Professional Documents
Culture Documents
BS
DENGAN DIAGNOSA MENINGIOMA
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. BS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Alamat : Jl. Kemiri RT 66. Banjarmasin Utara
Pekerjaan : Koperasi
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Batak / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 April 2018
Tanggal Pengkajian : 08 Mei 2018
Diagnosa Medis : Meningoensefalitis
No. RM : 1-38-70-06
Keterangan :
= laki-laki = klien
= perempuan
= serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Penampilan kurang bersih, tampak lemah, gelisah dan meringis kesakitan
menahan nyeri, Pasien tampak memegang area yang nyeri, dan terkadang pasien
mengamuk, berteriak-teriak (meracau).
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 370 C BB : 56 kg
Nadi : 89 x/ menit TB : 160 cm
Respirasi : 20 x/ menit
SPO2 : 98 % tanpa oksigen
Tingkat Kesadaran kualitatif : Apatis
2. Kulit
Kulit terlihat kurang bersih, kering, turgor kulit kembali 2 detik, tidak ada
kelainan bentuk kulit ataupun lesi.
3. Kepala dan leher
Kepala: Tidak ada kelainan bentuk kepala, distribusi rambut merata, rambut
pasien tampak bewarna hitam.
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid pada leher.
4. Penglihatan dan Mata
Berdasarkan hasil inpeksi, keadaan mata tampak kurang bersih, bentuk mata
kiri dan kanan simetris, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis. Fungsi
penglihatan baik. Lapang pandang baik. Klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Mata: kelopak mata (+), bulu mata(+), alis(+)
5. Penciuman dan hidung
Keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk simetris antara kiri dan kanan,
tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan.
6. Pendengaran dan telinga
Keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih. Fungsi
pendengaran tidak terlalu baik semenjak kesadaran pasien membaik, telinga
seperti mendengar suara gemuruh, pasien tidak biasa membedakan bunyi
detak jam dengan bunyi jentikan tangan, tapi pasien masih mendengar suara
perawat.
7. Mulut dan gigi
Bibir kering, pecah-pecah, tampak karies gigi, tidak tampak luka, tidak ada
gingivitis, tidak tampak perdarahan dan abses, distribusi gigi lengkap,
kebersihan gigi kurang, pasien tidak sikat gigi selama di rumah sakit.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
a. Jantung
Inspeksi : Terlihat tidak ada bekas luka dan jejas di dada pasien, dada
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : s1 dan s2 normal dan tidak ada bunyi tambahan
b. Paru
Inspeksi : dada pasien bisa mengembang dengan baik sesuai dengan
irama nafas
Palpasi : Taktil premitus teraba normal
Perkusi : Kedua lapang paru sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler
9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum abdomen baik, tidak ditemui
adanya benjolan, Berdasarkan hasil palpasi, tidak ditemui adanya masa dan
asites, turgor kulit normal. Berdasarkan hasil perkusi bunyi perut timpany
pada kuadran bawah abdomen. Sedangkan hasil auskultasi bunyi bising usus
10 x/menit.
10. Ekstremitas atas dan bawah
Pasien tidak mengalami kelemahan fisik pada bagian extermitas atas dan
kelemahan fisik pada bagian extermitas bawah.
Skala otot :
Dekstra Sinistra
5 5 5 5 5 5 5 5
3 3 3 3 3 3 3 3
Keterangan :
0 : Paralisis 1 : Ada kontraksi
2 : Menggeser 3 :Melawan gravitasi
4 : Melawan tahan ringan 5 : Melawan tahan kuat
No Aktifitas Skala
1 Makan 3
2. Minum 3
3. Berbaring 3
4. Duduk 3
5. BAK 3
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Bantuan Alat
3 : Bantuan orang
4 : Bantuan Alat & orang
5 : Bantuan
6 : Tergantung penuh
2. Personal hygiene
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien mandi 2 x sehari dan keramas
setiap kali mandi.
4. Eliminasi
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan BAK 4-5x sehari, BAB rutin 1 hari
sekali
Di RS : pasien menggunakan selang kateter , keluarga pasien mengatakan
sudah BAB tidak menentu terkadang 3 hari sekali.
5. Seksualitas
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan seksualitas.
6. Psikososial
Pasien sehari-hari berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (medan)
terkadang bahasa indonesia tetapi meracau, keadaan emosional kurang baik,
pasien terlihat sulit untuk berbicara dan, hubungan pasien dengan keluarga
baik.
7. Spritual
Keluarga memberikan motivasi pada pasien dan menyuruh pasien agar
percaya sakitnya cobaan dari Tuhan, selama di RS pasien tidak bisa
menjalankan ibadah karena penyakitnya.
E. DATA FOKUS
Data subjektif:
Pasien mengeluh berkurang pendengaran pada telinga, seperti gemuruh atau
mendengung, area dalam telinga. Keluarga pasien mengatakan tidak sikat gigi
selama dirumah sakit dan tidak mandi. Keluarga pasien mengatakan tidak
berganti baju dari kemarin.
Data objektif:
Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan menahan nyeri, Pasien tampak
memegang area yang nyeri, tampak sedikit karies gigi, pasien tampak tidak rapi dan
bersih. Skala aktivitas 2 (perlu bantuan orang) hampir pada semua aktivitas. Pasien
tampak dibantu dalam aktivitasnya. Skala Mors resiko jatuh 20 (resiko jatuh rendah)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 370 C
Nadi : 89 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
SPO2 : 98 % tanpa oksigen.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 27 April 2018 pukul
17:53:22 WITA.
NILAI METODA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Hematologi
Kimia
Gula Darah
Hati
Ginjal
Elektrolit
Kontraindikasi
Pemberian
kortikosteroid yang
lama merupakan
kontraindikasi pada
ulkus duodenum dan
peptikum, osteoporosis
berat, herpes.
Kontraindikasi :
Penderita hipersensitif
terhadap Metamizole
Na.
Penderita dengan
tekanan darah sistolik
< 100mmHg
Meropenem Meropenem 1 Antibiotik Indikasi: 3x1g Iv
g
infeksi gram positif
dan Gram negatif,
aerobik dan anaerobik.
Mencegah infeksi
Kontraindikasi: hiperse
nsitif terhadap
meropenem.
DO
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak
memegang area telinga
TD :140/80 mmHg
Suhu : 370 C
Nadi : 89 x/ menit
RR : 20 x/ menit
2 Selasa, 08 Mei DS: Gangguan Hambatan Mobilitas
2018 neuromuskular fisik
Keluarga mengatakan klien
mengalami kelemahan pada
anggota gerak bagian
bagian bawah (dari
pinggang ke kaki)
DO:
Klien hanya
berada ditempat
tidur
Skala aktivitas 3
(tergantung alat
dan orang
Skala otot :
Dekstra Sinistra
5 5 5 5 5 5 5 5
33 3 3 3 3 3 3
TTV :
Suhu :
37,9 oC
Nadi
: 88 x/mnt
Pernafasan
: 23 x/mnt
Tekanan darah :
140/80 mmHg
1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori berhubungan dengan perubahan integrasi sensori
TUJUAN DAN EVALUASI
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan - kaji lingkungan - mengkaji lingkungan terhadap
keperawatan selama 1 x 30
terhadap kemungkinan kemungkinan bahaya terhadap
menit pasien mampu
menunjukkan status bahaya terhadap keamanan
neurologis : fungsi motorik keamanan - memantau dan dokumentasikan
sensorik/kranial dengan
kriteria hasil pasein akan/ - pantau dan perubahan status neurologis
mampu : dokumentasikan pasien
- berinteraksi dengan perubahan status - memantau tingkat kesadaran
orang lain dan neurologis pasien pasien
lingkungan
- mengkompensasi - pantau tingkat - memberi satu arahan yang
defisit sensori dengan kesadaran pasien sederhana dalam satu waktu
memaksimalkan indra
yang tidak rusak
- beri satu arahan yang - meninggikan volume suara jika
sederhana dalam satu dperlukan, hindari berteriak
waktu - menarik perhatian dengan
- tinggikan volume sentuhan
suara jika dperlukan, - tidak menutupi mulut, merokok
hindari berteriak - mengidentefikasi faktor yang
- Tarik perhatian dengan menimbulkan gangguan
sentuhan pendengaran
- Jangan menutupi
mulut, merokok, mulut
terbuka lebar atau
mengunyah permen
karet saat berbicara
- identefikasi faktor
yang menimbulkan
ganguan pendengaran
Diagnosa Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular
P: Lanjutkan intervensi.
I. CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PERKEMBANGAN PARAF
(S.O.A.P.I.E)
1. Gangguan
Persepsi
Sensori
berhubungan
dengan
perubahan
integrasi
sensori
2. Hambatan
Mobilitas Fisik S. Pasien masih kesulitan
berhubungan
mengerakan ekstrimitas
dengan
Gangguan bawah
Neuromuskular
O. Pasien tampak terbaring
lemah di tempat tidur
P. Lanjutkan intervensi
1. Memiringkan pasien
kesebelah kanan dan
mengganjalan tubuh
sebelah kiri dengan
bantal
2. Mengatur posisi pasien
semi fowler
3. Memposisikan miring
pertama kesebelah
kanan
4. Memperagakan
sekaligus menjelaskan
kepada keluarga
bagaimana cara ROM
yang dilakukan pada
ektermitas bawah
II. CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PERKEMBANGAN PARAF
(S.O.A.P.I.E)
1. Gangguan
Persepsi Sensori
berhubungan
dengan
perubahan
integrasi sensori
P. Lanjutkan intervensi
1. Memiringkan
pasien kesebelah
kanan dan
mengganjalan
tubuh sebelah kiri
dengan bantal
2. Mengatur posisi
pasien semi fowler
3. Memposisikan
miring pertama
kesebelah kanan
4. Memperagakan
sekaligus
menjelaskan
kepada keluarga
bagaimana cara
ROM yang
dilakukan pada
ektermitas bawah