CLASE INTRODUCTORIA DE

SEMIOLOGIA
 Semiología  ciencia que estudia los signos y síntomas de una
enfermedad.
 Sintomas  Son subjetivos, lo que el paciente dice tener.
 Signos  son palpables y visibles, son objetivos, lo que se puede observar.
 Síntoma principal (motivo de consulta) es un síntoma o un signo.
 Sufijo “-ostomia”  comunicación. (eje. Traqueostomía)
 Anamnesis  interrogatorio, recolección de datos
 Obstrucción intestinal mecánica puede ser alta (por encima del ángulo de
treitz, unión de duodeno y yeyuno) y baja (debajo del ángulo de treitz). La
baja puede ser de intestino delgado o intestino grueso. Principal causa son
las bridas y adherencias (‘’hernias’’)
 La semiología se divide en dos:
o Semiografía  caracterización de síntomas o signos, es como
“hacerle un perfil”
o Semiotecnia técnica para la búsqueda de información
 Dolor es el síntoma principal más frecuente (Recordemos la nemotecnia
ALICIA)
o Aparecimiento del dolor
o Localización del dolor
o Intensidad del dolor
o Características del dolor
o Irradiación del dolor
o Atenuantes, exacerbantes y lo que provoca el dolor
 Además de eso hay que preguntarnos dos cosas:
o ¿Con quién anda ALICIA?  Sintomas acompañantes
o Antecedentes de ALICIA  Antecedentes del dolor.
 Clínica propedéutica  se realiza después de una buena semiografía y
semiotecnia, consiste en interpretar todo los datos recolectados.
 El objetivo de la semiología es conocer las manifestaciones para llegar a un
diagnóstico.
 Criterio clínico  Capacidad para poder emitir una opinión con certeza.
 Existen diferentes metodologías o herramientas para hacer Dx:
o Dx laboratorial
o Dx clínico
 El 80% del diagnóstico debe basarse en la clínica.
 Enfermedad  es más individualizada que un síndrome. Conjunto de
signos y síntomas por una misma causa.
 Síndrome  conjunto de diferentes signos o síntomas con diferentes
causas pero con igual fisiopatología.

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 Patognomónico  síntoma o signo que es específico o característico de
una enfermedad o síndrome.
 Ley de Courvosier-Terrier  vesícula palpable, indolora en paciente
ictérico nos guía a una obstrucción del conducto colédoco en cualquiera de
sus porciones (supraduodenal, retroduodenal, intrapancreático y
transduodenal) por canceres periampulares en orden de prevalencia:
cáncer de cabeza de páncreas, colangiocarcinoma, cáncer de la ampolla de
Váter y cáncer de duodeno.
 El diagnóstico puede ser anatómico, funcional, sindrómico, etiológico,
laboratorial, radiológico, etc. Pudiendo combinarse entre ellas ya que hay
diferentes formas de plasmar un diagnóstico.
 El acortamiento de un miembro inferior y rotación externa del mismo
miembro acortado es patognomónico de una fractura de cadera.
 Existen tres estrategias de diagnóstico:
o Por patrón identificar algo patognomónico para poder llegar al aun
dx. Se adquiere por la practica
o Por algoritmo  varias vías para llegar una diagnóstico más certero
(es esquemático) pero no aplica para todo los pacientes.
o De gabinete  estudio de gabinete (radiología, ultrasonido, TAC)
 Métodos de diagnóstico:
o Método Exhaustivo  se parte de los datos de na historia clínica
completa para poder plantear un diagnóstico.
o Método hipotético-deductivo  formular un diagnóstico hipotético a
partir de unos cuantos datos.
o Marcha diagnostica  forma de plasmar un ensayo diagnóstico, es
un método de estudio que combina el método exhaustivo y el
hipotético-deductivo.
 El instrumento principal para hacer un diagnóstico es la historia
clínica, esta además es un documento científico-legal.
 Datos contribuyentes  todo lo que el paciente afirma tener o lo que el
médico ve. Son datos positivos o negativos dependientes del problema del
paciente.
 Datos no contribuyentes  no tienen nada que ver con la patología, no
pueden cambiar el curso de la misma.
 Superimpronto (duración de 15mins) e impronto (30-40mins) son historias
clínicas dirigidas.

 “Eco”  recapitulación y repetición de preguntas de interés, generalmente

planteadas de diferentes formas.

Historia Clínica
Lo primero es presentarse y saludar:

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  “El jefe de la sala me encargo revisar/hacer su historia…”
 Cuidar el lenguaje hablado y no hablado
 No escribir de una vez porque despersonaliza la entrevista
 Mirar a los ojos
 Temas de cuidado (Sexualidad y Drogas)

Al realizar el examen físico hay que explicar lo que se hará y como se hará en
palabras simples.

La presión auscultatorio se toma con la campana del estetoscopio (la parte

más pequeña). Para tomar presión arterial, primero se toma presión de pulso
(corresponde a la sistólica) y luego la presión auscultatoria. Tomar presión de
pulso sirve para no insuflar de más el manguito.

Hay que respetar el pudor del paciente.

4 pasos que no pueden faltar en el examen físico (en este orden):

 Inspección
 Palpación
 Auscultación
 Percusión

En los cuatro pasos deben inherentes dos características:

 Comparación
 Mesuración

Hay que tener delicadez y a la vez fortaleza a la hora de examinar.

Hay dos tipos de palpación:

 Superficial
 Profunda

Es importante buscar la temperatura adecuada a los instrumentos para que el

paciente no se incomode.

Tener en cuenta el principio de confidencialidad.

No se debe examinar un paciente, en especial los genitales sin que haya otra
persona presente.

No transmitir contagios, lo ideal es el lavado de manos después y antes de

examinar cada paciente. Llevar mascarilla, gorro, guantes y desinfectante. La
gabacha debe de estar cerrada.

El examen físico comienza mucho antes de la anamnesis, en lo que usted está

viendo al paciente (sus expresiones, gestos, posición en la que está en la cama,
trastornos del lenguaje, etc.)

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El único sitio donde los pasos del examen físico cambia en el abdomen
donde siguen este orden: inspección, auscultación, palpación y
percusión. Esto porque si se palpa o percute antes de hacer la
auscultación, se pueden estimular las asas intestinales lo que aumenta la
motilidad del tubo digestivo.

Otras cosas importantes para una correcta historia clínica es el ambiente (T°
adecuada) y privacidad.

En la Mesuración debe tomarse en cuenta tiempo, espacio, longitud y

diámetro.

Palpación ver sensibilidad, T° y masa (para esta última se hace con

semiografía y hay una nemotecnia  SITAFORCONMORESI:

 SItuación
 TAmaño
 FORma
 CONsistencia
 MOvilidad
 RESIstencia.

Además de SITAFORCONMORESI se evalúa si hay cambios locales como

inflamación (dolor, rubor y calor)

En cualquiera de los 4 pasos se hace primero en el lado sano y luego k el

enfermo esto para evitar el paso de una infección de un lado a otro.

La palpación es una de las maniobras más utilizadas esta puede ser:

externa e interna (tactos vaginales y rectales).

Tipos o formas de palpación:

 Monomanual
 Digital
 Bimanual
 Con dorso de la mano
 Con el borde cubital de la mano
 Con la palma de la mano
 Mixtas:
o Bimanual con manos sobrepuestas
o Bimanual con manos separadas
o Bimanual con manos yuxtapuestas

Una de las combinaciones más frecuentes es la palpación + inspección.

Signo de Blumberg o de rebote  nos indica irritación peritoneal (peritoneo

inflamado). consiste en una palpación digital profunda en fosa iliaca derecha,
manteniendo los dedos de 4-7 segundos que luego se retiran abruptamente

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produciendo dolor (se debe observar la expresión facial del paciente para
observar si siente dolor). Si es positivo hay inflamación peritoneal. Este
combina la palpación con la inspección.

PERCUSIÓN

Permite detectar líquidos, aire y sólidos, hay diferentes formas de

percutir. El nivel de profundidad que uno puede detectar algo por
percusión es de 5-7 cm.

Todo paso del examen físico empieza por el lado sano. En la percusión es
donde más comparación debe haber.

Sonidos fundamentales en percusión:

 Mate
 Timpánico
 Sonoro
 Submate
 Hipersonoro

Los últimos dos sonidos no se escuchan en el abdomen.

Tres sitios para encontrar estos sonidos

 Sobre la rodilla en parte proximal  mate

 Área de los últimos espacios intercostales dependiendo de la
distensibilidad del estómago es timpánico.
 Tórax sano  sonoro

A través de la percusión se trata de detectar sólido, líquido y también para

encontrar el punto exquisito del dolor.

Hay diferentes formas de percusión:

 Directa  se hace con el dedo o con el puño (sobre el hígado y riño

puñopercusión hepática, puñopercusión renal)
 Indirecta  Utilizamos dos dedos. (Dedo medio es sobre el que vamos a
percutir llamado dedo plexímetro)

La percusión se utiliza más en abdomen y senos paranasales para buscar

dolor.

La percusión es más utilizada, en general, en torax y abdomen.

Dedo plexímetro sobre el cual se percute. Se apoya solo la segunda y tercer

falange distal del dedo miedo, sin que el resto de la mano toque el área.

El dedo percutor puede ser el medio solamente o el medio e índice juntos.

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La indirecta también se llama digitofalángica, también existe la digitodigital
que se utiliza normalmente en región axilar.

Se puede percutir y auscultar al mismo tiempo para descubrir el límite de

percusión.

Se puede percutir venas para identificar el curso que sigue la onda sanguínea

La percusión dolorosa también es signo de irritación peritoneal generalizada o

localizada. La peritonitis es causa de dolor abdominal agudo.

Las fases del apéndice con signos de inflamación leve se conocen como
edematosa (catarral o mucosa; flegmonosa); supurativa o "purulenta" pasando
luego a gangrenosa perforándose, pudiendo evolucionar a un absceso
apendicular o un plastrón apendicular, o una etapa más grave la peritonitis
(pelviperitonitis o peritonitis generalizada).

Mate se escucha en estructuras sólidas (hígado)

Sonoro  estructuras anatómicas con aire (pulmón)

Timpánico  Vísceras huecas donde solo hay aire (estomago). Ruido

timpánico en pulmón indica neumotórax.

Hipersonoro  cuando hay aumento de aire (abdomen) siempre es patológico.

Submate  liquido

El sonido en el espacio Traubé es timpánico cuando no ha comido y sonoro

cuando ya comió.(Región de la pared torácica anterior situada a la izquierda del
esternón, limitada hacia abajo por el reborde costal, hacia arriba por la matidez
cardíaca, y hacia fuera por la matidez del bazo. Este espacio corresponde al
fondo de saco pleural costodiafragmático y al estómago situado por detrás.)

Sonoro, hipersonoro y timpánico depende de la cantidad de aire

Mate y Submate depende de la solidez.

2 maniobras para detectar líquidos en el abdomen:

 Matidez cambiante  cuando el líquido ascítico se encuentra libre dentro

de la cavidad abdominal y el paciente se encuentra en decúbito dorsal, el
líquido ira hacia las zonas más declives produciendo una matidez que
reemplaza el timpanismo de los flancos y confirmamos que esta matidez
es debida al presencia de líquido libre, cuando desaparece al pedirle al
paciente que se coloque en decúbito lateral y percutimos el flanco
contralateral.
 Signo de onda  palpación más percusión. En cantidades mayores de
líquido (más de 1500ml) pueden producir distención abdominal y generar
una onda liquida cuando palpamos uno de los costados del abdomen
mientras con la otra mano golpeamos el lado opuesto del abdomen: este

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 signo se hace más evidente cuando un segundo examinador deprime con
la región cubital de su mano la línea media del abdomen.

Maniobra de desnivel  en torax, si existe un derrame de líquidos, la matidez

sufre cambios con los cambios de posición.

Auscultación el estetoscopio fue inventado por Rene Laënec. El diafragma

escucha sonidos de altas frecuencias mientras que la campana de baja
frecuencias.

Existe la auscultación directa (con oído) e indirecta (con instrumento).

Capacidad dela vejiga para tener deseo de orinar  250-300cc

Cantidad de líquido intraperitoneal para detectarlo con percusión es de 1000-

1500cc, aunque con fineza se puede incluso a los 700cc.

Se necesitan al menos 75 mL de fluido para borrar el ángulo costofrénico en la

placa lateral de tórax, y unos 200 mL en la proyección posteroanterior. Otras
literaturas dicen que se borra en ángulo costofrénico cuando existe entre 200-
500 ml de líquido. Por cada espacio intercostal borrado se le añade 200ml más.

Cantidad de agua en el organismo 60%-70% del peso del organismo, en un

paciente de 70kg hay 42 litros de agua.

Normalmente hay 100 cc de líquido en el abdomen. Mientras que en el tórax

hay entre 50-100cc.

7 espacios abdominales:

 Espacio peritoneal derecho  incluye espacio subfrénico derecho y

subhepático
 Espacio peritoneal izquierdo  incluye espacio perihepático y espacio
subfrénico izquierdo.
 Goteiras paracólicas espacios que están por fuera en las reflexiones
peritoneales del colon ascendente y descendente. La gotiera derecha se
continúa con el espacio perihepático derecho. La gotiera izquierda,
separada del espacio subfrénico izquierdo por el ligamento Frenocólico.
 Espacios inframesocólicos  se dividen e derecho e izquierdo por el
mesenterio.
 Espacio pararrenal anterior  Entre el peritoneo parietal posterior y la
fascia pararrenal anterior (de Gerota)
 Espacio perirrenal  limitado por delante y detrás por las fascias de
Gerota y Zuckerland. Tiene forma cónica, con el vértice dirigido hacia
abajo. Se comunican ambos espacios en la línea media a la altura de los
hilios renales. El derecho se comunica con el área desnuda del hígado.
contiene los riñones y las glándulas suprarrenales.
 Espacio pararrenal posterior  imitado anteriormente por la fascia renal
posterior y lateroconal. posteriormente por la fascia transversal que se

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 une al psoas medialmente. Es un espacio virtual, sin órganos, solo
contiene grasa.

Si están ocupado 2-3 espacios hay 200 ml de líquido, si son 3-4 entre 250-
300ml, si son más de 4 entre 500-1000ml.

La cavidad torácica puede albergar hasta 2-2.5 lts de agua. La cavidad

abdominal entre 5-6 lts de agua.

¿Urgencia vs emergencia?

 Emergencia: Es la situación de salud que se presenta repentinamente,

requiere inmediato tratamiento o atención y lleva implícito una alta
probabilidad de riesgo de vida. Entre algunos posibles casos podemos
citar: Pérdida de conocimiento, abundante pérdida de sangre o
hemorragia, dificultad respiratoria prolongada, dolor intenso en la zona
del pecho, convulsiones, electrocución, asfixia por inmersión, caídas
desde alturas, accidentes de tránsito
 Urgencia: Es una situación de salud que también se presenta
repentinamente, pero sin riesgo de vida y puede requerir asistencia
médica dentro de un período de tiempo razonable (dentro de las 2 o 3
horas). Ejemplo: Nauseas, Dolor estomacal, diarreas entre otros.

En el signo de la onda, si la onda es apenas perceptible hay 1000cc, pero si se

siente bien, perfecta y clara hay entre 1000-1500cc.

Requerimiento basal  es la cantidad necesaria para estabilidad

hemodinámica.

Hay pérdidas de agua sensible (mesurable) e insensibles (inmensurables)

70% del peso corporal de agua en hombres y en mujeres 60% del peso
corporal es agua.

Síntoma principal o motivo de consulta  puede ser escrito en términos

médicos si estamos seguros, de lo contrario escribirlo como dice el paciente
pero se pone entre comillas para indicar que son las propias palabras del
paciente.

Muchas veces el punto de partida de la marcha diagnóstica es el síntoma

principal.

Historia Actual de la Enfermedad (HEA)  es la parte más importante de la

anamnesis, debe tener más de 10 reglones.

Los síntomas constitucionales siempre se preguntan entre ellos tenemos la

fiebre, anorexia, pérdida de peso, etc.

Astenia  hay fuerza pero no hay deseo (hueva)

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Adinamia  hay deseo pero no fuerzas

Funciones Orgánicas Generales (FOG)  sueño, defecación, micción, apetito.

Es más que todo para explicar sin una función orgánica tiene relación con la
HEA, si es así no se esquematiza sino más bien se redacta en la HEA. Si estos
son normales o anormales pero no tiene nada que ver con el síntoma principal
se esquematiza.

En el apartado de antecedentes se explica con más detalle, esos antecedentes

que tengan o no relación con el síntoma principal

4 F´s del inglés para cuadros vesiculares:

 Fat obesa
 Female  Mujer
 Forty  mayor de 40 años
 Fertile  multípara

A cualquier paciente con dolor abdominal agudo no se le da analgésicos hasta

que se diagnostique la causa. Por temor de que ocultara los síntomas, alterase
los hallazgos físicos o, en última instancia, retardase el diagnóstico y el
tratamiento de una afección quirúrgica.

En un expediente o HC jamás escribir un comentario personal acerca de las

acciones tomadas por otros médicos o centros.

Si en ROAS se encuentra algún dato que tenga que ver con la enfermedad,
trasladar esos datos a HEA.

Pérdida de sangre:

Grado 1: 750 ml

Grado 2: 750-1000 ml

Grado 3: 1000-1500 ml

Grado 4: 1500-2000 ml

Shock: disminución de la perfusión de O2 a los tejidos.

Presentación general:

1. Agudo: 0-21 días

2. Subagudo: 21-30 días
3. Crónico: > 30 días.

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 ETICA
Existen cuatro principios básicos de la ética médica que todo profesional de la
salud debe conocer y practicar:

I. Principios de no-maleficencia: Corresponde al primero y más

fundamental del médico, expresado en el clásico "primun non noscere"
("lo primero es no dañar"). Se trata de respetar la integridad física y
psicológica de la vida humana. Es relevante ante el avance de la ciencia
y la tecnología, porque muchas técnicas pueden acarrear daños o
riesgos. En la evaluación del equilibrio entre dañosbeneficios, se puede
cometer la falacia de creer que ambas magnitudes son equivalentes o
reducibles a análisis cuantitativo. “En cuanto pueda y sepa, usaré de
las reglas dietéticas en provecho de los enfermos y apartaré de ellos
todo daño e injusticia.”
II. Principios de beneficencia: Actualmente este principio viene matizado
por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, cosmovisiones
y deseos. No es lícito imponer a otro nuestra propia idea del bien. Este
principio positivo de beneficencia no es tan fuerte como el negativo de
evitar hacer daño. No se puede buscar hacer un bien a costa de originar
daños. Enunciado en el Juramento Hipocrático de la siguiente forma:

"Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y

discernimiento será en be neficio de los enfermos"

III. Principio de autonomía: (o principio de libertad de decisión) Afirma el

derecho de toda persona competente e informada a participar
activamente en la toma de decisiones que la involucran de algún modo,
incluyendo el rechazo a ciertas intervenciones médicas. Este principio
no está contenido en el Juramento Hipocrático. Su incorporación a los
códigos de ética médica fue mucho más tardía, reflejando profundos
cambios sociales y culturales experimentados en los últimos siglos.
IV. Principio de justicia: Sostiene que el médico tiene responsabilidad en
la asignación de los recursos de salud disponibles, no sólo frente a la
persona individual, sino también frente a la población en general o a un
grupo de pacientes. Consiste en el reparto equitativo de cargas y
beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en
el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone límites al de
autonomía, ya que pretende que la autonomía de cada individuo no
atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las otras
personas.

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El consentimiento informado consta de dos partes:

a. Derecho a la información: la información brindada al paciente debe ser

clara, veraz, suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al
proceso de atención, principalmente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico
del padecimiento. De la misma manera es importante dar a conocer los
riesgos, los beneficios físicos o emocionales, la duración y las alternativas, si
las hubiera.

b. Libertad de elección: después de haber sido informado adecuadamente, el

paciente tiene la posibilidad de otorgar o no el consentimiento, para que se
lleven a cabo los procedimientos.

La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por
su sentido práctico es aquella que establece 4 formas distintas:

Modelo paternalista

A veces llamado paternal o sacerdotal. En él la interacción del médico y el

paciente asegura que el paciente recibe las intervenciones necesarias y que
mejor garantizan su salud y bienestar. Con este fin los médicos utilizan sus
conocimientos para determinar la situación clínica del paciente y la fase de su
proceso enfermizo, y para elegir qué pruebas diagnósticas y tratamientos son
los más adecuados con objeto de restaurar la salud del paciente o calmar su
dolor. Por lo tanto, el médico da al paciente una información ya seleccionada
que le conducirá a consentir la intervención que, según el médico, es la mejor.

Modelo informativo

A veces llamado modelo científico o del consumidor. Aquí el objetivo de la

relación es proporcionar al paciente toda la información relevante para que
pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual el médico la llevará a cabo.
Para ello el médico informa al paciente sobre el estado de su enfermedad, la
naturaleza de los diagnósticos posibles y las intervenciones terapéuticas, la
probabilidad tanto de los beneficios como de los riesgos asociados a cualquier
intervención y sobre la incertidumbre del conocimiento médico. Llevado hasta
el extremo, los pacientes podrían llegar a conocer toda la información médica
relevante en relación con su enfermedad y las actitudes terapéuticas posibles
y seleccionar la intervención que mejor se ajuste a sus valores.

Modelo interpretativo

El objetivo de la relación del médico y el paciente en este modelo es determinar

los valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento, y
ayudarle así a elegir, de entre todas las intervenciones médicas disponibles,
aquellas que satisfagan sus valores. El médico informa al paciente sobre la
naturaleza de su afección y sobre los riesgos y beneficios de cada intervención
posible y ayuda al paciente a aclarar y articular sus valores y a determinar

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qué intervención médica los desarrolla mejor, ayudándole así a interpretar sus
propios valores.

Modelo deliberativo

Aquí el objeto de la relación es ayudar al paciente a determinar y elegir, de

entre todos los valores relacionados con su salud y que pueden desarrollarse
en el acto clínico, aquellos que son los mejores. Con este fin el médico debe
esbozar la información sobre la situación clínica del paciente y ayudarle
posteriormente a dilucidar los tipos de valores incluidos en las opciones
posibles

DOLOR
Complejo nuclear posterior del tálamo  dolor agudo

Núcleos intralaminares  dolor crónico

El umbral del dolor es igual en todas las personas, pero el umbral emotivo es
lo que condiciona como sentimos el dolor y esa varía según sexo, edad, etc.

Sustancia P  disminuye 50% la percepción de dolor

Glutamato  Aumenta, mantiene o disminuye el dolor

Sentimos dolor a temperaturas mayores de 45 °C y menores de 5°C.

Alodinia  dolor provocado por un estímulo mecánico o térmico que en

condiciones habituales es inocuo.

Hiperalgesia  es el descenso del umbral perceptivo para estímulos

dolorosos que provocan una facilitación en la provocación de dolor.

Hiperpatía  es una alteración del SNC en la que se eleva el umbral para

el dolor, pero una vez alcanzado desencadena un dolor de máxima
intensidad que lo esperado, y en general, sin relación con la intensidad
del estímulo empleado.

Recordando la nemotecnia ALICIA:

 Antigüedad
o Agudo
o Crónico
o Paroxístico
 Localización
o Somáticos (Visceral, Parietal)
 Irradiación
 Carácter
o Lancinante Sordo

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 o Urente Taladrante
o Exquisito Pulsátil
o Fulgurante Gravativo
o Opresivo Cólico
o Transfixiante Desgarrante
 Intensidad
o Escala visual análoga del dolor
o Escala nominal del dolor
 Atenuantes y exacerbantes

Patrones del dolor  comportamiento del dolor según estructura afectada.

 Dolor de patrón isquémico  dolor opresivo, quemante, retroesternal,

constrictivo que irradia a brazo izquierdo, cuello, mandíbula, epigastrio
hombro y espalda, que dura menos de 15 min; que puede ir
acompañado de síntomas asociados (cortejo vegetativo, disnea, tos,
palpitaciones). Paciente adopta una “mano en garra”.
 Patrón de tromboembolismo pulmonar  idéntica al dolor isquémico son
irradiación, asociación de signos como disnea, taquipnea y cianosis
intensa, ansiedad profunda y agitación.
 Patrón de disección aortica  el dolor suele ser de comienzo brusco, a
diferencia del isquémico que va aumentando progresivamente su
intensidad. Dolor es de intensidad máxima acompañado con sensación
de desgarro. Se puede irradiar a espalda, cuello, espalda, flancos o
piernas según su localización.
 Patrón pericárdico  aquí hay agravación de dolor con los cambios de
postura, durante la inspiración profunda y a veces con la deglución,
remitiendo a veces, al sentarse o inclinarse hacia adelante (nada de esto
ocurre con el IAM)
 Patrón pleurítico  el dolor pleurítico suele ser de tipo punzante, con
localización costal, aumenta con los aumentos de los movimientos
respiratorios y con la tos y dura más que el dolor isquémico, se asocia a
neumotórax, patología pleural, neumonías, traqueobronquitis y procesos
mediastínicos.
 Patrón esofágico
o Esofagitis por reflujo  suele ser similar al anginoso, la
localización de la molestia es retroesternal y puede irradiarse a
brazo izquierdo y al maxilar inferior. Se puede desencadenar por
exceso de ingesta o alcohol, e inclusive con la posición decúbito. El
dolor es de aparición nocturna. Mejora con antiácidos y con la
posición erecta.
o Espasmo esofágico  dolor puede ser leve o intenso, breve o
duradero, con sensación de presión o compresión, localizado
retreoesternalmente e irradia a la mandíbula, cuello, espalda o
brazo. Suele presentarse con la comida y acompañada de
disfagia, tanto para líquidos o sólidos, mejorando con
nitroglicerina.

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 o Rotura aguda de esófago  dolor retroesternal intenso, secundario
a mediastinitis química. La rotura tiene lugar después de un
ataque prolongado de nauseas o vomito.
 Patrón osteomuscular (tórax) el dolo tiene características mecánicas, es
de tipo punzante y de larga duración e intermitencia. Aumenta con los
movimientos de la caja torácica, el cansancio, la postura incorrecta, y la
tos, puede durar desde horas a días. Mejora con el reposo, analgesia y
calor local.
 Dolor de apendicitis  Dolor inicia en el epigastrio o periumbilical de tipo
visceral que se termina desplazando 3-6 horas después en la fosa iliaca
derecha, donde aparece contractura muscular e irritación peritoneal.
Acompañada de nauseas, vómito, inapetencia y fiebre.
 Patrón de dolor de la vesícula y vías biliares  dolor en la línea media
superior del abdomen con irradiación al hipocondrio derecho y a la región
subescapular, acompañada de nauseas, vómitos y anorexia.
 Patrón de pancreatitis  dolor inicialmente centrado sobre la línea media
superior del abdomen o el mesogastrio, con irradiación (en banda o
cinturón) hacia ambos hipocondrio o región dorsal. Suele adquirir su
intensidad máxima en los primero 20-30 min desde su comienzo y
permanece al menos 48-72 horas. Dolor transfixiante
 Patrón en enfermedad ulcerosa péptica (perforación)  dolor abdominal
de comienzo súbito e intensidad extrema, que se acompaña de rápido
deterioro del estado general. Desparece la matidez hepática.
 Dolor en colón  dolor tipo cólico que se puede irradiar a la región
sacra.
 Dolor uterino se irradia a periné y región sacra.
 Dolor de ulcera duodenal es generalmente 2-3 horas después de comer.
 Dolor de estómago  quemante en epigastrio.
 Cólico nefrítico  producida por cálculos se presenta en región lumbar
y se irradia hacia el flanco, fosa iliaca y luego a testículo.

Irradiado  dolor que aparece en un sitio y se desplaza a otro. Siempre

empieza en un mismo sitio.

Referido  dolor que termina instalándose en un lugar que no es.

Tipos de dolor:

 Nociceptivo  causado por estimulo químico, mecánico, isquémico,

térmico, etc.
 Neuropático  lesión neuronal
 Psicógeno

Por ejemplo, el corazón duele a la falta de oxígeno. El intestino duele por

distensión, contracción, efectos químicos e isquemia.

¿Cuándo se somatiza un dolor visceral?

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  El dolor somático es definible, mientras que el visceral es difuso,
sordo. El dolor visceral se somatiza cuando se irrita el peritoneo
parietal.

Dolor cólico con interrupción aparece, aumenta de intensidad, disminuye de

intensidad y desaparece.

Dolor cólico continuo  aparecen, aumenta de intensidad, luego disminuye y

se mantiene con baja intensidad para luego volver a subir.

Dolor somático es localizable, mientras el visceral no lo es, aunque este último

se somatiza cuando irrita pleura o peritoneo.

Un dolor cólico puede dar en cualquier estructura que transporte algo vía
gastrointestinal o vía urinaria.

Posición antiálgica/ antálgica  posición que adopta el paciente para tratar de

disminuir el dolor.

Dolor según su cronicidad:

 Agudo  menos de 21 días

 Subagudo  entre 21 días y 1 mes
 Crónico  más del mes
 Crónico agudizado

Dolor insidioso  dolor fino que no provoca incapacidad y que no se puede

definir, así empiezan los dolores del cáncer.

Triangulo apendicular del dolor queda entre los puntos de McBurny, Morris y
Lanz.

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 FIEBRE

T°>41°C Hiperpirexia; aumento excesivo de la temperatura

T° entre 37.5-37.9°C  Febrícula

T°>38°C  Fiebre

Hipertermia y fiebre son diagnósticos diferenciales. Su diferencia está en el

centro regulador. En la fiebre interviene el centro termorregulador, mientras
que en la hipertermia no, no hay pirógenos endógenos ni exógenos

Los antipiréticos actúan a nivel de las prostaglandinas, lo que disminuye la

producción de interleucinas (IL). Por eso en hipertermia no dan resultados.

Hipertermia maligna producida por anestésicos.

T° rectal es entre 0.4-0.5°C mayor que la bucal.

36.5°Caxila

37°C  bucal

37.5°C  rectal

Fiebre séptica, héctica o intermitente  fiebre en agujas.

La fiebre puede ser causada tanto por enfermedades al igual que por otros
factores como:

 Drogas
 Fármacos (Antibióticos)
 Tratamiento hormonal
 Uso de esteroides

Distermia o dispirexia  Paciente siente tener fiebre pero no tiene.

Hay aumento de 10 latidos por minuto por cada grado de T° que pasa los
37°C.

Fases de la fiebre:

1. Etapa prodrómica  el paciente presenta escalofríos, piloerección y

mecanismos para producir calor. Taquicardia. Aumento PA. Aumento FR.
Aumento T°.
2. Meseta ya no hay escalofríos, temperatura elevada en equilibrio al
nuevo valor en el termostato hipotalámica. Sed intensa. Mialgias,
astenia, cefaleas. Facies rubicunda. Ojos brillosos

16
 3. Defervescencia  disminuye la fiebre, aumenta la termólisis. Descenso
del pulso, PA y FR.

Una fiebre que se acompañe de escalofríos y diaforesis (sudoración abundante)

tiende a ser infecciosa.

Fiebre según su evolución:

 Aguda
 Continúa más de 15 días.

Plastrón apendicular  se forma cuando las asas intestinales y el epiplón

engloban al apéndice en proceso inflamatorio y la fibrina sirve para adherir
esas asas. Su complicación puede ser una obstrucción mecánica intestinal.

Fiebre neutropénica  3 semanas

Fiebre asociada a VIH  4 semanas

Patrones de la fiebre:

 Continúa  oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca fluctuación.

Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.
 Intermitente  Se encuentra apirexia entre los estados febriles. La
temperatura sube bruscamente después de un escalofrío, y desciende
también rápidamente a lo normal o subnormal, acompañándose de
abundante sudoración. Se observa en las septicemias, sepsis urinaria y
biliar, abscesos del hígado y en el paludismo con accesos cotidianos
 Remitente  Es similar a la intermitente excepto porque las fluctuaciones
son menos dramáticas sin que retorne la temperatura a cifras normales.
Se ve en las infecciones virales respiratorias, neumonía por micoplasma y
malaria por Plasmodium falciparum.
 Recurrente (periódica)  Caracterizada por la alternancia de períodos de
fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de una
fase apirética que persistente otros tantos o más días. Se acompañan de
escalofríos, cefalalgia y dolores en el cuerpo. Se presenta en las
enfermedades causadas por Borrelia recurrentis o duttoni y también en
meningococemias crónicas
 Disociación esfigmotérmica  Se presenta con elevación de la
temperatura sin aumento en la frecuencia cardíaca. Puede observarse en
brucelosis, fiebre tifoidea, psitacosis, dengue y fiebre amarilla.
 Fiebre ondulante Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de
la temperatura, que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante
días o semanas; desciende posteriormente en forma gradual (lisis), hasta
normalizarse, y tras un período de días o semanas se produce un nuevo
brote febril de rasgos similares. Ejemplos son la fiebre de la brucelosis y
de la enfermedad de Hodgkin.
 Fiebre héctica o séptica  Fiebre diaria remitente, acompañada de
escalofrío, sudor profundo, frecuencia y debilidad del pulso,

17
 enflaquecimiento y diarrea. Se presenta con frecuencia en la TBC crónica
cavitaria y procesos sépticos.

De acuerdo con el momento del día en que se produce la fiebre remitente o la

intermitente, puede recibir el nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece
en horas de la tarde, o de fiebre invertida, si aumenta por la mañana y
disminuye por la tarde. La vespertina se puede encontrar en la tuberculosis
pulmonar y los linfomas, entre otras, y la fiebre invertida, en la enfermedad de
Basedow o bocio exoftálmico, tuberculosis pulmonar, etcétera .

DISNEA
Sensación consciente y desagradable de respiración anormal. Resultado de un
aumento del trabajo respiratorio y de la disfunción de los músculos
respiratorios que se produce como consecuencia al trabajo mecánico.

La disnea es vinculada con:

 Hipercapnia
 Hipoxia
 Aumento de requerimientos ventilatorios
 Aumenta del esfuerzo necesario para superar la resistencia de la vía
área.

Ortopnea es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para

respirar al estar acostado.

Trepopnea  es la disnea (dificultad para respirar), al estar en decúbito hacia

un lado, mas no hacia el otro. El paciente se acuesta sobre el lado afectado.

Platipnea  es una disnea que se diferencia en que sólo se produce con el

cuerpo en la posición vertical o erecta

Batipnea  aumento en la profundidad de la respiración.

Oligopnea  disminución en la frecuencia y la profundidad de la respiración.

Disminución global de la ventilación pulmonar. Puede ser la consecuencia de
una alteración de los centros nerviosos, de los músculos o del esqueleto
del tórax, de un derrame pleural muy importante, de una acentuada obesidad.
Provoca hipercapnia.

Polipnea: aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración.

Bradipnea  disminución de la frecuencia respiratoria

Taquipnea  aumento de la frecuencia respiratoria

Las disneas pueden presentar un patrón.

18
Respiración de Kussmaul: FR mayor de 20 por minuto, profunda, suspirante y
sin pausas. Se presenta en pacientes con Insuficiencia renal y Acidosis
metabólica.

Respiración de Cheyne-Stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20

a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando
progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un
nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en
insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

Respiración de Biot: Se caracteriza por extrema irregularidad en la frecuencia, el

ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se
observa en meningitis y otras lesiones neurológicas graves.

Si hay derrame pleura izquierdo el paciente normalmente estará decúbito

lateral izquierdo para respirar mejor porque si nos acostamos del lado
contrario podemos desplazar el mediastino.

De pie  bipedestación, erguido, erecto

Decúbito prono = decúbito ventral

Decúbito supino = decúbito dorsal

Posición Fowler  cabeza más alta que los pies, básicamente sentado. Existe
Fowler a 20°, a 45° y a 90°

Trendelenburg (pies más altos que la cabeza)

En la práctica médica, se considera taquipnea arriba de los 24 resp/min.

El punto angular de la disnea es la relación ventilación/perfusión (V/Q).

La disnea se considera un síntoma y un signo a la vez.

Siempre relacionar la enfermedad o el síntoma principal con sus alteraciones

anatómicas, fisiológicas.

Las disneas de esfuerzo están relacionadas principalmente con problemas

cardíacos, y en segundo lugar con problemas respiratorios.

La disnea paroxística nocturna se relaciona con problemas cardiovasculares.

19
Existen disneas patológicas y no patológicas.

Toda estructura tubular se puede obstruir de 3 maneras:

 Compresión  extraparietal o extramural

 Aumento del grosor de la pared  obstrucción de pared parietal, mural.
Esta está más asociada a edema y espasmos.
 Masa en la luz  obstrucción intraluminal.

Problemas de pared en vías respiratorias se reducen a broncoespasmo y

edema.

Existen disneas inspiratorias y disneas espiratorias.

Se debe averiguar si la disnea se acompaña de estridor o no

 El estridor está relacionado con la vía área superior, es inspiratorio.

La espiración dura más que la inspiración.

Signo del almohadón  Actitud incurvada hacia adelante, con los brazos
replegados sobre una almohada colocada encima de las rodillas, que a veces es
la única posición que alivia al paciente afecto de pericarditis con derrame
abundante.

En disnea hay que preguntar por edema, ya que puede estar relacionado con
problemas renales o cardiovasculares.

‘’Asma cardíaca’’: disnea debido a broncoespasmo (expectoración vascular

blanquecina con sangre

El paciente bronquítico expulsa flemas normalmente en la mañana.

¿Por qué se da la disnea paroxística nocturna?

 Primero tenemos que contamos con un paciente con edema en

miembros inferiores y cuando este cambia a posición decúbito en el
momento de dormir hay redistribución del líquido por efecto de la
gravedad, lo que aumenta el volumen circundante, aumenta la presión
hidrostática, el corazón no puede con esa cantidad de sangre, se
acumula, pasa al intersticio del pulmón y lo “edematiza”. En resumen se
explica por estos factores: disminución de la actividad del centro
respiratorio durante el sueño, aumento del volumen sanguíneo y de la
presión de capilar pulmonar en decúbito y que se acentúa por reabsorción
de edemas durante la noche, mecánica respiratoria más pobre,
disminución del tono simpático, etc.

Paroxismo es el acceso violento de una enfermedad.

ICTERICIA
20
Ganglios que indican neoplasias en vísceras abdominales:

 Ganglio Irish o irlandés axilar

 Ganglio supraclavicular izquierdo de Virchow
 Ganglio de la hermana María José  periumbilical

Otra forma útil de clasificar las obstrucciones de la vías biliares es por tercios
(proximal, medio y distal). Una de la causas de obstrucción en el tercio
proximal de las vías biliares es el tumor de Klantski que es un
colangiocarcinoma (cáncer del árbol biliar) que ocurre en el punto de unión de
los ductos biliares hepáticos izquierdo y derecho.

Cada segmento del hígado se caracteriza por poseer propia irrigación, drenaje
y conducto biliar.

En sistema esplácnico (vesículas) el SNS lo pone simpático ósea lo relaja

pero a nivel vascular constriñe. El parasimpático hace lo contrario.

Cálculos biliares relacionados con Ictericia por estasis biliar.

Mujer embarazada produce más progesterona que relaja el músculo liso

(útero) y también la vesícula biliar.

Paciente con ictericia por obstrucción puede quejarse de presencia de grasa en

heces.

Vitaminas liposolubles necesitan grasa para absorberse; si no hay bilirrubina

no hay emulsión de grasa y no se absorbe ni grasa ni vitaminas produciendo
una deficiencia de Vitamina K alterando la coagulación y presentando
hemorragias.

Clasificación de la Ictericia

1. Prehepática: aumento de la bilirrubina no conjugada

2. Hepática: aumento de la bilirrubina no conjugada y si conjugada

3. Poshepática: aumento de la bilirrubina conjugada

Árbol biliar: denominación para todas las vías biliares, tanto intrahepática
como extrahepáticas.

Tríada de Charcot: colangitis biliar

1. Fiebre con escalofríos

2. Ictericia

3. Dolor en hipocondrio derecho

No todas las colecistitis son por cálculos.

21
Signo de Murphy: característico de la colecistitis aguda. Hay que cerciorarse
cuál es el tamaño del hígado. Consiste en una palpación profunda y
mantenida sobre el hipocondrio derecho, pedimos al paciente que inspire;
produciendo el descenso de la vesícula que al chocar con el dedo produce
dolor y cesa la inspiración.

Signo del temblor no tensional: temblor fino de los dedos que denota coma
hepático.

Clínicamente se considera ictericia cuando hay hiperbilirrubinemia > 3g/dL

Grados de Ictericia

1. Ictericia flavínica – amarillo pálido

a. Indica coexistencia de anemia y algo de ictericia

2. Ictericia rubínica – amarillo rojizo

a. Indica lesión hepato-celular

3. Ictericia verdínica – color verde-aceituna

a. Pacientes con colestásis (detención de flujo biliar)

La ictericia acompañada con ascitis indica cirrosis hepática.

Teleangiectasia es característica de ictericia intrahepática.

Signo de Bard y Pick (Obstrucción completa del colédoco distal) → Dilatación

de la vía biliar intrahepática + Dilatación de los hepáticos + Dilatación de la
vesícula

Esplenomegalia relacionada con ictericia hemolítica. Clínicamente se evidencia

ictericia, bazo e hígado palpable.

Ictericia indolora-Hemolítica

Ictericia indolora y obstructiva-Cáncer

Colestásis-Prurito

Ictericia de coledocolitiasis-> periodos intermitentes. Cálculos flotan en la luz,

se enclavan, flotan, se enclavan... Por eso la ictericia se vuelve intermitente.

EDEMA

22
 CIANOSIS, SINCOPE Y LIPOTIMIA
Es bueno definir si la cianosis es crónica o aguda.

Acropaquia también llamada hipocratismo digital, dedos hipocráticos o dedos

en palillos de tambor, es el agrandamiento indoloro e insensible de las falanges
terminales de los dedos de las manos y de los pies que normalmente son
bilaterales. Refleja una cianosis crónica, aunque también puede existir en
pacientes con hepatopatías crónicas y artritis reumatoide.

El calor de la piel puede distinguir una cianosis central de una periférica, ya

que en la periférica es más fría. La central estará en la boca, labios, mucosas,
lóbulos de la orejas, la periférica se encuentra más en extremidades, es más
distal. La periférica mejora con el masaje, la central en cambio, no.

La gravedad de una cianosis se puede ver en un extremidad midiendo el pulso,

el calor (entre más frio, hay más compromiso) y el tiempo de llenado capilar
ungueal.

En pacientes con persistencia de agujero oval o conducto arterioso puede

haber cianosis. Los niños con estas cardiopatías se ponen de cuclillas para
poder oxigenar el cerebro.

Acrocianosis. Cuadro clínico caracterizado por frialdad y cianosis persistentes

de las partes distales de las extremidades en ausencia de dolor.

Si tenemos un paciente con una hipoalbuminemia grave (en sepsis por

ejemplo) va a tener edema, y nosotros le administramos albumina, vamos a
disminuir el edema a cambio de un aumento brusco en la volemia, cuando
esto pasa el sistema renal trata de mantener una homeostasis mediante la
diuresis, pero si esto no es suficiente nos puede llegar a provocar una
insuficiencia cardiaca lo que nos provocaría edema pulmonar, que
consecuentemente nos dará disnea, cianosis central. Si esto ocurre el manejo
consiste en administrar diuréticos.

¿Qué cianosis se manifiesta en rodilla y tobillos?

 Cianosis periférica

Diferencia clínica entre lipotimia y sincope

 En la sincope hay pérdida de conocimiento temporal (20-30s). Además

hay alteraciones de los signos vitales. Mientras que la lipotimia es una
sensación de desvanecimiento sin pérdida de consciencia.

Cuando se documenta bradicardia sinusal persistente < 40 lpm durante las

horas diurnas se produce sincope.

Saber si es síncope de verdad:

23
•Tratar de golpear al paciente con su propia mano empujándosela sobre su
cara

•Signos vitales

•Movimiento de ojos cerrados

Hipersensibilidad en senos carotídeos (genético) puede producir síncope.

El tacto rectal puede provocar un reflejo vasovagal, por ende una sincope. Para
poder hacerlo hay que “educar” al paciente, decirle lo que va a hacer, usar
suficiente lubricante, y hay que literal “sobarle el ano”. Ya que el tacto rectal
está contraindicado en cardiópatas, pero se puede hacer con lo antes descrito.

Vértigo el paciente refiere a que todo su alrededor se encuentra en

movimiento.

Mareo el paciente siente que él se está moviendo.

En la lipotimia hay mareos, sudores, nauseas, bradicardias, hipotensión y piel

fría.

SINDROME DIARREICO
Cuando tenemos un paciente pediátrico con diarrea primero debemos pensar
en causas virales, luego bacterianas y por ultimo parásitos.

Colitis ulcerosa: solo colon esta alterado.

Enfermedad de Crohn  afecta desde la boca hasta el ano, pero tiene mayo
tendencia a afectar el íleon distal y colon distal.

Una deposición diarreica no es lo mismo que diarrea.

Lientería  deposición de alimentos no ingeridos

Signos de deshidratación en niños hundimientos de los ojos.

Diarrea persistente  2-4 semanas

Por su fisiopatología las diarreas se dividen en:

 Inflamatorias
 Malabsortivas
 Osmótica
 Secretora
 Trastornos de la motilidad
 Funcional
 Orgánica

24
Al tener un paciente con diarrea hay que tomar en cuenta la forma de inicio
(insidioso o brusco).

Diarrea funcional es psicológica. Diarrea orgánica hay daño en las estructuras

o vías metabólicas. Para diferenciar ambas se puede tomar en cuenta:

 En la diarrea funcional no hay fiebre, náuseas ni vómitos.

Generalmente no hay pérdida de peso y respeta el sueño.

Síndrome de colon irritable tiene un aspecto hormonal por lo que se presenta

más en mujeres.

En la anamnesis hay que tomar en cuenta:

 Número de deposiciones
 Las características de las deposiciones (mocosa, pus, esteatorrea, etc.)
 Si hay pujo y/o tenesmo. (amebianas tiene pujo y/o tenesmo)

La colitis solo afecta mucosa, mientras que la enfermedad de Crohn afecta

toda la pared, la tuberculosis puede imitar a la enfermedad de Crohn.

Hay que preguntar si hay dolor y sus características. También preguntar

hábitos alimenticios y medioambiente.

Clindamicina  puede provocar colitis ulcerativa

¿Con que bacterias están relacionados los mariscos?

 Vibrio parahaemolyticus

Signos de deshidratación en niños:

 Ojos hundidos
 Hundimiento de las fontanelas
 Lengua saburral (deshidratación de la mucosa oral)
 Turgencia de la piel (lienzo húmedo o pliegue cutáneo)  hay que saber
buscar lugares en ancianos un lugar común es en la región esternal.
 Signos vitales (taquicardia, hipotensión

Otras características de las diarreas pueden ser:

 “ Empetecamiento” (distensión abdominal)

 Abundancia de gases en diarreas malabsortivas

En anamnesis hay que preguntar si hay presencia de pus, sangre y tenesmo,

etc.

Pus: infección

Fiebre: inflamación

25
Diarreas amebianas: presentan pujo y tenesmo.

Diarrea con ausencia de ruidos o distensión abdominal es un paciente grave

porque puede haber rotura de vísceras.

Pancreatitis crónica puede provocar diarrea.

Diarreas mal absortivas: pastosas, lientería, esteatorrea.

Acuosa: de Intestino delgado.

Osmótica: con dieta mejora.

Se considera diarrea crónica a una mayor de 4 semanas

Se produce 1500cc de saliva diaria.

El agua se absorbe más en el colon descendente.

Características de las heces:

 Pastosas  en diarreas malabsortivas a esto se le suma esteatorrea y

lientería.
 Acuosas  diarreas de intestino delgado
 Blanda
 Semiblanda

Las diarreas secretoras no mejoran con ayunos.

Síndrome de Dumping  es un antecedente quirúrgico que provoca diarrea.

Hay dos tipos:

 Temprano  en mins y ya está defecando

 Tardío  4-6 horas después ya está defecando.

Vipoma  Es un cáncer muy raro que generalmente crece a partir de células en

el páncreas llamadas células de los islotes. Los vipomas hacen que las células
del páncreas produzcan un nivel alto de una hormona llamada péptido
intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés). Esta hormona incrementa
las secreciones de los intestinos y también relaja algunos de los músculos lisos
del sistema gastrointestinal.

En los antecedentes quirúrgicos es bueno preguntar acerca de cirugías biliares

ya que estas pueden producir diarrea.

Las diarreas crónicas tiene un trastornos de fondo (los pacientes diabéticos

tiene trastornos de motilidad).

Músculo puborrectal mantiene el esfínter.

26
 SINDROME ACIDO PEPTICO
Signo de Jobert: pérdida de la matidez hepática. Debido a neumoperitoneo.

Se presenta de igual forma para hombres y mujeres.

Úlcera duodenal: más relacionada con el aumento de la producción de ácidos.

(Reflujo duodeno-gástrico)

Drogas: cocaína produce ácido péptico. También AINEs, antibióticos,

quimioterapia.

Si la úlcera péptica no se complica no produce muchos signos pero si

síntomas.

En personas mayores la osteoporosis aumenta debido a que el estómago

ayuda a la absorción de calcio.

Para producir melena se necesita una pérdida de sangre de 50 cc.

Hematemesis en ‘’pozo de café’’: vómito con coloración oscura. Sangre en

digestivo no coagula a menos que sea abundante.

Puede haber proctorragia en sangrado por ulcera.

Proctorragia sin hematemesis indica un sangrado digestivo bajo.

Hematemesis sin proctorragia indica sangrado digestivo alto.

Proctorragia y hematemesis indican un sangrado profundo.

Proctorragia: expulsión de sangre por el ano.

Sangrado profuso es más frecuente en duodeno debido a que hay una mayor
irrigación.

Úlcera en duodeno puede llegar a erosionar la arteria gastroduodenal

provocando un sangrado profuso en la cara posterior.

Síndrome pilórico: obstrucción (completa incompleta); produce vómito

postprandial. En la medida del grado de obstrucción va cambiando el vómito.
Por eso debemos preguntar por el vómito si se da rápido después de comer o
en un periodo de tiempo mayor.

Síndrome pilórico completo produce una hematemesis mal oliente.

Siempre en síndrome pilórico u obstrucción debemos preguntar si hay cambios

en la comida y si come poco o más ahora. Si tolera comidas sólidas, líquidas,
etc. Puede haber anemia por falta de Fe y Vitamina B12.

27
 HIPERTENSION ARTERIAL
Coartación aórtica: cambios de presione en miembros superiores e inferiores.

HTA Estadío 3: ≥180 - ≥110 mmHg

Manifestaciones en SNC: paresia, parestesia, hemiplejias

Manifestaciones renales: oligurias

Presión sistólica determina el grado de la HT independientemente de la

diastólica.

Disparadores de crisis de HT: estrés, Diabetes, porfiria.

SINDROME RENAL
La insuficiencia renal se clasifica según índice de filtrado glomerular:

 Grado I 90%
 Grado II  60-80%
 Grado III  30-605
 Grado IV  15-30%

En la insuficiencia renal o en pacientes con síndrome nefrítico puede tener

hematuria, esta puede ser renal, de uréteres, vejiga o próstata. La renal y la de
uréteres se parece, ambas son totales (desde que empieza a orinar sale
sangre). Si es prostática solo el inicio es hematuria luego se aclara. Si el
sangrado es de la vejiga la sangre sale a la mitad o final de la micción.

Hay que preguntar en que momento durante la micción sale sangre.

Características de la orina en síndrome nefrótico:

 Proteinuria
 Orina espumosa
 Poliuria

Características del síndrome nefrótico:

 Hiperlipidemias
 Proteinurias

28
  Edema  cianótico, semiduro, simétrico
 Coagulopatías  por descenso del factor antitrombótico 3

La insuficiencia renal aguda puede ser oligurica o no oligurica

La hiperlipidemia se da porque hay un aumento en la síntesis de lipoproteínas

para compensar la eliminación excesiva de proteínas por la orina.

Trastornos de coagulación: por pérdida de factores de coagulación.

En corazón buscar signos como cambios de ritmo o soplos.

La trombosis venosa profunda o trombosis de la vena renal puede ocurrir por

descenso del factor antitrombótico 3. Si hay un trombo en miembro inferior
que se desprende se convierte en émbolo que va a ir a para al pulmón
causando tromboembolia pulmonar (ya que las venas van de pequeñas a
grandes y luego a más pequeñas)

Es recomendable también buscar signología cardíaca (soplos por ejemplo)

Manifestaciones del síndrome urémico (La uremia, también llamado síndrome

urémico, es un conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios,
digestivos, etc., producido por la acumulación en la sangre de los productos
tóxicos que, en estado general normal, son eliminados por el riñón y que se
hallan retenidos por un trastorno del funcionamiento renal.):

 Acidosis
 Hiperkalemia
 Hiponatremia
 Hiperfosfatemia
 Aliento urémico
 Manifestaciones a nivel del SNC
 Manifestaciones a nivel de la piel  escarcha urémica
 Signos de desnutrición 
o Kwashiorkor  hay ascitis y edema.
o Marasmo  déficit de todos los nutrientes (Suspensión total de
la actividad de una cosa o de la actividad física o mental de una
persona.)
 Anorexia
 Distensión abdominal
 Dolor lumbar  continuo, sordo, insidioso, gravativo.
 Osteoporosis y osteomalacia por disminución de calcio, se producen
fracturas patológicas.
 Antecedentes de infecciones  faríngeas y a nivel de piel, es más común
en niños, y si es hombre se le pregunta por sicosis o mentagra.

El paciente nefrótico  orina osmótica por aumento de proteínas > 3g

El paciente nefrítico  poco pasó de proteínas < 3g

29
El dolor cólico de uréteres es intenso de inicio brusco

Manifestaciones urémicas: acidosis, hipocalcemia, hiperpotasemia,

hiponatremia, hiperfosfatemia, aliento urémico.

Manifestaciones en piel: piel escarchurémica (‘’escarcha en piel’’).

Signos de desnutrición: alteraciones óseas (fracturas)

Manifestaciones intestinales: anorexia, distensión abdominal por

hiperpotasemia.

Dolor renal de tipo inflamatorio que es continuo, sordo, insidioso. (Puño

percusión renal)

Por examen de orina distinguimos entre síndrome nefrótico y nefrítico.

Nefrótico: orina densa

Nefrítico: orina rala.

La insuficiencia renal se puede clasificar anatómicamente en:

 Prerrenal
 Renal
 Posrenal

El paciente prostático tiene:

 Goteo terminal
 Disminución del calibre del chorro
 Retención urinaria
 Mayor o igual a 40 años

APARIENCIA GENERAL
Posición genupectoral o mahometana  El paciente se coloca de rodillas sobre
el plano de la cama o camilla, con la cabeza ladeada y apoyada sobre la cama o
camilla, los antebrazos flexionados y las manos situadas delante de la cabeza,
una encima de la otra.

Ortopnea en insuficiencia cardiaca, neumotórax, derrame pleural.

Brevilíneo  también macroesplácnico, pícnico o endodérmico. (Jadira)

Longilíneo  Dr. Ma-tay

Si el paciente no cabe en uno de los patrones (brevilíneo, medilíneo o

longilíneo) hay que describirlo

30
Acromegalia  crecimiento excesivo por aumento de la producción de
hormona de crecimiento una vez cerrados los discos de crecimiento.

Hipomimia reducción de las expresiones mímicas (cara tiesa)

Facie lúpica = facie lupídica

Miastenia grave es un problema en la placa neuromuscular, los anticuerpos

bloquean los receptores de acetilcolina.

Signo de Omega melancólico

Heliotropo  erupción hiperémica alrededor de los párpados.

Con la edad crece el abdomen bajo.

Signo del pliegue o del lienzo húmedo para ver deshidratación.

Hipotensión ortostática La hipotensión arterial postural u ortostática (caída

mayor de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica al pasar de la posición de
decúbito a la de pie)

Gasto urinario es de 0.5ml x kg de peso/hr. El gasto urinario diario es de 800-

1500 cc dependiendo de la ingesta de líquidos.

Oliguria: <400-500 ml

Hay que ver signos y síntomas de enfermedad, la marcha de paciente, si tiene

sondas, catéteres, etc. Todo esto se describe, también se describe si la
apariencia concuerda con la edad e inclusive la vestimenta del paciente (si trae
ropa hospitalaria o no)

SIGNOS VITALES
Signos del shock: frío, pálido, sudoroso.

Cuando inspiramos se disminuye el pulso debido a que aumenta la sangre

dentro de los pulmones.

Desdoblamiento fisiológico en inspiración por retraso en el cierre de la válvula

pulmonar.

Pulso paradójico nos orienta a taponamiento cardíaco o cardiopatía

constrictiva que se manifiesta como taponamiento cardíaco.

31
Como explorar él puso paradójico

La respiración normal disminuye la PAS aproximadamente 10 mmHg durante

la inspiración. Cuando este descenso de la PAS, durante la inspiración, es
igual o mayor de 12 mmHg se habla de pulso paradójico y se observa en
pacientes con EPOC, neumotórax, asma severa y taponamiento cardíaco. El
procedimiento para medirlo es el siguiente:

 El paciente debe estar descansando cómodamente, en un ángulo de 30-

45° y respirando lo más normal posible.
 Debe insuflarse el manguito hasta que los ruidos de Korotkoff
desparezcan.
 Disminuir la presión unos pocos milímetros de mercurio por segundo,
hasta que el primer ruido de Korotkoff desaparezca durante la
espiración.
 Mantener la presión en este nivel y observar si los ruidos desaparecen
durante la inspiración. Registrar entonces la cifra tensional en la que
esto se produce.
 Disminuir muy lentamente la presión hasta que lo ruidos de Korotkoff
sean oídos a través del ciclo respiratorio. Registrar esta nueva cifra
tensional.
 La diferencia entre las presiones registradas en los 2 pasos previos es la
medida en mmHg del pulso paradójico. Un pulso paradójico mayor de
12 mmHg es anormal. No obstante, más que las cifras absolutas, es
más fiable el cociente pulso paradójico/presión del pulso. Un cociente
mayor del 50% se considera anormal.

La mayor parte de pacientes con taponamiento cardiaco presentan un pulso

paradójico igual o mayor de 20-30 mmHg

Pulsos según sus regularidades:

 Regular: igual amplitud y frecuencia

 Irregular: no regular
 Irregularmente regular: irregular con patrón
 Irregularmente irregular: irregular sin patrón
Irregularidad en pulso se debe a alteraciones cardíacas o arteriales.

Extrasístoles auriculares y ventriculares se distinguen auscultando y

palpando.

Extrasístole: problemas de conducción del corazón

Extrasístole ventricular: no corresponde al pulso

Extrasístole auricular: corresponde al pulso

32
Pulso radial: en fosa radial

Pulso cubital: en hueco cubital

Espasmo de arteria puede causar trombo (al pinchar)

Pulsos siempre se toman con maniobra de pinza

Presión arterial media: representa la media en todo un ciclo. Representa el

flujo continuo de sangre hacia los tejidos.

Valores y como encontrarlos: en general, los valores de la PAM entre 70-110 mm

Hg son considerados normales.

Fórmula: multiplicar la tensión diastólica (la baja) por dos, sumarle la sistólica
(la alta) y dividir todo por tres.

Por ejemplo, para una tensión de 120/70 (o sea, 12/7):

70 x 2 = 140 140 + 120 = 260

260 / 3 = 83 T. A media: 83

Aclaramiento de la creatinina

Es un análisis que ayuda a proporcionar información sobre la forma en la que

están funcionando los riñones. Este examen compara el nivel de creatinina en la
orina con el nivel de creatinina en la sangre.

Forma en que se realiza el examen

Este examen requiere tanto una muestra de orina como una muestra de sangre.
Usted recogerá la orina durante 24 horas y luego se le tomará la muestra de
sangre. Siga las instrucciones con exactitud. Esto garantiza resultados precisos.

Resultados normales

La depuración a menudo se mide como milímetros por minuto (ml/min). Los

valores normales son:

Hombres: 97 a 137 ml/min

Mujeres: 88 a 128 ml/min

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
laboratorios. Algunos utilizan diferentes mediciones o analizan muestras
diferentes. Hable con el médico acerca del significado de los resultados
específicos de su examen.

 Significado de los resultados anormales

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Los resultados anormales (depuración de la creatinina por debajo de lo normal)
pueden indicar:

 Problemas renales como el daño a las células tubulares

 Insuficiencia renal
 Muy poco flujo de sangre hacia los riñones
 Daño a las unidades de filtración en los riñones
 Pérdida de líquidos corporales (deshidratación)
 Obstrucción de la salida de la vejiga
 Insuficiencia cardíaca

Pozo auscultatorio: importante porque si yo no sé qué existe, caemos en la

brecha (entre el primero y segundo o segundo y tercer ruido) y no
escucharemos nada. Podemos caer en 2 equivocaciones: sobreestimar la
presión diastólica o subestimar la presión sistólica.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

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