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Doença Mista do Tecido Conjuntivo

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Na doença mista do tecido conjuntivo tem-se a associação de 1 ou mais doenças
difusas do tecido conjuntivo. Devemos ter mais de 3 critérios definidos para a doença
mais a sorologia. E qual a sorologia obrigatória? Anti-RNP.

No caso em que se tem apenas manifestações clinicas frustras de uma ou mais


doenças do tecido conjuntivo, sem o preenchimento dos critérios para a doença mista do
tecido conjuntivo e sem a sorologia anti-RNP temos a doença indeterminada ou
indiferenciada do tecido conjuntivo.

E o que seria a síndrome de superposição ou sobreposicação ou overlap? Seria


critérios clínicos de uma doença X mais critérios clínicos de uma doença Y (ou seja,
preenche vários critérios para cada uma das doença, podendo até ter a sorologia positiva
para cada uma delas), mas sem uma sorologia comum positiva (sem o anti-RNP). Dessa
forma, entrelaçam duas doenças do tecido conjuntivo com sorologia definida para as
duas, mas sem a sorologia comum que é a Anti-RNP.
 Exemplo: Paciente com manifestações clínicos para artrite reumatoide e
esclerose sistêmica, com várias alterações sorológicas nesse doente, mas
sem Anti-RNP.

Começou-se a estudar a doença mista do tecido conjuntivo com pacientes


portadores de LES com manifestações de outra doença. Observou-se que quando se
fazia os auto-anticorpos para o lúpus, eles eram negativos (principalmente o anti-SM e o
Anti-DNA). Na sorologia desses pacientes foi encontrado apenas anticorpo contra a
anti-uridina-1-riboproteína, ou seja, anti-RNP. Essa situação foi chamada de doença
mista do tecido conjuntivo. Dessa forma, essa doença se caracteriza pela associação
de 2 ou mais doenças do tecido conjuntivo mais o anticorpo anti-RNP em altos
títulos (ou seja, diluição maior que 1:1000)
 Tem-se que perceber que pacientes com apenas lúpus podem ter esse
anticorpo positivo, mas em baixo título.
 Os pacientes portadores apenas de lúpus que tem esse anticorpo positivo
tem um prognostico excelente, pois esse auto-anticorpo neutraliza a
função deletéria a nível de membrana basal glomerular do anti-DNA.
Dessa forma, esses pacientes raramente tem acometimento renal e do
sistema nervoso periférico.

Quais as doenças do tecido conjuntivo que tem maior associação com doença
mista do tecido conjuntivo? Esclerose sistêmica + Miopatia inflamatória idiopática
(mais frequente).
 Nessa associação, podemos encontrar baixos títulos de um anticorpo
chamado de anti-scl-pm
Também podemos ter a associação de:
 Esclerose sistêmica com LES
 Esclerose sistêmica com artrite reumatoide
 Artrite reumatoide com LES

No início das pesquisas, essa doença não era muito bem aceita porque se pensava
que ao final de um período de tempo, os pacientes com associação de duas ou mais
doenças do colágeno iriam ter seu quadro definido para uma determinada doença. Mas,
o que se observou na pratica é que isso não ocorre. As manifestações clinicas, a causa
de morte e o prognóstico é diferente das outras doenças do tecido conjuntivo.
Dentro das doenças do tecido conjuntivo, ela é mais rara que a artrite reumatoide e
o LES, mas se compara (ou levemente mais frequente) que a esclerose sistêmica e bem
mais frequente que as miopatias inflamatórias idiopáticas.

E quem tem mais essa doença? As mulheres, sendo que essa frequência varia de
9-16 M:H, podendo ter uma frequência maior em mulheres até do que LES. Qual a
faixa de maior acometimento na doença? 2ª e 3ª década, com pico aos 37 anos. No
entanto, há relatos de casos dos 4 até os 80 anos de idade. Mais comum em brancos.
Por que a Doença Mista do Tecido Conjuntivo é agrupada junto com as doenças
difusas do tecido conjuntivo e por que é uma doença imunológica? Existem algumas
características imunológicas que diferenciam a DMTC das outras doenças difusas do
tecido conjuntivo.
1. Uma marcada e acentuada hipergamaglobulinemia (principalmente policlonal),
que dá a essa doença uma conotação imunológica importante.
2. Formação de imunocomplexos tanto fixantes como circulantes, que vão se
depositar nas menores estruturas vasculares.
3. FAN positivo, que é o fator antinuclear.
4. Anti-RNP positivo
5. Formação de crioprecipitados, que são proteínas precipitáveis em baixas
temperaturas (em torno de 4°C). Na aula de vasculites, nós vamos estudar a
Crioglobulinemia mista. A hepatite C pode estar relacionada com a
Crioglobulinemia mista. Pergunta: Isso significa que em temperaturas baixas a
doença ‘ataca’ mais? Exatamente. E em temperature ambiente ela desaparece.

Pergunta do Gilvan: Qual a diferença da doença indeterminada para a Síndrome


de (??? eu entendi Nuremberg) Na doença indeterminada ou indiferenciada você tem
manifestações frustras de uma determinada doença do colágeno, como por exemplo,
rigidez articular matinal acompanhado de alopecia e nefrite. Ou seja, essas
características não definem nenhuma doença específica do tecido conjuntivo. Ele pode
ter o látex positivo, o anti-Ssa ou o anti-DNA positivo; dois anticorpos do lúpus mais o
látex, então isso é doença indetermiada. Quando você tem rigidez articular matinal,
deformidades com anquilose das articulações, serosite, ou seja, vários critérios definidos
de duas doenças do colágeno sem um anti-RNP positivo, você tem uma associação de
duas ou mais dessas doenças.
Quais as manifestações clínicas da doença? Existem os critérios propostos pelo
Colégio Americano de Reumatologia, que são os critérios de Alarcon-Segovia.
 Muco-cutâneo (Fenômeno de Raynaud – quando não se conhecia a DMTC, a
doença do colágeno que mais levava a Raynaud era esclerose sistêmica). O
Fenômeno de Raynaud ocorre em quase 100% dos pacientes com DMTC (varia
de 85 a 100%). É o principal critério diagnóstico para suspeita de DMTC. Outra
manifestação é o edema dos dedos das mãos (“dedo em salsicha” ou “edema
em dedo de luva”). Também ocorre em quase 100% dos casos, então o critério
muco-cutâneo é o principal critério diagnóstico para suspeita de DMTC.
 Muscular – ocorre em quase 80% dos casos. É uma miopatia (miosite)
semelhante a que ocorre nas miopatias inflamatórias idiopáticas. É uma miopatia
proximal, diferente da miopatia distal que ocorre naquela partícula de inclusão
(mais comum no sexo masculino) que nós falamos na aula de miopatia
inflamatória idiopática.
Mialgia também.

Cita que na aula de miopatias inflamatórias falou que os pacientes tem muita miopatia,
muita fraqueza muscular, porem pouca mialgia. Assim nessa DMC a mialgia é mais
presente que nas miopatias inflamatórias.

Critérios articulares:
Cita que ocorre acima de 90%, quase 100%;
ARTRALGIA E/OU ARTRITE: principalmente de pequenas articulações;
OBS! 10-15% dos pacientes podem ter artrite semelhante a da ARTRITE
REUMATÓIDE, podendo ter EROSÕES E ANQUILOSE COM DEFORMIDADES.
Ao contrario de outras doenças como as miopatias em que o paciente pode ter artralgia
e/ou artrite, sem anquilose ou erosões.
FATOR REUMATÓIDE +: quando sobressai o comprometimento articular,
geralmente o paciente tem fator reumatoide positivo, em altos títulos, em mais de 50%
dos casos; E quando o paciente tem o FR em altos títulos, mais rapidamente a doença
evolui para anquilose e deformidades.
OBS: Porque a doenças é mais agressiva nesses casos? O FR em altos títulos leva a
mais formação de PANNUS (hiperplasia com hipertrofia sinovial), então o pannus é
rico em PMN, rapidamente fagocitando a sinóvia, fagocitando e destruindo a
articulação.

Os critérios descritos acima são os critérios clínicos para o diagnostico da


doença, mas como é uma doença sistêmica existem outras manifestações que o paciente
possa apresentar:
Outras manifestações:
-Gerais: - Febre-> fala que febre é um problema sério, o paciente com LUES,
muitas vezes vai é ao infectologista, por exemplo, ela no LUES vai ate 38,5ºC, se for
acima disso vc pensa em infecção, associa com resultado do hemograma para avaliar.
Se o paciente tiver icterícia pela hemólise, também orienta a procurar o especialista.
-Mialgia;
-Perda de peso;
-Inapetência;
-Cutâneas: - Livedo reticular: mas cita que é mais encontrado nas vasculites
sistêmicas primárias, e dentre elas a que mais cursa com livedo reticular, é a de médios
vasos, a PAN;
- ALOPECIA: semelhante ao que ocorrer no lúpus;
- Lesões discoides (principalmente quando um dos componentes
da DMC é o lúpus)- foi bem enfático nessa hora dizendo que ÀS VEZES podemos ter
essa manifestação, deve ser rara então;
-Pulmonares:
-Doença pulmonar intersticial;
-Hipertensão arterial pulmonar sem fibrose pulmonar. --> fala que
o paciente que tem esclerose sistêmica, tem a HAP basicamente pela
fibrose pulmonar. Aqui o paciente pode ter serosite ou um derrame
pleural, mas é pouco comum, o que mais ocorre é a doença pulmonar
intersticial. Então o interstício desse paciente este mais comprometido,
sendo encontrada na TC de alta resolução (padrão ouro para estudar o
pulmão na DMC),ela é a helicoidal: IMAGEM EM VIDRO FOSCO,
além disso, em menor proporção, FAVEOLAMENTO. Volta a citar que
o que mais chama a atenção é a HAP, então se um dia cair numa prova,
embora a doença intersticial pulmonar seja mais frequente que a HAP, a
HAP é mais grave, sendo a principal causa de morte, tanto de causa
pulmonar, quando no geral do paciente com DMC.
-Cardíaco: -Pericardite, com ou sem derrame: esse derrame pode ser extenso,
mas não leva a tamponamento cardíaco como na LUES;
-Miocardiopatia, sendo alteração básica em nível de fibra
cardíaca;
-Aumento das camaras direitas, tanto AD quando VD- fala que é
bastante importante nessa doença, diferenciando-a de outras. E Porque ele tem isso?
Porque além da HAP, nesses casos ele pode tem comprometimento também de
VALVULA TRICÚSPIDE COM REGURGITAÇÃO TRICÚSPIDE.
Hoje a gente sabe que até 25% dos pacientes com DMTC tem comprometimento
renal, esse baixo índice de lesão renal é decorrente da presença do anticorpo anti-RNP
que protege o rim da ação deletéria do DNA-nativo. A lesão se caracteriza clinicamente
por Glomerulonefrite Membranosa (PROVA).
O comprometimento articular pode ser uma artralgia ou artrite.
Do SNC podemos ter cefaleia de natureza vascular holocraniana ,
caracterizando-se como uma enxaqueca. Nesse caso temos que pesquisar a presença do
Anticorpo Antifosfolípede, principalmente o β2-Glicoproteína 1. Além da cefaleia, o
paciente pode apresentar meningite de natureza asséptica. Mas a queixa mais frequente
é a neuralgia do trigêmeo uni ou bilateral. Gilvan pergunta a importância da pesquisa do
Autoanticorpo Antifosfolípede, Buda responde que é diferenciar SAF primária de
secundária.
O diagnóstico é dado principalmente por esses Autoanticorpos, 3 dos 5 critérios
mais Anti-RNP. Vamos tratar o paciente com corticoides, Prednisona 0,5 a 1mg/kg/dia.
Se o paciente tem Hipertensão pulmonar, usamos Sildenafil, porém antes de usá-la
podemos lançar mão de outras drogas, como o Propranolol, dose de 40 a 160mg/dia,
porém o paciente pode fazer bronco-espasmo e bradicardia. Nifedipina é usada na dose
acima de 30 mg/dia, você usar essa dose por um tempo prolongado o paciente pode ter
edema maleolar(principalmente), edema de membros inferiores tipo edema
gravitacional(então é inconveniente); o inconveniente maior, em doses maiores é o
desequilíbrio postural, pois sabemos que os inibidores de canais de cálcio tem ação
vasodilatador tanto central como periférico, então, ele não consegue ficar de pé, então
por conta disso hoje não usamos mais.
Podemos usar também a Bosentana para hipertensão arterial clonal que atua em
nível de enzimas endoteliais. Mas o que se faz mais efetivamente antes do sildenafil é
associar imunossupressor, então esses pacientes principalmente quando tem hipertensão
arterial pulmonar lançamos mão de imunossupressor sendo o mais utilizado aqui o
ciclofosfamida na forma de pulso. Para fazer a ciclofosfamida você tem que ter um
hemograma para ver serie branca (leucócitos), se o paciente tiver uma leucopenia
abaixo de 4000 leucócito, eu já fico com a “pulga atrás da orelha”, se tiver uma
neutropenia eu fico mais ainda, se ele tiver uma linfopenia (principal) eu fico muito
mais, se o paciente tiver uma contagem absoluta de linfócitos igual ou inferior a 1000
linfocito é mandado de volta para casa e volta de 15 dias a 1 mês e passa corticosteróide
na dose maior na tentativa de elevar os linfócitos desse paciente. Outro cuidado é
hidratar bem o paciente para evitar que o metabólico da droga permaneça em contato
direto com a parede da bexiga e causar cistite hemorrágica. É feito 1500 a 2000 ml.
Alem disso é feito anti-emético sendo o ideal a domperidona (só que não tem
injetável), então usamos a bromoprida (plamet) que atravessa menos a barreira
hematoencefalica. Não usamos o metoclopramida por que nesses pacientes que tem
tendência a fazer vasculite você usa metoclopramida ele atravessa a barreira
hematoencefalica e ele vai ter um sind. de liberação extrapiramidal podendo agravar sua
vasculite.
Associado ao anti-emético usamos também um diurético de alça (furosemida)
para esfoliar o mais rápido possível. Então a prescrição é: 100 ml de S.F 0,9% +
Genuxal(ciclofosfamida 200mg) 1g e deixo correr de 30 a 60 minutos. Outro cuidado
depois de fazer a pulso é repetir o hemograma após 15º dia, pois pode ter uma queda
dos leucócitos após 15 dias. Isso serve para lúpus, fibrose pulmonar, hipertensão arterial
pulmonar, para todas as vasculites de maneira geral.
O POKEMON pergunta: professor, então o paciente tem que passar e fazer
hemograma a cada 15 dias? RESPOSTA: sim, pois os ciclos de ciclofosfamida é feito 6
vezes mensalmente e se no final ele ficar bem, você faz 3 meses e no fim dos 3 meses
ele ficar bem, você faz bimestralmente. Como eu faço avaliação de hipertensão
pulmonar nesses pacientes? Com ECO. Como é a medida de pressão na artéria
pulmonar? Considera ate 20-25 mmHg como normal.

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