CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
Nama : An.P

Umur : 1 tahun 8 bulan

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. V

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Alamat : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah : SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

q Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang
mendapat serangan asma

q Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

q Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.

q Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q Alergi

An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

q Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat
belajar jalan

q Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1
bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3
bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

q Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah
menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu

q Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir
2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

q Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan
diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

asma

hipertensi

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

A.AAS

= Tinggal Serumah
Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL
q Yang mengasuh

An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

q Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat
di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga

q Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

q Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah
sangat dekat

VI. PENGKAJIAN NUTRISI

q Berat Badan (dalam presentil)

BB = 10,5 kg

q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 96 cm

q Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan

q Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi

WAZ = – 1,02
HAZ = – 1,5

WHZ = – 1,9

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )

VII. POLA SEHARI-HARI

q Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa
tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00

q Pola kebersihan

An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

q Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X sehari,
BAK 8 kali sehari

VIII. DATA PENUNJANG

q Laboratorium

Hb : 15,9 gr%

Ht : 34, %

Leukosit : 15900 gr/dl

Trombosit : 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc
Kcl 20 cc

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X ½ tablet

IX. PEMERIKSAAN FISIK

q Keadaan Umum

Compos mentis

q BB/PB

10,5 kg/96 cm

q Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

q Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi
terhadap cahaya.

q Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

q Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi
sudah lengkap

q Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.

q Dada
 Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

q Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada
gallop.

q Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.

q Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

q Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

q Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

q Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis
tidak ada.

q Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

q Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 o C
Nadi : 100 x/mnt

RR : 54 x/mnt

1. X. TINGKAT PERKEMBANGAN
Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Þ Mampu menggunakan sendok dan garpu

Þ Mampu membuka pakaian

Þ Mampu bermain menyuapi boneka

Þ Mampu gosok gigi dengan bantuan

Þ Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

q Motorik Halus

Þ Mampu mencorat – coret

Þ Mampu mengambil manik manik

Þ Mampu menata menara dari 2 kubus

Þ Mambu membuat menara dari 2 kubus

Þ Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Þ Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

q Bahasa

Þ Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Þ Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Þ Mampu menunjuk 2 gambar

Þ Mampu mengkombinasi kata

Þ Mampu menyebut 1 gambar

Þ Mampu menyebut bagian dari badan

Þ Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

q Motorik kasar

Þ Mampu berjalan mundur

Þ Mampu untuk lari

Þ Mampu berjalan naik tangga

Þ Mampu menendang bola kedepan

Þ Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Þ Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh,
kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asma

XII. ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi keperawatan

S : orang tua mengeluh an. P

batuk dan pilek

O:

– RR : 54 X / menit

1 – Hantaran ( + ) Akumulasi sekret

di jalan nafas Gangguan
– Ronkhi basah halus bersihan jalan
nafas
– Batuk, pilek

– Lendir ( + )

S:–

O:

– Leukosit 15900 gr/dl

– Batuk, pilek Infeksi pada Resti penyebaran

2 parenkim paru infeksi
– Terpasang infus D5% 5
 tetes/menit

– Makan hanya habis 5

sendok

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DP Tujuan dan KH intervensi

Setelah dilakukan tindakan – Posisikan klien semi fowler

1 keperawatan selama 3 X 24 jam,
tidak terjadigangguan bersihan jalan
nafas dengan KH :
– RR : 30 – 40 X/menit
– Tidak ada ronkhi
– Berikan O2 lembab sesuai
dengan program
– Pantau adanya suara nafa
tambahan
– Berikan minum hangat

– Kolaborasi pastural drainage

dengan fisioterapi

– Berikan obat sesuai program

o Dexametason 3 X 3 gram
o Ambroxol 3 X 5 gram
o PCT 3 X 100 gram
o BC/C 3 X ½ tablet
– Lakukan suction saat
hipersekresi

– Anjurkan pengasuh untuk cuci

tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan an. P

– Monitor tanda – tanda infeksi

Setelah dilakukan tindakan selama 3
X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi – Anjurkan pada orang tua untuk
 penyebaran infeksi dengan KH : merayu anaknya saat memberikan
makan
2 – S : 36 – 37 0C
– Berikan antibiotika sesuai
– Leukosit 10.000gr/dl pogram

o Inj. Ampicillin 3 X 200

o Inj. Chloramphenicol 3 X 200

XV. IMPLEMENTASI

TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON

21/6/04 – memposisikan klien semi

10.00 fowler Klienterpsang O2
1,2 – memberikan O2 lembab nasal 28 %
sesuai dengan program S : 370C

– memonitor TTV

– memberikan minum hangat

Minum ¼ gelas air
11.00 hangat

1 – memberikan obat sesuai Obat masuk setelah

program klien makan
12.00
o Ambroxol 5 gram
1 o PCT 100 gram
o BC/C ½ tablet
– menganjurkan pengasuh
untuk cucitangan sebelum dan Nenek dan ibu
sesudah kontak dengan an. P menyetujui

13.00

2 – memposisikan klien semi

fowler

– memantau adanya suara nafas

tambahan

22/6/04 – Kolaborasi pastural drainage

dengan fisioterapi
07.00 1,2 Suara ronkhi ( + )
– memberikan antibiotika
07.30 sesuai pogram

o Inj. Ampicillin 200mg PD dilakukan oleh

o Inj. Chloramphenicol 200mg fisioterapi
09.00 – memonitor TTV
Obat masuk IV
– memberikan obat sesuai
program
10.00
o Ambroxol 5 gram
o PCT 100 gram
o BC/C ½ tablet

– menganjurkan pada orang tua

untuk merayu anaknya saat S : 36,50C, RR
memberikan makan 36X/menit

11.00

12.00 – memberikan minum hangat

– memposisikan klien semi

fowler

– memantau adanya suara nafas

tambahan

– memberikan antibiotika
sesuai pogram

o Inj. Ampicillin 200mg Orang tua

o Inj. Chloramphenicol 200mg menyatakan akan
– memonitor TTV berusaha
13.00
– memberikan obat sesuai Minum 1/5 gelas
program

o Ambroxol 5 gram
o PCT 100 gram Posisi kliensemi
o BC/C ½ tablet fowler

14.00 Ronkhi –

23/6/04
07.00

10.00 RR 34X/menit

11.00

12.00

XVI. EVALUASI

WAKTU DP EVALUASI TTD

1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah

jarang sekali batuk

O:

– RR 34 X/meit
23/6/04
13.00 – Ronkhi –
 A : masalah teratasi

2 S:–

O:

S:

– 370C
– Tidak ada tanda – tanda infeksi

A : masalah teratasi