FO-KKN-PPM-10-

No. Dokumen
01
FORMULIR
Berlaku Sejak 22 Desember 2011
Revisi 04
BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA
KKN-PPM DARI LOKASI KKN-PPM UGM Halaman 1 dari 1

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA KKN-PPM

Nama : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Kecamatan/ Kabupaten : ......................................................................
Melaporkan bahwa pada hari :....................,tanggal.......................jam ........
Jumlah mahasiswa yang dilapangan ........ orang, dan telah kembali ........ orang.
Lain-lain/ peristiwa : ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................

Yogyakarta, ....................2015

Hormat saya,

KORMANIT DPL

(..................................) (..................................)