Miastenia Gravis

Fiziologia transmiterii sinaptice

• Sinapsa neuromusculara:
- butonul sinaptic: vezicule cu cuante de Acy
- fanta sinaptica: parcursa de Acy -> fixare pe R sarcolemei ->
descompusa de Acy-esteraza in acetat + colina -> recaptata de axon
- membrana postsinaptica (sarcolema): fixarea Acy de R specifici ->
depolarizare locala = potential de placa motorie (PPM), daca e
mare -> contractie = PA

• PA -- depinde de PPM - nr. de cuante de Acy:

- scade la primele stimulari peste 0,1 Hz, apoi N
- creste timp de 30-60 s dupa 10 s de contractie maxima, apoi scade in
2-5 min (epuizare postactivare)

• Raportul PPM / PA = factor de siguranta ->

fiecare PPM va fi urmat de PA
functionalitatea sinapsei
factor de siguranta variabil (PPM +/- -> PA) = jitter neuromuscular
 MG
• Afectiune autoimuna a musculaturii striate,
cu patogenie multipla, caracterizata clinic
prin deficit motor variabil, declansat de
efort si ameliorat dupa repaus.
• Patofiziologic: reducerea potentialului de
placa motorie (PPM) necesar pentru a
genera potentialul de actiune (PA) ce
determina cuplajul electro-mecanic
(contractia musculara)
 Patogenia MG
• MG: Ac anti R-Acy (90%)

– Nou: Ac anti MusK = kinaza musculara - in vitro corelat cu

agregarea R
– Nu exista corelatie: nivelul seric Ac - severitatea bolii

• Ac - Ig G - 3 mecanisme:
– mediat de complement - corelat cu grd de distructie a mb postsinaptice
– cresc rata de distructie a R
– blocheaza R - deschiderea canalului de Na - deficit sever
 Patogenia MG
• Factorul de siguranta depinde de:
– eliberarea cuantelor de Acy
– activitatea Acy-esterazei
– functionalitatea si densitatea R-Acy
– densitatea canalelor Na si arhitectura mb postsinaptice

• Disfunctionalitatea sinapsei:
- blocaj presinaptic: toxina botulinica, sindom miastenic (SMi)
- blocaj sinaptic: inhibitori colinesteraza, hemicolina (-
recaptarea colinei)
- blocaj postsinaptic: curara (R), MG
 Clinic
Osserman
• I - forma oculara (15-20%)
• II A. forma generalizata
usoara, lent progresiva, fara
crize, responsiva la
tratament (30%)
B. Forma generalizata
medie, cu afectare bulbara,
fara crize, raspuns mediu la
tratament (25%)
• III forma acuta fulminanta, cu
crize, raspuns prost la
tratament, mortalitate
crescuta (15%)
• IV forma severa (III) cu
evolutie in 2 ani (10%)
MG Foundation of America
• I Forma oculara - 15% (1/2 =
seronegativa)
Forma generalizata:
• II - usoara:
– a - axial
– b - orofaringian +
respirator
• III - medie: a, b
• IV - severa: a, b
• V - protezata respirator si
alimentar
 Diagnostic
• Tensilon (edrofoniu): 1-2 mg IV 45”  3mg 5min
– (+): ameliorare in 1 mm (! SLA, Smi)
• Testul cu gheata (hT incetineste degradarea Acy):
– gheata pe pleoapa  5min  ridicare > 50%
• Testul de somn: 30 min  ridicarea pleoapei
• Dozare serica Ac :
– anti R-Acy  + 90%
– anti-striationali (anti-timici)  + intre 20-50
ani
• CT / RMN timus
• EMG
 EMG
• Stimularea supramaximala (+ 10-25%) repetata a
nervului periferic determina activarea maximala a
tuturor fibrelor musculare -> PCUM - Anormal:
progresiv raspund mai putine fibre => decrement +
jitter
• muschi proximali si faciali: trapez, deltoid, anconeu,
biceps, em tenara / hipotenara, orbiculari, platisma
/ culegere cu ac: variatia A PCUM sugereaza
blocajul transmiterii / miopatie
Stimulare:
– 3-5 Hz -> 10 Hz = decrement PA2 -> PA5 (10-50 Hz => decrement
50% la m N)
– tehnici de favorizare a decrementului: stimulare 4-5 min; stimulare
periferica + ischemie (garou pana la TAS)
– posttetanizare (20-50 Hz / contractie voluntara max 10 s) =>
- facilitare = creste nr fb activate -> apoi stimulare 3-5 Hz imediat
si la fiecare 1 min -> 5-10 min = epuizare postfacilitare
- pseudofacilitare = creste A PCUM prin cresterea A fiecarui PA,
dar aria ramane aceeasi
Masurare: A PCUM: vf-vf / unda negativa
- D(ecrement) = (A4/5 – A1) : A1 x 100 = N < 8%
 Diagnostic diferential
ocular patologie nucleara si de TC (incl Horner),
distrofie oculofaringiana, miastenie
congenitala, Graves
bulbar patologie nucleara si de TC, boala neuronului
motor, lez ORL
deficit central, radicular, periferic
lateralizat al
membrelor
extremitate miopatii distale, radiculopatii, neuropatii
distala
tulburare boala neuronului motor, Smi, polimiozita,
respiratorie distrofie miotonica, deficit acid-maltaza
izolata
deficit boala neuronului motor, miopatie paraspinala,
cervical miopatie inflamatorie
 Tratament MG
• Imunosupresor
• Corticosteroid
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Ciclofosfamida
• Inhibitor de acetilcolinesteraza
• piridostigmina
• Plasmafereza/IVIG
• Timectomie 10-55 ani
Algoritm de tratament
Patologia musculara
BASIC PATHOLOGICAL CHANGES

Muscle has a limited repertoire of

reactions to injury
which consists basically

of atrophy and myonecrosis.

Myopathy (primary disease of
muscle)
to a clinician means a condition with
---proximal weakness,
---elevated CK
---myopathic EMG changes.

The latter consist of low voltage and short

motor unit potentials caused by depletion of
myofibers of the motor unit.

This broad group includes

1.the muscular dystrophies

2. inflammatory myopathies.
 Clasificarea bolilor musculare
• 1 distrofii musculare
• 2 miopatii inflamatorii
• 3 miopatii asociate bolilor endocrine
• 4 miopatii induse de medicamente /toxice
• 5 miopatii metabolice
• 6 miopatii congenitale
• 7 miopatii asociate cu paralizii periodice.
D is tro fia m u s c u la ra (D M ) e s te u n g ru p d e
a fe c tiu n i ra re e re d ita re in c a re fib re le
m u s c u la re s u n t n e o b is n u it d e p re d is p u s e la
le z iu n i.
M u s c h ii, s i in s p e c ia l m u s c h ii s c h e le tic i
d e v in d in c e in c e m a i s la b i. I n s ta d iile
a v a n s a te d e d is tr o fie m u s c u la r a , te s u tu l
c o n ju n c tiv in lo c u ie s te fib r e le m u s c u la r e . I n
u n e le fo r m e d e d is tr o fie m u s c u la r a s u n t
a fe c ta ti m io c a r d u l s i a lti m u s c h i in v o lu n ta r i
(n e te z i) p r e c u m s i a lte o r g a n e .
T ip u r ile c e le m a i c o m u n e d e d is tr o fie
m u s c u la r a p a r s a fie c a u z a te d e d e fic ie n ta
g e n e tic a a u n e i p r o te in e n u m ite d is tr o fin a .
N u e x is ta u n tr a ta m e n t p e n tr u d is tr o fia
m u s c u la r a ; m e d ic a tia s i te r a p iile a v a n d
d o a r r o lu l d e a in c e tin i e v o lu tia b o lii.
Facioscapulohumeral and scapuloperoneal dystrophy

Oculopharyngeal muscular dystrophy

Distal myopathies
IN F L A M M A T O R Y
M Y O P A T H IE S
I n f la m m a t o r y m y o p a t h ie s a r e c h a r a c t e r iz e d
p a t h o lo g ic a lly

b y m y o n e c r o s is a n d m o n o n u c le a r
in f la m m a t o r y in f ilt r a t e s a n d c lin ic a lly b y
w e a k n e s s a n d s o r e n e s s o f m u s c le s a n d
e le v a t e d C K a n d e r y t h r o c y t e s e d im e n t a t io n
r a te .

T h e m a in in f la m m a t o r y m y o p a t h ie s a r e
p o ly m y o s it is , d e r m a t o m y o s it is , a n d in c lu s io n
b o d y m y o s it is .
 Polimiozita
• Trasaturi clinice:
• deficit motor proximal > distal ,
dezvoltat in saptamani sau luni.
• disfagie
• fara modificari cutanate
• mialgie in 20-30 % cazuri
• tulburarile ventilatorii sunt rare.
• Epidemiologie polimiozita

• majoritatea pacientilor au > de 20 ani

• e rara la copii ( apare in asociere cu boli
de tesut conjunctiv ).
• Sindroame :
• idiopatica
• dupa transplant de organe
• in boli ale tesutului de colagen
• ac anti Jo ( anticorpi anti ARN t )
• poate fi indusa medicamentos ( D
penicillamina )
• in caz de malignitate ( necroza ).
 Dermatomiozita
• = miopatie inflamatorie idiopatica cu manifestari
cutanate caracteristice.
• -poate sa apara la orice varsta.
• Manifestarile cutanate sunt caracteristice : rash
heliotrop ( pleoape superioare, obraji
• Zone de eritem pot fi si la nivelul articulatiilor
umerilor , torace superior.
• Zone de eritem cu hiperkeratoza pe zonele de
extensie ( cot, genunchi, etc )
• Hiperemie periunghiala si teleangiectazie.
• Patogeneza
• imunitatea mediata celular ( celule B )
impotriva celulelor endoteliale din vasele mici;
• Este activat Complementul de catre anticorpi
• Reducere nr de capilare, microinfarcte si
ischemie;
• Anticorpi antinucleari 25-60 %
• !! Nu se cunoaste facorul care initiaza afectarea
vasculara.
 Dermatomiozita-clinic
• Stare de rau, cu febra moderata,
• Anomaliile cutanate preced deficitul motor
• Deficitul motor este proximal( saptamani , luni);
muschii flexori ai gatului sunt de regula afectati;
• Mm faciali si mm extraoculara nu e afectata ( dd
de miastenie )
• Mialgii , durere la palparea muschilor , mai ales
la copii.
• Disfagie la 25 % din cazuri
• Rar, defictul motor implica si musculatura
respiratorie.
• Manifestari asociate DM:
• a) cardiace-modificari EKG
• b ) pulmonare: pneumopatie interstitiala ( 10 % cazuri
)
• c ) articulare : artralgii fara artrita
• artrita de articulatii mici
• contracturi
• d ) vasculite.
• c ) neoplazii asociate : rata cancerelor asociate 6-60 %
;risc de cancer la pacientii cu DM este de 2,4 % la
barbati si 3,4 % la femei ( se poate asocia carcinom
ovarian ).
 Tratment DM
• Prednison
• Azathioprina
• Ciclofosfamida
• Metotrexat
• Ig iv
• Plasmafereza
• Fizioterapie pentru evitarea contracturilor la copii
• Calcinoza-steroizi topici, poate fi nevoie de
interventie chirurgicala.
• La adulti boala are evolutie cronica.

• Rata mortalitatii e ridicata mai ales la

pacientii care asociaza si cancer.
 Miopatii metabolice
• Afectare metabolism glucidic:
– Glicogenoze (tip 1-5)

• Afectare metabolism lipidic

• Afectare mitocondriala:
– Asociata si cu alte afectari in special SNC
 Miopatii congenitale
Afectare

– Proteine structurale

– Aparat contractil al celulei musculare

 Sindroame neurologice
paraneoplazice:
• Definitie: grup de boli, de etiologie necunoscuta ce se petrec exclusiv, cu o
frecventa inalta in asociere cu debutul unui cancer.
• Pot afecta orice structuta a SNC si SNP.
• Sd paraneoplazice reprezinta sub 1% din complicatiile neurologice ale unui
cancer.
• De obicei asociate unor anumite tipuri de cancer, antedatand diagnosticul
de cancer.
• Anumiti Ac au fost descrisi in sange si LCR (ipoteza autoimuna)---respectiv
sd paraneoplazic este raspunsul imunologic impotriva antigenelor tumorale,
ce sunt gresit directionate catre antigene similare din SN( ! model ce a fost
dovedit pt sd Lambert Eaton).
• Ac: ---marker diag. in anumite sd paraneo,
---identifica anumiti pacienti cu aspect clinic necaracteristic pt un
anumit pt un anumit sd paraneo,
--- suport teoretic pt terapie imunosupresoare.
 Sdr. paraneoplazice ale SNC:
• Encefalomielita,
• Encefalita limbica,
• Encefalita bulbara,
• Mielita,
• Degenerarea cerebeloasa,
• Retinopatie,
• Opsoclonus-mioclonus,
• Sd de persoana intepenita,
• Mielopatia necrotizanta.
 Sdr. paraneoplazice ale SNP:
• Neuropatia subacuta motorie,

• Neuropatie subacuta senzitiva,

• Neuropatie senzitivo-motorie,

• Multineurita si vasculita,

• Neuropatii autonome,

• Neuromiotonia.
 Sd paraneoplazice ale jonctiunii
neuromusculare si ale muschilor:

• Sd miastenic Eaton Lambert,

• Dermatomiozita,

• Miopatia acuta necrotizanta.

 Sdr.Eaton Lambert (LEMS)
• Slabiciune musculara proximala
• Disautonomie
• Areflexie
• Neuropatie distala senzitiva
• 50-60% asociate SCLC
• Ac anti VGCC 90-95%
• Rar afectare oculara/bulbara
 Tratamentul sdr. paraneoplazice:

• Evolutia clinica nu este uniforma,

• Ameliorare spontana: la cativa pacienti cu sd paraneoplazic , ex cei cu:

encefalomielita/ neuropatie senzitiva subacuta (cancer Pl cu cel mici), in sd
mioclonus-opsoclonus asociat meduloblastomului , in degenerescenta
cerebelara din Boala Hodgkin, in cazul neuropatiilor senzitivo-motorii acute
sau subacute.

• Tratamentul cancerului: greu de apreciat eficienta asupra sd

paraneoplazic.

• Trat imunosupresiv: CS, plasmafereza, doze crecute de Ig G iv.