BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 16.705.327-0 Nombre : MARCO ANTONIO MUÑOZ PAEZ

RUT Beneficiario : 16.705.327-0 Nombre : MARCO ANTONIO MUÑOZ PAEZ
Plan : 2PD6000120 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 27/07/2018 62497668
DEPORTIVO 6000 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $12,679 $11,411 $0 $1,268

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 16.874.416-1 A Pagar Afiliado $1,268 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
PATRICIO OTAROLA ROJAS 16.705.327-0
RUT Facturador : 16.874.416-1 Forma de Pago
PATRICIO OTAROLA ROJAS EXCEDENTE $ 1.268
Firma Solicitante

$12,679 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 62497668 / CAJA / 16874416-1 / PATRICIO OTAROLA ROJAS / PRESTADOR

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RUT Beneficiario : 16.705.327-0 Nombre : MARCO ANTONIO MUÑOZ PAEZ
Plan : 2PD6000120 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 27/07/2018 62497668
DEPORTIVO 6000 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $12,679 $11,411 $0 $1,268

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PATRICIO OTAROLA ROJAS 16.705.327-0
RUT Facturador : 16.874.416-1 Forma de Pago
PATRICIO OTAROLA ROJAS EXCEDENTE $ 1.268
Firma Solicitante

$12,679 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 62497668 / CAJA / 16874416-1 / PATRICIO OTAROLA ROJAS / BENEFICIARIO