Intussusceptions

Although intussusceptions was described by hunter in 1793,it was not until

1876 that the first series of hydrostatic reductions of intussusceptions in
children was reported by hirschprung.In 1913,ladd published the first
radiograph of a contrast enema in intussusceptions.Ravitch published his first
article on a large series of successful barium enema reductions of
intussusceptions in 1948 with standard guildelines.

Incidence

The incidence of intussusceptions in the united state is 1.9 to 4 per 1000 live
births.This also seems to be the incidence in other parts of the western
world.There is a male preponderance with a 3:2 ratio.Although there seems
to be a higher incidence in whites than blacks,Many series do not
substantiate this perceived difference. Idiopathic intussusceptions of infancy
is seen most commonly between 6 and 10 months of age ,with 65% of the
children being less than 1 year of age.There seems to be a seasonal
incidence, With two peaks occurring(1)in spring and summer and (2) in the
midlle of winter,Cor-responding to times of the year with an increased
incidence of viral gastroenteritis and upper respiratory tract infections.

Pathology

Most cases of idiophatic intussusceptions of infancy have no distinct lead

point; how ever,2% to 8% of intussusceptions in this age group are secondary
to a recognizable lesion of the bowel,such as polyp,meckel’s diverticulum,
Segment of ectopic pancreas, Enteregenous cyst, or lymphosarcoma, which
usually is found in slightly older children ,with idiophatic
intussusceptions,Many viruses have been cultured from the stools of affected
children ,including rotaviruses, reoviruses,and echoviruses.It generally is

1
believed that viral gastroenteritis leads to hypertrophy of peyer’s patches in
the terminal ileum,which act as a lead point for the intussusceptions.
Intussusceptions can occur with Hennoch-Schonlein purpura,secondary to
hematomas in the intestinal wall acting as lead points.Finally,children with
cystic fibrosis have a significant incidence of intussusceptions.the etiology
probably is related to the markedly thickened inspissated stool.

Another common cause in children is postoperative small bowel

intussusceptions seen after abdominal or thoracic operations. Intussusception
secondary to a long intestinal decompression tube also is seen occasionally.

The pathophysiology of intussusceptions stars with venous compression from

the invagination of the bowel and its mesentery, which progresses to venous
stasis and edema(figure 54-1).as the edema increases,arterial blood flow
ceases, and bowel necrosis occurs. The goal of therapy is to relieve the
intussusceptions before arterial compromise occurs.

Clinical finding.

The characteristic clinical picture is that of a well-nourished male infant about

9 months old who suddenly awakens from sleep with colicky abdominal pain.
the pain may pass, and the infant may go back to sleep ,only to be awakened
shortly with a similar clinical picture that does not remit. Pain is followed by
repeated bouts of vomiting that may become bilious, then the passage of
bloody mucus rectally, which may have the appearance of currant jelly.if this
condition continues untreated,complete intestinal obstruction ensues,Which if
uncorrected, may be fatal in 2 to 4 days. Pain is seen in 100% of children with
intussusceptions.occasionally,infants present with sign of toxicity and are
lethargic or stuporous.In this cases the diagnosis may be confused with
meningitis.

Physical examination reveals a sausage-shaped mass,Usually in the right

upper abdomen,in about 85% of patients.if the mass cannot be palpated
abdominally, it rarely may be palpated on rectal examination.Associated with

2
the mass is a sense of emptiness in the right lower kuadrant (dance’s
sign)because in the intussusceptions has moved up to the hepatic flexure of
the colon. Fever is common with intussusceptions in infant.

The thin barium enema study has been the traditional diagnostic test for
evaluation and the treatment of intussusceptions, but hydrostatic reduction
with air is used in most cases now. Currently, abdominal ultrasound is the
most widely used diagnostic study.

Hydrostatic reduction of an intussusceptions with air or barium can be

successful if the principles outlined by ravitch are followed.The patient is
admitted to the hospital when the diagnosis is confirmed.in the emergency
department,abroad-spectrum antibiotic is administered intravenously. The
patient is taken to the radiology suite for diagnosis and reduction of the
intussusceptions (fig.54-2).a nasogastric tube usually is inserted.Anasthesia
is not used, but sedation may be helpful during the study and redaction. In
the radiology suite,the patient is restrained, and pulled down against the
levator muscles to create a seal.Some radiologists prefer to use a straight
catheter and tightly strap the buttocks rather than use a ballon catheter.If
barium is used ,it is allowed to run into the rectum.From a height of 3 feet
above the table,and fluoroscopy is used intermittently to observe the flow of
the barium column.If air is used, instillation pressure should not exceed 120
cm H2O (usually 60 to 80cm H2O ).if reduction does not occur immediately, a
few more attempts should be made before abandoning the procedure, and at
times it may be worthwhile to administer glucagon intravenously as a last
resort and attempt the reduction again. complette reduction of the
intussusceptions is marked by free flow of contrast material into several loops
of small bowel with simultaneous expulsion of feces.this usually is
accompanied by disappearance of the abdominal mass and marked clinical
improvement in the child.after successful reduction,the child is admitted for
observation overnight.the next morning the antibiotics are stopped,feedings
are started,anf the child is discharged shortly thereafter.

If the reduction is not successful,the child is taken to the operating room for
manual reduction of the intussusceptions(fig.54-3).the operation usually is

3
performed through a right lower quadrant incision.the intussusceptions is
palpated and reduced intra-abdominally by pushing the lead point rather
than pulling it.pulling of the intussuscepted bowel can result in serosal tears
and perforation.after successful reduction,an appendectomy is carried
out,and a search is made for lead points.the ileocecal valve often is markedly
edematous after the reduction and can look like a large polyp.it is best not to
perform a cecotomy to visualize this because it is extremely rare to find a
polyp in the cecum of an infant acting as a lead point.if the intussusceptions
can not be reduced,bowel resection,usually involving the terminal ileum and
proximal right colon is required.likewise,if necrotic bowel is found at
laparotomy,resection of the involved area is required.primary anastomosis
usually is perfomed,unless there is severe fecal contamination of the
peritoneal cavity or unless the patient is highly toxic.in this letter two
situations,temporary ileostomy is needed.After operative reduction,feedings
usually are started the day following surgery,and the child often can be
discharged the following day.As is the case with hydrostatic
reduction,antibiotics are continued for 24 hours postoperatively.

Ultrasonography also has been used as a means of reducing the

intussusceptions.under ultrasound,saline solution appears as a contrast
agent;the intussusceptions can be reduced successfully with saline solution
enemas under ultrasound control.this technique is being evaluated further in
a few centers.

The incidence of recurrence with intussusceptions is the same whether

hydrostatic or surgical reduction is carried out;it varies between 5% and
7%.The current mortality rate in children with intussusceptions in developed
countries is less than 1%.mortality usually is related to delay in
diagnosis,inadequted intravenous fluid and antibiotic therapy,Delay in
recognizing residual intussusceptions after nonsurgical reduction,and surgical
complications.

4
Figure 54-1:

Most cases of intussusceptions in infant and children are of the kind shown
here.the intussusceptions begin at or near the ileocecal valve without an
obvious precipitating anatomic lesion.Simultaneous interference of the
patency of the alimentary canal and the vascular supply of the
intussusceptum occurs.The mesenteric vessels are compressed between the
layers of the intussusceptions.Interference with lymphatic and venous
drainage results in edema and an increase in tissue preassure.This further
increases resistance to the return of venous blood.Venules and capillaries
become engorged,and bloody,edematous fluid drips into the lumen.The
mucosal cells swell,and goblet cells discharge mucus,which mixes with the
bloody transudate in the lumen and forms the current jelly-like stool.Edema
increases until venous inflow is completely obstructed.As arterial blood
continues to enter the area of intussusceptions,tissues pressure rises until it
is higher than arterial preassure,and gangrene ensues.The outer coat of the
intussusceptum (middle layer of the intussusceptions)is isolated between two
sharp bends and is the first to become gangrenous.

Figure 54-2 :

Barium enema reduction of an intussusceptions in a 3-month-old

infant.A,Plain film shows numerous distended loops with a picture of
intestinal obstruction.B,intussusceptions is at the splenic flexure,where a
filling defect is seen with the seepage of barium around the
intussusceptum,giving the appereance of a coiled spring.C,Intussusceptum is
being displaced proximally.D,intussusceptum is in the midtransverse
colon.E,filling defect is seen now in the hepatic flexure.F,intussusceptions
rapidly gives way,and the filling of numerous loops of small bowel gives
evidence of complete reduction.

Figure 54-3 :

Technique for manual reduction of an intussusceptions.the intussusceptions

is being pushed rather than pulled.If reduraction cannot be achieved without
creating significant serosal tears,resection is required.

5
 INTUSUSEPSI

Meskipun intususepsi digambarkan oleh pemburu pada tahun 1793,hal ini

tidak sampai 1876 dimana pengurangan dari seri pertama hidrostatik
intususepsi pada anak-anak dilaporkan oleh Hirschprung.Pada 1913, Ladd
menerbitkan sinar rentgen pertama dari sebuah kontras enema dalam
intususepsi.Ravitch sukses besar menerbitkan artikel pertama pada
serangkaian reduksi Enema Barium intususepsi pada tahun 1948 dengan
standar guildelines.

Insiden

Intususepsi di US 1,9- 4 per 1000 kelahiran .Hal ini juga tampaknya menjadi
insiden di bagian lain di wilayah barat adalah kelebihan pada laki-laki
dengan rasio 3:2 . Tampaknya ada suatu Insidensi lebih tinggi pada ras putih
ketimbang ras kulit hitam, banyak tanggapan yang berbeda-beda .idiopathic
intususepsi dianggap dari masa kanak-kanak dilihat paling sering antara usia
6 dan 10 bulan , dengan 65% dari anak-anak yang kurang dari 1 tahun
tampaknya ini merupakan insiden musiman, dengan dua puncak yang terjadi
(1) pada musim semi dan musim panas dan (2) pertengahan musim dingin,
JL-menanggapi dalam setahun sekali kejadian dengan peningkatan insiden
Gastroenteritis virus dan infeksi saluran pernapasan bagian atas.

Patologi

Sebagian besar kasus idiophatic intussusceptions masa bayi bagaimanapun

tidak memiliki penilaian yang berbeda, 2% sampai 8% dari intussusceptions

6
dalam kelompok usia ini adalah pada lesi sekunder dikenali dari ususnya,
seperti polip,divertikulum meckel, segmen pankreas ektopik, enteregenous
kista, atau lymphosarcoma, yang biasanya ditemukan pada anak-anak yang
sedikit lebih tua, dengan idiophatic intussusceptions, banyak virus dari anak-
anak yang terkena feses, termasuk rotavirus, reoviruses, dan echoviruses.hal
ini umumnya dipercaya bahwa Gastroenteritis virus menyebabkan hipertrofi
dari peyer's patch di terminal ileum, yang bertindak sebagai titik awalnya
untuk intussusceptions. Intussusceptions dapat terjadi karena Hennoch-
Schonlein purpura, hematoma sekunder dalam dinding usus bertindak
sebagai intinya.akhirnya etiologi insiden intususepsi yang paling utama,
adalah pada anak-anak dengan fibrosis kistik. Penyebab umum lainnya pada
anak-anak pasca-operasi usus kecil intussusceptions dilihat setelah operasi
perut atau dada. intussusception sekunder untuk dekompresi usus yang
panjang juga terlihat sesekali.

Intussusceptions yang patofisiologi berawal dengan kompresi vena dari

invagination usus dan mesenterium, yang berkembang menjadi stasis vena
dan edema (gambar 54-1). Sebagai edema meningkat, aliran darah arteri
berhenti, dan nekrosis usus ,tujuan terapi adalah untuk mengurangi arteri
relieve sebelum terjadi intussusceptions.

Penemuan Klinis.

Gambaran klinis yang khas adalah bahwa seorang bayi laki-laki cukup gizi
sekitar usia 9 bulan yang tiba-tiba terbangun dari tidur dengan nyeri kolik
abdomen . mungkin berlalu, dan bayi dapat kembali tidur, hanya untuk
terbangun dengan klinis yang serupa.Sakit berulang diikuti oleh muntah
yang bisa jadi bersifat empedu, maka bagian dubur berlendir darah, yang
mungkin memiliki penampilan kismis jelly.Jika kondisi ini terus berlanjut,
tidak diobati, maka obstruksi usus bisa terjadi, dapat berakibat fatal pada
hari ke 2-4.sakitnya dilihat dari anak-anak dengan100% yang mengalami
intussusceptions.kadang-kadang, bayi dengan tanda-tanda toksisitas dan

7
lesu atau stuporous.dalam diagnosis kasus-kasus ini bisa jadi bingung
dengan diagnose meningitis.

Pemeriksaan fisik mengungkapkan massa berbentuk sosis, biasanya di kanan

atas perut, di sekitar 85% dari massa .Jika tidak dapat teraba pada perut,
jarang dapat teraba pada dubur .yang mendukung gejala dengan massa
adalah perasaan hampa di kuadrant kanan bawah (tari's sign) karena dalam
intussusceptions telah pindah ke fleksura hepatik dari colon.umumnya pada
bayi dengan intussusceptions adalah demam.

Enema barium telah menjadi tradisional tes diagnostik untuk evaluasi dan
pengobatan intussusceptions, tapi sekarang,kebanyakan kasus
menggunakan pengurangan udara dengan hidrostatik.saat ini, USG perut
adalah yang paling banyak digunakan untuk studi diagnostik.

intusepsi dengan menggunakan Hidrostatik pengurangan udara atau barium

dapat berhasil jika mengikuti prinsip-prinsip yang digariskan oleh
Ravitch.Pasien dirawat di rumah sakit ketika diagnosis .Jika darurat, di luar
negeri-spektrum antibiotik ini dikelola pada pasien intravenously.Dibawa ke
radiologi untuk diagnosis dan pengurangan intussusceptions (fig.54-2).
sebuah selang nasogastrik biasanya disertakan.anasthesia tidak digunakan,
tetapi sedasi mungkin dapat membantu selama penelitian dan redaction.
radiologi, pasien dibatasi, dan menarik turun terhadap otot m. levator untuk
menciptakan radiologi seal.beberapa lebih suka menggunakan kateter yang
lurus dan tali erat pantat daripada menggunakan barium catheter.Jika Ballon
digunakan, maka diperbolehkan untuk berjalan ke rectum.Dari ketinggian 3
kaki di atas meja, dan fluoroskopi digunakan sebentar-sebentar untuk
mengamati aliran udara column.Jika digunakan barium, tekanan
pembangkitan berangsur-angsur tidak boleh melebihi 120 cm H2O (biasanya
60 sampai 80cm H2O). jika tidak terjadi pengurangan segera , beberapa
upaya harus dilakukan sebelum meninggalkan prosedur, dan kadang-kadang

8
mungkin bermanfaat untuk mengelola glukagon intravena sebagai pilihan
terakhir dan upaya pengurangan nya lagi.Pengurangan intussusceptions
complete ditandai oleh aliran bebas bahan kontras ke dalam beberapa loop
usus kecil dengan pengeluaran feces. simultan ini biasanya disertai dengan
hilangnya massa dan ditandai perbaikan klinis pada perut berhasil .sesudah
pengurangan, anak diketahui membaik setelah dilakukan pengamatan
semalaman.pagi berikutnya antibiotik dihentikan, makan dimulai ,setelah
dipasang segera sesudahnya.

Jika pengurangan tidak berhasil, anak dibawa ke ruang operasi untuk

pengurangan manual intussusceptions (fig.54-3). Operasi biasanya dilakukan
melalui insisi pada kuadran kanan bawah adalah .Intussusceptions teraba
dan tekanan intra-abdominally dikurangidengan menekan titik utama
daripada daripada dengan menariknya.Pulling dari usus intususepsi dapat
menghasilkan air mata dan serosal perforasi.Setelah pengurangan, operasi
appendik dilakukan, dan pencarian dibuat untuk memimpin katup utama.
ileocecal edematous sering terlihat setelah pengurangan dan dapat terlihat
seperti yang besar tidak polyp.Hal ini adalah yang terbaik untuk melakukan
cecotomy untuk memvisualisasikan ini karena sangat langka untuk
menemukan polip di sekum seorang bayi bertindak sebagai yang
utama.,Reseksi usus, biasanya melibatkan terminal ileum dan kolon
proksimal kanan ., jika usus nekrotik ditemukan di laparotomi, reseksi dari
daerah yang terlibat biasanya dikehendaki.Tampilan primary anastomosis ,
kecuali ada kontaminasi dengan feses dari rongga peritoneal atau kecuali
pada pasien sangat toxic. ini dua situasi, sementara operasi sangat
dibutuhkan.Sesudah ileostomi adalah pengurangan, biasanya dimulai dihari
setelah operasi, .Jika ini terjadi dengan pengurangan hidrostatik, gunakan
antibiotik terus selama 24 jam pascaoperasi.

Ultrasonografi juga telah digunakan sebagai cara untuk mengurangi

intussusceptions.dalam USG, larutan garam kontras muncul sebagai agen
ekonomi dapat dikurangi intussusceptions berhasil dengan menggunakan

9
larutan saline enema control.dengan USG Teknik ini sedang dievaluasi lebih
lanjut dalam beberapa pusat.

Terulangnya insiden dengan intussusceptions adalah sama meskipun telah

dilakukan pengurangan hidrostatik atau operasi ; itu bervariasi antara 5%
dan 7%. Saat ini tingkat kematian pada anak-anak dengan intussusceptions
di negara maju kurang dari 1%. Mortalitas biasanya berhubungan dengan
penundaan dalam diagnosis, inadequted infus cairan dan antibiotik terapi,
keterlambatan dalam mengenali sisa intussusceptions setelah pengurangan
nonsurgical , dan komplikasi bedah.

Gambar 54-1:

Sebagian besar kasus intussusceptions pada bayi dan anak-anak dari jenis
yang ditampilkan disini.Intussusceptions dimulai pada atau di dekat katup
tanpa ileocecal jelas pada lesi anatomi .Simultaneous menimbulkan
gangguan dari pencernaan patency dari kanal dan terjadi suplai vaskular
intususeptum .Vesel mesenterika terkompresi antara lapisan
intussusceptions.Interference dengan drainase limfatik dan vena
menghasilkan edema dan peningkatan tekanan pada jaringan.Hal ini
meningkatkan lebih lanjut perlawanan terhadap kembalinya darah.Venules
vena dan kapiler menjadi membesar, dan darah, cairan menetes ke dalam
sel-sel mukosa lumen.oedem, dan pelepasan lendir sel-sel piala, yang
bercampur dengan transudate berdarah di lumen dan bentuk jeli saat ini-
seperti vena besar.Edema meningkat sampai benar-benar obstruksi.Jika
aliran darah arteri terus memasuki wilayah dari intussusceptions,tekanan
jaringan naik sampai lebih tinggi dari tekanan arteri, dan kemudian terjadi
gangren .Selubung luar dari intususeptum (lapisan tengah intussusceptions)
terisolasi antara dua tikungan dan merupakan yang pertama menjadi
gangren.

Gambar 54-2:

10
pengurangan dari Enema barium intussusceptions dalam 3-bulan-usia
anak.A, film Plain menunjukkan berbagai loop yang gembung dengan gambar
obstruksi usus .B, intussusceptions adalah di lienalis fleksura, di mana
sebuah kelainan mengisi dilihat dari rembesan barium sekitar intususeptum,
memberikan gambaran sebuah gulungan per.C, intususeptum sedang
dipindahkan proximally.D, intususeptum berada di midtransverse colon.E,
terlihat kelainan di hepatik flexure.F, intussusceptions cepat memberi jalan
dan mengisi berbagai loop dari usus kecil memberikan bukti pengurangan
lengkap.

Gambar 54-3:

Teknik pengurangan manual intussusceptions . menggunakan cara didorong

dari pada di-tarik.Jika reduraction bukannya tidak dapat dicapai tanpa
membuat air mata serosal signifikan, reseksi diperlukan.

11