d e u m c o n s e n s o sobre as

v a r i á v e i s e x p l i c a t i v a s d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . O s trabalhos nesta á r e a se
a p o i a m e m vários m o d e l o s c o n c e i t u a i s b e m diferentes uns d o s outros (Schultz & S e l v i n ,
1 9 7 5 ; E l m o r e , 1 9 7 8 ; S h u l t z , G i n z b e r g & L u c a s Júnior, 1 9 8 4 ) . Estes m o d e l o s p o d e m
ser a g r u p a d o s e m c i n c o perspectivas ( a d a p t a d o d e Scheirer, 1 9 8 1 ) : r a c i o n a l ; d e s e n -
v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l ; p s i c o l ó g i c o ; estrutural; e político ( Q u a d r o 2). A p r e s e n t a r e -
m o s r a p i d a m e n t e c a d a u m destes m o d e l o s f o r n e c e n d o , desta f o r m a , hipóteses q u e
p o d e r i a m ser úteis p a r a e x p l i c a r o nível d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o e s o b r e a
m a n e i r a c o m o o c o n t e x t o a g e s o b r e seu i m p a c t o .
ESQUEMA 6
P r o c e s s o d e p r o d u ç ã o d e m u d a n ç a nas o r g a n i z a ç õ e s
QUADRO 2
M o d e l o s d e análise d a m u d a n ç a
O Modelo Racional
A perspectiva racional o u " m o d e l o d e planejamento e controle" ( M a j o n e &
W i l d a v s k y , 1 9 7 8 ) r e p r e s e n t a a c o n c e p ç ã o t r a d i c i o n a l d a m u d a n ç a p l a n e j a d a nas orga-
n i z a ç õ e s ( K u n k e l , 1 9 7 5 ) . S e g u n d o este m o d e l o , u m c o n t e x t o f a v o r á v e l a u m a i m p l a n -
tação suficiente d a intervenção e a otimização d o impacto esperado d e p e n d e , princi-
p a l m e n t e , d e q u a t r o fatores: d e u m processo d e p l a n e j a m e n t o d e q u a l i d a d e , isto é, d e
u m a i d e n t i f i c a ç ã o d o p r o b l e m a , d e u m a d e t e r m i n a ç ã o d a s alternativas e d e u m a e s c o -
lha d e s o l u ç õ e s a d e q u a d a s ; d o e x e r c í c i o d e u m c o n t r o l e h i e r á r q u i c o suficiente sobre
os i n d i v í d u o s responsáveis e m i m p l a n t a r a i n t e r v e n ç ã o ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ; Kirkpatrick,
1 9 8 6 ) ; d e u m grau d e c o e r ê n c i a e l e v a d o e n t r e as e x p e c t i v a s d o s gestionários e m p o -
sição d e a u t o r i d a d e e os c o m p o r t a m e n t o s e s p e r a d o s p e l a i n t r o d u ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o
( E l m o r e , 1 9 7 8 ) ; d e u m a c o m u n i c a ç ã o a d e q u a d a d o s planos aos agentes d e i m p l a n t a -
ç ã o e d e u m a e l e v a d a c o n f o r m i d a d e e n t r e seus c o m p o r t a m e n t o s e as diretrizes q u e
são emitidas (Harrison, 1985).
N ã o h á , d o nosso c o n h e c i m e n t o , pesquisas e m p í r i c a s q u e p e r m i t i r a m testar a

c a p a c i d a d e d e s t e m o d e l o e m explicar as v a r i a ç õ e s e m nível d o sucesso d a i m p l a n t a -
ç ã o d e m u d a n ç a s nas o r g a n i z a ç õ e s . O m o d e l o racional c o m p r e e n d e , p r o v a v e l m e n t e ,
v á r i o s limites q u a n d o se trata d e explicar a natureza d o s processos d e i m p l a n t a ç ã o das
i n t e r v e n ç õ e s . D e f a t o , e l e negligencia o r e c o n h e c i m e n t o d a textura e d a c o m p l e x i d a -
d e e s s e n c i a l m e n t e social d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o . E t e n d e a mascarar as tensões o u
c o n t r a d i ç õ e s q u e se a r t i c u l a m e m t o r n o d o s processos d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n -
ç õ e s . E m s u m a , esta p e r s p e c t i v a , m e s m o s e n d o f r e q ü e n t e m e n t e a p r e s e n t a d a c o m o
u m i d e a l a ser a t i n g i d o na gestão d a s i n t e r v e n ç õ e s ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ) , p a r e c e só levar
e m c o n t a p a r c i a l m e n t e os fatores explicativos d a i m p l a n t a ç ã o .
O Modelo do Desenvolvimento Organizacional

O d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l é relativo a u m a a b o r d a g e m a p l i c a d a d e
gestão, f a v o r e c i d a n o r m a l m e n t e pelos consultores na área d a a d m i n i s t r a ç ã o ( B e c k h a r d ,
1 9 6 9 ; F r e n c h , B e l l & Z a w a c k i , 1 9 7 8 ; Lippitt, 1 9 8 2 ) . Esta perspectiva p a r e c e , c o m o n o
c a s o d a a b o r d a g e m r a c i o n a l , m u i t o mais n o r m a t i v a q u e analítica. O e s t u d o d e V a n d e
V e n ( 1 9 8 0 a , 1 9 8 0 b ) r e p r e s e n t a u m a e x c e ç ã o , já q u e t e n d e e m p i r i c a m e n t e para os
b e n e f í c i o s relativos " d e u m m o d e l o p a r t i c i p a t i v o " e m r e l a ç ã o a u m m o d e l o " a u t o r i t á -
r i o " d e i m p l a n t a ç ã o d e 1 4 p r o g r a m a s d e s a ú d e infantil n o Texas. Ele c o n c l u i pela
s u p e r i o r i d a d e d o m o d e l o participativo q u a n d o se trata d e garantir u m a p r o b a b i l i d a d e
m a i o r d e sucesso d a i m p l a n t a ç ã o .
Esta a b o r d a g e m sugere q u e u m c o n t e x t o f a v o r á v e l à i m p l a n t a ç ã o se caracteriza

p e l a p r e s e n ç a d e u m estilo participativo d e gestão, d e u m a d e s c e n t r a l i z a ç ã o d o s p r o -
cessos d e d e c i s ã o nos p r o g r a m a s d e e n r i q u e c i m e n t o d a s tarefas e d e m e c a n i s m o s q u e
f a v o r e c e m u m a b o a c o m u n i c a ç ã o na o r g a n i z a ç ã o (Fullan, 1 9 7 2 ; B e r m a n , 1 9 8 0 ; G e i s ,
1 9 8 5 ; Herman-Taylor, 1 9 8 5 ; G o o d m a n & K u r k e , 1 9 8 2 ) . Esta a b o r d a g e m p r o p õ e , e m
s u m a , m e c a n i s m o s c o m p e n s a t ó r i o s a o c o n t r o l e h i e r á r q u i c o p r a t i c a d o nas o r g a n i z a -
ç õ e s para facilitar a i m p l a n t a ç ã o das i n t e r v e n ç õ e s : " O d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l
é n o r m a t i v o d e baixo para c i m a , c o n t r á r i o à estratégia racionalista q u e é d i t a d a d e
c i m a para b a i x o " (Scheirer, 1 9 8 1 : 2 7 ) . A perspectiva d o d e s e n v o l v i m e n t o organizacional
enfatiza, à m a n e i r a d a e s c o l a d a s r e l a ç õ e s h u m a n a s e m t e o r i a d a s o r g a n i z a ç õ e s
( M o u z e l i s , 1 9 8 3 ) , os d i f e r e n t e s aspectos d o s c o m p o r t a m e n t o s d o s i n d i v í d u o s e m situ-
a ç ã o d e t r a b a l h o para m a x i m i z a r a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s e sua e f i c á c i a .
O sucesso desta a b o r d a g e m d e p e n d e d a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a ç ã o gerar

u m c o n s e n s o e m t o r n o d o s objetivos perseguidos p e l a m u d a n ç a ( E l m o r e , 1 9 7 8 ) . S e -
g u n d o esse m o d e l o , a e l a b o r a ç ã o d e m e c a n i s m o s q u e f a v o r e c e m r e l a ç õ e s positivas e
n ã o conflitantes e n t r e o s m e m b r o s d e u m a o r g a n i z a ç ã o p e r m i t e , e m p r i n c í p i o , ultra-
passar as tensões q u e p o s s a m afetar a s o l i d a r i e d a d e intra-organizacional.
O Modelo Psicológico
A p e r s p e c t i v a psicológica (Argyris, 1 9 8 2 , 1 9 8 5 a , 1 9 8 5 b ) s o b r e a m u d a n ç a nas
o r g a n i z a ç õ e s foi d e s e n v o l v i d a a partir d a literatura s o b r e as a t i t u d e s , a m u d a n ç a d a s
atitudes e a r e l a ç ã o a t i t u d e s - c o m p o r t a m e n t o s (Fishbein & A j z e n , 1 9 7 5 ) . Este m o d e l o
postula u m a r e l a ç ã o s e q ü e n c i a l e n t r e as c r e n ç a s , as atitudes, as i n t e n ç õ e s e os c o m -
p o r t a m e n t o s . C o n s e q ü e n t e m e n t e , c o n v é m l o g i c a m e n t e s u p o r q u e as atitudes e as
c r e n ç a s v ã o influenciar a p r o p e n s ã o d o s i n d i v í d u o s e m a c e i t a r a i m p l a n t a ç ã o d e u m a
nova intervenção.
S e g u n d o a a b o r d a g e m psicológica, os indivíduos terão u m a t e n d ê n c i a a resistir à

i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o apesar d a sua a d e s ã o inicial (Staw, 1 9 8 2 ) . Eles t ê m , e m
geral, m o d o s c o n s e r v a d o r e s d e a ç ã o e u m a c a p a c i d a d e limitada d e se a d a p t a r às n o v a s
situações ( N o r m a n , 1 9 8 5 ) . A i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o e n c o n t r a , p r o v a v e l m e n -
te, obstáculos importantes e necessita d a e l a b o r a ç ã o d e m e c a n i s m o s para contorná-los.
D e n t r o desta p e r s p e c t i v a , u m c o n t e x t o f a v o r á v e l à i m p l a n t a ç ã o d e u m a inter¬
v e n ç ã o e à sua e f i c á c i a d e p e n d e r á e s s e n c i a l m e n t e d e três fatores, o u seja: a a u s ê n c i a
d e u m intervalo e n t r e os m o d o s habituais d e a ç ã o d o s i n d i v í d u o s e as e x i g ê n c i a s d a
i n t e r v e n ç ã o ; a i m p l a n t a ç ã o d e u m processo d e t r o c a e n t r e os m e m b r o s e n v o l v i d o s n a
o r g a n i z a ç ã o s o b r e as d i f i c u l d a d e s e n c o n t r a d a s na i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o ; e a
instauração d e m e c a n i s m o s d e reforço das n o v a s n o r m a s b u s c a d a s para a i n t e r v e n ç ã o
(Staw, 1 9 8 2 ; Argyris 1985a, 1985b; Argyris, P u t n a m & McLain-Smith, 1 9 8 5 ; N o r m a n , 1985).
M e s m o q u e esta a b o r d a g e m a p r e s e n t e u m atrativo c o n c e i t u a i e v i d e n t e , a p e r s -
p e c t i v a psicológica é f u n d a m e n t a d a e s s e n c i a l m e n t e e m u m a r e l a ç ã o h i p o t é t i c a e n t r e
as atitudes e os c o m p o r t a m e n t o s , q u e p e r m a n e c e f o r t e m e n t e c o n t r o v e r t i d a ( S c h u m a n ¬
J o n h s o n , 1 9 7 6 ) . S e g u n d o esse m o d e l o , a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a ç ã o i m p l a n t a r
u m a i n t e r v e n ç ã o e f a v o r e c e r sua eficácia d e p e n d e d e m o d i f i c a ç õ e s n o s f u n d a m e n t o s
c o g n i t i v o s e e m o t i v o s d a a ç ã o o r g a n i z a c i o n a l . F i n a l m e n t e , d e v e m o s l e m b r a r q u e exis-
t e p o u c a e v i d ê n c i a e m p í r i c a s o b r e o i m p a c t o d a s resistências i n d i v i d u a i s e m r e l a ç ã o à
i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o q u a n d o o c o n j u n t o d o a m b i e n t e organizacional a s u -
porta ( G r o s s , G i a c q u i n t a & B e r n s t e i n , 1 9 7 2 ; Scheirer, 1 9 8 1 ) .
O Modelo Estrutural
A a b o r d a g e m estrutural é representativa d e u m a parte i m p o r t a n t e d o s estudos
realizados n a á r e a d a i m p l a n t a ç ã o há 2 0 a n o s . S e g u n d o a perspectiva estrutural, as
o r g a n i z a ç õ e s q u e c o n s e g u e m implantar u m a i n t e r v e n ç ã o e q u e a p r e s e n t a m u m c o n t e x -
t o f a v o r á v e l à sua eficácia se distinguem das outras por t o d a u m a série d e características
referentes a o s atributos organizacionais: t a m a n h o , centralização, formalização, nível d e
e s p e c i a l i z a ç ã o e t c . ( B u r n s & Stalker, 1 9 6 1 ; H a g e & A i k e n , 1 9 7 0 ; P i e r c e & D e l b e c q ,
1 9 7 7 ; M o o s , 1 9 8 3 ; H a g e , 1 9 8 6 ; B e n n i s , 1 9 6 6 ; T h o m p s o n , 1 9 6 5 ; H a r v e y & Mills, 1 9 7 0 ;
Z a l t m a n , D u n c a n & H o l b e c k , 1 9 7 3 ) ; c o n t e x t o organizacional - incerteza a m b i e n t a l ,
grau d e c o m p e t i ç ã o , facilidade organizacional, grau d e u r b a n i z a ç ã o etc. ( H a r v e y & Mills,
1 9 7 0 ; P i e r c e & D e l b e c q , 1 9 7 7 ; Shortell, 1 9 8 3 ) ; e a o s atributos d o s gestionários - locus
of control, a t e n ç ã o prestada à i n o v a ç ã o , o r i e n t a ç ã o c o s m o p o l i t a o u local ( T h o m p s o n ,
1 9 6 5 ; Rotter, 1 9 6 6 ; Miller, 1 9 8 3 ; Shortell, 1 9 8 3 ; P i e r c e & H o l b e c q , 1977).
O s e s t u d o s inscritos neste m o d e l o são e s s e n c i a l m e n t e analíticos e se d i s t a n c i -

a m d o a s p e c t o n o r m a t i v o d a s a b o r d a g e n s anteriores. N o e n t a n t o , os resultados destes
e s t u d o s s ã o m a i s instáveis, o q u e t o r n a difícil julgar as relações e n t r e certas c a r a c t e r í s -
ticas estruturais e a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s ( D o w n s & M o h r , 1 9 7 6 ) .
O Modelo Político
A perspectiva política d a análise d e i m p l a n t a ç ã o foi sugerida p o r vários autores
( B u r n s & Stalker, 1 9 6 1 ; W i l s o n , 1 9 6 6 ; B e c k e r & W h i s l e r , 1 9 6 7 ; H a r v e y & Mills, 1 9 7 0 ;
Z m u d , M c L a u g h l i n & M i g h t , 1 9 8 4 ; R o b e y , 1 9 8 4 ; Pettigrew, 1 9 8 5 ; Barley, 1 9 8 6 ; C a r n a l l ,
1 9 8 6 ; D e b e r & Leatt, 1 9 8 6 ) . O m o d e l o político é extraído, d e m o d o geral, d e u m a
perspectiva crítica dialética ( B e n s o n , 1 9 8 3 ) , aberta o u natural (Scott, 1 9 8 1 ) , d e análise
d a s o r g a n i z a ç õ e s . S e g u n d o esta a b o r d a g e m , a a d o ç ã o e a i m p l a n t a ç ã o d e intervenções
são c o n s i d e r a d a s c o m o jogos d e p o d e r organizacional, c u j o resultado constitui u m ajus-
t e às pressões internas e externas ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ; W i l s o n , 1 9 6 6 ; E l m o r e , 1 9 7 8 ; M a j o n e
& W i l d a v s k y , 1 9 7 8 ; H a n s e n f e l d , 1 9 8 0 ; D y e r & Page, 1 9 8 7 ) . U m c o n t e x t o favorável à
i m p l a n t a ç ã o e à eficácia d e u m a i n t e r v e n ç ã o d e p e n d e d a a b o r d a g e m política d e três
fatores: d e u m s u p o r t e i m p o r t a n t e d a d o à i n t e r v e n ç ã o pelos agentes d e i m p l a n t a ç ã o ; d o
e x e r c í c i o , p o r estes, d e u m c o n t r o l e s u f i c i e n t e na o r g a n i z a ç ã o p a r a estar a p t o a
o p e r a c i o n a l i z a r e tornar eficaz a i n t e r v e n ç ã o ; e d e u m a forte c o e r ê n c i a e n t r e os motivos
subjacentes a o s u p o r t e q u e eles d ã o à i n t e r v e n ç ã o e os objetivos q u e ali estão associa-
d o s . A s d i f i c u l d a d e s ligadas à i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o n ã o d e p e n d e m , segundo
esta a b o r d a g e m , d e u m a ineficácia d o processo d e p l a n e j a m e n t o o u d o sistema d e
controle, mas sim d e interesses particulares d o s atores influentes na o r g a n i z a ç ã o .
Que Abordagem Escolher para Analisar a Implantação de uma

Intervenção?
A literatura p r o p õ e , p o r t a n t o , c i n c o p e r s p e c t i v a s q u e l e v a m a e x p l i c a ç õ e s b e m
diferentes d o s fatores q u e p o d e m facilitar o u fazer o b s t á c u l o à i m p l a n t a ç ã o d e u m a
i n t e r v e n ç ã o e à sua e f i c á c i a . C a d a u m destes m o d e l o s sugere u m a d e f i n i ç ã o particular
dos elementos contextuais q u e p o d e m influenciar a implantação. V e m o s , todavia,
c o m o insuficiente o caráter n o r m a t i v o d a s a b o r d a g e n s r a c i o n a i s e d e d e s e n v o l v i m e n t o
organizacional. C o n h e c e m o s p o u c o , t a m b é m , da relação criada pelo m o d e l o psicoló-
gico e n t r e as resistências i n d i v i d u a i s e a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a ç ã o e m i m p l a n t a r
u m a i n t e r v e n ç ã o . A l é m d o m a i s , os resultados d e e s t u d o s f u n d a d o s n o m o d e l o e s t r u -
tural se r e v e l a r a m m u i t a s v e z e s c o n t r a d i t ó r i o s . O m o d e l o político foi s u g e r i d o c o m o
o b j e t i v o d e c o n t r i b u i r para u m a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d o s processos d e i m p l a n t a ç ã o .
O Q u a d r o 3 a p r e s e n t a , para c a d a u m d o s m o d e l o s , o t i p o d e d ú v i d a q u e e l e s suscitam
para explicar o grau d e i m p l a n t a ç ã o e os efeitos d a s i n t e r v e n ç õ e s . Esta reflexão s o b r e
os diferentes m o d e l o s d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s nos leva a f o r m u l a r u m m o d e -
lo político e c o n t i n g e n t e (Figura 1) q u e se inspira nas a b o r d a g e n s política e estrutural
definidas a n t e r i o r m e n t e . S e g u n d o este m o d e l o , a o r g a n i z a ç ã o é u m a a r e n a política n o
interior d a q u a l os atores p e r s e g u e m estratégias d i f e r e n t e s .
N o e n t a n t o , o b j e t i v o s particulares são associados à i n t e r v e n ç ã o q u e p r o c u r a -

m o s implantar. O s d i f e r e n t e s atores o r g a n i z a c i o n a i s p o d e m a p o i a r a i m p l a n t a ç ã o d e
u m a i n t e r v e n ç ã o se v i r e m nela u m m e i o d e a t u a l i z a ç ã o d e suas estratégias f u n d a m e n -
tais. O a p o i o d a d o p e l o s atores às características e a o s o b j e t i v o s a s s o c i a d o s a i n t e r v e n -
ç ã o se t r a d u z e m u m c o n j u n t o d e estratégias d e r e a ç ã o a i n t e r v e n ç ã o q u e i n t e r a g e m
d e n t r o d e u m a distribuição particular d o p o d e r n a o r g a n i z a ç ã o . O nível d e a t u a l i z a ç ã o
das estratégias d o s atores d e p e n d e d o s e u grau d e c o n t r o l e d a s bases d e p o d e r n a
o r g a n i z a ç ã o . O nível d e a l c a n c e d o s o b j e t i v o s associados à i n t e r v e n ç ã o d e p e n d e d o
a p o i o d o s atores d o m i n a n t e s a esses objetivos. F i n a l m e n t e , o s a t o r e s d e v e m levar e m
c o n s i d e r a ç ã o , n a b u s c a d e suas estratégias respectivas, as características estruturais d a
o r g a n i z a ç ã o n o d e c o r r e r d o processo d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o .
S e g u n d o este m o d e l o , o processo d e implantação d e u m a intervenção d e v e , antes

d e t u d o , ser a b o r d a d o segundo u m a perspectiva política. Ele sofre, todavia, as pressões d e
caráter estrutural, isto é, as características estruturais d e u m a organização q u e f u n c i o n a m
e m sinergia o u e m antagonismo na atualização das estratégias d o s atores.
Este m o d e l o visa, e m s u m a , definir os d e t e r m i n a n t e s c o n t e x t u a i s d o grau d e

i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s o u d e sua e f i c á c i a . Ele p r o p õ e u m q u a d r o c o n c e i t u a i
q u e p o d e ser utilizado para realizar os c o m p o n e n t e s 1 e 3 d a a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o .
QUADRO 3
C a r a c t e r í s t i c a s c o n t e x t u a i s q u e p o d e m influenciar o s efeitos e o grau d e
i m p l a n t a ç ã o s e g u n d o os d i f e r e n t e s m o d e l o s d e análise d a s m u d a n ç a s
FIGURA 1
U m m o d e l o p o l í t i c o e c o n t i n g e n t e d e análise d a I m p l a n t a ç ã o d a s I n t e r v e n ç õ e s
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS PARA A ANÁLISE DE

IMPLANTAÇÃO: DESCRIÇÃO E EXEMPLOS
Três t i p o s d e estratégias d e pesquisa são p r o p í c i o s à análise d e i m p l a n t a ç ã o : o
estudo d e caso, o estudo comparativo e a experimentação. A apresentação d e cada
u m a destas estratégias d e pesquisa é seguida d e u m e x e m p l o . U m a a t e n ç ã o m a i o r é
d a d a à d i s c u s s ã o d o e s t u d o d e c a s o , já q u e e l a p a r e c e ser u m a estratégia d e pesquisa
p a r t i c u l a r m e n t e útil p a r a c o n d u z i r este t i p o d e a v a l i a ç ã o .
Estudo de Caso
D e u m m o d o geral, o e s t u d o d e c a s o é d e f i n i d o c o m o a investigação e m p í r i c a
d e u m f e n ô m e n o q u e p o d e d i f i c i l m e n t e ser isolado o u d i s s o c i a d o d o seu c o n t e x t o
( Y i n , 1 9 8 4 ) . P o r e x e m p l o , esta estratégia d e v e ser privilegiada q u a n d o for difícil d i f e -
r e n c i a r o s efeitos p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o d o s q u e p o d e m ser atribuídos às
características d o m e i o d e i m p l a n t a ç ã o (Yin, 1 9 8 1 a; P a t t o n , 1 9 8 0 ; D o r r - B r e n n e , 1986).
Ela p r o c u r a e s t u d a r o c o n j u n t o d a s v a r i a ç õ e s intra-sistema (Lipset, T r o w & C o l e m a n ,

1 9 5 7 ) , isto é , as v a r i a ç õ e s q u e se p r o d u z e m n a t u r a l m e n t e e m u m d a d o m e i o ( G u b a &
Lincoln, 1981).
O e s t u d o d e c a s o é u m a estratégia n a q u a l o p e s q u i s a d o r d e c i d e t r a b a l h a r
sobre u m a q u a n t i d a d e m u i t o p e q u e n a d e u n i d a d e s d e análise. A o b s e r v a ç ã o é feita n o
interior d e c a d a c a s o . A p o t ê n c i a explicativa desta estratégia se a p ó i a na c o e r ê n c i a d a
estrutura d a s relações e n t r e os c o m p o n e n t e s d o c a s o , assim c o m o na c o e r ê n c i a d a s
v a r i a ç õ e s destas r e l a ç õ e s n o t e m p o . A p o t ê n c i a explicativa d e c o r r e , p o r t a n t o , d a p r o -
f u n d i d a d e d a análise d o c a s o e n ã o d o n ú m e r o d e u n i d a d e s .
Validade dos Estudos de Caso

Validade interna dos estudos de caso
D e m o d o geral, a v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o se baseia n o grau d e s e g u r a n ç a

c o m o q u a l p o d e m o s e s t a b e l e c e r u m a ligação d e c a u s a l i d a d e e n t r e d o i s c o n j u n t o s d e
variáveis i n d e p e n d e n t e s e d e p e n d e n t e s ( C a m p b e l l & Stanley, 1 9 6 6 ; C o o k & C a m p b e l l ,
1 9 7 9 ) . M a i s p r e c i s a m e n t e , a v a l i d a d e interna d o e s t u d o d e p e n d e d a c a p a c i d a d e d o
p e s q u i s a d o r d e m i n i m i z a r a p r e s e n ç a d e viéses q u e c o m p r o m e t e m a e x a t i d ã o d a s
conclusões d e u m a pesquisa. 1
A v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o d e c a s o d e p e n d e d e d o i s fatores: a q u a l i d a d e
e a c o m p l e x i d a d e d a articulação teórica subjacente a o estudo; e a a d e q u a ç ã o entre o
m o d o d e análise escolhido e o m o d e l o teórico (Yin, 1984). Vários autores ( C a m p b e l l ,
1 9 7 5 ; Y i n , 1 9 8 1 a, 1 9 8 1 b, 1 9 8 4 ) r e c o n h e c e m o q u a n t o a v a l i d a d e i n t e r n a d o s e s t u d o s
d e casos se a p ó i a n o recurso a propostas t e ó r i c a s formais.
A a d o ç ã o d e u m m o d e l o teórico, no estudo d e caso, t e m u m papel análogo aos

graus d e l i b e r d a d e e m a n á l i s e estatística ( C a m p b e l l , 1 9 7 5 ) . D e fato, estas p r o p o s t a s
c o m p e n s a m o p r o b l e m a i n e r e n t e a essa estratégia d e pesquisa, seja o d e u m n ú m e r o
d e variáveis q u e e x c e d e f o r t e m e n t e o n ú m e r o d e p o n t o s d e o b s e r v a ç ã o ( Y i n , 1 9 8 1 a ,
1 9 8 4 ) . É o grau d e c o n f o r m i d a d e e n t r e u m c o n j u n t o d e p r o p o s i ç õ e s t e ó r i c a s d e r i v a d o
d e u m m e s m o m o d e l o e a r e a l i d a d e e m p í r i c a o b s e r v a d a q u e p e r m i t e fazer u m j u l g a -
mento sobre o valor explicativo deste.
C o m o v i m o s a n t e r i o r m e n t e , a v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o d e c a s o d e p e n d e
t a m b é m d a a d e q u a ç ã o e n t r e o m o d o d e análise e s c o l h i d o e o m o d e l o t e ó r i c o . Y i n
( 1 9 8 4 ) p r o p õ e três estratégias d e análise d o s e s t u d o s d e c a s o : o p a r e a m e n t o d e u m
m o d e l o , o d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a e x p l i c a ç ã o e a série t e m p o r a l . O p a r e a m e n t o d e
u m m o d e l o supõe a c o m p a r a ç ã o d e u m a configuração prévia c o m u m a configuração
e m p í r i c a o b s e r v a d a . Esta estratégia d e análise se d i v i d e e m d u a s a b o r d a g e n s . O mo¬
1
As obras bem conhecidas de CAMPBELL & STANLEY (1966) e de COOK & CAMPBELL (1979) apresen-
tam as diferentes ameaças à validade interna e externa de um estudo. A consulta destas obras permitirá
ao leitor abordar com mais segurança a questão da validade de uma pesquisa.
d e l o t e ó r i c o c o n s t r u í d o p o d e servir para p r e v e r os i m p a c t o s variáveis d e u m a i n t e r v e n -
ç ã o . Trata-se a q u i d o p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o d o t i p o variáveis d e p e n d e n t e s n ã o ¬
e q u i v a l e n t e s . O interesse desta estratégia, por e x e m p l o para a análise d a i n t e r a ç ã o
( c o m p o n e n t e 3 d a a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o ) , é o d e f o r m u l a r previsões sobre os efeitos
v a r i á v e i s p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o introduzida e m c o n t e x t o s diferentes.
O r e c u r s o a u m a r e d e d e e x p l i c a ç õ e s rivais representa o o u t r o t i p o d e análise

p o r p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o . Esta a b o r d a g e m se apóia na f o r m u l a ç ã o d e vários
m o d e l o s para e x p l i c a r os resultados o b t i d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o
d e n t r o d e u m o u v á r i o s casos. Estes m o d e l o s o u c o n j u n t o s d e variáveis i n d e p e n d e n t e s
c o n s t i t u e m e n t i d a d e s t e ó r i c a s b e m distintas u m a d a s outras. A a b o r d a g e m por e x p l i -
c a ç õ e s rivais visa à d e f i n i ç ã o d o m o d e l o e x p l i c a t i v o m a i s a p r o p r i a d o a n t e os efeitos
p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o o u a o s e u grau d e i m p l a n t a ç ã o .
O d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a e x p l i c a ç ã o se refere a u m a a b o r d a g e m e s s e n c i a l -
m e n t e interativa ( Y i n , 1 9 8 4 ) . A a b o r d a g e m p a r e c e c o m a pesquisa naturalística d e s e n -
v o l v i d a p o r L i n c o l n & G u b a ( 1 9 8 5 ) e c o m os princípios d e c o n s t r u ç ã o d a s teorias
trazidas p o r G l a z e r & Strauss ( 1 9 6 7 ) . O p e s q u i s a d o r e n c a i x a os d a d o s já existentes e m
u m a s i t u a ç ã o o u u m c a s o e e l a b o r a , c o m a a j u d a d e u m c o n j u n t o d e teorias, a e x p l i -
c a ç ã o m a i s a d e q u a d a a o f e n ô m e n o . Esta a b o r d a g e m é exigente e difícil, pois necessita
u m c o n h e c i m e n t o a p r o f u n d a d o d a s d i f e r e n t e s c o r r e n t e s t e ó r i c a s q u e p o d e m levar a
u m a e x p l i c a ç ã o ó t i m a d o f e n ô m e n o . Ela p e d e t a m b é m q u e se e s t u d e várias v e z e s os
d a d o s , d e f o r m a a garantir u m a c o n f r o n t a ç ã o suficiente d a s diferentes c o r r e n t e s t e ó r i -
cas c o m a r e a l i d a d e e m p í r i c a .
A a b o r d a g e m das séries t e m p o r a i s consiste e m formular previsões sobre a e v o l u -

ç ã o neste t i p o d e f e n ô m e n o (Yin, 1 9 8 4 ) . Por e x e m p l o , n o caso d e análise das variações
na i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o n e n t e 2 d a análise d a i m p l a n t a ç ã o ) , o pesquisador p o d e q u e r e r
p r e v e r vários níveis d e i m p a c t o d e u m programa e m v i r t u d e d a p r o d u ç ã o mais o u m e -
nos c o m p l e t a d e u m a série d e a c o n t e c i m e n t o s (atividades o u c o m p o n e n t e s d o progra-
m a ) . Trata-se, e m s u m a , d e p r o p o r h i p o t e t i c a m e n t e u m c e n á r i o d e a c o n t e c i m e n t o s q u e
explica a t e n d ê n c i a o u a e v o l u ç ã o d o s efeitos p r o d u z i d o s por u m a i n t e r v e n ç ã o .
Estes v á r i o s m o d o s d e análise d o s estudos d e c a s o p o d e m ser utilizados c o n j u n -

t a m e n t e e m u m a pesquisa. O recurso a séries t e m p o r a i s p o d e ser c o m b i n a d o c o m
propostas t e ó r i c a s q u e ultrapassam a p r e v i s ã o d e t e n d ê n c i a s e m p í r i c a s . A e s c o l h a d e
u m m é t o d o d e análise está ligada i n t i m a m e n t e a o q u a d r o t e ó r i c o f o r m u l a d o antes d e
e m p r e e n d e r - s e o e s t u d o d e c a s o . Ele reflete a estratégia utilizada para garantir q u e o
m o d e l o t e ó r i c o e m q u e s t ã o passe p o r u m teste s u f i c i e n t e m e n t e rigoroso.
Validade de construção dos estudos de caso
A v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o d e u m a pesquisa se apóia n o grau d e c e r t e z a c o m o
q u a l p o d e m o s tirar c o n c l u s õ e s s o b r e as c o n s t r u ç õ e s t e ó r i c a s e m q u e s t ã o , a partir d a s
m e d i d a s e o p e r a ç õ e s utilizadas ( C o o k , C o o k & M a r k , 1 9 8 2 ) . Ela d i z respeito à c a p a c i -
d a d e d o s i n d i c a d o r e s e s c o l h i d o s d e m e d i r c o r r e t a m e n t e os c o n c e i t o s o u c o n s t r u ç õ e s
q u e nos interessam (Bagozzi & Philips, 1 9 8 2 ) . U m a baixa v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o r e -
trata u m a c o r r e s p o n d ê n c i a limitada e n t r e u m a estratégia d e m e d i d a e os c o n c e i t o s a
q u e se r e f e r e , m i n i m i z a n d o assim as repercussões teóricas d e u m a pesquisa.
A validade d e construção é quase sempre percebida c o m o u m ponto fraco dos

estudos d e c a s o ( Y i n , 1 9 8 4 ) . V á r i a s atitudes p o d e m ser t o m a d a s para m i n i m i z a r os
riscos d e u m a baixa v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o . É i m p o r t a n t e definir b e m , n o início d e u m
e s t u d o , os p r o c e d i m e n t o s q u e q u e r e m o s observar. Estes p r o c e d i m e n t o s s o m e n t e são
b e m - d e f i n i d o s se f o r e m c o e r e n t e s c o m os o b j e t i v o s t e ó r i c o s b u s c a d o s . P o r e x e m p l o ,
u m a pesquisa s o b r e a i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a d e p r e v e n ç ã o d a t o x i c o m a n i a n o s
a d o l e s c e n t e s e m m e i o escolar exige a d e f i n i ç ã o , a priori, do conjunto dos procedi-
m e n t o s q u e d e v e m o s o b s e r v a r para c o n h e c e r os fatores d e t e r m i n a n t e s d o grau d e
i m p l a n t a ç ã o . S e n o s interessamos a c e r c a d a i n f l u ê n c i a d a r e a ç ã o d e d i f e r e n t e s institui-
ç õ e s escolares e m r e l a ç ã o a o p r o g r a m a s o b r e o processo d e i m p l a n t a ç ã o , d e v e r e m o s
definir, a priori, os d i f e r e n t e s c o n t e x t o s q u e p e r m i t e m c a p t a r essa r e a ç ã o e as m e d i d a s
o p e r a c i o n a i s a p r o p r i a d a s . N e s t e s casos, a r e a ç ã o d o m e i o p o d e ser d e f i n i d a e m f u n -
ç ã o d o v o l u m e d e i n f o r m a ç ã o d i v u l g a d o s o b r e o p r o g r a m a a o s d i f e r e n t e s agentes
escolares, d o t e m p o d e f o r m a ç ã o c o n c e d i d o , d a a m p l i t u d e d o s recursos d e s i g n a d o s
para o p r o g r a m a , d a a t e n ç ã o prestada pelos dirigentes d a s o r g a n i z a ç õ e s e n v o l v i d a s na
e v o l u ç ã o d o p r o g r a m a . . . e , a i n d a , é necessário especificar o t i p o e a f o n t e d o s d a d o s a
s e r e m r e c o l h i d o s para m e d i r as diferentes d i m e n s õ e s a d o t a d a s n o c o n c e i t o m a i s geral
d e reação das organizações.
R e c o r r e r a múltiplas fontes d e d a d o s p o d e c o n t r i b u i r para a u m e n t a r a v a l i d a d e

d e c o n s t r u ç ã o d e u m e s t u d o d e caso ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Trata-se d e verificar a q u i se h á
c o n v e r g ê n c i a d e várias fontes d e d a d o s q u e m e d e m u m m e s m o c o n c e i t o . O postula-
d o é q u e o uso d e fontes múltiplas d e d a d o s p e r m i t e u m c o n t r o l e d e d i f e r e n t e s f o n t e s
d e erros e u m a m e l h o r r e p r e s e n t a ç ã o d o p r o c e d i m e n t o e s t u d a d o . N o m o m e n t o d e
medir a reação d e u m a organização no exemplo citado antes, poderíamos c o m p a r a r
d a d o s o b t i d o s d e entrevistas c o m o registro d e a t i v i d a d e s d o p r o g r a m a m a n t i d o p e l o s
responsáveis p o r sua i m p l a n t a ç ã o .
U m a outra estratégia para a u m e n t a r a v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o d o s e s t u d o s d e

casos consiste e m d e s e n v o l v e r a o longo d a coleta d e d a d o s u m a c a d e i a d e e v i d ê n c i a s
(Yin, 1 9 8 4 ) . C o n c r e t a m e n t e , isto s u p õ e traçar ligações lógicas e n t r e d i f e r e n t e s o b s e r -
v a ç õ e s , d e m o d o a d e s c r e v e r o p r o c e d i m e n t o e s t u d a d o . Para o p r o g r a m a d e p r e v e n -
ç ã o d a t o x i c o m a n i a , p o d e tratar-se d e levantar e m p i r i c a m e n t e as d i f e r e n t e s e t a p a s
q u e p e r m i t i r a m d e t e r m i n a r a natureza d a r e a ç ã o d o s d i f e r e n t e s m e i o s . A v a l i d a d e d e
c o n s t r u ç ã o será a u m e n t a d a se p u d e r m o s d e s c r e v e r os e l e m e n t o s e m p í r i c o s q u e l e v a -
r a m a u m a i n t e r p r e t a ç ã o particular d o s fatos.
A v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o d e u m estudo d e caso p o d e ser t a m b é m a u m e n t a d a se
s u b m e t e r m o s o relatório d e pesquisa a informantes-chave (Yin, 1 9 8 4 ) . Estes revisores d o
m e i o p o d e m se o p o r às interpretações e conclusões d e u m estudo, mas d e v e m estar d e
a c o r d o c o m o material q u e serve à sua f o r m u l a ç ã o . E m s u m a , eles d e v e m r e c o n h e c e r a
existência d e a c o n t e c i m e n t o s e m p í r i c o s na base d o caso. A v a l i d a d e d e construção d e
u m e s t u d o d e c a s o se d e s e n v o l v e , p o r t a n t o , p r i n c i p a l m e n t e e m n í v e l d a estratégia
d e c o l e t a d e d a d o s (estratégia d e m e d i d a das variáveis). U m j u l g a m e n t o p o d e , e n t r e t a n -
t o , ser feito sobre o grau d e v a l i d a d e d e construção d e u m estudo d e casos, permitindo
a u m o u mais informantes o p i n a r sobre a v e r a c i d a d e d o s fatos e p r o c e d i m e n t o s observa-
d o s a o longo d a pesquisa.
Validade externa dos estudos d e caso
A questão d a v a l i d a d e externa dos estudos d e caso é t a m b é m vista f r e q ü e n t e m e n t e

c o m o u m e l e m e n t o p r o b l e m á t i c o desta estratégia d e pesquisa. A fonte desta crítica se
apóia e m u m c o n c e i t o m u i t o d i f u n d i d o , p o r é m e r r ô n e o , das c o n d i ç õ e s d e generaliza-
ç ã o n o q u a d r o d o s estudos d e caso. A v a l i d a d e externa desta estratégia d e pesquisa n ã o
d e p e n d e d a o b s e r v a ç ã o exaustiva d e u m c o n j u n t o diversificado d e e l e m e n t o s , isto é , d e
vários casos c o m características diferentes (Yin, 1 9 8 4 ) . Esta d e f i n i ç ã o d a generalização se
apóia e m u m a lógica d e a m o s t r a g e m o n d e o pesquisador d e v e parar a o atingir u m
c o n j u n t o representativo d e e l e m e n t o s , para p o d e r generalizar os resultados para u m a
p o p u l a ç ã o teórica d e f i n i d a a n t e r i o r m e n t e (generalização estatística).
O e s t u d o d e c a s o visa p a r t i c u l a r m e n t e a u m a g e n e r a l i z a ç ã o analítica. Esta for-

m a d e g e n e r a l i z a ç ã o se f u n d a m e n t a n o c o n f r o n t o d a c o n f i g u r a ç ã o e m p í r i c a d e vários
c a s o s similares a u m q u a d r o t e ó r i c o particular, para verificar se h á réplica d o s resulta-
d o s d e u m c a s o para o o u t r o . A v a l i d a d e externa desta estratégia d e pesquisa se b a -
seia, p o r t a n t o , e s s e n c i a l m e n t e na r e a l i z a ç ã o d e estudos d e casos múltiplos ( Y i n , 1 9 8 4 ) .
Para Y i n ( 1 9 8 4 ) , n ã o p o d e m o s falar d e v a l i d a d e e x t e r n a d e u m e s t u d o d e caso ú n i c o .
O u t r o s autores ( G u b a , 1 9 8 1 ; Kennedy, 1 9 7 9 ; Lincoln & G u b a , 1985) preferem

n ã o discutir a v a l i d a d e e x t e r n a desta estratégia d e pesquisa. S e g u n d o eles, é mais
c o r r e t o falar d e f a c i l i d a d e c o m a q u a l p o d e m o s transferir (transferability) u m programa
e m o u t r o s m e i o s . A análise e m p r o f u n d i d a d e d a d i n â m i c a o p e r a c i o n a l d e u m progra-
m a sugere a i m p o r t â n c i a d e certas v a r i á v e i s contextuais para facilitar o a l c a n c e d o s
resultados e s p e r a d o s d e u m a i n t e r v e n ç ã o . O c o n h e c i m e n t o destes fatores contextuais
leva a fazer u m j u l g a m e n t o s o b r e a eficácia p r o v á v e l d e u m a g e n e r a l i z a ç ã o d o progra-
m a . N e s t e c o n t e x t o , u m e s t u d o d e c a s o ú n i c o p o d e r i a representar u m c e r t o potencial
d e generalização.
Y i n ( 1 9 8 4 ) distingue q u a t r o d e s e n h o s q u e p o d e m ser utilizados nesta estratégia

d e pesquisa:
• C a s o ú n i c o (análise holística).
• C a s o ú n i c o c o m níveis d e análise i m b r i c a d o s .
• C a s o s múltiplos c o m u m só nível d e análise.
• C a s o s múltiplos c o m vários níveis d e análise i m b r i c a d o s .
Estes d e s e n h o s m o s t r a m u m a d i s t i n ç ã o f u n d a m e n t a l e n t r e o e s t u d o d e c a s o
ú n i c o e o e s t u d o d e c a s o m ú l t i p l o . Estes dois tipos d e e s t u d o s d e c a s o p o d e m e n v o l v e r
u m o u vários níveis d e análise. Q u a n d o o e s t u d o d e c a s o ú n i c o o u m ú l t i p l o se articula
e m t o r n o d e u m ú n i c o nível d e análise, e l e e s t u d a e m p r o f u n d i d a d e u m a s i t u a ç ã o o u
f e n ô m e n o , s e m definir d i f e r e n t e s níveis d e e x p l i c a ç ã o a o s p r o c e d i m e n t o s q u e s ã o
o b s e r v a d o s . E l e leva a d e s c r e v e r e a explicar d e m o d o global a d i n â m i c a d e u m a o u
várias o r g a n i z a ç õ e s o u f u n c i o n a m e n t o d e p r o g r a m a s s e m d a r a t e n ç ã o a o s c o m p o n e n -
tes específicos q u e e s t r u t u r a m o o b j e t i v o d e e s t u d o .
Q u a n d o o p e s q u i s a d o r se apóia e m vários níveis d e a n á l i s e , e l e se interessa

pelos d i f e r e n t e s níveis d e e x p l i c a ç ã o d e u m f e n ô m e n o . A d e f i n i ç ã o d o s níveis d e a n á -
lise d e v e ser feita c o m a j u d a d a teoria s u b j a c e n t e à pesquisa. R e c o r r e r a v á r i o s níveis
d e análise p e r m i t e , muitas v e z e s , d e s e n v o l v e r u m o u vários casos q u e m e l h o r r e s p o n -
d a m à pergunta d e pesquisa. Por e x e m p l o , o e s t u d o d a e v o l u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o
p o d e ser feito e m r e l a ç ã o a o m e s m o t e m p o d a s r e a ç õ e s d o s p r e s t a d o r e s d e serviços
( p r i m e i r o nível d e análise) e d o s c o m p o r t a m e n t o s d a s o r g a n i z a ç õ e s ( s e g u n d o nível d e
análise) e n v o l v i d a s neste e s t u d o .
Estudo de caso único
O e s t u d o d e c a s o ú n i c o c o m o u s e m níveis d e a n á l i s e i m b r i c a d o s se limita à
análise e m p r o f u n d i d a d e d e u m f e n ô m e n o e m u m só m e i o . Ele se i m p õ e , o m i t i n d o o s
casos d e l i m i t a ç ã o d e d e s p e s a e t e m p o , e m três c i r c u n s t â n c i a s . Este d e s e n h o é útil
p r i m e i r a m e n t e à a v a l i a ç ã o d e u m a teoria b e m - e s t r u t u r a d a . Trata-se, nesta s i t u a ç ã o ,
d e u m e s t u d o d e c a s o ú n i c o , d o t i p o crítico, o n d e o p e s q u i s a d o r c o n f r o n t a u m m o d e l o
t e ó r i c o b e m - d e s e n v o l v i d o c o m u m a r e a l i d a d e e m p í r i c a . Por e x e m p l o , u m m o d e l o d e
análise d a m u d a n ç a nas o r g a n i z a ç õ e s p o d e ser posto à p r o v a o b s e r v a n d o - s e o p r o c e s -
so d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . S e g u n d o Patton ( 1 9 8 0 ) , este t i p o d e e s t u d o d e
c a s o ú n i c o o f e r e c e u m p o t e n c i a l e l e v a d o d e " g e n e r a l i z a ç ã o l ó g i c a " , isto é , as c o n c l u -
sões d e u m a tal pesquisa p o d e r ã o e v e n t u a l m e n t e servir p a r a e x p l i c a r u m g r a n d e n ú -
m e r o d e situações a n á l o g a s . N o e n t a n t o , o e s t u d o d e c a s o ú n i c o d o t i p o crítico p o d e
d e s a p o n t a r se a e s c o l h a d o c a s o n ã o for sensata e c o n s e q ü e n t e m e n t e n ã o r e p r e s e n t a r
u m a a v a l i a ç ã o rigorosa e i n f o r m a t i v a d a t e o r i a ( Y i n , 1 9 8 4 ) .
Justifica-se recorrer a o c a s o ú n i c o t a m b é m a o se e s t u d a r u m f e n ô m e n o de
baixa i n c i d ê n c i a . O e s t u d o d e casos e x t r e m o s o u raros p o d e c o n t r i b u i r m u i t o para o
d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a disciplina ( Y i n , 1 9 8 4 ) . O e s t u d o e m p r o f u n d i d a d e d e u m
p r o g r a m a q u e a p r e s e n t e resultados i n e s p e r a d o s o u q u e se a p ó i a e m a b o r d a g e n s i n o -
v a d o r a s d e i n t e r v e n ç ã o p o d e p r o d u z i r i n f o r m a ç õ e s interessantes s o b r e as c o n d i ç õ e s
d e e f i c á c i a d e u m t r a t a m e n t o ( P a t t o n , 1 9 8 0 ) . O e s t u d o d e c a s o ú n i c o p o d e servir
t a m b é m para e s t i m u l a r o interesse para u m n o v o t i p o d e p r o b l e m a ( Y i n , 1 9 8 4 ) . P o d e
tratar-se, na á r e a d a análise d a i m p l a n t a ç ã o , d o e s t u d o d o f u n c i o n a m e n t o d e u m
programa q u e envolve u m a problemática pouco desenvolvida, c o m o a prevenção do
s u i c í d i o nos j o v e n s o u os p r o g r a m a s d e desinstitucionalização d o s deficientes mentais.
F a l a r e m o s a q u i d o e s t u d o d e c a s o ú n i c o d o t i p o revelador.
O e s t u d o d e c a s o ú n i c o , d o t i p o crítico, e x t r e m o o u revelador, p o d e articular-se

e m t o r n o d e u m o u vários níveis d e análise. O e s t u d o d e caso ú n i c o o f e r e c e , se for
b e m - c o n s t r u í d o , u m p o t e n c i a l e l e v a d o d e v a l i d a d e interna ( L e c o m t e & G o e t z , 1 9 8 2 ) .
A o b s e r v a ç ã o d e u m a ú n i c a s i t u a ç ã o c o m p r o m e t e o u limita, t o d a v i a , a v a l i d a d e exter-
na desta a b o r d a g e m , s e g u n d o Y i n ( 1 9 8 4 ) . Para Patton ( 1 9 8 0 ) , a a v a l i a ç ã o rigorosa d e
u m m o d e l o t e ó r i c o p e l o e s t u d o e m p r o f u n d i d a d e d e u m só caso p o d e apresentar u m
p o t e n c i a l i m p o r t a n t e d e g e n e r a l i z a ç ã o lógica.
A r e a l i z a ç ã o d e u m e s t u d o d e caso múltiplo p e r m i t e , o p e r a n d o s e g u n d o u m a
lógica d e réplica, generalizar c o m mais c o n f i a n ç a os resultados d e u m a pesquisa ( Y i n ,
1 9 8 4 ) . D e fato, se c o n s t a t a r m o s e n t r e vários casos similares a r e p r o d u ç ã o d e u m m e s -
m o processo é p r o v á v e l q u e este retrate d e m o d o mais exaustivo a realidade operacional
d e u m a i n t e r v e n ç ã o . N o e n t a n t o , esta estratégia d e pesquisa p o d e se revelar p a r t i c u -
l a r m e n t e e x i g e n t e c o m r e l a ç ã o a o s recursos f i n a n c e i r o s e h u m a n o s .
L a n ç a r m ã o d o recurso d a réplica obriga a se c o n s i d e r a r c a d a u m d o s casos

c o m o u m a e n t i d a d e ú n i c a s u b m e t i d a a u m a análise particular e s e q ü e n c i a l . N a reali-
z a ç ã o d e u m e s t u d o d e c a s o m ú l t i p l o , c a d a m e i o é a n a l i s a d o s e m agregar os d a d o s
o b t i d o s d o s d i f e r e n t e s casos. C a d a u m d o s casos e s t u d a d o s p o d e se articular e m t o r n o
d e u m o u vários níveis d e análise.
Exemplo 1
A p ó s u m a c o r d o e n t r e o M i n i s t é r i o d a S a ú d e e d o s S e r v i ç o s Sociais e a F e d e r a -
ção dos Médicos-Generalistas d o Q u e b e c , uma nova modalidade d e remuneração
d o s médicos-generalistas foi i n t r o d u z i d a e m caráter e x p e r i m e n t a l e m 27 instituições
asilares p o r u m p e r í o d o d e 15 m e s e s . U m a análise d e i m p l a n t a ç ã o desta m u d a n ç a foi
feita para verificar, e n t r e outros, a influência d o c o n t e x t o político d a o r g a n i z a ç ã o s o b r e
os efeitos trazidos p o r esta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o , resultado d e u m jogo d e p o d e r
e n t r e d i f e r e n t e s atores o r g a n i z a c i o n a i s c o m estratégias p o t e n c i a l m e n t e divergentes
( D e n i s , 1 9 8 8 ) . M a i s e s p e c i f i c a m e n t e , a i m p l a n t a ç ã o d a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e
s e r v i ç o (carga horária e n ã o n ú m e r o d e a t e n d i m e n t o s ) é vista c o m o u m processo e s -
s e n c i a l m e n t e político, cuja p r o b a b i l i d a d e d e sucesso é a m p l i a d a se ela r e c e b e r o a p o i o
d o s atores q u e e x e r c e m c o n t r o l e s i m p o r t a n t e s na o r g a n i z a ç ã o .
Para análise d a interação entre o contexto político e esta n o v a forma d e r e m u n e -

r a ç ã o , u m e s t u d o d e casos múltiplos c o m níveis d e análise imbricados foi utilizado. Este
p r o c e d i m e n t o c o m p o r t a v a a análise e m p r o f u n d i d a d e d o processo d e i m p l a n t a ç ã o d e s -
ta forma d e r e m u n e r a ç ã o e m c i n c o u n i d a d e s . A realização d e estudos d e caso e m várias
organizações visa a u m e n t a r o potencial d e generalização desta estratégia d e pesquisa.
Por " n í v e i s d e análise i m b r i c a d o s " e n t e n d e m o s a o b s e r v a ç ã o d e c o m p o r t a m e n t o s e
processos o r g a n i z a c i o n a i s e m vários níveis. Três níveis d e análise f o r a m d e f i n i d o s neste
projeto. U m p r i m e i r o nível d e análise se baseia nas r e a ç õ e s d o s atores n o d e c o r r e r d o
processo d e i m p l a n t a ç ã o desta forma d e r e m u n e r a ç ã o e m c a d a u m a das c i n c o organiza-
ç õ e s . O s e g u n d o busca e n t e n d e r , apesar d e certas v a r i a ç õ e s intragrupos, as r e a ç õ e s d o s
diferentes grupos na organização, sejam eles os administradores, os m é d i c o s , o pessoal
d e e n f e r m a g e m o u os p a r a m é d i c o s . F i n a l m e n t e , u m terceiro nível t o m a o c o n j u n t o d a
organização para extrair u m a teoria sobre a i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o .
A c o l e t a d o s d a d o s para este e s t u d o consistiu n a r e a l i z a ç ã o d e 6 7 entrevistas

d o s gerentes d o s c i n c o estabelecimentos, d o s m é d i c o s , d o pessoal d e e n f e r m a g e m , d o s
p a r a m é d i c o s e d o s representantes d o s comités dos beneficiários, d e m o d o a captar a
d i n â m i c a política ligada à i m p l a n t a ç ã o desta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o . Documentos
administrativos, p r i n c i p a l m e n t e d o s vários comités e n c o n t r a d o s nestes c e n t r o s , t a m -
b é m foram consultados.
Para julgar a influência d o contexto político, u m a análise interna d e c a d a u m d o s

casos permitiu captar as r e a ç õ e s d o s diferentes atores e grupos à m u d a n ç a d a f o r m a d e
r e m u n e r a ç ã o . Esta análise c o r r e s p o n d e a u m a lógica d e p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o . E m
seguida, para a m p l i a r a v a l i d a d e externa d o e s t u d o , u m a análise transversal d o s casos foi
realizada para d e t e r m i n a r os fatores políticos associados à m u d a n ç a o r g a n i z a c i o n a l .
A análise d a interação entre o contexto político e a n o v a f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o

precisa definir p r i m e i r a m e n t e a diversidade dos efeitos a p ó s a i n t r o d u ç ã o desta m u d a n -
ça. Para isto, u m s u b c o n j u n t o d o universo d o s indicadores d e i m p a c t o na n o v a f o r m a d e
r e m u n e r a ç ã o foi t o m a d o , pois representava b e m as m u d a n ç a s e s p e r a d a s c o m esta for-
m a d e r e m u n e r a ç ã o e q u e p o d i a ser m e d i d o e m u m c o n t e x t o d e u m estudo d e caso.
Estes c i n c o i n d i c a d o r e s s ã o : a acessibilidade aos serviços m é d i c o s ; a q u a l i d a d e d a rela-
ç ã o médico-paciente; a disponibilidade d a mão-de-obra m é d i c a ; a multidisciplinaridade;
e a integração organizacional d o s m é d i c o s . Estes i n d i c a d o r e s p o d e m ser a g r u p a d o s s e -
g u n d o diferentes tipos d e efeitos p r o d u z i d o s por esta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o .
N e s s e e s t u d o mostra-se q u e a n o v a m o d a l i d a d e d e r e m u n e r a ç ã o traz m u d a n -
ças na a c e s s i b i l i d a d e d o s serviços m é d i c o s e na q u a l i d a d e d a r e l a ç ã o m é d i c o - p a c i e n t e
(efeitos fixos e não-nulos). Ela p r o d u z p o u c a o u n e n h u m a m u d a n ç a n o grau d e d i s p o -
n i b i l i d a d e d a m ã o - d e - o b r a m é d i c a e m c e n t r o s d e abrigo (efeitos fixos e q u a s e nulos).
Ela traz m o d i f i c a ç õ e s i m p o r t a n t e s e d e p e n d e n t e s d o c o n t e x t o d e i m p l a n t a ç ã o nas
práticas multidisciplinares e na i n t e g r a ç ã o o r g a n i z a c i o n a l d o s m é d i c o s (efeitos v a r i á -
veis e não-nulos).
N o c o n j u n t o , os resultados d a análise d a influência d a i n t e r a ç ã o e n t r e o c o n t e x -
t o p o l í t i c o e a r e m u n e r a ç ã o p o r t e m p o d e consulta se r e s u m e m c o m o segue.
O a p o i o d o s m é d i c o s à i n o v a ç ã o é necessária, m a s n ã o suficiente para garantir

u m a forte p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d e i m p l a n t a ç ã o . A l é m disso, os m o t i v o s q u e sus-
c i t a m o a p o i o d a d o p o r u m m é d i c o à i n o v a ç ã o d e v e m ser c o e r e n t e s c o m os objetivos
a s s o c i a d o s à i m p l a n t a ç ã o desta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o . O a p o i o q u e os gerentes d ã o
à inovação t a m b é m t e m u m peso importante.
Influência dos Médicos

O d e s e n v o l v i m e n t o d a s práticas multidisciplinares é f o r t e m e n t e ligado à p r o -
p e n s ã o d o m é d i c o a e n v o l v e r - s e e m tais a t i v i d a d e s , o q u e p o r sua v e z d e p e n d e d o
m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o d e f e n d i d o p o r este ator. D e fato, os m é d i c o s t ê m o p i n i õ e s
diversas s o b r e a u t i l i d a d e d o s o u t r o s atores n o processo d e e x e c u ç ã o d e c u i d a d o s . E m
d u a s o r g a n i z a ç õ e s e s t u d a d a s , os m é d i c o s resistem à c o l a b o r a ç ã o interprofissional p o r -
q u e p e r c e b e m aí u m a a m e a ç a a o seu p a p e l d e c i s i o n a l p r e d o m i n a n t e na f o r m a d e
p r o d u ç ã o d o s c u i d a d o s . D ã o , c o n s e q ü e n t e m e n t e , p o u c o a p o i o à i n o v a ç ã o . E m dois
o u t r o s c e n t r o s d e a c o l h i m e n t o , os m é d i c o s v ê e m a i m p l i c a ç ã o multidisciplinar c o m o
u m m e i o d e d e s e n v o l v e r u m a p e r s p e c t i v a global d e i n t e r v e n ç ã o . O s i n t e r c â m b i o s
m u l t i d i s c i p l i n a r e s n ã o a p r e s e n t a m riscos d e u m a r e d u ç ã o d e s e u p a p e l na p r o d u ç ã o
d e c u i d a d o s . N e s t e c a s o , os m é d i c o s f o r n e c e m u m s u p o r t e i m p o r t a n t e à i n o v a ç ã o . E m
o u t r o c e n t r o d e a c o l h i m e n t o , n ã o h a v i a c o n s e n s o a respeito d o m o d e l o d e i n t e r v e n -
ç ã o a ser a d o t a d o . O m é d i c o q u e e x e r c e f u n ç õ e s administrativas neste e s t a b e l e c i m e n -
t o t e v e u m e f e i t o d e t e r m i n a n t e n o sucesso d a i m p l a n t a ç ã o .
D e m o d o geral, a n o v a prática d a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e s e r v i ç o estimula

o interesse d o s m é d i c o s p o r a t i v i d a d e s multidisciplinares q u a n d o eles s ã o favoráveis a
u m m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o b a s e a d o n a c o l a b o r a ç ã o interprofissional e q u a n d o eles
apóiam a inovação.
A i n t e g r a ç ã o o r g a n i z a c i o n a l d o s m é d i c o s d e p e n d e d e vários fatores. É e v i d e n t e
q u e o s m é d i c o s g o s t a m d e ser c o n s u l t a d o s pelos gerentes d o s e s t a b e l e c i m e n t o s d e
s a ú d e . Esta c o n s u l t a é u m pré-requisito para o c o n t r o l e q u e eles q u e r e m e x e r c e r s o b r e
as d e c i s õ e s , p o d e n d o afetar suas c o n d i ç õ e s d e prática. P a r a d o x a l m e n t e , este d e s e j o
f u n d a m e n t a l d e a u t o n o m i a e m r e l a ç ã o à o r g a n i z a ç ã o exige, às v e z e s , p o r parte d o s
m é d i c o s , u m a i m p l i c a ç ã o administrativa forte, e m vista d e m a n t e r este c o n t r o l e s o b r e
suas c o n d i ç õ e s , n a prática. E m outras c i r c u n s t â n c i a s , os m é d i c o s a s p i r a m a u m a forte
i m p l i c a ç ã o a d m i n i s t r a t i v a p a r a i m p l a n t a r u m estilo institucional d e prática. A s r e s p o n -
s a b i l i d a d e s a d m i n i s t r a t i v a s s ã o fiéis à sua d e f i n i ç ã o d o p a p e l d o m é d i c o n o e s t a b e l e c i -
m e n t o . Estas a t i v i d a d e s s ã o julgadas necessárias a o e x e r c í c i o d e u m c o n t r o l e s o b r e o
processo d e atribuição d e cuidados no centro d e acolhimento.
E m d u a s o r g a n i z a ç õ e s , a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e s e r v i ç o p r e s t a d o i n c i t o u
os m é d i c o s a u m a forte integração o r g a n i z a c i o n a l c o m o o b j e t i v o d e preservar sua
a u t o n o m i a profissional e d e i m p o r a o s outros atores seu estilo d e prática n o e s t a b e l e -
c i m e n t o . E m dois outros centros d e a c o l h i m e n t o , os m é d i c o s se e n v o l v e r a m p o u c o e m
nível m é d i c o - a d m i n i s t r a t i v o a p ó s a i m p l a n t a ç ã o d a i n o v a ç ã o . Esta estratégia p a r e c i a
preferível, j á q u e eles n ã o c o n s t a t a v a m n e n h u m a a m e a ç a a o c o n t r o l e e x e r c i d o s o b r e
suas c o n d i ç õ e s d e prática. E m u m ú l t i m o c a s o , os m é d i c o s privilegiaram u m estilo
institucional d e prática e b u s c a r a m , c o n s e q ü e n t e m e n t e , u m a i m p l i c a ç ã o a d m i n i s t r a t i -
v a m a i o r para r e s p o n d e r m e l h o r às n e c e s s i d a d e s e a o s p e d i d o s d o e s t a b e l e c i m e n t o .
D e m o d o geral, os m é d i c o s q u e t ê m u m a p r e o c u p a ç ã o i m p o r t a n t e c o m a q u a -
lidade dos cuidados, q u e acreditam q u e d e v e m desenvolver u m papel d e primeira
o r d e m neste nível e q u e n ã o v ê e m a i m p l i c a ç ã o administrativa c o m o u m a a m e a ç a à
a u t o n o m i a profissional, a p o i a m a i n o v a ç ã o .
Influência dos Gerentes

O apoio dos gerentes à inovação t a m b é m t e m u m papel importante n o p r o -
cesso d e i m p l a n t a ç ã o d a r e m u n e r a ç ã o se e l e for a c o m p a n h a d o d e u m a f o r t e p r e o -
c u p a ç ã o e a t e n ç ã o à q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s p r e s t a d o s . Esta p r e o c u p a ç ã o se m a n i -
festa c o m a p r e s e n ç a d o s p r o g r a m a s d e f o r m a ç ã o c o n t í n u a p a r a i n t e r v e n t o r e s , d e
relações c o m outras organizações e d e iniciação o u d e participação e m projetos
inovadores visando u m a globalidade maior dos cuidados.
N o c o n j u n t o , os gerentes são f a v o r á v e i s a u m d e s e n v o l v i m e n t o d a s práticas

multidisciplinares. Eles a c h a m q u e é u m m e i o d e a m p l i a r o nível d e g l o b a l i z a ç ã o d o s
serviços o u c u i d a d o s n o e s t a b e l e c i m e n t o . E m três c e n t r o s d e a c o l h i m e n t o , os gerentes
q u e r e m u m a integração organizacional forte d o s m é d i c o s , c o m o objetivo d e sensibilizá¬
los c o m os p r o b l e m a s e o b r i g a ç õ e s e n c o n t r a d a s n a a d m i n i s t r a ç ã o d o e s t a b e l e c i m e n t o .
N a s d u a s outras o r g a n i z a ç õ e s , a i m p l i c a ç ã o administrativa d o s m é d i c o s é vista p e l o s
gerentes c o m o u m risco d e m e d i c a l i z a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s . Eles n ã o d ã o u m a p o i o
i m p o r t a n t e para a i n o v a ç ã o .
O a p o i o d a d o à i n o v a ç ã o pelos outros atores e o t i p o d e i m p l i c a ç ã o q u e eles

v a l o r i z a m n o c e n t r o d e a c o l h i m e n t o p o u c o i n f l u e n c i a m a p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d a
implantação.
R e s u m i n d o , os resultados deste e s t u d o m o s t r a m a i m p o r t â n c i a d o c o n t e x t o
político a o longo d o processo d e i m p l a n t a ç ã o . A p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d a i m p l a n -
t a ç ã o é f o r t e m e n t e d e t e r m i n a d a pelas estratégias a d o t a d a s p e l o s atores q u e d o m i n a m
a c e n a o r g a n i z a c i o n a l e por sua r e a ç ã o à i n o v a ç ã o . Estes atores a p ó i a m a i n o v a ç ã o se
a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e consulta a p r e s e n t a r u m alto grau d e c e n t r a l i z a ç ã o e m
r e l a ç ã o às suas estratégias f u n d a m e n t a i s . S e , a i n d a p o r c i m a , estas estratégias f u n d a -
m e n t a i s f o r e m c o e r e n t e s c o m os objetivos associados à i n o v a ç ã o , a p r o b a b i l i d a d e d e
sucesso d a i m p l a n t a ç ã o é f o r t e m e n t e a m p l i a d a .
O Estudo Comparativo
O e s t u d o c o m p a r a t i v o é u m a estratégia na q u a l o pesquisador d e c i d e trabalhar
s o b r e u m g r a n d e n ú m e r o d e u n i d a d e s d e análise. Para q u e esta estratégia seja utilizá-
v e l , é n e c e s s á r i o q u e o n ú m e r o d e u n i d a d e s d e análise seja m a i o r q u e o n ú m e r o d e
atributos e s t u d a d o s (grau d e l i b e r d a d e d o e s t u d o ) . O e s t u d o c o m p a r a t i v o se i m p o r t a
c o m as v a r i a ç õ e s c o n c o m i t a n t e s e n t r e u m c o n j u n t o d e variáveis i n d e p e n d e n t e s e u m a
o u m a i s v a r i á v e i s d e p e n d e n t e s . A v a l i d a d e interna deste p r o c e d i m e n t o d e p e n d e e s -
s e n c i a l m e n t e d e três e l e m e n t o s : o t a m a n h o d a amostra, d e m o d o a garantir q u e as
v a r i a ç õ e s o b s e r v a d a s n ã o s e j a m aleatórias; a q u a l i d a d e d o m o d e l o t e ó r i c o utilizado,
pois este p e r m i t e a n t e c i p a r d e m o d o m a i s o u m e n o s exaustivo as fontes d e v a r i a ç õ e s
c o n c e i t u a l m e n t e p r o v á v e i s n o interior d e u m e s t u d o ; e a q u a l i d a d e d a s estratégias d e
m o d e l i z a ç ã o d o s d a d o s para c o n t r o l a r as fontes rivais d e e x p l i c a ç ã o das v a r i a ç õ e s
o b s e r v a d a s n a v a r i á v e l d e p e n d e n t e q u a n d o d a análise.
Exemplo 2
O e x e m p l o q u e segue é tirado d o livro d e S c h e i r e r (1981): Program
Implementation: the organizational context. S c h e i r e r a v a l i o u a influência d o c o n t e x t o
o r g a n i z a c i o n a l n a i m p l a n t a ç ã o d e dois p r o g r a m a s i n o v a d o r e s e m s a ú d e m e n t a l , e m
d u a s instituições d i f e r e n t e s . A p r e s e n t a r e m o s a análise d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a só d e s -
tas i n t e r v e n ç õ e s . O p r o g r a m a é i n t r o d u z i d o e m u m a o r g a n i z a ç ã o responsável por p a -
c i e n t e s q u e s o f r e m d e d e f i c i ê n c i a s físicas e m e n t a i s n o e s t a d o d e N o v a Y o r k . Consiste
e m u m a a b o r d a g e m c o m p o r t a m e n t a l da planificação das intervenções (Generalized
G o a l P l a n n i n g S y s t e m ) para c a d a u m d o s p a c i e n t e s . M a i s p r e c i s a m e n t e , c o m este
novo programa os interventores são i n c u m b i d o s d e d e t e r m i n a r objetivos
c o m p o r t a m e n t a i s e d e p r o d u z i r relatórios p e r i ó d i c o s s o b r e a e v o l u ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o .
A i m p l a n t a ç ã o d e s t e p r o g r a m a exige u m a r e f o r m a d a s práticas c o n v e n c i o n a i s d e inter-
v e n ç ã o q u e p r e v a l e c e m neste m e i o .
S c h e i r e r ( 1 9 8 1 ) c o n d u z i u u m estudo c o m p a r a t i v o para analisar os d e t e r m i n a n t e s

c o n t e x t u a i s d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a m a ( c o m p o n e n t e 1) e m u m a organiza-
ç ã o ( T h e D e v e l o p m e n t a l C e n t e r of t h e N e w - Y o r k State D e p a r t m e n t of H e a l t h ) q u e
t e m várias u n i d a d e s o u d e p a r t a m e n t o s . Ela b u s c o u e n t e n d e r c o m o certas característi-
cas d o s indivíduos/interventores (micro-level variables) e d a o r g a n i z a ç ã o (intermediate¬
level variables) i n f l u e n c i a m e f a z e m variar o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a m a m e d i d o
a q u i p e l o n ú m e r o d e p l a n o s d e i n t e r v e n ç ã o a d e q u a d a m e n t e e l a b o r a d o s para os p a c i -
e n t e s . S c h e i r e r ( 1 9 8 1 , c a p í t u l o 4) r e s u m e c o m o s e g u e a influência d a s características
d o a m b i e n t e na implantação deste programa.
A s v a r i á v e i s n o nível i n t e r m e d i á r i o c o n t r i b u e m para explicar d e m o d o i m p o r -

t a n t e o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . A s e x p e c t a t i v a s atuais e p e r c e b i d a s das
pessoas e n c a r r e g a d a s d a s u p e r v i s ã o , a p r e s e n ç a d e rotina o r g a n i z a c i o n a l , a antigüida¬
d e d o pessoal n a u n i d a d e e a f r e q ü ê n c i a d a s trocas e n t r e os profissionais i n f l u e n c i a m
p o s i t i v a m e n t e n o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a m a . I n d i v i d u a l m e n t e , S h e i r e r ( 1 9 8 1 :
140) relata c o m surpresa q u e as variáveis ligadas às h a b i l i d a d e s suscetíveis a u m a
i n t e r v e n ç ã o d o t i p o c o m p o r t a m e n t a l (nível d e e d u c a ç ã o , n ú m e r o d e cursos e m p s i c o -
logia, n ú m e r o d e horas d e t r e i n a m e n t o n o n o v o p r o g r a m a ) n ã o p r e d i z e m o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . N o e n t a n t o , as variáveis i n d i v i d u a i s ligadas à m o t i v a ç ã o
intrínseca d o interventor tais c o m o a satisfação n o t r a b a l h o , a p e r c e p ç ã o d e u m a o p o r -
t u n i d a d e profissional e a p r o p e n s ã o a a c e i t a r este m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o e o interesse
d a d o à terapia são fatores explicativos i m p o r t a n t e s d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a -
m a . E a i n d a , a i d a d e é t a m b é m associada a o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o .
A análise d e S c h e i r e r ( 1 9 8 1 ) p e r m i t e mostrar e m q u e certas características i n d i -

viduais e as ligadas à d i n â m i c a interna d a o r g a n i z a ç ã o (intermediate-level variables)
c o n t r i b u e m para facilitar o u pôr u m o b s t á c u l o para a i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a
i n o v a d o r d e i n t e r v e n ç ã o nesta á r e a .
A Experimentação
D i g a m o s q u e se trata d e p r o c e d i m e n t o s n o s q u a i s o p e s q u i s a d o r q u e r testar o
efeito d e u m a v a r i á v e l s o b r e u m a o u várias outras, seja m a n i p u l a n d o - a s d e m o d o ativo
e i n t e n c i o n a l o u se utilizando d e v a r i a ç õ e s naturais, s e g u n d o a m e s m a lógica.
Exemplo 3
U m a clínica d e u m centro hospitalar o p e r a diferentes programas d e desintoxicação
para a p o p u l a ç ã o adulta d e seu território. Ela q u e r verificar c o m o diferentes c o m b i n a -
ções d e c o m p o n e n t e s d e u m t r a t a m e n t o d a t o x i c o m a n i a i n f l u e n c i a m os resultados o b t i -
d o s por este tipo d e i n t e r v e n ç ã o . O s c o m p o n e n t e s d o programa são q u a t r o :
• série d e e n c o n t r o s s e m a n a i s individuais c o m u m m é d i c o e u m psicólogo ( E ) ;
• receita d e m e d i c a m e n t o s ( M ) ;
• série d e e n c o n t r o s s e m a n a i s d e g r u p o e n v o l v e n d o u m psicólogo e d u p l a s ( C ) ;
• estadia d o g r u p o e m u m c e n t r o d e d e s i n t o x i c a ç ã o ( C ) .
A s m o d a l i d a d e s d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o são d e c i d i d a s p e l o s r e s p o n s á -
veis d o p r o g r a m a e se a p r e s e n t a m na seguinte f o r m a :
• 2 0 i n d i v í d u o s : M + E ( i n t e r v e n ç ã o clássica);
• 20 indivíduos: M + E + G;
• 2 0 i n d i v í d u o s : C + M + E + G.
O s indivíduos recrutados dentro d e u m grupo d e pacientes q u e t e m prognósti-

cos c o m p a r á v e i s e u m a e x p e r i ê n c i a d e t o x i c o m a n i a similar são d e s i g n a d o s a l e a t o r i a -
m e n t e para u m a o u o u t r a das alternativas d e i n t e r v e n ç ã o . Esta a b o r d a g e m permitirá
v e r c o m o as v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o i n f l u e n c i a m os resultados trazi¬
d o s p o r este p r o g r a m a . E v i d e n t e m e n t e , esta estratégia d e pesquisa é a p l i c á v e l n o c a s o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o d a q u a l n ã o s a b e m o s q u a i s as v a n t a g e n s relativas destas d i f e r e n -
tes alternativas ( M + E ; M + E + G ; C + M + E + G ) .
CONCLUSÃO
A análise d a i m p l a n t a ç ã o se p r e o c u p a c o m as r e l a ç õ e s e n t r e o c o n t e x t o , as
v a r i a ç õ e s n a i m p l a n t a ç ã o e o s efeitos p r o d u z i d o s p e l a i n t e r v e n ç ã o . Ela visa especificar
as c o n d i ç õ e s d e i m p l a n t a ç ã o e o s processos d e p r o d u ç ã o d o s efeitos d e u m a i n t e r v e n -
ç ã o . A r e a l i z a ç ã o d e s t e t i p o d e a v a l i a ç ã o d e v e r i a , p o r t a n t o , a u m e n t a r a utilidade d o s
resultados d a s pesquisas avaliativas. D e fato, a análise d a i m p l a n t a ç ã o traz i n f o r m a -
ç õ e s s o b r e o s m e i o s suscetíveis d e s e r e m b e n e f i c i a d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o -
n e n t e s 1 e 3). Ela p e r m i t e t a m b é m definir m e l h o r a v a r i á v e l i n d e p e n d e n t e e m u m a
a n á l i s e d o s efeitos ( c o m p o n e n t e 2), e s p e c i f i c a n d o c o m o v a r i a ç õ e s n o grau d e i m p l a n -
t a ç ã o a g e m n o i m p a c t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A análise d a i m p l a n t a ç ã o se distingue d e
a b o r d a g e n s descritivas v i s a n d o d o c u m e n t a r o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s e
d a s análises t e ó r i c a s d a estrutura e d o c o n t e ú d o d a s i n t e r v e n ç õ e s .
A e s p e c i f i c i d a d e q u e r e c o n h e c e m o s na análise d a i m p l a n t a ç ã o t e m r e p e r c u s -
sões t e ó r i c a s e m e t o d o l ó g i c a s i m p o r t a n t e s . D o l a d o d a s teorias organizacionais, os
m o d e l o s d e a n á l i s e d a s m u d a n ç a s q u e ela p r o p õ e r e p r e s e n t a m u m a pista interessante
para o estudo dos e l e m e n t o s contextuais q u e e n v o l v e m a implantação das interven-
ç õ e s . N o p l a n o m e t o d o l ó g i c o , várias estratégias d e pesquisa p o d e m ser utilizadas para
analisar a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s . A a b o r d a g e m t e ó r i c a s e l e c i o n a d a para o e s t u -
d o d o c o n t e x t o ( c o m p o n e n t e s 1 e 3) terá, p r o v a v e l m e n t e , repercussões na e s c o l h a d a
estratégia d e p e s q u i s a . O e s t u d o d e casos p a r e c e p a r t i c u l a r m e n t e d e s e j á v e l q u a n d o o
e s t u d o d o c o n t e x t o se baseia nas d i n â m i c a s d e i n t e r a ç ã o e n t r e atores e n v o l v i d o s na
i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A e x p e r i m e n t a ç ã o , m e s m o p o d e n d o ser utilizada
p a r a o s c o m p o n e n t e s 1 e 3, f a z e n d o variar i n t e n c i o n a l m e n t e os sítios d e i m p l a n t a ç ã o ,
p a r e c e m a i s f a c i l m e n t e realizável e m u m a análise d a r e l a ç ã o e n t r e as v a r i a ç õ e s na
i m p l a n t a ç ã o e a e f i c i ê n c i a d a i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o n e n t e 2). N o c o n j u n t o , constata-se
q u e a análise d a i m p l a n t a ç ã o é u m t i p o exigente d e a v a l i a ç ã o q u e d e v e r i a contribuir
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AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MATERNO-INFANTIL:
ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO EM SISTEMAS LOCAIS DE
SAÚDE NO NORDESTE DO BRASIL

François Champagne
Maria do Carmo Leal
INTRODUÇÃO
A pobreza é, isoladamente, o principal fator de risco que afeta a saúde. Este
fato é bem conhecido. Mas, dado o que sabemos, como definimos nossas inter-
venções e pesquisa no setor da Saúde Pública? (Lashof, 1992)
A Problemática e os Objetivos da Pesquisa

A p e s a r d e o .recuo d a m o r t a l i d a d e infantil ser o b s e r v a d o e m t o d a a A m é r i c a
Latina, i n c l u i n d o o Brasil, este d e c l í n i o , i n i c i a d o há m u i t o t e m p o , n u n c a foi u n i f o r m e .
Ele foi mais r á p i d o nas regiões o n d e se c o n c e n t r a m os i n v e s t i m e n t o s sociais, as m e d i -
das d e s a n e a m e n t o d o m e i o e os serviços d e s a ú d e , isto é , nas regiões m a i s f a v o r e c i d a s .
Este f e n ô m e n o é p a r t i c u l a r m e n t e b e m o b s e r v a d o n o N o r d e s t e d o Brasil. A p o -
p u l a ç ã o desta região é d e c e r c a d e 4 3 m i l h õ e s d e pessoas ( I B G E , 1 9 9 1 ) , e m e t a d e d e l a
v i v e c o m u m a r e n d a a n u a l inferior a U S $ 3 0 0 . 0 0 , s e n d o a r e n d a per capita média e m
t o d o o Brasil d e U S $ 2 . 2 1 2 , 0 0 . O fato d e o País sofrer d e u m sub-registro geral d e
óbitos, q u e se situa e m t o r n o d e 2 5 % ( B e c k e r e t a l . , 1 9 8 9 ) , e d a s causas classificadas
c o m o " d e s c o n h e c i d a s " c h e g a r e m a 4 5 % n o N o r d e s t e ( A r a ú j o , 1 9 9 2 ) , justifica o uso d e
vários m é t o d o s d e m o g r á f i c o s para u m a a p r o x i m a ç ã o d a m o r t a l i d a d e infantil.
' Este trabalho integra a tese de doutorado de HARTZ (1993), bolsista do CNPq, e foi realizado com o
suporte do International Development Research Centre (IRDC), do Canadá.
D e fato, a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil m u d a e m f u n ç ã o d o s m é t o d o s d e esti-
m a ç ã o utilizados: para 1 9 8 7 , a m o r t a l i d a d e infantil estava estimada e m 76,6 por 1.000,
e m u m e s t u d o d a U N I C E F / S S A P ( 1 9 9 0 ) , e e m 1 0 7 por 1.000, s e g u n d o S z w a r c w a l d ,
Leal & J o u r d a n ( 1 9 9 2 a ) e S z w a r c w a l d , C h e q u e r & Castilho ( 1 9 9 2 b ) . N o s dois casos,
ela se r e v e l a n o m í n i m o 5 0 % mais e l e v a d a q u e a m é d i a n a c i o n a l (51 e 6 6 por 1.000,
r e s p e c t i v a m e n t e ) . S i m õ e s & O r t i z ( 1 9 8 8 ) m o s t r a m q u e essas d i f e r e n ç a s a u m e n t a m ,
pois e m 1 9 4 0 elas e r a m d e a p e n a s 8 % , e x p l i c a n d o o fato d e , n o N o r d e s t e d o Brasil,
a i n d a se ter u m a e s p e r a n ç a d e v i d a n o n a s c i m e n t o ( E V N ) e q u i v a l e n t e à d o Sul d o País
há 4 0 anos (Sabroza & Leal, 1992).
O p r o g r a m a q u e rege, n o Brasil, as a ç õ e s destinadas às m u l h e r e s e crianças é

r e g u l a m e n t a d o p e l o M i n i s t é r i o d a S a ú d e e se e s t e n d e d e s d e os p r o b l e m a s imediatos d a
m a t e r n i d a d e a o s d a a d o l e s c ê n c i a . A s a ç õ e s destinadas às m ã e s , aos recém-nascidos e a
t o d o s os m e n o r e s d e c i n c o anos (Programa Materno-lnfantil o u P M I ) são priorizadas
d e s d e 1 9 7 5 ( M a r q u e s , 1 9 7 8 ) . Elas são baseadas nos c u i d a d o s primários d e saúde e
c o n s t i t u e m s u b p r o g r a m a s , a saber: o p l a n e j a m e n t o familiar ( P F ) , os c u i d a d o s pré-natais
( P N ) , o p r o g r a m a n a c i o n a l d e i m u n i z a ç ã o ( P N I ) , o a c o m p a n h a m e n t o d o crescimento e
d o d e s e n v o l v i m e n t o ( C D ) , o c o n t r o l e das d o e n ç a s diarréicas ( C D D ) e o controle das
i n f e c ç õ e s respiratórias agudas ( C I R A ) , todos a p o i a d o s pela e d u c a ç ã o e m s a ú d e (ES).
N o m o m e n t o e m q u e a l c a n ç a m o s baixas taxas d e m o r t a l i d a d e infantil ( d e c o r r e n -

tes d a t e n d ê n c i a d e d e c l í n i o m e n c i o n a d a ) , apesar d e a recessão e c o n ô m i c a e d e o
a u m e n t o d a p o b r e z a (Rodriguez et a l . , 1 9 9 2 ) . p o d e r í a m o s pensar e m u m d e s e m p e n h o
m u i t o b o m d o P M I . N o e n t a n t o , o apartheid sanitário d o s m e n o s favorecidos d á sinais
d o fracasso d o s p r o g r a m a s verticais para a r e d u ç ã o das desigualdades a n t e à saúde e
lança u m desafio para a descentralização das a ç õ e s nos sistemas locais d e s a ú d e ( S I L O S ) .
A descentralização é u m m e i o q u e foi reconhecido c o m o essencial para implementar

os c u i d a d o s primários d e s a ú d e , adaptados às necessidades das diversas coletividades,
t e n d o c o m o u m d o s principais objetivos a r e d u ç ã o d a mortalidade infantil, o q u e mostra a
importância d e se encorajar vigorosamente o desenvolvimento dos S I L O S c o m o base d e
reorganização e reorientação d o setor s a ú d e (Paganini, 1 9 8 9 ; B u c h t , 1990).
N o Brasil, a R e f o r m a C o n s t i t u c i o n a l q u e c r i o u o Sistema Ú n i c o d e S a ú d e ( S U S )
transfere d o nível f e d e r a l a o s m u n i c í p i o s ( S I L O S ) a r e s p o n s a b i l i d a d e d e p r o g r a m a ç ã o ,
a t r i b u i ç ã o d e v e r b a s , gestão, c o o r d e n a ç ã o e a v a l i a ç ã o d o s serviços d e s a ú d e o f e r e c i -
d o s ( G o u l a r t , 1 9 8 8 ) . O fato d e esta r e f o r m a sanitária estar s e n d o instaurada a o s p o u -
c o s , a p o i a n d o - s e e m instituições existentes, ligadas a o G o v e r n o F e d e r a l e a G o v e r n o s
Estaduais, c o m sistemas d e i n f o r m a ç ã o f r a g m e n t a d o s , e v i d e n c i a a d i f i c u l d a d e q u e se
t e m d e avaliar o P M I . O p r i m e i r o p r o b l e m a é a i n s u f i c i ê n c i a / i n a d e q u a ç ã o d o s b a n c o s
d e d a d o s d i s p o n í v e i s s o b r e o P M I e m nível n a c i o n a l o u regional, n ã o h a v e n d o s e q u e r
p r e c i s ã o s o b r e a é p o c a d e i m p l a n t a ç ã o d e c a d a u m d e seus s u b p r o g r a m a s . A s p o u c a s
pesquisas realizadas só p e r m i t e m e s t i m a ç õ e s p a r a o c o n j u n t o d o s estados, o u capitais,
s e m p e r m i t i r e x t r a p o l a ç õ e s e m nível l o c a l .
A l é m disso, n ã o se observa nos S I L O S u m m o d e l o ú n i c o d e organização, e estes
enfrentam problemas d e mortalidade infantil diferentes, p o r é m d e difícil julgamento. Esta
situação deve-se a sub-registros q u e , para os m e n o r e s d e u m a n o , p o d e m chegar a 7 0 %
dos casos d e óbito ( U N I C E F / S S A P 1990), s e n d o agravada pela forte p r o p o r ç ã o d e causas
"maldefinidas", estimada e m 7 2 % dos óbitos pós-neonatais, na d é c a d a d e 8 0 , para u m
d o s estados d o N o r d e s t e . U m outro p r o b l e m a e r a o intervalo d e três a q u a t r o a n o s e n t r e a
ocorrência dos óbitos e a disponibilidade dos d a d o s (Hartz, Potvin & Q u e i r o z , 1995).
A i m p o r t â n c i a d a pesquisa, n o â m b i t o d a d e s c e n t r a l i z a ç ã o d o s sistemas d e s a ú -
d e , p a r e c e ó b v i a . Para a O P S ( 1 9 9 2 ) ,
pesquisas no setor saúde devem acompanhar, desde o início, o processo inteiro

de reorganização e reorientação do setor para o desenvolvimento do sistema de
saúde local. Estudos sobre os sistemas de saúde locais que irão desenvolver novos
modelos operacionais de seus componentes críticos devem ser promovidos (...)
para nos aproximar de alguma melhoria de saúde da população.
A s s i m , e f e t u a m o s u m a análise d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I , v i s a n d o r e l a c i o n a r o
nível d e sua i m p l a n t a ç ã o c o m os efeitos o b s e r v a d o s s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil. O
objetivo geral d a pesquisa visa a u m a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d o s e l e m e n t o s q u e f a v o r e -
c e m o u i n i b e m a e f i c i ê n c i a d o P M I e m reduzir a m o r t a l i d a d e infantil, d e n t r o d a p e r s -
pectiva d o s S I L O S , a f i m d e c o n c e b e r , para a região N o r d e s t e , i n t e r v e n ç õ e s m a i s e f i c a -
zes. O s objetivos específicos são d o i s :
• estudar os d e t e r m i n a n t e s contextuais d o s S I L O S s o b r e a i m p l a n t a ç ã o d o P M I ;
• estudar a m o r t a l i d a d e infantil c o m o i n d i c a d o r d o d e s e m p e n h o d o P M I , e m razão

d a s características d e sua i m p l a n t a ç ã o .
A Abordagem de Risco para a Mortalidade Infantil

A a p l i c a ç ã o d a a b o r d a g e m d e risco nas intervenções justifica a n e c e s s i d a d e d e
submeter os c u i d a d o s oferecidos a u m a lógica q u e , priorizando sua r e d u ç ã o , possa e v i -
tar o u minimizar os p r o b l e m a s d e s a ú d e (Backett, 1 9 8 4 ) . A expressão "fator d e r i s c o " é
bem-definida pela idéia d e q u e c o n s e q ü ê n c i a s adversas p o d e m ser a n t e c i p a d a s por
fatores q u e a u m e n t a m a p r o b a b i l i d a d e d e sua o c o r r ê n c i a ( G r u n d y , 1 9 7 3 ) . O termo
" m a r c a d o r d e risco", t a m b é m c h a m a d o " i n d i c a d o r d e risco" (Alisjabana, 1 9 9 0 ) , é a d o t a -
d o para aquelas m e d i ç õ e s e p i d e m i o l ó g i c a s q u e n ã o são sensíveis a u m a i n t e r v e n ç ã o ,
mas q u e d e s c r e v e m grupos d e indivíduos q u e são mais vulneráveis d o q u e outros, isto é :
i d a d e , sexo, classe social, situação conjugal, n ú m e r o d e gestações, g r u p o é t n i c o e t c .
(Grundy, 1 9 7 3 ) . N o caso d o P M I , i n c l u i n d o atividades c o m o o p l a n e j a m e n t o d o s n a s c i -
m e n t o s , cujos objetivos i n c l u e m m u d a n ç a s d o c o m p o r t a m e n t o q u e se r e l a c i o n a m à
própria i d a d e d a gestação e a o e s p a ç a m e n t o o u n ú m e r o d e nascimentos q u e c o m p o r -
t e m m e n o s riscos para as m ã e s e os recém-nascidos, esta s e p a r a ç ã o c o n c e i t u a i nos
p a r e c e p o u c o i m p o r t a n t e . Para os p r o b l e m a s d e etnia, por e x e m p l o , deve-se p r i m e i r a -
m e n t e pensar q u e as questões d e raça p o d e m e s c o n d e r c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s

p o u c o favoráveis, e classificá-las c o m o n ã o sensíveis às intervenções d e p e n d e mais d a
ideologia d o q u e d a e p i d e m i o l o g i a . Deve-se notar q u e , m e s m o n o trabalho d e Alisjabana
( 1 9 9 0 ) , as tabelas a p r e s e n t a m os indicadores/marcadores classificados entre os fatores
d e risco, o q u e reforça nossos a r g u m e n t o s para tratá-los s e m distinção.
A interação d o s fatores biológicos, assistenciais e s o c i o e c o n ô m i c o s c o m o indica-

d o r e s d e risco para a m o r t a l i d a d e infantil revela-se m u i t o estreita. Essa constatação é
e v i d e n t e nos seus diversos m o d e l o s explicativos (Puffer & Serrano, 1 9 7 3 ; M o s l e y & C h e n ,
1 9 8 4 ; B a r n u m & Barlow, 1 9 8 4 ; M o s l e y & Becker, 1 9 9 1 ; Fournier, Tyane & H a d d a d , 1992).
A o t e n t a r m o s isolar a influência d o s diferentes fatores, o baixo peso a o nascer é o

fator d e p r e d i ç ã o mais i m p o r t a n t e ( H o g u e e t al., 1 9 8 7 ; O d u n t a n , 1 9 9 0 ) , pois a mortali-
d a d e perinatal é d e z v e z e s mais e l e v a d a nos recém-nascidos d e m e n o s d e 2.500g ( R a o ,
1 9 9 0 ) . A s crianças d e baixo peso são estimadas e m 2 0 % na Ásia; 1 0 , 5 % na A m é r i c a
Latina; e 6 , 5 % nos países d e s e n v o l v i d o s ( W a l l a c e , 1 9 9 0 ) . Victora, B a r r o s & V a u g h a n ,
(1988) o b s e r v a r a m q u e a r e n d a familiar é d e t e r m i n a n t e d o peso a o nascer, mas as c r i a n -
ças q u e n a s c e m c o m peso igual o u superior a 3.000g p o d e m m e s m o se tornar protegi-
das c o n t r a a d e s n u t r i ç ã o n o seu primeiro a n o d e vida. N o e n t a n t o , u m recém-nascido
p e s a n d o mais d e 3 . 5 0 0 g , v i n d o d e u m a família d e baixa renda (igual o u m e n o r q u e o
salário m í n i m o ) , t e m a m e s m a p r o b a b i l i d a d e d e sofrer d e desnutrição, dos 12 aos 24
meses, q u e u m a c r i a n ç a d e 2.000 a 2.500g p r o v e n i e n t e d e u m a família q u e g a n h e mais
d e seis salários m í n i m o s mensais. C o n c o r d a - s e g e r a l m e n t e , q u a n t o a outros fatores rela-
tivos às m ã e s , q u a n d o se trata d e crianças d e baixo p e s o : o nível d e e d u c a ç ã o , a i d a d e ,
a situação c o n j u g a l , a o r d e m e o intervalo d o s nascimentos (Puffer & S e r r a n o , 1 9 7 3 ;
B r y a n t , K a u s e r & T h a v e r , ( 1 9 9 0 ) ; Collins & D a v i d , 1 9 9 0 ; Nassim & S a i , 1990). U m a
pesquisa m u n d i a l sobre fertilidade constatou q u e u m a criança nascida nos dois anos q u e
se s e g u e m a u m o u t r o n a s c i m e n t o t e m u m a p r o b a b i l i d a d e d e 6 0 % a 7 0 % maior d e
morrer (Nassim & S a i , 1 9 9 0 ) . O estudo d e M a r t i n s (1989) sugere q u e , se eliminássemos
o q u a r t o o u q u i n t o n a s c i m e n t o , a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil cairia 8 % ; se restringísse-
m o s a i d a d e d a gravidez e n t r e 20-34 a n o s , ela cairia 1 2 % . Observa-se, n o entanto, q u e
alguns fatores, c o m o a o r d e m d e n a s c i m e n t o e a i d a d e d a m ã e , s o m e n t e p o d e m ser
c o n s i d e r a d o s n o interior d e u m a m e s m a classe social; o p o d e r d e sua associação c o m a
p r e m a t u r i d a d e o u o peso a o nascer é e l i m i n a d o pela estratificação s o c i o e c o n ô m i c a .
N o q u e diz respeito a o s óbitos por diarréia e p n e u m o n i a , q u e c o n t i n u a v a m

c o m o as d u a s p r i m e i r a s causas d e m o r t a l i d a d e infantil n o N o r d e s t e ( U N I C E F / S S A P ,
1 9 9 0 ) , o e s t u d o d e Post ( 1 9 9 2 ) d e m o n s t r o u q u e os principais fatores prognósticos são
o baixo p e s o a o nascer, a p r e m a t u r i d a d e , a d e s n u t r i ç ã o , o p e r í o d o m u i t o c u r t o d e
a l e i t a m e n t o m a t e r n o e u m a história d e hospitalização p r e c e d e n t e . Para W a l l a c e (1990),
a q u e s t ã o d a d e s n u t r i ç ã o se reveste d e u m caráter a i n d a mais grave, pois ela p e r m a n e -
c e invisível: estima-se e m 2 4 % , m a s identifica-se s o m e n t e 1 % d o s casos. O estado
n u t r i c i o n a l , p o r e x e m p l o , p o d e ser visto c o m o u m fator q u e d e s e n c a d e i a o u agrava a
fragilização. A s c r i a n ç a s c o n t r a e m i n f e c ç õ e s múltiplas ( e m s e q ü ê n c i a o u s i m u l t â n e a s ) .
U m p r o g r a m a q u e n ã o l e v e e m c o n t a as i n t e r a ç õ e s desta m u l t i p l i c i d a d e d e p r o b l e m a s
p o d e ter sua e f i c i ê n c i a r e d u z i d a c o n s i d e r a v e l m e n t e .
Programas para a Saúde das Mães e das Crianças

U K o K o ( 1 9 9 0 ) destaca, nos e s t u d o s d o fim d o s é c u l o X V I I I , a e m e r g ê n c i a d a
p r e o c u p a ç ã o c o m a s a ú d e das m ã e s e d a s c r i a n ç a s . N o s é c u l o X I X , " s a ú d e m a t e r n a l e
infantil" torna-se u m a disciplina e n q u a d r a d a pela s a ú d e p ú b l i c a , limitada n o inicio a o s
Estados U n i d o s e E u r o p a . Ela a b r a n g e a oferta d e serviços e o p l a n e j a m e n t o familiar.
O s p r o g r a m a s n o r m a l m e n t e são organizados e m u m a base filantrópica e p o r institui-
ç õ e s n ã o - g o v e r n a m e n t a i s . S o m e n t e n o final d a S e g u n d a G u e r r a o Estado a s s u m e essa
r e s p o n s a b i l i d a d e . D u r a n t e os a n o s 6 0 e 7 0 , os e l e v a d o s níveis d a m o r t a l i d a d e infantil
a p o n t a m para u m a q u a s e a u s ê n c i a destas a ç õ e s nos países e m d e s e n v o l v i m e n t o , f a -
z e n d o c o m q u e na c o n f e r ê n c i a d e A l m a - A t a s e j a m d e f i n i d a s c o m o prioritárias para o
c o n t r o l e d e alguns p r o b l e m a s s e l e c i o n a d o s , c o n s i d e r a n d o sua e l e v a d a e f e t i v i d a d e e
baixo custo. O m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o d e B a r n u m & B a r l o w ( 1 9 8 4 ) é c o e r e n t e c o m
esta proposta e se baseia e m três c o n d i ç õ e s - a l v o : os p r o b l e m a s perinatais ( p r i n c i p a l -
m e n t e o baixo p e s o a o nascer), a d e s n u t r i ç ã o e as d o e n ç a s infecciosas (diarréia, d o e n -
ças respiratórias e as p r e v e n í v e i s p o r v a c i n a ç ã o ) . Eles p r o p õ e m u m " d i a g r a m a d e
i n t e r c a u s a l i d a d e " , d e i x a n d o implícita a n o ç ã o d e " f r a g i l i z a ç ã o " p o r riscos c o m p e t i t i ¬
vos/acumulativos, q u e e n c o n t r a m o s e m M o s l e y & B e c k e r ( 1 9 9 1 ) e q u e é r e t o m a d a
por Fournier, T y a n e & H a d d a d ( 1 9 9 2 ) , o u seja: n o final d a d o e n ç a , a n t e s d o f a l e c i -
m e n t o o u , m e s m o na alternativa d e e l e n ã o ocorrer, o p r i n c i p a l efeito d e u m a d o e n ç a
é "fragilizar" a c r i a n ç a . Isto r e d u z sua c a p a c i d a d e d e e n f r e n t a r u m a " s e g u n d a a g r e s -
s ã o " , n ã o s u r p r e e n d e n d o a história d e i n t e r n a ç õ e s a n t e r i o r e s c o m o preditivas a o ó b i -
to. V a l e a p e n a citar outros trabalhos i n t e r n a c i o n a i s q u e r e f o r ç a m a i m p o r t â n c i a d a s
intervenções sobre o conjunto d e problemas anteriormente m e n c i o n a d o s .
O programa a m p l i a d o d e v a c i n a ç ã o , q u e c o m e ç o u e m 1 9 7 4 ( q u a n d o m e n o s d e
5 % das crianças e r a m vacinadas), já atinge u m a cobertura m u n d i a l d e 7 0 % e a Terapia
d e R e i d r a t a ç ã o O r a l ( T R O ) , q u e a i n d a era d e s c o n h e c i d a n o inicio d o s a n o s 8 0 , é a t u a l -
m e n t e praticada por 2 5 % d e todas as famílias. U m a difusão e m massa d a T R O n o Egito,
e m 1 9 8 4 , revelou q u e , dois anos d e p o i s , 7 0 % das m ã e s a utilizavam r e g u l a r m e n t e e m
suas crianças d o e n t e s d e diarréia, e observa a i m p o r t â n c i a d o seu i m p a c t o s o b r e a m o r -
talidade infantil ( B u c h t , 1990). Analisando-se a utilização d a T R O e m 2 4 países, é possí-
vel dizer q u e se fossem cobertos 5 0 % d o s casos d e diarréia, poder-se-ia se evitar u m
terço d o s óbitos (Drasbek, 1991). O m e s m o autor refere u m a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e
infantil por diarréia, e m u m a região d o N o r d e s t e d o Brasil, d e 2 8 a 13 por mil (1987-
1990), c o m u m a u m e n t o d e 2 8 % d o uso d e sais d e reidratação oral, e t a m b é m u m a
r e d u ç ã o d o n ú m e r o d e casos, d e 2 6 % a 1 2 % nas d u a s s e m a n a s anteriores às pesquisas.
C u n h a e t a l . ( 1 9 8 8 ) a v a l i a m q u e a c o b e r t u r a a d e q u a d a d a s v a c i n a s contra o
s a r a m p o e a c o q u e l u c h e p o d e reduzir e m 2 5 % as mortes p o r i n f e c ç õ e s respiratórias
agudas (IRA). Kumar, W a l i a & Singh (1990) demonstraram, t a m b é m , a importância
d o s p r o g r a m a s d e i n c e n t i v o a o a l e i t a m e n t o m a t e r n o para a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e
por I R A .
N a E u r o p a , a m o r t a l i d a d e perinatal foi r e d u z i d a e m u m t e r ç o o u u m q u a r t o e m
a p e n a s 3 0 a n o s , isto d e v i d o à m e l h o r i a d a infra-estrutura sanitária ( M a n o l e , M a s s e &
M a n c i a u x , 1 9 7 7 ; M o n n i e r e t a l . , 1 9 8 0 ; R a o , 1 9 9 0 ) , e o sucesso d o s programas d e
c u i d a d o s neonatais p a r e c e t ã o e v i d e n t e na N o r u e g a q u a n t o nos Estados U n i d o s ( G o u l e t ,
1 9 8 5 ) . R o g e r & R o u g e m o n t ( 1 9 8 9 ) a r g u m e n t a m , a i n d a , q u e d u a s m u l h e r e s c u j o nível
d e e s c o l a r i d a d e d i f e r e c o r r e m u m risco c o m p a r á v e l d e m o r t a l i d a d e perinatal q u a n d o
b e n e f i c i a d a s d e , p e l o m e n o s , seis consultas pré-natais. M o n t r e u i l & C o l i n (1988) a n a -
lisaram a e x p e r i ê n c i a d e seis p r o g r a m a s i n o v a d o r e s n o Q u é b e c , o n d e as m u l h e r e s d e
u m m e i o d e s f a v o r e c i d o t i n h a m riscos s e m e l h a n t e s às m u l h e r e s d e países e m d e s e n -
v o l v i m e n t o d e d a r e m à luz u m b e b ê d e peso inferior a 2 . 5 0 0 g . Essas i n t e r v e n ç õ e s
i n o v a d o r a s - c u i d a d o s a m p l i a d o s d o pré-natal - a c r e s c e n t a v a m a j u d a material, visitas
e m d o m i c í l i o , s u p l e m e n t o a l i m e n t a r e t c . E m sua análise final, constata-se q u e o b t i v e -
r a m , dessa f o r m a , u m a d i m i n u i ç ã o d e 3 0 % a 5 0 % d a taxa d e baixo peso a o nascer,
t r a z e n d o - a p a r a o s v a l o r e s m é d i o s , às v e z e s a t é u m p o u c o inferior, q u a n d o anterior-
m e n t e os riscos relativos e r a m d u a s v e z e s mais e l e v a d o s .
U K o K o ( 1 9 9 0 ) , b a s e a n d o - s e nas e x p e r i ê n c i a s e f e t u a d a s na Ásia, sustentou

q u e os p r o g r a m a s m a i s eficazes l e v a m e m c o n t a u m a visão holística e m t e r m o s d e
c u i d a d o s p r i m á r i o s d e s a ú d e ( T R O , c o n t r o l e d a s i n f e c ç õ e s respiratórias a g u d a s , s u p o r -
t e n u t r i c i o n a l ) , o q u e F o u r n i e r e t a l . ( 1 9 9 2 ) c h a m a m " i n t e r v e n ç õ e s globais d e s a ú d e " .
Estes ú l t i m o s a u t o r e s a n a l i s a r a m 1 6 e s t u d o s t r a t a n d o d o i m p a c t o das i n t e r v e n ç õ e s
s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil. O s projetos f o r a m realizados e m vários c o n t i n e n t e s (Áfri-
c a , Á s i a , A m é r i c a s d o S u l e C e n t r a l ) e , c o m a e x c e ç ã o d e u m projeto na G â m b i a , t o d o s
mostravam uma redução na m o r t a l i d a d e infantil. I n d e p e n d e n t e m e n t e dos
questionamentos sobre a qualidade dos dados e a diversidade dos procedimentos
m e t o d o l ó g i c o s a d o t a d o s , o o u t r o p r o b l e m a e n c o n t r a d o pelos a u t o r e s foi q u e o grau
d e i m p l a n t a ç ã o destas a ç õ e s r a r a m e n t e h a v i a sido m e d i d o , o q u e c o m p r o m e t i a a
inferência s o b r e o efeito d a s intervenções. D o i s projetos brasileiros incluídos n o estudo
ilustram esta p r o b l e m á t i c a : o p r i m e i r o , d e s t i n a d o à f o r m a ç ã o d e parteiras para a r e d u -
ç ã o d a m o r t a l i d a d e p e r i n a t a l (Janovitz e t a l . , 1 9 8 8 ) ; e o s e g u n d o , d e s t i n a d o a a u m e n -
tar a prática d o a l e i t a m e n t o m a t e r n o por u m a c a m p a n h a d e difusão nacional ( M o n t e i r o ,
R e a & V i c t o r a , 1 9 9 0 ) . N o p r i m e i r o p r o j e t o , b a s e a d o p r i n c i p a l m e n t e na identificação
d a s m u l h e r e s d e risco pelas parteiras, os a u t o r e s r e c o n h e c e m q u e os d a d o s c o l e t a d o s
n ã o e r a m s u f i c i e n t e m e n t e específicos para distinguir as m u l h e r e s d e alto risco ( q u e
e r a m referidas) d a q u e l a s d e baixo risco, c o m u m e v i d e n t e p r o b l e m a d a v a l i d a d e d e
critério na classificação d e risco. A l é m disso, as m u l h e r e s transferidas t i n h a m n o r m a l ¬
m e n t e q u e c a m i n h a r u m dia inteiro, d e v i d o às dificuldades d e transporte, o q u e a u m e n -
tava o risco, l e v a n t a n d o m e s m o d ú v i d a s q u a n t o à pertinência d a estratégia a d o t a d a . N o
segundo caso, o autor considera impossível a a v a l i a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o d e e n v e r g a -
d u r a n a c i o n a l , a partir d e situações quase-experimentais, e , m e s m o se controlasse o
efeito d e diversas variáveis para m e d i r o i m p a c t o d o a l e i t a m e n t o sobre a m o r t a l i d a d e
infantil, a v a c i n a ç ã o n ã o seria incluída, a l é m d o q u e a i n t e r v e n ç ã o m e d i d a c o m e ç a a o
m e s m o t e m p o q u e a c a m p a n h a n a c i o n a l d o programa a m p l i a d o d e v a c i n a ç ã o .
A experiência d o C h i l e mostra q u e o P M I (incluindo o s u p l e m e n t o a l i m e n t a r c o m

o a c o m p a n h a m e n t o nutricional) p o d e ser c a p a z d e reduzir a m o r t a l i d a d e infantil, m e s -
m o c o m a d e t e r i o r a ç ã o das c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s , m a s p e r m a n e c e f u n d a m e n t a l o
prosseguimento destas a ç õ e s , pois sua r e d u ç ã o provocaria u m a r e c r u d e s c ê n c i a d a taxa
d e mortalidade (Raczinski, 1 9 9 1 ) . Para S e n ( 1 9 9 3 ) , a e x p e r i ê n c i a d o Sri L a n k a , d a C h i n a
e d a Costa Rica - países pobres, mas q u e privilegiaram as a ç õ e s orientadas para o b e m
público (public oriented policy), r e d u z i n d o a m o r t a l i d a d e infantil e a u m e n t a n d o a e s p e -
rança d e vida a o nascer a níveis d e países ricos - mostra o i m p a c t o positivo d o s progra-
mas q u e fazem a associação d o q u e ele c h a m a e d u c a ç ã o pública, intervenções
epidemiológico-sociais, serviços m é d i c o s pessoais e nutrição subsidiada. O a u t o r n ã o
m e n o s p r e z a a c o n t r i b u i ç ã o d o d e s e n v o l v i m e n t o s o c i o e c o n ô m i c o para a r e d u ç ã o d a
mortalidade infantil e m e n c i o n a o Brasil e n t r e o s países q u e a i n d a n ã o s o u b e r a m a p r o -
veitar seu c r e s c i m e n t o e c o n ô m i c o para a u m e n t a r a s a ú d e e o bem-estar d a p o p u l a ç ã o .
A Mortalidade das Crianças e a Qualidade da Assistência

A m o r t a l i d a d e infantil t e m u m lugar privilegiado e n t r e os " e v e n t o s - s e n t i n e l a " . A
expressão c o r r e s p o n d e às d o e n ç a s , i n c a p a c i d a d e s o u óbitos p r e v e n í v e i s p o r u m siste-
m a d e s a ú d e e f i c i e n t e e foi p r o p o s t o o r i g i n a l m e n t e p o r Rutstein e t a l . ( 1 9 7 6 ) . P o d e - s e
t a m b é m definir a m o r t a l i d a d e infantil evitável, o u excesso d e m o r t a l i d a d e , c o m o a q u e l a
q u e apresenta u m a r e d u ç ã o c o n t í n u a através d o t e m p o e m u m país d e o b s e r v a ç ã o , o u
e m r e l a ç ã o a u m o u t r o q u e se utiliza c o m o referência ( O P S , 1 9 9 0 ) . D ' S o u z a ( 1 9 8 9 )
utilizou esta c o n c e i t u a ç ã o para analisar o esforço e m p r e e n d i d o p o r alguns países d a
África e Ásia M e r i d i o n a l a fim d e reduzir a m o r t a l i d a d e infantil. N o Brasil, B e c k e r
(1988) d i s c u t e o i m p a c t o d a s i n t e r v e n ç õ e s , n a e v i t a b i l i d a d e d o s ó b i t o s , p e r a n t e os
resultados o b t i d o s n a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e infantil, c o e x i s t i n d o c o m o e m p o b r e c i -
m e n t o d a s p o p u l a ç õ e s . A U N I C E F ( 1 9 8 6 ) , p o r sua v e z , e s t i m o u q u e , d e n t r e as 3 2 0 mil
crianças m e n o r e s d e c i n c o a n o s falecidas e m 1 9 8 5 , 2 1 1 mil casos p o d e r i a m ser a t r i b u -
ídos a causas suscetíveis d e p r e v e n ç ã o o u c o n t r o l e . N o R i o d e J a n e i r o , D u c h i a d e ,
C a r v a l h o & Leal ( 1 9 8 9 ) a n a l i s a r a m os óbitos e m d o m i c í l i o d e 1 6 8 c r i a n ç a s , d o s q u a i s
6 3 % a c o n t e c e r a m d e p o i s q u e a m ã e b u s c o u c u i d a d o s m é d i c o s . Três q u a r t o s dessas
crianças m o r r e r a m d e v i d o à i n c a p a c i d a d e d o s serviços d e s a ú d e d e identificar a g r a v i -
d a d e d a d o e n ç a o u , a i n d a , p o r q u e n ã o h a v i a possibilidade d o sistema d e s a ú d e se
e n c a r r e g a r d o c a s o q u a n d o se p r o c u r o u a j u d a . O ú l t i m o q u a r t o das crianças falecidas
r e c e b e u c u i d a d o s : o f a l e c i m e n t o o c o r r e u o u e n t r e o posto d e s a ú d e e o retorno a o
d o m i c i l i o , o u d u r a n t e u m a transferência e n t r e dois serviços.
O fato d e a m o r t a l i d a d e infantil refletir, s i m u l t a n e a m e n t e , o grau d e d e s e n v o l -

v i m e n t o s o c i o e c o n ô m i c o e a q u a l i d a d e d o sistema d e s a ú d e n ã o exclui a r e s p o n s a b i -
l i d a d e d o sistema, m u i t o p e l o c o n t r á r i o , nos o b r i g a n d o a exigir q u e os serviços d e
s a ú d e s e j a m m a i s acessíveis e eficientes e m locais o n d e as c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s
a u m e n t a m os riscos d e u m a p o p u l a ç ã o já exposta ( C h a r l t o n et a l . , 1 9 8 3 ) . S e r á n e c e s -
sário, e n t ã o , d o p o n t o d e vista d a e f e t i v i d a d e , levar e m c o n s i d e r a ç ã o n ã o s o m e n t e a
m e l h o r i a geral d o e s t a d o d e s a ú d e , mas t a m b é m a r e d u ç ã o nas " d i s p a r i d a d e s d e risco"
e n t r e d i f e r e n t e s classes d a p o p u l a ç ã o , o c o n c e i t o d e e f e t i v i d a d e , i n c l u i n d o a q u e l e d e
e q ü i d a d e (Montoya-Aguilar & Marín-Lira, 1986). C o m o afirma Contandriopoulos
( 1 9 9 0 ) , " a s d e s i g u a l d a d e s p e r a n t e a s a ú d e d e v e r i a m ter d e s a p a r e c i d o c o m o d e s e n -
v o l v i m e n t o q u e c o n h e c e m h o j e os sistemas d e s a ú d e " .
C o n s i d e r a m o s , p o r t a n t o , q u e os instrumentos t é c n i c o s t a m b é m t ê m objetivos
sociais a a l c a n ç a r e q u e a m o r t a l i d a d e infantil é u m i n d i c a d o r sugestivo d a q u a l i d a d e
d o P M I e d a ( i n ) e f e t i v i d a d e d e u m S I L O S e m reduzir as d e s i g u a l d a d e s p e r a n t e a s a ú d e .
Fundamentos da Análise de Implantação

E m b o r a a d e s c e n t r a l i z a ç ã o constitua u m a estratégia global e n d o s s a d a pela m a i -
oria d o s países q u e b u s c a m a m e l h o r i a d e seus sistemas d e s a ú d e ( O P S / O M S , 1 9 8 9 ) ,
e l a n ã o assegura a e f i c á c i a d a s i n t e r v e n ç õ e s se n ã o se s o u b e r antes q u a i s são suas
características d e i m p l a n t a ç ã o , o u seja, o grau d e i m p l e m e n t a ç ã o , o u extent
implementation, e os fatores q u e f a v o r e c e m sua d i n â m i c a interna, o u implementation
process evaluation ( R o b e r t s - G r a y & Scheirer, 1 9 8 8 ) .
A a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a visa p r i n c i p a l m e n t e identificar os
processos i m p l i c a d o s na p r o d u ç ã o d o s efeitos d e u m a intervenção (Denis & C h a m p a g n e ,
1 9 9 0 ) . P a r a estes a u t o r e s , a i m p o r t â n c i a d e avaliar a i m p l a n t a ç ã o revela-se indispensá-
v e l para se c h e g a r a c o n h e c e r a t o t a l i d a d e d a s i n t e r v e n ç õ e s , n o q u e se relaciona à
v a l i d a d e d e s e u c o n t e ú d o ( i n t e n s i d a d e c o m a q u a l as a t i v i d a d e s são realizadas e sua
a d e q u a ç ã o e m r e l a ç ã o às n o r m a s existentes), e a o s fatores explicativos das defasagens
o b s e r v a d a s e n t r e a p l a n i f i c a ç ã o e a e x e c u ç ã o d a s a ç õ e s . Ela obriga a construir, a priori,
a t e o r i a d o p r o g r a m a , e s p e c i f i c a n d o sua " n a t u r e z a " ( c o m p o n e n t e s , práticas) e o c o n -
texto r e q u e r i d o c o m o e t a p a s prévias a o s resultados e s p e r a d o s .
A d i r e ç ã o t e ó r i c a d a s a v a l i a ç õ e s - theory-driven evaluation ( C h e n & Rossi, 1 9 8 3 ;

C h e n , 1 9 9 0 ) - se d e s e n v o l v e e m r e a ç ã o a o m o d e l o d a caixa preta, utilizado g e r a l m e n -
t e para a a n á l i s e d o s efeitos. Tal m o d e l o n ã o se interessa pela e x p l i c a ç ã o d o s f e n ô m e -
nos, c o n c e n t r a n d o - s e e x c l u s i v a m e n t e s o b r e as contrapartidas observáveis. É o q u e
B u n g e ( 1 9 8 9 ) c h a m a d e u m a "filosofia m í o p e " .
A s n u m e r o s a s v a n t a g e n s d e s t e t i p o d e a b o r d a g e m se e v i d e n c i a m d e s d e o i n í c i o
d a investigação. Tal e n f o q u e a u m e n t a o c o n h e c i m e n t o d a s i n t e r v e n ç õ e s ; i n d i c a a d i f e -
r e n ç a e n t r e o fracasso d e u m p r o g r a m a e a i n s u f i c i ê n c i a d e sua b a s e t e ó r i c a ; f o r n e c e a
informação indispensável aos q u e t o m a m decisões; esclarece problemas conceituais
d a s m e d i d a s ; identifica efeitos i m p r e v i s t o s ; a j u d a n a o b t e n ç ã o d e c o n s e n s o e n t r e os
a t o r e s ; distingue as v a r i á v e i s i n t e r v e n i e n t e s , f a v o r e c e n d o a f o r m u l a ç ã o d a s i n t e r v e n -
ç õ e s e t c . ( C h e n & Rossi, 1 9 8 3 ; J u d d , 1 9 8 7 ; S h a d i s h j ú n i o r . , 1 9 8 7 ; W h o l e y , 1 9 8 7 ;
Bickman, 1989; C h e n , 1989; Denis & C h a m p a g n e , 1990).
D e v e m o s a d m i t i r q u e construir u m m o d e l o t e ó r i c o i n c l u i n d o as d i m e n s õ e s
macro/microexplicativas - q u e p a r e c e m importantes para a implantação d o P M l e,
c o n s e q ü e n t e m e n t e , p a r a a sua e f i c á c i a e m reduzir a m o r t a l i d a d e infantil - foi u m
g r a n d e d e s a f i o e m nosso e s t u d o .
QUADRO TEÓRICO
A t e o r i a c a u s a l d e u m p r o g r a m a e s p e c i f i c a as a s s o c i a ç õ e s e n t r e o t r a t a m e n t o e
os resultados, a o m e s m o t e m p o q u e e x p l i c a a a ç ã o d a s v a r i á v e i s q u e i n t e r v ê m n o
p r o c e s s o . Estas v a r i á v e i s , a g i n d o d e f o r m a c o m p l e m e n t a r , c o m p õ e m a m i c r o e a
macroteoria d o programa: a microteoria, baseada e m normas, descreve o aspecto
estrutural e o p e r a c i o n a l , p r o d u z i n d o a i n f o r m a ç ã o p a r a o c o n j u n t o s o b r e as partes d o
p r o g r a m a ; a m a c r o t e o r i a d e t a l h a os fatores o r g a n i z a c i o n a i s e s o c i o p o l í t i c o s q u e f a v o -
r e c e m o u i n i b e m os efeitos d o p r o g r a m a ( S h a d i s h J ú n i o r , 1 9 8 7 ) . E m r e s u m o , a t e o r i a
causal faz c o m q u e se t e n h a d e explicitar " u m m o d e l o d e p r o c e d i m e n t o s p l a u s í v e l
q u e levaria a e s p e r a r o e f e i t o d o t r a t a m e n t o " ( J u d d , 1 9 8 7 ) .
O valor prático d a m a c r o t e o r i a reside n o fato d e u m processo d e i m p l a n t a ç ã o ser

d i r e t a m e n t e d e p e n d e n t e d o sistema organizacional n o q u a l se inscreve ( C h e n & Rossi,
1 9 8 3 ) . Para a microteoria, n o e n t a n t o , p o d e m o s s u p o r q u e , se os recursos s ã o d i s p o n í -
veis, as atividades serão p r o d u z i d a s ; e se estas a t i v i d a d e s e resultados o c o r r e m c o n f o r m e
estão previstos, e n t ã o evoluir-se-á para o i m p a c t o e s p e r a d o d o programa ( W h o l e y , 1 9 8 7 ) .
A Macroteoria
A i m p o r t â n c i a d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l p a r a a e f i c á c i a d o s p r o g r a m a s faz d a
e s c o l h a d o s m o d e l o s t e ó r i c o s u m reflexo d a c o n c e p ç ã o q u e se privilegia p a r a e s t u d a r
as o r g a n i z a ç õ e s . Para S é g u i n & C h a n l a t ( 1 9 8 3 ) , d o i s g r u p o s t r a d i c i o n a l m e n t e se o p õ e m
na pesquisa o r g a n i z a c i o n a l : u m a p o i a d o n o p a r a d i g m a f u n c i o n a l i s t a ( b a s e a d o n a o r -
d e m e na c o o r d e n a ç ã o das funções) e o outro, n o paradigma crítico q u e e v i d e n c i a os
conflitos, o u m e l h o r , a d e s o r d e m d a o r g a n i z a ç ã o . Esta d u a l i d a d e é c o r r e s p o n d e n t e à
referida p o r P r i c e ( 1 9 7 2 ) , para q u e m e x i s t e m a q u e l e s q u e d e f e n d e m o global approach
( a b o r d a g e m global), o n d e a e f i c i ê n c i a se d e f i n e e m t e r m o s d e atingir m e t a s , e a q u e l e s
q u e s u s t e n t a m o system resource approach ( a b o r d a g e m relativa a o s r e c u r s o s d o siste-
m a ) , c u j o sucesso se m e d e pela c a p a c i d a d e d e o b t e n ç ã o d e recursos. P a r a P i n e a u l t
( 1 9 9 1 ) , a p r i m e i r a a b o r d a g e m , t a m b é m c h a m a d a e p i d e m i o l ó g i c a o u d o resultado final,
é r e c o m e n d a d a para os q u e t o m a m d e c i s õ e s , m a s só é utilizada por razões táticas, pois,
na v e r d a d e , a m a i o r p r e o c u p a ç ã o d a s o r g a n i z a ç õ e s é a aquisição d e recursos, e n ã o a
m e l h o r i a d a s a ú d e . Para C h a m p a g n e ( 1 9 9 1 ) , os diferentes m o d e l o s refletem d i m e n s õ e s
c o m p l e m e n t a r e s , nas q u a i s u m a a v a l i a ç ã o d o d e s e m p e n h o d e v e se inspirar. Séguin &
Chanlat (1983) consideram a via d e n o m i n a d a "paradigma da c o m p l e x i d a d e " , o u
" p a r a d i g m a s i s t ê m i c o " s e g u n d o M o r i n ( 1 9 8 2 ) , a alternativa c a p a z d e e l i m i n a r essa falsa
" d i v i s ã o " d a r e a l i d a d e . Ela permitiria c o m p r e e n d e r a organização pelos seus vários a s -
p e c t o s : sociais, e c o n ô m i c o s , políticos e t c , interligando, por u m p e n s a m e n t o c o m p l e x o ,
n o ç õ e s a t é e n t ã o opostas. O s autores a l c a n ç a m a idéia d e M o r i n ( 1 9 9 0 ) :
A complexidade (...) não recusa a clareza, a ordem, o determinismo. Ela os sabe

insuficientes (...) As organizações precisam de ordem e precisam de desordem (...)
Em um universo de ordem pura, não haveria inovação, criação, evolução (...) Da
mesma forma, nenhuma existência seria possível na pura desordem, pois não se
teria nenhum elemento de estabilidade para ali fundar uma organização.
A a b o r d a g e m sistêmica, privilegiada n a nossa pesquisa, n o s sugere a associação
d a s d i f e r e n t e s lógicas d e a n á l i s e , a f i m d e levar e m c o n s i d e r a ç ã o as relações e n t r e o
t o d o e as p a r t e s ; e n t r e o i n d i v i d u a l e o c o l e t i v o ; e n t r e a macro a microteoria.
O fato d e os t e ó r i c o s d a s organizações n ã o c o n s e g u i r e m chegar a u m consenso
s o b r e as variáveis explicativas d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o ( D e n i s & C h a m p a g n e ,
1 9 9 0 ) nos leva a c o n s i d e r a r u m a série d e c o n t r i b u i ç õ e s , n o m o m e n t o d e construir nosso
m o d e l o (Figura 1). U m sistema local d e s a ú d e é p e r c e b i d o c o m o a interação d e dois
subsistemas: o c i r c u i t o d o s estados d e s a ú d e e a r e d e d e serviços assistenciais q u e
c o r r e s p o n d e a o " c o n j u n t o d e recursos h u m a n o s e físicos (mão-de-obra, e q u i p a m e n t o s ,
i m ó v e i s , saber e t c ) , organizados e f i n a n c i a d o s d e f o r m a a f o r n e c e r serviços e c u i d a d o s à
p o p u l a ç ã o , n o sentido d e m e l h o r a r seu estado d e s a ú d e " (Contandriopoulos et al., 1990).
O s estados d e s a ú d e r e s u l t a m d e u m c o n j u n t o d e fatores c o n d i c i o n a n t e s q u e
o p e r a m n a s o c i e d a d e e a c a r r e t a m , n o seio d o s diversos g r u p o s sociais, diferentes ris-
c o s o u perfis d e " m o r b i - m o r t a l i d a d e " . A a ç ã o d o s serviços s o b r e os p r o b l e m a s d e
s a ú d e e seus fatores d e risco se e s t a b e l e c e e m três níveis (Castellanos, 1 9 9 0 ) :

• singular: s ã o os atributos biológicos e o m o d o d e v i d a d o s i n d i v í d u o s q u e a p a r e c e m
p r i o r i t a r i a m e n t e c o m o d e t e r m i n a n t e s d o p r o b l e m a . N e s t a d i m e n s ã o , a a ç ã o d o sis-
t e m a visa d i a g n o s t i c a r as patologias e s p e c í f i c a s , assim c o m o tratá-las ( p o r e x e m p l o ,
a r e i d r a t a ç ã o o r a l a d m i n i s t r a d a às c r i a n ç a s c o m d i a r r é i a ) ;
• p a r t i c u l a r : os p r o b l e m a s s ã o d e f i n i d o s p e l o s g r u p o s d e p o p u l a ç ã o , c o n s t i t u i n d o u m
n í v e l i n t e r m e d i á r i o q u e s e r v e d e e l e m e n t o d e i n t e r p r e t a ç ã o na e x p l i c a ç ã o d o p a p e l
d a s m u d a n ç a s estruturais s o b r e a s a ú d e d o s i n d i v í d u o s . A s i n t e r v e n ç õ e s d e s a ú d e
o r g a n i z a m - s e e m t o r n o d e grupos-alvo e f a z e m parte d o e s f o r ç o e m m e l h o r a r o
perfil s a ú d e / d o e n ç a , a t r a v é s d a s c o n d i ç õ e s d e existência d o g r u p o . O P M I , e m u m a
região c a r a c t e r i z a d a p o r u m a taxa e l e v a d a d e m o r t a l i d a d e infantil, constituiria u m
bom exemplo;
• estrutural o u g l o b a l : este nível a p r e s e n t a os p r o b l e m a s d e s a ú d e e m suas p e r s p e c t i -
vas histórica, cultural e social, l e v a n d o e m c o n t a o d e s e n v o l v i m e n t o e c o n ô m i c o e as
f o r m a s sociopolíticas d e o r g a n i z a ç õ e s c o l e t i v a s , nelas incluindo-se os serviços d e
s a ú d e . A política d e s a ú d e e a d e f i n i ç ã o d a s p r i o r i d a d e s c a r a c t e r i z a m a a ç ã o d o
sistema d e c u i d a d o s a este n í v e l .
FIGURA 1
M o d e l o para A n á l i s e d e I m p l a n t a ç ã o d o P M I n u m S I L O S
R e s p e i t a n d o este q u a d r o c o n c e i t u a i , p o d e m o s acrescentar q u e a i m p l a n t a ç ã o d e
u m programa é c o n d i c i o n a d a pelas políticas d e s a ú d e n o nível estrutural, pela d i s p o n i b i -
lidade d e u m a tecnologia eficaz e, t a m b é m , p e l o sistema organizacional n o q u a l este
programa se inscreve, efetuando-se e m retroatividade a relação e n t r e estas d i m e n s õ e s .
N o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l , alguns fatores explicativos p o d e m facilitar o u d i f i -

cultar a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . N o s s o e s q u e m a r e p r e s e n t a u m a a d a p t a ç ã o
d o m o d e l o "político e c o n t i n g e n t e " , proposto por D e n i s & C h a m p a g n e ( 1 9 9 0 ) . S e g u n d o
este m o d e l o , aborda-se o processo d e i m p l a n t a ç ã o , antes d e t u d o , a t r a v é s d e u m a
perspectiva global d e e c o n o m i a política ( B e n s o n , 1 9 7 5 ) . Tal p r o c e s s o sofre t a m b é m as
pressões d e atributos internos o u contingentes das organizações q u e , s e g u n d o C a m e r o n
( 1 9 8 6 ) , a s s u m e m u m caráter c o n t r a d i t ó r i o o u " p a r a d o x a l " nas o r g a n i z a ç õ e s c o m m e -
lhor d e s e m p e n h o .
N a c o n c e p ç ã o d e B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , o sistema d e c u i d a d o s p o d e ser c o n c e b i d o
como uma rede d e organizações q u e t e n d e a u m equilíbrio d e seu campo
i n t e r o r g a n i z a c i o n a l , e m v i r t u d e d a i n t e r d e p e n d ê n c i a d e suas d u a s d i m e n s õ e s p r i n c i -
pais: a c o o r d e n a ç ã o d o t r a b a l h o (articulação d a s atividades) e o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l
o u n o r m a t i v o ( c o n c o r d â n c i a e n t r e as a t r i b u i ç õ e s e a q u a l i d a d e d a s a b o r d a g e n s r e c o -
m e n d a d a s / e x e c u t a d a s ) e n t r e seus m e m b r o s . C o m o afirma B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , consensus
operating philosophies p r o d u z e m relações d e c o o p e r a ç ã o , e vice-versa. A r e d e articu¬
lar-se-ia a u m c o n t e x t o m a i s a m p l o (nível estrutural), q u e c o n d i c i o n a , p e l a r e l a ç ã o d a s
forças políticas ( p o d e r o u e x e r c í c i o d a a u t o r i d a d e ) , o fluxo d e recursos, o direito e a
r e s p o n s a b i l i d a d e p e l a c o n d u ç ã o d e d e t e r m i n a d o s p r o g r a m a s . A u t o r i d a d e implica d i s -
p o r d e recursos f i n a n c e i r o s p a r a o d e s e m p e n h o a d e q u a d o na esfera programática.
D i t o d e o u t r a f o r m a , as estratégias d e s e n v o l v i d a s para a transferência e partilha

d e poder/recursos e n t r e o nível estrutural e o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l i n t e r f e r e m , e m
v á r i o s graus, n o e q u i l í b r i o d o sistema d e c u i d a d o s , n o q u e diz respeito à c o o r d e n a ç ã o
o u a u m c e r t o c o n s e n s o e n t r e parceiros. C o n f i r m a n d o esta a f i r m a ç ã o , poder-se-ia
d i z e r q u e , e m u m q u a d r o o n d e a falta d e c o o r d e n a ç ã o resulta e m d e s e q u i l í b r i o d o
sistema, a r e d u ç ã o o u a i n t e r r u p ç ã o d e recursos (estratégia a m e a ç a d o r a ) p o d e forçar
u m c r e s c i m e n t o d o espírito c o o p e r a t i v o e n t r e as d i f e r e n t e s instituições d a r e d e .
D e n i s & C h a m p a g n e ( 1 9 9 0 ) c o n s i d e r a m t a m b é m q u e a i m p l a n t a ç ã o d o progra-
m a d e p e n d e d a d i n â m i c a d e i n t e g r a ç ã o d o s atores e m r e l a ç ã o às diferentes organiza-
ç õ e s , o u seja, d e u m a sinergia e n t r e suas características estruturais internas e os o b j e -
tivos d o s a t o r e s ("estratégias f u n d a m e n t a i s " ) nela i m p l i c a d o s . Hafsi (1991) fala d e u m a
" h a r m o n i z a ç ã o d e interesses", o u d e u m " c l i m a d e c o o p e r a ç ã o " , m a s A k t o u f ( 1 9 9 1 )
l e m b r a q u e a h a r m o n i a d e interesses n ã o significa n e c e s s a r i a m e n t e c o n v e r g ê n c i a . O
a u t o r d e i x a e n t e n d e r q u e os atores p o d e m assumir c o m o seus os p r o b l e m a s d e sua
o r g a n i z a ç ã o . N ã o é s u f i c i e n t e o b e d e c e r ; é necessário t a m b é m a u t o n o m i a e participa-
ç ã o nas d e c i s õ e s . Esta a u t o n o m i a foi c o n s i d e r a d a m u i t o i m p o r t a n t e para o êxito das
i n t e r v e n ç õ e s e m r e l a ç ã o às m u l h e r e s grávidas d o m e i o d e s f a v o r e c i d o na e x p e r i ê n c i a
d e M o n t r e u i l & C o l l i n ( 1 9 8 8 ) : " s e v o c ê é m u i t o c o n t r o l a d o , é difícil d e s e n v o l v e r suas
próprias a b o r d a g e n s . É possível ter o b j e t i v o s globais e específicos, e , a o m e s m o t e m -
p o , ter u m a f l e x i b i l i d a d e nos m e i o s " . P a r a C a m e r o n ( 1 9 8 6 ) , a i n t e r a ç ã o d o s atores
c o m as o r g a n i z a ç õ e s d e v e ser d e natureza p a r a d o x a l : a e f i c á c i a o r g a n i z a c i o n a l é p a r a -
d o x a l , pois, para ser e f i c a z , u m a o r g a n i z a ç ã o d e v e possuir atributos q u e são simulta-
n e a m e n t e c o n t r a d i t ó r i o s e , m e s m o , m u t u a m e n t e e x c l u d e n t e s . O a u t o r se inspira nos
t r a b a l h o s q u e a n t e c i p a m a t u r b u l ê n c i a d o s a n o s 9 0 , e x i g i n d o d a s o r g a n i z a ç õ e s (e d e
seus atores) u m a m a i o r c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o para se o b t e r êxito. Entre esses atri-
butos d e a d a p t a ç ã o , c u j o s v a l o r e s são a p a r e n t e m e n t e contraditórios o u c o m p e t i t i v o s ,
e d e ocorrência simultânea, deve-se encontrar:
• a t e n d ê n c i a à r e n o v a ç ã o , s e m p e r d e r d e vista o e n r a i z a m e n t o i n s t i t u c i o n a l ;
• a abertura a o m e i o a m b i e n t e e x t e r n o e o r e f o r ç o das estruturas i n t e r n a s ;
• a f o r m a ç ã o d e recursos h u m a n o s , f a v o r e c e n d o a e s p e c i a l i z a ç ã o e a g e n e r a l i z a ç ã o d e
papéis;
• a prática f u n c i o n a l b a s e a d a na a u t o n o m i a e n o c o n t r o l e institucional.
E m r e s u m o , a " t e n s ã o c o m p e t i t i v a " é essencial à c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o

institucional. Ela evita o processo d e r e f o r ç a m e n t o d e atributos, q u e se p e r p e t u a m e se
t o r n a m a n a c r ô n i c o s e disfuncionais (schismogenesis), t o r n a n d o - s e , e n t ã o , m a i s d o q u e
p e r t i n e n t e r e c o m e n d a r u m potential balance in opposing indicators (Cameron, 1986).
A Microteoria
C o n s t r u í m o s u m m o d e l o para o P M I i n s p i r a d o nas p r o p o s i ç õ e s d e B a r n u m &
B a r l o w ( 1 9 8 4 ) e d e M o s l e y & B e c k e r ( 1 9 9 1 ) s o b r e a inter-relação d a s c o n d i ç õ e s d e
risco para a m o r t a l i d a d e infantil (Figura 2 ) . T o m a m o s , c o m o R e y n o l d s ( 1 9 9 0 ) , a p r e -
c a u ç ã o d e explicitar as relações e n t r e a estrutura, o processo e os resultados d o p r o g r a -
m a , l e v a n d o e m c o n t a a i n t e r a ç ã o d o s efeitos d e seus c o m p o n e n t e s e o s e u i m p a c t o
sobre as causas d a s m o r t e s infantis. A s principais causas d e ó b i t o o u d e " f r a g i l i z a ç ã o "
d a s a ú d e das c r i a n ç a s s e r i a m as seguintes: o b a i x o p e s o a o nascer, a d e s n u t r i ç ã o e as
d o e n ç a s infecciosas (diarréia, i n f e c ç õ e s respiratórias a g u d a s e outras d o e n ç a s e v i t á v e i s
pela v a c i n a ç ã o ) . Este m o d e l o o r i e n t o u a e s c o l h a d e v a r i á v e i s para a o p e r a c i o n a l i z a ç ã o
d a m e d i d a d o grau d e sua i m p l a n t a ç ã o .
Os Pressupostos Fundamentais da Pesquisa

N o q u a d r o d e u m a pesquisa e m q u e as v a r i á v e i s são i n t e r d e p e n d e n t e s , é m a i s
c o e r e n t e e l a b o r a r pressupostos s o b r e a investigação d o q u e e n u n c i a r h i p ó t e s e s a s e -
r e m d e m o n s t r a d a s . Nossos pressupostos, b a s e a d o s nos m o d e l o s t e ó r i c o s , e n u n c i a m -
se d a seguinte f o r m a :
• o perfil d e m o r b i - m o r t a l i d a d e infantil e m u m S I L O S está a s s o c i a d o a o grau d e i m -
plantação das atividades d o P M I ;
• o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I é c o n d i c i o n a d o p e l o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l ( u n i d a -
d e s d e s a ú d e e r e d e interorganizacional) n o q u a l se i n s e r e ;
• o e q u i l í b r i o d a r e d e interorganizacional e a c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o d a s o r g a n i z a -
ções favorecem a implementação d o P M I ;
• o e q u i l í b r i o d a r e d e interorganizacional se o b t é m p e l a c o o r d e n a ç ã o d a s a ç õ e s d e
s a ú d e e p e l o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l - n o r m a t i v o e n t r e as o r g a n i z a ç õ e s . A c o o r d e n a -
ç ã o e o c o n s e n s o e n t r e as u n i d a d e s d a r e d e são i n f l u e n c i a d o s pelas estratégias d e
transferência d e poder/recursos d o nível macroestrutural e p e l o d e s e m p e n h o dessas
organizações;
FIGURA 2
Programa d e S a ú d e Materno-lnfantil ( P M I )
• a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s ( e , e m última a n á l i s e , o d e s e m p e n h o d a s o r g a n i z a -
ções) está ligada à c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o institucional a o m e i o e x t e r n o ;
• a c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o é d e p e n d e n t e da interação entre os objetivos

organizacionais e os d o s atores q u e nela estão i m p l i c a d o s ;
• os atributos d e natureza paradoxal, c o m o a f o r m a ç ã o geral e especializada d e recursos

h u m a n o s o u u m a p r á t i c a f u n c i o n a l a u t ô n o m a , m a s r e s p e i t a n d o os p r i n c í p i o s
institucionais, f a v o r e c e m esta h a r m o n i z a ç ã o d e interesses e n t r e atores-organização.
S e g u i n d o as diferentes a b o r d a g e n s c o n c e i t u a i s e s c o l h i d a s para a c o n f e c ç ã o d o
q u a d r o d a nossa pesquisa, p o d e m o s resumi-las assim: a i m p l a n t a ç ã o e a eficácia d e u m
programa para reduzir a m o r t a l i d a d e infantil f i c a m c o n d i c i o n a d a s às políticas d e s a ú d e
vigentes e à o r g a n i z a ç ã o d o sistema d e c u i d a d o s .
O s m o d e l o s t e ó r i c o s são usados para tentar r e s p o n d e r às d u a s principais p e r -

guntas l e v a n t a d a s nesta pesquisa:
• Q u a i s são os fatores contextuais q u e e x p l i c a m a i m p l a n t a ç ã o d o P M I n o interior d o s
SILOS?
• Q u a l o i m p a c t o das v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o d o P M I s o b r e a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a -
d e infantil?
MÉTODOS E PROCEDIMENTOS
A Estratégia da Pesquisa
A estratégia a d o t a d a para e x e c u t a r c o m êxito este p r o j e t o é a d a pesquisa sinté-
tica, o n d e as leis d e d e t e r m i n a ç ã o s ã o s u b s t i t u í d a s p o r leis d e i n t e r a ç ã o ou
i n t e r d e p e n d ê n c i a ( C o n t a n d r i o p o u l o s et a l . , 1 9 8 9 ) . O p r o c e d i m e n t o e s c o l h i d o é o es-
tudo de casos múltiplos com unidades de análise imbricadas. A análise d o s efeitos d o
P M I sobre a m o r t a l i d a d e infantil é f u n d a m e n t a d a na lógica d e e v i t a b i l i d a d e d o s ó b i -
tos, o u " e v e n t o s - s e n t i n e l a " , à s e m e l h a n ç a d e u m " e x p e r i m e n t o i n v o c a d o " , c o n s i d e -
r a n d o os estudos d e eficácia d o programa já disponíveis ( C o n t a n d r i o p o u l o s et al., 1989).
O s " e s t u d o s d e c a s o " são i n d i c a d o s q u a n d o q u e r e m o s e x a m i n a r o c o n j u n t o d a s
relações q u e existem e n t r e as diferentes variáveis necessárias para e n t e n d e r u m f e n ô -
m e n o c o m p l e x o , q u a n d o o investigador t e m p o u c o c o n t r o l e s o b r e os a c o n t e c i m e n t o s
ou q u a n d o trabalhamos sobre uma problemática c o n t e m p o r â n e a . Contandriopoulos
e t a l . ( 1 9 8 9 ) a f i r m a m q u e a p o t ê n c i a explicativa desses e s t u d o s n ã o d e c o r r e d a q u a n -
t i d a d e d e o b s e r v a ç õ e s , m a s d a c o e r ê n c i a estrutural e/ou t e m p o r a l d a s r e l a ç õ e s q u e
p o d e m o s observar. Ela é f u n d a m e n t a d a na p r o f u n d i d a d e d a a n á l i s e , e n ã o na q u a n t i ¬
d a d e d e u n i d a d e s e s t u d a d a s . O t e r m o " p r o f u n d i d a d e " n ã o significa a q u i ultrapassar
os limites d a e x a u s t i v i d a d e o u a d i s s e c ç ã o d a s partes, próprias a o r e d u c i o n i s m o , e sim
u m a alternativa p a r a a b r a n g e r o P M I / S I L O S n a m a i o r a m p l i t u d e possível d e suas a ç õ e s .
O s níveis d e a n á l i s e c o r r e s p o n d e m a o s vários p a t a m a r e s d e e x p l i c a ç ã o n o f e n ô m e n o
q u e se q u e r analisar ( Y i n , 1 9 8 4 ) .
Para f a z e r m o s a a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I (seu grau d e i m p l a n t a ç ã o , seus

c o n d i c i o n a n t e s e suas i m p l i c a ç õ e s s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil), g u a r d a r e m o s q u a t r o
níveis d e a n á l i s e : as o r g a n i z a ç õ e s d o s S I L O S ; a perspectiva d o s atores (profissionais,
a d m i n i s t r a d o r e s e usuários); os i n d i c a d o r e s o p e r a c i o n a i s d o p r o g r a m a (estrutura, p r o -
cessos e resultados); e os tipos d e c u i d a d o s (primários, s e c u n d á r i o s e terciários).
A validade interna d o s e s t u d o s d e c a s o é a v a l i a d a p e l a q u a l i d a d e d e articulação

t e ó r i c a n a q u a l se a p ó i a a pesquisa. Ela d e c o r r e t a m b é m d a a d e q u a ç ã o e n t r e m o d o s
d e a n á l i s e retidos e o m o d e l o t e ó r i c o e s c o l h i d o ( p a r e a m e n t o a o m o d e l o o u pattern
matching), o n d e o objetivo é estabelecer a relação dos elementos d e informação reco-
lhidos c o m as propostas d o q u a d r o t e ó r i c o , constituindo u m tipo d e explanation building
( Y i n , 1 9 8 4 ) . S e o grau d e s e m e l h a n ç a n ã o é satisfatório, a teoria p o d e ser p o b r e na sua
e l a b o r a ç ã o e as o b s e r v a ç õ e s p o d e m ser i n a d e q u a d a s e/ou p o u c o confiáveis ( T r o c h i m ,
1 9 8 9 ) . P a r a a u m e n t a r a c o n f i a b i l i d a d e d a s m e d i d a s usadas, Y i n ( 1 9 8 4 ) r e c o m e n d a a
utilização d e múltiplas f o n t e s d e i n f o r m a ç ã o , a c u m u l a n d o e a r t i c u l a n d o estas parcelas
d e c o n h e c i m e n t o s para distinguir o mais e x a t a m e n t e possível a r e a l i d a d e o b s e r v a d a .
Q u a n t o à validade externa, os estudos d e caso n ã o t ê m a pretensão d e chegar à

u m a generalização estatística, mas o interesse d e generalizar u m q u a d r o teórico o u m o d e l o
r e l a c i o n a d o à c o m p r e e n s ã o d e u m d e t e r m i n a d o p r o b l e m a e m diferentes situações.
P o d e m o s a t é especificar q u e a t r a d i c i o n a l distinção e n t r e v a l i d a d e interna e

v a l i d a d e e x t e r n a p e r d e sua razão d e ser, u m a v e z q u e a análise d e i m p l a n t a ç ã o e n g l o -
b a o o b j e t o d e e s t u d o n o s e u c o n t e x t o . N o c a s o e s p e c í f i c o d a análise d e i m p l a n t a ç ã o
d o s p r o g r a m a s , os m o d e l o s t e ó r i c o s são a p l i c á v e i s a outros c o n t e x t o s , na m e d i d a e m
q u e i n c o r p o r a m a c a p a c i d a d e d e a p r e e n d e r as diferentes possibilidades e e x p l i c a ç õ e s
d e sua i m p l a n t a ç ã o e d e s e u d e s e m p e n h o . S e e n c o n t r a r m o s u m a réplica d e c o e r ê n c i a
e n t r e as o b s e r v a ç õ e s e o m o d e l o t e ó r i c o , e m diferentes c o n t e x t o s , t e r e m o s u m a u -
m e n t o d e s e u p o t e n c i a l d e utilização e u m i n d i c a d o r d e sua v a l i d a d e externa, e isto
justificou a nossa d e c i s ã o d e realizar d o i s estudos d e c a s o .
E m r e s u m o , a v a l i d a d e d e s t e m o d e l o é c o n f i r m a d a pela q u a l i d a d e e pela c o m -
p l e x i d a d e d a a r t i c u l a ç ã o t e ó r i c a s o b r e a q u a l se a p ó i a a pesquisa. Ela d e p e n d e , t a m -
b é m , d a a d e q u a ç ã o e n t r e os m o d o s d e análise e m p r e g a d o s e o m o d e l o e s c o l h i d o .
As Unidades de Análise
N e s t a pesquisa, f o r a m utilizadas c o m o u n i d a d e s d e análise o P M I ( e m u m a
p e r s p e c t i v a d e c o n j u n t o ) e seus s u b p r o g r a m a s e m d u a s m u n i c i p a l i d a d e s d o estado d o
R i o G r a n d e d o N o r t e ( R N ) . Este e s t a d o a p r e s e n t o u , r e g u l a r m e n t e ( d e 1 9 8 0 a 1 9 8 7 ) ,
u m a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil a p e n a s l i g e i r a m e n t e mais e l e v a d a ( 1 0 % ) q u e a m é d i a
d o N o r d e s t e , o q u e p e r m i t e ilustrar b e m a s i t u a ç ã o d a região ( U N I C E F / S S A R 1 9 9 0 ) .
E n u n c i a m o s , a seguir, as razões q u e c o n f e r e m a estes m u n i c í p i o s ( S I L O S 1 e 2 ,
r e s p e c t i v a m e n t e ) a q u a l i d a d e d e " b o a s t e s t e m u n h a s " d o s fatores assistenciais q u e
c o n c e r n e m d i r e t a m e n t e à q u e s t ã o d a m o r t a l i d a d e infantil:
• r e p r e s e n t a m os m o d o s d e o r g a n i z a ç ã o d a s a d m i n i s t r a ç õ e s f e d e r a l e e s t a d u a l e x i s -
tentes, t r a d i c i o n a l m e n t e responsáveis pelas a ç õ e s d o P M I ;
• estão afastados p e l o m e n o s 1 5 0 k m d a c a p i t a l . É n o interior d o e s t a d o q u e a m o r t a -

l i d a d e infantil é mais e l e v a d a , s e n d o 7 2 % d a s m o r t e s classificadas c o m o " s i n t o m a s
m a l d e f i n i d o s " , e n q u a n t o na capital a p e n a s 2 2 % d o s óbitos t ê m suas c a u s a s i g n o r a -
d a s ( H a r t z et a l . , 1 9 9 5 ) ;
• d i s p õ e m d e hospitais c o m u m serviço d e obstetrícia e d e p e d i a t r i a ;
• p o s s u e m u m perfil s o c i o d e m o g r á f i c o bastante p a r e c i d o e e x i g e m u m a m e l h o r c o m -
p r e e n s ã o d o s contrastes d o s d a d o s sanitários ( Q u a d r o 1).
QUADRO 1
Perfil s o c i o d e m o g r á f i c o e sanitário
* Centros de Saúde são estabelecidos com assistência diária de médicos e enfermeiros para o atendimento
ambulatorial.
Fonte: Estatística da Saúde (IBGE, 1988).
Anuário Estatístico do Rio Grande do Norte (1988).
Sinopse do Censo Demográfico (IBGE, 1991).
Coleta e Análise dos Dados
Estes estudos d e caso necessitam d e u m a coleta d e d a d o s diversificada q u e abranja,
s i m u l t a n e a m e n t e , e l e m e n t o s qualitativos e quantitativos c o r r e s p o n d e n t e s aos diferentes
níveis d e e x p l i c a ç ã o d o f e n ô m e n o q u e se q u e r analisar, o u seja, as relações entre o
p r o g r a m a , seu c o n t e x t o organizacional e o i m p a c t o sobre a mortalidade infantil.
A i m p l a n t a ç ã o d o P M 1 foi m e d i d a c o m p a r a n d o - s e o intervalo e n t r e o q u e está
e s t a b e l e c i d o p a r a as n o r m a s e o q u e foi r e a l m e n t e i m p l a n t a d o . Esta c o m p a r a ç ã o c o m -
b i n o u d u a s a b o r d a g e n s . A p r i m e i r a é e f e t u a d a a partir d e u m instrumento d e análise
d a O P S / O M S ( 1 9 8 7 ) q u e p e r m i t e quantificar o v o l u m e d e recursos materiais e h u m a -
nos a t r i b u í d o s ; a a d e s ã o às n o r m a s programáticas nas a ç õ e s d e s a ú d e destinadas às
m ã e s e às c r i a n ç a s ; a q u a l i f i c a ç ã o d o s recursos h u m a n o s ; e as i n t e r v e n ç õ e s p r o d u z i d a s
p o r esses recursos. O s instrumentos c o n t e m p l a m , e s p e c i f i c a m e n t e , a a v a l i a ç ã o d o s
postos/centros d e s a ú d e e os serviços d e i n t e r n a ç ã o (pediatria e obstetrícia).
T o d o s os serviços p ú b l i c o s , o u p r i v a d o s , e m c o n v ê n i o c o m o e s t a d o , c o m p r o -
m e t i d o s c o m o P M I , f o r a m i n c l u í d o s . Este t i p o d e análise assegura u m a v a l i d a d e d e
c o n t e ú d o f a v o r á v e l à pesquisa, c o b r i n d o t o d o s os aspectos e c o m p o n e n t e s julgados
i m p o r t a n t e s para a i m p l a n t a ç ã o d o P M I , l e v a n d o e m c o n t a , a o m e s m o t e m p o , as
restrições p r ó p r i a s a o s países e m d e s e n v o l v i m e n t o . O i n s t r u m e n t o foi e l a b o r a d o utili-
z a n d o - s e u m a t é c n i c a d e D e l p h e s , por peritos q u e e s c o l h e r a m mais d e u m a c e n t e n a
d e i n d i c a d o r e s , e sua relativa p o n d e r a ç ã o para a estrutura o r g a n i z a c i o n a l e a d m i n i s -
trativa: recursos h u m a n o s e materiais; n o r m a s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a c i o n a i s d e a t e n -
ç ã o à mulher e à criança; a ç ã o educativa; e participação comunitária.
A s e g u n d a a b o r d a g e m diz respeito à revisão d e prontuários d o s casos d e c r i a n -

ç a s a t e n d i d a s n o m ê s a n t e r i o r a o d a investigação. A s d o e n ç a s respiratórias agudas e a
d i a r r é i a f o r a m u s a d a s c o m o " t r a ç a d o r e s " d a q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s m é d i c o s c o m as
c r i a n ç a s (Kessner, Kalk & Singer, 1 9 7 3 ) a partir das c o n d u t a s p r e c o n i z a d a s p e l o M i n i s -
tério d a S a ú d e ( H a r t z e t a l . , 1 9 9 5 ) .
O grau d e i m p l a n t a ç ã o foi e s t i m a d o pela p r o p o r ç ã o d e p o n t o s obtidos e m

r e l a ç ã o a o n ú m e r o m á x i m o e s p e r a d o (fixado n o i n s t r u m e n t o d a O P A S ) , p e r m i t i n d o
classificar c a d a t i p o d e s e r v i ç o p e s q u i s a d o e o S I L O S e m sua g l o b a l i d a d e . O s limites
para a classificação e n u n c i a m - s e d a seguinte f o r m a : crítico (C) = 0 - 3 9 % ; n ã o satisfatório
( N S ) = 4 0 - 7 9 % ; a c e i t á v e l (A) = 8 0 % o u mais. Estes m e s m o s critérios f o r a m a p l i c a d o s
à revisão d o s p r o n t u á r i o s , s e g u n d o as n o r m a s para o C o n t r o l e d a s I n f e c ç õ e s R e s p i r a t ó -
rias A g u d a s ( C I R A ) e d a s D i a r r é i a s ( C D D ) .
A estratégia d e transferência d e poder/recursos foi m e d i d a d o c u m e n t a n d o - s e a

estrutura d e p o d e r r e s p o n s á v e l p e l o e m p r e g o d o s recursos e pelas regras d e a l o c a ç ã o
n o interior d o s S I L O S .
O e q u i l í b r i o d o c a m p o interorganizacional foi m e d i d o d o c u m e n t a n d o - s e os
m e c a n i s m o s d e c o o r d e n a ç ã o existentes e o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l d o s atores locais e m
r e l a ç ã o à p e r t i n ê n c i a e à q u a l i d a d e das a ç õ e s d e s e n v o l v i d a s pelas diversas organiza-
ções envolvidas.
A c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o das o r g a n i z a ç õ e s foi m e d i d a d o c u m e n t a n d o - s e : a
a d e s ã o das autoridades/profissionais à c r i a ç ã o d o S i s t e m a Ú n i c o d e S a ú d e ( S U S ) e a
d u r a ç ã o d a o c u p a ç ã o d o s postos d e d i r e ç ã o ( r e n o v a ç ã o / e n r a i z a m e n t o ) ; as f o r m a s d e
p a r t i c i p a ç ã o c o m u n i t á r i a (abertura/auto-suficiência); o perfil d e f o r m a ç ã o dos
interventores ( e s p e c i a l i d a d e / g e n e r a l i d a d e ) ; e a r e s p o n s a b i l i d a d e nas d e c i s õ e s ( a u t o -
nomia/controle).
A s i n f o r m a ç õ e s s o b r e a o r g a n i z a ç ã o e o f u n c i o n a m e n t o d o s S I L O S (estrutura d e
poder, distribuição d e recursos, e q u i l í b r i o d o c a m p o i n t e r o r g a n i z a c i o n a l e c o m p o r t a -
m e n t o organizacional) p r o v ê m d e o b s e r v a ç õ e s d e c a m p o , d a análise d e d o c u m e n t o s
primários e s e c u n d á r i o s , e d e entrevistas c o m os principais atores. E l a b o r a m o s u m a
lista d o s aspectos gerais, c o r r e s p o n d e n t e s às variáveis já m e n c i o n a d a s , q u e d e v e r i a m
c h a m a r a a t e n ç ã o d o observador. A s múltiplas fontes d e i n f o r m a ç ã o t o r n a m - s e i m p o r -
tantes p o r q u e , q u a n d o há c o e r ê n c i a nos resultados, s u g e r e m u m a m a i o r c o n f i a b i l i d a d e
d o s d a d o s utilizados ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Esta parte d a análise é e s s e n c i a l m e n t e qualitativa.
Para a p r e c i a r e m q u e m e d i d a esses fatores i n f l u e n c i a m os graus d e i m p l a n t a ç ã o , a d o -
t a m o s a a b o r d a g e m proposta t a m b é m por Y i n ( 1 9 8 4 ) , na q u a l , a partir d o m o d e l o
escolhido, estabelecemos a relação dos elementos d e informação coletados c o m o
referencial t e ó r i c o . A t é c n i c a d e análise baseia-se e m u m a t a b e l a d e f r e q ü ê n c i a / a u s ê n -
cia d e a c o n t e c i m e n t o s (indicadores), c o m o e s t a b e l e c i m e n t o d e laços explicativos nas
associações verificadas ( v a l i d a d e interna).
A m a g n i t u d e e as causas d a m o r t a l i d a d e infantil f o r a m m e d i d a s a p ó s u m a b u s -
ca ativa d o s casos (registro civil, c e m i t é r i o s , igrejas e hospitais), seguida d e u m a i n v e s -
tigação e p i d e m i o l ó g i c a d e t o d o s os f a l e c i m e n t o s a d o m i c í l i o e d a revisão d o s p r o n t u -
ários d a s c r i a n ç a s p r e v i a m e n t e internadas n o hospital, na tentativa d e resolver o p r o -
b l e m a d e sub-registro e d e óbitos c o m causas d e s c o n h e c i d a s . O s q u e s t i o n á r i o s usados
são u m a a d a p t a ç ã o d a q u e l e d e Puffer & S e r r a n o ( 1 9 7 3 ) , já v a l i d a d o n o Brasil por
D u c h i a d e , C a r v a l h o & Leal ( 1 9 8 9 ) . O s óbitos f o r a m classificados p o r i d a d e ( m o r t a l i d a -
d e n e o n a t a l e p ó s - n e o n a t a l , c o r r e s p o n d e n t e às c r i a n ç a s f a l e c i d a s a n t e s o u d e p o i s d a s
q u a t r o primeiras s e m a n a s d e v i d a , r e s p e c t i v a m e n t e ) e local d e r e s i d ê n c i a (setor d e
r e c e n s e a m e n t o ) nas regiões u r b a n a s e rurais. A m o r t a l i d a d e " e v i t á v e l " foi e s t i m a d a
p e l o í n d i c e P D I (preventable deaths index), p r o p o s t o p o r D ' S o u z a ( 1 9 8 9 ) . Este í n d i c e
e s t a b e l e c e u m a r e l a ç ã o e n t r e os níveis o b s e r v a d o s d e m o r t a l i d a d e infantil e a estrutura
d e c a u s a l i d a d e d o s óbitos ( H a r t z e t a l . , 1 9 9 6 ) , na seguinte escala d e " e v i t a b i l i d a d e " ,
simbolizada pela resistência d e u m a r o c h a às a ç õ e s d e s a ú d e :
• 0-9 = R O C H A D U R A - p o r c e n t a g e m i m p o r t a n t e d o s f a l e c i m e n t o s d e c o r r e n t e s d e
a n o m a l i a s c o n g ê n i t a s o u d e certas causas perinatais;
• 10-39 = R O C H A I N T E R M E D I Á R I A - r e d u ç õ e s possíveis, graças a o d e s e n v o l v i m e n t o

sociossanitário;
• 40-70 = R O C H A M A C I A - p o r c e n t a g e m i m p o r t a n t e d o s óbitos d e o r i g e m i n f e c c i o -
sa, f a c i l m e n t e p r e v e n í v e i s .
RESULTADOS
O sucesso d e u m a análise sistêmica d e p e n d e m u i t o d a c a p a c i d a d e d e alinhar

os p o n t o s d e vista, c o m p l e t á - l o s uns c o m os outros e associá-los ( M e l e s e , 1 9 9 0 ) . A
Figura 3 mostra i n ú m e r a s possibilidades d e " l e i t u r a " d o P M I c o m os níveis d e análise
e n f o c a d o s e m nosso t r a b a l h o . Esta r e p r e s e n t a ç ã o c ú b i c a t r i d i m e n s i o n a l i n c o r p o r a a
c o n c e p ç ã o sistêmica, na m e d i d a e m q u e , p e r m i t i n d o organizar diferentes
(des)agregações e n t r e os níveis d e análise e s c o l h i d o s , revela-se t a m b é m i n c a p a z d e
esgotar t o d a s as possibilidades d e c o m p r e e n s ã o d a r e a l i d a d e , q u e está e m p e r m a n e n -
t e processo d e ( r e ) c o n s t r u ç ã o . O nosso o b j e t o p o d e , assim, ser c o m p r e e n d i d o c o m o
arranjos r e l a c i o n a i s e m q u e o t o d o e as u n i d a d e s g u a r d a m s e m p r e e s p e c i f i c i d a d e s
próprias e interativas, e m f u n ç ã o d a s q u e s t õ e s e interesses d o pesquisador, o u dos
g e r e n t e s d e p r o g r a m a s , a o privilegiarem d e t e r m i n a d o s m ó d u l o s d e análise.
FIGURA 3
N í v e i s d e análise d o P M I
* Programa Materno-lnfantil P N - Pré-natal

ES - E d u c a ç ã o para a S a ú d e C D - Crescimento/Desenvolvimento
P N I - Programa NacionaJ d e Imunização C D D - Controle das Doenças Diarréicas
PF - Planejamento Familiar C I R A - Controle das Infecções
E m nossos e s t u d o s d e c a s o , a p r e o c u p a ç ã o q u e nos m o v i a e r a m o s t r a r a c o r -
r e l a ç ã o e n t r e o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I e a m o r t a l i d a d e i n f a n t i l , b e m c o m o a
articulação d o s fatores d a infra-estrutura programática c o m o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l .
M e s m o s e n d o difícil, o u a t é i m p o s s í v e l , precisar o u isolar a c o n t r i b u i ç ã o r e s p e c t i v a
d e c a d a u m na i m p l a n t a ç ã o d o P M I , o c o n h e c i m e n t o d e c o m o e l e s d e v e m a t u a r é
u m p r é - r e q u i s i t o p a r a a r e o r i e n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a q u e se p r e t e n d a mais
' p e r f o r m a n t e ' . O s d a d o s p r o d u z i d o s r e f l e t e m , p o r t a n t o , os c a m i n h o s e x p l o r a d o s para
identificar fatores d e conflito/resistência, n o interior o u exterior d o s S I L O S , q u e n e c e s -
sitem ser m i n i m i z a d o s para q u e se p o t e n c i a l i z e a c a p a c i d a d e d e i n t e r v e n ç ã o d o P M I .
A Implantação do PMI
N o c o n j u n t o , a i m p l a n t a ç ã o d o P M I ( Q u a d r o 2) revela-se i n a c e i t á v e l para o s
dois S I L O S ( < 8 0 % ) , m a s é preciso a c r e s c e n t a r a l g u m a s i n f o r m a ç õ e s q u e p o s s a m e x p l i -
car m e l h o r os e s c o r e s isolados, seja p o r q u e , a partir d e nossas observações/entrevistas,
estes p a r e ç a m insuficientes c o m o i n d i c a d o r e s d a i n t e g r i d a d e d a s a ç õ e s m e d i d a s , seja
p o r q u e m a n i f e s t e m características particulares.
QUADRO 2
G r a u d e I m p l a n t a ç ã o * d o P M I ( S I L O S 1 e 2)
* 0-39% = crítico.
40-79% = insatisfatório.
80% e + = aceitável.
A p r i m e i r a o b s e r v a ç ã o diz respeito às instalações físicas e a o s recursos materiais,

q u e o b t ê m os e s c o r e s m a i s e l e v a d o s e a p a r e c e m f r e q ü e n t e m e n t e nos relatórios o f i c i -
ais c o m o os principais obstáculos e m r e l a ç ã o à q u a l i d a d e d o s p r o g r a m a s . A s instala-
ç õ e s d o s centros d e s a ú d e situam-se a c i m a d e 8 0 % e , e m r e l a ç ã o a o s recursos m a t e -
riais, o q u e m a i s falta, s o b r e t u d o nos postos d e s a ú d e , são o s a n t i b i ó t i c o s p a r a o c o n ¬
trole d a s I n f e c ç õ e s Respiratórias A g u d a s ( I R A ) . H á q u e se ressaltar a c o m p l e t a a u s ê n c i a
d e a n t i c o n c e p c i o n a i s , d a d a a inexistência d o p l a n e j a m e n t o familiar.
O s maiores problemas d i z e m respeito aos recursos humanos e à sua c o m p e t ê n c i a

n o c a m p o d a planificação e d a gestão, o u d a aplicação das normas. A dificuldade inicial
p r o v é m d a ausência d e f o r m a ç ã o dos técnicos e m s a ú d e pública o u administração d e
serviços e d a baixa qualificação d o pessoal auxiliar, sobretudo nos hospitais ( u m dos servi-
ços privados d e hospitalização e m pediatria e clínica não dispunha sequer d e enfermeira).
N o q u e c o n c e r n e à programação/gestão, outra questão muito grave é a d e q u e

n ã o existem i n f o r m a ç õ e s sobre o estado d e s a ú d e das c o m u n i d a d e s . A população-alvo
d o s programas n ã o era identificada (salvo para a ç õ e s d e i m u n i z a ç ã o ) , o sub-registro d e
óbitos infantis c h e g a v a a 6 5 % n o S I L O S 1 e n ã o existia d a d o s sobre m o r b i d a d e . H á u m a
total a u s ê n c i a d e c o n t i n u i d a d e d e t r a t a m e n t o entre os serviços, n ã o existindo m e c a n i s -
m o s formais d e referência/contra-referência, n e m m e s m o entre o pré-natal e o parto.
U m o u t r o a s p e c t o d o p r o b l e m a q u e constatamos foi o d a u n i f o r m i d a d e d a prestação d e
serviços s e m c o n s i d e r a r as diferenças s o c i o e c o n ô m i c a s , culturais e d e exposição a o risco
destas p o p u l a ç õ e s , q u e são " i g u a l m e n t e " (des)tratadas, i n d e p e n d e n t e d e sua p r o c e d ê n -
c i a . P o d e - s e e x e m p l i f i c a r c o m a alta hospitalar d e c r i a n ç a s d a região rural, c o m
antibioticoterapia injetável, q u e m o r r e m 2 4 a 4 8 horas a p ó s sua saída d o hospital.
A s ações educativas a p r e s e n t a m escores e l e v a d o s , q u a s e c o n s i d e r a d o s a c e i t á -

v e i s , nos serviços d e i n t e r n a ç ã o p e d i á t r i c a e nos postos d e s a ú d e d o S I L O S 1 . A s d i f e -
r e n ç a s d i z e m r e s p e i t o , s o b r e t u d o , à i n f o r m a ç ã o d a s m ã e s s o b r e a q u e s t ã o d o aleita-
m e n t o m a t e r n o , inexistente nos serviços (privados) d o S I L O S 2 . N ã o se f o r n e c e m o r i -
e n t a ç õ e s às m ã e s s o b r e os p r o b l e m a s d e s a ú d e das c r i a n ç a s , assim c o m o ignora-se a
questão da importância do espaçamento dos nascimentos ou dos métodos
c o n t r a c e p t i v o s , a p e s a r d e o interesse d e m o n s t r a d o pelos profissionais e m discutir o
t e m a e h a v e r d i s p o n i b i l i d a d e d e material i n f o r m a t i v o e s t o c a d o nos depósitos d e a b a s -
tecimento da Regional d e S a ú d e .
A q u e s t ã o d a s normas do PMI era u m a das nossas principais p r e o c u p a ç õ e s e

c o n s t a t a m o s q u e , e m b o r a e s t e j a m disponíveis, a f o r m a ç ã o precária d o pessoal i m p l i -
c a d o n ã o p e r m i t e sua utilização a d e q u a d a , s e n d o m e s m o s u p e r e s t i m a d a a p o n t u a ç ã o
a t r i b u í d a . Esta característica revela u m a fragilidade d o i n s t r u m e n t o , q u e n ã o m e d e
a d e q u a d a m e n t e a f u n c i o n a l i d a d e das a ç õ e s , exigindo u m a descrição a d i c i o n a l . A q u e s -
t ã o m a i s g r a v e , p o r é m , é a d e q u e os i n d i c a d o r e s c o n c e n t r a m - s e sobre a d e m a n d a ,
s u b e s t i m a n d o os p r o b l e m a s d e acessibilidade e e q ü i d a d e n o c o n j u n t o d a p o p u l a ç ã o .
O uso d a s normas de atenção às mulheres mostra-se m a n i f e s t a m e n t e mais d e -

ficitário n o S I L O S 2 , o n d e n ã o existe n e n h u m a classificação d e gestações d e risco e
n e n h u m a busca ativa d e m u l h e r e s inscritas q u e n ã o se a p r e s e n t a m para a consulta. E
i n a c e i t á v e l q u e , d i s p o n d o d o d o b r o d a oferta d e m é d i c o s e d e leitos (o q u e representa
u m c u s t o m a i o r para o sistema), os c u i d a d o s d i s p e n s a d o s às m u l h e r e s grávidas s e j a m
a i n d a m a i s p r e c á r i o s d o q u e n o S I L O S 1 . Poder-se-ia a c r e s c e n t a r q u e seu perfil d e
prática é , a l é m d e o n e r o s o , perigoso, d a d o q u e a taxa d e c e s a r i a n a é d e 5 2 % , e n q u a n -
to estima-se e m 2 0 % a taxa para o Estado ( U N I C E F / S S A P , 1 9 9 0 ) . C o m respeito à c e s a -
riana, F a u n d e s & C e c c a t i ( 1 9 9 1 ) e s t i m a m q u e esta custa o d o b r o d o p a r t o n o r m a l
( U S $ 9 6 e U S $ 4 8 , r e s p e c t i v a m e n t e ) , e n v o l v e n d o riscos a d i c i o n a i s d e p r e m a t u r i d a d e ,
m o r t a l i d a d e m a t e r n a e r e d u ç ã o d o a l e i t a m e n t o , d e v i d o à intensa d o r a b d o m i n a l . Estes
a u t o r e s a c r e d i t a m q u e o p r i m e i r o m o t i v o tácito para a c e s a r i a n a c o n t i n u a s e n d o a
esterilização cirúrgica. E m sua pesquisa, Reis e t a l . ( 1 9 9 2 ) s u s t e n t a m esta h i p ó t e s e
d e p o i s d e verificar, e m u m a c i d a d e d o C e n t r o - O e s t e d o Brasil, q u e a taxa d e c e s a r i a n a
atinge 5 5 % , d o s q u a i s 6 0 % são m u l h e r e s esterilizadas.
O S I L O S 1 revela u m escore mais satisfatório n o q u e c o n c e r n e a o uso das normas,

mas c o m u m fraco d e s e m p e n h o e m relação a o a c o m p a n h a m e n t o pré-natal (somente
1 9 % das mulheres se apresentam a o total das consultas previstas). Conseguiu-se estimar
q u e 2 4 % das mulheres grávidas estavam malnutridas n o m o m e n t o d a primeira consulta (o
q u e d e v e ser idêntico para os dois S I L O S ) . O pior é q u e o suprimento alimentar (dois quilos
d e feijão e quatro quilos d e arroz) previsto para as gestantes e nutrizes n ã o era distribuído
há n o v e meses. Sabe-se q u e se este tipo d e estímulo f a v o r e c e a utilização d o serviço e,
c o n s e q ü e n t e m e n t e , a r e d u ç ã o da mortalidade perinatal ( H e m m i n k i , M a l i n & Kojo-Austin,
1990), sua interrupção o u sua irregularidade a c a b a produzindo o efeito inverso, d e tal
sorte q u e as mulheres a b a n d o n a m o pré-natal o u outras ações preventivas q u e estejam
ligadas a o m e s m o (vacinação, crescimento e d e s e n v o l v i m e n t o e t c ) .
O grau d e i m p l a n t a ç ã o e m relação às normas de cuidados prestados às crianças

n ã o é c o n s i d e r a d o aceitável ( < 8 0 % ) e , o q u e é mais grave, estas n ã o são utilizadas pelos
m é d i c o s para a classificação e o a c o m p a n h a m e n t o das crianças e m situação d e risco,
c o m o p u d e m o s constatar na revisão d e prontuários d o s casos d e diarréia o u d e i n f e c -
ç õ e s respiratórias agudas. A lista d o subprograma " C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o "
( C D ) inclui o n ú m e r o d e dossiê d e c a d a criança inscrita. O b s e r v a m o s , n o e n t a n t o , q u e
ela se refere a p e n a s a o c r e s c i m e n t o ; n e n h u m aspecto relativo a o d e s e n v o l v i m e n t o é
avaliado, e m b o r a Séguin & R o c h e l e a u (1988) e s t i m e m q u e os atrasos d e d e s e n v o l v i -
m e n t o estão presentes e m pelo m e n o s 1 0 % das crianças, c o m u m d u p l o risco para as
pobres. N ã o existe u m sistema d e supervisão nutricional e s o m e n t e 1 0 % das crianças
m e n o r e s d e u m a n o , registradas n o C D , s e g u e m o c a l e n d á r i o d e consultas mensais.
Fizemos u m a análise sumária d e 2 3 0 crianças m e n o r e s d e c i n c o a n o s , inscritas p e l o C D
n o S I L O S 2, e v i m o s q u e a prevalência d a m á nutrição chega à 5 3 % ( 3 3 % e m m e n o r e s
d e u m a n o ) . O baixo peso a o nascer n o C L S d e u m bairro d e s f a v o r e c i d o s o b e para 2 3 % ,
e n q u a n t o a m é d i a d a c i d a d e (obtida pelo l e v a n t a m e n t o d e nascimentos e m clínicas
obstétricas) situa-se na base d e 1 0 % . N o S I L O S 1 , a p r o p o r ç ã o d e crianças malnutridas,
para aquelas m e n o r e s d e u m a n o , é igual à d e baixo peso a o nascer, isto é , d e 1 5 % . O
s u p l e m e n t o alimentar mensal ( u m quilo d e arroz, u m q u i l o d e leite e u m q u i l o d e f e i -
jão), previsto para as crianças d e seis meses a q u a t r o anos d e t o d o o estado, t a m p o u c o
v i n h a s e n d o distribuído há n o v e meses. O s estudos efetuados por M u s g r o v e ( 1 9 9 0 )
d e m o n s t r a m q u e este tipo d e s u p l e m e n t o não produzirá efeito se n ã o for associado a u m a
supervisão m é d i c a e a u m a a b o r d a g e m educativa. M o n t e i r o & M e y e r (1988) constatam
q u e a m á nutrição chega a ser ainda mais grave n o curso d o segundo a n o d e vida (forma
crônica), q u a n d o 9 0 % das crianças d e nossos S I L O S já a b a n d o n a r a m a visita a o C D .
U m a vitória para os S I L O S é a i n d a a v a c i n a ç ã o e m massa, e n c a m p a d a pela
c o m u n i c a ç ã o social e a p a r t i c i p a ç ã o c o m u n i t á r i a , q u e a s s e g u r a v a m , pela c o n j u g a ç ã o
d e seus esforços, u m a c o b e r t u r a e m t e r m o s d e v a c i n a ç ã o q u e ultrapassa 8 0 % para o
c o n j u n t o d e v a c i n a s (contra s a r a m p o , p ó l i o , t u b e r c u l o s e , t é t a n o , difteria e c o q u e l u -
c h e ) , possibilitando, c o m o c o n s e q ü ê n c i a , q u e a m o r t a l i d a d e por estas d o e n ç a s ( a c o m -
p a n h a d a s p o r vigilância e p i d e m i o l ó g i c a ) fosse nula e m nossas áreas d e e s t u d o .
Os Determinantes Contextuais da Implantação

O Q u a d r o 3 r e s u m e a análise d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l . A p r i m e i r a vista, a
c o n c e n t r a ç ã o d e p o d e r n o p l a n o estrutural o u e x t e r n o s u r p r e e n d e , ilustrando os laços
reais d e d e p e n d ê n c i a d o sistema local d e a t e n ç ã o m é d i c a e m r e l a ç ã o a o nível c e n t r a l ,
a i n d a c o n s e r v a d o p e l o S U S . Esta d e p e n d ê n c i a se c o n f i r m a pelos m e c a n i s m o s d e t r a n s -
f e r ê n c i a d e recursos d o nível federal/estadual às m u n i c i p a l i d a d e s , característica d e
u m a estratégia d e t i p o a u t o r i t á r i o : u m a p o s i ç ã o d e d o m i n a ç ã o n o fluxo d e recursos e
n a e s p e c i f i c a ç ã o d a n a t u r e z a d o s p r o g r a m a s e d e suas relações c o m os níveis s u b o r d i -
n a d o s ( B e n s o n , 1 9 7 5 ) . S e a q u a n t i d a d e d e recursos transferidos é p e q u e n a nos dois
m u n i c í p i o s , o S I L O S 2 , p o r sua v e z , se ressente d o p r o b l e m a d a c o n c e n t r a ç ã o d e
recursos n o s hospitais p r i v a d o s ; o p o u c o d i n h e i r o d i s p o n í v e l se revela insuficiente
para d e s e n v o l v e r a ç õ e s d e s a ú d e p ú b l i c a . A i n d a q u e este S I L O S possua u m a c o o r d e -
n a ç ã o m o d e r a d a , d a d o q u e a prefeitura investia na m u n i c i p a l i z a ç ã o e q u e r i a r e o r g a n i -
zar a r e d e d e serviços, p r i o r i z a n d o a a t e n ç ã o p r i m á r i a d e s a ú d e , o m e s m o n ã o c o n s e -
g u e , e n t r e t a n t o , e n c o n t r a r o e q u i l í b r i o necessário a o sistema. Esta s i t u a ç ã o persiste, já
q u e o e q u i l í b r i o n ã o a p e n a s exige u m alto grau d e c o o r d e n a ç ã o , m a s r e q u e r t a m b é m
a c o o p e r a ç ã o , b a s e a d a n o c o n s e n s o n o r m a t i v o e n o respeito m ú t u o . P o r t a n t o , a c o m -
p e t i ç ã o p e r m a n e n t e , g e r a d a p e l o s " f u n d o s escassos", os ú n i c o s q u e restam d e p o i s d o
p a g a m e n t o a o s hospitais, p r e j u d i c a c o n s i d e r a v e l m e n t e a o b t e n ç ã o d e u m c o n s e n s o
d e m e m b r o s d o S I L O S , q u e se o p õ e m a o s e n f o q u e s p r e v e n t i v o s q u e d e v e r i a m ter sido
privilegiados (ideological consensus), constituindo o q u e B e n s o n (1975) c h a m a d e
imbalanced systems c o m c o o r d e n a ç ã o f o r ç a d a . D e s t a baixa c o o r d e n a ç ã o resulta q u e
os s e r v i ç o s h o s p i t a r e s ( p r i v a d o s ) se c o l o c a m e m u m a s i t u a ç ã o m a r g i n a l e m r e l a ç ã o
às n o r m a s d o P M I , e m b o r a e f e t u e m , a l é m d a s c o n s u l t a s a m b u l a t o r i a i s d e c r i a n ç a s e
d e m u l h e r e s g r á v i d a s , t o d o s o s partos e h o s p i t a l i z a ç õ e s p e d i á t r i c a s . S e u s profissio-
nais d e nível auxiliar n ã o são q u a l i f i c a d o s ( a t u a m d e f o r m a i m p r o v i s a d a nas suas f u n -
ções) e s ã o o s p r i m e i r o s a r e c o n h e c e r suas d e f i c i ê n c i a s , r e v e l a n d o - n o s q u e a i m a g e m
d e u m a m e l h o r q u a l i f i c a ç ã o d o setor p r i v a d o está e q u i v o c a d a .
QUADRO 3
Características d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l d o s S I L O S
O S I L O S 1 , q u e na é p o c a d a pesquisa ( s e t e m b r o - n o v e m b r o d e 1 9 9 1 ) n ã o tinha
a i n d a formalizado a m u n i c i p a l i z a ç ã o , conseguiu m a n t e r u m certo equilíbrio, q u e p o d e
ser atribuído à presença h e g e m ô n i c a d o setor p ú b l i c o (serviços ambulatoriais e hospita-
lares). N o e n t a n t o , o frágil c o n s e n s o sobre a q u a l i d a d e das a ç õ e s o f e r e c i d a s expressa a
p r e c a r i e d a d e das m e s m a s . Isto se d á , entre outras razões, por u m a resposta c l a r a m e n t e
insatisfatória e m relação à d e m a n d a d a p o p u l a ç ã o , a q u a l se v ê obrigada a esperar horas
seguidas, s e m ter n e n h u m a certeza d e ser a t e n d i d a . Assim, é " q u a s e n u l a " a c o o r d e n a -
ç ã o d o sistema p e l o m u n i c í p i o , pois este n ã o conseguia integrar o t r a b a l h o d a F u n d a ç ã o
N a c i o n a l d e S a ú d e ( F N S ) as outras instituições existentes ( u m P r o n t o - A t e n d i m e n t o M é -
d i c o - P A M - e três postos d e s a ú d e d a prefeitura). O acesso a o s serviços na z o n a rural é
difícil, d a d o q u e os q u a t r o postos d a F N S c o b r i a m s o m e n t e 2 5 % d a p o p u l a ç ã o e os dois
outros postos municipais n ã o e x e c u t a r a m a ç õ e s normatizadas p e l o P M I .
O r g a n i z a c i o n a l m e n t e , a c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o d a F N S e r a m í n i m a . Ela foi
criada e m 1 9 4 2 , c o m f i n a n c i a m e n t o d a F u n d a ç ã o Rockfeller, i n t e g r a n d o o p r o j e t o d e
c o n t r o l e das d o e n ç a s e n d ê m i c a s nas regiões d a s A m é r i c a s c o n s i d e r a d a s estratégicas
por sua riqueza e/ou por sua p o s i ç ã o geopolítica. A F N S integrou-se a o M i n i s t é r i o d a
S a ú d e e m 1 9 6 0 , m a s g u a r d o u u m a certa " r i g i d e z " d a s " c a m p a n h a s sanitárias" q u e
t i v e r a m sucesso, c o m o a d a e r r a d i c a ç ã o d a varíola, e m b o r a n ã o p a r e ç a m m a i s c o m p a -
tíveis c o m o perfil atual d e m o r b i d a d e e o r g a n i z a ç ã o d e p r o g r a m a s . A s s i m , s e u c o m -
p o r t a m e n t o se c o n c e n t r a v a s o b r e o e n r a i z a m e n t o e a auto-suficiência institucionais,
s e m n e n h u m a a b e r t u r a e m r e l a ç ã o a o m e i o e x t e r n o . Isso a i m p e d i a d e t o m a r c o n s -
ciência, c o m o passar d o s a n o s , das necessidades e m e r g e n t e s d a p o p u l a ç ã o , o u , n o caso
d e percebê-las, p e r m a n e c i a c o m dificuldade d e estabelecer alianças, n o sentido d e p r o -
d u z i r as r e f o r m a s necessárias. A prefeitura, p o r sua v e z , e s t a b e l e c e u u m plano d e
m u n i c i p a l i z a ç ã o s e m n e n h u m a participação d a F N S q u e , a o concentrar t o d o o c o n h e c i -
m e n t o e a i n f o r m a ç ã o sobre a s a ú d e , conferiu a este p l a n o u m caráter insensato, q u a n d o
n ã o a n e d ó t i c o . É preciso m e n c i o n a r q u e , nos dois últimos anos, a prefeitura já v i n h a
p a g a n d o a o s profissionais d e a p o i o (por esta razão, nós a classificamos c o m o " a u t o -
suficiência m o d e r a d a " ) , m a s n ã o existia o u t r o tipo d e abertura à participação nas d e c i -
sões l o c a i s . A e x c e l e n t e f o r m a ç ã o "generalista" d o s profissionais, s e m prejuízo d e q u a l i -
f i c a ç ã o especializada para a a t e n ç ã o secundária, q u e poderia funcionar c o m o suporte
d e " a t o s d e l e g a d o s " aos agentes p a r a m é d i c o s , n ã o se verificava na prática urbana, o q u e
t o r n a v a difícil o acesso a o s especialistas e a substituição d e pessoal e m caso d e férias.
A c r e d i t a m o s perceber nesta situação u m a atitude deliberada d e a c o m o d a ç ã o dos

" a t o r e s " , c o m o r e a ç ã o a o excesso d e normas e controles, q u e lhes retiram, segundo eles,
t o d a a a u t o n o m i a funcional. U m aspecto impressionante era a q u a n t i d a d e d e dados e n v i -
ados m e n s a l m e n t e a o nível hierárquico superior, s e m q u e , no entanto, os agentes locais
e s t a b e l e ç a m a construção d e u m só indicador municipal (salvo para as imunizações), igno-
r a n d o a utilidade d e tal prática. Dito d e outra forma, este trabalho é percebido unicamente
c o m o u m m e c a n i s m o d e controle, s e m n e n h u m vínculo c o m a qualidade d o serviço.
A s u n i d a d e s organizacionais n o S I L O S 2 t a m b é m a p r e s e n t a m problemas, e m b o -
ra m a n i f e s t e m u m a m e l h o r c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o nos intercâmbios contextuais. A
maioria d e seus profissionais d e s a ú d e t r a b a l h a m c o m o especialistas, m e s m o e m postos
d e s a ú d e primários. É possível, e n t ã o , e n c o n t r a r u m posto q u e só realiza o pré-natal e
outros q u e o f e r e c e m c u i d a d o s aos adultos, m a s n ã o às crianças, o u vice-versa. Esta
situação reforça a pertinência d o m o d e l o , pois q u a l q u e r valor estimulado s e m sua c o n -
tra-parte ( c o m o a e s p e c i a l i z a ç ã o m é d i c a ) cria p r o b l e m a s para o sistema. O s atores c o m -
partilham a o p i n i ã o d e q u e a situação n ã o se resolverá s o m e n t e por u m investimento e m
f o r m a ç ã o , d a d o q u e , a o contrário d o S I L O S 1 , o c o n t r o l e aí e x e r c i d o é insuficiente. Isso
n ã o significa, t a m b é m , q u e a a u t o n o m i a existente n ã o d e v a ser m a n t i d a o u encorajada.
D o i s projetos m o d e s t o s c h e g a r a m m e s m o a ser c o n c e b i d o s e m nível local: o primeiro
para estimular a p a r t i c i p a ç ã o dos profissionais nas diferentes atividades (iniciativa dos
t r a b a l h a d o r e s sociais) e o s e g u n d o para a l i m e n t a r os subnutridos c o m u m a mistura d e
farinha d e arroz e o u t r o s a l i m e n t o s d e baixo custo, c o m u m i m p o r t a n t e c o m p o n e n t e
d e participação comunitária. A autonomia é moderada, porque uma dependência
" h i e r á r q u i c a " e p o u c o participativa e m r e l a ç ã o a o nível estadual/nacional n ã o p e r m i t e
a f l e x i b i l i d a d e necessária para assegurar u m s u p o r t e à " c r i a t i v i d a d e " local.
P o d e m o s c o n c l u i r q u e , se t e m o s u m a i m p l e m e n t a ç ã o n ã o satisfatória para o
P M I n o s d o i s S I L O S ( 5 8 , 4 % e 5 3 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , o q u e c o l o c a d i f i c u l d a d e s a o seu
d e s e m p e n h o , isto se d e v e a o fato d e r e a l m e n t e existir u m a c o n j u n t u r a desfavorável d e
fatores inter e intra-organizacionais, c o n f i r m a n d o u m a b o a a p r o x i m a ç ã o e m relação
a o nosso m o d e l o t e ó r i c o .
A Implantação do Programa e a Mortalidade Infantil
A nossa s e g u n d a q u e s t ã o na a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o foi s o b r e o i m p a c t o d a s
v a r i a ç õ e s d a i m p l a n t a ç ã o d o P M I s o b r e a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e infantil. A resposta
a essa pergunta g u a r d a u m d u p l o significado: é u m i n d i c a d o r d o s efeitos d a i m p l a n t a -
ç ã o d o P M I s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil, m a s , c o n s i d e r a n d o a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e
infantil c o m o p r i o r i d a d e d o S U S , ela é t a m b é m u m i n d i c a d o r d a e f e t i v i d a d e d o s S I -
L O S , e n ã o s o m e n t e d e suas u n i d a d e s o r g a n i z a c i o n a i s .
V i m o s q u e o r a c i o c i n i o b á s i c o se articula e m t o r n o d o c o n c e i t o d e e v e n t o s ¬
sentinela (Rutstein e t a l . , 1 9 7 6 ) , isto é , sua o c o r r ê n c i a d e p e n d e e s s e n c i a l m e n t e d o
f u n c i o n a m e n t o d o sistema d e c u i d a d o s à s a ú d e . V a l e a p e n a e s c l a r e c e r q u e n ã o d e v e -
mos confundir c o m u m a relação d e causalidade, mas d e responsabilidade.
O Q u a d r o 4 é u m a síntese d o s d a d o s q u e p e r m i t e c o m p a r a r os graus d a i m -
p l a n t a ç ã o d o P M I c o m a m o r t a l i d a d e infantil d o s d o i s S I L O S . P e r c e b e m o s q u e os
resultados " n ã o satisfatórios" d a i m p l a n t a ç ã o d o P M I , c o m o as taxas d e m o r t a l i d a d e
infantil, são m u i t o p r ó x i m o s nos dois m u n i c í p i o s , q u e t ê m u m m e s m o í n d i c e d e ó b i t o s
evitáveis ( P D I = 4 0 ) , d e c o r r e n t e d a g r a n d e p r o p o r ç ã o c a u s a d a pelas d o e n ç a s i n f e c c i o -
sas. N a v e r d a d e , u m v a l o r d e P D I = 4 0 , e m u m a escala d e 0 a 7 0 , significa q u e o
sistema d e c u i d a d o s evita m e n o s d a m e t a d e d o s óbitos p r e v e n í v e i s . A l g u n s c o m e n t á -
rios m e r e c e m ser d e s t a c a d o s o u reiterados.
O s baixos e s c o r e s d o s serviços hospitalares c h a m a m a a t e n ç ã o e , n o S I L O S 1 ,
u m t e r ç o d o s ó b i t o s a d o m i c í l i o a c o n t e c i a m n a região rural, o n d e , a p e s a r d e a e x i s t ê n -
cia d e postos d e s a ú d e , c o m u m a i m p l a n t a ç ã o d e 7 4 % , o n ú m e r o restrito d e postos
l i m i t a n d o o acesso destes serviços e a distância d o s hospitais, a i n d a q u e deficitários
e m q u a l i d a d e , a g r a v a m o q u a d r o assistencial. L e m b r a m o s t a m b é m a c o m p l e t a a u s ê n -
cia d e a d a p t a ç ã o d a s n o r m a s , o q u e a c a r r e t a a m o r t e d e c r i a n ç a s , p r i n c i p a l m e n t e p o r
c o m p l i c a ç õ e s q u e a p a r e c e m a p ó s a alta hospitalar.
N o s dois S I L O S , a c o m p l e m e n t a ç ã o d o s d a d o s c o m os " t r a ç a d o r e s " d a q u a l i d a d e
d a assistência m é d i c a g u a r d a m c o e r ê n c i a c o m a i m p l a n t a ç ã o n ã o satisfatória d o P M I e o
perfil d e m o r t a l i d a d e . A s s i m , a primeira causa d e m o r t a l i d a d e p r o p o r c i o n a l são as d o e n -
ças infecciosas (leia-se diarréias/desidratação), c u j o c o n t r o l e a s s u m e nível crítico n o S I -
L O S 2 ( 2 9 % ) , e o m e s m o poder-se-ia dizer d o S I L O S 1 , u m a v e z q u e , se h á u m a m e l h o r
a d e q u a ç ã o d o s prontuários ( 6 6 % ) , a baixa c o b e r t u r a das a ç õ e s faz c o m q u e r e p r e s e n -
t e m a q u a s e t o t a l i d a d e d o s óbitos domiciliares. N o S I L O S 2 , a e l e v a d a taxa d e m o r t a l i d a -
d e neonatal reforça nossos t e m o r e s sobre o excesso d e cesarianas (taxa d e 5 2 % ) e a
ausência d e c o o r d e n a ç ã o d a s a ç õ e s pré-perinatais. Esta p r o p o r ç ã o d e cesárias p a r e c e
e n o r m e se c o m p a r a d a a o o b j e t i v o d o s países q u e já se situam e m t o r n o d e 2 0 % e a i n d a
se e m p e n h a m e m trazê-la para 1 5 % ( Z a h n i z e r e t a l . , 1 9 9 2 ) . N ã o t e m o s a p r e t e n s ã o d e
afirmar a existência d e u m a r e l a ç ã o d e causa e efeito - o q u e nos levaria a cair na
a r m a d i l h a d e u m viés e c o l ó g i c o - m a s n ã o p o d e m o s deixar d e levantar o p r o b l e m a .

QUADRO 4
G r a u d e I m p l a n t a ç ã o * e perfil d a m o r t a l i d a d e infantil
* Crítico(C) = 0-39%; Insatisfatório (Ns) = 40-47%; Aceitável (A) = 80% ou mais.
** "Traçadores" da qualidade dos cuidados médicos.
*** Por 1.000 nascidos vivos.

**** Valores anteriores à busca ativa dos óbitos.
O d e s t a q u e d a investigação, na nossa o p i n i ã o , foi a r e v e l a ç ã o d a mortalidade
invisível, d e p o i s d a b u s c a ativa d e casos. Este a c h a d o é c o e r e n t e c o m u m p r o g r a m a
c o n s i d e r a d o n ã o satisfatório o u , m e s m o , crítico, n o q u e diz respeito a o s e u sistema d e
i n f o r m a ç ã o , justificando a baixa i m p l a n t a ç ã o d o c o m p o n e n t e relativo à gestão. V u o r i
(1982) classifica este p r o b l e m a c o m o d e " p o b r e q u a l i d a d e " d a lógica d e u m p r o g r a -
m a , p o r falta d e eficiência n o uso das i n f o r m a ç õ e s para a t o m a d a d e d e c i s õ e s , seja p o r
excesso d e i n f o r m a ç õ e s desnecessárias, seja p e l a p r o d u ç ã o d e i n f o r m a ç ã o q u e c o n -
duz a interpretações equivocadas.
O p o n t o forte d o P M I é o s u b p r o g r a m a d e v a c i n a ç ã o , através d a s c a m p a n h a s
nacionais, n ã o se d e t e c t a n d o n e n h u m ó b i t o por causas evitáveis p e l a i m u n i z a ç ã o ,
apesar d a busca ativa e investigação e p i d e m i o l ó g i c a d o s casos. O s "dias n a c i o n a i s d e
i m u n i z a ç ã o " asseguram u m a c o b e r t u r a satisfatória ( a c i m a d e 8 0 % ) d e v a c i n a s , c o m
eficácia m é d i a d e 9 0 % ( R o g e r & R o u g e m o n t , 1 9 8 9 ) , constituindo-se a ú n i c a a ç ã o q u e
d i s p õ e d e vigilância e p i d e m i o l ó g i c a , d e p r o g r a m a ç ã o local e d e g r a n d e p a r t i c i p a ç ã o
c o m u n i t á r i a . A i n d a mais, as v a c i n a s s e r v e m t a m b é m para reduzir a m o r t a l i d a d e d e -
c o r r e n t e d a " f r a g i l i z a ç ã o " por outras causas, a g i n d o s o b r e a p r e v e n ç ã o d e i n f e c ç õ e s
q u e p r o v o c a m a d e p l e ç ã o o r g â n i c a e a d e s n u t r i ç ã o (Figura 2).
E m r e s u m o , nossa resposta à s e g u n d a pergunta d e pesquisa a d e r e à m i c r o t e o r i a

d o p r o g r a m a . O s resultados r e i t e r a m q u e é i m p o r t a n t e levar e m c o n s i d e r a ç ã o a
m u l t i p l i c i d a d e das i n t e r a ç õ e s d e fatores e m j o g o , pressupostos n o m o d e l o utilizado,
pois n ã o se p o d e esperar q u e u m a ú n i c a simples i n t e r v e n ç ã o r e d u z a a m o r t a l i d a d e
infantil. N a nossa o p i n i ã o , a p o t e n c i a l i z a ç ã o d o P M I , n o c a s o d o N o r d e s t e , d e v e r i a
n e c e s s a r i a m e n t e incluir a q u e s t ã o d o a b a s t e c i m e n t o d e á g u a i n t e g r a d o a o c o n t r o l e
das d o e n ç a s diarréicas ( a i n d a a p r i m e i r a c a u s a d e ó b i t o nas c r i a n ç a s e s t u d a d a s ) , r e t o -
m a n d o o seu p a p e l d e c o m p o n e n t e indispensável d o s c u i d a d o s d e s a ú d e p r i m á r i o s ,
c o m o a d v e r t i u B r i s c o e ( 1 9 8 7 ) . O a u t o r julga n ã o p e r t i n e n t e sua e l i m i n a ç ã o d a s m e d i -
das r e c o m e n d a d a s o r i g i n a l m e n t e - substituídas pela a b o r d a g e m d o t i p o " c u i d a d o s d e
s a ú d e p r i m á r i o s s e l e t i v o s " - , q u e Fournier, T y a n e & H a d d a d ( 1 9 9 2 ) c h a m a m " i n t e r -
v e n ç õ e s d i r i g i d a s " e q u e p e r d e m o efeito m u l t i p l i c a d o r d o a b a s t e c i m e n t o d e á g u a
para a s a ú d e d a s c r i a n ç a s . Para Tonglet e t a l . ( 1 9 9 1 ) , ter água p r ó x i m o à sua casa a i n d a
é mais i m p o r t a n t e d o q u e ter água p o t á v e l , o q u e nos faz q u e s t i o n a r tantas " a ç õ e s
e d u c a t i v a s " para m e l h o r a r a q u a l i d a d e d a água, s e m q u e se m e x a na q u e s t ã o d o
a b a s t e c i m e n t o , e l e m e n t o essencial e m u m a região d e seca. A n e c e s s i d a d e d e buscar
água constitui u m t r a b a l h o exaustivo, g e r a n d o u m a d i f i c u l d a d e a d i c i o n a l à utilização
o p o r t u n a d o s serviços d e s a ú d e , se i n c l u í m o s u m a ótica d e c u s t o - p r i o r i d a d e , a l é m d a
acessibilidade geográfica. Acreditamos q u e a inclusão destes componentes
m u l t i p l i c a d o r e s d a s i n t e r v e n ç õ e s facilitariam o sucesso d o p r o g r a m a s o b r e a r e d u ç ã o
d a m o r t a l i d a d e infantil e , por seu i m p a c t o a longo p r a z o , p r o m o v e r i a a m e l h o r a d e
outros i n d i c a d o r e s d e s a ú d e na região.
CONCLUSÕES
As Lições Aprendidas com a Análise do PMI

O primeiro e n s i n a m e n t o v e m da importância da análise d e implantação dos
p r o g r a m a s , a n t e s d e se fazer u m j u l g a m e n t o s o b r e s e u i m p a c t o o u d e se investir
novos recursos.
O s riscos d e u m a i m p l a n t a ç ã o i n a d e q u a d a d o s programas são substanciais, e esta

i m p l a n t a ç ã o imperfeita atua multiplicativamente na r e d u ç ã o d o s n u m e r a d o r e s das m e -
didas d e eficácia. A s s i m , p e q u e n a s imperfeições p o d e m causar grandes r e d u ç õ e s nas
p o t ê n c i a s d o s testes estatísticos utilizados. A construção d o s indicadores d e q u a l i d a d e d e
caráter t é c n i c o - n o r m a t i v o , prévia à a v a l i a ç ã o causal, associada à maior v a l i d a d e d e o u -
tras m e d i d a s d e resultados q u e integram o m o d e l o teórico, p e r m i t e imediatos ajusta-
m e n t o s d o p r o g r a m a , a u m e n t a n d o a utilidade d a a v a l i a ç ã o .
A necessidade d e incluir o contexto organizacional é f u n d a m e n t a l , pois as teorias

o r g a n i z a c i o n a i s s ã o m e l h o r d e s e n v o l v i d a s n o c a m p o d a s e m p r e s a s privadas e d o s
processamentos materiais, negligenciando-se sua contribuição n o setor público d a saúde.
A c o n d u ç ã o teórica d a análise d e implantação dos programas orientou nossa a t e n -

ç ã o , n o nível interno das organizações, sobre o desafio q u e representa a necessidade d a
coexistência d e atributos " p a r a d o x a i s " para preservar o espaço institucional e m u m a rede
competitiva por recursos. A n o ç ã o d e paradoxo é particularmente importante, por levar
e m c o n t a as particularidades d o s serviços h u m a n o s , e m q u e a tecnologia oferecida, o u o
c o n t e ú d o d a s a ç õ e s , n ã o se dissocia d e sua f o r m a d e apresentação; a i m a g e m e a substân-
cia se c o n f u n d e m . Estimular o espírito "criativo" e a "autodisciplina", para favorecer a
a u t o n o m i a d e d e c i s ã o d o s atores, é tão importante q u a n t o certificar-se d e sua c o m p e t ê n -
cia profissional; os indicadores d e d e s e m p e n h o serão os principais mecanismos d e c o n t r o -
le. Esta a b o r d a g e m teria u m efeito positivo sobre a i m p l e m e n t a ç ã o d o programa e , e m
c o n s e q ü ê n c i a , s o b r e a q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s oferecidos, a u m e n t a n d o o consenso
o p e r a c i o n a l d a r e d e . A l é m disso, o S U S n ã o s u p õ e s o m e n t e u m a delegação d e poder d o
g o v e r n o central às municipalidades, mas a democratização deste poder, implicando a
satisfação d a c o m u n i d a d e e a necessidade d e obter seu aval e m relação às decisões t o m a -
das, o q u e reforça sua c a p a c i d a d e d e organização. D a í a importância d e d e f e n d e r o espa-
ç o institucional, valorizando suas raízes, mas abrindo-se t a m b é m à participação d a socie-
d a d e local. Peters (1988) resume b e m a visão paradoxal/competitiva das organizações:
profissionais qualificados para múltiplas atividades, r o m p e n d o barreiras funcionais anteri-
o r m e n t e existentes, controlados n ã o pelo supervisor, mas pela autodisciplina, q u e a c o m -
p a n h a o estímulo à a u t o n o m i a , e pelo respeito d o usuário.
A Contra-estratégia dos SILOS

O s S I L O S c o m e ç a m a e m e r g i r c o m o u m a r e d e interorganizacional e m d i f i c u l -
d a d e s , a g r a v a d a s p e l o b a i x o p o d e r a t r i b u í d o à c o o r d e n a ç ã o local, u m a v e z q u e a
remessa d e recursos, a i n d a sob controle dos governos federais o u estaduais, é
prioritariamente dirigida aos estabelecimentos pagos pelas A l H s (Autorização d e Internação
Hospitalar). Elas constituem a lógica d e r e m u n e r a ç ã o d e base a d o t a d a , a tal p o n t o q u e
hospitais ( c o m o os d o S I L O S 2) d i s p e n s a v a m os arquivos m é d i c o s tradicionais, só c o n s e r -
v a n d o as faturas d o s episódios pagos, o q u e acarreta u m efeito negativo d o m o d e l o ,
i m p e d i n d o o a c o m p a n h a m e n t o d o s casos. N ã o se a c o r d a m créditos para d i m i n u i r os
p r o b l e m a s d e s a ú d e (muito m a l c o n h e c i d o s , p o r sinal, o u falsamente inexistentes, pela
ausência d e u m sistema d e i n f o r m a ç ã o e m s a ú d e d e base m u n i c i p a l ) ; paga-se r e s p e i t a n -
d o o teto fixado para os atos m é d i c o s , s e m n e n h u m a relação c o m o discurso oficial d e
objetivos d e s a ú d e . A tensão crescente e n t r e essas d u a s lógicas e suas i m p l i c a ç õ e s n a
r e d u ç ã o d o o r ç a m e n t o para as a ç õ e s programáticas d e caráter p r e v e n t i v o a b a l a m o
consenso d o s parceiros sobre a pertinência e a q u a l i d a d e d a s a ç õ e s n o nível local. A
participação d a p o p u l a ç ã o , c o n s i d e r a d a indispensável para a descentralização c o m o
estratégia d e transferência d o p o d e r político d o Estado à s o c i e d a d e local ( d e m o c r a t i z a -
ç ã o ) , se reduzia à p e r c e p ç ã o d a obrigatoriedade d o s C o n s e l h o s M u n i c i p a i s d e S a ú d e .
A a d e q u a ç ã o d e u m m o d e l o n ã o se m e d e u n i c a m e n t e pela a r t i c u l a ç ã o sistêmica
das variáveis explicativas e d e p e n d e n t e s q u e se p ô d e observar, c o m o e m u m a r e l a ç ã o
linear. Trata-se, s o b r e t u d o , d e c o m p r e e n d e r m e l h o r o p r o b l e m a e d e e n c o n t r a r s o l u -
ç õ e s para resolvê-lo; n ã o a p e n a s e s t a b e l e c e r u m diagnóstico s o b r e a r e d e d e serviços,
mas t a m b é m p r o p o r estratégias c a p a z e s d e p r o d u z i r as m u d a n ç a s a p r o p r i a d a s e n e -
cessárias para a r e d e . O ideal para o S U S , a partir d o m o d e l o d e B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , seria
a estratégia c o o p e r a t i v a para a l o c a ç ã o d e recursos ( n e g o c i a ç ã o e n t r e as partes i n t e r e s -
sadas), m a s para isto seria i m p o r t a n t e q u e a r e l a ç ã o d e p o d e r e n t r e os m e m b r o s d a
r e d e fosse similar. N a situação a t u a l , r e c o m e n d a m o s as o p ç õ e s i n t e r m e d i á r i a s , e n t r e
os m o d o s autoritário e c o o p e r a t i v o , para f a v o r e c e r o e q u i l í b r i o d o sistema. A m a n u -
t e n ç ã o d a autoridade f e d e r a l p e r m a n e c e i m p o r t a n t e , p o r q u e , se os recursos d o M i n i s -
tério d a S a ú d e são escassos, eles c o n s t i t u e m a p r i n c i p a l f o n t e d e f i n a n c i a m e n t o d o
S U S . O c o m p o n e n t e " a u t o r i t á r i o " d e v e ser utilizado c o m o m e i o d e r e g u l a ç ã o d o Esta-
d o para q u e as r e l a ç õ e s , n o interior d o s S I L O S , f a c i l i t e m a c o o r d e n a ç ã o m u n i c i p a l e o
consenso sobre a q u a l i d a d e das a ç õ e s . A estratégia manipuladora permite q u e a alocação
d e recursos possa a u m e n t a r o u d i m i n u i r o fluxo d e d i n h e i r o , e m v i r t u d e d o s o b j e t i v o s
a l c a n ç a d o s . A s s i m , p o r e x e m p l o , o hospital p ú b l i c o d o S I L O S 1 r e c e b e r i a u m a " i n j e -
ç ã o " d e recursos m e n s a i s , s e g u n d o a n o v a política d o S U S , c o m a c o n d i ç ã o , p o r é m ,
d e estar t o t a l m e n t e integrado à m u n i c i p a l i d a d e . O S I L O S 2 p o d e r i a e x e r c e r pressão
sobre o setor p r i v a d o , a f i m d e q u e este se s u b m e t a às n o r m a s d o P M I e r e d u z a seus
custos, p e r m i t i n d o u m a u m e n t o d e recursos para as a ç õ e s p r e v e n t i v a s . É p r e c i s o l e m -
brar q u e o p a g a m e n t o s o b r e a p r o d u t i v i d a d e q u e o G o v e r n o F e d e r a l repassa a o s ser-
v i ç o s p ú b l i c o s reforça o m o d e l o d e c u i d a d o s curativos e p o d e gerar c o r r u p ç ã o , p o r
s u p e r f a t u r a m e n t o o u outros tipos d e fraudes d a prática m é d i c a ( I B A M / U N I C E F , 1 9 9 2 ) .
Neste sentido, a participação "vigilante" da c o m u n i d a d e é indispensável.
A "estratégia c o m b i n a d a " q u e p r o p o m o s está e m c o n f o r m i d a d e c o m a lei origi-
nal d o S U S ( n 8.080/90), q u e fixa a a t r i b u i ç ã o d e 5 0 % d o s recursos, s e g u n d o o t a m a -
2
n h o d a p o p u l a ç ã o , a l o c a n d o a o u t r a m e t a d e e m razão d o perfil e p i d e m i o l ó g i c o d a
região e d a s características quantitativas/qualitativas d a r e d e . A a u s ê n c i a d e estudos
avaliativos e m nível local t o r n a impossível a a p l i c a ç ã o destes critérios, e foi c o m a
c o n v i c ç ã o d e estar c o n t r i b u i n d o para a s u p e r a ç ã o desta l a c u n a d e c o n h e c i m e n t o q u e
e f e t u a m o s a p e s q u i s a . A s s i m , r e t o r n a m o s a o s pressupostos d e b i d i r e c i o n a l i d a d e d o
nosso m o d e l o , n o q u a l a integridade e a q u a l i d a d e d o programa (implantação satisfatória)
n ã o i n f l u e n c i a m a p e n a s os i n d i c a d o r e s d e m o r b i - m o r t a l i d a d e , m a s t a m b é m as políti-
cas s o c i o e c o n ô m i c a s , m a n t e n d o u m a r e l a ç ã o d i n â m i c a c o n d i c i o n a n t e / c o n d i c i o n a d a
d e seu próprio d e s e m p e n h o .
A Validade dos Resultados

Para julgar a v a l i d a d e interna d a nossa pesquisa precisamos acrescentar algumas
i n f o r m a ç õ e s . P r i m e i r o , o e l e m e n t o sobre o q u a l q u i s e m o s trabalhar é a a d e q u a ç ã o dos
m o d e l o s t e ó r i c o s para explicar a i m p l a n t a ç ã o d o P M I e sua relação c o m a mortalidade
infantil, isto é , se o perfil d o s óbitos expressa a q u a l i d a d e d e f u n c i o n a m e n t o dos serviços
o f e r e c i d o s ( a d e q u a ç ã o n o r m a t i v a o u grau d e i m p l a n t a ç ã o ) . N ã o t i v e m o s a pretensão d e
d e s e n v o l v e r u m a teoria global d o d e s e m p e n h o , m a s constituímos u m q u a d r o c a p a z d e
mostrar, e m u m a a b o r d a g e m sistêmica, a importância d e integrar as teorias d e eficácia
o r g a n i z a c i o n a l , para a c o m p r e e n s ã o d o s fatores c o n d i c i o n a n t e s d a i m p l a n t a ç ã o d e u m
programa n o interior d o s S I L O S . N o q u e tange à microteoria, os tratamentos o u tecnologias
utilizadas t ê m sua v a l i d a d e bem-estabelecida na pesquisa b i o m é d i c a e o q u e faltava era
e x a t a m e n t e a teoria d o programa, e n q u a n t o c o n j u n t o destas intervenções c o m efeitos
i n t e r d e p e n d e n t e s , t e n d o p o r objetivo assegurar a s a ú d e d e grupos, e n ã o a p e n a s a d e
indivíduos. C o m o l e m b r a Feinstein ( 1 9 8 5 ) , o fato d e r a r a m e n t e p o d e r m o s estar seguros
dos efeitos q u e a c o n t e c e r ã o no plano individual exige q u e analisemos grupos
p o p u l a c i o n a i s para c o m p r e e n d e r os resultados obtidos.
U m o u t r o p o n t o necessário para a r g u m e n t a r s o b r e a v a l i d a d e interna d a s a v a l i -

a ç õ e s d e p r o g r a m a consiste e m analisar subgrupos, c o m o , e m nosso caso, os estratos
p o r i d a d e e local d e r e s i d ê n c i a d o ó b i t o , e n ã o a p e n a s valores m é d i o s , para verificar se
n ã o h á creaming d e c l i e n t e l a , o u seja, se os q u e r e c e b e m os b e n e f í c i o s são s o b r e t u d o
a q u e l e s q u e p o s s u e m a m a i o r f a c i l i d a d e d e acesso, e n ã o os q u e c o r r e m m a i o r risco
(Costner, 1 9 8 9 ; P a l u m b o & O l i v é r i o , 1 9 8 9 ) . O fato d e t e r m o s utilizado múltiplos ins-
t r u m e n t o s e focos d e o b s e r v a ç ã o é t a m b é m c o n s i d e r a d o u m m e i o alternativo d e otimizar
a v a l i d a d e i n t e r n a d o e s t u d o , c o n s i d e r a n d o - s e q u e existe u m a c o n c o r d â n c i a geral
e n t r e experts d e q u e n e n h u m a a b o r d a g e m m e t o d o l ó g i c a isolada, m e s m o na pesquisa
e x p e r i m e n t a l o u q u a s e - e x p e r i m e n t a l , é c a p a z d e otimizar a v a l i d a d e interna e externa
d e u m a pesquisa.
N o q u e diz respeito à v a l i d a d e e x t e r n a , n a m e d i d a e m q u e a p o p u l a ç ã o d e
nossa região d e e s t u d o p o d e representar outras p o p u l a ç õ e s d o N o r d e s t e , a c r e d i t a m o s
q u e os resultados a p r e s e n t a d o s e o m é t o d o a p l i c a d o p o d e r ã o se r e v e l a r úteis a o s
c o o r d e n a d o r e s d e p r o g r a m a d a região. O m o d e l o t e ó r i c o q u e p r o p u s e m o s n ã o se
limita à análise d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I nas c i d a d e s e s c o l h i d a s ; p o d e t a m b é m ser
utilizado para outras i n t e r v e n ç õ e s e m sistemas d e s a ú d e , s e m p r e q u e estes e x p e r i -
m e n t e m p r o b l e m a s d e a q u i s i ç ã o e d e distribuição d e recursos c o n c e r n e n t e s à c o a l i -
z ã o das estruturas o r g a n i z a c i o n a i s , u m a r e a l i d a d e q u e e x t r a p o l a o p r ó p r i o S U S .
O fato d e o P M I / S U S ter u m a o r i e n t a ç ã o n o r m a t i v a para o c o n j u n t o d o País,

permitirá a u m e n t a r a e x t e n s ã o d a influência d a pesquisa, pois o b s e r v a m o s q u e , se
c a d a sistema possui suas p a r t i c u l a r i d a d e s , t a m b é m existe u m e s q u e l e t o c o m u m à o r -
ganização d e todos os sistemas ( C o n t a n d r i o p o u l o s , 1990) o u " m á q u i n a s triviais" ( M o r i n ,
1 9 9 0 ) , q u e g a r a n t e m o c o m p o n e n t e previsível d e s e u c o m p o r t a m e n t o , e q u e p o d e r ã o
i g u a l m e n t e se b e n e f i c i a r e m .
A i n d a sobre a questão da validade externa d a avaliação d e u m programa c o m o

i n d i c a d o r d e q u a l i d a d e d e u m sistema local d e s a ú d e , t a l v e z fosse m a i s p e r t i n e n t e
falar d e " v a l i d a d e s o c i a l " , s e g u i n d o a c o n c e p ç ã o d e H u r t e a u ( 1 9 9 1 ) , na tentativa d e
acrescentar u t i l i d a d e , n o lugar d e f a v o r e c e r s o m e n t e a v a l i d a d e m e t o d o l ó g i c a . T o d o o
processo d e v a l i d a ç ã o e x t e r n a d a pesquisa apóia-se, e n t ã o , e m nossa c a p a c i d a d e d e
c o n v e n c e r diferentes atores/autoridades, e m nível d o s S I L O S , a r e d i r e c i o n a r o P M I
c o m o c o m p r o m i s s o d e e l i m i n a r a m o r t a l i d a d e infantil e v i t á v e l n o N o r d e s t e .
Construindo as Recomendações
C o m o pesquisadores, d e v e m o s admitir q u e , m e s m o se os c o n h e c i m e n t o s a d q u i -
ridos r e d u z e m as incertezas, sua interpretação p e r m a n e c e u m p r o c e d i m e n t o a m b í g u o ,
e n ã o p o d e m o s n u n c a i m p o r nossas conclusões. E m u m a perspectiva sistêmica, c o m o
precisamos n o início, assumimos a pertinência n o lugar d a e v i d ê n c i a e r e c o n h e c e m o s
q u e a o b j e t i v i d a d e é s i n ô n i m o d e intersubjetividade. A s s i m , nossas r e c o m e n d a ç õ e s n ã o
p o d i a m ser e n u n c i a d a s s e m o aval d o s outros " a t o r e s " n o interior d o s S I L O S o b s e r v a d o s
o u d e outros representantes d o P M I d o s estados d o N o r d e s t e . Para isto, nos inspiramos
e m u m a a b o r d a g e m desenvolvida por C h e c k l a n d (1982), e r e t o m a d a por C l a u x & G é l i n a s
(1984), d o tipo solving problems, t a m b é m c h a m a d a pesquisa-ação a p l i c a d a a o s sistemas
flexíveis ( c o m o os sistemas d e e n s i n o e os sistemas d e s a ú d e ) . Este m é t o d o é particular-
m e n t e interessante p e l o seu caráter interativo e recursivo, t e n t a n d o integrar a " v i s ã o d o
m u n d o " dos q u e estão implicados n o sistema e m q u e s t ã o e os limites impostos p e l o
a m b i e n t e n o m o m e n t o d e se p r o p o r processos d e transformação c o m base n a análise
d o s d a d o s . O p o n t o d e partida é o e n u n c i a d o d o p r o b l e m a q u e d e u início à pesquisa:
como melhorar o desempenho dos SILOS para reduzir a mortalidade infantil? Depois
fazemos c o m os atores (usuários e os q u e t o m a m decisões d o sistema) a (re)interpretação

d o s d a d o s g e r a d o s pela pesquisa, d e i x a n d o explícito os limites d o " q u a d r o c o n c e i t u a i "
o u m o d e l o utilizado, para v e r se os m e s m o s r e c o n h e c e m sua a d e q u a ç ã o à problemática
levantada. N a última e t a p a t e n t a m o s e n c o n t r a r u m c o n s e n s o s o b r e q u e m u d a n ç a s
d e s e j á v e i s p o d e r i a m se c o n v e r t e r e m a ç õ e s para m e l h o r a r o p r o b l e m a , l e v a n d o e m
c o n t a o s p r i n c í p i o s d o S U S : u m sistema ú n i c o e d e s c e n t r a l i z a d o d e s a ú d e q u e pressu-
p õ e a i n t e g r a ç ã o d a s várias instituições d e u m m e s m o território a p o i a d a s na participa-
ç ã o p o p u l a r , a s s e g u r a n d o u m a c o b e r t u r a universal e eqüitativa. A a d o ç ã o desta estra-
tégia s e r v e t a m b é m para reforçar a v a l i d a d e d a pesquisa, a g r e g a n d o u m processo d e
metaavaliação (avaliação da avaliação). A d i n â m i c a d e grupo, d o tipo fórum c o m u n i -
tário ( P i n e a u l t , 1 9 8 6 ) , foi realizada e m dois m o m e n t o s :
• U m a p r i m e i r a r e u n i ã o e m c a d a m u n i c í p i o , a o final d o t r a b a l h o d e c a m p o , c o m
t o d o s o s e n t r e v i s t a d o s e m e m b r o s d o s C o n s e l h o s M u n i c i p a i s d e S a ú d e ( C M S ) . Fazia-
se u m b a l a n ç o s u m á r i o d o s principais p r o b l e m a s o b s e r v a d o s , o q u e nos a j u d a v a a
v a l i d a r nossas c o n c l u s õ e s e a e s b o ç a r u m p l a n o d e r e f o r m u l a ç ã o a c u r t o prazo.
• U m s e g u n d o e n c o n t r o a c o n t e c e u e m R e c i f e , q u a n d o discutimos os resultados prelimi-

nares d a pesquisa c o m representante d o PMI/projeto N o r d e s t e d o s estados d a região.
A s i s t e m a t i z a ç ã o d a s sugestões extraídas d o s relatórios destas r e u n i õ e s e o s u -

cesso d e a l g u m a s e x p e r i ê n c i a s referidas na bibliografia nos p e r m i t i r a m traçar c a m i -
n h o s q u e p o d e r i a m m a x i m i z a r os efeitos d o P M I n a s a ú d e d a s crianças e m u m a p e r s -
p e c t i v a d o s S I L O S . Estes c a m i n h o s s e r i a m c o n s o l i d a d o s e m u m projeto q u e c o n t e m p l e
a garantia d a q u a l i d a d e p a r a o P M I ; a vigilância d a s a ú d e d a s m ã e s e d a s c r i a n ç a s ; o
e n v o l v i m e n t o n a luta para a e q ü i d a d e na s a ú d e .
A garantia da qualidade é d e f i n i d a p o r V u o r i ( 1 9 8 2 ) c o m o a m e d i d a d o nível d e

q u a l i d a d e a t u a l d o s serviços prestados ( a v a l i a ç ã o d a q u a l i d a d e ) m a i s o esforço d e
m o d i f i c a r , q u a n d o n e c e s s á r i o , a provisão destes serviços, a partir d o s resultados d a
m e d i ç ã o . C o m o m e n c i o n a Pineault (1986), a maioria das avaliações p e r m a n e c e no
estágio d a a p r e c i a ç ã o , s e m c u l m i n a r e m u m p r o j e t o d e garantia d a q u a l i d a d e . Para
D o n a b e d i a n ( 1 9 7 8 ) , a prática m é d i c a d e v e ficar sob c o n t r o l e p e r m a n e n t e , a garantia
d a q u a l i d a d e s e n d o s e u ostensible purpose, m a s sabe-se q u e falar e m c o n t r o l e e
m o n i t o r i z a ç ã o d e c u i d a d o s m é d i c o s " l e v a n t a grandes p a i x õ e s " ( M c L a c h l a n , 1 9 7 6 ) .
P i n e a u l t ( 1 9 8 6 ) a c h a q u e os m é d i c o s p o d e m m u d a r seu c o m p o r t a m e n t o , se c o n h e c e -
r e m s e u perfil d e prática e se i n c o r p o r a r m o s m e d i d a s corretivas. A q u e s t ã o d e m e d i -
d a s p u n i t i v a s é r e j e i t a d a e m c o n s e n s o e , para B e r w i c k ( 1 9 9 2 ) , é e q u i v a l e n t e à teoria
(ultrapassada) d a s " m a ç ã s p o d r e s " : as d e s c o b r i m o s e as e l i m i n a m o s . É preciso pensar
e m q u a l i d a d e , t o m a n d o c o m o base u m sistema d e i n f o r m a ç ã o / f o r m a ç ã o c a p a z d e
a p o n t a r c o n t i n u a m e n t e as sugestões d e m e l h o r i a , a energia se c o n c e n t r a n d o mais nas
possibilidades d e c o n h e c e r os p r o b l e m a s d o q u e e m u m a defesa c o n t r a a p u n i ç ã o .
Esta é u m a a b o r d a g e m q u e a l c a n ç a a i d é i a d a " d i s s o n â n c i a c o g n i t i v a " para as m u d a n -
ças d e c o m p o r t a m e n t o (Sicotte e t a l . , 1 9 9 2 ) .
A i m p l a n t a ç ã o d e u m projeto d e garantia d a q u a l i d a d e , f u n c i o n a n d o c o m o u m
s u b p r o g r a m a d o s S I L O S para m o n i t o r a m e n t o d o c o n j u n t o d a s a ç õ e s sanitárias, exige
dispositivos clínicos, e p i d e m i o l ó g i c o s e administrativos ( N o v a e s , 1 9 9 2 ) , d o s q u a i s p o -
d e r í a m o s listar os principais p o n t o s d e s u p o r t e :
• q u a l i f i c a ç ã o profissional;
• e n f o q u e d e risco;
• a p l i c a ç ã o e f i c i e n t e d o s recursos;
• satisfação d o u s u á r i o ;
• c o o r d e n a ç ã o d o nível p r i m á r i o a o terciário.
A vigilância da saúde das mães teria c o m o p r i n c i p a l o b j e t i v o a r e d u ç ã o d o baixo

peso a o nascer e , a partir daí, a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e perinatal e d a m o r t a l i d a d e
infantil e m geral, m i n i m i z a n d o os fatores d e " f r a g i l i z a ç ã o " d o s r e c é m - n a s c i d o s . A i d e n -
tificação d a s m u l h e r e s grávidas d e risco p e r m i t e a n t e c i p a r a t é 7 0 - 8 0 % d o s n a s c i m e n -
tos suscetíveis d e causar p r o b l e m a s às c r i a n ç a s , g a r a n t i n d o o transporte d o b e b ê "intra-
ú t e r o " a t é os serviços e s p e c i a l i z a d o s ( G u i n s b u r g , M i y o s h i & K o p e l m a n ( 1 9 9 2 ) ; P a n e t h ,
1 9 9 0 ) . M u l h e r e s grávidas a p o n t a d a s por critérios d e risco, d e f i n i d o s p e l o P M I e p e l a
literatura, tais c o m o r e n d a familiar ( < u m salário m í n i m o ) , história d e p a r t o c o m c r i a n -
ç a d e baixo p e s o o u d e ó b i t o infantil, i d a d e < 2 0 a n o s , p e s o < 4 9 k g ; t a m a n h o < 1,50
c m e t c , r e c e b e r i a m , d e p e n d e n d o d o c a s o , i n t e r v e n ç õ e s d e a j u d a m a t e r i a l , visita e m
d o m i c í l i o o u s u p l e m e n t o alimentar, e n ã o s o m e n t e a rotina d o pré-natal.
U m projeto para vigilância da saúde das crianças associa a a b o r d a g e m d e risco n o

n a s c i m e n t o à investigação e p i d e m i o l ó g i c a d o s óbitos ( " e v e n t o sentinela") feita nas 7 2
horas q u e se s e g u e m a o óbito (Hartz, 1994). Q u e r e m o s garantir, c o m base n o uso d e
critérios d e risco já incluídos n o b a n c o d e d a d o s d o N a t i o n a l Surveillance Infant Mortality
( H o g u e et a l . , 1987), o a c o m p a n h a m e n t o d o s recém-nascidos assim identificados, q u e
alertam para u m a " m o r t e a n u n c i a d a " q u e p o d e r i a ser e v i t a d a . U m c a r t ã o d o t i p o "sinal
a m a r e l o " o u "sinal v e r m e l h o " d e v e garantir a i n t e r v e n ç ã o i m e d i a t a d e c u i d a d o s s e c u n -
dários e terciários a todas as crianças q u e p r o c u r e m serviços e s p o n t a n e a m e n t e , e a
busca imediata das q u e n ã o c o m p a r e c e r e m nos dias m a r c a d o s . O projeto resolve a
questão levantada por M o r l e y d e s d e 1 9 8 1 : " N o sistema atual d e distribuição d e c u i d a -
d o s d e s a ú d e , a criança q u e mais necessita c o r r e o risco d e ser a última a ser a t e n d i d a ,
seja por motivos d e o r d e m geográfica, racial, cultural o u e c o n ô m i c a " .
A eqüidade na saúde apóia-se n o r e c o n h e c i m e n t o d o " d i r e i t o à s a ú d e " (a b a s e

constitucional/legal d a r e f o r m a sanitária n o Brasil), o q u e i m p l i c a assumir q u e , c o m o
m e n c i o n a Susser ( 1 9 9 3 ) , a s a ú d e n ã o é u m fato q u e n ã o se p o d e m u d a r e o d i r e i t o a
ela traz a e q ü i d a d e e n t r e grupos c o m o u m p r i n c í p i o f u n d a m e n t a l . A luta p e l a e q ü i d a -
d e na s a ú d e é p r i m e i r a m e n t e a c r e n ç a e m m u d a n ç a s possíveis e o p r i m e i r o passo
consiste e m a c e i t a r q u e o setor s a ú d e d e v e d e s e n v o l v e r a c a p a c i d a d e d e " a d v o c a c i a "
para a u m e n t a r sua p r o j e ç ã o nas políticas sociais, por m e i o d e a ç õ e s coletivas o u indivi¬
123
d u a i s , administrativas e legislativas ( O P S , 1 9 9 2 ) . Para L a b o n t e (1992), a a d v o c a c i a e n -
v o l v e pesquisa estatística e linguagem política c o m a história das pessoas atrás dos n ú -
m e r o s , l e m b r a n d o q u e c o m nossos estudos e relatórios nos e q u i p a m o s d e u m a a r m a
p o d e r o s a e legítima d e n t r o d o sistema. C o m esta visão, v a l e m e n c i o n a r a experiência d a
c i d a d e d e Toronto, q u e há d e z a n o s lançava o relatório Sociedade Desigual: um desafio
à saúde pública e já havia c r i a d o o d e p a r t a m e n t o d e P r o m o ç ã o e A d v o c a c i a d a S a ú d e
C o m u n i t á r i a . Assume-se e x p l i c i t a m e n t e q u e o d e p a r t a m e n t o d e s a ú d e pública d e v e ser
u m porta-voz m o r a l e m t e r m o s d e desigualdade social (Charest, 1987). C h a m b e r l a i n
( 1 9 8 4 ) revela a i m p o r t â n c i a d o s consumer advocacy organizador) (organizações d e d e f e -
sa d o c o n s u m i d o r ) , q u e t r a b a l h a m c o m os governos locais para o controle o u a c o m p a -
n h a m e n t o d a q u a l i d a d e d o s programas q u e d e v e r i a m suprir as necessidade das famílias
para q u e m são o r i e n t a d o s . N ã o seria u m a b o a sugestão para os S I L O S ?
T o w n s e n d ( 1 9 9 2 ) fala d a n e c e s s i d a d e d e u m m o d e l o social para a s a ú d e n o

lugar e x c l u s i v o d o s c u i d a d o s m é d i c o s , se q u i s e r m o s saber a q u e m c a b e a r e s p o n s a b i -
l i d a d e d o s f a l e c i m e n t o s p r e m a t u r o s . O s d a d o s d o projeto N a t i o n a l Infant M o r t a l i t y
S u r v e i l l a n c e m o s t r a m q u e a m o r t a l i d a d e infantil c o n t i n u a s e n d o mais e l e v a d a e n t r e os
negros e c o n s i d e r a a q u e s t ã o d e d e s i g u a l d a d e c o m o " o m a i o r o b j e t i v o d a s a ú d e p ú b l i -
c a " ( M M S , 1 9 8 7 ) . N o Brasil, 4 5 % d a p o p u l a ç ã o é c a r a c t e r i z a d a c o m o v i v e n d o e m
p o b r e z a a b s o l u t a ( M e s a - L a g o , 1 9 9 2 ) , m a s n o N o r d e s t e essa taxa c h e g a a 7 5 , 6 %
( U N I C E F / S S A P , 1 9 9 0 ) . O q u e m a i s nos s u r p r e e n d e c o n t i n u a s e n d o o fato d e a i n d a n ã o
d i s p o r m o s d e d a d o s s o b r e os p r o g r a m a s d e s a ú d e para a p o b r e z a , c o m o os q u e t e m o s
para negros o u d e s a b r i g a d o s nos Estados U n i d o s ; seria v e r g o n h o s o falar disso o u p o r -
q u e d e s t a f o r m a , tal q u a l o b s e r v a m o s n a nossa pesquisa, os d a d o s gerais e s c o n d e m as
d i f e r e n ç a s atrás d e m é d i a s q u e a g r a d a m mais???
D e v e m o s d e i x a r c l a r o q u e os p r o b l e m a s d e t e c t a d o s a c e r c a d o P M I n ã o o i m p e -
d e m d e a l c a n ç a r o s e u p a p e l , a fim d e assegurar a q u e d a d a m o r t a l i d a d e infantil e d e
m i n i m i z a r os d i f e r e n c i a i s d e risco. Estamos certos d e q u e as políticas públicas são
i n d i s p e n s á v e i s para suprir as c a r ê n c i a s individuais, q u e a u m e n t a m os p r o b l e m a s d e
s a ú d e i m p e d i n d o o acesso a o s serviços. C o m p a r t i l h a m o s a p r e o c u p a ç ã o d e Costa &
D u a r t e ( 1 9 8 9 ) q u a n t o a a v a l i a ç õ e s às q u a i s c h a m a m d e " a p o c a l í p t i c a s " , s o b r e t u d o e m
u m m o m e n t o d e crise e c o n ô m i c a , e m q u e a " m ã o (in)visível" d a s políticas liberais só
p e n s a m e m p o d a r os p r o g r a m a s sociais, c o n s i d e r a d o s inimigos d a e c o n o m i a d e m e r -
c a d o (Leseman, 1987).
M u l t i p l i c a n d o as e x p e r i ê n c i a s e c i t a ç õ e s , p o d e r í a m o s t o r n a r p e s a d o o nosso
texto, s e m jamais resolver a totalidade das questões levantadas. C o m o r e c o m e n d a
Stràuss ( 1 9 8 7 ) , n ã o d e v e m o s n o s d e i x a r s e d u z i r p e l o c o l o r i d o d e t o d o s os d e t a l h e s ,
p o i s p a r a o s leitores p o d e ser fatigante, u m a v e z q u e n ã o e s t i v e r a m e n v o l v i d o s c o m
a m e s m a i n t e n s i d a d e a f e t i v a d o s a u t o r e s . O fato d e r e c o n h e c e r q u e a i m p o r t â n c i a
d e u m a pesquisa é relativa à e x p e r i ê n c i a pessoal/profissional d e c a d a u m , nos obriga a
u m a certa " e c o n o m i a d e palavras".
N u m a a b o r d a g e m sistêmica d e v e m o s t a m b é m p e r m a n e c e r c o n s c i e n t e s d o ris-
c o i n e r e n t e a o q u e M o r i n (1990) c h a m a d e ecologia da ação, para lembrar q u e toda
a ç ã o p o d e fugir d a i n t e n ç ã o d o s seus atores p e l o u n i v e r s o d a s i n t e r a ç õ e s c o m o a m b i -
e n t e , e m u m s e n t i d o q u e p o d e se t o r n a r c o n t r á r i o a o s e n t i d o inicial. P o d e - s e a t é
a r g u m e n t a r q u e o m o d e l o p r o j e t a d o representa a p e n a s u m a r e a l i d a d e v i r t u a l , m a s o
virtual n ã o significa irreal. E m nosso t r a b a l h o q u i s e m o s d e s e n v o l v ê - l o para refletir os
S I L O S , n ã o c o m o u m e s p e l h o m á g i c o , m a s c o m o u m c e n á r i o d e luta " c o n c r e t a " , q u e
t e m a possibilidade e responsabilidade de evitar q u e estas c r i a n ç a s c o n t i n u e m s e n d o
c o n d e n a d a s p r e c o c e m e n t e a u m a "morte severina".
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2
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Rio de Janeiro, novembro de 2000.
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Avaliação em Saúde Dos Modelos

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Avaliação em saúde:

dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas

Zulmira Maria de Araújo Hartz

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

Vice-Presidente d e Ambiente, Comunicação e

João Carlos Canossa P. Mendes

Zulmira Maria d e Araújo Hartz

Hartz, Zulmira Maria de Araújo (Org.)

1 . Sistemas locais de saúde-organização e administração. 2. Avaliação de

C D D . - 20. ed. - 362.104

Maria do Carmo Leal

Zulmira Maria de Araújo Hartz (organizadora)

1 . EXPLORANDO NOVOS CAMINHOS NA PESQUISA AVALIATIVA DAS AÇÕES DE SAÚDE 19

Zulmira Maria de Araújo Hartz

2 . A AVALIAÇÃO NA ÁREA DA SAÚDE: CONCEITOS E MÉTODOS 29

4 . AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MATERNO-INFANTIL: ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO

Zulmira Maria de Araújo Hartz

A o a c e i t a r o c o n v i t e para o p r e f á c i o d o livro Avaliação em Saúde: dos modelos

D e u m l a d o , foi instigante o fato d e q u e o texto abordasse, c o m o recorte p r e f e -

M a s à m e d i d a q u e m e a p r o f u n d a v a e m sua leitura, fui-me d a n d o c o n t a d e q u e

Esta a p r o x i m a ç ã o q u e o texto nos c o l o c a , m o t i v o u - m e a t o m a r suas q u e s t õ e s

S u b e s t i m a d a c o m o p r o b l e m á t i c a científica, é esta passagem na q u a l t o d a p r o -

Ilustremos essa i d é i a c o m os próprios p r o g r a m a s . I m a g i n e m o s o q u e o c o r r e

D e s s a f o r m a , prática social, para o p r o g r a m a fica afastada q u a l q u e r possibilida-

Esse processo representa s e m p r e , a m e u ver, politização d a t é c n i c a . Politizar n o

P o r t a n t o , a e x p e r i ê n c i a c o n c r e t a p o d e atuar s o b r e a p r o p o s i ç ã o e m dois senti-

O r a , isto é exatamente torná-lo alvo d a avaliação intersubjetiva d e seus agentes e

C l a r o q u e o e x a g e r o retórico q u e o r a a s s u m o p r e t e n d e ressaltar a o leitor o l a d o

M a s o p o n t o talvez mais instigante a ressaltar está n o fato d e q u e essa tradição

A c a s o n ã o será esta a s i t u a ç ã o d e e s t u d o s e m q u e nós, a t o r e s d a s a ú d e c o l e t i v a ,

S e r á isto possível, d a p e r s p e c t i v a d a p r o d u ç ã o científica, s e m q u e se p e r c a p o r

O u e n t ã o , será possível p r e t e n d e r aliar pesquisa e i n t e r v e n ç ã o s e m q u e se p e r -

D i a n t e desse d i l e m a , já n o p r i m e i r o c a p í t u l o , nossos a u t o r e s p r o p õ e m uma

O r e c o n h e c i m e n t o desta p r e s e n ç a , aliás, encontra-se t a m b é m às primeiras p á -

P o d e n d o ser vista seja c o m o prática social, seja c o m o p r o d u ç ã o d e t r a b a l h o ,

Lilia Blima Schraiber

Departamento d e Medicina Preventiva da

Este livro p o d e r i a ser a p r e s e n t a d o a p e n a s c o m o a p u b l i c a ç ã o d a síntese d e u m a

Zulmira Maria de Araújo Hartz

Zulmira Maria de Araújo Hartz

A p r i m e i r a fase d o " s i s t e m i s m o " se refere a u m a prática "estruturalista o u c i b e r -

• a o r g a n i z a ç ã o , c o m o as partes e x p r e s s a n d o u m caráter constitutivo das interações e

Para M o r i n ( 1 9 8 2 ) , u m sistema q u e r dizer q u e o T O D O é mais e é m e n o s

• u m sistema é m a i s d o q u e a s o m a d e suas partes, p o r q u e t e m p r o p r i e d a d e s q u e elas

Esta a b o r d a g e m é inspirada e m escolas d e p e n s a m e n t o francesa e a l e m ã , cujas

O fato d e a c o n c e i t u a ç ã o d a relação objeto-meio a m b i e n t e , o u d e q u a l q u e r

• A pertinência substitui a evidência, cuja pretensão era o c o n h e c i m e n t o indubitável

• O teleologismo r e c o n s i d e r a o p r i n c í p i o d a causalidade, tida c o m o i n d i s p e n s á v e l . A

• A agregatividade é u m p r e c e i t o p r ó x i m o a o d o globalismo q u e t e n t a substituir a i d é i a

c o m u n i c a m o s p o r estes m o d e l o s . Para L e M o i g n e ( 1 9 8 7 ) , " o c o n h e c i m e n t o se p r o d u z

e se representa p o r c o n c e p ç ã o d e m o d e l o s (....) e n ã o m a i s p o r a n á l i s e . O modelo

mais ex-post, u m c o n h e c i m e n t o - o b j e t o t i d o c o m o ex-ante". Este a u t o r c o n c e b e u m

m o d e l o para o c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o d o t i p o " r e p r e s e n t a ç ã o t e a t r a l " : autor-ator-es¬

O p r o c e s s o d e m o d e l a g e m , e m u m a p r i m e i r a fase, d e v e tentar estabelecer u m

Para e n t e n d e r m e l h o r a m o d e l a g e m d a pesquisa c o m o e n f o q u e sistêmico, v a l e

T e n t a m o s revelar os " m e c a n i s m o s d e c o n j u n t o " : a passagem d o < i n t r a > a o

A e x p r e s s ã o pesquisador-ator significa q u e u m a c o n c e p ç ã o o u interpretação d a

• A sintaxe ( u n i d a d e s q u e c o m p õ e m a l i n g u a g e m e as f u n ç õ e s q u e lhes s ã o atribuídas)

• A semântica (significação), por nós atribuída à pesquisa-ação, n ã o p o d e ser c o m p r e -

• O rigor científico, n a pesquisa-ação, exige u m a a m p l i a ç ã o d o sentido t r a d i c i o n a l e m

Ratcliffe & Gonzales-del-Valle ( 1 9 8 8 ) d e m o n s t r a m a i m p o r t â n c i a desta transpa-

g r u p o s , o s d i f e r e n t e s resultados r e v e l a m conflitos d e interesses o u d e visão d e m u n d o ,

A n o ç ã o a m p l i a d a d e rigor p o d e r i a evitar o q u e Ratcliffe & Gonzales-del-Valle