LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian :“Gambaran Kepuasan Pasien Terhadap Sarana Dan

Fasilitas di Klinik Sapta Mitra Pondok Kelapa Jakarta
Timur”

Peneliti : Feby Trisnawati

Petunjuk Penilaian :

1. Pertanyaan dibawah ini dilakukan dengan proses kuesioner yang dilakukan

oleh peneliti kepada responden.
2. Menjawab kuesioner ini secara jujur sesuai dengan pendapat anda.
3. Boleh bertanya kepada peneliti apabila ada pertanyaan yang kurang jelas.

I. Karakteristik Responden

ISILAH BIODATA DIBAWAH INI :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

II. Kepuasan Pasien Terhadap Sarana Dan Fasilitas di Klinik Sapta Mitra

Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang di pilih.

Ket: 5 = Sangat Puas

4 = Puas

3 = Cukup Puas

2 = Kurang Puas

1 = Tidak Puas
 Persepsi (yang dirasa)
No Pernyataan 5 4 3 2 1
SP P CP KP TP
A.KELENGKAPAN RUANGAN
Tersedia fasilitas
1. (toilet, mushola, ruang
pojok asi, dll)
Tersedia alat
pencegahan dan
2. penanggulangan
kebakaran (tabung
pemadam portable)
B. KEBERSIHAN
Apa yang anda
rasakan terhadap
3. keadaan ruangan yang
berdasarkan kasat
mata (bersih dan rapi)
C. KENYAMANAN
Ruang tunggu pasien
4. sudah memadai (luas /
kurang luas)
Akses jalannya
5.
menuju ke ruang poli
Ketersediaan Penyejuk
6.
ruangan
Adanya fasilitas
7. penunjang seperti
kursi roda
Penataan ventilasi
8.
udara sudah memadai
Apa yang anda
rasakan terhadap
9. Fasilitas tempat duduk
pasien sudahkah
nyaman
Penataan pencahayaan
10.
sudah memadai
D. KEAMANAN
Apa yang anda
rasakan terhadap
11.
keadaan ruangan yang
aman dan tentram
Tempat parkir yang
12.
sudah cukup aman.

Terima kasih atas ketersediaan Bapak/Ibu/Saudara telah mengisi kuesioner ini

Jakarta,

Lampiran :-

Perihal : Balasan Permohonan Izin

Study Referensi

Yth.

Direktur

Akademi Farmasi IKIFA

Di tempat

Menanggapi surat No. 162/AF.I/III/2018 tanggal 10 april 2018 perihal

“Permohonan Study Referensi”, pada mahasiswi:

No. Nama Mahasiswa NIM

1. Feby Trisnawati 03422115076

Telah kami setujui untuk mengadakan penelitian awal di Klinik Sapta Mitra Pondok
Kelapa. Demikian surat ini kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami mengucapkan
terimakasih.

Ketua RW 001

Bpk. Sofyan, S.Pd

 LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian :“Gambaran Kepuasan Pasien Terhadap Sarana Dan

Fasilitas di Klinik Sapta Mitra Pondok Kelapa Jakarta
Timur”

Peneliti : Feby Trisnawati

Petunjuk Penilaian :

1. Pertanyaan dibawah ini dilakukan dengan proses kuesioner yang dilakukan

oleh peneliti kepada responden.
2. Menjawab kuesioner ini secara jujur sesuai dengan pendapat anda.
3. Boleh bertanya kepada peneliti apabila ada pertanyaan yang kurang jelas.

I. Karakteristik Responden

ISILAH BIODATA DIBAWAH INI :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

II. Kepuasan Pasien Terhadap Sarana Dan Fasilitas di Klinik Sapta Mitra

Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang di pilih.

Ket: 5 = Sangat Puas

4 = Puas

3 = Cukup Puas

2 = Kurang Puas

1 = Tidak Puas
 Persepsi (yang dirasa)
No Pernyataan 5 4 3 2 1
SP P CP KP TP
A.KELENGKAPAN RUANGAN
Tersedia fasilitas
1. (toilet, mushola, ruang
pojok asi, dll)

Tersedia alat
pencegahan dan
2. penanggulangan
kebakaran (tabung
pemadam portable)

Klinik menyediakan
brosur, leaflet, poster
3.
dan lainnya sebagai
informasi obat
B. KEBERSIHAN
Apa yang anda rasakan
terhadap keadaan
4. ruangan yang
berdasarkan kasat mata
(bersih dan rapi)

Klinik menyediakan
5. hand sanitizer di setiap
ruangan
C. KENYAMANAN
Fasilitas tempat duduk
6. pasien sudahkah
nyaman

Klinik menyediakan
7. ruang tunggu obat
yang nyaman
Terdapat sarana
8. hiburan seperti televisi
dan buku bacaan
D. KEAMANAN
Keadaan ruangan yang
9.
aman dan nyaman
Terdapatnya petugas
10.
security

Terima kasih atas ketersediaan Bapak/Ibu/Saudara telah mengisi kuesioner ini

 LAMPIRAN

LAMPIRAN 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Feby Trisnawati/03422115076 adalah mahasiswi D-3

Ilmu Kefarmasian Akademi Farmasi IKIFA Jakarta. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian tentang “Gambaran Kepuasan Pasien Terhadap Sarana Dan
Fasilitas di Klinik Sapta Mitra Pondok Kelapa”. Penelitian ini merupakan salah
satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D-3 Ilmu Kefarmasian
Akademi Farmasi IKIFA Jakarta.

Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan saudara/i untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya, saya memohon kesediaan
saudara/i dalam melakukan pelaksanaan tentang tujuan penelitian saya. Apabila
saudara/i bersedia silahkan tanda tangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesediaan untuk menjadi responden dalam penelitian.

Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga

saudara/i bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun.
Identitas pribadi saudara/i dan semua informasi saudara/i akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untuk keperluan penelitian.

Terimakasih atas partisipasi saudara/i dalam penelitian ini.

Responden

( )