ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT ( CKB )

TUGAS KMB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
BERAT ( CKB )

DISUSUN OLEH:
PUTU WAHYU SRI JUNIANTARI SANDY
B / KP/ VI
04. 08. 1964

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2011
BAB I
LANDASAN TEORI

1.1. DEFINISI CIDERA KEPALA

Cidera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang
tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma
tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di samping
penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan
tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognonis
selanjutnya.
 Tindakan resusitasi (rangsang jantung), anamnesis (riwayat orang sakit dan penyakitnya
pada masa lalu, atau mengenal sejarah suatu penyakit sampai ke titik dimana catatan itu diambil
agar dapat ditegakkan diagnosa yang tepat untuk kepentingan terapi), dan pemeriksaan fisik
umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat
mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cidera kepala
menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
Cidera kepala dibagi menjadi tiga yaitu cidera kepala ringan, sedang dan berat. Cidera
kepala ringan adalah trauma kepala dengan skala Glasgow Coma Scale 15 (sadar penuh) tidak
ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala dapat terjadi abrasi, lacerasi,
haematoma kepala dan tidak ada kriteria cidera sedang dan berat. Sedangkan cidera
berat adalah keadaan dimana struktur lapisan otak mengalami cidera berkaitan dengan edema,
hyperemia, hipoksia dimana pasien tidak dapat mengikuti perintah, coma (GSC < 8) dan tidak
dapat membuka mata.
Cidera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi
cidera:
1. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter
 Trauma tumpul: kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
 Taruma tembus: (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya)
2. Keparahan cidera
- Ringan : Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15
- Sedang : GCS 9 – 13
- Berat : GCS 3 – 8
3. Morfologi
- Fraktur tengkorak: kranium, linear/stelatum, depresi/non depresi, terbuka/tertutup.
Basis: dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII.
- Lesi Intrakranial: Fokal, Epidural, Intraserebral
Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.

Dalam banyak aspek, pengelolaan cidera kepala pada anak serupa dnegan dewasa. Namun
dalam beberapa hal sedikit berbeda atau sangat khusus. Anak-anak terutama yang berusia 2
tahun ke bawah rentan terhadap komplikasi dan sekuele berat setelah cidera kepala berat. Banyak
dari komplikasi tersbut berkaitan dengan cidera sekunder otak seperti edema, hiperemia,
hipoksia.
Mekanisme cidera kepala berat berupa dengan dewasa, namun anak yang tertabrak
kendaraan 3 kali lebih sering dari dewasa. Kecelakaan sepeda juga sering, namun akibat jatuh
tidak sesering dewasa. Walau begitu, derajat kerusakan yang diakibatkan oleh jatuh tidak sama
dengan dewasa.

1.2. TANDA DAN GEJALA CIDERA KEPALA BERAT

A. Gejala
Merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan tekanan darah atau normal
perubahan frekuensi jantung, perubahan tingkah laku atau kepribadian, inkontenensia kandung
kemih / khusus mengalami gangguan fungsi, mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
 makan / minum, kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus, kehilangan
pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan, sakit kepala dengan intensitas dan
lokasi yang berbeda, trauma baru karena kecelakaan konfusi, sukar bicara, dan kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.

B. Tanda
Cidera kepala berat mempunyai tanda yang variabel yaitu:
- Perubahan kesadaran - Depresi
- Latergi - Muntah (mungkin proyektif)
- Ataksia atau cara berjalan tidak - Gangguan menelan
Tetap - Perubahan kesadaran sampai
- Cidera orthopedic koma
- Kehilangan tonus otot - Perubahan status mental
- Cemas - Perubahan pupil
- Mudah tersinggung - Kehilangan penginderaan
- Delirium (suatu kondisi dimana - Kejang
kesadaran menjadi kabur dan - Kehilangan sensasi sebagian
disertai ilusi atau halusinasi) tubuh
- Agitasi - Wajah menyeringi
- Bingung - Respon menarik pada rangsang
- Perubahan pola nafas - Nyeri yang hebat
- Nafas bunyi rochi - Gelisah
- Fraktur atau dislokasi - Gangguan rentang gerak
- Gangguan penglihatan - Gangguan dalam regulasi suhu
- Gangguan kognitif tubuh
- Afasia motoris atau sensoris
- Bicara tanpa arti disartria
anomia

1.3. ETIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

Menurut Hudak dan Gallo (1996: 108) mendeskripsikan bahwa penyebab cidera kepala
adalah karena adanya trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu:
1. Trauma Primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselarasi dan deselerasi).
2. Trauma Sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui, akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia,
hiperkapnea, atau hipotensi siskemik.

1.4. PATOFISIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang
terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang
timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia Aponeurotika sehingga banyak
energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek
sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdura maupun intracranial, perdarahan
tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplai oksigen
 berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan edema cerebral. Akibat dari
haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang
berlawanan yang berakibat pada kenaikan TIK (Tekanan Intrakranial) merangsang kelenjar
Pitultary dan Steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa
mual dan muntah dan anoreksia sehingga masukan nutrisi kurang.

1.5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT-Scan
Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark pada jaringan mati.
2. Foto tengkorak atau cranium
Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
Gunanya sebagai penginderaan yang mempergunakan gelombang elektomagnetik.
4. Laboratorium
Kimia darah: mengetahui ketidakseimbangan elektrolit.

1.6. KOMPLIKASI CIDERA KEPALA BERAT

1. Kebocoran cairan cerebrospinal, dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi
pada 2 – 6 % pasien dengan cidera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan
elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85 % pasien. Drainase lumbai dapat mempercepat
proses ini. Walaupun pasien ini memiliki resiko meningitis yang meningkat (biasanya
pneumolok), pemberian antibiotik profilaksis masih kontoversial. Otorea atau rinorea cairan
cerebrospinal yang menentap atau meningitis berulang merupakan indikasi untuk operasi
reparatif.
2. Fistel Karotis-Kavernosusu, ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosisi dan bruit orbital
dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cidera. Anglografi diperlukan untuk konformasi
diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskular merupakan cara yang paling efektif dan
dapat mencegah hilangnya penglihatan yang permanen.
3. Diabetes Incipidus, dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah besar
volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum. Vasopresin arginin
(pitressin) 5 – 10 unit intravena, intramuscular, atau subkutan setiap 4 – 6 jam atau desmopressin
asetat subkutan atau intravena 2 – 4 mg setiap 12 jam, diberikan untuk mempertahankan
pengeluaran urin kurang dari 200 ml/jam, dan volume diganti dengan cairan hipotonis (0,25 5
atau 0,45 % salin) tergantung pada berat ringannya hipernatremia.
4. Kejang Pascatrauma, dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau
lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predesposisi untuk kejang lanjut.
Kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus
dipertahankan dengan antikonvulsan. Insidens keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut
(berulang, tanpa provokasi) setelah cidera kepala tertutup adalah 5 %; resiko mendekati 20 %
pada pasien dengan perdarahan intrakranial ayau fraktur depresi.
5. Pneumonia, radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
6. Meningitis Ventrikulitis
7. Infeksi saluran kemih
 8. Perdarahan gastrointestinal
9. Sepsis asam negatif
10. Kebocoran CSS

1.7. PENATALAKSANAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Hal penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status kesadaran
pasien. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti.
a. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai adalah:
- Jalan nafas
- Pernafasan
- Nadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir
atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofuring, diikuti dengan pemberian oksigen.
Manipulasi leher hams berhati-hati bila ada riwayat / dugaan trauma servikal (whiplash injury),
Jamb dengan kepala dibawa atau trauma tengkuk. Gangguan yang mungkin ditemukan dapat
berupa:
 Pernafasan cheyne stokes
 Pernafasan blot / hiperventilasi
 Pernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock, terutama bila
terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur
ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensi
nadi dapat merupakan gejala awal peninggian tekanan intracranial, yang biasanya dalam fase
akut disebabkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran, dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, terutama pada kasus
cidera kepala sudah mulai ditinggalkan karena subyektivitas pemeriksa; stulah apatik, samnolen,
spoor, coma. Sebaliknya dihindari atau disertai dengan penilaian / perbandingan secara ketat.
Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan skala koma Galsgow. Cara ini
sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan baik oleh dokter maupun
perawat. Melalui cara ini, perkembangan / perubahan kesadaran dari waktu ke waktu dapat
diikuti secara akurat.
Skala koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian / pemeriksaan atas tiga parameter,
yaitu:
a. Buka Mata (E)
4 : Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan rangsang nyeri
1 : Tidak ada reaksi
b. Respon Motorik Terbaik (M)
6 : Mengikuti perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : Menghindari nyeri
3 : Fleksi abnormal
 2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada gerakan
c. Respon Verbal Terbaik (V)
5 : Orientasi baik dan sesuai
4 : Disorientasi tempat dan waktu
3 : Bicara kacau
2 : Mengerang
1 : Tidak ada suara
3. Status Neurologik lain
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma kapitis trauma
ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan
fokal, dalam hal ini perdarahan intracranial. Tanda fokal tersebut adalah:
- Anisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata)
- Paresis / Parahisis (Paralisis ringan atau tidak lengkap)
- Reties patologik sesisi

1.8. PENGOBATAN
1. Memperbaiki / mempertahankan fungsi vital agar jalan nafas selalu bebas, bersihkan lendir, dan
darah yang dapat menghalangi aliran udara pernafasan. Jika perlu dipasang pipa naso / orofaring
dari pemberian oksigen. Infuse dipasang terutama untuk membuka jalur intravena: gunakan
cairan NaCl 10,9 % atau Dextrose In Saline.
2. Mengurangi edema otak, yaitu:
- Hiperventilasi, bertujuan untuk menurunkan PeOH darah sehingga mencegah vasodilatasi
pembuluh darah, selain itu juga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat
mengurangi kemungkinan asidosis.
- Cairan hiperosmoler digunakan cairan Monitol 15 % atau infuse untuk menarik air dari ruang
intrase ke dalam ruang intravaskuler lalu dikeluarkan melalui Deuresis.
- Kortikosteroid untuk menstabilkan darah otak.
- Barbiturat untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin,
akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun.
3. Obat-obatan Neotropik
- Piritinol merupakan senyawa mirip perioksin (Vit-B6) mengaktivasi metabolisme otak dan
memperbaiki struktur serta fungsi membran sel.
- Piracetam merupakan senyawa mirip GABA – suatu neurotransmitter penting di otak.
- Citicholine, merupakan koenzim pembentukan lecitin di otak untuk sintesis membra sel dan
neurotransmitter di dalam otak.
- Perawatan luka dan pencegahan dekubitus.
- Antibiotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma tembus kepala, fraktur
tengkorak yang dapat menyebabkan liquarihoe.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. D

DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan di ………………
1. BIODATA
a) Identitas Penderita
Nama : Ny. D
TTL : -
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : -
Agama : -
Suku : -
Pendidikan : -
Diagnosa : Cidera Kepala Berat (CKB)
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
TTL : -
Umur : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : -
Agama : -
Suku : -
Pendidikan : -
Hubungan dengan Klien : Suami Klien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Pasien CKB mengeluh nyeri dibagian kepala
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirawat selama tiga minggu dipoli penyakit dalam setelah menderita sakit kepala yang
timbul akibat pasien terjatuh dengan kepala terbentur.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Trauma saraf, hipertensi intracranial, hipoksia, hiperkapnea, hipotensi siskemik.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit CKB
e) Genogram

KETERANGAN :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Hidup dalam satu rumah
: Menikah : Klien

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

a) Pola Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien tidak menyadari bahwa nyeri kepalanya tersebut merupakan gejala penyakit yang
bisa menjadi parah sehingga pasien tidak melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
b) Pola Aktivitas Latihan
Aktivitas latihan selama sakit
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Eliminasi 
 Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Makan 

KETERANGAN
0 = Mandiri
1 = Dengan menggunakan alat buntu
2 = Dengan menggunakan bantuan dari orang lain
3 = Dengan bantuan orang lain dan alat bantu
4 = Tergantung total, tidak berpartisipasi dalam beraktivitas
Pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh perawat/keluarga
c) Pola Istirahat Tidur
Pada pasien CKB mengalami gangguan tidur akibat cemas, gelisah dan nyeri di kepalanya.
d) Pola Nutrisi Metabolik
Pada pasien CKB terjadi gangguan metabolik yaitu nafsu makan klien berkurang karena
tidak dapat menelan.
e) Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien tidak normal, dalam BAK dan BAB pasien dipasang kateter dan
pispot untuk membantu klien melakukan pola deminasi. Inkotenesia kandung kemih/usus
mengalami gangguan fungsi.
f) Pola Kognitif Perseptual
Hilangnya sebagian penglihatan, dan pendengaran, gangguan pengelapan, adanya vertigo,
dan pasien merasakan nyeri berat, pasien mengalami kehilangan kesadaran.
g) Pola Peran Hubungan
1. Status perkawinan : Sudah menikah
2. Pekerjaan : Pegawai Negri sipil
ekerja : Sebelum sakit klien bekerja disalah satu Kantor Pemerintahan Yogyakarta
4. Sistem dukungan : Suami dan keluarga
h) Pola Nilai Kepercayaan
Klien beragama Islam, sembahyang/ibadah dilakukan secara rutin
i) Pola Konsep Diri
: Terganggu karena tidak dapat melakukan aktivitas
: Terganggu
i : Terganggu, karena merasa malu akibat penyakit yang dideritanya
iri : Terganggu, karena tidak ada keyakinan bahwa dirinya akan sembuh
: Terganggu, karena tidak dapat melakukan perannya dilingkungan masyarakat dan peran dalam
keluarga.
j) Pola Seksual Reproduksi
Pasien sudah tidak mengalami ovulasi karena telah berada pada masa menopouse
k) Pola Koping
- Masalah utama selama masuk RS yaitu kurangnya perawatan diri
- Pasien kehilangan rasa percaya dirinya
- Klien takut terhadap kekerasan
 - Pandangan terhadap masa depan klien mengalami pesimis untuk sembuh
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital
Suhu : < 37° C
Nadi :< 60 x/menit
TD :Sistole < 105, diastole < 60
RR :< 16 x/menit
TB/BB :ideal/menurun
b. Keadaan Umum
Keadaan umum tergantung berat ringannya penyakit yang dialami oleh pasien yaitu dari
samnolen/kesadaran cenderung menurun kadang pasien mengalami koma.
c. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kulit dan Rambut
 Inspeksi
Warna kulit : Sawo matang, tidak ada lesi
Jumlah rambut : Tipis, rontok
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut : kurang bersih, ada ketombe
 Palpasi
Suhu < 37° C
Warna kulit sawo matang, turgor kurang baik, kulit kering, tidak ada adema
2. Kepala
 Inspeksi
- Bentuk simetris antara kanan dan kiri
- Bentuk kepala lonjong
 Palpasi
Ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : Bentuk bola mata pasien bulat, kelopak mata cekung, konjungtiva pucat, lapang pandang pasien
berkurang karena adanya gangguan penglihatan yaitu penglihatannya kabur, pupil mengalami
perubahan
4. Telinga
Inspeksi : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, ada serumen
Palpasi : Tidak ada benjolan
5. Hidung
Inspeksi : Simetris, hidung pasien kotor
Palpasi : Tidak ada benjolan
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir pasien kering, gigi, gusi dan lidah pasien kotor karena kurang perawatan diri
7. Leher
Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : Leher kasar, karena kurang perawatan
8. Paru
Inspeksi : Pada waktu bernafas gerakan dada kanan dan kiri tidak sama saat dipegang
Palpasi : Gerakan dada terlihat tidak teratur saat inspirasi dan ekspirasi
Auskultasi : Saat di dengar dengan stetoskop nafas pasien terdengar tidak teratur, adanya bunyi ronohi
Perkusi : Saat diketuk terdengar bunyi sonor
9. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris
Auskultasi : Adanya bising usus karena peristaltik tidak teratur (5 – 35x/menit)
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Saat diketuk terdengar bunyi sonor
10. Jantung
Inspeksi : Pasien terlihat sesak nafas
Palpasi : Denyut jantung tidak teratur
Auskultasi : Frekuensi denyut jantung
Perkusi : Denyut jantung sonor
11. Anus dan Rectum
Hemoroid internal akibat system saraf terganggu
12. Pemeriksaan Neurologi
- Kesadaran pasien samnolen/cenderung menurun
- Gerakan pasien terbatas bahkan tidak dapat bergerak karena badrest total
- Pola pemecahan masalah pasien mau mengikuti terapi yang dianjurkan dokter
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT-Scan (Computer Tomography Scan)
2. Foto tengkorak cranium
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
4. Laboratorium
Kimia darah : mengetahui ketidakseimbangan elektrolit
6. OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN
Obat-obatan Neotropik :
- Piritinol
- Piracetam
- Citi Choline
- Perawatan luka dan pencegahan dekubitus
- Antibiotika
- Antikonvulsan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data Fokus
- Klien merasa lemah
- Klien merasa lelah
- Klien tampak lesu
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak bingung
- Klien sering muntah
- Klien mudah tersinggung
- Klien mengalami kehilangan keseimbangan
- Klien mengalami perubahan tekanan darah atau normal perubahan frekuensi jantung
- Klien mengalami perubahan tingkah laku atau kepribadian
- Klien mengalami gangguan fungsi usus/inkontenensia kandung kemih
- Klien mengalami kehilangan kesadaran
- Klien amnesia, vertigo, syncope, tinnitus
- Klien mengalami perubahan penglihatan
- Klien mengalami gangguan pengecapan
- Klien mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda
- Klien mengalami perubahan pola pernafasan, nafas bunyi ronchi
- Klien mengalami trauma
- Klien tampak ketakutan
- Klien meringis kesakitan
- Penglihatan klien tampak kabur
- Klien terpasang infus
- Klien tidak nafsu makan
- Kulit klien kering
- Klien tidak melakukan aktivitas sehari-hari
- Mata klien tampak pucat
- Klien sering terbangun karena nyeri dikepala
- Penampilan klien tampak kumuh
- Mulut klien bau
- Gigi klien kotor
- Klien mengalami keterbatasan ROM
- Turgor kulit klien jelek
- Mukosa tampak kering

BAB III
 ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. D
Umur : 51 tahun

NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

1. Do : Nyeri akut Agen cidera
- Klien meringis kesakitan fisik
- Klien tampak gelisah
- Klien sakit kepala dengan intensitas
dan lokasi berbeda
2. Do : Gangguan pola Nyeri
- Klien sering terbangun tidur
- Klien tampak pucat, mata bengkak
- 3 kali atau lebih bangun di malam
hari karena nyeri kepala
3. Do : Intoleransi aktivitas Immobilisasi
- Klien tampak lemah, lelah, lesu
- Klien butuh bantuan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
- TD : sistole < 105, diastole < 60
mmHg
- ND : < 60 x/menit
4. Do : Resiko Bedrest
- Klien mengalami keterbatasan Kerusakan
ROM integritas kulit
- Kulit klien tampak memerah pada
bagian clavikula, siku, pantat dan
tumit
- Turgor kulit jelek
- Kulit tampak kering
5. Do : Kerusakan Nyeri dan
- Klien mengalami keterbatasan imobilitas fisik immobilisasi
ROM
- Klien terpasang infuse pada lengan
bagian kanan
- Tidak ada koordinasi gerak

NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

6. Do : Resiko tinggi Trauma
- Terdapat luka pada kepala terhadap infeksi (kecelakaan,
- Kulit tampak tidak terawat kesengajaan)
 7. Do : Ketidakseimbangan Tidak mampu
- Klien mual dan muntah nutrisi kurang dari dalam
- Klien tampak lemas kebutuhan tubuh memasukkan
- Klien tidak nafsu makan dan mencerna
makanan
8. Do : Perubahan perfusi Penghentian
- Tidak ada respon motorik dan jaringan cerebral darah oleh sel,
- Klien kehilangan kesadaran odema cerebral
- Sianosis
- Klien mengalami perubahan tingkat
laku
- Klien mengalami perubahan
penglihatan dan gangguan
pengecapan.
9. Do : Kurang perawatan Kerusakan
- Penampilan klien tampak kumuh diri Neuro Muscular
- Perineal tampak kotor dan bau
- Rambut klien tampak kotor
- Mulut klien bau
- Gigi klien tampak kotor
10. Do : Kekurangan Kehilangan
- Klien tampak lemas volume cairan volume cairan
- Klien terpasang infuse aktif
- Turgor kulit klien jelek
- ND : > 100 x/menit
- TD : sstole <, diastole < mmHg
- Suhu > 37° C
- Mukosa tampak kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu
dalam mencerna, memasukkan dan mengabsorbsi makanan.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penghentian darah oleh cerebral
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan imobilisasi
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi
8. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
9. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma (kecelakaan)
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest

INTERVENSI (PERENCANAAN)
NO.DX TUJUAN TINDAKAN
1. Setelah dilakukan tindakan asuhan- Kaji intensitas nyeri
keperawatan selama ….. x 24 jam- Kaji pengalaman klien
diharapkan nyeri klien dapat terhadap nyeri
teratasi/terkurang dengan KH : - Evaluasi tentang keefektifan
- Nyeri klien terkontrol dari tindakan mengontrol nyeri
- Wajah klien tidak meringis - Kontrol faktor lingkungann
- Klien tidak gelisah yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
- Cek riwayat alergi
- Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
2. Setelah dilakukan tindakan asuhan- Kaji TTV
keperawatan selama ….. x 24 jam- Monitor menekan
diharapkan volume cairan klien makanan/cairan
dapat terpenuhi dengan KH. - Dorong masukan oral
- Klien tidak lemas - Anjurkan untuk minum air
- ND : normal banyak
- Mukosa tidak kering - Kolaborasi pemberian
- Turgor kulit baik cairan/makanan
- Monitor hasil laboratorium
yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, HMT,
Osmolalitas Urin)
- Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat

NO.DX TUJUAN TINDAKAN

3. Setelah dilakukan tindak asuhan - Kaji adanya alergi makanan
keperawatan selama ….. x 24 jam- Kolaborasi dengan ahli gizi
diharapkan nutrisi klien seimbang untuk menentukan jumlah
dengan KH : kalori dan nutrisi yang
- Klien tidak lemah dibutuhkan klien
- Nafsu makan meningkat - Anjurkan klien untuk
- Klien tidak mual dan muntah meningkatkan intake Fe,
protein dan vit C
- Kaji kemampuan klien
- Monitor mual dan muntah
- Kolaborasi pemberian obat

4. Setelah dilakukan tindak asuhan -
keperawatan selama ….. x 24 jam-
diharapkan tidur klien tidak
terganggu dengan KH :
- Klien tidak pucat
- Mata klien tidak bengkak
- Klien tidak sering terbangun
dimalam hari
antimual dan muntah
- Monitor lingkungan selama
makan
- Berikan makanan kesukaan
- Monitor adanya penurunan
berat badan
Kaji tidur klien
Berikan kenyamanan pada
klien (kebersihan tempat tidur)
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
- Catat banyaknya klien
terbangun di malam hari
- Berikan lingkungan yang
nyaman dan kurangi
kebisingan
- Berikan minum hangat (susu)
sebelum tidur jika perlu
- Berikan musik klasik sebagai
pengantar tidur

NODX TUJUAN TINDAKAN

5. Setelah dilakukan tindakan asuhan- Cek nadi perifer pada dorsaler
keperawatan selama ….. x 24 jam pedis
diharapkan perfusi jaringan klien - Cek kapiler refill
efektif dengan KH : - Monitor status cairan,
- Tidak ada edema perifer masukan dan keluaran yang
- Pengin kapiler refill sesuai
- Kekuatan fungsi otot - Monitor perdarahan
- Nadi normal < 100 x/mnt - Monitor TTV tiap 4 jam
- TD - Monitor tingkat kesadaran
- Monitor status pernafasan
- Persiapan pemberian transfuse
- Monitor status hidrasi
6. Setelah dilakukan tindakan asuhan- Raji kemampuan klien
keperawatan selama ….. x 24 jam klasifikasi melalui skala 0-4
diharapkan kerusakan mobilitas - Ubah posisi setiap 2 jam
fisik klien dapat teratasi dengan - Letakkan posisi telungkup
KH : satu kali/ 2 kali sehari jika
- Klien dapat melakukan rentang pasien dapat mentoleransi
gerak - Sokong ekitremitas dalam
- Klien dapat melakukan ROM posisi fungsional
- Gunakan penyangga lengan
ketika klien dalam posisi tegak
 - Posisikan lutut dan panggul
dalam posisi ekstensi
- Ajarkan rentang gerak
7. Setelah dilakukan tindakan asuhan- Tentukan penyebab toleransi
keperawatan selama …… x 24 aktivitas
jam diharapkan intoleransi - Jika memungkinkan
aktifitas klien teratasi dengan KH : tingkatkan aktifitas secara
- Klien dapat melakukan aktivitas bertahap
sehari-hari tanpa bantuan orang - Kolaborasi dengan diberikan
lain terapi fisik untuk membantu
peningkatan level aktifitas

NODX TUJUAN TINDAKAN

- Monitor intake nutrisi
- Ajarkan klien bagaimana
menggunakan teknik
mengontrol pernafasan ketika
beraktifitas
8. Setelah dilakukan tindakan asuhan- Kaji kemampuan klien
keperawatan selama ….. x 24 jam- Hindari melakukan sesuatu
diharapkan kurang perawatan diri untuk pasien yang dapat
klien dapat teratasi dengan KH : dilakukan pasien sendiri
- Klien dapat melakukan perawatan- Berikan umpan balik yang
diri dalam tingkat kemampuan positif untuk setiap usahanya.
- Bawa pasien ke kamar mandi
secara teratur
9. Sesudah dilakukan tindakan - Kaji luka klien
asuhan keperawatan selama …… - Berikan perawatan dengan
x 24 jam diharapkan tidak terjadi sering membersihkan daerah
infeksi pada klien dengan KH : luka
- Kompres hangat daerah
sekitar luka
- Kolaborasi pemberian
antiseptik
10. Setelah dilakukan tindakan asuhan- Identifikasi perkembangan
keperawatan selama …… x 24 alkas dekubitur
jam diharapkan tidak terjadi - Cuci area yang kemerahan
dekubitus pada klien dengan KH : dengan lembut menggunakan
Klien mengidentifikasikan sabun
rasional untuk pencegahan dan - Massage dengan lembut kulit
pengobatan sehat di sekitar area kemerahan
- Berikan dorongan latihan
rentang gerak
- Pertahankan tempat tidur
 sedatar mungkin
- Amati adanya Eritema dan
kepucatan lakukan palpasi
- Tingkatkan masukan
karbohidrat dan protein

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil pembahasan dapat disimpulkan bahwa cidera kepala adalah keadaan dimana
struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta
otaknya mengalami cidera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala dibagi menjadi 3 yaitu :
 Cidera kepala ringan
 Cidera kepala sedang
 Cidera kepala berat
Dari pembahasan cidera kepala berat, perawat dapat mengambil diagnosis yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan fisik
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu memasukkan, mencerna makanan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
5. Perubahan porfusi jaringan berhubungan dengan penghentian darah oleh cerebral
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/imobilisasi
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi
8. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muscular
9. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest

B. SARAN
Dari Asuhan Keperawatan yang telah disusun, penulis menyarankan bagi pembuat
Asuhan Keperawatan berikutnya agar lebih teliti dan akurat dalam pengkajian agar diagnosa
yang diangkat sesuai dengan keluhan pasien. Seperti pepatah “Tak ada gading yang tak retak”.
 Dan penulis menyadari, makalah ini cukup jauh dari sempurna. Maka penulis sangat mengharap
dan sangat terbuka untuk menerima kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Untuk itu
penulis ucapkan terima kasih

DAFTAR PUSTAKA

- Arief, M, Suprohaitta, Wahyu, J.K, Wiewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Media
Aesculapius FKUI : Jakarta
- Mc. Closkey, Joanne C. PHD, RN, FAAN, Bu Lechec Gloria, M, PhD, FAAN 2007. Diagnosa
Keperawatan NOC-NIC INC : St. Louis
- Cedera Kepala. www.medilinux.glogspot.com 2007
- Saani, Syaiful. 2007. Cedera Kepala Pediatrik Berat Pertimbangan
Khusus. www.medilinux.glogspot.com
- Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medika