Fecundación, el embarazo y la lactancia

Sam Mesiano, Ervin E. Jones

Transporte de gametos y fertilización
Los cilios y el músculo liso transportan el óvulo y el
esperma en el tracto genital de la mujer
Después de la ovulación, las fimbrias de la trompa de Falopio de barrido sobre la superficie del ovario
y recoger el ovocito-rodeado por su complemento de células de la granulosa, el cúmulo oóforo, y
corona radiata (ver p. 1122) -y depositarlo en la trompa de Falopio. Poco después de la ovulación, los
movimientos de los cilios y el músculo liso de las trompas de Falopio propulsan el complejo ovocito-
cumulus hacia el útero. Un hombre normalmente depósitos de 150 a 600 millones de células de
esperma en la vagina en el momento de la eyaculación.
Sólo el 50 a 100 de estas células alcanzar realmente la porción ampular de la trompa de
Falopio, donde la fertilización se produce normalmente. Sin embargo, los
espermatozoides llegar muy rápidamente, dentro de ~ 5 minutos de la eyaculación. El
movimiento de natación de los espermatozoides por sí sola no puede dar cuenta de este
tipo de transporte rápido. fuertes contracciones del útero, cuello del útero y trompas de
Falopio propulsar el esperma en el tracto reproductivo superior durante el orgasmo
femenino. Las prostaglandinas en el plasma seminal pueden inducir aún más la actividad
contráctil.

La “capacitación” de los espermatozoides que se produce

en el tracto genital femenino aumenta la capacidad de la
célula de esperma para fertilizar el óvulo
La maduración de esperma continúa mientras que se almacenan en el epidídimo (véase pp. 1102-
1103). En la mayoría de las especies, las células de esperma ni recién eyaculado, ni las células de
esperma que se eliminan desde el epidídimo son capaces de fertilizar el huevo hasta que estas
células han sido sometidos a maduración adicional-capacitation- en el tracto reproductivo femenino
o en el laboratorio. Capacitación es un proceso fisiológico mal entendido por el cual los
espermatozoides adquieren la capacidad de penetrar la zona pelúcida del óvulo. La eliminación o
modificación de una capa de proteína protectora de la membrana de la célula de esperma parece
ser un evento molecular importante en el proceso de capacitación. N56-0

N56-0
Papel de un Bicarbonato-Activado adenilciclasa el
esperma de Capacitación
Contribución de Emile Boulpaep, Walter Boron
Durante mucho tiempo se ha reconocido que la capacitación de los espermatozoides de
mamífero requiere tanto y
la actividad de la adenilil-ciclasa, lo que condujo al descubrimiento de una ciclasa
estimulada soluble ciclasa (SAC). Recordemos que la adenilato ciclasa activada por
proteínas G heterotriméricas es una enzima unida a la membrana (p. 53). En contraste, el
saco está presente en el citosol.

Referencia
 Wuttke MS, Buck J, Levin LR. Bicarbonato reguladas adenilil ciclasa soluble. J páncreas.
2001; 2: 154-158.

Los espermatozoides no tienen que pasar a través del cuello uterino y el útero para
lograr la capacitación. embarazo exitoso puede ocurrir con la transferencia de gametos
intratubárica (GIFT), en el que los espermatozoides y oocitos se coloca directamente en la
ampolla de la trompa de Falopio, y también con la inseminación intraperitoneal guiada por
ultrasonido directa, en el que el esperma se depositan en la cavidad peritoneal, cerca la
fimbria. Por lo tanto, la capacitación de los espermatozoides en el tracto reproductivo no es
estrictamente específica de órganos. Como se evidencia por el éxito de la fertilización in
vitro (FIV) y transferencia de embriones (ET) -discussed encuadro 56-1-capacitation Es
posible, incluso si el esperma no entra en contacto con la hembra tracto reproductivo.

cuadro 56-1
Fertilización in vitro y transferencia de embriones
FIV es un procedimiento en el que un oocito o ovocitos se eliminan de una mujer y luego
fertilizados con esperma en condiciones de laboratorio. El desarrollo temprano del
embrión se desarrolla también en condiciones de laboratorio. Por último, el médico
transfiere uno o más embriones a la cavidad uterina, en el que el embrión se espera que
implantarse y desarrollarse.
Las indicaciones para la FIV-ET
Las indicaciones para la FIV-ET incluyen trastornos que deterioran la reunión normal de la
esperma y el óvulo en la porción distal de la trompa de Falopio. Además de la disfunción
ovulatoria, estos trastornos incluyen la oclusión tubárica, adherencias tubárica-peritoneal,
endometriosis, y otros procesos de enfermedad de la cavidad peritoneal hembra. Además, la
FIV-ET se indica en algunos casos de infertilidad de factor masculino (anormalidades en la
función reproductora masculina) o infertilidad inexplicada.
La estimulación ovárica
Debido a que las tasas de éxito son <100% para cada una de las etapas de FIV-ET, el médico
necesita varios ovocitos, todos obtenidos en un único ciclo de ovario. Sin embargo, la mujer se
desarrolla normalmente un único folículo dominante de cada ciclo (ver p. 1123). Por lo tanto,
para obtener los múltiples ovocitos para FIV-ET, el médico debe estimular el desarrollo de
folículos múltiples en la mujer por hiperestimulación ovárica controlada. Aunque este
procedimiento imita cualitativamente el control hormonal del ciclo normal, la alta dosis de
gonadotropinas desencadena el desarrollo de muchos folículos. El médico administra una
combinación de FSH y LH, o FSH pura, ya sea por vía intramuscular o subcutánea. Debido a
gonadotropinas exógenas estimulan los ovarios directamente, los análogos de GnRH (véase el
recuadro 55-2) se utilizan a menudo para regular a la baja el eje hipotálamo-pituitaria durante la
estimulación ovárica controlada. Uno por lo general administra estos análogos de GnRH antes
de iniciar la terapia con gonadotropina, principalmente para evitar una oleada prematura de LH
y la ovulación.
Monitoreo ciclo
Después de la administración de las gonadotropinas, el médico vigila el crecimiento folicular
estimulado en los ovarios con imagen ecográfica. El tamaño, número, y el crecimiento de serie de
los folículos ováricos pueden ser evaluados diariamente o en otros intervalos apropiados. niveles
de estradiol en suero proporcionan una medida adicional de crecimiento y la función folicular.
Cuando los niveles de estradiol y el crecimiento folicular indican por
establecido foliculogénesis criterios apropiados, el médico simula una oleada natural de LH
mediante la inyección de hCG, que imita las acciones de LH (ver p. 1111). Sin embargo, en
este caso, el aumento de LH simulada completa la maduración final de múltiples folículos y
ovocitos. Debido a que la ovulación ocurre generalmente 36 a 39 horas siguientes al
comienzo de la oleada de LH (ver p. 1123), el médico planea la recuperación de oocitos de
tal manera que la maduración folicular máxima puede ocurrir pero los oocitos aún se
cosechan antes de la ovulación. De este modo, las recuperaciones están programadas para
34 a 36 horas después de la administración de hCG.
la recuperación de oocitos
El médico recupera ovocitos mediante la aspiración de los folículos ellas individuales bajo
control ecográfico. Con el paciente bajo sedación consciente o inconsciente, y después de
un anestésico local se aplica a la pared vaginal posterior, el médico introduce una sonda
equipada con una guía de aguja en la vagina. Después de insertar una aguja de 16 a
calibre 18 a través de la pared vaginal, el médico aspira el líquido folicular de cada folículo
maduro y recoge en un tubo de ensayo que contiene una pequeña cantidad de medio de
cultivo. Los huevos se identifican en el líquido folicular, se separan de las células foliculares
de fluidos y otros, y luego se lavan y se prepararon para la inseminación. Este
procedimiento normalmente produce de 8 a 15 oocitos.
Inseminación
La muestra de esperma se somete a numerosos lavados, seguido por centrifugación en gradiente
para separar las células de esperma de las otras células y de desechos que se encuentran en el
eyaculado. Cada huevo es inseminada con 50.000 a 300.000 células espermatozoides móviles en
una gota de medio de cultivo y se incuba durante la noche.
Fertilización por lo general puede ser detectada por la presencia de dos pronúcleos en el
citoplasma de huevo después de 16 a 20 horas. las tasas de fertilización varían generalmente de
60% a 85%. se permite el desarrollo de embriones para continuar in vitro durante otros 48 a 120
horas hasta que los embriones se transfieren al útero.
Entre las parejas cuya pareja macho tiene un número muy bajo de espermatozoides móviles, las
altas tasas de fertilización se puede lograr utilizando inyección intracitoplasmática de espermatozoides
(ICSI). técnicas de micromanipulación se utilizan para inyectar un espermatozoide en el citoplasma de
cada huevo in vitro. las tasas de fertilización después de ICSI son generalmente 60% a 70%, o
aproximadamente equivalente a la inseminación convencional in vitro.
Transferencia de embrión
Después de cultivar las células durante 48 a 120 horas, el médico transfiere tres o cuatro
embriones al útero en el período de cuatro a fase de ocho células (después de 2 días) o menos
embriones en el estadio de blastocisto (después de 5 días). Los embriones se seleccionan y se
cargan en un catéter delgado, flexible, que se inserta en la cavidad uterina a la profundidad
deseada bajo guía ultrasónica. La mujer suele recibir progesterona suplementaria para apoyar la
implantación y el embarazo. En ciertos casos, los embriones se transfieren a la trompa de Falopio
durante la laparoscopia. Este procedimiento se denomina transferencia de embriones como de
trompas (TET). La justificación de este procedimiento es que la trompa de Falopio contribuye al
desarrollo temprano del embrión a medida que viaja por la trompa hacia el útero.
las tasas de éxito
las tasas de implantación por lo general van de 8% a 15% por embrión transferido. En los Estados
Unidos, la tasa de nacidos vivos por cada media hora del procedimiento es de ~ 33%. Las tasas de
éxito de la FIV-ET dependen de numerosos factores, incluyendo la edad, así como el tipo y la
gravedad de la enfermedad que causa infertilidad.
Fertilización comienza como la célula de esperma se une a la
zona pelúcida y se somete a la reacción acrosómica, y
termina con la fusión de los pronúcleos masculino y
femenino
Después de la ovulación, el huevo en la trompa de Falopio se encuentra en un estado
semidormant. Si permanece sin fertilizar el óvulo maduro permanecerá en reposo durante
algún tiempo y finalmente degenerará. Cuando se produce la fertilización, el esperma
normalmente entra en contacto con el ovocito en la porción ampular del tubo, por lo general
varias horas después de la ovulación. La fertilización hace que el huevo para despertar
(activación) e inicia una serie de acontecimientos morfológicos y bioquímicos que conducen
a la división celular y la diferenciación. La fertilización ocurre en ocho pasos:

Paso 1: La cabeza del espermatozoide teje su camino más allá de las células foliculares y se une
a la zona pelúcida que rodea el ovocito (Higo. 56-1). La zona pelúcida se compone de tres
glicoproteínas; ZP1 entrecruzamientos la ZP2 filamentosas y ZP3 en una celosía. Receptores
en la membrana plasmática de la célula de esperma se unen a ZP3, iniciando de este modo una
cascada de transducción de señales.
 FIGURA 56-1 Fertilización. La ilustración resume los ocho pasos de la fertilización.

Paso 2: Como resultado de la interacción esperma-ZP3, la célula de esperma experimenta

la reacción acrosómica, un preludio a la migración de la célula espermática través de la
zona de moco como pelúcida. El acrosoma (ver p.1103) Es un orgánulo esperma única
que contiene enzimas que hidrolizan que son necesarios para el esperma de penetrar la
zona pelúcida. Durante la reacción acrosómica, un aumento en libre intracelular Ca2+
concentración ([Ca2+]yo) Desencadena la fusión de la membrana acrosomal externa con
la membrana plasmática de la célula espermática, lo que resulta en la exocitosis de la
mayor parte de los contenidos acrosomal.
Paso 3: El espermatozoide penetra a través de la zona pelúcida. Un mecanismo de esta penetración es la
acción de las enzimas acrosomal. N56-2 proteasa inhibidores pueden bloquear la penetración
deespermatozoides a través de la zona pelúcida. La célula de esperma también penetra la zona
pelúcida por
 acción mecánica. La cabeza del espermatozoide oscila rápidamente alrededor de un
fulcro que está situado en la región del cuello. Este rápido, vigoroso, acción de balanceo
se produce a una frecuencia de ~ 6 a 8 por segundo. El esperma penetra la zona
pelúcida en un ángulo, lo que crea una rendija de corte tangencial y sale de la cabeza del
espermatozoide acostada de lado contra la membrana de los ovocitos.

N56-2
Las enzimas del acrosoma
Contribución de Ervin Jones
Entre las muchas enzimas en el acrosoma son hidrolasas ácidas, la mejor caracterizada de
los cuales es proacrosin, el precursor de la acrosina. Acrosina es un miembro de la
superfamilia de serina proteasa; se expresa sólo en las células de espermatogénesis. otras
dos enzimas liberadas por el acrosoma son neuraminidasa y una forma especial de
hialuronidasa. Este hialuronidasa particular puede ser distinguida de la forma lisosomal
común de la enzima, y que parece ser una isoenzima específica de la célula
espermatogénica. Acrosina, hialuronidasa, neuraminidasa y ayudar a los espermatozoides
penetrar la zona pelúcida por hidrólisis de las cadenas de azúcar y las cadenas peptídicas
de las glicoproteínas de la zona pelúcida.

Etapa 4: Las membranas celulares de los espermatozoides y el fusible de los ovocitos. Las
microvellosidades en la superficie del ovocito envuelven la célula espermática, lo que
probablemente se une a la membrana de los ovocitos a través de proteínas específicas
sobre las superficies de las dos células. La membrana posterior del acrosoma-que sigue
siendo parte de la célula de esperma después de la acrosomal reacción es la primera
porción de la esperma de fusionarse con la membrana plasmática del huevo. La célula de
esperma per se no entra en el ovocito. Más bien, las porciones citoplasmáticas de la cabeza
y la cola entran en el ovocito, dejando la membrana plasmática de las células de esperma
detrás, una acción similar a una serpiente de que se arrastra de su piel.

Paso 5: El ovocito se somete a la reacción cortical. A medida que el espermatozoide penetra la

membrana plasmática de los ovocitos, se inicia la formación de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3);
IP3 provoca Ca2+ la liberación de los almacenes internos (ver p. 60), Lo que conduce a un
aumento en [Ca2+]yo y [Ca2+]yoolas. Este aumento en [Ca2+]yo, A su vez, desencadena la
división-discutido segunda meiótica del ovocito por debajo (véase la etapa 6) -y la reacción
cortical. En la reacción cortical, pequeños gránulos densos en electrones que se encuentran
justo debajo de la membrana plasmática de fusibles con la membrana plasmática de los
ovocitos. Exocitosis de estos gránulos libera enzimas que actúan en las glicoproteínas de la
zona pelúcida, haciendo que la zona pelúcida se endurezca. Este endurecimiento implica la
liberación de polisacáridos que impiden la progresión de la subcampeones (es decir, células
de esperma todavía en la zona pelúcida). La reacción cortical también conduce a la
destrucción de los receptores de ZP, que previene la unión adicional de las células de
esperma a la zona pelúcida. Desde una perspectiva teleológica, la reacción gránulo cortical
 impide polispermia. N56-3 poliespérmicos embriones son anormales debido a que son
poliploides. Ellos no desarrollarse más allá de las etapas de escisión temprana.

N56-3
Bloqueo de la polispermia
Contribución de Ervin Jones
A diferencia de la situación en algunos animales de laboratorio, en los seres humanos el
bloqueo de la polispermia durante la fertilización no implica los receptores en la zona pelúcida o
en la membrana celular. Parece que el bloqueo de la polispermia en los seres humanos se
debe sólo a alteraciones de la cara interna de la zona pelúcida. En experimentos sobre oocitos
monoespérmica fertilizados in vitro, otras células de esperma añadidos más tarde pueden
penetrar parcialmente la zona pelúcida pero no llegan hasta la mitad interior de la zona. Cuando
oocitos no fertilizados, ovocitos monoespérmica, y ovocitos poliespérmicos se examinan in vitro,
un número similar de esperma se encuentran sobre y dentro de la zona pelúcida de cada tipo
de ovocitos. Otra prueba de que la zona pelúcida es la barrera principal para la polispermia en
seres humanos proviene de experimentos en los que se elimina la zona pelúcida. En este caso,
el óvulo es penetrado por lo general la cantidad de esperma. En la fecundación in vitro de
ovocitos humanos normales, la tasa de polispermia es bastante baja, ~ 5% a 8%, a pesar de
50.000 a 300.000 espermatozoides están disponibles para el ovocito. Por lo tanto, el bloque
pelúcida zona de la polispermia en seres humanos es altamente eficiente.

Paso 6: El ovocito completa su segunda división meiótica. El ovocito, que había sido detenido en la
profase de la primera división meiótica desde la vida fetal (ver p.1073), Completado su primera
división meiótica en el momento de la oleada de hormona luteinizante (LH), que se produjo varias
horas antes de la ovulación (véase p. 1116). El resultado fue el primer cuerpo polar y un ovocito
secundario con un número haploide de cromosomas duplicados (verHigo. 53-2C). Antes de la
fertilización, esta ovocito secundario había comenzado una segunda división meiótica, que fue
detenido en metafase. El aumento de la [Ca2+]yoen el interior del ovocito-que activa la célula de
esperma, como se señaló en el paso 5-causa no sólo la reacción cortical, sino también la
finalización de segunda división meiótica del ovocito. Un resultado es la formación del segundo
cuerpo polar, que contiene un número haploide de cromosomas maternos no duplicados. N56-
4 los ovocito extruye los cromosomas del segundo cuerpo polar, junto con una pequeña cantidad
de ooplasma, en un espacio inmediatamente por debajo de la zona pelúcida; el segundo cuerpo
polar normalmente se encuentra cerca del primer cuerpo polar. El núcleo del ovocito también
contiene un número haploide de cromosomas no duplicados. Como sus cromosomas
descondensan, el núcleo de este óvulo maduro se convierte en el pronúcleo femenino.

N56-4
Tres cuerpos polares
Escrito por Sam Mesiano
Curiosamente, a pesar de los pequeños cuerpos polares no son funcionales, que contienen
un conjunto completo de cromosomas y son sensibles a los mecanismos del ciclo de
regulador de células. En consecuencia, el primer cuerpo polar también divide durante la
segunda división meiótica para producir un total de tres cuerpos polares y un ovocito
maduro, cada uno de los cuales contienen un número haploide de cromosomas. Por lo
tanto, como con la espermatogénesis, uno oogonios diploide produce cuatro hijas
haploides; sin embargo, en la ovogénesis sólo una hija se convierte en un gameto funcional.
Paso 7: El núcleo del espermatozoide decondenses y se transforma en el pronúcleo
masculino, que, como el pronúcleo femenino, contiene un número haploide de
cromosomas no duplicados (verHigo. 54-7). La porción citoplasmática de la cola de los
espermatozoides degenera.
Paso 8: El macho y la hembra fusible pronúcleos, formando una nueva célula, el cigoto. La
mezcla de cromosomas (singamia) puede ser considerado como el final de la fertilización y el
comienzo del desarrollo embrionario. Por lo tanto, los resultados de fertilización in un embrión
que lleva 46 cromosomas, 23 de gameto materno-23 desde el gameto paterno. La fertilización
del óvulo por un espermatozoide que porta un cromosoma X produce un cigoto con
cromosomas XX sexo; Esto desarrolla en una hembra (véase pp.1073-1075). La fertilización
con un espermatozoide Y-cojinete produce un cigoto XY, que se desarrolla en un varón. Por lo
tanto, el sexo cromosómico se establece en la fertilización.
La implantación del embrión en desarrollo
Como se discutió en la página 1129, El óvulo es fertilizado en la porción ampular de la trompa
de Falopio varias horas después de la ovulación (Higo. 56-2), Y el conceptus permanece en la
trompa de Falopio para ~ 72 horas, tiempo durante el cual se desarrolla a la etapa de mórula (es
decir, una masa sólida forma de mora de 12 o más células), recibiendo el alimento de las
secreciones de Falopio-tubo. Durante estos 3 días, las contracciones del músculo liso del istmo
impiden el avance del conceptus en el útero, mientras que el endometrio se prepara para su
implantación. Los mecanismos por los que el óvulo es tarde propulsado a través del istmo de la
trompa de Falopio hasta el útero, probablemente, incluyen latido de los cilios del epitelio de
trompas y la contracción de la trompa de Falopio.

FIGURA 56-2 El transporte del embrión en el útero.

Después de la mórula se mueve rápidamente a través del istmo de la cavidad uterina, que flota
libremente en el lumen del útero y se transforma en un blastocisto (ver Higo. 56-2). Un blastocisto es
una estructura de forma de bola con una cavidad interior lleno de líquido. Alrededor de esta cavidad es
una capa delgada de células trofoectodermo que forma el trofoblasto, que se desarrolla en una variedad
de estructuras de soporte, incluyendo el amnios, el saco vitelino, y la parte fetal de la placenta. En un
lado de la cavidad, que se adjunta a la trofoblasto, es una masa celular interna, que se desarrolla en el
embrión adecuado. El conceptus flota libremente en la cavidad uterina durante ~ 72 horas antes de que
concede a la endometrio. Por lo tanto, la implantación de la
blastocisto humano se produce normalmente de 6 a 7 días después de la ovulación.
Numerosos eventos de maduración se producen en el embrión a medida que viaja hacia el
útero. El embrión debe estar preparado para extraer nutrientes del endometrio a la llegada a
la cavidad uterina, y el endometrio debe estar preparado para sostener la implantación del
blastocisto. Debido a la ventana específica en el tiempo durante el que puede producirse la
implantación, las relaciones temporales entre la maduración del endometrio embrionario y
asumen extrema importancia.

La presencia de un embrión conduce a decidualization del

endometrio
Durante la mitad a finales de la fase secretora del ciclo endometrial normal, el endometrio se hace
más vascularizada y más grueso, y las glándulas endometriales se vuelven tortuosos y
congestionan con secreciones (véase pp. 1125-1126). Estos cambios, impulsados por la
progesterona del cuerpo lúteo, pico a ~ 7 días después de la ovulación. Además, a partir de 9 a 10
días después de la ovulación, un proceso conocido como predecidualization (ver pp.1125-1126)
Comienza cerca de las arterias espirales. Durante predecidualization, las células estromales se
transforman en células deciduales redondeadas, y estas células se distribuyen en la capa
superficial del endometrio para que sea más compacto (zona compacta) y separándolo de la capa
más profunda, más esponjoso (esponjosa zona; verHigo. 55-11). Si la concepción no se produce, la
actividad secretora de las glándulas endometriales disminuye, seguido de la regresión de las
glándulas 8 a 9 días después de la ovulación, que es finalmente seguida por la menstruación.
Cuando se produce el embarazo, los cambios predecidual en el endometrio se sostienen y
se extendieron, que completa el proceso de decidualization. La decidua es el endometrio
especializado de embarazo. Su nombre original era decidua membrana, un término que se
refiere a las membranas del endometrio que se desprenden después del embarazo, como las
hojas de un árbol de hoja caduca. Debido a que el grado de decidualization es
considerablemente mayor en los ciclos de concepción que en ciclos nonconception, es
probable que el blastocisto en sí promueve decidualization. De hecho, ya sea la presencia del
embrión o un estímulo traumático que imita la invasión del embrión del endometrio induce
cambios en el endometrio. N56-5

N56-5
El inicio de la decidualization
Contribución de Ervin Jones
Una de las primeras señales de que el blastocisto ha transmitido una señal embrionaria en el
endometrio es un marcado incremento en la permeabilidad de los capilares endometriales. Uno
puede detectar este aumento de la permeabilidad mediante la inyección de ratas de laboratorio
por vía intravenosa con un colorante, tal como azul de Evans, que se une a la albúmina. La
acumulación de colorante azul en el área del blastocisto es un índice de aumento de la
permeabilidad capilar a la albúmina. El aumento de la permeabilidad capilar endometrial precede
a la respuesta decidual y puede ser provocada por sustancias vasoactivas liberadas por el
blastocisto justo antes de la implantación. Debido a que los inhibidores de la histidina
descarboxilasa (que convierte histidina en histamina) interrumpen la implantación, la histamina es
un candidato para la sustancia vasoactiva.

El área debajo de la implantación del embrión se convierte en la decidua basal (Higo. 56-3). Otras
porciones de la decidua que se convierten prominente más tarde en el embarazo son los decidua
capsular, que
recubre el embrión, y la decidua parietal, que cubre el resto de la superficie uterina. La capa zona
compacta superior y la capa zona esponjosa medio del endometrio no embarazada son todavía
reconocibles en el endometrio decidualized del embarazo. El epitelio glandular dentro de la
esponjosa zona continúa su actividad secretora durante el primer trimestre. Algunas de las
glándulas adquieren una apariencia de hipersecreción de lo que se ha denominado el fenómeno
de Arias-Stella de la etapa temprana del embarazo lleva el nombre del patólogo Javier Arias-
Stella. Aunque el endometrio decidualized es más prominente durante el primer trimestre, antes
del establecimiento de la placenta definitiva, elementos de decidualization persisten durante toda
la gestación.

FIGURA 56-3 Tres zonas deciduales durante el desarrollo embrionario temprano (alrededor de 13 a 14 días después de la
fertilización). La figura muestra una sección sagital a través de un útero embarazado, con el lado anterior a la derecha.

secreciones uterinas alimentar al embrión de

preimplantación, promover el crecimiento, y prepararlo
para la implantación
Antes el embrión se implanta en el endometrio y establece una tabla de salvación indirecta entre
la sangre de la madre y su propia, debe recibir su alimento de las secreciones uterinas.
Siguiendo
concepción, el endometrio se controla principalmente por la progesterona, que viene inicialmente del
cuerpo lúteo (véase p. 1124). El epitelio glandular uterina sintetiza y secreta varias proteínas
dependientes de esteroides (Tabla 56-1) Que se piensa que es importante para la alimentación, el
crecimiento y la implantación del embrión. El endometrio segrega colesterol, esteroides, y varios
nutrientes, incluyendo hierro y vitaminas solubles en grasa. También sintetiza sustancias de la matriz,
moléculas de adhesión y receptores de la superficie de proteínas de la matriz, todos los cuales pueden
ser importantes para la implantación.

TABLA 56-1
Endometriales proteínas, glucoproteínas y péptidos secretados por las glándulas del
endometrio durante el embarazo
• Las mucinas
• La prolactina
• crecimiento proteína de unión del factor de tipo insulina 1 (IGFBP-1)
• proteína placentaria 14 (PP14) o glicodelina
• Embarazo asociada endometriales α2globulina (α2-CLAVIJA)
• proteína endometrial 15 (EP15)
• fibronectina
• laminina
• entactina
• colágeno IV
• sulfato de heparina
• proteoglicano
• Las integrinas
• Albúmina
• β-lipoproteína
• relaxina
• factor de crecimiento de fibroblastos ácido
• el factor de crecimiento de fibroblastos básico
• Embarazo asociada a la proteína plasmática A (PAPP-A)
• proteína de respuesta a estrés 27 (SRP-27)
• antígeno de cáncer 125 (CA-125)
• β endorfina
• Leu-encefalina
• diamina oxidasa
• activador del plasminógeno (PA)
• inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)
• La renina
• anhidrasas carbónicas de progesterona dependiente
• La lactoferrina

pinopodes aparecer como pequeñas protuberancias, similares a dedos sobre las células
endometriales entre el día 19 (aproximadamente el tiempo que el embrión llegaría en el útero) y
día 21 (sobre el momento de la implantación) del ciclo menstrual; persisten por sólo 2 a 3 días.
formación pinopode parece ser dependiente de la progesterona y es inhibida por los estrógenos.
Pinopodes endocytose macromoléculas y fluido uterino y absorben la mayor parte del líquido en
el lumen del útero durante las primeras etapas de la implantación del embrión. Mediante la
eliminación de fluido luminal uterino, los pinopodes pueden permitir que el embrión y el epitelio
uterino para aproximar entre sí más de cerca. Debido a la aposición y la adhesión del embrión al
útero son los primeros acontecimientos de la implantación, la presencia y la acción de
pinopodes pueden determinar la extensión de la ventana de implantación.

El blastocisto segrega sustancias que facilitan la

implantación
Si el blastocisto es sobrevivir, se debe evitar el rechazo por el sistema inmune celular
materna. Lo hace por la liberación de agentes inmunosupresores (Tabla 56-2). El embrión
también sintetiza y secreta macromoléculas que promueven la implantación, el desarrollo
de la placenta, y el mantenimiento del embarazo.
TABLA 56-2
Sustancias secretadas por el blastocisto

Agentes inmunorreguladores
factor activador de plaquetas (PAF)
el factor inmunosupresor
PGE2
1α interleucinas, 6, y 8
El interferón-α
factor inhibidor de la leucemia
Factor estimulante de colonias
HLA-6
ligando de Fas
Las metaloproteasas (facilitar la invasión del trofoblasto en el endometrio)
Las colagenasas: digieren los tipos de colágeno I, II, III, VII, y X
Gelatinasas: dos formas, digiere el colágeno de tipo IV y la gelatina
Estromelisinas: digieren fibronectina, laminina, y colágeno de los tipos IV, V, y VII
Serina proteasas (facilitar la invasión de trofoblastos en el endometrio)
Otros factores o acciones
hCG: factor de crecimiento autocrino
factor de óvulos
factor temprano del embarazo (EPF)
factor de liberación de histamina derivadas de embriones
activador del plasminógeno y sus inhibidores
factor de crecimiento similar a la insulina 2 (IGF-2): promueve la invasión del trofoblasto
estradiol
β1 integrina
factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
Factor de crecimiento transformante-α (TGF-α)
inhibinas

Tanto señales embrionarias de largo alcance corto alcance y pueden ser necesarias
para la implantación, aunque la naturaleza de algunas de estas señales sigue siendo
enigmática. Una señal de corto alcance desde el blastocisto puede estimular los cambios
locales en el endometrio en el momento de su aposición al endometrio. Una señal de largo
alcance que es secretada por el blastocisto temprano es la gonadotropina coriónica
humana (hCG), que está estrechamente relacionado con LH (ver p.1111) Y sostiene el
cuerpo lúteo en la cara de la rápida caída de los niveles de LH materna.
hCG es uno de los más importantes de los factores secretados por el trofoblasto del
blastocisto, tanto antes como después de la implantación. Además de rescatar el cuerpo lúteo,
la hCG actúa como un factor de crecimiento autocrino y promueve el crecimiento y desarrollo
de la placenta trofoblasto. los niveles de hCG son altos en la zona donde el trofoblasto se
enfrenta el endometrio. hCG puede tener un papel en la adherencia del trofoblasto en el
endometrio y también tiene actividad de proteasa.

Durante la implantación, el blastocisto apposes sí mismo al

endometrio, se adhiere a las células epiteliales, y finalmente
invade el estroma
Como se ha señalado en las páginas 1132-1133, El conceptus encuentra sin unir en la cavidad uterina
para ~ 72 horas. Hacia la mitad de este periodo (es decir, 5 a 6 días después de la ovulación), la mórula
se transforma en el blastocisto (Higo. 56-4A). Antes de la iniciación de la implantación, la zona pelúcida
que rodea el blastocisto degenera. Este proceso, conocido como la eclosión del embrión, se produce 6
a 7 días después de la ovulación. factores líticos en la cavidad endometrial parecen ser esenciales para
la disolución de la zona pelúcida. El blastocisto probablemente también participa en el proceso de lisis
zona y la eclosión; cuando un huevo no fertilizado se coloca en el útero en las mismas condiciones, su
zona pelúcida se mantiene intacta. Un factor producido por el blastocisto puede activar un factor lítico
que se deriva de un precursor uterino. La plasmina, producida a partir de plasminógeno, es un
candidato plausible para este factor uterino, debido a la plasmina
exhibe un efecto lítico en la zona pelúcida in vitro, y los inhibidores de bloque de la plasmina en la
incubación in vitro de los blastocistos de rata. La implantación se produce en tres etapas: (1) de
aposición, (2) de adhesión, y (3) la invasión.

FIGURA 56-4 Embrión eclosión, aposición, la adhesión y la invasión.

Aposición
El primer contacto entre la pared del blastocisto, la trofoectodermo, y el epitelio endometrial es una
conexión suelta llamado aposición (ver Higo. 56-4B). La aposición por lo general se produce en una cripta
en el endometrio. Desde el punto de vista del blastocisto, parece que la aposición se produce en un sitio
donde la zona pelúcida se rompe o se lisaron y donde es posible para las membranas de las células del
trofoblasto para hacer contacto directo con las membranas de las células del endometrio. N56-6 A pesar
de que el blastocisto de preimplantación es asimétrica, parece que todo el trofoectodermo tiene el
potencial para interactuar con el endometrio, y la orientación, con correcto final el señalador masa
celular interna
hacia el endometrio-se produce por la rotación libre de la masa celular interna
dentro de la esfera de las células trofoectodermo suprayacente.

N56-6
Mecanismos de aposición
Contribución de Ervin Jones
Una reducción mutua en la repulsión electrostática entre el blastocisto y las membranas de
endometrio se produce en el momento de la implantación. La pérdida de proteínas zona
pelúcida durante la lisis zona y la eclosión, así como los cambios en las glicoproteínas y
sus azúcares terminales, pueden disminuir las fuerzas de repulsión electrostáticas entre el
conceptus y el endometrio. Los inhibidores de la glicosilación de proteínas pueden disminuir
fijación de blastocisto. Otra prueba de que los cambios en la zona pelúcida son necesarios
para completar la aposición es el hecho de que ni un óvulo no fertilizado ni el producto de la
concepción preblastocyst etapas, cada una de las cuales todavía está rodeada por una
zona pelúcida, muestra evidencia de adherencia. Los cambios en la integridad de la
cytocalyx que recubre la superficie del epitelio uterino también son importantes para la
aposición.

Adhesión
El trofoblasto aparece para insertarse en el epitelio uterino a través de las microvellosidades del
trofoblasto; interacciones ligando-receptor están probablemente implicadas en la adhesión (verHigo.
56-4C). Los receptores para estas interacciones ligando-receptor son a menudo miembros de la familia
de las integrinas (véase p.17) Y puede ser o bien en el blastocisto o en el endometrio. Las integrinas
son bifuncionales proteínas integrales de membrana; de su lado intracelular, que interactúan con el
citoesqueleto, mientras que en su lado extracelular, tienen receptores para proteínas de la matriz tales
como colágeno, laminina, fibronectina y vitronectina. Por lo tanto, las interacciones ligando-receptor
tienen dos orientaciones posibles. Para el primero, la superficie extracelular de la trofoblasto tiene
integrinas para fibronectinas de unión, laminina, y colágeno tipo IV. Por lo tanto, durante la
implantación, el trofoblasto se une a la laminina que se distribuye alrededor de las células del estroma
(decidual) del endometrio. Fibronectina, un componente de la membrana basal, probablemente, guía la
implantación del embrión (véase más adelante) y, posteriormente, se descompone por el trofoblasto.
Para la segunda orientación de las interacciones matriz-integrina, la superficie extracelular
del epitelio glandular también expresa integrinas en día 20 a 24 del ciclo menstrual, la
ventana de implantación (ver p. 1126). La expresión de receptores para fibronectina y
vitronectina (es decir, integrinas) puede servir como marcadores de la capacidad de
endometrio para la implantación. péptidos pequeños que contienen secuencias que son
homólogas a secuencias específicas de unión de blastocisto bloque de fibronectina y el
crecimiento en la fibronectina.
Además de las interacciones integrina-matriz, otra clase importante de interacciones ligando-
receptor parece estar entre proteoglicanos de heparina o proteoglicanos heparán sulfato (ver p.
39), Que están unidos a la superficie del blastocisto, y la superficie de los receptores en la
epiteliales del útero celda. Estos receptores de proteoglicanos endometriales aumentan en
número como el tiempo de los enfoques de implantación.
 Cualquiera de las interacciones ligando-receptor anteriores pueden conducir a cambios en el
citoesqueleto. Por lo tanto, la adherencia del trofoblasto a través de interacciones ligando-receptor
puede desalojar las células epiteliales del útero de su lámina basal y de este modo facilitar el acceso
del trofoblasto a la lámina basal para la penetración.
Invasión
A medida que el blastocisto se adhiere al epitelio endometrial, las células trofoblásticas
proliferan rápidamente, y el trofoblasto se diferencia en dos capas: una citotrofoblasto interno y
un sincitiotrofoblasto exterior (ver Higo. 56-4D). El sincitiotrofoblasto surge de la fusión de
células citotrofoblastos para formar una célula gigantes multinucleadas que constituye el
componente principal de la interfase materno-fetal. Durante la implantación, largos salientes
desde el sincitiotrofoblasto se extienden entre las células epiteliales del útero. Los salientes se
disocian estas células endometriales mediante la secreción de factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α), que interfiere con la expresión de cadherinas (moléculas de adhesión celular; ver p.17)
Y catenina β (una proteína intracelular que ayuda cadherinas de anclaje al citoesqueleto).
N56-7 los protuberancias sinciciotrofoblasto luego penetran en el sótano membrana de las
células epiteliales del útero y en última instancia llegan a la estroma uterino.

N56-7
Uterina E-cadherina y β-catenina en el sitio de
implantación

Contribución de Emile Boulpaep, y Walter Boron

El blastocisto sólo puede implantar en un endometrio receptivo. A la inversa, el endometrio puede
llegar a ser receptivo solamente cuando recibe las señales adecuadas desde el blastocisto
cercano, que dan como resultado la regulación positiva de ciertos genes tales como los que
codifican E-cadherina y β-catenina.
En las células epiteliales del endometrio del útero peri-implantación, E-cadherina (ver pp. 17 y
44- 45), una proteína transmembrana que media célula-célula contactos se expresa en altos
niveles en la membrana apical en los sitios potenciales de la implantación, y mucho menos en otro
lugar. Además, β-catenina (véase pp. 44-45 y 50): una proteína de anclaje del citoesqueleto que se
conecta al dominio citosólico de la cadherina-está también expresado en la membrana apical de
estas mismas células. Estos cambios son parte del fenotipo adhesivo del endometrio durante la
ventana de implantación.

referencias
Jha RK, Titus S, Saxena D, et al. Perfilado de E-cadherina, beta-catenina y
Ca2+en las interacciones de embrión-uterina en la implantación. FEBS Lett.
2006; 580: 5653-5660.
Mohamed OA, Jonnaert M, Labelle-Dumasi C, et al. Se requiere uterino señalización
de Wnt / β-catenina para la implantación. Proc Natl Acad Sci EE.UU. A. 2005; 102:
8579 hasta 8584.

El trofoblasto segrega varios factores autocrinos, que parecen estimular la invasión del
epitelio endometrial, así como proteasas (véase Tabla 56-2). Al degradar la matriz
extracelular, metaloproteasas y serina proteasas pueden controlar tanto la proliferación y la
invasión del trofoblasto en el endometrio.
Alrededor del sitio de penetración de la sincitiotrofoblasto, las células estromales uterinos adquieren
una forma poliédrica y se vuelven cargados de lípidos y glucógeno. Estas son las células deciduales
discutidos anteriormente. La degeneración de las células deciduales cerca el sincitiotrofoblasto invasor
por lo tanto proporciona nutrientes para el embrión en desarrollo. El blastocisto se implanta
superficialmente en la zona compacta del endometrio y, finalmente, se vuelve completamente
incrustado en la decidua. Como las proyecciones similares a dedos de la
sincitiotrofoblasto invadir el endometrio, que alcancen el suministro de sangre materna y
representan una forma primordial de la vellosidad coriónica de la placenta madura, como se discute
en la siguiente subcapítulo.
El blastocisto es genéticamente distinta de tejido materno. Por lo tanto, la implantación
representa un incumplimiento de las defensas inmunitarias maternas que podrían conducir a
un ataque inmunológico y la destrucción del embrión. El problema se complica por la
presencia-dentro de la decidual compartimento de linfocitos granulares grandes-útero
específica también conocidas como células decidual asesinas naturales (NK). Para evitar el
ataque, citotrofoblastos que se encuentran en la interfase materno-fetal producen una
molécula inmunogénica único, HLA-G, en su superficie celular. HLA-G puede impedir el
reconocimiento inmunológico por células NK activadas. Además, las células trofoblásticas
expresan el ligando Fas (ver pp.1241-1242), Que induce la apoptosis en las células inmunes
que llevan el receptor Fas. Por lo tanto, el embrión puede escapar de ataque por el sistema
inmune materna en el camuflaje de sí mismo con HLA-G y mediante la inducción de
apoptosis en los linfocitos maternos que pueden montar un ataque.
Fisiología de la placenta
Finalmente, casi todos los materiales que son necesarios para el crecimiento fetal y mover el
desarrollo de la circulación materna a la circulación fetal a través de la placenta, ya sea por
difusión pasiva o por transporte activo. A excepción de CO2, Los productos de desecho se
excretan en gran medida a través del líquido amniótico.

En la placenta, el espacio entre las vellosidades coriónicas

del feto y la pared del endometrio de la madre contiene una
piscina renovada continuamente de sangre materna
extravasado
Dentro del sincitio del sincitiotrofoblasto invasor, los agujeros llenos de líquido llamados
lagunas desarrollan 8 a 9 días después de la fertilización (Higo. 56-5A). Doce a 15 días
después de la fertilización, las proyecciones en forma de dedos del sincitiotrofoblasto
finalmente penetrar en la capa endotelial de pequeñas venas del endometrio. Más tarde,
estas proyecciones también penetran en las pequeñas arterias espirales. El resultado es
una comunicación libre entre las lagunas del sincitiotrofoblasto y la lumina de los vasos
sanguíneos maternos (verHigo. 56-5B). Dentro de 12 a 15 días después de la fertilización,
algunos citotrofoblastos proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto para formar proyecciones
similares a dedos que son las vellosidades coriónicas primaria.
 FIGURA 56-5 Desarrollo de la placenta. UN, Poco después de la blastocisto ha implantado (de 6 a 7
días después de la fertilización), el sincitiotrofoblasto invade el estroma del útero (es decir, la decidua).
Dentro del sincitiotrofoblasto son lagunas. B, El invasor sincitiotrofoblasto se abre paso en las venas
endometriales primero, y más tarde en las arterias, creando una comunicación directa entre las lagunas y
los vasos maternos. Además, la proliferación de citotrofoblastos crea pequeños montículos conocidos
como vellosidades coriónicas primaria. C, la vellosidad coriónica primaria continúa creciendo con la
proliferación de células citotrofoblásticas. Además, mesénquima desde el celoma extraembrionario
invade la vellosidad, formando la vellosidad coriónica secundaria. Con el tiempo, estas células
mesenquimales forman capilares fetales; en este momento, la vellosidad se conoce como una de
vellosidades coriónicas terciaria. Las lagunas también ampliar mediante la fusión con otros.
 Con un mayor desarrollo, las células mesenquimales del mesodermo extraembrionario invaden
las vellosidades coriónicas primaria, que ahora se conoce como vellosidades coriónicas secundaria.
Con el tiempo, estas células mesenquimales forman vasos sanguíneos fetales de novo, en cuyo
punto se conocen como vellosidades coriónicas terciaria las vellosidades (verHigo. 56-5C).
Continúa la diferenciación y la amplificación del área superficial del tejido fetal que sobresale en la
sangre materna crea vellosidades coriónicas maduro. La superficie exterior de cada vellosidad está
forrado con una capa muy delgada de sincitiotrofoblasto, que tiene microvellosidades prominente
(borde en cepillo) que dan a la sangre materna. Por debajo de los citotrofoblastos sincitiotrofoblasto
mentira, mesénquima, y vasos sanguíneos fetales. Las lagunas, lleno de sangre materna, con el
tiempo se funden entre sí para crear un espacio de intercomunicación masiva, intervellosa (Higo.
56-6). Las vellosidades fetales que sobresalen en este espacio se asemejan a un espeso bosque
de árboles derivados de la placa coriónica, que es el análogo del suelo de la que los árboles brotan.
Así, en la placenta madura, la sangre fetal se separa de la sangre materna sólo por el endotelio
capilar fetal, algunos mesénquima y citotrofoblastos, y sincitiotrofoblasto.

FIGURA 56-6 placenta madura. Con un mayor desarrollo más allá de la que se muestra en Figura 56-5C, el exterior
superficie de la vellosidad coriónica madura está cubierta con una fina capa de sincitiotrofoblasto. En virtud de esto son
citrofoblastos, mesénquima, y los vasos sanguíneos fetales. Las lagunas en el que el proyecto vellosidades se funden
gradualmente en un espacio intervelloso masiva. La sangre materna está atrapado en este espacio intervelloso, entre
endometrio por el lado materno y las vellosidades en el lado fetal. En la placenta madura (en la imagen), una espiral
arterias de la madre vacía directamente en el espacio intervelloso, que es drenada por venas maternas. Las vellosidades
se ven como un espeso bosque de árboles derivados de la placa coriónica, que es el análogo de la tierra de la que brotan
los árboles.
Flujo sanguíneo materno
La sangre arterial materna se descarga de ~ 120 arterias espirales; estas arterias pueden tener
múltiples aberturas, no todos los cuales tienen por qué ser abiertos al mismo tiempo. La sangre
entra en chorros pulsátiles a través de la pared del útero y se mueve en corrientes discretas en el
espacio intervelloso hacia la placa coriónica (verHigo. 56-6). Pequeños lagos de sangre cerca de la
placa coriónica disipar la fuerza de los chorros arteriales y reducen velocidad de la sangre. La
sangre materna se extiende lateralmente y luego invierte su dirección y cascadas sobre las
vellosidades estrechamente empacado. El flujo sanguíneo se ralentiza aún más, lo que permite un
tiempo adecuado para el intercambio. Después de bañarse Las vellosidades coriónicas, los
desagües de sangre materna a través de orificios venosos en la placa basal, entra en las venas
placentarias maternas más grandes, y en última instancia, desemboca en el útero y otras venas de
la pelvis. No hay capilares están presentes entre las arteriolas y vénulas maternas; el espacio
intervelloso es el capilar funcional. Debido a que los espacios intervellosos son muy estrechas, y los
orificios arterial y venosa están dispersos aleatoriamente por toda la base de la placenta, la sangre
materna se mueve de manera eficiente entre las vellosidades coriónicas y evita derivaciones
arteriovenosas.
Las arterias espirales son generalmente perpendicular, y las venas son generalmente
paralelos a la pared uterina. Por lo tanto, debido tanto a la geometría de los vasos
sanguíneos maternos y la diferencia entre arterial materna y la presión venosa, las
contracciones uterinas que se producen periódicamente durante el embarazo, así como
durante el parto, atenúan flujo de entrada arterial e interrumpen completamente el drenaje
venoso. Por lo tanto, el volumen de sangre en el espacio intervelloso en realidad aumenta,
proporcionando continua, aunque reducida, de cambio. Los principales factores que regulan
el flujo de sangre materna en el espacio intervelloso son la presión materna sangre arterial,
la presión intrauterina, y el patrón de la contracción uterina.

Flujo sanguíneo fetal

La sangre fetal se origina a partir de dos arterias umbilicales. A diferencia de las arterias sistémicas
después del nacimiento, arterias umbilicales transportan la sangre desoxigenada. A medida que
estas arterias umbilicales se acercan a la placenta, que rama repetidamente por debajo del amnios,
penetrar en la placa coriónica, y luego se ramifican otra vez dentro de las vellosidades coriónicas,
la formación de una red capilar. La sangre que ha obtenido una O significativamente mayor2 y el
contenido de nutrientes regresa al feto con la placenta a través de la vena umbilical única.
El líquido amniótico que llena la cavidad amniótica sirve para dos funciones importantes.
En primer lugar, sirve como un amortiguador mecánico y por lo tanto protege al feto de
insultos físicos externos. En segundo lugar, sirve como un mecanismo por el cual el feto
excreta muchos productos de desecho. El agua en el líquido amniótico se convierte en por
lo menos una vez al día. Después de los riñones fetales maduro (10 a 12 semanas),
excreciones renales del feto proporcionan ~ 75% de la producción de líquido amniótico, con
las secreciones pulmonares proporcionar el resto. la eliminación de líquido se produce a
través de las acciones del tracto gastrointestinal fetal (~ 55%), amnios (~ 30%), y los
pulmones (~ 15%).

Los gases y otros solutos se mueven a través de la placenta

La placenta es la principal línea de vida entre la madre y el feto. Proporciona nutrientes y O2
para el feto, y que elimina CO2 y ciertos productos de desecho del feto.

O2 y CO2 Transporte
La sangre materna que entra en el espacio intervelloso tiene una composición de gas similar a la de
sangre arterial sistémica: una presión parcial de oxígeno ( ) De ~ 100 mm Hg (Tabla 56-3),
un de ~ 40 mm Hg, y un pH de 7,40. Sin embargo, la difusión de O2 desde la sangre
materna en el
vellosidades coriónicas del feto hace que el de la sangre en el espacio intervelloso a caer, por lo
que el promedio es de 30 a 35 mm Hg. Dada la O2 curva de disociación de la madre (es decir,
adulto) de hemoglobina (Hb), este se traduce en una O2 la saturación de ~ 65% (véase Higo. 29-3).
los de la sangre en la vena umbilical es aún
inferior. A pesar de la relativamente baja de la sangre materna en el espacio intervelloso, el feto no
sufre de una falta de O2. Debido fetal Hb tiene una afinidad mucho mayor para O2 lo que lo hace Hb
materna
(ver cuadro 29-1), La Hb fetal puede extraer O2Del Hb materna. Por lo tanto, una de 30 a
35 mm Hg, lo que produce una saturación de Hb de ~ 65% en el espacio intervelloso en la
sangre de la madre, produce una saturación de Hb de ~ 85% en la vena umbilical del feto
(ver Tabla 56-3), Suponiendo que la O2equilibra completamente entre la sangre intervelloso y
fetal. Otros mecanismos de asegurar la oxigenación fetal adecuada incluyen la relativamente
alta gasto cardíaco por unidad de peso corporal del feto y la creciente O2-Sacar capacidad
de la sangre fetal tarde en el embarazo como la concentración de Hb se eleva a un nivel del
50% mayor que la de los adultos.

TABLA 56-3
Materna y los niveles de oxígeno fetal

SITIO Hb SATURATION (%)

Los valores
maternos
arteria uterina 100 97.5
espacio
intervelloso 30-35 57-67
vena uterina 30 57
Valores fetales
arterias
umbilicales 23 60.5
Vena umbilical 30 85.5

La transferencia de CO2 del feto a la madre es impulsado por un gradiente de concentración entre
la
sangre en las arterias umbilicales y que en el espacio intervelloso. Cerca del final del embarazo, el
en
las arterias umbilicales es de ~ 48 mm Hg, y la en el espacio intervelloso es de ~ 43 mm
Hg, un gradiente de ~ 5 mm Hg. La sangre fetal también tiene una afinidad algo menor para
CO2 lo que lo hace la sangre materna, lo que favorece la transferencia de CO2 del feto a la
madre.

otros solutos
Solutos además de O2 y compañía2moverse a través de la placenta entre la madre y el feto, valiéndose
de numerosos mecanismos de transporte. Algunos de estos solutos, tales como los productos de
desecho urea y creatinina, probablemente se mueven pasivamente del feto a la madre. Las hormonas
esteroides liposolubles lanzadera entre la madre, la placenta y el feto, tal vez por simple difusión. la
glucosa desde la madre al feto por la difusión facilitada (véase p.114), y aminoácidos se mueven por
transporte activo secundario (véase p. 115). La placenta también transporta varias otras sustancias
esenciales, como vitaminas y minerales, que son necesarios para el crecimiento y el desarrollo fetal.
Muchas sustancias están presentes en la circulación fetal a concentraciones más altas que en la sangre
materna, y deben ser transportados activamente frente a la concentración o gradientes electroquímicos.
La energía necesaria (es decir, ATP) se deriva de la glucólisis y el ciclo del ácido cítrico, para los que
las enzimas están presentes en la
placenta humana a término. También están presentes las enzimas para la vía del fosfato
de pentosa, una vía alternativa para la oxidación de la glucosa, que proporciona la
reducción de fosfato de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADPH) necesario por
varias rutas sintéticas que requieren la reducción de equivalentes en la placenta humana
a término. N58-5
La placenta ocupa moléculas grandes de la madre a través de endocitosis mediada por
receptor (véase p. 42). La absorción de sustancias tales como lipoproteínas de baja
densidad (LDL), transferrina, hormonas (por ejemplo, insulina), y anticuerpos (por ejemplo,
inmunoglobulina G) aumenta durante la gestación hasta justo antes del nacimiento.

La placenta hace una variedad de hormonas peptídicas,

incluyendo hCG y somatomamotropina coriónica humana
La placenta juega un papel clave en la síntesis de esteroides, como se discute en la siguiente
subcapítulo. Además, la placenta fabrica numerosas aminas, polipéptidos (incluyendo
hormonas peptídicas y neuropéptidos), proteínas, glicoproteínas, y esteroides (Tabla 56-4).
Entre estos péptidos son las variantes de la placenta de todas las hormonas hipotalámicas
liberación conocidos (verTabla 47-2). Estas hormonas placentarias liberación pueden actuar de
una manera paracrina, controlar la liberación de hormonas placentarias locales, o pueden
entrar en la circulación materna o fetal. Además, varias proteasas también están presentes en
la placenta. Aunque la placenta sintetiza una amplia variedad de sustancias, el significado de
muchas de estas sustancias no está claro.

TABLA 56-4
Las hormonas producidas por la placenta

Hormonas peptídicas y neuropéptidos

gonadotropina coriónica humana (hCG)
La tirotropina (hormona estimulante de la tiroides [TSH])
hormona de crecimiento placentario variante (pvGH)
somatomammotropins coriónica humana 1 y 2 (hCS1 y hCS2), también conocido como placenta humana lactógenos 1 y 2 (hPL1 y hPL2)
proteínas placentarias PP12 y PP14
Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
Crecimiento hormona liberadora de hormona (GHRH)
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
La sustancia P
neurotensina
La somatostatina
El neuropéptido Y
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) péptido -related
inhibinas
Hormonas esteroides
Progesterona
estrona
estradiol
estriol

El más importante hormona peptídica de la placenta es hCG. En el blastocisto en desarrollo, y más tarde
en la placenta madura, las células sincitiotrofoblasto sintetizan hCG, tal vez bajo la dirección de la
progesterona y los estrógenos. La placenta también produce dos somatomammotropins coriónicas
humanas, hCS1 y hCS2, también llamados lactógenos placentarios humanos (hPL1, hPL2). hCS1 y hCS2
son hormonas polipeptídicas estructuralmente relacionados con la hormona del crecimiento (GH) y la
hormona de crecimiento placentario-variante (pvGH), así como a la prolactina (PRL; verTabla 48-1). Ellos
juegan un papel en la conversión de glucosa en ácidos grasos y cetonas, y así coordinar la economía de
combustible de la unidad fetoplacentaria. Los ácidos grasos del feto y de la placenta y cetonas uso como
fuente de energía y almacenarlos
como combustibles en preparación para el período neonatal temprano, cuando es
necesario para la transición de la vida intrauterina a la vida fuera del útero un depósito
considerable de energía. hCS1 y hCS2 también promueven el desarrollo de las glándulas
mamarias maternas durante el embarazo.
Además de secretar diversas sustancias, la placenta también almacena grandes cantidades
de proteínas, polipéptidos, glucógeno, y hierro. Muchas de estas sustancias almacenadas se
pueden utilizar en los momentos de mala nutrición materna y también durante la transición de la
intrauterina a la vida extrauterina.
La Unidad de Medicina Materno-Fetal placentario
Durante el embarazo, la progesterona y los estrógenos
aumentan a niveles que son sustancialmente más altos que
sus picos en un ciclo normal
Después de la ovulación durante un ciclo normal o nonconception, las células del folículo ovárico
transforman funcionalmente en células lútea, que producen principalmente progesterona pero
también estrógenos (ver
pp. 1116-1117). Sin embargo, el cuerpo lúteo tiene una vida útil de sólo ~ 12 días antes
de que comience su desaparición en la cara de la disminución de los niveles de LH.
Como consecuencia de la desaparición lútea, los niveles de progesterona y estrógenos
declive.
En contraste, durante el embarazo, los niveles maternos de progesterona y estrógenos (estradiol,
estrona, estriol) todo aumento, llegando a niveles sustancialmente más altos que los obtenidos durante
un ciclo menstrual normal (Higo. 56-7). Estos niveles elevados son necesarios para mantener el
embarazo. Por ejemplo, la progesterona-la progestacional hormona reduce la motilidad uterina e inhibe
la propagación de las contracciones. ¿Cómo se consiguen estos niveles elevados de esteroides
femeninos? Temprano en el primer trimestre, hCG que es fabricado por el sincitiotrofoblasto rescata el
cuerpo lúteo, que es la principal fuente de progesterona y estrógenos. Esta función del cuerpo lúteo en
el ovario continúa hasta bien entrado el embarazo temprano. Sin embargo, por sí mismo, el cuerpo
lúteo no es adecuado para generar los niveles muy altos de esteroides que son característicos de final
del embarazo. La propia placenta en desarrollo aumenta su producción de progesterona y estrógenos,
por lo que a las 8 semanas de gestación la placenta se ha convertido en la principal fuente de estos
esteroides-el cambio luteal-placentaria. La eliminación de los ovarios (con el cuerpo lúteo) antes del
cambio de luteal-placentaria conduce a aborto involuntario, mientras que el embarazo continúa
normalmente si se extirpan los ovarios después del cambio de luteal-placentaria. La placenta continúa
produciendo grandes cantidades de estrógenos, progestinas, y otras hormonas durante la gestación.
 FIGURA 56-7 los niveles maternos de progesterona y estrógenos justo antes y durante el embarazo. La escala del eje es
logarítmica. El punto cero en el eje x es el momento de la fecundación. Los picos de progesterona cerca de -8 y -4 semanas se
refieren a los dos ciclos menstruales antes de la que dio lugar a la gestación. El estriol, producido a partir de los andrógenos
suprarrenales fetales, aumenta sólo después de 8 a 10 semanas, cuando suprarrenal fetal
la producción de andrógenos aumenta de forma exponencial. (Datos de Wilson JD, Foster DW, Kronenberg M, Larsen PR: Williams Libro de
texto de Endocrinología, 9ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 1998.)

estriol, que no es importante en las mujeres no embarazadas, es una de las principales

estrógenos sobre la base de los niveles circulantes-durante el embarazo (verHigo. 56-7).
N56-1

N56-1
El papel de la Fetal hipotalámico-hipofisario-adrenal eje de
estriol Síntesis
Escrito por Sam Mesiano
Debido 16α-hidroxilasa se expresa sólo por el hígado fetal, el nivel de estriol en la
circulación materna durante el embarazo refleja la actividad del eje hipotálamo-hipofisario-
suprarrenal fetal. VerFigura 56-9 para las vías enzimáticas en el feto y la placenta. Véase la
Tabla 50-2 para un listado de las requeridas P-450 enzimas.
Después de 8 semanas de gestación, la unidad materno-
placentaria-fetal mantiene altos niveles de progesterona y
estrógenos
A pesar de que surge como la principal fuente de progesterona y estrógenos (Tabla 56-5), el humano
placenta no puede sintetizar estas hormonas por sí mismo; se requiere la asistencia de la madre
y el feto. Este esfuerzo conjunto en la biosíntesis de esteroides ha llevado al concepto de la
unidad materno-placentaria-fetal.Figura 56-8-que se asemeja a los mapas que describen la
síntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides (verHigo. 50-2), Esteroides macho (ver Higo.
54-6), Y los esteroides femeninos (ver Higo. 55-8) -illustrates las vías que la unidad materno-
placentaria-fetal utiliza para sintetizar la progesterona y los estrógenos. Figura 56-9 resume el
intercambio de intermedios sintéticos entre los tres miembros de la unidad materno-placentaria-
fetal.

TABLA 56-5
Funciones de la madre, la placenta y el feto en la biosíntesis de esteroides

NECESA
RIAMENT
E CONTRIBUYE FALTA
capacidad de síntesis adecuada para la progesterona y los
Madre Progesterona colesterol LDL estrógenos
estrona
estradiol
estriol
Placenta 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa Capacidad adecuada colesterol-sintetizar
La aromatasa (P-450arom) 17α-hidroxilasa (P-450c17; necesaria para sintetizar estrona y estradiol)
sulfatasa 17,20-desmolasa (P-450c17; necesaria para sintetizar estrona y estradiol)
16α-hidroxilasa (necesario para sintetizar estriol)
17α-hidroxilasa (P-450c17; necesaria para sintetizar estrona y estradiol) en la corteza
Feto adrenal 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
17,20-desmolasa (P-450c17; necesaria para sintetizar estrona y estradiol) en la corteza
adrenal La aromatasa (P-450arom)
16α-hidroxilasa (necesario para sintetizar estriol) en el hígado
FIGURA 56-8 Síntesis de la progesterona y los estrógenos por la unidad materno-placentaria-fetal. enzimas
individuales se muestran en recuadros horizontales y verticales. VerLas figuras 50-2, 54-6y 55-8para
localizaciones celulares de enzimas. Los grupos químicos modificados por cada enzima se resaltan en el
producto de reacción. El feto carece deshidrogenasa 3β-hidroxiesteroide y de la aromatasa (P-450arom),
mostrado
 con el fondo azul. La placenta carece de actividad 17α-hidroxilasa y 17,20-desmolasa (contribuido por la misma proteína, P-
450c17) Y 16α-hidroxilasa (expresado solamente por el hígado fetal); los tres se muestran con un fondo marrón. codificación
color azul y marrón de las enzimas distingue feto de la placenta, mientras que la codificación de color en las figuras
esteroidogénesis anteriores indica la localización subcelular.

FIGURA 56-9 Interacciones de la unidad materno-placentaria-fetal. Los detalles de las reacciones enzimáticas son
proporcionada en Figura 56-8. N56-1; HSD, hidroxiesteroide deshidrogenasa; SCCE, la cadena lateral de escisión
enzima.

A diferencia del cuerpo lúteo, que produce la progesterona, la estrona y el estradiol al inicio del
embarazo (ver p. 1116), La placenta es un órgano endocrino imperfecto. En primer lugar, la placenta
no puede fabricar colesterol adecuada, el precursor para la síntesis de esteroides. En segundo lugar,
la placenta carece de dos enzimas esenciales que son necesarios para la síntesis de estrona y
estradiol. En tercer lugar, la placenta carece de una tercera enzima que se necesita para sintetizar
estriol. Las enzimas que faltan de la placenta se enumeran enTabla 56-5, y también se indican con un
fondo marrón en Las figuras 56-8 y 56-9.
La unidad materno-placentaria-fetal supera estas deficiencias de la placenta de dos
maneras. En primer lugar, la madre suministra la mayor parte del colesterol como las
partículas de LDL (véase p.968). Con esta oferta de colesterol materna, la placenta puede
generar grandes cantidades de progesterona y exportarlo a la madre, que resuelve el
problema de mantener los niveles de progesterona maternos después de que el cuerpo lúteo
se vuelve insuficiente. En segundo lugar, la glándula suprarrenal fetal y el hígado suministran
las tres enzimas que carece de la placenta. Las glándulas suprarrenales fetales son hasta
esta tarea metabólica; a término, estas glándulas son tan grandes como los de un adulto.
El feto no sintetiza estrógenos sin ayuda, por dos razones. En primer lugar, no puede, porque
el feto carece de las enzimas que catalizan los dos últimos pasos en la producción de la estrona, el
precursor de estradiol. Estas dos enzimas también son necesarios para sintetizar el estriol. Las
enzimas que faltan en el feto se enumeran enTabla 56-5, Y también se indican con un fondo azul en
Las figuras 56-8 y 56-9. En segundo lugar, el feto no debe sintetizar estrógenos sin ayuda. Si el feto
fuera para llevar a cabo la biosíntesis clásica completa de la progesterona y los estrógenos, sería
exponerse a niveles peligrosamente altos de hormonas que son necesarias no por el feto, pero por la
madre.
El feto y la placenta utilizan tres estrategias para librarse de este enigma. En primer lugar, porque el
feto carece de las dos enzimas indicadas anteriormente, nunca hace nada más allá de la
dehidroepiandrosterona (DHEA) y 16α-hidroxi-DHEA (verHigo. 56-8). En particular, el feto no puede
hacer que la progesterona o cualquiera de los tres estrógenos clave. En segundo lugar, la placenta es
un sumidero enorme para los andrógenos débiles que el feto no sintetizar, lo que impide la
masculinización de los fetos femeninos. En tercer lugar, el feto conjuga los intermedios de esteroides
necesarias a sulfato, lo que reduce en gran medida su actividad biológica (verHigo. 56-9). Por lo tanto,
como pregnenolona se mueve desde la placenta al feto, que es sulfatado. Los productos del
metabolismo de la pregnenolona fetal también están sulfatados (DHEAS y 16α-hidroxi-DHEAS),
siempre que residen en el interior del feto. Es sólo cuando DHEAS y 16α-hidroxi-DHEAS finalmente se
mueven a la placenta que una sulfatasa elimina los grupos sulfato, y por lo tanto la placenta puede
completar el proceso de la esteroidogénesis y pueden exportar las hormonas a la madre.
Respuesta de la Madre de Embarazo
La duración media de la gestación humana es ~ 266 días (38 semanas) desde el momento de
la ovulación o 280 días (40 semanas) desde el primer día de la última menstruación. Durante
este tiempo, la madre experimenta numerosos y profundos cambios adaptativos en su sistema
cardiovascular, el volumen de líquido, respiración, metabolismo energético, y la nutrición. Estos
cambios ordenados reflejan los efectos de varias hormonas, así como el aumento en el tamaño
del útero embarazado.

Tanto la madre del gasto cardíaco y la sangre del

aumento de volumen durante el embarazo
El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar durante el primer trimestre, se expande
rápidamente durante el segundo trimestre, se eleva a un ritmo mucho menor durante el tercer trimestre,
y finalmente alcanza una meseta durante las últimas semanas del embarazo. el volumen de sangre
materna puede haber aumentado hasta en un 45% a corto plazo en los embarazos únicos y hasta el
75% a 100% en los embarazos dobles o triples. El aumento en el volumen de sangre es debido a un
aumento en el volumen tanto del plasma y los eritrocitos. Sin embargo, el aumento en el volumen de
plasma comienza antes y en última instancia es mayor (~ 50%) que el aumento en el volumen de
eritrocitos total (~ 33%). Un mecanismo propuesto para el aumento del volumen de plasma es que la
elevación de progesterona y los estrógenos causan una vasodilatación que disminuye la resistencia
vascular periférica y la perfusión así renal. Uno de los mecanismos de la vasodilatación es
refractariedad a los efectos presores de la angiotensina II. El eje renina-angiotensina-aldosterona
responde aumentando aldosterona (ver pp.841-842), Que aumenta la reabsorción renal de sal y agua.
Además, el embarazo provoca un desplazamiento hacia la izquierda de la relación entre la arginina
vasopresina de liberación (AVP) y la osmolalidad plasmática (véaseHigo. 40-7). Inmediatamente
después de la expulsión de la placenta, con la operadora disminuye en los niveles de progesterona y
estrógeno, la madre comienza una diuresis vigorosa.
Se necesita el aumento del volumen de sangre para satisfacer las demandas del útero
embarazado ampliada con su sistema vascular en gran medida hipertrofiado. También protege
madre y el feto contra los efectos nocivos de la alteración de retorno venoso en la posición
supina y erecto posiciones, y que salvaguarda la madre contra los efectos adversos de la
pérdida de sangre asociada con el parto.
Salida cardíaca aumenta apreciablemente durante el primer trimestre del embarazo (por 35% a
40%), pero aumenta sólo ligeramente durante el segundo y tercer trimestre (~ 45% a término). El
aumento del gasto cardíaco, lo que refleja principalmente un aumento en el volumen sistólico, sino
también de la frecuencia cardíaca, se apunta altamente.
El flujo sanguíneo renal aumenta 40%. el flujo sanguíneo uterino se eleva justo desde el 1% al
15% del gasto cardíaco. El flujo de sangre al corazón (para apoyar aumento del gasto
cardíaco), la piel (para aumentar la radiación de calor), y los pechos (para apoyar el desarrollo
mamario) también aumenta. Sin embargo, no se produce el cambio en el flujo de sangre al
cerebro, intestino, o esqueleto. El aumento del gasto cardíaco con la actividad física es mayor
en las mujeres embarazadas (para la mayor parte del embarazo) que en las mujeres no
embarazadas.
 A pesar del gran incremento en el volumen de plasma, la presión arterial media (MAP)
generalmente disminuye durante la mitad del embarazo y luego se eleva durante el tercer
trimestre, aunque normalmente se mantiene en o inferior al normal. La razón de esta caída
inicial de MAP es una disminución en la resistencia vascular periférica, posiblemente
reflejando-en parte-los efectos vasodilatadores anteriormente mencionadas de progesterona
y estradiol.
Postura tiene un efecto importante sobre el gasto cardíaco (ver pp.575-576). Al final del embarazo, el
gasto cardíaco es
suele ser más alto cuando la madre está en la posición de decúbito lateral que cuando está
en la posición supina. En la posición supina, el fondo del útero ampliada se basa en la vena
cava inferior, cerca de la L5, lo cual se impide el retorno venoso al corazón.

los niveles de progesterona durante el embarazo aumentan

el aumento de la ventilación alveolar
Durante el embarazo, los factores hormonales y mecánicas conducen a varios cambios anatómicos
que tienen el efecto neto de aumentar la ventilación alveolar. El nivel del diafragma se eleva ~ 4
cm, lo que probablemente refleja los efectos relajantes de la progesterona en el músculo del
diafragma y la fascia. Al mismo tiempo, el ángulo costovertebral ensancha apreciablemente como
el diámetro transversal de los torácicos aumenta jaula ~ 2 cm. Aunque estos dos cambios tienen
efectos opuestos sobre el volumen residual (RV) de aire en los pulmones (véase p.602), La
elevación de la domina diafragma, lo que provoca una disminución neta de RV y la capacidad
residual funcional (FRC). La capacidad vital (VC), la ventilación pulmonar máxima, y la
distensibilidad pulmonar no cambian apreciablemente. la resistencia pulmonar total cae, lo que
facilita el flujo de aire. Debido al aumento de tamaño del contenido abdominal durante el embarazo,
los músculos abdominales son menos eficaces en la ayuda a las espiraciones forzadas.
Aunque el embarazo tiene poco efecto en la frecuencia respiratoria, aumenta el volumen tidal (VT)
Markedly- por ~ 40%, y de ese modo aumenta la ventilación alveolar ( ; ver pp.675-676). Estos
aumentos en VT
y son algunos de los cambios fisiológicos durante el embarazo tempranos, comenzando 6 semanas
después de la fecundación. Ellos pueden reflejar, al menos en parte, un efecto estimulador directo de la
progesterona y, en menor medida, los estrógenos sobre los centros respiratorios medulares. El efecto
fisiológico de la mayor
durante el embarazo es una caída de la arterial materna , Lo que disminuye típicamente de
~ 40 mm Hg antes del embarazo para ~ 32 mm Hg, a pesar del incremento neto de CO2producción
que refleja el metabolismo fetal. Un efecto secundario es alcalosis respiratoria leve para la cual los
riñones compensan mediante la reducción
plasma [ ] Modestamente (ver p. 641).

El embarazo aumenta la demanda de proteínas de la dieta,

hierro y ácido fólico
Durante el embarazo, se necesitará un 30 g adicionales de proteína al día para satisfacer la
demanda de los crecientes feto, placenta, el útero y las mamas, así como el aumento del
volumen de sangre materna. La mayoría de proteínas debe provenir de fuentes animales,
tales como carne, leche, huevos, queso, aves de corral y pescado, porque estos alimentos
proporcionan aminoácidos en combinaciones óptimas.
Casi cualquier dieta que incluye la sal yodada y la ingesta calórica adecuada para soportar
el embarazo también contiene suficientes minerales, excepto hierro (ver Tabla 45-4). El
embarazo requiere una ganancia neta de ~ 800 mg de hierro circulante para apoyar la
expansión de la masa materna Hb, la placenta y el feto. La mayor parte de este hierro se
utiliza durante la segunda mitad del embarazo. Una mujer no embarazada de edad
reproductiva necesita absorber ~ 1,5 mg / día de hierro en una dieta que contiene 15 a 20 mg
/ día (ver p.939). En contraste, durante el embarazo, la absorción media de hierro requerida
se eleva a ~ 7 mg / día. Muy pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro para
suministrar esta cantidad de hierro y una dieta típica rara vez contiene suficiente hierro. Por
lo tanto, la suplementación recomendada de hierro elemental es 60 mg / día, tomada en la
forma de una sal de hierro ferroso simple.
 requisitos de folato materna aumentan significativamente durante el embarazo, en parte refleja un
aumento de la demanda para la producción de células sanguíneas. Este aumento de la demanda
puede conducir a niveles de folato en plasma bajos o, en casos extremos, a materna anemia
megaloblástica (ver pp.933-935). La deficiencia de folato puede causar defectos del tubo neural en
el feto en desarrollo. Debido a que la suplementación oral de 400 a 800 mg / día de ácido fólico
produce una respuesta hematológica enérgica en mujeres embarazadas con anemia megaloblástica
grave, esta dosis es casi seguro que proporcionar profilaxis muy eficaces.

Menos de un tercio del total del aumento de peso materno

durante el embarazo representa el feto
El aumento de peso recomendado durante un embarazo simple para una mujer con una relación
normal de peso y la altura (es decir, índice de masa corporal) es de 11,5 a 16 kg. Este número es
mayor para las mujeres con un índice de masa corporal bajo. Un aumento de peso de 14 kg
incluiría 5 kg para intrauterinos contenido-feto
(3,3 kg), placenta y membranas (0,7 kg), y el líquido amniótico (1 kg). La contribución maternal de 9 kg
incluiría aumentos en el peso del útero (0,7 kg), N56-8 el sangre (1,3 kg), y elsenos (2,0 kg), así como
el tejido adiposo y el líquido intersticial (5,0 kg). La expansión de fluido intersticial puede ser en
parte el resultado de aumento de la presión venosa creada por el gran útero embarazado y, como
se señaló anteriormente, en parte causada por dependiente de aldosterona Na+ retención (ver p.
1142).

N56-8
El crecimiento del útero durante el embarazo
Escrito por Sam Mesiano
Durante las primeras semanas de embarazo, la mayoría de crecimiento uterino se debe a
hiperplasia, mientras que durante la última parte del embarazo, el crecimiento se debe
principalmente hipertrofia inducida por estirar a.

referencias
Ramsey EM. Anatomía del útero humano. Chard T, Grudzinskas JG. El útero.
Cambridge University Press, Cambridge, Reino Unido; 1994: 18-40.
Rehman KD, Yin S, Mayhew BA, et al. la adaptación del miometrio humano con el
embarazo: cDNA microarrays de genes de perfiles de expresión de miometrio de
las mujeres no embarazadas y embarazadas. Mol Hum Reprod. 2003; 9: 681-
700.

Para una mujer cuyo peso es normal antes del embarazo, un aumento de peso en el rango
recomendado correlaciona bien con un resultado favorable del embarazo. La mayoría de las
mujeres embarazadas pueden lograr una adecuada ganancia de peso por comer-acuerdo con el
apetito, una dieta adecuada en calorías, proteínas, minerales y vitaminas. Rara vez, o nunca, el
aumento de peso materno debe ser restringido deliberadamente a menos de este nivel. La falta de
aumento de peso es una señal de mal agüero; peso al nacer es paralela peso materno, y la
mortalidad neonatal se eleva con bajo peso al nacer, en particular para bebés de peso <2.500 g.
Parto
El nacimiento humano por lo general se produce en torno a
la semana 40 de la gestación
Como veremos en capítulo 57, Después de su nacimiento, el feto-ahora-un neonato debe
mantener la homeostasis fisiológica a pesar de que ha perdido su placenta y ha empujado en un
ambiente marcadamente alterada. Por lo tanto, el nacimiento debe ocurrir sólo después de que
los sistemas de órganos han madurado lo suficiente como para permitir que el recién nacido
para sobrevivir fuera del útero. Al ~ semana 40a de la gestación, los sistemas de órganos
fundamentales, especialmente los que la interfaz con el medio ambiente (por ejemplo, los
pulmones, el intestino, y el sistema inmune) y las que mantener la homeostasis (por ejemplo, el
eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, riñones, hígado, y el páncreas), son funcionalmente
competente, y con la crianza materna, el recién nacido tiene una alta probabilidad de
supervivencia. Sin embargo, antes del nacimiento hasta las 40 semanas se asocia con una
morbilidad y mortalidad neonatal, la gravedad de lo que aumenta se produce el nacimiento
anterior.
Parto-El proceso de nacimiento, es un evento integral y fundamental en el ciclo
reproductivo de las especies vivíparas. El proceso implica (1) transformación de la
(componente del músculo liso de la pared uterina) miometrio de un reposo a un estado
altamente contráctil a convertirse en el motor para el nacimiento, (2) la remodelación del
cuello uterino de manera que se ablanda (borramiento) y se dilata para abrir la puerta de
entrada para el nacimiento, (3) la rotura de las membranas fetales, (4) la expulsión de los
contenidos uterinos, y (5) la devolución del útero a su estado antes del embarazo.

El parto se produce en etapas distintas, numerados de 0 a 3

Etapa 0-quiescencia
Durante la mayor parte del embarazo el útero está relajado, de reposo, y relativamente
insensible a uterotonins-hormonas que estimulan contracciones, tales como las
prostaglandinas (PGs) y oxitocina (OT) -y el cuello uterino permanece cerrada y rígida. El
útero quiescente crece y se distiende para acomodar el conceptus desarrollo (feto,
placenta, y el líquido amniótico), y las células miometriales someterse hipertrofia
significativa. contracciones débiles e irregulares, conocidos como contracciones de Braxton
Hicks, se producen hacia el final del embarazo y pueden aumentar en frecuencia e
intensidad a corto plazo. Estas contracciones no son lo suficientemente potente como para
inducir el parto, sin embargo, y se cree que preparar el útero para el parto.

Etapa 1-transformación / activación

Antes del parto, el miometrio transforma a un estado más contráctil. Este despertar de las
células miometriales implica aumento de la expresión de genes que codifican factores
denominados colectivamente como proteínas de contracción-asociado (CAP). Algunos CAPs
importantes son receptores para hormonas uterotónicos (por ejemplo, la prostaglandina F2
[PGF2α] Receptor y el receptor de OT), enzimas implicadas en la síntesis de PG (por
ejemplo, la ciclooxigenasa 2), y componentes de complejos de unión GAP (por ejemplo, la
conexina-43). Gap cruces son especialmente importantes debido a que forman conexiones
electroquímicas entre las células miometriales para sincronizar las contracciones durante
todo el útero (véase pp.243-244). El cuello uterino también comienza a expresar genes que
codifican las enzimas que descomponen la matriz de colágeno para facilitar el borramiento y
la dilatación.
Etapa 2-Active Trabajo
Tres factores principales inducen las contracciones fuertes y rítmicas que, en asociación con
borramiento y dilatación del cuello del útero, constituyen la definición obstétrica de trabajo: (1)
aumento de los niveles de PGs (especialmente PGF2α) Producido por el miometrio y de las
membranas fetales, (2) el aumento de la interconectividad celular del miometrio y (3) aumento
de la respuesta del miometrio a PGs y OT. Cada contracción obliga a la cabeza del feto contra el
cuello uterino, que se convierte progresivamente más compatible como sus remodela la matriz
extracelular. Con el tiempo, el cuello del útero se dilata lo suficiente como para permitir que las
contracciones del parto para forzar el feto y la placenta a través del canal del parto. Trabajo
puede durar varias horas, un día, o incluso más tiempo y, finalmente, da como resultado la
expulsión del feto, la placenta y membranas a través del canal vaginal.

Etapa 3-Involución
Inmediatamente después de la expulsión del contenido uterino, se trata principalmente de OT que causa la
contracción del miometrio sostenido y contundente que ayuda a constreñir las arterias espirales y por lo
tanto facilita la hemostasia uterina después del parto. Esta contracción es fundamental para evitar una
hemorragia post-parto potencialmente letal a través de los lagos vasculares vez ocupados por las
vellosidades de la placenta. El medio endocrina materna cambia drásticamente después del nacimiento.
Los estrógenos producidos por la placenta durante el embarazo son uterotrófica; es decir, que estimulan el
crecimiento del útero, N56-8 ante todo hipertrofia de lamiometrio. Los estrógenos también aumentan
la vascularización del útero. La disminución de los niveles de estrógeno después del nacimiento
provoca la atrofia del miometrio. Como el órgano vuelve a su tamaño no embarazada durante los
primeros 3 a 6 semanas después del nacimiento, la vasculatura uterina retrocede, que restringe el
flujo de sangre y conduce a una mayor involución. Al mismo tiempo, las remodelaciones del cuello
uterino y vuelve al estado cerrado y rígido. Dentro de 3 a 5 meses, el endometrio se restablece la
actividad cíclica como se reanuda el ciclo menstrual.

Recíproca disminuye en los receptores de progesterona y

el aumento de los receptores de estrógeno son críticos
para el inicio del parto
Aunque no todos los factores que conducen a la iniciación del trabajo son conocidos,
endocrino y las interacciones paracrinas, las señales provocadas en respuesta a la
inflamación (por ejemplo, en respuesta a la infección intrauterina), y estiramiento mecánico
del útero parecen jugar papeles clave. Una vez que se inicia el trabajo, que se sustenta en
una serie de mecanismos de retroalimentación positiva que cursan con inflamación dentro
del miometrio gestacional tissues-, cuello del útero, decidua, la placenta, el corion
nonplacental y amnios hasta que los contenidos uterinos son expulsados.
Las principales hormonas que afectan el parto son la progesterona y los estrógenos (una
mezcla de estradiol, estrona, estriol y).
Progesterona promueve el embarazo, principalmente mediante la inducción de la
relajación del miometrio y el bloqueo de las contracciones del parto. El tratamiento de las
mujeres con antagonistas de los receptores nucleares de progesterona, como la
mifepristona (RU486), aumenta la contractilidad del miometrio y la excitabilidad y en la
mayoría de los casos induce el parto en cualquier etapa del embarazo.
Los estrógenos aumentar la contractilidad del miometrio y la dilatación del cuello uterino por lo
tanto. Se cree que oponerse a las acciones de la progesterona mediante el aumento de la capacidad de
respuesta de las células del miometrio a OT y PGs y estimulando la formación de uniones
comunicantes entre las células del miometrio. Los estrógenos también aumentan la
producción y liberación de PGs de las membranas fetales, y en el cuello uterino, los
estrógenos estimulan la expresión de enzimas proteolíticas (por ejemplo, colagenasa),
que degradan la matriz extracelular para facilitar el borramiento y la dilatación.
En especies más vivíparos, el inicio del parto se desencadena por una disminución
coordinada en los niveles circulantes de progesterona (progesterona retirada) y un aumento en
los niveles circulantes de estrógeno (activación de estrógenos). En las mujeres, sin embargo,
las células uterinas están expuestos a altos niveles de progesterona y estrógenos durante la
mayor parte del embarazo, y el nivel de progesterona sigue siendo elevada durante el parto, la
disminución sólo cuando se expulsa la placenta. Por lo tanto, el parto humano no está asociado
con la retirada de la progesterona sistémica. En su lugar, se cree que la mano de obra en las
mujeres a ser iniciado por la desensibilización de las células uterinas a las acciones
progestacionales de progesterona (es decir, la progesterona retirada funcional). Debido a que la
progesterona inhibe la expresión del receptor de estrógeno, la desensibilización funcional a la
progesterona conduce a una mayor expresión de receptores de estrógeno. El resultado es una
mayor capacidad de respuesta a los estrógenos circulantes, que induce genes que codifican
CAPs que aumentan la contractilidad y transforman el miometrio de un quiescente a un fenotipo
trabajadora. El cambio de la progesterona para la dominación del estrógeno se cree que es el
evento de disparo pivotal para parto humano y está mediada por cambios recíprocos en los
niveles de progesterona y receptores de estrógenos en las células miometriales y de cuello
uterino.

Las señales procedentes del feto pueden iniciar el trabajo

Los estudios en ovejas demuestran la importancia del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal fetal
en la preparación para, o iniciación de, parto. En el cordero fetal, la transección de los vasos-o
portal hipotalámico eliminación de la hipófisis-prolonga fetal gestación. La infusión de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH; ver pp.1023-1025) En corderos fetales con glándulas adrenales
intactas, o cortisol infundir directamente en el feto, provoca la maduración prematura de los
sistemas de órganos fetales (especialmente los pulmones) y el parto prematuro. De hecho, un
aumento en la producción de cortisol adrenal fetal desencadena el parto normal en la oveja. El
cortisol, a su vez, induce la expresión de enzimas que convierten la progesterona placentaria a los
estrógenos (verHigo. 56-9), Lo que provocó un cambio de progesterona para la dominación del
estrógeno y lo que induce el parto. N56-9 En seres humanos, el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal
fetal haceno juegan un papel tan importante en el control de la sincronización de nacimiento.
De hecho, las señales de la placenta / maternas y fetales que inician el trabajo de las
mujeres no se entienden claramente.

N56-9
Fetal hipotalámico-hipofisario-adrenal eje cerca del final del
embarazo en ovejas
Escrito por Sam Mesiano
En las ovejas, el momento de nacimiento se determina por la actividad del eje hipotálamo-
hipofisario-suprarrenal fetal, que no sólo desencadena la mano de obra, sino también
estimula la maduración funcional de los sistemas de órganos fetales clave, de modo que el
feto se prepara para la vida como un neonato . Estos estudios en ovejas condujo
directamente al desarrollo de la terapia con glucocorticoides sintéticos para promover la
maduración pulmonar fetal en mujeres que experimentan trabajo de parto prematuro y
parto prematuro amenazados.
PGs inician las contracciones uterinas, y ambos PGs y
OT sostener la mano de obra
Mientras que OT, producida por la hipófisis materna posterior y PGs, producido localmente
en los tejidos gestacionales, desempeñar un papel importante en la estimulación de las
contracciones que sustentan el trabajo, sólo PGs se cree que tienen un papel clave en la
iniciación del parto.

Las prostaglandinas
El útero, la placenta, y las membranas fetales sintetizan y PGs de liberación (ver p. 64). El ácido
araquidónico, el precursor de la producción de PG, está presente en muy altas concentraciones
en las membranas fetales cerca de plazo. PGF2α y PGE2Del uterino células deciduales actúan
por un mecanismo paracrino en las células miometriales adyacentes. OT estimula las células
deciduales uterina para aumentar PGF2αsíntesis. Por lo tanto, las PG y actúan de forma
sinérgica para OT aumentan la contractilidad uterina.
PGs tienen tres efectos principales. En primer lugar, las PG estimula fuertemente la
contracción del miometrio. En segundo lugar, PGF2α potencializa contracciones inducidas OT
mediante la promoción de la formación de uniones intercelulares (véase pp. 158-159) Entre las
células del músculo liso del útero. En tercer lugar, las PGs también causan borramiento del
cuello uterino, lo que ocurre temprano durante el parto. Este ablandamiento es similar a una
reacción inflamatoria en que está asociada con una invasión por leucocitos polimorfonucleares
(ver p.435). Debido a estos efectos, las PG se utilizan para inducir el parto y el parto en
determinadas situaciones clínicas.
PGs pueden fisiológicamente iniciar el trabajo. tanto PGF2α y PGE2evocar las contracciones
del miometrio en cualquier etapa de la gestación, independientemente de la vía de
administración. Los niveles de PGs o sus productos metabólicos aumentan de forma natural en
el líquido amniótico y sangre justo antes y durante el parto. El ácido araquidónico se instila en la
cavidad amniótica hace que el útero se contraiga y para expulsar su contenido. La aspirina, que
inhibe las ciclooxigenasas de enzimas (véase pp.62-64), Reduce la formación de PGF2α y
PGE2, Inhibiendo así la mano de obra y la prolongación de la gestación.

La oxitocina
El OT nonapéptido está estrechamente relacionado con AVP (Higo. 56-10), N56-10 y tanto
se sintetizan en el cuerpos celulares de las neuronas en los núcleos supraóptico y
paraventricular del hipotálamo del feto y la madre. Tanto OT y AVP a continuación, se mueven
por transporte axonal rápido a la glándula pituitaria posterior, en el que se almacenan en las
terminales nerviosas hasta que sea liberado, junto con neurofisinas (ver págs.845 y 981)
Respuesta -en a los estímulos apropiados.
FIGURA 56-10 La comparación de las estructuras de OT y AVP. DDAVP (acetato de desmopresina) es una AVP sintético
en el que la cisteína N-terminal se desamina y L-arginina en la posición 8 se reemplaza con D-arginina (ver cuadro 38-1).

N56-10
Vasotocin, oxitocina, vasopresina y arginina
Contribución de Ervin Jones
OT y AVP aparentemente evolucionaron a partir de vasotocin, la hormona neurohipófisis
solo en los vertebrados no mamíferos. OT y AVP, que tanto difieren de vasotocina por un
único aminoácido, se sintetizan en los cuerpos celulares de las neuronas en los núcleos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo.

Que circula OT se une a Gaq-junto receptores de OT (OTR) en la membrana plasmática

de las células miometriales, desencadenando la cascada de la fosfolipasa C (véase p. 58).
Presumiblemente, la formación de IP3 conduce a Ca2+ liberación de las reservas internas y
a un aumento en [Ca2+]yo. El aumento de la [Ca2+]yoactiva calmodulina, que estimula la
quinasa miosina de cadena ligera para fosforilar la cadena ligera reguladora; el resultado
es la contracción del músculo liso uterino (véase pp.247-248) Y aumento de la presión
intrauterina. OT también se une a un receptor en células deciduales, estimulando así
PGF2α producción, como se discutió anteriormente.
El estrógeno aumenta el número de OTR en el miometrio y la decidua durante el embarazo. El
útero en realidad permanece insensible a OT hasta gestación ~ 20 semanas, momento en el que
aumenta el número de OTRS progresivamente a 80 veces mayores que los valores basales de ~ 36
semanas, mesetas justo antes de mano de obra y, a continuación, se eleva de nuevo a 200 veces
mayor que los valores de línea de base durante el trabajo de parto prematuro. El curso temporal de
la expresión de OTR puede explicar el aumento de las contracciones del miometrio espontáneas,
incluso en ausencia de niveles de OT aumento de plasma. Mientras que el útero es sensible a OT
sólo al final del embarazo, es susceptible de PGs durante todo el embarazo.
niveles OT plasma materno se elevan gradualmente durante las 40 semanas de embarazo y
luego se elevan aún más con la mano de obra activa (etapa 2), con OT materna de ser liberado en
ráfagas y la frecuencia de estas ráfagas aumentando a medida que avanza el trabajo. El estímulo
primario para la liberación de OT materna parece ser la distensión del cuello del útero; este efecto
es conocido como el reflejo de Ferguson. OT es un importante estimulador de la contracción del
miometrio tardía durante el parto. Durante la segunda etapa del parto, la liberación puede OT
desempeñar un papel sinérgico en la expulsión del feto en virtud de su capacidad para
estimular la liberación de PG. Durante la tercera etapa del parto, las contracciones uterinas
inducidas por OT también son importantes para
vasos sanguíneos del útero de constricción en el sitio donde la placenta solía ser, que
promueve la hemostasia (es decir, la coagulación de la sangre). En aproximadamente 60
minutos después de la entrega, niveles OT plasma materno vuelven a los niveles
preparto.

relaxina
La relaxina es una hormona polipeptídica de 48 aminoácidos, estructuralmente relacionada
con la insulina, que es producida por el cuerpo lúteo, la placenta, y la decidua. La relaxina
puede jugar un papel importante en mantener el útero en un estado tranquilo durante el
embarazo. Producción y liberación de aumento relaxina durante el parto, cuando la relaxina
puede suavizar y por lo tanto ayudar a dilatar el cuello del útero.

Los factores mecánicos

estiramiento mecánico colocado en el músculo uterino puede dar lugar a las contracciones
rítmicas de la mano de obra. Por lo tanto, el aumento en el tamaño de los contenidos
uterinos a un nivel crítico puede estimular las contracciones uterinas y de ese modo conducir
a la iniciación del trabajo.

Retroalimentación positiva
Una vez que se inicia el trabajo, varios bucles de retroalimentación positiva que involucran PGs y
ayuda OT para sostenerlo. En primer lugar, las contracciones uterinas estimulan la liberación de
PG, que a su vez aumenta la intensidad de las contracciones uterinas. En segundo lugar, la
actividad uterina se extiende el cuello uterino, que estimula la liberación de OT a través del reflejo
de Ferguson. Debido OT estimula las contracciones uterinas más, estas contracciones se vuelven
perpetúa a sí misma.
Lactancia
La unidad secretora fundamental de la mama (Higo. 56-11A) Es el alvéolo (ver Higo. 56-
11B, C), Que está rodeada por las células mioepiteliales contráctiles y las células adiposas.
Estos alvéolos están organizadas en lóbulos secretores, cada uno de los cuales desemboca
en una ductule. Un grupo de 15 a 20 ductules drene en un conducto galactóforo, que se
ensancha en la ampolla-un pequeño depósito. Los conductos lactíferos llevan las
secreciones hacia el exterior.
FIGURA 56-11 Corte transversal de la producción de mama y leche. A, La mama consiste en
una serie de lóbulos de secreción, que desembocan en conductillos. Los ductules de 15 a 20
lóbulos se combinan en un conducto,
que se ensancha en la ampolla-un pequeño depósito. El conducto galactóforo lleva las secreciones hacia el exterior. B, El
lóbulo se compone de muchos alvéolos, las unidades secretoras fundamentales. C, Cada alvéolo se compone de células
secretoras epiteliales (células alveolares) que realmente segregan la leche, así como células mioepiteliales contráctiles,
que son a su vez rodeado por las células adiposas. D, La célula epitelial alveolar segrega los componentes de la leche a
través de cinco vías.

Desarrollo de mamas en la pubertad depende de varias hormonas, pero principalmente en los

estrógenos y la progesterona. Durante el embarazo, el aumento gradual de los niveles de PRL y
HCS, así como altos niveles de estrógenos y progesterona, conducen a pleno desarrollo de los
senos.
Como se indica en Tabla 56-6, Hormonas que afectan a la mama son mammogenic
(promoción de la proliferación de las células alveolares y de cajón), lactogénica (promover la
iniciación de la producción de leche por las células alveolares), galactokinetic (promover la
contracción de las células mioepiteliales y por lo tanto la eyección de leche), o galactopoietic
(mantener la producción de leche después de se ha establecido).

TABLA 56-6
Las hormonas que afectan a la glándula mamaria durante el embarazo y la lactancia
materna

Mammogenic Hormonas (promover la proliferación celular)

Crecimiento lobuloalveolar
Estrógeno
GH (IGF-1)
El cortisol
La prolactina
Relaxina?
El crecimiento ductal
Estrógeno
GH
El cortisol
relaxina
Las hormonas lactogénicas (promover la iniciación de la producción de leche por las células alveolares)
La prolactina
HCS (o HPL)
El cortisol
La insulina (IGF-1)
Hormonas tiroideas
GH?
La retirada de estrógenos y progesterona
Galactokinetic Hormonas (promover la contracción de las células mioepiteliales y por lo tanto la eyección de leche)
Antiguo Testamento
AVP (1% -20% tan potente como OT)
Las hormonas galactopoietic (mantener la producción de leche después de que se haya establecido)
PRL (primario)
El cortisol y otras hormonas metabólicas (permisiva)

IGF-1, factor de crecimiento similar a la insulina 1.

Las células alveolares epiteliales de la glándula mamaria

secretan el complejo mezcla de azúcares, proteínas,
lípidos, y otras sustancias que constituyen la leche
Leche es una emulsión de grasas en una solución acuosa que contienen azúcar (lactosa), proteínas
(lactoalbúmina y caseína), y varios cationes (K+, Ca2+Y Na+) Y aniones (Cl-y fosfato). La composición
de la leche humana difiere de la de calostro humano (la sustancia fina, de color amarillento, similar a la
leche secretada durante los primeros días después del parto), y la leche de vaca (Tabla 56-7). La
leche de vaca tiene más de tres veces más proteínas que la leche humana, casi exclusivamente, a
consecuencia de su concentración mucho mayor de caseína. También tiene un contenido en
electrolitos mayor. La diferencia en la composición entre la leche humana y la leche de vaca es
importante porque un recién nacido, con su delicada gastrointestinal
vías, no puede tolerar la leche de la vaca más concentrada.

TABLA 56-7
Composición de calostro humano, la leche humana, y leche de vaca (por decilitro de
Fluid)

LECHE LECHE DE
COMPONENTE calostro humano HUMANA VACA
La proteína total (g) 2.7 0.9 3.3
Caseína (% de la proteína total) 44 44 82
El total de grasa (g) 2.9 4.5 3.7
Lactosa (g) 5.7 7.1 4.8
Contenido calórico (kcal) 54 70 69
Calcio (mg) 31 33 125
Hierro (mg) 10 50 50
Fósforo (mg) 14 15 96
6 6
Células (macrófagos, neutrófilos y linfocitos) 7-8 × 10 1-2 × 10 -

Las células epiteliales en los alvéolos de la glándula mamaria secretan el

complejo mezcla de constituyentes que componen la leche por cinco rutas
principales (ver Higo. 56-11D).
1. vía secretora. Las proteínas de la leche de lactoalbúmina y caseína se sintetizan en el retículo
endoplásmico y se clasifican para el aparato de Golgi (ver p.21). Aquí células alveolares añadir
Ca2+y fosfato a la lumen. lactosa sintetasa en el lumen del Golgi cataliza la síntesis de la lactosa, el
principal carbohidrato. lactosa sintetasa tiene dos componentes, una galactosiltransferasa y la
lactoalbúmina, ambas hechas en el retículo endoplásmico. El agua entra en la vesícula secretora
por ósmosis. Por último, la exocitosis se descarga el contenido de la vesícula en el lumen de los
alvéolos.

2. endocitosis y exocitosis transcelular. La membrana basolateral ocupa

inmunoglobulinas maternas por endocitosis mediada por receptor (véase p.42). Tras el
transporte transcelular de estas vesículas a la membrana apical, la célula segrega estas
inmunoglobulinas (principalmente inmunoglobulina A) por exocitosis. El tracto
gastrointestinal del niño ocupa estas inmunoglobulinas (ver p.922), Que son importantes
para conferir inmunidad ante madura propio sistema inmunológico del bebé.

3. vía de lípidos. Las células epiteliales sintetizan ácidos grasos de cadena corta. Sin
embargo, los ácidos grasos de cadena más larga (> 16 carbonos) que predominan en la
leche se originan principalmente de la dieta o de las reservas de grasa. Los ácidos grasos se
forman en gotitas de lípidos y se mueven a la membrana apical. Como la membrana apical
rodea las gotitas y pellizca apagado, que segrega los lípidos de la leche en el lumen en una
bolsa unida a la membrana.

4. sal transcelular y transporte de agua. Varios procesos de transporte en las membranas

apical y basolateral se mueven pequeñas electrolitos desde el líquido intersticial en el
lumen de los alvéolos. El agua sigue un gradiente osmótico generado principalmente por
la lactosa (presente en una concentración final de ~ 200 mM) y, en menor medida, por los
electrolitos.
5. vía paracelular. La sal y el agua también puede entrar en el lumen de los alvéolos a través
de las uniones estrechas (ver p.137). Además, las células, principalmente leucocitos,
también aprietan entre las células y entran en la leche.

PRL es esencial para la producción de leche, y el

amamantamiento es una
poderoso estímulo para la secreción de PRL
PRL es una hormona polipeptídica que está relacionada estructuralmente con la GH, pvGH, y
hCS1 y hCS2 (ver Mesa 48-1). Como la GH, PRL se hace y se libera en la pituitaria anterior; Sin
embargo, en lugar de lactotropos somatotropos son responsables de la síntesis de PRL. Otra
diferencia es que, mientras que GH hormona liberadora estimula somatotrofos a la liberación de
GH, la dopamina (DA) inhibe la liberación de PRL de lactotropos. Por lo tanto, la eliminación de
la inhibición promueve la liberación de PRL.
Las acciones de la PRL en las glándulas mamarias (véase Tabla 56-6) Incluir la promoción
del crecimiento mamario (efecto mammogenic), el inicio de la secreción de leche (efecto
lactogénica), y el mantenimiento de la producción de leche una vez que se ha establecido
(efecto galactopoietic). Aunque el inicio de la lactancia requiere la acción coordinada de
varias hormonas, PRL es la hormona lactogénica clásico. La iniciación de la producción de
leche también requiere la caída brusca de estrógenos y progesterona que acompaña el
parto. PRL es también la principal hormona responsable de mantener la producción de leche
una vez que se ha iniciado.
PRL se une a una quinasa asociada a receptor de tirosina (ver p. 70) De la misma
familia de receptores como el receptor de GH. receptores de PRL, que tienen iguales
afinidades para GH, están presentes en los tejidos como el de mama, ovario, y el hígado.
Es de suponer que a través de vías iniciadas por la fosforilación de proteínas en restos de
tirosina, PRL estimula la transcripción de los genes que codifican varias proteínas de la
leche, incluyendo la lactoalbúmina y caseína.
La succión es el más poderoso estímulo fisiológico de la liberación de PRL. La
estimulación del pezón desencadena la secreción de PRL a través de una vía neural
aferente a través de la médula espinal, inhibiendo de este modo neuronas dopaminérgicas
en la eminencia media del hipotálamo (Higo. 56-12). Debido DA normalmente inhibe la
liberación de PRL de las células lactotróficas, se denomina un factor de PRL-inhibitoria
(PIF). Así, debido a la succión disminuye entrega DA a través de los vasos portales, alivia la
inhibición de las células lactotróficas de la hipófisis anterior y estimula ráfagas de la
liberación de PRL. El tratamiento de las mujeres con agonistas de los receptores DA inhibe
rápidamente la secreción de PRL y la producción de leche.
 FIGURA 56-12 Efecto del amamantamiento sobre la liberación de PRL, OT, y GnRH. La succión tiene cuatro efectos. Primero,
estimula los nervios sensoriales, los cuales transportan la señal desde la mama hasta la médula espinal, donde estos nervios
sinapsis con las neuronas que transmiten la señal al cerebro. En segundo lugar, en el núcleo arqueado del hipotálamo, la
entrada aferente desde el pezón inhibe las neuronas que liberan DA. DA se desplaza normalmente a través del sistema
hipotálamo-portal a la pituitaria anterior, donde inhibe la liberación de PRL por lactotropos. Por lo tanto, la inhibición de la
liberación de DA conduce a un aumento en la liberación de PRL. En tercer lugar, en los núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo, la entrada aferente desde el pezón desencadena la producción y liberación de OT en la hipófisis posterior. En cuarto
lugar, en el área preóptica y el núcleo arqueado, la entrada aferente desde el pezón inhibe la liberación de GnRH. GnRH viaja
normalmente a través del sistema hipotálamo-portal a la pituitaria anterior, donde estimula la síntesis y liberación de FSH y LH.
Por lo tanto, inhibiendo la liberación de GnRH inhibe la liberación de FSH y LH y de este modo inhibe el ciclo ovárico.

Varios factores actúan como factores de PRL liberadora (PRF): hormona liberadora de tirotropina
(TRH), la angiotensina II, la sustancia P, β endorfina, y AVP. En ratas, la succión estimula la liberación
de TRH del hipotálamo. En las mujeres en periodo de lactancia, TRH conduce a una mayor
producción de leche. Estradiol modula la liberación de PRL de dos maneras. En primer lugar, estradiol
aumenta la sensibilidad de la lactotropos a la estimulación por TRH. En segundo lugar, estradiol
disminuye la sensibilidad de la lactotropos a la inhibición por DA.
Durante las 3 primeras semanas del período neonatal, los niveles de PRL materna siguen
siendo tónicamente elevada.
A partir de entonces, los niveles de PRL disminuyen a un nivel de referencia constante que es
mayor que la observada en las mujeres que no están embarazadas. Si la madre no amamantar
a sus crías, los niveles de PRL generalmente caen a niveles de no embarazo después de 1 a 2
semanas. Si la madre dar el pecho, aumento de la secreción de PRL se mantiene durante el
tiempo que continúa la succión. Suckling causa aumentos episódicos en la secreción de PRL
con cada alimentación, lo que produce picos en los niveles de PRL superpuestos a los elevados
niveles de PRL de línea de base. Después de que el bebé se completa una sesión de la
enfermería, los niveles de PRL vuelven a su línea de base elevada y permanecen allí hasta que
las enfermeras infantiles de nuevo.

AT y estímulos psíquicos iniciar la eyección de leche (

“bajada”)
OT, que puede promover la contracción uterina, también mejora la eyección de la leche
mediante la estimulación de la contracción de la red de las células mioepiteliales que rodean
los alvéolos y conductos de la mama (efecto galactokinetic). Enfermería a veces puede
causar calambres uterinos. Durante la lactancia, succión estimula las terminaciones
nerviosas en el pezón y provoca explosiones rápidas de liberación OT (véaseHigo. 56-12).
Este reflejo neurogénico se transmite a través de la médula espinal, el cerebro medio y el
hipotálamo, donde estimula las neuronas en los núcleos paraventricular y supraóptico que
liberan OT de sus terminaciones nerviosas en la hipófisis posterior. A partir de la hipófisis
posterior, OT entra en la circulación sistémica y, finalmente, llega a las células mioepiteliales
que están dispuestos longitudinalmente sobre los conductos lactíferos y alrededor de los
alvéolos en la mama (verHigo. 56-11C, D). La activación de OTR hace que estas células se
contraen por mecanismos similares a los de la contracción del músculo liso uterino (véase
p.1146). El resultado es el de promover la liberación de la leche pre-existente después de 40
a 60 segundos, un proceso conocido como el reflejo de bajada.
Además del estímulo de succión, muchos diferentes estímulos psíquicos que emanan del
bebé, así como los factores neuroendocrinos, promover la liberación de OT. El sitio o el sonido
de un bebé pueden desencadenar bajada de la leche, un fenómeno que se observa en muchos
mamíferos. Por lo tanto, la hipófisis libera posterior OT episódicamente, incluso en previsión de
la succión. El miedo, la ira, u otras tensiones suprimir este reflejo psicógena, lo que inhibe la
liberación de OT y la supresión de salida de la leche.

La succión inhibe el ciclo ovárico

Lactancia generalmente inhibe la función ovulatoria cíclica. Suckling probable reduce la liberación
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por las neuronas en el núcleo arqueado y el
área preóptica del hipotálamo (verHigo. 56-12). Normalmente, la GnRH viaja a través de los vasos
portales a los gonadotrofos en la hipófisis anterior. Por lo tanto, la disminución de la liberación de
GnRH inducida por la succión reduce la secreción de la hormona folículo-estimulante (FSH) y LH y
tiene un efecto negativo sobre la función ovárica. Como resultado, la lactancia retrasa la ovulación y
los ciclos menstruales normales. Sin embargo, si la madre continúa para amamantar a su bebé
durante un período prolongado, los ciclos ovulatorios con el tiempo se reanudará. Lechal intensidad
y frecuencia, que disminuyen con la introducción de alimentos complementarios para el lactante,
determinar la duración de la anovulación y amenorrea en las mujeres bien alimentadas. En la
lactancia las mujeres en Bangladesh, el período de anovulación promedios de 18 a 24 meses. Si la
madre no amamantar a su hijo después del parto, se reanudan los ciclos ovulatorios, en promedio,
de 8 a 10 semanas después del parto, con un alcance de hasta 18 semanas.