Publicação do Núcleo Avançado de Nefrologia e Diálise do Hospital Sírio-Libanês
Cálculo Renal:
Sintoma e Não Doença
Dr. Paulo Cesar Ayroza Galvão, Médico
do Núcleo Avançado de Nefrologia do HSL
A prevalência de cálculo renal, também conhecida como pedra
nos rins, aumenta com a idade e é mais comum em homens do que em
mulheres. Há estudos que mostram que sua incidência vem aumen-
tando nas últimas décadas, de tal modo que até os 70 anos de idade,
aproximadamente 12% dos homens e 5% das mulheres terão passado
por pelo menos um episódio de cálculo renal sintomático.
O cálculo é formado nos rins por excesso de cálcio, oxalato, áci-
do úrico ou cistina na urina (substâncias importantes no metabolismo
renal). Este excesso pode acontecer porque a pessoa excreta níveis
elevados destas substâncias na urina ou porque ingere pouco líquido
e apresenta, portanto, uma urina muito concentrada, favorecendo o
aparecimento dos cálculos. Outro fator que predispõe o aparecimento
de pedra nos rins é o nível baixo de citrato na urina, substância que tem
a capacidade de dificultar a formação de cálculos renais.
O diagnóstico de cálculo renal é feito clinicamente, quando sin-
tomático, ou por meio de exames laboratoriais. As manifestações clíni-
cas mais frequentes são dor nas costas unilateral e de forte intensida-
de, que não tem relação com a postura do paciente e que irradia para
o flanco (parte lateral do abdome à esquerda e direita do umbigo), mas
há casos que se manifestam com dor abdominal, ao urinar ou a pre-
sença de sangue na urina, entre outros sintomas. O cálculo assintomá-
tico é diagnosticado de modo não intencional em exame
de imagem, como ultrassom, tomografia ou
ressonância magnética
do abdome. Contu-
do, para algumas
pessoas assintomá-
ticas com risco gran-
de de terem pedra
nos rins, como aquelas
com histórico familiar, recomenda-se que
sejam submetidas à ultrassonografia ou to-
mografia renal.
É muito importante saber que o cálculo re-
nal não é uma doença e sim um sintoma, manifesta-
ção de doenças como hipercalciúria idiopática, hiperpa-
ratireoidismo, cistinúria e hiperuricemia, entre outras. Fica
claro, portanto, que o tratamento de um paciente com
cálculo renal deve ser individualizado, dependendo da
Leia HIV e as O Espectro das
nesta
edição: Doenças Renais pág. 2 Glomerulonefrites
Abril/Maio/Junho - 2009 3ª edição
doença que levou ao aparecimento
das pedras nos rins. O tratamento
ou a dieta indicados para uma pes-
soa com cálculo renal pode não ser
adequado para outra.
Como deve ser, então, a abor-
dagem de um paciente com um primeiro episódio de cálculo renal?
Se ele tiver crise renal com cálculo que é eliminado espontanea-
mente e não apresentar outros cálculos, não será necessário fazer ava-
liação mais detalhada. Basta observar se novos cálculos irão aparecer.
Se o paciente apresentar crise renal com cálculo que não é elimi-
nado espontaneamente, deverá ser assistido por um médico urologista
que avaliará a necessidade de litotripsia (procedimento que elimina pe-
dras por ondas de choque) ou de algum procedimento endoscópico ou
mesmo cirurgia para a retirada do cálculo.
Nos casos em que há um número grande de cálculos, ou naque-
les em que o paciente apresenta crises recorrentes, deverá ser feito o
estudo metabólico para identificar qual o distúrbio que está levando
à formação das pedras, para, então, estabelecer algum tipo de tra-
tamento preventivo com objetivo de evitar o aparecimento de novos
cálculos. Quando se faz somente a retirada dos cálculos, mas não é
tomada nenhuma medida preventiva, a chance de novos cálculos apa-
recerem é maior.
Apesar de ser necessário o estudo metabólico do paciente com
cálculo renal de repetição para estabelecer o tratamento específico,
algumas medidas terapêuticas nutricionais podem ser instituídas, e
muitas vezes são imprescindíveis. A primeira delas é a ingestão de lí-
quidos de modo que o paciente urine no mínimo dois litros por dia.
Qualquer intervenção terapêutica, por melhor que seja, não surtirá o
efeito desejado se não houver uma adequada ingestão de líquidos para
que a urina seja bem diluída. A segunda medida está ligada ao cálcio
na dieta, como leite e derivados. O aumento da ingestão de cálcio por
meio de suplementos ou medicamentos eleva a chance de pedra nos
rins. Contudo, por mais paradoxal que possa parecer, a dieta pobre
em cálcio aumenta a incidência de cálculos renais e deve ser evitada. O
correto é a dieta normocalcêmica. Tanto o sal quanto as proteínas de
origem animal também aumentam a probabilidade de cálculo renal.
Uma dieta com pouco sal e com quantidades moderadas de proteína
animal é a mais recomendada.
Uma Lenda Urbana
pág. 3 Moderna pág. 4 1
 HIV e as
Doenças Renais
Dra. Silvia Titan, Médica do Núcleo
Avançado de Nefrologia do HSL
Segundo dados do Ministério da
Saúde, estima-se atualmente que cerca
de 593 mil pessoas sejam portadoras de
HIV no Brasil. A prevalência da doença é
de 0,61% entre a população de 15 a 49
anos, sendo 0,42% entre as mulheres e
0,80% entre os homens. Houve uma esta-
bilização nas taxas de prevalência do HIV,
provavelmente em função de mudanças de
comportamento e de práticas e atitudes da
população brasileira frente às questões re-
lacionadas à transmissão do vírus.
Paralelamente a isto, nos últimos 20
anos houve muito progresso nas medidas
terapêuticas de controle do vírus, com o
surgimento de novas classes de drogas
antivirais e com o emprego de tratamen-
tos combinados com três a quatro dessas
drogas. Com isto, obteve-se uma queda da
mortalidade associada ao vírus e redução
no número de internações por doenças
oportunistas, além de melhora na qualida-
de de vida do portador de HIV.
Entretanto, com o aumento expressi-
vo na expectativa de vida dos pacientes por-
tadores de HIV, manifestações que antes
eram descritas muito raramente, passaram
a ser relatadas com maior frequência. Nos
anos iniciais da epidemia de HIV no mundo,
as doenças renais associadas eram muito ra-
ras. Nos últimos 10 a 15 anos notou-se um
aumento na frequência dos diversos tipos
de alterações renais que podem ocorrer em
função do vírus. Assim, os pacientes porta-
dores do vírus e a comunidade médica que
atende a população com HIV devem estar
alertas ao surgimento de sinais e sintomas
indicativos de doenças renais.
2 Boletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009
As manifestações renais do HIV po-
dem ser classificadas em três grandes gru-
pos: insuficiência renal aguda, doenças
tubulares e doenças glomerulares. A in-
suficiência renal aguda é a manifestação
mais comum e decorre de múltiplos fato-
res, como toxicidade de drogas antivirais,
toxicidade de antibióticos usados no trata-
mento de infecções oportunistas e quadros
de desidratação em função de diarréia ou
outras condições clínicas. Se rapidamente
identificada, a insuficiência renal aguda
tem evolução favorável, com recuperação
da função renal quando é feito o trata-
mento clínico adequado. Sua identificação
requer basicamente a monitorização da
função renal (dosagem no sangue da crea-
tinina) frente a condições de risco.
As doenças tubulares do HIV tam-
bém ocorrem mais comumente em função
de toxicidade de drogas utilizadas no trata-
mento do vírus ou das infecções oportunis-
tas. Manifestam-se de forma variável, com
distúrbios na concentração de eletrólitos
do sangue, aumento do volume urinário,
surgimento de proteinúria (proteína na
urina) e perda da função renal. Também
costumam ser reversíveis, desde que rapi-
damente identificadas.
Já as doenças glomerulares asso-
ciadas ao HIV compreendem um número
grande de afecções, sendo as mais comuns
a glomeruloesclerose segmentar e focal
(GESF do HIV), a síndrome hemolítico-urê-
mica (SHU do HIV) e as chamadas glome-
rulonefrites por deposição de imunocom-
plexos. Estas doenças se apresentam de
diversas maneiras. Podem ser totalmente
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assintomáticas, situação na qual são diag-
nosticadas apenas por meio de exames
laboratoriais, ou causar sintomas variados
de fadiga, anemia, edema (inchaço), hiper-
tensão e alterações na urina, como hema-
túria (sangue na urina) ou proteinúria. A
hematúria pode ser microscópica, quando
identificada apenas em exame de urina, ou
macroscópica, quando notada a olho nu
(urina escura, cor de “chá ou coca-cola”).
A perda de proteína na urina pode ser no-
tada pela presença de espuma na urina,
mas deve ser sempre identificada labora-
torialmente por meio do exame de urina
e dosagem de proteína na urina de 24 ho-
ras. O diagnóstico das doenças glomerula-
res requer invariavelmente a realização de
biópsia renal. Seu tratamento e evolução
dependem do tipo de glomerulopatia exis-
tente e do estado clínico do paciente. As-
sim, pacientes com doenças glomerulares
devem ser avaliados e acompanhados por
nefrologista.
Todas essas alterações renais são
mais comuns quando a viremia (carga vi-
ral) do paciente está elevada e a imunidade
(avaliada pelo exame de CD4) baixa, mas
isso é bastante variável, havendo descri-
ções dessas lesões mesmo em pacientes
com carga viral indetectável.
O mais importante é que todos este-
jam atentos. A simples medida da pressão
arterial, o exame físico do paciente, a dosa-
gem de creatinina e a realização do exame
de urina (urina tipo 1 ou sumário de urina)
permitem a identificação dessas alterações
renais, possibilitando seu diagnóstico e fa-
vorecendo o tratamento precoce.
O Espectro das
Glomerulonefrites
Dr. José Mauro Vieira Jr., Médico do
Núcleo Avançado de Nefrologia do HSL
Um rim tem, em média, um milhão de
glomérulos, que são as menores unidades
funcionais dos rins. É nesses corpúsculos
que é formada a urina, a partir do sangue
que chega aos rins. Daí por diante, a urina
vai ser “processada” ao longo dos túbulos
renais (os túbulos absorvem de volta ao
sangue substâncias necessárias em alguns
casos, e secretam, em outros casos, subs-
tâncias indesejadas, que devem ser elimina-
das), até chegar à formação final da urina.
O termo glomerulonefrite ou glome-
rulopatia, define as doenças nas quais os
glomérulos encontram-se afetados. Assim,
por exemplo, sabemos que o acometimen-
to renal no diabetes é, na verdade, uma
glomerulopatia. Da mesma maneira, as
nefrites que acometem crianças na idade
pré-escolar, após infecções de garganta ou
pele, são, na verdade, glomerulopatias.
As principais causas de glomerulopa-
tia são: doenças metabólicas (por exemplo
diabetes), doenças imunológicas (exemplo:
lupus, glomerulonefrites pós-infecciosa),
doenças infecciosas (como glomerulopatia
do HIV, glomerulonefrite devido ao vírus da
hepatite B ou C), doenças que acometem
Glomérulos
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exclusivamente os glomérulos, (como a glo-
merulonefrite por IgA ou glomerulonefrite
membranosa), bem como causas tumorais
(amiloidose, mieloma múltiplo). Qualquer
das causas acima citadas leva ao comprome-
timento da estrutura e/ou função dos glo-
mérulos por meio de um processo inflama-
tório, determinando assim as manifestações
clínicas decorrentes das glomerulonefrites.
E que manifestações seriam essas?
As glomerulonefrites podem levar a
uma série de alterações na composição da
urina. É comum a essas doenças glomeru-
lares o aparecimento de proteína na urina
e isso pode ser facilmente identificado por
intermédio de um exame simples de urina.
Também é frequente em algumas glome-
rulonefrites o aparecimento anormal de cé-
lulas como hemácias e leucócitos na urina.
Não necessariamente essas células mudam
o aspecto da urina em um grau que possa
ser observado pelo paciente, mas em vários
casos a perda de hemácias na urina é tanta,
que a urina pode adquirir uma coloração
do tipo “chá preto ou “cor de coca-cola”,
facilmente notado pelo paciente. Mais rara-
mente, pode haver até mesmo uma urina
“sangue vivo”, embora em geral, quando
isso ocorre, é mais provável que a perda
sanguínea seja do trato urinário (bexiga,
uretra, etc) e não oriunda dos glomérulos.
Como consequência da perda de pro-
teínas na urina, e se a perda for expressi-
va, a urina pode se tornar “espumosa” no
vaso. Além disso, o paciente pode desen-
volver inchaço nas pernas e no rosto, o cha-
mado edema. Outra manifestação comum
das glomerulonefrites é a hipertensão ar-
terial. Assim, muitas vezes, o aparecimento
de hipertensão arterial recém diagnosticada
pode ser indício de glomerulonefrite.
Suspeita-se de doenças glomerulares
em casos em que a urina muda a sua colora-
ção ou a urina fica espumosa ou o paciente
desenvolve inchaço nas pernas e hiperten-
são arterial. Porém, o diagnóstico torna-se
difícil naqueles casos em que as alterações
na urina são imperceptíveis visualmente e
os pacientes são assintomáticos, situação
que é bastante frequente. Daí a importân-
cia em ter um alto grau de suspeita clínica e
fazer exames de urina e dosar a creatinina
no sangue rotineiramente naqueles grupos
de risco, que são os pacientes diabéticos,
com doenças auto-imunes, como lupus,
aqueles com história de nefropatia na famí-
lia, infecções crônicas e hipertensão arterial
de início recente.
O diagnóstico para confirmar qual o
tipo de glomerulopatia somente pode ser
obtido com biópsia renal. Se a causa da
glomerulonefrite não for óbvia pela história
e quadro clínico, a biópsia é imprescindível,
possibilitando o tratamento individualizado
e correto da patologia.
Por que tanta preocupação com do-
enças raras e que são na maioria das vezes
pouco sintomáticas?
As duas principais causas de insufi-
ciência renal crônica necessitando hemo-
diálise no mundo são: hipertensão arterial
essencial e o acometimento renal pelo dia-
betes mellitus, contabilizando cerca de 30%
dos pacientes em hemodiálise cada uma.
Os demais 40% dos pacientes com falên-
cia renal crônica são compostos de diversas
patologias, como doença renal policística,
doenças do trato urinário e as glomerulone-
frites. Esse grupo de patologias não tem in-
cidência desprezível, e é responsável por até
20% a 30% dos pacientes em hemodiálise.
Daí a importância do seu diagnóstico cor-
reto e precoce, assim como do tratamento
individualizado.
Boletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009 3
Beber Muita água.
Uma Lenda Urbana Moderna
Prof. Dr. Elias David-Neto, Co-coordenador do
Núcleo Avançado de Nefrologia e Diálise do HSL

Frequentemente ouvimos as pessoas dizerem que cuidam de
sua saúde ingerindo vários litros de líquidos ao dia. Trata-se de um
equívoco que denominamos de lenda urbana moderna.
O organismo tem mecanismos muito sensíveis para controlar
a quantidade de líquidos que a pessoa deve ingerir por dia e a
ingestão exagerada não faz bem à saúde, exceto para as pessoas
formadoras de “pedras nos rins”, para as quais beber de dois a três
litros de água por dia faz parte fundamental do tratamento.
O cérebro controla uma quantidade de receptores distribuídos
por todo o organismo que medem a quantidade necessária de água
que deve ser ingerida. Isto ocorre porque os líquidos do corpo têm
uma determinada concentração de substâncias e o excesso de água
pode diluí-los e “inchar” as células, fazendo mal a elas. A falta de
água, do mesmo modo, também é prejudicial às nossas células.
Quando, ao se submeter a um exame, o laboratório solicita
que o paciente tome vários copos de água rapidamente, os dois
primeiros são passíveis de serem tomados. Ao ingerir o terceiro ou
quarto copo, já começa ocorrer uma certa náusea e até uma von-
tade de vomitar que impede a pessoa de beber mais. Isto acontece
porque o organismo mede
que aquela ingestão exa-
gerada de água poderá
diluir os líquidos e fazer
mal às células.
Quando se está com
sede, ingere-se exatamente
a quantidade de água ne-
cessária. Este treinamento,
que ocorre ao longo da
vida, faz com que baste
um olhar para a quanti-
dade de líquido num copo
para medir o volume necessá-
rio a ser ingerida. Frequentemente não se
enche um copo de água quando se tem
pouca sede.
Mesmo ao se ingerir água quando se
está com sede, a ingestão é interrompida
antes que ela atinja o estômago ou seja ab-
sorvida pelo sangue. Isto ocorre porque os
receptores que estão distribuídos na boca
são capazes de detectar que
aquele fluxo de água que ali está
passando será suficiente para re-
por o que o organismo necessita.
Os bebês que estão no período de amamentação, por exemplo,
raramente necessitam de água, pois o leite materno tem a quanti-
dade de líquido suficiente para hidratá-los.
Outra comprovação disso é que a ingestão de um ou dois
copos de água quando não se está com sede leva à necessidade
de urinar logo depois. Isso porque os rins eliminam o excesso de
água no organismo para manter o equilíbrio da concentração dos
líquidos.
Durante o sono, em geral, a pessoa passa a noite toda sem
acordar para urinar. Isto ocorre porque o cérebro sabe que nesse
período não vai haver ingestão de água. Existe a liberação de um
hormônio denominado anti-diurético que pede ao rim que poupe
água durante a noite. Por isso a urina produzida à noite é muito
concentrada, impedindo o enchimento da bexiga e, portanto, não
atingindo o desejo de urinar, o que faria a pessoa acordar. Por esse
motivo os laboratórios solicitam para exames a primeira urina da
manhã, uma vez que ela é mais concentrada e mais fácil de encon-
trar eventuais defeitos.
A ingestão de água também é proporcional à quantidade de
sal que a pessoa ingere. Este é mais um exemplo que o organismo
tenta manter constante a concentração dos seus líquidos. Se a co-
mida consumida for salgada, há necessidade de ingerir água sufi-
ciente para diluir aquele sal. Algumas horas depois, os rins eliminam
tanto o sal quanto o líquido ingerido. Por outro lado, uma pessoa
que ingere mínimas quantidades de sal raramente tem sede.
Todos esses exemplos servem para mostrar que o organismo
sabe informar a quantidade exata de água necessária e que não há
razão para tomar água sem sede.
Existem distúrbios deste equilíbrio, como o Diabetes Insípi-
dus, onde a falta parcial ou total do hormônio anti-diurético pro-
move uma urina bem diluída e existe a necessidade de repor a água
perdida na urina ingerindo-se bastante água. Um acontecimento
também frequente é o caso de diabéticos mal controlados que têm
uma glicemia muito elevada, causando bastante sede.
Assim, quando ouvir alguém dizendo que ingere proposital-
mente grandes quantidades de água mesmo sem sede para manter
a saúde, informe-o que está equivocado.

Expediente: Editor: Dr. Paulo Cesar Ayroza Galvão - Gerência De Comunicação:

Katia Camata Ribeiro - Coordenação DE COMUNICAÇÃO: Marjorie Sapatel - Edição e
Produção: Estela Ladner (Espaço 2 Comuni­cações - Tel: (11) 3815-3686) - arte: Adriana
Cassiano - Jornalista Respon­­­sável: Simon Widman (MTb. 15460) - Endereço: Rua Dona Ad­ma
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