Professional Documents
Culture Documents
PADA Tn. S
DESA RAMBATAN KULON
DI SUSUN OLEH :
H.SYAEFUL MIKDAR.SKep.,Ners
NIP.19830602 200801 1 005
1. PENGKAJIAN
1.1 Informasi Umum
Nama : Tn. S
Usia : 31 tahun
Tanggal Lahir : 12-06-1982
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk : 03-03-2018
Waktu : 10.30 WIB
Dari : Poli BP Umum
Sumber Informasi : klien, dan rekam medik
Diagnosa medis : batu ureter distal dextra
• Tanda ( Obyektif )
Kesadaran klien compus mentis. Respon terhadap aktifitas yang
terobservasi : Berhati – hati saat bergerak karena takut luka operasi
berdarah/sakit. Hasil pengkajian neuromuskular massa/tonus otot
sebanding/ tegap secara bilateral. Postur tubuh klien tegap dan rentang
gerak sempurna. Kekuatan otot sama pada keempat ekstremitas:
5555 5555
5555 5555
1.5 Sirkulasi
• Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan terkadang jantung terasa berdebar. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit gula ataupun hipertensi.
Klien mengatakan mulai jarang berolahraga dan tidak suka minum air
putih terlalu banyak. Terdapat perubahan frekuensi berkemih yaitu
menjadi lebih sering namun sedikit dan BAK terasa sakit.
• Tanda ( Obyektif )
Pemeriksaan tanda vital klien: TD berbaring 110/70 mmHg, frekuensi
nadi radialis 80 x/menit, kuat dan teratur. Hasil auskultasi paru tidak
ada ronkhii. Pada ekstremitas teraba hangat. Suhu tubuh 360C. Warna
kulit klien sawo matang, tidak pucat, pengisian kapiler: ± 2 detik.
Kuku jari bersih dan normal. Penyebaran rambut merata, rambut kasar
sampai mata kaki, ada bulu pada ibu jari. Warna wajah dan lengan
kemerahan sehat, mukosa bibir berwarna pink , punggung kuku
melengkung baik, kongjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.
• Tanda ( Obyektif )
Status emosi klien gelisah, kekhawatiran terhadap operasi yang
dijalankan muncul, respon psikologis yang terobservasi adalah
eskpresi wajah menahan nyeri dan sedikit cemas. Ansietas klien
termasuk skala ringan karena masih terorientasi dengan waktu,
tempat, dan orang.
1.7 Eliminasi
• Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan buang air besar hampir setiap pagi, tidak ada
gangguan. BAB terakhir kemarin pagi, konsistensi lembek warna
kuning tua. Tidak ada perdarahan. Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat hemoroid dan konstipasi. Penggunaan laksatif harian tidak
pernah.
Pola BAK klien sekitar 4-6 x/hari. Karakter urin: kuning jernih,
namun pernah berdarah sekali lalu tidak muncul lagi.
• Tanda ( Obyektif )
Saat pemeriksaan abdomen, tidak didaptkan nyeri tekan abdomen.
Abdomen lunak dan elastis. Terdapat bising usus aktif (8-9x/menit) di
keempat kuadran. Tahun 2012 riwayat hematuria dan sejak saat itu
terasa perubahan pola BAK. BAK menjadi lebih sering dan tindak
tuntas. Saat berkemih terasa nyeri skala 4-5 dari 10, urin menetes,
berwarna kuning keruh. Saat berkemih berdarah skala nyeri 5 dari 10.
Setelah URS Litotripsi skala nyeri 5 dari 10.
1.8 Cairan/Makanan
• Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan makanan kesukaan adalah ikan dan nugget. Klien
mengatakan gemar meminum teh dan minuman bersoda. Klien makan
3 kali sehari. Saat dirumah sakit pola diit mengikuti aturan rumah
sakit. Makan pagi: Roti, buah/bubur sumsum, sayur,daging. Makan
siang: nasi, sayur, daging, buah. Makan Malam: nasi, sup, daging,
buah. Klien mengatakan selalu nafsu makan, tidak ada mual dan
muntah ataupun keluhan nyeri ulu hati. Klien tidak memiliki alergi
makanan. Klien tidak memiliki kesulitan mengunyah dan menelan.
Gigi masih utuh dan bersih.
• Tanda ( Obyektif )
Berat badan klien 68 kg dan tinggi badan 166 cm. IMT 24,67 dalam
batas normal. Postur tubuh tegap berisi. Turgor kulit baik dan elastis.
Penampilan lidah pink. Membran mukosa pink utuh. Kondisi gigi dan
gusi utuh dan baik, tidak ada perdarahan gusi. Bising usus: aktif pada
keempat kuadran.
1.9 Higiene
• Gejala ( Subyektif )
Aktivitas sehari-hari klien dilakukan mandiri, saat sakit dan setelah
menjalani operasi dibantu oleh istri.
• Tanda ( Obyektif )
Penampilan umum klien bersih, rapi, rambut dicukur pendek, cara
berpakaian rapi dan bersih. Tidak ada bau badan. Kondisi kuku dan
kepala bersih. Tidak ditemukan kutu.
1.10 Neurosensori
• Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan tidak merasa pusing dan tidak merasa kebas pada
ekstremitas.Penglihatan baik, pendengaran baik, indera pembau baik.
• Tanda ( Obyektif )
Tidak ada perdaraha pada hidung, indera bembau tidak bermasalah,
status mental sadar, terorientasi terhadap waktu, tempat, orang. Afek
bicara jelas dan koheren. Reaksi pupil mata positif, tidak
menggunakan kacamata. Tidak menggunakan alat pendengaran.
Kekuatan genggaman sama antara kiri dan kanan dan sensitif terhadap
sentuhan.
1.11 Nyeri
• Gejala ( Subyektif )
Sebelum URS Litotripsi klien merasakan nyeri pada pinggang kanan
dan nyeri saat ingin dan sedang berkemih. Nyeri seperti terbakar,
skala 5 dan hilang saat beristirahat. Muncul saat ingin berkemih.
Setelah operasi nyeri muncul di alat genitalia (testis), namun bila
menarik napas nyeri dapat hilang.
• Tanda ( Obyektif)
Sebelum URS Litotripsi: Nyeri di area pinggang dan testis, nyeri
menyebar, skala 5 dari 10, nyei hilang saat beritirahat dan muncul saat
ingin berkemih. Klien tampak menjaga area yang sakit, berhati-hati
saat tidur dan bangun tidur, berhati-hati saat menoleh dan beraktivitas
serta ekspresi wajah terlihat kesakitan dan menjaga area yang sakit.
Respon emosi masih terkendali dan sabar.
1.12 Pernapasan
• Gejala ( Subyektif)
Klien mengatakan tidak ada keluhan batuk, sesak napas, dan riwayat
TB ataupun bronkitis dan pneumonia. Tidak ada alat bantu
pernapasan.
• Tanda ( Obyektif)
Frekuensi pernapasan: 12 x/menit. Kedalaman baik, pengembangan
dada simentris, auskultasi tidak ada ronkhii, tidak ada wheezing, tidak
ada sianosis, tidak ada jari tabuh. Fungsi mental/kegelisahan: Sadar
terorientasi dan tegang, wajah terlihat gelisah.
1.13 Keamanan
• Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi. Tidak ada riwayat
fraktur dan dislokasi. Tidak ada masalah penglihatan dan
pendengaran.
• Tanda ( Obyektif )
Suhu: 36º C. Integritas kulit baik dan tidak ada jaringan parut di
ekstremitas kulit. Kekuatan sama pada semua ekstremitas. Tonus otot
baik, rentang gerak maksimal.
• Tanda ( Obyektif )
Bicara jelas dan dapat dimengerti. Komunikasi verbal/non-verbal
dengan istri dan keluarga.
1.15 Penyuluhan/Pembelajaran
• Gejala ( Subyektif )
Bahasa yang dominan digunakan yaitu Bahasa Indonesia. Klien melek
huruf dengan pendidikan terakhir strata satu. Klien mengatakan tidak
tahu apa saja yang bisa dimakan dan minum untuk mencegah batu
ginjal. Klien menanyakan teknik dan situasi dari prosedur
pembedahan atau operasi yang akan dialami.
DATA OBYEKTIF
• Klien terlihat kesakitan, ekspresi menahan nyeri, setelah operasi masih
merasakan nyeri disekitar genitalia
• Klien terlihat cemas
• Skala nyeri 4-5 dari 10
• Perubahan pola berkemih: disuria
• Riwayat hematuria tahun 2012
• Klien terlihat melindungi area yang sakit
• Klien terpasang IVFD RL : 20 tpm
• Klien terlihat gelisah dan wajah tegang
• Kecemasan skala ringan karena masih terorientasi dengan waktu,
tempat, dan orang.
• Hasil Observasi TTV
0
TD : 110/70 mmHg, S=36 C
N = 80x/menit, RR = 12 x/menit
• Hasil pemeriksaan lab tanggal 14 Mei 2013
- Leukosit = 11.010 / ul
- SGOT/SGPT = 40/91
• Hasil pemeriksaan BNO IVP dan USG Abdomen: Batu ureter distal
dextra
• Penatalaksanaan URS Litotripsi tanggal 30 Mei 2013
• Anestesi spinal
• Tidak ada perdarahan post URS Litotripsi
• Perencanaan pulang post op tanggal 31 Mei 2013
• Terpasang kateter urine 18 Fr produksi kuning
3.2.2 ANALISA DATA
Tabel 3.2 Analisa Data Masalah Keperawatan Tn. I dengan Batu Saluran
Kemih Tahun 2013
Pre-Op
Post-Op
• Klien mengatakan • Hasil pemeriksaan lab
mengantuk setelah tanggal 14 MeI 2013
Resiko Cedera
operasi, pusing bila Leukosit = 11.010 / ul,
mengangkat kepala • Penatalaksanaan URS
Litotripsi 30 Mei 2013
• Anastesi spinal
• Terpasang kateter urine
18 Fr produksi kuning,
sedikit tertampung
dalam urine bag.
3.3 PENETAPAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Gangguan eliminasi urine
3. Ansietas
4. Defisiensi pengetahuan terkait kondisi dan pengobatan batu saluran kemih
5. Resiko Cedera
Evaluasi:
S: klien mengatakan nyeri pinggang masih
terasa
O: Nyeri di pinggang dan di kemaluan saat
berkemih, skala 4, hilang setelah diberi
obat, minum 1,5 Liter air
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: kaji kembali skala nyeri dan motivasi
minum air putih sesuai kebutuhan.
Motivasi teknik relaksasi napas dalam.
Evaluasi: Evaluasi:
S: klien mengatakan masih mengalami nyeri di akhir kemih seperti S: klien mengatakan masih anyang-anyangan
anyang-anyangan O: urine menetes di akhir, tidak ada produksi darah, urine
O: urine menetes di akhir, tidak ada produksi darah, urine sekitar
500 sekitar 300 cc berwarna kuning keruh, klien minum 2 L air cc
berwarna kuning keruh, klien minum 1,5 L air putih, kesadaran CM
A: gangguan eliminasi urine belum teratasi A: gangguan eliminasi urine belum teratasi
P : observasi karakteristik urine dan berkemih, motivasi minum air P: observasi karakteristik urine dan berkemih, motivasi
putih, kolaborasi rencana URS Litotripsi minum air putih, kolaborasi rencana URS Litotripsi
Diagnosa Keperawatan: Ansietas
03 Mei 2018 (Pre-Op)
Implementasi (16.00-16.20)
- Mengkaji tingkat kecemasan klien
- Mendengarkan klien mengungkapkan kecemasan yang
Dirasakan
- Mengajarkan dan melatih teknik relaksasi napas dalam
- Memberikan informasi sesuai kebutuhan klien
Evaluasi:
S: Klien mengatakan cemas mengenai tindakan operasi besok.
Klien mengatakan lebih lega setelah tarik napas dalam dan siap
untuk operasi.
O: ekspresi tenang, tidak gelisah, latihan tarik napas dalam
dilakukan 4 kali, klien dapat melanjutkan aktivitas
A: Ansietas teratasi sebagian
P: Observasi kecemasan klien, berikan dukungan psikososial,
memotivasi untuk berdoa
Diagnosa Keperawatan: Defisiensi pengetahuan terkait kondisi dan pengobatan batu saluran kemih
Implementasi (10.00-10.20)
- Mengkaji tingkat pengetahuan klien mengenai kondisi batu -
Ginjal
- Menjelaskan penyebab, tanda-tanda dan komplikasi batu ginjal
- Menjelaskan jenis tindakan yang akan dihadapi klien
- Memotivasi untuk minum air putih 2,5 L perhari untuk
Pencegahan
- Memotivasi untuk melakukan diit rendah kalsium dan protein
hewani untuk pencegahan
Evaluasi:
S: klien mengatakan selama ini jarang minum air putih dan sering
berada di ruangan ber AC sehingga tidak nafsu minum, klien
mengatakan akan berusaha banyak minum dan mengurangi
makanan berlemak dan tinggi protein untuk mencegah sakit lagi.
O: klien mendengarkan penjelasan perawat, berdiskusi dengan
antusias dan mampu menjawab pertanyaan ulang perawat.
A: pengetahuan klien tentang kondisi dan pengobatan yang dijalani
meningkat.
P: Kaji ulang motivasi klien untuk banyak minum dan perubahan dijalani meningkat. gaya
hidup untuk pencegahan kambuh saat pasien persiapan pulang P: intervensi selesai.
(discharge planning)
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera
(Op)
Implementasi
-
- Memonitor TTV klien
-
- Memonitor tingkat kesadaran klien apakah masih dalam efek
Anastesi
-
- Meningkatkan keamanan klien dengan memasang handrail,
menjauhkan benda-benda berbahaya.
-
- Memotivasi kelurga untuk membantu ADL klien dan
membiarkan klien tidur dengan posisi telentang dengan 1
Bantal
Evaluasi:
kateter 18 Fr.
membantu ADL
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan asuhan keperawatan yang sudah diberikan kepada klien
dengan batu saluran kemih, dapat ditarik beberapa kesempulan sebagai
berikut :
1. Dari hasil pengkajian didapati bahwa penyebab dari pembentukan batu
saluran kemih yang dialami klien adalah adanya faktor resiko
ekstrinsik yaitu rendahnya konsumsi air putih, pekerjaan yang
monoton, dan tingginya konsumsi protein hewani.
2. Masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri, gangguan eliminasi
urine, ansietas, defisiensi pengetahuan, resiko cedera, dan resiko
perdarahan.
3. Implementasi yang menjadi fokus utama dalam rangka prevensi
kekambuhan ulang batu saluran kemih adalah edukasi psien terkait
peningkatan intake cairan dan perubahan pola diit.
4. Peningkatan intake cairan dan perubahan pola diit adalah salah satu
metoda yang terbukti melalui beragam penelitian dapat meningkatkan
volume urine sehingga mengurangi resiko pembentukan batu saluran
kemih.
5. Evaluasi keperawatan dilakukan secara kontinyu dan pasien pulang
setelah melalui 3 hari perawatan dengan fungsi eliminasi sudah
kembali normal.
5.2 Saran
1. Bagi Penulis
a. Meningkatkan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan
batu saluran kemih.
b. Dapat menciptakan/mengembangkan intervensi yang baru
(inovatif) dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada.
2. Bagi Masyarakat
a. Meningkatkan pemahaman tentang penyebab batu saluran kemih
b. Meningkatkan kebiasaan intake air putih minimal 2-2,5 L perhari.
3. Bagi Instansi/ Rumah Sakit
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas bagi
pasien batu aluran kemih
b. Meningkatkan pemahaman dan berpikir kritis dalam
menghadapi kasus batu saluran kemih.