ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU APLIKASI NANDA, NOC, NIC

1. PENGKAJIAN DATA KLINIS PASIEN

 Tanggal masuk : Selasa, 10 Oktober 2012

 Jam : 10.00 WIB
 Tanggal Pengkajian : selasa, 10 Oktober 2012
 Ruang : Bangsal jantung
 Pengkaji : Ns. Aprilia, S.Kep

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : kapalo koto
Status : menikah

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. tini
Umur : 50 th
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : Kapalo koto
Status : menikah
 Hub. dengan pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
 Nyeri dada
 Berdebar-debar
 Sesak napas
 Pusing
 Mual
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak 5 tahun yang lalu klien menderita penyakit diabetes, kolesterol tinggi dan diabetes.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

3. Pemeriksaan Fisik
 RR : 30x/menit
 BB : 87 kg
 TD : 180/110 mmHg
 Suhu : 37oC
 Nadi : 105x/menit
a) Pemeriksaan Fisik :
- Dari hasil inspeksi secara umum, diperoleh bentuk kepala mesochepal, wajah terlihat pucat,
kulit kepala cukup bersih. Pada inspeksi telinga terlihat dalam keadaan bersih tidak
ditemukannya secret. Inspeksi daerah mata bentuk simetris, sclera tidak ikteris dan penglihatan
mata masih cukup bagus . Pada inspeksi daerah hidung bentuk simeris, tidak ada secret yang
keluar dari lubang hidung. Pada inspeksi bibir, bibir terlihat kering, mukosa mulut lembab,
kebersihan kurang.
- Kulit (Integumen)
Warna kulit pucat; turgor kulit abnormal (kembali dalam waktu > 3 detik); Kulit
terasa panas dan kering.
- Kardiovaskuler
Tekanan darah meningkat; takikardia; Right Ventricular lift; Right atrium gallop;
Adanya bunyi murmur Graham – Steel; Tekanan vena jugularis meningkat; serta Adanya edema.
- Pernafasan
Perkusi bagian apeks paru terdengar redup; Terdengar bunyi suara nafas tambahan
yaitu ronchi basah, kasar, dan nyaring; Suara terdengar melemah; Perkusi pada bagian paru
memberikan suara hipersonor atau timpani; Auskultasi paru terdengar suara amforik; Terdapat
atrofi dan retraksi otot-otot interkosta; Sesak nafas.
- Gastrointestinal
Adanya asites dan hepatomegali
- Ekstremitas
Adanya edema.

b. Pemeriksaan penunjang
 EKG gel. T inversi dan depresi segmen ST
 Kolesterol : 250 mg/dl
 Gula darah : 300 mg/dl

4. 11 Pola Fungsional GORDON

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
 RR : 30x/menit
 BB : 87 kg
 TD : 180/110 mmHg
 Suhu : 37oC
 Nadi : 105x/menit
 Klien mengeluhkan nyeri dada ketika melakukan aktifitas yang padat sehingga klien mengalami
hambatan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
 Klien merasa penyakit yang dideritanya karena kebiasaan merokoknya selama 38 tahun.
 Klien telah mencoba berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.
 Keluarga klien bercerita bahwasanya klien mempunyai gaya hidup yang kurang sehat karena
klien sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kebiasaan merokok yang tidak bisa dihentikan
dan suka memakan makanan yang berlemak. Keluarga mempunyai persepsi bahwa penyakit
klien yang diderita sekarang disebabkan oleh gaya hidup tidak sehat tersebut.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Sewaktu sehat klien mempunyai pola makan yang berlebihan. Dalam sehari klien dapat makan 4
kali sehari dengan porsi penuh, namun saat klien dirawat di RS klien kurang nafsu makan karena
klien tidak menyukai makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
 Pada saat ini klien menjalani diet terhadap manakan berlemak dan klien pada saat ini juga
mengkonsumsi gula non kalori.
 Klien pada saat ini banyak mengkonsumsi buah dan sayuran.
3. Pola eliminasi
 BAB 1x sehari
 Konsistensi lembek, kuning, berbau khas
 Tidak ada pendarahan dan tidak ada kesulitan mengejan yang berarti
 Sering BAK pada malam hari
 Tidak ada pendarahan dan tidak ada mukus
 Tidak menggunakan kateter

4. Pola aktifitas dan latihan

 Sebelum sakit klien dapat beraktifitas dengan lancer namun setelah sakit klien mengalami
gangguan dalam melakukan aktifitasnya sehari-hari karena sering merasakan nyeri dada apabila
melakukan aktifitas yang berat.
 Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
 Klien termasuk orang yang jarang berolahraga.
5. Istirahat dan Tidur
Saat sehat klien tidur 6-7 jam sehari. Namun setelah sakit klien mengalami
gangguan pola tidur dangan tidur hanya 3-4 jam sehari dikarenakan dadanya yang sesak dada
dan disertai dengan rasa mual.
6. Kongnitif – Perseptual
Klien pada saat ini menggunakan kacamata sebagai alat bantu penglihatan. Pendengaran
klien masih berfungsi dengan baik, pengecap dan pembau masih normal. Sensasi raba pada klien
tidak mengalami masalah. Klien dapat berbicara dengan cukup jelas. Bahasa sehari-hari klien
menggunakan bahasa Indonesia.
7. Persepsi diri – Konsep diri
Sejak klien sakit, klien menjadi orang yang mudah marah. Klien saat ini mengalami
kecemasan apabila penyakitnya tak kunjung sembuh karena klien harus bekerja seperti biasa.
Klien merasa saat ini dirinya sngat lemah dan tidak dapat berbuat banyak untuk keluarganya.
8. Peran – Hubungan
Klien merupakan orang yang cukup ramah, mudah senyum, dan bersikap kooperatif
terhaadap segala tindakan penyembuhan. Klien memiliki kedekatan yang baik dengan keluarga,
sehingga mendapatkan dorongan dari setiap anggota keluarga.
Klien pada saat ini mempunyai usaha keripik singgkong. Klien adalah ayah dari 4
orang anak dan 7 orang cucu. Keluarga klien merupakan keluarga yang cukup harmonis terlihat
dari perhatian yang diberikan keluarga kepada pasien.
9. Seksualitas
Klien tidak mengalami gangguan seksualitas.
10. Koping – Toleransi Stress.
Klien pada saat ini mempunyai mekanisme koping yang cukup negative karena klien
mempunyai kecemasan/ stress karena tidak bias melakukan aktivitas harian seperti biasa.
11. Nilai – Keyakinan
Klien merupakan seorang yang beragama islam. Klien adalah orang yang taat
terhadap agama. Klien tidak pernah meninggalkan sholat walaupun dalam keadaan sakit. Klien
megisi waktunya untuk mengaji

NO DIAGNOSA NOC NIC

NANDA
1 Diagnosa : BERSIHAN JALAN NAFAS PENGATURAN JALAN
Bersihan Jalan TIDAK EFEKTIF” Hal.747 NAFAS Hal.615
Nafas Tidak Efektif Definisi: kettidakmampuan Definisi: Memfasilitasi potensi
 Hal.308 untuk bersihan sekresi atau dari udara
obstruksi dari jalan nafas untuk Aktivitas:
Definisi: 
mempertahankan bersihan jalan Posisikan pasien pada posisi
Ketidakmampuan nafas maksimal
untuk membersihkan
1. Mencegah aspirasi  Menunujukan posisi dada
sekret 
atau Identifikasi faktor resiko  Mengeluarkan sekresi dengan
penghalang 
dari Menghindari faktor resiko membantu batuk atau dengan
saluran 
pernafasan Mempertahankan kebersihan suksion
untuk mulut  Instruksi bagai mana cara
mempertahankan  Posisikan klien ketika makan batuk yang efektif
jalan nafas dan minum  Mengatur cairan yang masuk
 Menyeleksi makanan untuk keseimbangan cairan
Data objektif :
 Menyeleksi makanan dan yan optimal
konsistensi cairan  Mementau status pernafasan
ketika klien batuk
dan oksigen seperlunya
mengeluarkan sekret

2.Status Pernafasan : patensi Mengatur kelembaban udara
kental dan disertai
jalan nafas atau oksigen seperlunya
dengan darah
 Jumlah nafas MEMANTAU
 Irama pernafasan PERNAFASAN
Data subjektif :
 Kedalaman nafas Defenisi : kumpulkan dan

 Kemampuan untuk bersihan analisa data pasien untuk

klien mengeluhkan
sekresi memestikan potensi jalan nafas
batuknya tidak
 Ketakutan dan pertukaran gas yang ade
sembuh – sembuh
kuat
selama 4 bulan,  Kecemasan
Aktivasi :
pasian susah  Dypsnuea
 Pantau rata-rata, irama,
mengeluarkan sekret Batuk
kedalaman, dan upaya nafas
 Akumulasi sputum
 Catat pergerakan paru, lihat
kesimetrisannya,
3.Status pernafasan : Pertukaran
menggunakan otot assesoris,
Gas
 Tekanan parsial oksigen di dan supraclavicular dan
dalam arteri retraksi otot intercosta
 
Tekanan parsial Co di dalam Pantau bunyi nafas, seperti
arteri mengik atau ngorok
 Keseimbangan pertukaran gas  Pantau pola nafas,
 Dipsnue saat tidur bradpnea,takinea,
hiperventilassi, pernafasan
kusmaul, cheyne-stok, dll
 Palpasi kesamaan ekspansi
paru
 Askultasi suara paru setelah
pengobatan
 Pantau sekresi pernafasan
pasien
 Pantau kemampuan pasien
untuk batuk dengan efektif
 Posisikan pasien sesuai
indikasi, untuk mencegah
aspirasi
2 Diagnosa : Ketidakseimbangan
Ketidakseimbangn Kebutuhan Nutrisi Tubuh
Kebutuhan Nutrisi Hal.529
Tubuh Diagnosa : Nutrisi :
Definisi: Jumlah Ketidakseimbangan, kurang
makanan yang dari kebutuhan tubuh.
dimakan tidak Hasil yang disarankan :
mencukupi nutrisi 1. Nafsu makan
yang dibutuhkan Indikator:
untuk metabolisme  Keinginan untuk makan
 Makanan yang masuk
 Cairan yang masuk
Data Objektif
 Nutrisi yang masuk
:
2.Perawatan Diri : Makanan
 Penurunan Definisi: Kemempuan
Pengelolaan Nutrisi “hal 515
Definisi: Membantu
menyediakan makanan yang
seimbang
Aktifitas:
 Mengetahui makanan yang
disukai oleh pasien
 Menentukan kebutuhan nutrisi
dari pasien
 Diskusikan dengan individu
hubungan antara asupan
makanan, olahraga, berat
badan dan, penurunan berat
badan
 Tentukan berat badan ideal
 berat badan 3 menyiapkan makanan cairan individu
kg selama yang masuk atau tanpa alat  Mengontrol nutrisi sesuai
dirawat bantu kebutuhan kandungan dan
Data subjektif Indikator: kalorinya
:  Meyiapkan makanan yang  Memberikan makanan yang
masuk telah diseleksi
 klien
 Memanipulasi makanan di  Merencanakan berat badan
mengeluh
muut mingguan
tidak nafsu
 Menelan makanan
makan
 Menelan minuman
 Minum dari cangkir atau gelas
Tambahan hasil yang
disarankan :
1. Pengetahuan : Manajemen
Berat Badan
Indikator :
 Resiko kesehatan berhubungan
dengan turunnya berat badan
 Hubungan antara diet, latihan,
dan berat badan
2. Status Nutrisi
Indikator :
 Stamina
 Daya tahan
 Kesehatan otot

3 Ketidakefektifan  Status Pernafasan : keapatenan Monitor respirasi:

pola napas
nafas : Aktivitas:
Data Subjektif Indikator yang diharapkan : 1. Monitor jumlah, ritme, dan
- Klien mengeluh - jumlah pernafasan diharapkan usaha untuk bernafas
 sering mengalami normal 2. Catat pergerakan dada, lihat
sesak nafas. kesimetrisan, penggunaan otot
- ritme pernafasan diharapkan
- Klien merasa normal bantu nafas dan retraksi otot
cemas. supraklavikula dan interkostal
- kedalaman pernafasan
- Klien memiliki 3. Monitor bunyi nafas
diharapkan normal
waktu tidur yang
4. Monitor pola nafas: tachynea,
pendek dan sulit - klien diharapkan tidak
hiperventilasi, nafas kusmaul,
untuk beristirahat. mengalami sesak nafas lagi saat
istirahat 5. Palpasi ekspansi paru

Data Objektif: - klien diharapkan tidak 6. Perhatikan lokasi trakea, lihat

- Klien terlihat menggunakan otot-otot apa ada pergeseran trakea
kesulitan dalam pernafasan dalam bernafas akibat akumulasi cairan
bernapas (sesak) - klien diharapkan tidak 7. Perkusi anterior dan posterior
mengalami batuk lagi dada pada bagian apeks dan
basis

8. Tentukan kebutuhan
torakosentesis untuk cairan
yang ada

9. Catat jenis batuk

10. Auskultasi bunyi paru

 ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
a. Tuberkolusis
Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil
Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian
bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone
infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon ( Hood
Alsagaff, th 1995. hal 73)
b. Batuk Darah(Hemoptisis)
Batuk darah (hemoptisis)adalah darah atau dahak berdarah yang dibatukkan berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah yaitu mulai dari glottis kearah distal, batuk darah akan berhenti
sendiri jika asal robekan pembuluh darah tidak luas , sehingga penutupan luka dengan cepat
terjadi . (Hood Alsagaff, 1995, hal 301)
2. Faktor- factor yang mempengaruhi timbulnya masalah .
a. anatomi dan fisiologi
System pernafasan terdiri dari hidung , faring , laring ,trakea , bronkus , sampai dengan
alveoli dan paru-paru

Gambar Anatomi Saluran Pernafasan

 Hidung merupakan saluran pernafasan yang pertama , mempunyai dua lubang/cavum
nasi. Didalam terdapat bulu yang berguna untuk menyaring udara , debu dan kotoran yang masuk
dalam lubang hidung . hidung dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa (Drs. H.
Syaifuddin. B . Ac , th 1997 , hal 87 )
Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan ,
faring terdapat dibawah dasar tengkorak , dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan
ruas tulang leher . faring dibagi atas tiga bagian yaitu sebelah atas yang sejajar dengan koana
yaitu nasofaring , bagian tengah dengan istimus fausium disebut orofaring , dan dibagian bawah
sekali dinamakan laringofaring .(Drs .H.syafuddin. B.Ac 1997 hal 88)
Trakea merupakan cincin tulang rawan yang tidak lengkap (16-20cincin), panjang 9-11
cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos dan lapisan mukosa .
trakea dipisahkan oleh karina menjadi dua bronkus yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri (Drs .H
. Syaifuddin .B. Ac th 1997, hal 88-89)
Bronkus merupakan lanjutan dari trakea yang membentuk bronkus utama kanan dan kiri ,
bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronkus kiri cabang bronkus yang lebih
kecil disebut bronkiolus yang pada ujung – ujung nya terdapat gelembung paru atau gelembung
alveoli (H.Syaifuddin B Ac th1997, hal 89-90).
Paru- paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung –
gelembung .paru-paru terbagi menjadi dua yaitu paru-paru kanan tiga lobus dan paru-paru kiri
dua lobus . Paru-paru terletak pada rongga dada yang diantaranya menghadap ke tengah rongga
dada / kavum mediastinum. Paru-paru mendapatkan darah dari arteri bronkialis yang kaya akan
darah dibandingkan dengan darah arteri pulmonalis yang berasal dari atrium kiri.besar daya muat
udara oleh paru-paru ialah 4500 ml sampai 5000 ml udara. Hanya sebagian kecil udara ini, kira-
kira 1/10 nya atau 500 ml adalah udara pasang surut . sedangkan kapasitas paru-paru adalah
volume udara yang dapat di capai masuk dan keluar paru-paru yang dalam keadaan normal
kedua paru-paru dapat menampung sebanyak kuranglebih 5 liter. (Drs. H. Syaifuddin . B.Ac .th
1997 hal 90 , EVELYN,C, PIERCE , 1995 hal 221)
Pernafasan ( respirasi ) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung
oksigen ke dalam tubuh (inspirasi) serta mengeluarkan udara yang mengandung karbondioksida
sisa oksidasi keluar tubuh (ekspirasi) yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara
rongga pleura dan paru-paru .proses pernafasan tersebut terdiri dari 3 bagian yaitu:
1. Ventilasi pulmoner.
Ventilasi merupakan proses inspirasi dan ekspirasi yang merupakan proses aktif dan pasif
yang mana otot-otot interkosta interna berkontraksi dan mendorong dinding dada sedikit ke arah
luar, akibatnya diafragma turun dan otot diafragma berkontraksi. Pada ekspirasi diafragma dan
otot-otot interkosta eksterna relaksasi dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali,
maka udara terdorong keluar. (NI LUH GEDE.Y.A.SKp.1995.hal 124.
Drs.H.Syaifuddin.B.Ac.1997.hal 91)
2. Difusi Gas.
Difusi Gas adalah bergeraknya gas CO2 dan CO3 atau partikel lain dari area yang
bertekanan tinggi kearah yang bertekanann rendah. Difusi gas melalui membran pernafasan
yang dipengaruhi oleh factor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi
membran, koefisien difusi O2 dan CO2 serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2. Dalam Difusi
gas ini pernfasan yang berperan penting yaitu alveoli dan darah. (Ni Luh Gede.Y.A. SKP. Th
1995 hal 124, Drs. H. Syaifuddin. B.Ac.1997 hal 93 .Hood .Alsegaff th 1995 . hal 36-37)
3. Transportasi Gas
 Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru
dengan bantuan darah (aliran darah). Masuknya O2 kedalam sel darah yang bergabung dengan
hemoglobin yang kemudian membentuk oksihemoglobin sebanyak 97% dan sisa 3 % yang
ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel .(Ni Luh Gede Y. A. Skp th1995 hal 125 Hood
Alsegaff th 1995 hal 40).
b. Patofisiologi
Penyebaran kuman Mikrobacterium tuberkolusis bisa masuk melalui tiga tempat yaitu
saluran pernafasan , saluran pencernaan dan adanya luka yang terbuka pada kulit. Infeksi kuman
ini sering terjadi melalui udara ( airbone ) yang cara penularannya dengan droplet yang
mengandung kuman dari orang yang terinfeksi sebelumnya .(Sylvia.A.Price.1995.hal 754)
Penularan tuberculosis paru terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya
sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah ada basil
TBC-nya , sehingga basil ini mengering lalu diterbangkan angin kemana-mana. Kuman terbawa
angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui
paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. ( dr.Hendrawan.N.1996,hal 1-2 )
Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa muncul yaitu
penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah bening atau pembuluh darah.
Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar getah bening dan menuju aliran darah dalam
jumlah kecil yang dapat menyebabkan lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang
bisa mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari 1-3
basil. Dengan adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi dibawah lobus atas paru-
paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa membangkitkan reaksi peradangan.
Berkembangnya leukosit pada hari hari pertama ini di gantikan oleh makrofag.Pada alveoli yang
terserang mengalami konsolidasi dan menimbulkan tanda dan gejala pneumonia akut. Basil ini
juga dapat menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional, sehingga
makrofag yang mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang dan yang sebagian bersatu
membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit,proses tersebut membutuhkan
waktu 10-20 hari. Bila terjadi lesi primer paru yang biasanya disebut focus ghon dan
bergabungnya serangan kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks
ghon. Kompleks ghon yang mengalami pencampuran ini juga dapat diketahui pada orang sehat
yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.Beberapa respon lain yang terjadi pada
daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan
kavitas.Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain paru-paru ataupun basil
dapat terbawa sampai ke laring ,telinga tengah atau usus.(Sylvia.A Price:1995;754)
Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa adanya pengobatan dan dapat
meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit
dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan
perkijauan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung, sehingga
kavitas penuh dengan bahan perkijauan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak
lepas.Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi
hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif.(Syilvia.A Price:1995;754)
Batuk darah (hemaptoe) adalah batuk darah yang terjadi karena penyumbatan trakea dan
saluran nafas sehingga timbul sufokal yang sering fatal. Ini terjadi pada batuk darah masif yaitu
600-1000cc/24 jam.Batuk darah pada penderita TB paru disebabkan oleh terjadinya ekskavasi
dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kapitas.(Hood Al sagaff dkk:1995;85-86).
3. Dampak Masalah
 Pada keadaan tubericulosis paru muncul bermacam – macam masalah baik bagi penderita
maupun keluarga.
a. Terhadap penderita
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan
mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses
penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada tubuh manusia
yang lemah dan para pekerja di lengkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas
buangan (dr. Hendrawan Nodesu 1996, hal 14 – 15)
Pola nutrisi dan metabolisme
Pada penderita tuberculosis paru mengeluh adanya anoreksia, nafsu makan menurun,
badan kurus, berat badan menurun, karena adanya proses infeksi (Marilyn. E. Doenges, 1999)
Pola aktivitas
Pada penderita TB paru akan mengalami penurunan aktivitas dan latihan dikarenakan
akibat dari dada dan sesak napas (Marilyn. E. Doenges, 2000)
Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya nyeri dada dan baluk darah pada penderita TB paru akan mengakibatkan
tergantung kenyamanan tidur dan istirahat (Marilyn. E. Doenges, 1999)
Pola hubungan dan peran
Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal hubungan dan peran
yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari penularan terhadap anggota keluarga yang
lain. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
Pola persepsi dan konsep diri
Ketakutan dan kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya
pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi penderita menjadi perasaan
tak berbedanya dan tak ada harapan. (Marilyn. E. Doenges, 2000)
Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatan stress pada diri
penderita, sehingga banyak penderita yang tidak menjutkan lagi pengobatan. (dr. Hendrawan
Nodesul, 1996, hal 23)
Pola eliminasi
Pada penderita TB paru jarang dan hampir tidak ada yang mengeluh dalam hal kebiasaan
miksi maupun defeksi
Pola senson dan kognitif
Daya panca indera (perciuman, perabaan, rasa, penglihatan dan pendengaran) tidak
ditemukan adanya gangguan
Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pola reproduksi tidak ada gangguan tetapi pola seksual
mengalami gangguan karena sesak nyeri dada dan batuk.
b. Dampak Masalah Keluarga
Pada keluarga yang salah satunya menderita tuberkulosis paru menimbulkan dampak
kecemasan akan keberhasilan pengobatan, ketidaktahuan tentang masalah yang dihadapi, biaya
yang cukup mahal serta kemungkinan timbulnya penularan terhadap anggota keluarga yang lain.
 B. Asuhan Keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan metode proses keperawatan yang
dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 4 tahap yaitu : Pengkajian, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi. (H. Lismidar, 1990, IX)
1. Pengkajian
Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan, pengkajian
terbagi dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan diagnosa keperawatan. (H.
Lismidar, 1990. Hal 1)
a. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :
1). Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal
(alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat
kontak dengan penderita TB patu yang lain. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996. Hal 1)
2). Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan
saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan
menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan.
3). Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin
sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru
yang kembali aktif.
4). Riwayat penyakit keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit
tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.
5). Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan
yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita tuberkulosis paru yang lain (dr. Hendrawan Nodesul, 1996).
6). Pola fungsi kesehatan
a). Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan,
kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek. (dr.
Hendrawan Nodesul, 1996)
b). Pola nutrisi dan metabolik
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
(Marilyn. E. Doenges, 1999)
c). Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun
defekasi
d). Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas.
(Marilyn. E. Doegoes, 1999)
e). Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan
terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
f). Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.
(Marilyn. E. Doenges, 1999)
 g). Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak
ada gangguan.
h). Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir
klien tentang penyakitnya. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
i). Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena
kelemahan dan nyeri dada.
j). Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada
penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan. (dr. Hendrawan Nodesul,
1996. Hal 23)
k). Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah
klien.
7). Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
a). Sistem integumen
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
b). Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara
napas melemah. (Purnawan Junadi DKK, th 1982, hal 213)
Palpasi : Fremitus suara meningkat. (Hood Alsogaff, 1995. Hal 80)
Perkusi : Suara ketok redup. (Soeparman, DR. Dr. 1998. Hal 718)
Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring. (Purnawan. J.
dkk, 1982, DR. Dr. Soeparman, 1998. Hal 718)
c). Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
d). Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras. (DR.Dr. Soeparman,
1998. Hal 718)
e). Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun. (DR.Dr. Soeparman,
1998. Hal 718)
f). Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari –
hari yang kurang meyenangkan. (Hood Al Sagaff, 1995. Hal 87)
g). Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
h). Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia
8). Pemeriksaan penunjang
a). Pemeriksaan Radiologi
Tuberkulosis paru mempunyai gambaran patologis, manifestasi dini berupa suatu
koplek kelenjar getah bening parenkim dan lesi resi TB biasanya terdapat di apeks dan
segmen posterior lobus atas paru – paru atau pada segmen superior lobus bawah. (Dr. dr.
Soeparman. 1998). Hal 719)
b). Pemeriksaan laboratorium
(1). Darah
Adanya kurang darah, ada sel – sel darah putting yang meningkatkan serta laju endap
darah meningkat terjadi pada proses aktif. (Head Al Sagaff. 1995. Hal 91)
(2). Sputum
Ditemukan adanya Basil tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada
penderita tuberkulosis paru yang biasanya diambil pada pagi hari. (DR. Dr. Soeparman dkk,
1998. Hal 719, Barbara. T. long. Long. Hal 447, th 1996)
(3). Test Tuberkulosis
Test tuberkulosis memberikan bukti apakah orang yang dites telah mengalami infeksi
atau belum. Tes menggunakan dua jenis bahan yang diberikan yaitu : Old tuberkulosis (OT)
dan Purifled Protein Derivative (PPD) yang diberikan dengan sebuah jarum pendek (1/2 inci)
no 24 – 26, dengan cara mecubit daerah lengan atas dalam 0,1 yang mempunyai kekuatan
dosis 0,0001 mg/dosis atau 5 tuberkulosis unit (5 TU). Reaksi dianggap bermakna jika
diameter 10 mm atau lebih reaksi antara 5 – 9 mm dianggap meragukan dan harus di ulang
lagi. Hasil akan diketahui selama 48 – 72 jam tuberkulosis disuntikkan. (DR. Dr. Soeparman,
1998, hal 721, Sylvia. A. price, 1995, hal 755, Barbara. C. long, 1996, hal 446)
b. Analisa data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien.
Masalah klien yang timbul yaitu, sesak napas, batuk, nyeri dada, nafsu makan menurun,
aktivitas, lemas, potensial, penularan, gangguan tidur, gangguan harga diri.
c. Diagnosa keperawatn
Tahap akhir dari perkajian adalah merumuskan Diagnosa keperawatan. Diagnosa
keperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah kesehatan klien yang
dapat diatas dengan tindakan keperawatan (H. Lismidar, 1990, 12)
Dari analisa data diatas yang ada dapat dirumuskan diagnosa keperawatan pada klien
dengan tuberkulosis paru komplikasi haemaptoe sebagai berikut :
1). Ketidakefektifan pola pernapasan sehubungan dengan sekresi mukopurulen dan kurangnya
upaya batuk (Marilyn E. Doenges, 1999)
2). Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang sehubungan dengan keletihan,
anorerksia atau dispnea. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
3). Potensial terhadap transmisi infeksi yang sehubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang resiko potongan. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
4). Kurang pengetahuan yang sehubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit
dan penatalaksanaan perawatan dirumah.
5). Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubugan dengan sekret kental, kelemahan dan
upaya untuk batuk. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
6). Potensial terjadinya kerusakan pertukaran gas sehubungan dengan penurunan permukaan
efektif proses dan kerusakan membran alveolar – kapiler. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
7). Ganggguan pemenuhan kebutuhan tidur sehubungan daerah sesak napas dan nyeri dada.
(lynda, J. Carpenito, 1998)
2. Perencaaan
Setelah mengumpulkan data, mengelompokan dan menentukan Diagnosa
keperawatan, maka tahap selanjutnya adalah menyusun perencaan. Dalam tahap perencanaan
ini meliputi 3 menentukan prioritas Diagnosa keperawatan, menentukan tujuan merencanakan
tindakan keperawatan.
Dan Diagnosa keperawatan diatas dapat disusun rencana keperawatan sebagai berikut
:
a. Diagnosa keperawatan pertama : ketidakefektifan pola pernapasan yang sehubungan
dengan sekresi mukopurulen dan kurangnya upaya batuk.
1. Tujuan : pola nafas efektif
 2. Kriteria hasil :
- klien mempertahankan pola pernafasan yang efektif
- frekwensi irama dan kedalaman pernafasan normal (RR 16 – 20 kali/menit)
- dipsnea berkurang
3. Rencana tindakan
a). Kaji kualitas dan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori pernapasan : catat setiap
peruhan
b). Kaji kualitas spotum : warna, bau, knsistensi
c). Auskultasi bunyi napas setiap 4 jam
d). Baringan klien untuk mengoptimalkan pernapasan : posisi semi fowler tinggi.
e). Bantu dan ajakan klien berbalik posisi, batuk dan napas dalam setiap 2 jam sampai 4 jam.
f). Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat - obatan
4. Rasional
a). Mengetahui penurunan bunyi napas karena adanya sekret
b). Mengetahui perubahan yang terjadi untuk memudahkan pengobatan selanjutnya.
c). Mengetahui sendiri mungkin perubahan pada bunyi napas
d). Membantu mengembangkan secara maksimal
e). Batuk dan napas dalam yang tetap dapat mendorong sekret laluar
f). Mencegah kekeringan mukosa membran, mengurangi kekentalan sekret dan memperbesar
ukuran lumen trakeobroncial
b. Diagnosa keperawatan kedua : perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang
sehubungan dengan anoreksia, keletihan atau dispnea.
1). Tujuan : terjadi peningkatan nafsu makan, berat badan yang stabil dan bebas tanda malnutrisi
2). Kriteria hasil
- Klien dapat mempertahankan status malnutrisi yang adekuat
- Berat badan stabil dalam batas yang normal
3). Rencana tindakan
a). Mencatat status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, integritas mukosa oral, riwayat mual /
muntah atau diare.
b). Pastikan pola diet biasa klien yang disukai atau tidak
c). Mengkaji masukan dan pengeluaran dan berat badan secara periodik
d). Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan
e). Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.
f). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan komposisi diet.
4). Rasional
a). Berguna dalam mendefenisikan derajat / wasnya masalah dan pilihan indervensi yang tepat.
b). Membantu dalam mengidentifukasi kebutuhan / kekuatan khusus. Pertimbangan keinginan
individu dapat memperbaiki masakan diet.
c). Berguna dalam mengukur keepektifan nutrisi dan dukungan cairan
d). Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputun atau obat untuk pengobatan respirasi yang
merangsang pusat muntah.
e). Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu / legaster.
f). Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan
metabolik dan diet.
c. Diagnosa keperawatan ketiga : potensial terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan
kurangnya pengtahuan tentang resiko patogen.
1). Tujuan : klien mengalami penurunan potensi untuk menularkan penyakit seperti yang ditunjukkan
oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif.
2). Kriteria hasil :
 klien mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan
kontak klien.
3). Rencana tindakan.
a). Identifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
b). Anjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta
tehnik mencuci tangan yang tepat.
c). Kaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.
d). Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.
e). Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
f). Kolaborasi dan melaporkan ke tim dokter dan Depertemen Kesehatan lokal.
4). Rasional
a). Orang yang terpajan ini perlu program terapi obat intuk mencegah penyebaran infeksi
b). Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi
c). Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi klien dengan membuang stigma sosial
sehubungan dengan penyakit menular
d). Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari
insiden eksaserbasi
e). Periode singkat berakhir 2 sampai 3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga
atau penyakit luas, sedang resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan
f). Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untuk menurunkan penyebaran
infeksi
d. Diagnosa keperawatan keempat : kurangnya pengetahuan yang berhungan dengan
kuranganya impormasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan di rumah.
1). Tujuan : klien mengetahui pengetahuan imformasi tentang penyakitnya
2). Kriteria hasil :
Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri.
3) Rencana tindakan
a) Kaji kemampuan klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media
yang terbaik bagi klien.
b) Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh hemoptisis, nyeri dada,
demam, kesulitan bernafas.
c) Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan
lama,kaji potensial interaksi dengan obat lain.
d) Kaji potensial efek samping pengobatan dan pemecahan masalah.
e) Dorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut atau masalah, jawab pertanyaan
secara nyata.
f) Berikan intruksi dan imformasi tertulis khusus pada klien untuk rujukan contoh jadwal obat.
g) Evaluasi kerja pada pengecoran logam / tambang gunung, semburan pasir.
4) Rasional
a) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.
b) Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang
memerlukan evaluasi lanjut.
c) Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai
perbaikan kondisi klien.
d) Mencegah dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi dan meningkatkan
kerjasama dalam program.
e) Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi / peningkatan ansietas.
f) Informasi tertulis menurunkan hambatan klien untuk mengingat sejumlah besar informasi.
Pengulangan penguatkan belajar.
 g) Terpajan pada debu silikon berlebihan dapat meningkatkan resiko silikosis, yang dapat
secara nagatif mempengaruhi fungsi pernafasan.
e. Diagnosa keperawatan kelima : ketidakefektifan jalan nafas yang sehubungan dengan sekret
kental, kelemahan dan upaya untuk batuk.
1) Tujuan : jalan nafas efektif
2) Kriteria hasil :
- klien dapat mengeluarkan sekret tanpa bantuan
- klien dapat mempertahankan jalan nafas
- pernafasan klien normal (16 – 20 kali per menit)
3) Rencana tindakan :
a) Kaji fungsi pernafasan seperti, bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman penggunaan
otot aksesori
b) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif.
c) Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi, bantu klien untuk batuk dan latihan untuk nafas
dalam.
d) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.
e) Pertahanan masukan cairan seditnya 2500 ml / hari, kecuali ada kontraindikasi.
f) Lembabkan udara respirasi.
g) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : agen mukolitik, bronkodilator , dan kortikosteroid.
4) Rasional.
a) Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ronkhi, mengi menunjukkan akumulasi
sekret / ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan
penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja penafasan.
b) Pengeluaran sulit jika sekret sangat tebal sputum berdarah kental diakbatkan oleh kerusakan
paru atau luka brongkial dan dapat memerlukan evaluasi lanjut.
c) Posisi membatu memaksimalkan ekspansi paru dan men urunkan upaya pernapasan.
Ventilasi maksimal meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan napas bebas untuk dilakukan.
d) Mencegah obstruksi /aspirasi penghisapan dapat diperlukan bila klien tak mampu
mengeluaran sekret.
e) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengecerkan sekret membuatnya mudah
dilakukan.
f) Mencegah pengeringan mambran mukosa, membantu pengenceran sekret.
g) Menurunkan kekentalan dan perlengketan paru, meningkatkan ukuran kemen percabangan
trakeobronkial berguna padu adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia.
tan keenam : potensial terjadinya kerusakan pertukaran gas sehubungan dengan penurunan permukaan
efektif paru dan kerusakan membran alveolar – kapiler.
1) Tujuan : Pertukaran gas berlangsung normal
2) Kreteria hasil :
- Melaporkan tak adanya / penurunan dispnea
- Klien menunjukan tidak ada gejala distres pernapasan
- Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang
normal
3) Rencana tindakan
a) Kaji dispnea, takipnea, menurunya bunyi napas, peningkatan upaya pernapasan terbatasnya
ekspansi dinding dada
b) Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sionosis perubahan warna kulit, termasuk
membran mukosa
c) Tujukkan / dorong bernapas bibir selama ekshalasi
d) Tngkatkan tirah bang / batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
e) Awasi segi GDA / nadi oksimetri
 f) Berikan oksigen tambahan yang sesuai
4) Rasional
a) TB paru menyebabkan efek luas dari bagian kecil bronko pneumonia sampai inflamasidifus
luas. Efek pernapasan dapat dari ringan sampai dispnea berat sampai distress pernapasan
b) Akumulasi sekret . pengaruh jalan napas dapat menganggu oksigenasi organ vital dan jarigan
c) Membuat, sehingga tahanan melawan udara luar, untuk mencegah kolaps membantu
menyebabkan udara melalui paru dan menghilangkan atau menurtunkan napas pendek
d) Menurunkan konsumsi oksigen selama periode menurunan pernapasan dapat menurunkan
beratnya gejala
e) Penurunan kandungan oksigen (PaO2) dan atau saturasi atau peningkatan PaCO2 menunjukan
kebutuhan untuk intervensi / perubahan program terapi
f) Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan
ventilasi atau menurunya permukaan alveolar paru.
ketujuh : Gangguan pemenuhan tidur dan istirahat sehubungan dengan sesak napas dan nyeri dada.
1) Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi
2) Kriteria hasil :
- memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur
- Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat
- Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada
3) Rencana tindakan
a) kaji kebiasaan tidur penderita sebelum sakit dan saat sakit
b) Observasi efek abot – obatan yang dapat di derita klien
c) Mengawasi aktivitas kebiasaan penderita
d) Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur.
e) Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman
4) Rasional
a) Untuk mengetahui sejauh mana gangguan tidur penderita
b) Gangguan psikis dapat terjadi bila dapat menggunakan kartifosteroid temasuk perubahan
mood dan uisomnia
c) Untuk mengetahui apa penyebab gangguan tidur penderita
d) Memudahkan klien untuk bisa tidur
e) Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk tidur.
3. Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri dari berbagai kegiatan yaitu :
1. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan konsulidasi
2. Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan cermat dan efisien pada
situasi yang tepat
3. Keamanan fisik dan psikologia dilindungi
4. Dokumentasi intervensi dan respon klien
( Budi Anna keliat, SKP, th 1994, hal 13)
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan. Semua tahap proses
keperawatan (Diagnosa, tujuan untervensi) harus di evaluasi, dengan melibatkan klien,
perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan untuk menilai apakah tujuan
dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak untuk melakukan perkajian ulang jika
tindakan belum hasil.
Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu tindakan berhasil atau
tidak dan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai dalam jangka waktu tertentu
sesuai dengan rencana yang ditentukan, adapu alternatif tersebut adalah :
1. Tujuan tercapai
2. Tujuan tercapai sebagian
3. Tujuan tidak tercapai
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN KOLIK ABDOMEN
DI RUANG AMARILYS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG

Halo perawat kece Indonesia,,

setelah kemarin Aldy up load contoh LP CA Mamae, sekarang Aldy akan kasih contoh
Askep-nya. Aldy juga mau ngucapin buat mas ANgga, yang telah kirim email contoh Askep
ini. Selamat belajar.
I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny. S
Usia : 46tahun
Pendidikan Terakhir: SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : CA Mamae
Alamat : Kendal
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Pendidikan Terakhir: SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Suami
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kendal
c) Tanggal masuk :26 November 2017

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di payudara kiri.
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan bahwa sejak 2 minggu lalu luka di payudara makin buruk dan
bau makin tidak sedap. Klien melakukan perawatan luka konvensional di tempat perawat
seperti biasa, namun rasa nyeri tidak bisa hilang. Pada tanggal 24 November 2017 pukul
 17.00, nyeri payudara sebelah kiri makin terasa dan kondisi luka rembes dan kotor, kemudian
esoknya pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Tugurejo oleh keluarga.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Dua tahun yang lalu, pasien mulai merasa ada perubahan pada payudara sebelah kirinya. 6
bulan setelahnya mulai ada luka dan bau tidak sedap. Namun klien hanya pergi ke
pengobatan alternatif karena takut dan berharap bisa sembuh sendiri tanpa harus dirawat di
RS. Klien juga melakukan perawatan luka pada perawat di sekitar rumah.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita ca mamae
sebelumnya.

5. Genogram

C. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum :lemah
Tingkat kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale : E 4 M 6V 5 = 15
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 42 kg
TTV
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 20 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
Data Objektif :
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur.
Palpasi : perlukaan di dada sebelah kiri ada nyeri tekan, fremitus kanan=kiri,
pengembangan paru simetris.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dada kardiovaskuler.
Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 130/80 mmHg
b. Denyut nadi/pulsasi
Radialis : 81 x/menit
c. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.
Perkusi : redup.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup
d. Ekstremitas
Suhu : 36,5 C, akral hangat
Pengisian kapiler/capillary refille time: kembali dalam 3 detik
Varises : tidak ada
Plebitis : tidak ada
e. Membran mukosa bibir : lembab
Kongjutiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
3. Sistem Persarafan dan Musculoskeletal
a. Fungsi saraf cranial
  Olfaktorius : fungsi penciuman baik
 Optikus : fungsi visual dan lapang pandang baik
 Okulomotor : respon pupil normal, isokor
 Trochlear, trigeminus, abdusen berfungsi dengan baik
 Fasialis : bibir simetris
 Akustikus : pendengaran baik
 Glosofaringeal dan vagus : tidak ada gangguan menelan, fungsi kecap lidah baik
 Asesorius : mampu menoleh ke arah samping kiri dan kanan,
 Hipoglosus : fungsi mengunyah baik
b. Fungsi saraf sensorik : mampu merespon terhadap nyeri, kecuali pada bagian pedis sinistra
yang luka.
c. Fungsi motorik
mampu berjalan Kekuatan otot : baik
ekstremitas kiri dan kanan = 5
Kemampuan koordinasi: baik , mobilisasi secara mandiri
Tremor : tidak ada Deformitas : tidak ada
Kemampuan pergerakan Sendi tidak ada pembengkakan
sendi: sendi di esktremitas
kanan dan kiri tidak
mengalami kelemahan

5 5 kekuatan otot
5 5
Ekstremitas kanan atas : kekuatan otot baik, kukupendek bersih, tidak terdapat udema,
akral hangat, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri atas : kekuatan otot baik, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada
sianosis, terpasang infus RL 20 TPM.
Ekstremitas kanan bawah : kekuatan otot baik, kuku pendek
bersih, tidak terdapat udema, akraldingin, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri bawah : kekuatan otot baik, terdapat luka di pedis dengan diamter 2 cm
dengan nanah tidak terasa nyeri, tidak ada pembengkakan sendi, akral hangat, tidak ada
sianosis.
4. Sistem Integumen
Data Objektif:
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, membran mukosa bibir lembab. Ada luka pada
mamae sinistra bernanah bagian pinggir kehitaman dan teraba terasa nyeri dan odor.
5. Sistem Eliminasi
pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing.
No Kegiatan Sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit
1. Eliminasi
BAK :
Frekuensi 5 – 7 x/sehari 4 – 5 x/sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah ± 800-1000 cc/hari ± 800-1000 cc/hari
2. BAB :
Frekuensi 1 x/hari -
Warna Kuning -
Konsistensi Lunak -
Jumlah ± 200-400 cc/hari -

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif:
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat dirumah sakit
hari
1 Nutrisi :
Jenis makanan nasi + lauk pauk + Diit TKTP
sayur
Pola makan teratur teratur
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Porsi 1 piring dihabiskan Menghabiskan
seperempat porsi
Nafsu makan Baik Menurun
Mual tidak ya
Muntah tidak tidak
Nyeri telan tidak tidak
Nyeri ulu hati tidak ya
Diit khusus pasien tidak memiliki
diit khusus seperti diit
rendah gula atau
kalori.
2 Minum :
Frekuensi Sering Jarang
Jenis minum Air putih Air putih
Jumlah 800 cc – 1000 cc 600 cc – 800 cc
minuman
Data Objektif :
Inspeksi
Tidak terdapat lesi, tampak pembengkakan pada perut.
Auskultasi
 Peristaltik usus 5 x/menit
Perkusi
Timpani
Palpasi
Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah (Mc. Burney),
psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), defans musculer (+)
7. Sistem Penginderaan
Data Objektif
Pemeriksaan mata :
a. Lapang pandang : normal
b. Gerakan mata : normal
c. Pemeriksaan fisik mata : normal
d. Konjungtiva : anemis
e. Sklera : tidak ikterik
f. Pupil : normal
g. Kesimetrisan : simetris
Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : simetris, bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan telinga :
a. Inspeksi telinga luar : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : bersih, tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri, tidak ada massa

8. Sistem Cairan dan Elektrolit

Input cairan
Makanan dan Minuman : 1000 cc
Infus : 600 cc
Injeksi obat : 30 cc
Total Intake cairan : 1000 + 600= 1600 cc
Output Cairan
Urin : 1000 cc
IWL (24 jam) : 15 x BB = 15 x 42 = 630 cc
Total Output Cairan : 1000 + 630= 1630
 Balance cairan : Input – Output : 1630 – 1630 =0 cc

9. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidakmempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

10. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfusi darah : pasien belum pernah mendapat tranfusi darah sebelumnya.
b. Konjungtiva : anemis.
c. Kulit dan kuku tampak pucat.

D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif:
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia sering tidur pukul 21.00 WIB dan terbangun pada
pagi harinya pukul 05.30 WIB. Pasien dapat tidur dengan nyenyak dan bangun dengan badan
yang segar. Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang.
Pasien mengatakan bahwa selama di rumah sakit tidurnya tidak begitu nyenyak,tidur pada
pukul 21.00 WIB dan tidak bisa tidur nyenyak karena ruangan terasa panas. Pasien
mengatakan tidak bisa tidur pada siang hari karena banyak anggota keluarga dan tetangga
yang menjenguknya.
2. Activity Daily Living
Data Subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit, semua aktifitas sehari-hari biasa dilakukan dengan
mandiri, selama sakit aktifitas pasien seperti makan, berpakaian, kebersihan diri dibantu oleh
suaminya. Pasien merasa lemah untuk beraktivitas. Tidak ada perubahan tanda-tanda vital
yang signifikan sebelum dan setelah beraktivitas.
Data Objektif
a. Penampilan umum : cukup rapi
b. Bau badan : tidak ada
c. Kebersihan badan : bersih

Aktivitas 0 1 2 3 4
 Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Ambulasi 
Makan 
Skor
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
3. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hatinya dan merasa mual sehingga tidak nafsu makan.

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25 November 2017
Nama Satuan Hasil Angka normal
Pemeriksaan
Total g/dl - (6,4-8,3)
protein g/dl - (3,5-5)
Albumin mg/dl 87.0 (7-18)
BUN mg/dl 3.96 0,8-1,3)
Creatinin mg/dl (2,6-7,2)
Uric mg/dl 96.7
Glukosa mg/dl 186.18
Ureum IU/l 39.3
AST IU/l 13.0
ALT
WBC X10^3/UL 14.1 4-11
RBC X10^3/UL 2.90 4.5-6.5
HGB g/dl 7.7 13-18
HCT % 25.0 40-54
MCV Fl 86.2 76-96
MCH Pg 26.6 27-32
MCHC g/dl 30.8 30-35
 PLT x10^3/ul 300 150-450

2. Pemeriksaan USG Abdomen 25 November 2017

a. Hepar, multipel
b. Lien dalam batas normal
Diagnosa : obstipasi Ca mamae
3. Terapi
Infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Ranitidin 3 x 8mg
Terapi Dosis Kandungan Fungsi
Infus RL 20 Kandungan : Rehidrasi
tetes/menit Calcium chloride, cairan
potassium
chloride, sodium
chloride, sodium
lactate
Inj. Ranitidin 3x8 mg (IV) ranitidin Mensekresi
asam lambung
Ciprofloksasin 2x500mg Antibiotic Mengobati
(PO) infeksi

F. Analisa Data
No. Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
Jam
1. Senin DS: Nyeri akut Agen cedera Angga
27-11- Pasien mengeluh nyeri fisik
2017 di dada kiri dengan
15.20 karakteristik:
P : nyeri berkurang bila
tidur.
Q : seperti ditusuk-tusuk.
R : pada payudara kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri dirasakan
terus-menerus.
DO:
Ekspresi wajah pasien
tampak meringis
kesakitan menahan
nyeri.
Tekanan Darah:
130/80 mmHg.
2 Senin DS : Kerusakan Luka CA Angga
 27-11- klien mengatakan luka intregitas Mamae
2017 ca pada payudara kiri jaringan
15.20 yang tidak nyaman
sejak 1 tahun lalu
DO :
Luka CA pada
payudara kiri, keluar
nanah, pinggiran
menghitam. Terbalut
kasa sudah rembes.
Odor khas CA.
2. Senin DS: Intake tidak Ketidakseimba Angga
27-11- Pasien mengeluh adekuat ngan nutrisi
2017 perutnya terasa mual, kurang dari
15.20 hanya menghaniskan 2- kebutuhan
5 tubuh
sendok (1/4 porsi),
nafsu makan menurun
dan mual.
ya
DO:
 Antropometri:
BB sekarang: 42
kg TB : 156 cm
BB sebelum sakit : 44
kg
IMT sekarang: 18,08
Interpretasi IMT:
Kurus.
 Biochemical:
Hasil lab Tanggal 18
November 2017 (14:06
WIB)
Hemoglobin:
11,5 gram/dl
Hematokrit:
31,8 %
 Clinis:
Konjungtiva anemis,
turgor kulit kering,
membran mukosa bibir
kering.
 Diet:
TKTP
3 x sehari
Tidak dihabiskan 2-5
sendok (1/4 porsi).
II. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2. Kerusakan intregitas jaringan berhubungan dengan CA Mamae.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak
adekuat.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Ren
1. Senin Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain man
27-11-2017 dengan agen cedera fisik. selama 3 x 24 jam, masalah Nyeri akut 1. Ajarkan p
15.20 teratasi dengan 2. Ajarkan te
Pain Level (2102) (distraksi
Kriteria Hasil: 3. Kolaboras
1. Keluhan nyeri tidak ada (3 – 4)
2. Ekspresi wajah menahan nyeri tidak (ada 3
– 4)
3. Skala nyeri berkurang (3 – 4)
4. Mampu mengontrol nyeri dengan
manajemen nyeri (4 – 5)
2. Senin Kerusakan intregitas jaringan Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam Tissue int
27-11-2017 berhubungan dengan luka diharapkan gangguan inregitas jaringan 1. Manajem
15.20 diabetikum teratasi dengan KH 2. Manajem
Tissue intergrity, impaired (0046) 3. Manajem
Tujuan
Untuk mengetahui perubahan epidermis dan
dermis
Indicator :
1. Penyembuhan luka
2. Respon medikasi
3. Status nutrisi
4. Bebas tanda infeksi

3. Senin Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

27-11-2017 kurang dari kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam, masalah Nutritiona
15.20 berhubungan dengan intake ketidakseimbangan nutrisi teratasi dengan - Monitor a
tidak adekuat. kriteria hasil : badan
Nutrisional status (1004) - Monitor m
- Klien mendapat asupan nutrisi sesuai - Monitor m
kebutuhan tubuhnya (100401) - Monitor k
- Mual muntah hilang (100402)
- Berat badan dalam rentang normal Nutrition
(100405) - Motivasi
menghabi
- Edukasi p
manfaat n
- Kolabora
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon Hasil Ttd
1. Senin 1. Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan setelah Angga
27-11-2017 farmakologi (distraksi dan berlatih relaksasi nafas
15.20 relaksasi). dalam, nyeri sedikit
berkurang menjadi skala 4.
O : Pasien dapat mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
seperti yang diajarkan.
19.00
2. Memonitor intake makan Ekspresi wajah tampak rileks.
pasien
S : Pasien mengatakan tidak
19.30 nafsu makan
O : pasien hanya menghabiskan
3. Memonitor kondisi luka CA
seperempat porsi

20.00 S : Klien mengatakan tidak

nyaman dengan luka
4. Kolaborasi : Memberikan O : luka terbalut kasa, kering
injeksi ranitidin tidak rembes tercium odor

S : Pasien mengatakan setelah

diberi obat, mual yang
dirasakan semakin berkurang.
O : obat diberikan via IV
2. Selasa 1. Memonitor nyeri perut pasien.S : pasien mengatakan nyeri Angga
28-11-2017 skala 4, nyeri hilang timbul,
16.00 bertambah saat bergerak.
Perut kuadran kanan bawah.
17.00 2. Memberi pendidikan Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
kesehatan tentang pentingnya O : pasien masih Nampak
nutrisi untuk kesembuhan meringis kesakitan
pasien.
19.00 S : Klien mengatakan paham
dengan penjelasan yang
3. Memonitor Intake nutrisi diberikan
pasien O : Klien Nampak kooperatif
19.20
S : Klien mengatakan masih
mual
O : klien hanya menghabiskan
4. Mengajarkan cara menjaga
seperempat porsi makannya
kebersihan luka
19.30 S : klien mengatakan mengerti
cara menjaga kebersihan luka
O : klien paham dengan
5. Memberikan injeksi ranitidin penjelasan yang diberikan

S : Pasien mengatakan setelah

diberi obat, mual yang
 dirasakan semakin berkurang.
O : obat diberikan via IV
3. Rabu 1. Memonitor nyeri perut pasien S : pasien mengatakan nyeri Angga
29-11-2017 skala 4, nyeri hilang timbul,
15.00 bertambah saat bergerak.
Perut kuadran kanan bawah.
16.00 2. Memotivasi pasien menambah Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
intake nutrisi dengan makananO : pasien masih Nampak
kesuakaan meringis kesakitan

17.00 3. Memonitor Intake nutrisi S : klien mengatakan akan

pasien menambah intake nutrisinya
O : Klien Nampak mencoba
menambah intake
19.00
S : Pasien mengatakan tidak
4. Memberikan injeksi cefotaxim
nafsu makan
1 gram
O : pasien hanya menghabiskan
setengah porsi
5. Memberikan injeksi ranitidin
O: obat masuk via IV
S : Pasien mengatakan setelah
diberi obat, mual yang
dirasakan semakin berkurang.
O : obat diberikan via IV

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
Rabu Nyeri akut berhubungan dengan
S : Pasien mengatakan nyeri sudah Angga
29-11-2017 agen cedera fisik. berkurang dengan skala nyeri turun
20.40 menjadi 3. Pasien mengatakan
sudah bisa mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam saat nyeri
mulai terasa.
O: Ekspresi wajah tampak rileks. Pasien
tampak mempraktekkan teknik
relaksasi nafas. TD : 130/80
mmHg. Nadi : 89 x/menit. RR : 22
x/menit.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1. Monitor nyeri.

Rabu Kerusakan intregitas jaringan S:Pasien mengatakan luka terasa lebih Angga
29-11-2017 nyaman
20.40 O:luka di payudara kiri tertutup kasa,
tidak rembes, odor masih tercium
A:Masalah kerusakan intregitas
jaringan belum teratasi
P:Lanjutkanintervensi
 1. Manajemen luka
2. Manajemen infeksi
3. Manajemen nutrisi

Rabu Ketidakseimbangan nutrisi S : pasien mengatakan masih merasa

29-11-2017 kurang dari kebutuhan tubuh mual. Pasien mengatakan sudah
20.40 berhubungan dengan intake mampu menghabiskan setengah
tidak adekuat. dari porsi makan yang diberikan.
O: Antropometri:
BB sekarang: 42 kg
TB : 156 cm
BB sebelum sakit : 44 kg
IMT sekarang: 18,08
Interpretasi IMT: Kurus.
 Biochemical:
Hasil lab Tanggal 27 November
2017 (08.05 WIB)
Hemoglobin:
12.7 gram/dl
Hematokrit:
38,2 %
 Clinis:
Konjungtiva tidak anemis, turgor
kulit baik, mukosa bibir lembab.
 Diet:
TKTP
3 x sehari
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1. Motivasi pasien untuk
menghabiskan porsi makannya.
2. Edukasi pasien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi.
3. Kolaborasi pemberian anti emetik.
4. Monitor mual muntah
 KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)

A. PENGERTIAN

Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita.
Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga
pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjaadi benjolan tumor (kanker).
Apabila tumor ini tidak diambil , dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang
sehat. Ada kemungkinan sel-sel tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. Kanker
payudara umumnya menyerang wanita kelompok umur 40-70 tahun, tetapi resiko terus meningkat
dengan tajam dan cepat sesuai dengan pertumbahan usia. Kanker payudara jarang terjadi pada usia
dibawah 30 tahun.

B. ETIOLOGI

Sebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetpi ada beberapa faktor yang
berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor
hormonl dan familial;

1. Wanita resiko tinggi daripada pria (99:1)

2. Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan
4. Riwayat meastrual:

 early menarche (sebelum 12 thun)

 Late menopouse (setelah 50 th)
 5. Riwayat kesehatan: Pernah mengalami/ sedang menderita otipical hiperplasia atau benign
proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan obat
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan therapy estrogen
7. Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen
8. Life style: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas, trauma
payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

C. PATOFISIOLOGI PENYAKIT

Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk melakukan pengobatan yang
tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan perubahan strukturnya.
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan
dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker
akan menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan memasukinya dengan cara
menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan
secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang
mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:

1. Fase induksi 15 – 30 tahun

Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah
jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2. Fase insitu: 5 – 10 tahun

Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga
mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara.

3. Fase invasi: 1 – 5 tahun

Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya
dan ke pembuluh darah sera limfa

4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun

Terjadi penyebaran ke tempat lain

 D. TANDA DAN GEJALA

Penemuan dini kanker payudara masih sulit ditemukan, kebanyakan ditemukan jika sudah teraba
oleh pasien.

Tanda – tandanya:

1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya
tak beraturan dan terfiksasi
2. Nyeri di daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada area mammae
4. Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang disertai
darah
7. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi

Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Berdasarkan Kategori T, N, M

TUMOR SIZE ( T )

1. Tx: Tak ada tumor

2. To: Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
3. T1: Tumor dengan diameter , kurang dari 2 cm
4. T2: Tumor dengan diameter 2 – 5 cm
5. T3: Tumor dengan diameter lebih dari 5
6. T4: Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara langsung ke
dinding thorak atau kulit

REGIONAL LIMPHO NODUS ( N )

1. Nx Kelenjar ketiak tak teraba

2. No: Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
 3. N1: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
4. N2: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama lain atau jaringan
sekitrnya
5. N3: Metastase ke kelenjar homolateral suprklavikuler/ infraklavikuler atau odem lengan

METASTASE JAUH ( M )

1. Mo: Tak ada metastase jauh

2. M1: Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan labortorium meliputi:

 Morfologi sel darah

 LED

 Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma

 Pemeriksaan sitologis

2. Test diagnostik lain:

a. Non invasive;
 Mamografi

 Ro thorak

 USG

 MRI

 PET

a. Invasif

 Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan

 Aspirasi biopsy (FNAB)

 Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
 True cut / Care biopsy

 Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa

 Incisi biopsy

 Eksisi biopsy

Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara froxen
section

F. KOMPLIKASI

Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non pembedahan).

Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi parsial, mastektomi
total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar dan penyebaran knker. Penanganan non
pembedahan dengan penyinaran, kemoterapi dan terapi hormonal.

H. PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)

PENGKAJIAN

Hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kanker payudara adalah reaksi pasien terhadap
diagnosis dan kemampuannya untuk mengatasi situasi tersebut. Pertanyaan yang berhubungan
mencakup hal-hal berikut:

1. Bagaimana pasien berespon terhadap diagnosis?

2. Mekanisme koping apa yang pasien temukan paling membantu?

3. Dukungan psikologis atau emosional apa yang digunakan?

4. Apakah ada pasangan, anggota keluarga atau teman untuk membantunya dalam membuat pilihan
pengobatan?

5. Bagian informasi mana yang paling penting yang pasien butuhkan?

6. Apakah pasien mengalami ketidaknyamanan?

Berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan utama mencakup antara lain:

 Preoperatif:

7. Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi

8. Koping tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau maturasional

Pasca operatif:

9. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan)

10. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri

11. Resiko infeksi berhubungan dengan inadekuat pertahanan primer atau imunosupresi

12. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis

13. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

14. Pk: perdarahan

15. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi bedah

16. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, trauma terhadap bagian tubuh
yang tidak berfungsi

17. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi dan struktur tubuh akibat pembedahan
(mastektomi)

RENCANA KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit kanker payudara b.d Kurang paparan
sumber informasi.

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 1. Meningkatan pengetahuan
NOC: Pengetahuan tentang NIC: Pengetahuan dan mengurangi cemas
penyakit, setelah penyakit
diberikan penjelasan Aktifitas:
selama 2 x ps mengerti
proses penyakitnya dan 1. Jelaskan tentang proses 2. Mempermudah intervensi
Program perawatan serta penyakit
Therapi yg diberikan dg:
Indikator:
2. Jelaskan tentang program
Ps mampu:
pengobatan dan alternatif
Menjelaskan kembali tentang pengobantan 3. Mencegah keparahan penyakit
proses penyakit, mengenal
kebutuhan perawatan dan
pengobatan tanpa cemas
3. Jelaskan tindakan untuk
4. Mereviw
mencegah komplikasi

4. Tanyakan kembali
pengetahuan ps tentang
penyakit, prosedur prwtn dan
pengobatan

2. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas
jaringan)

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Kontrol nyeri,
setelah dilkukan
perawatan selama 3x24
jam nyeri ps berkurang
dg:
Indikator:
 Menggunakan skala nyeri
untuk mengidentifikasi
tingkat nyeri
 Ps menyatakan nyeri
berkurang
 Ps mampu istirahan/tidur
5.Bantu pasien
 Menggunakan tekhnik non posisi nyaman
farmakologi
3. Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri
NOC dan indikator
NOC: Perawatan diri : (mandi,
berpakaian), setelah diberi
motivasi perawatan selama
2x24 jam, ps mampu
melakukan mandi dan 1.
NIC: Manajement nyeri
Aktifitas:
1.Lakukan penilaian terhadap
nyeri, lokasi, karakteristik dan
faktor-faktor yang dapat1. untuk menentukan intervensi
menambah nyeri yang sesuai dan keefektifan
dari therapi yang diberikan
2.Amati isyarat non verbal
tentang kegelisaan
2. Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
3.Fasilitasi linkungan nyaman ketidaknyamnan
4.Berikan obat anti sakit 3. Meningkatkan kenyamanan
4. Mengurangi nyeri dan
memungkinkan pasien untuk
mobilisasi tampa nyeri
menemukan
5. Peninggin lengan
menyebabkan pasie rileks
6.Berikan massage di punggung
6. Meningkatkan relaksasi dan
membantu untuk
menfokuskan perhatian shg
dapat meningkatkan sumber
coping
7.Tekan dada saat latihan batuk
7. Memudahkan partisipasi pada
aktifitas tampa timbul rasa
tidak nyaman
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Membantu
perawatan diri pasien
Aktifitas:
Tempatkan alat-alat mandi
 berpakaian sendiri dg:
Indikator:
 Tubuh bebas dari bau dan
menjaga keutuhan kulit
 Menjelaskan cara mandi dan
berpakaian secara aman
4. Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi
NOC dan indikator
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol
resiko, setelah diberikan
perawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi infeksi sekunder
dg:
disamping TT ps
2. Libatkan keluarga dan ps
3. Berikan bantuan selama ps
1. Mempermudah jangkauan
masih mampu mengerjakan
sendiri 2. Melatih kemandirian
3. Meningkatkan kepercayaan
NIC: ADL berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pd ps dlm
memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat
yg mudah dijangkau
1. Memudahkan intervensi
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy ps
5. Berikan pakaian pribadi yg
2. Melatih kemandirian
digemari dan sesuai
3. Menghindari nyeri bertambah
4. Memberikan kenyamanan
5. Memberikan kepercayaan diri
ps
NIC dan aktifitas Rasional
NIC: Perawatan payudara/
luka
Aktifitas:
1.Amati luka dari tanda2 infeksi
 Indikator: 2.Lakukan perawatan payudara1. Penanda proses infeksi
dengan tehnik aseptic dan
 Bebas dari tanda-tanda infeksi gunakan kassa steril untuk2. Menghindari infeksi
 Angka leukosit normal merawat dan menutup luka

 Ps mengatakan tahu tentang 3.Anjurkan pada ps utnuk

tanda-tanda infeksi melaporkan dan mengenali
tanda-tanda infeksi

4.Kelola th/ sesuai program 3. Mencegah infeksi

NIC: Kontrol infeksi

Aktifitas:
4. Mempercepat penyembuhan
1. Batasi pengunjung

2. Cuci tangan sebelum dan

sesudah merawat ps

3. Tingkatkan masukan gizi

yang cukup 1. Mencegah infeksi sekunder
4. Anjurkan istirahat cukup 2. Mencegah INOS

5. Pastikan penanganan
aseptic daerah IV
3. Meningkatkan daya tahan
6. Berikan PEN-KES tentang tubuh
risk infeksi

4. Membantu relaksasi dan

membantu proteksi infeksi

5. Mencegah tjdnya infeksi

6. Meningkatkan pengetahuan ps

5. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Status nutrisi, setelah NIC: terapi gizi
diberikan penjelasan Aktifitas:
dan perawatan
selama 4x 24 jam 1. Monitor masukan makanan/
kebutuhan nutrisi ps minuman dan hitung kalori
harian secara tepat 1.Penanda malnutrisi
terpenuhi dg:
Indikator: 2.Penentuan jumlah kalori dan
2. Kaloborasi ahli gizi
bahan makanan yang
Pemasukan nutrisi yang
3. Pastikan dapat diet TKTP memenuhi standar gizi
adekuat
4. Berikan perawatan mulut 3.Mencegah penurunan nafsu
Pasien mampu menghabiskan
makan
diet yang dihidangkan 5. Pantau hasil labioratoriun
protein, albumin, globulin, HB 4.Penanda kekurangan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi 6. Juhkn benda-benda yang 5.Dapat mengurangi nafsu
tidak enak untuk dipandang makan
Nilai laboratorim, protein total
seperti urinal, kotak drainase,
8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%,
bebat dan pispot
Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak
kurang dari 10 gr % 7. Sajikan makanan hangat
dengan variasi yang menarik 6.Menambah selera makan
Membran mukosa dan
konjungtiva tidak pucat psien

6. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: kontrol kecemasan dan NIC: Penurunan kecemasan
coping, setelah dilakukan Aktifitas: 1. Mempermudah intervensi
perawatan selama 2x24 jam
cemas ps hilang atau 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Mengurangi kecemasan
berkurang dg:
2. Libatkan keluarga 3. Membantu ps dlam
Indikator:
meningkatkan pengetahuan
3. Jelaskan semua Prosedur
Ps mampu: tentang status kes dan
meningkatkan kontrol
 Mengungkapkan cara kecemasan
mengatasi cemas
4. Merasa dihargai
 Mampu menggunakan coping

 Dapat tidur
 Mengungkapkan tidak ada
penyebab fisik yang dapat
menyebabkn cemas
5. Dukungan akan memberikan
4. Hargai pengetahuan ps tentang keyakinan thdp peryataan
penyakitnya harapan untuk sembuh/masa
depan
5. Bantu ps untuk mengefektifkan
sumber support 6. Penggunaan Strategi adaptasi
secara bertahap ( dari
mekanisme pertahan, coping,
samapi strategi penguasaan)
6. Berikan reinfocement untuk membantu ps cepat
menggunakan Sumber Coping mengadaptasi kecemsan
yang efektif

7. Dx. keperawatan: Perdarahan

NOC dan indicator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Perdarahan berhenti, setelah NIC: Pencegahan sirkulasi

dilakukan perawatan selama
4x24 jam perawat mampu Aktifitas: 1. Penanda gangguan sirkulasi
menghentikan perdarahan dg 1.Lakukan penilaian darah dan antisipasi
Indikataor: kekurangan HB
menyeluruh tentang
 Luka sembuh kering, bebas sirkulasi; cek nadi, edema,
pengisian kapiler, dan
pus, tidak meluas.
perdarahan di saat merawat
 HB tidak kurang dari 10 gr % mamae

2.Lakukan perawatan luka 2. Menghentikan perdarahan dan

 dengan hati-hati dengan menghindari perluasan luka
menekan daerah luka
dengan kassa steril dan
tutuplah dengan tehnik
aseptic basah-basah

3.Kelola th/sesuai order

3. Diberikan secara profilaksis

atau untuk menghentikn
perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 2006, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2010, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin
Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2009, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-
6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan
pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC,
Jakarta

Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2009, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta.