No NANDA NOC NIC

a Defisit volume cairan 1) Fluid balance 1) Timbang pokok / pembalut jika diperlukan
Definisi : penurunan cairan intravaskular, 2) Hydration 2) Pertahankan catatan intakedan output yang akurat
interstisial, dan intraselular. Ini mengarah 3) Nutritional status : food and 3) Monitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan fluid intake adekuat, tekanan darah ortostatik, jika
pengeluaran sodium Dengan kriteria hasil : perlakukan)
1) Batasan karakteristik a) Mempertahankan urine 4) Monitor vital sign
a) Kelemahan output sesuai dengan usia 5) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
b) Haus dan BB, BJ urine normal, intake kalori harian
c) Penurunan turgor kulit HT normal 6) Kolaborasi pemberian IV
d) Membran mukosa / kulit kering b) Tekanan darah, nadi, suhu 7) Monitor status nutrisi
e) Peningkatan denyut nadi, penurunan tubuh dalam batas normal 8) Berikan cairan IV pada suhu ruangan
tekanan darah, penurunan c) Tidak ada tanda-tanda 9) Dorong masukan oral
volume,/tekanan nadi dehidrasi, elastisitas turgor 10) Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
f) Pengisian vena menurun kulit baik, membrane 11) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
g) Perubahan status mental mukosa lembab, tidak rasa 12) Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
h) Konsentrasi urine meningkat haus yang berlebihan 13) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
i) Temperatur tubuh meningkat muncul memburuk
j) Hematokrit meninggi 14) Atur kemungkinan transfusi
2) Faktor-faktor yang berhubungan :
a) Kehilangan volume cairan secara
 aktif
b) Kegagalan mekanisme pengaturan
b Pola nafas tidak efektif 1) Respiratory status : a. Airway management
Definisi : pertukaran udara inspirasi dan ventilation 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
atau ekspirasi tidak asekuat 2) Respiratory status ; airway ventilasi
1) Batasan karakteristik status 2) Lakukan fisioterapi dada ila perlu
a) Penurunan tekanan inspirasi / 3) Vital sign 3) Keluarkan secret dengan batuk atau suction
ekspirasi Dengan kriteria hasil : 4) Auskultasi suara nafas catata adanya suara
b) Penurunan pertukaran pe menit a) Merekomendasikan bantuk tambahan
c) Menggunakan otot prenafasan efektif suuara nafas 5) Berikan bronkodilator bila perlu
tambahan yangbersih, tidak ada 6) Atur intke untuk cairan mengoptimalkan
d) Dyspnea sianosis dan dsypnu kesimbangan
e) Orthapnea (mampu mengeluarkan 7) Monitor respirasi dan status O2
f) Nafas pendek sputum, mampu bernafas b. Terapi oksigen
g) Pernafasan pursed-lip dengan mudah, tidak ada 1) Atur peralatan oksigenasi
h) Tahap ekspirasi berlangsung sangat pursed lips) 2) Moitor aliran oksigen
lama b) Menunjukkn jalan nafas 3) Pertahankan posisi pasien
i) Pernafasan rata-rata/minimal yang paten (klien tidak 4) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
 Bayi < 25 atau > 60 x/menit merasa tercekik, irama 5) Monitr adanya kecemasan pasien terhadap
 Usia1-4 < 20 atau > 30 x/menit nafas, frekuensi pernafasan oksigen
 Usia 5-14 < 14 atau > 25 x/menit dalam rentang normal, tidak c. Vital sign monitoring
  Usia > 14 < 11 atau > 24 x/menit ada suara nafas abnormal) 1) Monitor TD, nadi, susuh dan RR
j) Kedalaman pernafasan c) Tanda-tanda vital dalam 2) Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml rentang normal (tekanan bandingkan
saat istirahat darah, nadi, pernafasana) 3) Monitor TD, nadi RR sebelum selama dan
 Bayi tidal volume 6-8 ml/kg setelah aktivitas
k) Penurunan kapasitas otot 4) Monitr kualitas dari nadi
2) Faktor-faktor yang berhubungan : 5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan
a) Hiperventilasi 6) Mnitor pola pernafasan abnormal
b) Penurunan energy / kelelahan 7) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
c) Obesitas 8) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
d) Kelelahan otot pernafasan
hipoventilasi sindrom
e) Nyeri kecemasan
c Resiko infeksi 1) Immune status 1) Bersihkan lingkungan setelah dipkai pasien lain
Definisi : peningkatan resiko masuknya 2) Knowledge : infection 2) Perthankan tenikisolasi
oranisme pathogen kontrol 3) Batasi jumlah pengunjung bila perlu
1) Faktor-faktor resiko 3) Risk control 4) Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci
a) Kerusakan jaringan dan Dengan kiteria hasil : tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
peningkatan paparan lingkungan a) Klien bebas dari tanda dan meninggalkan pasien
b) Malnutrisi gejala infeksi 5) Gunakan sabun antimicroba untuk cucui tngan
c) Tidak adekuat pertahantubuh primer b) Menunjukan kemampuan 6) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
 (kulit tidak utuh, trauma jaringan, untuk mncegah timbulnya keperawatan
penurunan kerja silia, cairan tubuh infeksi 7) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
statis, perubahan sekresi PH, c) Jumlah leukosit dalam batas pelindung
perubahan peristaltic) normal 8) Pertahankan lingkungan aseptic selama
d) Penyakit kronik d) Menunjukan perilku hidup pemasangan alat
sehat 9) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai petunjuk umu
10) Gunkan kateter intermitten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11) Tingkatkan intake nutrisi
12) Beriikan terapi antibiotic bila perlu
d Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 1) Nutritional status : food and 1) Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh fluit intake 2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definis : intake nutrisi tidak cukup untuk 2) Nutritional status : nutrient menentukanjumlah kalri dan nutrisi yang
keperluan metaolisme tubuh intake dibutuhkan pasien
1) Batasan karakteristik Dengan kriteria hasil : 3) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
a) Berat badan 20% atau ebih dibawah a) Adanya peningkatan berat 4) Anjurkan pasien untu meningkatkn protein dan
ideal badan ideal sesuai dengan vitamin C
b) Dilaporkan adanya intake makanan tinggi badan 5) Yakinkan diet yang dimaka mengandung
yang kurang b) Mampu mengidentifikasi tinggiserat untuk mencegah konstipasi
c) Membran mukosa dan koonjungtiva kebutuhan nutrisi 6) Berikan makanan yang terpiih (sudah
 pucat c) Tidak ada tanda-tanda dikonsultasikan dengan ahli gizi)
d) Kelemahan otot yng digunakan malnutrsi 7) Ajarkan pasien bagaimana membuat catata
untuk menelan / menguyah d) Tidak terjadi penurunan makann harin
e) Mudah meras kenyng, sesaat setelah berat badan yang berarti 8) Monitor julah nutrisi dan kandungan kalori
menguyah makanan 9) Berikan informasi tetangebutuhan nutrisi
f) Dilaporkan adanya perubahan 10) Kaji kmampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
sesuai rasa yang dibutuhkan
g) Keengganan untuk makan
h) Kurang berniat terhadp makanan
i) Diare dan atau steatorhea
j) Kurangnya informasi
2) Faktor yang berhubungan
a) Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengarsorbsi zat-zat gizi
berhubungn dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi
e Cemas
f Kurang pengetahuan