Universidad Técnica de Babahoyo

Facultad de Ciencias de la Salud

Unidad de Titulación

Elaborado por:

Dra Alina Izquierdo Cirer, MSc

Coordinadora de la Unidad de Titulación

Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc

Docente de Apoyo de la Gestión del Proceso de Titulación

Con la colaboración de:

Lic. María Cecibel Vera Marquez, MSc

Directora de la Carrera de Enfermería

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
INTRODUCCIÓN
El caso clínico es una descripción concreta y precisa del estado real de un paciente, que
representa una situación patológica o trastorno inusual, de carácter excepcional y poco
frecuente, que le confieren un interés disciplinar y/o instructivo o educativo o le otorgan
caracteres de problema clínico de difícil solución. La presentación del caso clínico puede
abordar la problemática de un paciente cuyo estado ha sido valorado, analizado e
investigado previamente.

Muchos son los estudiantes egresados y aptos para el proceso de titulación de la carrera
Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud que seleccionan como modalidad para
titularse el Examen de Grado de Carácter Complexivo. Por este motivo la Unidad de
Titulación de la Facultad se dio a la tarea de realizar una Guía Metodología que permita
establecer y explicar los principios para la confección, elaboración y desarrollo de los Casos
Clínicos de la dimensión práctica de dicho examen.

Es válido aclarar que los alumnos deben realizar y aprobar obligatoriamente la dimensión
teórica del Examen de Grado de Carácter Complexivo para tener derecho a la entrega del
documento escrito y posterior sustentación del Caso Clínico.

En una primera fase se explica la estructura y componentes de la propuesta del Tema del
Caso Clínico. Este documento debe ser elaborado por el estudiante y guiado en todo
momento por el Docente-Tutor designado por el H. Consejo Directivo. Dicha propuesta debe
estar relacionada estrechamente con los ejes problemáticos establecidos y brindados por la
carrera y deberá ser presentado según las fechas establecidas en el Calendario de
Titulación al Coordinadora de Titulación de Enfermería.

Esta propuesta preliminar será sujeta a revisión y aprobación por los Árbitros designados por
el H. Consejo Directivo. Luego, deberá ser validada por el Honorable Consejo Directivo y
certificada por la Secretaría General de la Facultad de Ciencias de la Salud.

Ya validados los temas, el estudiante en compañía del Docente-Tutor puede pasar a una
segunda fase que sería el desarrollo del Caso Clínico según la metodología aprobada por la
Unidad de Titulación. Se brinda una explicación exhaustiva de los componentes que deben
desarrollarse en este documento.

Es nuestro mayor y más grato deseo que este pequeño documento, esfuerzo de varios
compañeros que han trabajado arduamente en los Procesos de Titulación desde sus inicios
en la Facultad, resulte de ayuda y aclare las dudas que puedan tener al respecto tanto los
estudiantes como los Docentes-Tutores.
OBJETIVO

La Guía Metodológica tiene por objetivo ofrecer una explicación detallada a los estudiantes
de la carrera de Enfermería que optan por la modalidad de Titulación de Examen de Grado
de Carácter Complexivo, de la estructura y componentes que se requieren para la
elaboración y desarrollo de los Casos Clínicos (dimensión práctica del Examen), desde la
propuesta preliminar hasta su culminación, según el instructivo aprobado por la Unidad de
Titulación de la Facultad de Ciencias de la Salud.

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
 PROPUESTA DEL TEMA DEL CASO CLÍNICO

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
ESTRUCTURA

El documento debe ser presentado con las siguientes características:

FORMATO:
Hoja: tamaño A4 (21 cm x 29.7 cm, 8 27” x 11.69”). La hoja de papel a utilizar debe ser tipo
bond blanco, de textura uniforme.
Márgenes: izquierdo 3 cm (para que permita el anillado del documento). Superior, izquierdo
e inferior 2.5 cm.

Letra: ARIAL 12.

Interlineado: espacio y medio (1.5).

Alineación: justificado
Párrafos: La separación entre los párrafos se hará con un interlineado de 2 espacios.

La carpeta debe tener el color representativo de cada carrera (Ejemplo: rojo-enfermería).

El título (TEMA) deberá escribirse en mayúscula sostenida,

REDACCIÓN

En la redacción de los trabajos de titulación se debe emplear un lenguaje formal, como

corresponde de acuerdo con la especialidad, simple y directo.
No se deben utilizar siglas para referirse a exámenes de laboratorio, estudios
imagenológicos, inmunológicos, entre otros.

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
COMPONENTES PARA LA PROPUESTA DEL TEMA DEL CASO CLINICO.

ÍNDICE GENERAL
-- Título del Caso Clínico
-- Datos Generales
-- Motivo de consulta y antecedentes. Historial Clínico del paciente
-- Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre la enfermedad actual
(anamnesis).
-- Examen físico
-- Información de exámenes complementarios realizados
-- Diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo.

Se debe tener en cuenta que:

La Propuesta del Caso Clínico planteado (primera fase) debe contener

una página para la portada, una para el Título del Tema Propuesto del
Caso Clínico y una para la presentación del Caso.

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Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
1.1 DETALLES DE CADA UNO DE LOS COMPONENTES DE LA
PROPUESTA DEL TEMA DEL CASO CLINICO.

Carátula Debe contener los siguientes aspectos:

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Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
Título del Caso Clínico El Tema Propuesto del Caso Clínico debe ser relevante y
pertinente al perfil de egreso de la carrera.
Debe ser claro y preciso. Debe estar estrechamente
relacionado a los ejes de problemas científicos-
asistenciales identificados por la carrera.

Motivo de consulta y Debe contener una descripción breve y clara del hecho
antecedentes. Historial Clínico problemático. Ejemplo: “paciente de 60 años que acude al
del paciente centro hospitalario por tos, disnea y expectoración con
estrías de sangre”.
Se recoge información resumida acerca de los
antecedentes relevantes del paciente (patológicos
familiares y/o personales, alergias, hábitos tóxicos, viajes o
datos epidemiológicos de interés, que incluya vacunación,
historial laboral notable, que permita descartar enfermedad
profesional, operaciones previas y medicación habitual).

Principales datos clínicos que Se relaciona con la sintomatología referida a nivel cognitivo,
refiere el paciente sobre la fisiológico y motor desde que comenzó el actual proceso.
enfermedad actual (anamnesis). Se obtiene de la realización de una adecuada anamnesis al
paciente, el cual describe inicio de los síntomas, evolución
en el tiempo, aspectos más notables, cambios según
actividad o esfuerzos físicos, requerimientos de exámenes
diagnósticos previos y/o prescripción de medicamentos.
Decisión de ingreso hospitalario o seguimiento ambulatorio.

Examen físico (exploración Breve descripción de los hallazgos clínicos obtenidos por la
realización de las maniobras exploratorias: observación,
clínica). palpación, percusión y auscultación. Organización de los
datos recopilados por sistemas del cuerpo humano,
comenzando por el estado general, el nivel de hidratación,
la temperatura y la saturación de oxígeno.

Información de exámenes Deben establecer cuáles son los exámenes realizados o

complementarios realizados
indicados al paciente. No se deben utilizar siglas para
referirse a los mismos.
En los estudios (biometría hemática, de transaminasas,
entre otros), deben aparecer los valores normales de
referencia en cada caso.
Deben estar redactados con claridad utilizando un lenguaje
de salud y técnico sobre lo observado en el caso de los
estudios imagenológicos (Rayos X, Tomografía Axial
Computarizada, ultrasonidos, entre otros). De igual manera
si se hace referencia a estudios inmunológicos realizados.

Diagnóstico presuntivo, Es aquel procedimiento que el médico utiliza para explicar

las quejas referidas por el paciente y que se deriva de un
diferencial y definitivo. análisis del concepto inicial en el intento por identificar una
determinada patología. Busca un patrón que relacione las
alteraciones encontradas en el paciente, con las
enfermedades conocidas durante sus años de estudio o
experiencias.
El diagnóstico diferencial ayuda a abordar el problema
diagnóstico del paciente con una visión global y no limitada
a una sola posibilidad diagnóstica.
Se formulará el diagnóstico definitivo del paciente (desde el
punto de vista médico y de enfermería), teniendo en cuenta
la anamnesis realizada, los hallazgos detectados al examen
físico, los resultados de los estudios imagenológicos, de
laboratorio y otros auxiliares que se requieran, los cuales
permitirán tomar posteriores acciones de salud, para
contrarrestar la patología detectada.

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
 DESARROLLO DEL TEMA DEL CASO CLÍNICO

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
COMPONENTES PARA EL DESARROLLO DEL TEMA DEL CASO CLINICO.
Carátula Debe contener los siguientes aspectos:

Nota. El documento probatorio para la respuesta del componente práctico del Examen de
Grado de Carácter Complexivo, será de hasta 20 páginas, libres de la sección preliminar
(carátula), referencias, anexos, esquemas y debe ser presentado según la estructura
establecida por la Unidad de Titulación.

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
COMPONENTES PARA EL DESARROLLO DEL TEMA DEL CASO CLINICO.

ÍNDICE GENERAL

-- Título del Caso Clínico

INTRODUCCIÓN
I. MARCO TEÓRICO
1.1 Justificación
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
1.2.2 Objetivos específicos
1.3 Datos generales
II. METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO
2.1 Análisis del motivo de consulta y antecedentes. Historial clínico del paciente.
2.2 Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre la enfermedad actual
(anamnesis).
2.3 Examen físico (exploración clínica).
2.4 Información de exámenes complementarios realizados
2.5 Formulación del diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo.
2.6 Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del problema y
de los procedimientos a realizar.
2.7 Indicación de las razones científicas de las acciones de salud, considerando
valores normales.
2.8 Seguimiento.
2.9 Observaciones.
CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
-- Título del Caso Clínico

El título debe ser igual al validado por los árbitros designados por las carreras y aprobado
por el H. Consejo Directivo.

INTRODUCCIÓN
De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluación clínica, selección del
tratamiento, tipo de tratamiento, número de sesiones, resultados obtenidos, seguimiento.
Este resumen debe tener entre 200-250 palabras, es necesario además hacer explícito que
se trata de un estudio de caso.

I. MARCO TEÓRICO
Referentes teóricos en los que se fundamenta el análisis del caso (revisión de la teoría o
literatura).

1.1 Justificación

Destaca la importancia del trabajo a desarrollar.

1.2 Objetivos

Generales y Específicos

1.3 Datos generales

Identificación del paciente. Debe indicarse la edad, sexo, estado civil, hijos, profesión, nivel
de estudios, nivel sociocultural/económico, procedencia geográfica, así como cualquier otro
aspecto de interés que ayude a entender las características de la persona. El contexto
interaccional o socio afectivo (familiar) en el que ocurre el problema puede ser muy
relevante.

II. METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO

2.1 Análisis del motivo de consulta y antecedentes. Historial Clínico del paciente).

Debe contener una descripción breve y clara del hecho problemático. Ejemplo: “paciente de
60 años que acude al centro hospitalario por tos, disnea y expectoración con estrías de
sangre”.

Se recoge información resumida acerca de los antecedentes relevantes del paciente

(patológicos familiares y/o personales, alergias, hábitos tóxicos, viajes o datos
epidemiológicos de interés, que incluya vacunación, historial laboral notable, que permita
descartar enfermedad profesional, operaciones previas y medicación habitual).

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
 2.2 Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre la enfermedad actual
(anamnesis).
Se relaciona con la sintomatología referida a nivel cognitivo, fisiológico y motor desde que
comenzó el actual proceso. Se obtiene de la realización de una adecuada anamnesis al
paciente, el cual describe inicio de los síntomas, evolución en el tiempo, aspectos más
notables, cambios según actividad o esfuerzos físicos, requerimientos de exámenes
diagnósticos previos y/o prescripción de medicamentos. Decisión de ingreso hospitalario o
seguimiento ambulatorio.

2.3 Examen físico (exploración clínica)

Breve descripción de los hallazgos clínicos obtenidos por la realización de las maniobras
exploratorias: observación, palpación, percusión y auscultación. Organización de los datos
recopilados por sistemas del cuerpo humano, comenzando por el estado general, el nivel de
hidratación, la temperatura y la saturación de oxígeno.

➢ Valoración de Enfermería por Patrones Funcionales (teoría de Marjory Gordon).

➢ Patrones Funcionales Alterados.

2.4 Información de exámenes complementarios realizados

Deben establecer cuáles son los exámenes realizados o indicados al paciente. No se deben
utilizar siglas para referirse a los mismos.
En los estudios (biometría hemática, de transaminasas, entre otros), deben aparecer los
valores normales de referencia en cada caso.
Deben estar redactados con claridad utilizando un lenguaje de salud y técnico sobre lo
observado en el caso de los estudios imagenológicos (Rayos X, Tomografía Axial
Computarizada, ultrasonidos, entre otros). De igual manera si se hace referencia a estudios
inmunológicos realizados.

2.5 Formulación del diagnóstico presuntivo y diferencial.

El diagnóstico presuntivo es aquel procedimiento que el médico utiliza para explicar las
quejas referidas por el paciente y que se deriva de un análisis del concepto inicial en el
intento por identificar una determinada patología. Busca un patrón que relacione las
alteraciones encontradas en el paciente, con las enfermedades conocidas durante sus años
de estudio o experiencias.

El diagnóstico diferencial ayuda a abordar el problema diagnóstico del paciente con una
visión global y no limitada a una sola posibilidad diagnóstica.

Se formulará el diagnóstico definitivo del paciente (desde el punto de vista médico y de

enfermería), teniendo en cuenta la anamnesis realizada, los hallazgos detectados al examen

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
físico, los resultados de los estudios imagenológicos, de laboratorio y otros auxiliares que se
requieran, los cuales permitirán tomar posteriores acciones de salud, para contrarrestar la
patología detectada.

2.6 Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del problema y
de los procedimientos a realizar.
Se definen de forma operativa las conductas y variables relacionadas con el problema:
biológicas, ambientales, físicas y sociales.

Se plantearán las acciones necesarias que ayuden a resolver problemas y necesidades

existentes, como por ejemplo la administración de medicamentos.

Para alcanzar las metas de tratamiento será necesario intervenir sobre las conductas u
objetivos terapéuticos. Se debe especificar qué tipo de tratamiento se considera más
adecuado para el caso en concreto y en función de que se ha seleccionado.

➢ Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

Observar esquema a continuación.

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Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NANDA:
NOC:
NIC:

M
R/C: E/P:
E

A
Dominio:
S
ESCALA DE LIKERT

INDICADORES 1 2 3 4 5
I Clase:
N

E
Etiqueta:

E
Campo: ACTIVIDADES
N
1.
C
2.
I
Clase: 3.
O
4.
5.
N 6.
E Etiqueta: 7.
8.
S

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2.7 Indicación de las razones científicas de las acciones de salud, considerando valores
normales.

Se trata de intervenir sobre una conducta muy relacionada con el problema, hasta el punto que
modificando la conducta clave, se modifica la conducta problema. Su aplicación dependerá de
las condiciones individuales y particulares de cada caso, en función de los estudios clínicos, de
laboratorio y de los juicios de expertos. Debe hacer referencia también a el motivo por el que se
selecciona un determinado procedimiento: mejor conocimiento de la técnica por el terapeuta,
menor costo económico y/o de tiempo o porque se adapta mejor al tipo de paciente.

➢ Articulación de los modelos y teorías de Enfermería con el PAE (Virginia Henderson,

Nola Pender, Florencia Nightingale, Sor Calista Roy, Madeleine Leininger, Ramona
Mercer, Dorothea Orem).

2.8 Seguimiento.

Especificar si se ha realizado el seguimiento al paciente y en qué períodos. En el caso de

producirse cambios, tratar de explicar los motivos y dar recomendaciones de cómo proceder.
Es evidente que los tiempos de seguimiento deben adecuarse al problema.

➢ Tiempo de estudio del caso clínico, cambios esperados.

2.9 Observaciones.

Se debe comentar cómo evolucionó el trastorno y el tratamiento con respecto a lo esperado en

función de lo que se plantea en los estudios publicados. También es importante especificar si
se realizó el consentimiento informado, es decir, si se le explicó al paciente los efectos,
ventajas e inconvenientes que tiene la aplicación del tratamiento seleccionado, las distintas
opciones de tratamiento y si el paciente aceptó este tipo de tratamiento y sus efectos.

CONCLUSIONES

Resultado de una serie de eventos o hechos espontáneos relacionados con el caso clínico
desarrollado, expresan el resultado del análisis y las observaciones a modo de describir nuevos
datos o sistemas de información que servirán en el campo científico.

Deben estar en relación con el cumplimiento de los objetivos

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Contiene el listado de referencias empleadas para la elaboración del documento en formato

APA (mínimo 10 bibliografías)

ANEXOS

Documentos, gráficos, cuadros, esquemas que sirven de apoyo de ser necesario en el Caso
Clínico.

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc
Formato de presentación
-- Se debe sustentar ante el tribunal designado.
-- Tiempo de presentación: 20 minutos.
-- Tiempo de discusión: 10 minutos.

Defensa del Examen Práctico

El Jurado Evaluador establecerá las preguntas y respuestas
• Se establecerá la calificación: 2,00 puntos para documento escrito y 3,00 puntos para la
defensa.

CALIFICACIÓN FINAL
Examen de Grado de Carácter Complexivo dimensión teórica:

Nota máxima 50 puntos (5 puntos).

Nota mínima. 20 puntos (2 puntos)

Defensa del Examen de Grado de Carácter Complexivo dimensión práctica.

Nota máxima 50 puntos (5 puntos).

Nota mínima 30 puntos (3 puntos)

TOTAL COMPONENTE PRÁCTICO DEL EXAMEN DE GRADO. 50 PUNTOS (5 puntos)

NOTA FINAL DEL EXAMEN DE GRADO DE CARÁCTER COMPLEXIVO:

La suma del componente teórico (5 puntos) más el práctico (5 puntos): 10 PUNTOS

Elaborado por: Dra. Alina Izquierdo Cirer, MSc, Lic. Elisa Boucourt Rodríguez, MSc
Colaboradora: Lic. María Vera Márquez, MSc