Diagnóstico e Intervención en Conductas de Riesgo y Adicciones

Diagnóstico e intervención en conductas
de riesgo y adicciones
1.2. Conceptualización de la adicción
Los primeros casos de adicciones fueron clasificados en el campo médico a raíz del
uso de medicamentos como la heroína o la morfina. Por ello, el primer término
utilizado para diagnosticar a las personas que sufrían de este malestar fue el de
drogodependiente. Edwards, Arif, y Hodgson, 1981 definieron la drogodependencia
a través de la existencia de una compulsión del consumo ante el intento de
abandono, deseo de abandono, hábito y tolerancia al consumo, priorización del
consumo ante el resto de necesidades vitales y consumo como compensación de
los síntomas de abstinencia.
No obstante, el término drogodependencia sólo contempla a aquellas personas con

consumo de sustancias, quedando fuera del registro personas con problemas de
juego u otro tipo de consumos. Así comenzó a utilizarse el término adicción.
Según la OMS se puede hablar de adicción cuando se produce un "consumo

repetido de una o varias sustancias psicoactivas, hasta el punto de que el
consumidor (denominado adicto) se intoxica periódicamente o de forma continua,
muestra un deseo compulsivo de consumir la sustancia (o las sustancias) preferida,
tiene una enorme dificultad para interrumpir voluntariamente o modificar el consumo
de la sustancia y se muestra decidido a obtener sustancias psicoactivas por
cualquier medio" (WHO, 1994).
Los elementos centrales de la adicción serían la dependencia, tolerancia, síndrome

de abstinencia, pérdida de control, efectos negativos en la calidad del día a día de
las personas así como efecto a largo plazo en la salud de las personas, como es
muerte prematura, enfermedades hepáticas, ruina económica o actividades de
extorsión (Becoña et al., 2011).
A continuación se profundizan en los distintos elementos que componen la adicción.

1.3. Componentes de la adicción
Como se ha señalado, existen diversos componentes que señalan la existencia de

una adicción. En el siguiente apartado se describen los siguientes; craving,
tolerancia, síndrome de abstinencia e intoxicación.
1.3.1. Craving
El craving se refiere al deseo, compulsión o necesidad interna de consumir la

sustancia (WHO, 1994) o realizar la conducta adictiva. La presencia de este deseo
forma parte de la adicción y su intensidad está ligada a la exposición de señales
relacionadas con el consumo (Sánchez-Hervás, 2001).
Por ejemplo, una persona puede tener un trastorno adictivo a la cocaína y estar en
período de rehabilitación. Sin embargo un día suena en la radio un estilo de música
que sonaba en el ambiente donde solía consumir. Ante esa señal relacionada con
el consumo aparece en él, el deseo, el impulso de consumir la sustancia.
Por ello, la intervención en el afrontamiento de este deseo es fundamental en los

programas de rehabilitación (Castillo y Bilbao, 2008; Sánchez-Hervás, 2001).
Un segundo componente a estudiar a la hora de entender los trastornos adictivos

es la tolerancia.
1.3.2. Tolerancia
La tolerancia se produce cuando la cantidad de la sustancia consumida requiere ser

aumentada para conseguir los mismos efectos que cuando se comenzó el consumo
con dosis más bajas (WHO, 1994).
De la misma manera, el tiempo y el esfuerzo son también incrementados invadiendo

el resto de actividades de las personas (Pérez, 2011). La tolerancia podría ser
señalada como uno de los elementos precipitadores del desarrollo del trastorno
adictivo.
Además de la tolerancia a la sustancia como tal, la OMS, en 1969, describe la

existencia de otro tipo de tolerancia denominada tolerancia cruzada. Esta se refiere
al desarrollo de tolerancia a otras sustancias similares por el consumo de la
sustancia inicial. Por ejemplo, la heroína puede provocar tolerancia cruzada a la
morfina y viceversa, y en menor grado el consumo intenso de bebidas alcohólicas
produce tolerancia cruzada a los barbitúricos (Turet, 1991).
Otro tipo de tolerancia es la tolerancia invertida, la cual se refiere a la producción

del mismo efecto o incluso al aumento del mismo de determinadas sustancias al ser
consumida en cantidades más pequeñas de lo habitual. Esta tolerancia se presenta
especialmente en consumidores de alcohol y psicoestimulantes (Pérez, 2011).
A nivel neurológico, se habla de neuroadaptación. Ésta se refiere al mecanismo

homeostático de las neuronas al recibir el efecto de la sustancia. Ante el efecto del
consumo, las neuronas ponen en marcha mecanismos con los que asegurar la
vuelta al estado anterior del consumo (Becoña et al., 2011).
En el apartado de los trastornos adictivos organizados por sustancias, se expondrá

con mayor profundidad el efecto de las sustancias en el cerebro.
De la mano de la tolerancia, aparece el tercer componente de la adicción, el

síndrome de abstinencia.
1.3.3. Síndrome de abstinencia
El síndrome de abstinencia vulgarmente conocido como "mono" es un conjunto de

síntomas físicos y psíquicos (ansiedad, alteraciones del sistema vegetativo) que se
producen al interrumpir o reducir el consumo de una sustancia sobre la que se ha
desarrollado dependencia (WHO, 1994). La intensidad y características del
síndrome de abstinencia están relacionadas con el tipo de sustancia consumida
previamente y la tolerancia que se ha desarrollado a la misma (Pérez, 2011).
El síndrome de abstinencia también puede surgir ante la administración de una

sustancia antagónica, denominándose síndrome de abstinencia precipitado
(Becoña, 2008).
La abstinencia es uno de los factores fundamentales de recaída en consumos. Las

características del síndrome de abstinencia serán descritas en profundidad en
relación con el tipo de sustancia, en el siguiente capítulo.
1.3.4. Intoxicación
La intoxicación es un estado posterior a la administración de una sustancia

psicoactiva. Sus síntomas se expresan a través de alteraciones en el nivel de la
conciencia, de la cognición, de la percepción, en el juicio, en los afectos, en el
comportamiento, así como en otras funciones y respuestas psicofisiológicas (WHO,
1994).
Esta definición tan general puede sonar poco específica pero la intoxicación así
como la abstinencia adquieren su forma particular en función del tipo de sustancia
consumida.
Es por esto, que en el capítulo 2, a medida que sean revisadas las sustancias, las
particularidades de su intoxicación serán expuestas.
Una vez revisados los componentes fundamentales del término adicción, es

importante señalar que las adicciones como tal, son una cuestión de grado. En su
diagnóstico, no se trabaja de manera dicotómica, es decir ausencia/presencia sino
cómo se realiza el consumo, con qué asiduidad o qué efectos tiene su ausencia
entre otros.
A lo largo de los años, la Organización Mundial de la Salud, el colectivo de

profesionales del DSM o del CIE han tratado de ir matizando cómo es la relación
con la sustancia a lo largo del espectro que recoge a la persona abstemia y a la
persona con un trastorno adictivo.
A lo largo del siguiente apartado, se revisarán los distintos escalones que componen
el proceso de adicción y las características centrales de las conductas adictivas.
1.4. El proceso de adicción
El diagnóstico de trastorno adictivo no llega de la noche a la mañana. Si bien es

cierto que determinadas sustancias tienen un fuerte componente adictivo, en
general, cuando se realiza el diagnóstico se han pasado las siguientes fases; uso y
hábito, abuso y dependencia.
1.4.1. Uso y hábito
En el primer escalón del proceso de adicción estaría el uso de la sustancia. El uso

es entendido como el consumo esporádico y en dosis moderadas con la intención
de experimentar. En este escalón no habría efectos en la vida diaria o necesidad de
compulsión (Becoña et al., 2011; Pérez, 2011; Pérez y Martín, 2007).
El siguiente escalón sería el hábito. El hábito se refiere a la repetición casi

automática del consumo. El hábito se refiere a la costumbre de consumir
determinada sustancia por la adaptación al efecto que produce. Generalmente no
suele haber un consumo escalonado y no genera cambios físicos ni psicológicos
importantes en su consumo. Es importante señalar, que el concepto de hábito
recoge el aspecto de la conducta de repetición o continuidad tan significativo en el
diagnóstico de las adicciones. El café por ejemplo podría ser un caso de consumo
habitual. Uno puede ser consciente de sentir una apetencia, incluso una necesidad
de café pero su ingesta o la ausencia de la misma no generará grandes cambios en
el estado de consciencia de la persona (Pérez, 2011).
1.4.2. Abuso
No existe un consenso para el término abuso. Debido a su variabilidad no aparece

reflejado en el CIE-10. La OMS (1994) sin embargo lo describe como un consumo
continuado de una sustancia psicoactiva por parte de una persona consciente de la
misma con efectos en la calidad de su vida diaria.
Cuando se produce un abuso aparecen efectos a nivel psicológico, biológico y social

en las personas. La literatura en general parece haberse centrado en los efectos
perjudiciales del consumo que representa el término abuso, no obstante algunos
autores señalan el aspecto de tolerancia y abstinencia implícito en él (Pérez, 2011).
Finalmente, dentro del proceso de adicción estaría la dependencia.
1.4.3. Dependencia
La dependencia como tal se refiere al estado en el que las personas necesitan de

determinada sustancia para funcionar o sobrevivir. Este estado implica el uso
continuado de la sustancia bien para reducir sensaciones de malestar, bien para
sentirse mejor (WHO, 1994).
Existen dos tipos de dependencia; la dependencia psicológica y la dependencia

física. La dependencia psicológica o psíquica se aplica al deterioro del control sobre
la sustancia (craving, compulsión), y correspondería al término adicción mientras
que la dependencia fisiológica o física se refiere a la tolerancia y los síntomas de
abstinencia (neuroadaptación) que correspondería al término habituación (WHO,
1994). Si no se especifica, la dependencia se refiere tanto a los elementos físicos
como a los psicológicos.
Una vez descritos los componentes comunes al concepto de adicción, se procede

a explicar las características del proceso diagnóstico del trastorno adictivo. Como
se señalaba al inicio del apartado anterior el concepto de adicción no es algo
estanco y su diagnóstico ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. Por ello, en el
siguiente apartado, se revisa la evolución de su diagnóstico a través de los cambios
en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM).
1.5. Diagnóstico de la adicción
Uno de los estándares más importantes actualmente como referencia para el

diagnóstico de la adicción es el Manual de Enfermedades y Estadísticas de la
Asociación Americana de Psiquiatría. A continuación se procede a exponer muy
brevemente las principales características diagnósticas propuestas por el DSM-IV-
TR para profundizar en la edición actual de este manual, el DSM-V.
1.5.1. DSM-IV-TR de la categorización al espectro
El DSM-IV-TR trabajaba a la hora de diagnosticar las adicciones con dos categorías,

trastorno por abuso de sustancias y trastorno por dependencia de sustancias. Sin
embargo, el punto de vista jerárquico y excluyente de abuso y dependencia era
considerado problemático por lo que en la última edición del manual, el DSM-V, han
sido eliminados.
En la actualidad en el DSM-V la categoría de adicción se ha descartado por

completo. Es posible que se siga encontrando en la literatura o en la práctica clínica,
sin embargo en la actual edición se ha optado por una clasificación más global y
menos específica. De esta manera, se parte de un trastorno relacionado con
sustancias como eje global que permite recoger de un modo más amplio los distintos
niveles de gravedad que se pueden encontrar en los consumos.
1.5.2. DSM-V Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
El trastorno relacionado con sustancias (TRS) se ha establecido como una suma

de criterios de abuso y dependencia del DSM-IV. El diagnóstico se realiza cuando
la persona tiene dos o más síntomas de once, a lo largo de un periodo de tiempo
de 12 meses.
En esta última edición, aparece el nivel de severidad: bajo (2-3), moderado (4-5) o
severo (6 o más) en función del número de criterios diagnósticos. Se ha sugerido
que la categoría de baja equivale al abuso del DSM-IV, y las de moderado y
severo a las de dependencia del DSM-IV.
En la siguiente tabla se pueden observar las diferencias diagnósticas entre el
DSM-IV y la edición actual.
Tabla 1.1. Criterios del DSM-IV y DSM-V para el trastorno por consumo de sustancias.
DSM-V
DSM-IV
DSM-IV Trastorno por
Abuso
Dependencia consumo de
(1
( 3 criterios) sustancias
criterio)
( 2 criterios)
Uso peligroso X X
Problemas sociales/interpersonales
X X
relacionados con el consumo
Incumplimiento de los principales roles por

X X
su consumo
Problemas legales X
Síndrome de abstinencia X X
Tolerancia X X
Usa mayor cantidad/más tiempo X X
Intentos repetidos de dejarlo/controlar el

X X
consumo
Mucho más tiempo del que pensaba X X
Problemas físicos/psicológicos
X X
relacionados con el consumo
Deja de hacer otras actividades debido al

X
consumo
Craving X
Tabla obtenida de Becoña (2014, p. 59).

El DSM-V reconoce diez tipos de sustancias adictivas: alcohol, cafeína, cannabis,
alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos,
estimulantes (sustancia anfetamínica, la cocaína y otros estimulantes), tabaco y
otras sustancias (o sustancias desconocidas).
Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: los

trastornos por consumo de sustancias y los trastornos inducidos por sustancias.
Trastornos relacionados con sustancias
Para diagnosticar trastorno por consumo de sustancias se deberían dar dos o más
criterios de los siguientes síntomas durante un período de más de 12 meses.
 Uso de la sustancia mayor cantidad/más tiempo del previsto.
 Intentos repetidos de dejarlo/controlar el consumo.
 Se invierte mucho tiempo en actividades relacionadas.
 Craving.
 Incumplimiento de los principales roles por su consumo.
 Problemas sociales/interpersonales relacionados con el consumo.
 Deja de hacer otras actividades debido al consumo.
 Uso peligroso.
 Problemas físicos/psicológicos relacionados con el consumo.
 Tolerancia.
 Síndrome de abstinencia.
Trastornos inducidos por sustancias
Los trastornos inducidos por sustancias serían la intoxicación, abstinencia y otros

trastornos mentales inducidos por una sustancia o medicamento (trastornos
psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos,
trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados,
trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos
neurocognitivos).
Los trastornos mentales inducidos por consumo de sustancias tan sólo se pueden
diagnosticar cuando sus síntomas específicos aparecen durante o poco después
de la intoxicación o abstinencia de la sustancia o después de la exposición a un
medicamento y cuando el consumo de la propia sustancia puede generar esos
síntomas de por sí. En el manual del DSM-V aparecen dentro del apartado de la
enfermedad (APA, 2014). Por ejemplo, dentro del capítulo de trastornos psicóticos
aparece como un apartado denominado Trastorno psicótico inducido por
sustancias/medicamentos.
En el siguiente cuadro aparecen los diagnósticos asociados a una clase de

sustancia.
Tabla 1.2. Trastornos relacionados con sustancias.
Trastornos inducido por sustancias
Trast
Tras orno
torn obse
os sivo-
por Tras Intox Abst
Tras Tras Tras comp Tras Sínd
con torn Disfu Trasto icaci inen
Sust torn torn torn ulsiv torn rom
sum os ncion rnos ón cia
ancia os os os o os e
o de es neuroc por de
psic bipo depr y del conf
de ansi sexu ognitiv sust sust
ótic lare esiv trast sue usio
sust eda ales os anci anci
os s os orno ño nal
anci d as as
s
as relaci
onad
os
Alcoh
X I/A I/A I/A I/A I/A I/A I/A I/A/P X X
ol
Cafeí
I I/A X X
na
Cann
X I I I/A I X X
abis
Aluci
nóge I
nos
Fenic
iclidin X I I I I I X
a
Otros
aluci
X I* I I I I X
nóge
nos
Inhal
X I I I I I/P X
antes
Opiá
X I/A A I/A I/A I/A X X
ceo
Seda
ntes,
hipnó
ticos X I/A I/A I/A A I/A I/A I/A I/A/P X X
o
ansio
líticos
Estim
ulant X I/A I/A I/A I/A I/A I I X X
es
Taba
X A X
co
Otras
(o
desc X I/A I/A I/A I/A I/A I/A I/A I/A I/A/P X X
onoci
da)
Nota. X = la categoría está reconocida en el DSM-5. I = se puede añadir el especificador "inicio

durante la intoxicación". A = se puede añadir el especificador "inicio durante la abstinencia". I/A =
se puede añadir "inicio durante la intoxicación" o "inicio durante la abstinencia". P = el trastorno
es persistente.
*También trastorno persistente de la percepción por alucinógenos (reviviscencias).

**Incluye sustancias anfetamínicas, cocaína y otros estimulantes sin especificar.
Tabla obtenida de APA (2014, p. 255-256).
Dentro de esta última edición del DSM-V, se ha incluido en los trastornos

relacionados con sustancias y trastornos adictivos un nuevo diagnóstico; el
trastorno no relacionado con sustancias. Esta "no sustancia" es el juego
patológico, y ha ampliado el campo de estudio de las adicciones transformando el
enfoque centrado en la sustancia hacia algo más intrapsíquico.
Trastornos no relacionados con sustancias
En la actualidad, la única "no sustancia" recogida en este trastorno, es el juego.

Anteriormente, el juego patológico estaba incluido en los trastornos del control de
los impulsos.
En la literatura y en la clínica, están empezando a aparecer otras conductas con

componentes adictivos como son las redes sociales, el trabajo o las compras.
Sus criterios así como características serán descritos con mayor profundidad en el
capítulo 2. No obstante, en el siguiente apartado en el que se muestran las
posibles clasificaciones de las drogas, se tratará de ir dando forma a esta nueva
clasificación en el campo de las adicciones.
1.6. Clasificación de las drogas
A lo largo de la historia se han utilizado diferentes tipos de clasificaciones para las

drogas; drogas duras/blandas, legales/ilegales, pero una de las clasificaciones más
comunes es la del efecto que tienen en el sistema nervioso. Esta clasificación ha
sido la más común hasta la actualidad, en la que como se señalaba anteriormente,
se han empezado a reconocer aspectos adictivos en determinadas conductas como
la compra, el juego o el sexo. Así, surge un nuevo tipo de clasificación conocido
como adicciones con sustancia/sin sustancia.
1.6.1. Drogas depresoras del sistema nervioso vs. Drogas estimulantes del
sistema nervioso
En esta clasificación las drogas se dividen en función de su efecto en el sistema

nervioso. Así, se encontraran aquellas que lo deprimen o también llamadas
psicolépticas, las que lo estimulan o psicoanalépticos y las que lo alteran o
psicodislépticos.
En esta clasificación se recogen las sustancias adictivas y no las conductas

adictivas.
En esta misma línea, otra de las clasificaciones utilizadas ha sido la de las vías de
administración.
1.6.2. Vías de administración
La administración se refiere a la manera en la que se introduce la sustancia en el

organismo. Se reconocen las siguientes vías: vía oral; inyección intravenosa (IV),
subcutánea o intramuscular; inhalación; fumada, o por absorción a través de la piel
o la superficie de las mucosas, como las encías, el recto o los genitales (WHO,
1994).
No obstante, y como se señalaba anteriormente la literatura se ha comenzado a
trabajar con una nueva clasificación; la de las adicciones con sustancia y adicciones
sin sustancia.
1.6.3. Adicciones con sustancia/Adicciones sin sustancia
Las adicciones con sustancia corresponderían a la definición mostrada en el inicio

de este capítulo y se reconocen por la existencia de una dependencia a una
sustancia y sus efectos en la persona (tolerancia, abstinencia). Por su parte, las
adicciones sin sustancia se refieren a la presencia de desajustes compulsivos de la
conducta sin la mediación de sustancias. También son conocidas como adicciones
comportamentales o conductuales (Instituto de Drogodependencias, 2014).
En la actualidad, existe cierta controversia respecto a la clasificación de estas

conductas como trastornos adictivos. Los expertos señalan que las conductas
adictivas están más dirigidas a la reducción de ansiedad que a la ganancia de
placer, es decir reforzadas negativamente, mientras que la adicción a sustancias
mostraría un funcionamiento a través de reforzadores positivos (ganancia de placer)
y negativos (reducción de malestar). Un segundo aspecto a debatir es el efecto
físico de las conductas adictivas. Sin embargo, recientes estudios han encontrado
que tienen un efecto similar en las redes neuronales al de las adicciones con
sustancia mostrando déficits en la toma de decisiones o la capacidad de
planificación entre otras (Oliva et al., 2014).
En definitiva, ambas adicciones parecen mostrar efectos en los sistemas de

recompensa y tener efectos en las redes neuronales. Parece que son estos dos
aspectos los que en la actualidad determinan si una sustancia o una conducta puede
ser adictiva o no. Así, en el siguiente apartado, se mostrarán con mayor profundidad,
cómo funciona el sistema de recompensa en las adicciones y cuáles son los
cambios neuronales que acontecen en estos trastornos.
1.7. El cerebro en las adicciones
Como se ha señalado en el apartado anterior, cuando se habla de adicciones, se

está hablando de efectos en las personas a nivel cognitivo, emocional, motivacional
y neurológico. El consumo de sustancias tiene un efecto en el sistema de
recompensa del cerebro que incluye determinadas estructuras del sistema límbico
(sistema amígdala-accumbens e hipocampo), utilizando los mismos mecanismos
fisiológicos que los reforzadores naturales (agua, comida, conducta sexual) (Bobes,
Casas y Gutiérrez, 2011). Es decir, cada vez que una persona consume, el cerebro
lo interpreta como algo tan beneficioso o saludable como beber agua.
El consumo reiterado de la sustancia va creando un estado de necesidad y un
deterioro en la capacidad de autocontrol, en los pensamientos, opiniones, actitudes
y motivaciones respecto a la sustancia (Bobes et al., 2011). El cerebro ubica la
sustancia o la conducta en el mismo ranking de importancia que la alimentación o
la sexualidad.
El principal responsable que se conoce hasta ahora de estos cambios es el sistema

de recompensa.
1.7.1. El sistema de recompensa
El circuito de recompensa del cerebro es un circuito también presente en los otros

animales y por lo tanto de origen primitivo. Este circuito es la base fundamental de
la supervivencia y se encarga de tareas como la alimentación o la reproducción.
El sistema de recompensa permite aprender qué elementos de la realidad están

relacionados con el placer. Además de favorecer la memorización de estos
elementos, el sistema de recompensa identifica los estímulos contextuales que los
rodean haciendo su encuentro y su búsqueda más completa.
El sistema de recompensa funciona perpetuando las conductas que favorecen el

placer y las adicciones actúan como un elemento que altera este sistema. De
manera directa o indirecta las adicciones incrementan el neurotransmisor
fundamental del sistema de recompensa, la dopamina (Becoña et al., 2011).
1.7.2. La dopamina
La dopamina es el neurotransmisor principal en el sistema de recompensa. Es la

encargada de establecer y regular las sinapsis que componen el circuito. En una
situación normal, la llegada de un estímulo placentero supone la liberación de
dopamina al espacio presináptico, estimulando así los receptores postsinápticos
(Becoña et al., 2011).
Sin embargo en el consumo, este neurotransmisor es liberado en mayor cantidad

incrementando así la sensación de placer.
Existen otros neurotransmisores implicados en la alteración del sistema de

recompensa por las adicciones como son la noradrenalina y la serotonina.
En el capítulo específico de los trastornos según las sustancias se revisarán los

efectos específicos de cada una de ellas.
1.7.3. El efecto reforzador
Respecto al efecto reforzador de las sustancias adictivas se puede encontrar de dos

tipos; refuerzo positivo y refuerzo negativo. El refuerzo positivo incluye la
presentación de un estímulo positivo o apetitivo cada vez que se realiza la respuesta
de consumo. Por su parte, el refuerzo negativo permite evitar o aliviar la aparición
de un estímulo negativo o aversivo.
En las primeras etapas del proceso adictivo suele predominar el efecto reforzador
positivo sin embargo, a medida que se mantiene el consumo, los efectos del
reforzador positivo son menores debido al desarrollo de cierta tolerancia. Es
entonces cuando entra en juego el reforzador negativo al reducir el estado de
necesidad de la sustancia.
Como se señalaba, la persona ante el consumo de la sustancia por alivio del

síndrome de abstinencia no es capaz de pensar el efecto de rebote del consumo,
quedando el efecto de alivio inmediato fuertemente asociado al consumo. El efecto
de rebote consiste en la reaparición de los síntomas pero con una mayor intensidad
que la que sentía antes del consumo de dichas sustancias.
En personas con dolor intenso, o trastornos mentales el papel del reforzador

negativo puede tener un peso más importante en las primeras fases de consumo al
actuar como alivio desde el comienzo (Bobes et al., 2011). Es decir, la sustancia
comienza aliviando desde el inicio posibles estados depresivos o ansiógenos
originarios de un malestar psíquico. Así, además de producir placer (reforzador
positivo) reduce malestar desde un inicio (reforzador negativo).
Una vez clarificado el funcionamiento de los trastornos adictivos y sus componentes,

es importante profundizar en los posibles elementos que favorecen el desarrollo de
los trastornos adictivos.
1.8. Factores de riesgo y protección
En este apartado se revisan cuáles son los elementos de influencia que alejan o
acercan a una persona de desarrollar un trastorno adictivo.
Los factores de riesgo se definen como elementos, características o circunstancias

internas y/o externas cuya presencia aumenta la probabilidad o la predisposición de
que se produzca un determinado fenómeno. En este caso actúan favoreciendo el
consumo problemático de drogas u otras conductas susceptibles de generar una
adicción, es decir, sitúan a la persona en una posición de vulnerabilidad (Dirección
de Drogodependencias Departamento de Sanidad y Consumo, 2015, p. 6).
Por su parte, los factores de protección serían los aspectos que disminuyen las
posibilidades de consumo y que actúan como factores protectores del desarrollo de
un trastorno relacionado con el consumo de sustancias.
Este apartado es extremadamente complejo. El ser humano se nutre de múltiples

influencias y catalogar y clasificar cada una de ellas es una tarea casi imposible. A
su vez la existencia de un solo factor difícilmente derivará a una adicción, los
factores coexisten y tienen una relación dinámica entre ellos. Dentro de los múltiples
enfoques en el estudio de las adicciones, se pueden encontrar otras agrupaciones
de factores; relacionales, sociales, individuales (Dirección de Drogodependencias
Departamento de Sanidad y Consumo, 2015) o familiares, comunitarios,
compañeros e iguales, escolares e individuales (Becoña, 2000) o bien desde una
perspectiva más sociológica, factores individuales, de riesgo personales, de riesgo
de micro grupos y macrosociales (la sociedad).
En la siguiente tabla obtenida del artículo de Becoña y su equipo (2011, p. 49) se

plantea un resumen y una agrupación útil e interesante de los diferentes factores de
riesgo y protección.
Tabla 1.3. Factores de riesgo y protección para el consumo de sustancias.
1. Factores familiares
1.1. Factores de riesgo
 Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres.

 Baja supervisión familiar.
 Baja disciplina familiar.
 Conflicto familiar.
 Historia familiar de conducta antisocial.
 Actitudes parentales favorables hacia la conducta antisocial.
 Actitudes parentales favorables hacia el consumo de sustancias.
 Bajas expectativas para los niños o para el éxito.
 Abuso físico.
1.2. Factores de protección
 Apego familiar.
 Oportunidades para la implicación en la familia.
 Creencias saludables y claros estándares de conducta.
 Altas expectativas parentales.
 Un sentido de confianza positivo.
 Dinámica familiar positiva.
2. Factores comunitarios
 Deprivación económica y social.

 Desorganización comunitaria.
 Cambios y movilidad de lugar.
 Las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables al consumo de sustancias.
 La disponibilidad y accesibilidad a las drogas.
 La baja percepción social de riesgo de cada sustancia.
 Sistema de apoyo externo positivo.

 Oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad.
 Descenso de la accesibilidad de la sustancia.
 Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jóvenes.
 Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad.
3. Factores de los compañeros e iguales
 Actitudes favorables de los compañeros hacia el consumo de drogas.

 Compañeros consumidores.
 Conducta antisocial o delincuencia temprana.
 Rechazo por parte de los iguales.
 Apego a los iguales no consumidores.

 Asociación con iguales implicados en actividades organizadas por la escuela,
recreativas, de ayuda, religiosas u otras.
 Resistencia a la presión de los iguales, especialmente a las negativas.
 No ser fácilmente influenciable por los iguales.
4. Factores escolares
 Bajo rendimiento académico.

 Bajo apego a la escuela.
 Tipo y tamaño de la escuela (grande).
 Conducta antisocial en la escuela.

 Escuela de calidad.
 Oportunidades para la implicación prosocial.
 Refuerzos/reconocimiento para la implicación prosocial.
 Creencias saludables y claros estándares de conducta.
 Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro.
 Clima institucional positivo.
5. Factores individuales
 Biológicos.
 Psicológicos y conductuales.
 Rasgos de personalidad.
 Religiosidad.
 Creencia en el orden social.
 Desarrollo de las habilidades sociales.
 Creencia en la propia autoeficacia.
 Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes.
 Orientación social positiva.
 Poseer aspiraciones de futuro.
 Buen rendimiento académico e inteligencia.
 Resiliencia.
Como se puede observar, hay múltiples factores. No obstante, en este apartado se

intentarán señalar tanto los factores de riesgo como los factores de protección
dentro de los tres grupos de influencia de los que se ha partido para llevar a cabo
este análisis. Estos tres grupos de influencia serían, los factores biológicos, los
factores individuales y los factores sociales.
1.8.1. Factores biológicos
Como se ha señalado anteriormente, el intenso refuerzo positivo y negativo de las

sustancias favorece la repetición de su consumo.
A su vez, existen personas con una sensibilidad mayor a los mecanismos de

recompensa. Parece asimismo que existe una heredabilidad genética que en la
transición del uso de drogas al abuso, que en su propio uso. Dentro de los factores
biológicos, el sexo y la edad son dos variables especialmente relevantes en el uso
de sustancias, ya que en todas las sustancias ilegales existe una mayor prevalencia
de consumo en los varones y en el grupo de menor edad, especialmente en los de
15 a 34 años (Becoña et al., 2011; Bobes et al., 2011).
1.8.2. Factores individuales
En los factores individuales se abordarán con especial hincapié los factores

psicológicos.
Trastornos mentales
Ha sido muy señalada la relación entre los trastornos mentales y el abuso de

sustancias (comorbilidad, patología dual). Recuperando la teoría del sistema de
recompensa, todo lo que produzca sufrimiento puede favorecer el uso de sustancias
por su efecto como reforzador negativo. Siendo estas usadas como
automedicación.
A lo largo del capítulo de comorbilidad o a través de la profundización en los modelos

teóricos el papel de los trastornos puede quedar clarificado. Pero a modo de
resumen, se puede subrayar que cualquier malestar psicológico puede de alguna
manera actuar como precipitador de un consumo como automedicación.
Actitudes, creencias, valores y expectativas
La actitud más favorable hacia el consumo se relaciona con una mayor

experimentación (Becoña et al., 2011). Las creencias acerca de sus efectos y sobre
el propio acto de consumir y lo que experimenta con ellas, arrojan un balance
subjetivo positivo o negativo que determinará la ocurrencia o no del consumo.
Las expectativas en el estudio de las adicciones representan lo que se espera de la

sustancia. Es decir, qué efecto se espera de ella tras el consumo. Muy relacionado
con el tipo de creencia respecto a la sustancia, las expectativa de una sustancia de
utilidad, o alivio fomentará su búsqueda y su consumo (Bobes et al., 2011). Mientras
una expectativa de malestar o peligrosidad puede hacer que el acercamiento se
reduzca.
Una persona que considere que el alcohol le permitirá conciliar sueño y

tranquilizarse, tiene una expectativa positiva respecto a la sustancia.
Las habilidades sociales
Las habilidades sociales son capacidades de interacción social, recursos para

establecer relaciones adecuadas y adaptadas a la realidad, expresando las propias
opiniones y sentimientos. Se ha demostrado que la capacidad para tolerar las
emociones negativas, afrontar las experiencias con estrategias adaptativas
correlaciona de manera negativa con las conductas de consumo (Aróstegui,
Laespada y Rodríguez, 2001; Bobes et al., 2011).
Autoconcepto, autoestima y autoeficacia
Una baja autoestima y autoeficacia y un autoconcepto negativo están relacionados

con el consumo de sustancias (Aróstegui et al., 2001). Estos tres aspectos en esta
dirección generan sensaciones de malestar que las personas pueden tratar de
aliviar a través del consumo.
Personalidad
La personalidad es el modo característico y habitual en que cada persona se

comporta, siente y piensa. Existen diferentes teorías que señalan aspectos de la
personalidad que actúan como aspectos de protección o riesgo en el desarrollo del
consumo.
Así el Modelo de los Cinco Grandes de Costa y McCrae señala las variables de
Neuroticismo, Extraversión, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad como aspectos
de la personalidad que incrementan las posibilidades de desarrollar un consumo.
Otros modelos son los de los Tres Factores, entre los que destacan el de Eysenck
-Neuroticismo, Extraversión y Psicoticismo- y el de Cloninger -Evitación del Dolor,
Dependencia de la Recompensa y Búsqueda de Novedad- (Sher, Bartholow y
Wood, 2000).
La impulsividad intensa se ha relacionado con numerosos trastornos psiquiátricos,

entre ellos el abuso de sustancias. La impulsividad se expresa a través de
dificultades para regular los estados de ánimo y posponer las recompensas y la
necesidad de respuesta instantánea (Bobes et al., 2011).
La búsqueda de sensaciones es la necesidad que tiene el individuo de tener

experiencias y sensaciones nuevas, complejas y variadas, junto al deseo de asumir
riesgos físicos y sociales para satisfacerlas (Bobes et al., 2011, p. 44).
Diversos estudios han señalado también la estrecha relación entre la conducta

antisocial y la presencia de conductas de consumo.
Experiencias tempranas
La calidad de las experiencias tempranas tiene un efecto importante en el desarrollo

de las personas. Estas se expresan tanto en las fortalezas como en la patología de
las personas. Múltiples estudios han señalado la estrecha relación entre la
existencia en la infancia de eventos traumáticos (abuso físico o sexual, negligencia)
y el trastorno de consumo de sustancias (Becoña et al., 2011; Bobes et al., 2011).
1.8.3. Factores sociales
En este apartado se abordan las características de los factores familiares, de

iguales, de la escuela y de la comunidad que pueden tener un papel en el desarrollo
y mantenimiento de los trastornos adictivos.
Factores familiares
Como se ha señalado en el apartado anterior la familia formará parte del tipo de

experiencias tempranas que configuren la personalidad del bebé y tendrá por lo
tanto un importante papel en el desarrollo de posibles dolencias psíquicas.
La familia se ha incluido como subfactor en el grupo de factores sociales, sin

embargo, es importante señalar que la familia establece una comunicación diádica
con la persona y si bien aporta una identidad propia, ésta se adapta a su vez a lo
aportado por el propio individuo.
La familia como tal es el primer agente socializador. Uno de los principales factores
a tener en cuenta en el estudio de la influencia familiar es la relación de apego con
los padres. El apego es un sistema de regulación emocional que se desarrolla en
las primeras interacciones con las figuras de cuidado principales que generalmente
suelen ser los padres.
A partir de estas interacciones los bebés aprenden qué hacer cuando perciben una
sensación de malestar emocional o física.
Así se pueden distinguir dos tipos, los bebés con apego seguro y los bebés con
apego inseguro. Los bebés de estilo seguro ya adultos tienden a ser personas con
una alta capacidad para conectar regular su malestar emocional, mientras que las
personas con un estilo de apego inseguro muestran mayores indicadores de
psicopatología incluyéndose el abuso de sustancias. El estilo de apego inseguro
puede presentar a su vez dos patrones, el patrón evitativo y el patrón
ansioso/ambivalente. El estilo evitativo se caracteriza por la minimización y la
negación de las emociones negativas usando como defensa para sostener este
funcionamiento el abuso de sustancias. Por su parte, el estilo ansioso/ambivalente
se caracteriza por utilizar estrategias de rumiación e hiperactivación respecto al
malestar utilizando las sustancias en ocasiones para reducir el malestar en el que
se encuentran (Linares, 2015).
A su vez, otro aspecto importante dentro del factor familiar es el estilo de crianza;
control y calidez paterna. Juntas, estas dimensiones configuran los cuatro posibles
estilos de crianza: autoritario, con elevado control y baja calidez; permisivo, con bajo
control y elevada calidez; democrático, con alto control y alta calidez; e indiferente,
con bajo control y baja calidez (Shaffer, 2000).
Otra variable importante es la estructura familiar, es decir la presencia o ausencia
de progenitores y cómo ha sido lidiada ésta en la historia familiar. Por último, la
psicopatología y el consumo de sustancias por parte de los progenitores son
factores importantes en el desarrollo de predisposición (Becoña et al., 2011).
El grupo de iguales-pares
El grupo de iguales se expresa como otra importante figura de apego. Al igual que
ocurría en la familia, éste puede ser un potente factor de protección cuando los
valores, actitudes o creencias no favorecen su consumo. Por ejemplo, un grupo de
iguales en el que no se consume drogas, se fomenta el desarrollo de un estilo de
vida saludable y de unos valores y actitudes prosociales (Becoña et al., 2011).
La escuela
La escuela puede considerarse como un segundo agente socializador. Su papel en

la protección contra el uso, abuso y dependencia de sustancias resulta fundamental.
El centro escolar que promueve una educación integral de calidad, realiza un

seguimiento personal de los alumnos y responde a sus necesidades, disminuye la
probabilidad de desarrollo de conductas problema (consumo de sustancias)
(Aróstegui et al. 2001; Becoña et al., 2011).
Otro factor que resulta importante para el uso de drogas es el rendimiento escolar.
Parece que los bajos resultados académicos están relacionados con la presencia
de consumo.
La comunidad
La deprivación social, la desorganización comunitaria y la aculturación, son factores

que si bien no explican el consumo de por sí generan una serie de situaciones
estresantes y de malestar que están asociadas al mismo (Aróstegui et al. 2001;
Becoña et al., 2011; Bobes et al., 2011).
Por último, la disponibilidad a la sustancia, es decir, cómo está de disponible su

compra, cómo es su tamaño, y paralelo a ello su accesibilidad, es decir el precio al
que está la sustancia y si los consumidores potenciales la pueden adquirir (Bobes
et al., 2011; Dirección de Drogodependencias Departamento de Sanidad y
Consumo, 2015).
1.9. Conclusiones
La adicción es un proceso que tiene fases. Éstas van de menor a mayor gravedad
ocupando las áreas de la persona.
 Uso y hábito.
 Abuso.
 Dependencia.
A su vez, para poder afirmar que una persona sufre de una adicción es necesario
contemplar estos aspectos:
 Craving.
 Tolerancia.
 Síndrome de abstinencia.
 Intoxicación.
En el diagnóstico de las adicciones, se reconoce el trastorno por consumo de la

sustancia como tal, que estaría relacionado con los aspectos mencionados en los
párrafos anteriores, y el trastorno inducido por sustancias, que sería los síntomas
producidos por el consumo (trastorno de sueño, delirio, esquizofrenia).
Además de los diagnósticos por trastornos las adicciones pueden ser clasificadas
por los efectos que producen o su modo de consumo. Sin embargo la aparición de
adicciones sin sustancia ha generado nuevas formas de clasificación.
Esta nueva manera de entender las adicciones ha abierto un campo y ha generado

una nueva perspectiva a la hora de estudiarlas.
Si bien antes se reconocía el papel de la química en el cerebro, o factores externos

sociales, se ha comenzado a señalar con mayor hincapié los factores individuales
en el desarrollo de adicciones.
Capítulo 2 .- Clasificación de los

trastornos adictivos por tipo de
sustancias
2.1. Introducción
Como se señalaba en el capítulo 1, la clasificación actual que impera para los
trastornos relacionados con sustancias es el desarrollado por el DSM-V (2014). El
manual clasifica los trastornos relacionados con sustancias en trastornos por
consumo de sustancias y trastornos inducidos por consumo de sustancias.
En este capítulo se revisarán ambos trastornos a través de una serie de apartados

que incluyen la conceptualización de las propias sustancias en sí y la
conceptualización de las no sustancias (juego, trabajo, compras), sus criterios
diagnósticos, sus efectos en el cerebro de las personas y su epidemiología, es decir,
cuál es el perfil de consumidor de dicha sustancia.
Es de destacar que la categorización del manual del DSM-V de los trastornos

adictivos de las no sustancias está limitado al trastorno por juego patológico. Sin
embargo, desde la literatura científica y desde la clínica se señala la posible
existencia de trastornos adictivos relacionados con otras "no sustancias". Por ello,
a pesar de no ser reconocidos por el DSM-V como trastornos adictivos, se ha
considerado necesario abordar las particularidades de otras adicciones sin
sustancia por su efecto dañino en el bienestar de las personas.
A su vez, el consumo de sustancias parece inducir el desarrollo de otras dolencias

como son los trastornos mentales, la intoxicación o el síndrome de abstinencia.
Cada sustancia tiene un efecto característico por lo que se describirán en particular
los efectos de la intoxicación y del síndrome de abstinencia de cada sustancia así
como se hará una breve revisión de los trastornos mentales relacionados con cada
sustancia.
Otro de los efectos del consumo de sustancias es la aparición de trastornos

mentales. Como se señalaba en el capítulo anterior, el abuso de sustancias parece
estar ligado en ocasiones a la aparición de determinados trastornos mentales. Por
la complejidad y particularidad de este aspecto, no se profundizará en relación a
qué sustancia puede provocar qué trastorno más que en el cuadro mostrado en el
capítulo 1. Pero sí se expondrá en un capítulo aparte (capítulo 3), las
características de la relación entre trastorno adictivo y trastorno mental.
2.2. Trastornos adictivos con

sustancia
Las sustancias incluidas en los trastornos por consumo de sustancias son; alcohol,
cafeína, cannabis, alucinógenos inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y
ansiolíticos, estimulantes y tabaco.
2.2.1. Alcohol
El alcohol es una sustancia psicoactiva con propiedades de dependencia que ha

sido ampliamente utilizado en muchas culturas desde hace siglos (WHO, 2016).
Produce una sensación de euforia cuando se consume, pero realmente es una
sustancia depresora.
El componente principal del alcohol es el etanol o alcohol etílico. Las bebidas

alcohólicas se pueden dividir en dos tipos: las bebidas fermentadas, vino, cerveza
y sidra (de graduación 4º-15º) y las que se obtienen de la destilación: orujo,
pacharán, vodka, whisky, ron o la ginebra (40º-50º) (Becoña et al., 2011).
El alcohol se consume por vía oral pudiendo llegar a permanecer en el organismo

hasta 18 horas después y su vía de eliminación principal es el hígado.
A continuación se muestran los criterios diagnósticos de los distintos trastornos

relacionados con el consumo de alcohol.
Criterio diagnóstico
Los criterios diagnóstico que aquí se muestran se basan en el manual del DSM-V.
En cuestión del consumo de alcohol se encuentran el trastorno por consumo de
alcohol y los trastornos inducidos por alcohol siendo éstos la intoxicación, la
abstinencia y determinados trastornos mentales.
Trastorno por consumo de alcohol
A continuación se muestran los criterios utilizados por el DSM-V para el

diagnóstico del trastorno por consumo de alcohol.
Tabla 2.1. Trastornos por consumo de alcohol.
Un modelo problemático de consumo de alcohol que

provoca un deterioro o malestar clínicamente
A.
significativo y que se manifiesta al menos por dos de
los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades

superiores o durante un tiempo más prolongado del
previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos
fracasados de abandonar o controlar el consumo de
alcohol.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades

necesarias para conseguir alcohol, consumirlo o
recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de

consumir alcohol.
5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al

incumplimiento de los deberes fundamentales en el
trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir

problemas sociales o interpersonales persistentes o
recurrentes, provocados o exacerbados por los
efectos del alcohol.
7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la

reducción de importantes actividades sociales,
profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en

las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de

saber que se sufre un problema físico o psicológico
persistente o recurrente probablemente causado o
exacerbado por el alcohol.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes

hechos:
a) Una necesidad de consumir cantidades cada vez

mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o
el efecto deseado.
b) Un efecto notablemente reducido tras el consumo

continuado de la misma cantidad de alcohol.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los

siguientes hechos:
a) Presencia del síndrome de abstinencia

característico del alcohol (véanse los Criterios A y B
de la abstinencia de alcohol, p. 262-263).
b) Se consume alcohol (o alguna sustancia muy

similar, como una benzodiacepina) para aliviar o
evitar los síntomas de abstinencia.
Tabla obtenida del DSM-V (2014, p. 259-260).
Trastornos inducidos por alcohol
Los trastornos inducidos por el alcohol serían esos trastornos que se producen a
consecuencia del consumo de alcohol.
Intoxicación por alcohol
La intoxicación por alcohol, también llamada embriaguez, es una condición

temporal (corto plazo) después de haber consumido demasiado alcohol. En la
siguiente tabla se muestran los criterios de intoxicación por alcohol.
Tabla 2.2. Intoxicación por alcohol.
A. Ingesta reciente de alcohol.
Comportamiento problemático o cambios

psicológicos clínicamente significativos (p. ej.
B. comportamiento sexual inapropiado o agresivo,
cambios de humor, juicio alterado) que aparecen
durante o poco después de la ingestión de alcohol.
Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes que

C. aparecen durante o poco después del consumo de
alcohol:
1. Habla pastosa.
2. Incoordinación.
3. Marcha insegura.
4. Nistagmo.
5. Alteración de la atención o de la memoria.
6. Estupor o coma.
Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra

D.
afección médica y no se pueden explicar mejor por
otro trastorno mental, incluida una intoxicación con
otra sustancia.
Tabla obtenida del DSM-V (2014, p. 262).
A continuación, se muestran los criterios del síndrome de abstinencia de alcohol.
Abstinencia de alcohol
La abstinencia responde al estado que se desencadena en la persona tras

mantener un período de no consumo de la sustancia.
Tabla 2.3. Abstinencia de alcohol.
Cese (o reducción) de un consumo de alcohol que

A.
ha sido muy intenso y prolongado.
Aparecen dos (o más) de los signos o síntomas

siguientes a las pocas horas o pocos días de cesar
B.
(o reducir) el consumo de alcohol descrito en el
Criterio A:
1. Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p.

ej. Sudoración o ritmo del pulso superior a 100 lpm).
2. Incremento del temblor de las manos.
3. Insomnio.
4. Náuseas o vómitos.
5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales,
táctiles o auditivas.
6. Agitación psicomotora.
7. Ansiedad.
8. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
Los signos o síntomas del Criterio B provocan un

malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
C.
social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra

afección médica y no se explica mejor por otro
D.
trastorno mental, incluida la intoxicación o
abstinencia por otra sustancia.

Neuropsicología del OH
El alcohol es una sustancia cuyo efecto puede ser estimulante y depresivo. Los
sistemas sobre los que actúa son; el sistema dopaminérgico, seronotonérgico y
opioide (Kreek, 2001). Cuando el alcohol entra en el cerebro, reduce la actividad
neuronal. Esto explica en cierto modo los efectos sedantes del alcohol.
Consecuencias por consumo de alcohol
Los daños causados por el alcohol pueden ser irreversibles y tienden a

presentarse a largo plazo.
Además, a corto plazo o beber moderadamente deteriora la memoria y el

aprendizaje siendo estos efectos más intensos cuanto más joven sea el
consumidor.
El alcohol, comúnmente consumido por jóvenes en un alto porcentaje, sólo

necesita ser ingerido en población joven en la mitad de cantidad que en población
adulta para tener los mismos efectos perjudiciales. Es por esto que las políticas de
prevención de consumo de alcohol están generalmente tan centradas en la
población joven llegando en ocasiones a olvidarse de la población adulta.
Epidemiología
En las adicciones el papel de la genética, el género o la edad ha sido estudiado en

profundidad.
Según la OMS (2015) cada año se producen 3,3 millones de muertes en el mundo
debido al consumo nocivo de alcohol, lo que representa un 5,9% de todas las
defunciones. El consumo de alcohol provoca defunción y discapacidad a una edad
relativamente temprana. En el grupo etario de 20 a 39 años, un 25% de las
defunciones son atribuibles al consumo de alcohol.
El uso nocivo de alcohol es un factor causal en más de 200 enfermedades y

trastornos. Entre estas enfermedades se encuentran trastornos mentales y
comportamentales, además de las enfermedades no transmisibles y los
traumatismos. Recientemente se han determinado relaciones causales entre el
consumo nocivo y la incidencia de enfermedades infecciosas tales como la
tuberculosis y el VIH/sida.
Sin embargo, más allá de las consecuencias sanitarias, el consumo nocivo de

alcohol provoca pérdidas sociales y económicas importantes, tanto para las
personas como para la sociedad en su conjunto.
La proporción de consumidores de bebidas alcohólicas ha disminuido en los

últimos años sin embargo, ha aumentado la frecuencia de consumos intensivos o
borracheras. Es decir, se beben mayores cantidades de alcohol en poco tiempo, lo
que se ha denominado binge drinking.
2.2.2. Cafeína
La cafeína se puede consumir a partir de una serie de fuentes diferentes, entre las
que se incluyen el café, té, cafeína en refrescos, bebidas "energéticas", como ayuda
para perder peso, y chocolate entre otros.
Algunos consumidores de cafeína muestran síntomas consistentes con la

problemática del abuso, incluyendo tolerancia, la intoxicación y la abstinencia.
Trastornos inducidos por cafeína
Dentro de los trastornos reconocidos por el DSM producidos por la cafeína se

encuentran la intoxicación por cafeína y la abstinencia por cafeína.
Tabla 2.4. Intoxicación por cafeína.
Consumo reciente de cafeína (habitualmente una

A.
dosis que supera ampliamente los 250 mg).
Cinco (o más) de los signos o síntomas siguientes

B. que aparecen durante o poco después del consumo
de cafeína:
1. Intranquilidad.
2. Nerviosismo.
3. Excitación.
4. Insomnio.
5. Rubor facial.
6. Diuresis.
7. Trastornos gastrointestinales.
8. Espasmos musculares.
9. Divagaciones de los pensamientos y del habla.
10. Taquicardia o arritmia cardíaca.
11. Períodos de infatigabilidad.

C.
funcionamiento.
Los signos o síntomas no se pueden atribuir a

ninguna otra afección médica y no se explican mejor
D.
por otro trastorno mental incluida una intoxicación
con otra sustancia.
Tabla 2.5. Abstinencia de cafeína.
A. Consumo diario prolongado de cafeína.
Cese brusco o reducción del consumo de cafeína,

B. seguido en las 24 horas siguientes por tres (o más)
de los signos o síntomas siguientes:
1. Cefalea.
2. Fatiga o somnolencia notable.
3. Disforia, desánimo o irritabilidad.
4. Dificultades para concentrarse.
5. Síntomas gripales (náuseas, vómitos o dolor o
rigidez muscular).

C.
funcionamiento.
Los signos o síntomas no aparecen asociados a los

efectos psicológicos de ninguna otra afección
D. médica y no se explican mejor por otro trastorno
mental, incluidas una intoxicación o una abstinencia
de otra sustancia.
Neuropsicología de la cafeína
Como estimulante, la cafeína potencia la neurotransmisión de dopamina y libera

noradrenalina. Siendo la dopamina el posible motivo para su efecto adictivo y la
noradrenalina para su efecto activador (Lozano, García, Tafalla y Albaladejo, 2007).
Consecuencias del abuso de cafeína

El consumo excesivo de cafeína puede tener graves consecuencias, incluyendo
disfunciones en el trabajo o la escuela o dificultades sociales. Además, altas dosis
extremas de cafeína pueden ser fatal.
Epidemiología
Más del 85% de los adultos y niños en los Estados Unidos consume cafeína. Los
consumidores adultos ingieren aproximadamente 280 mg/día de cafeína como
promedio (APA, 2014).
2.2.3. Cannabis
El cannabis, también conocido como marihuana, es el psicoactivo o psicotrópico

obtenido de la planta del cáñamo (Cannabis sativa). La marihuana se refiere a las
hojas secas, flores, tallos y semillas de la planta de cáñamo. La planta contiene la
sustancia química, que altera la mente, delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y otros
compuestos relacionados.
Hay múltiples formas de consumo del cannabis. La gente fuma marihuana en

cigarrillos y en pipas de agua (bongs). Para evitar la inhalación de humo, algunas
personas utilizan vaporizadores. Los consumidores pueden mezclar la marihuana
en los alimentos (comestibles), tales como bizcochos de chocolate, galletas o
dulces, o preparar como un té.
A continuación se muestran los criterios diagnósticos para el trastorno por

consumo de cannabis y los trastornos inducidos por cannabis.
Tabla 2.6. Trastornos por consumo de cannabis.
Un modelo problemático de consumo de cannabis

que provoca un deterioro o malestar clínicamente
A.
1. Se consume cannabis con frecuencia en

cantidades superiores o durante un tiempo más
prolongado del previsto.
cannabis.

necesarias para conseguir cannabis, consumirlo o

consumir cannabis.
5. Consumo recurrente de cannabis que lleva al

6. Consumo continuado de cannabis a pesar de

sufrir problemas sociales o interpersonales
persistentes o recurrentes, provocados o
exacerbados por los efectos del mismo.
7. El consumo de cannabis provoca el abandono o la

8. Consumo recurrente de cannabis en situaciones

en las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de cannabis a pesar

de saber que se sufre un problema físico o
psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por el mismo.
10. Tolerancia, definida por alguno de los signos

siguientes:
a) Una necesidad de cantidades cada vez mayores

de cannabis para conseguir la intoxicación o el
efecto deseado.

continuado de la misma cantidad de cannabis.

signos siguientes:

característico del cannabis (véanse los Criterios A y
B del conjunto de criterios de abstinencia de
cannabis, p. 271).
b) Se consume cannabis (o alguna sustancia similar)

para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia.
Trastornos inducidos por cannabis
Los trastornos inducidos por cannabis serían la intoxicación por cannabis y la

abstinencia por cannabis.
Tabla 2.7. Intoxicación de cannabis.
A. Consumo reciente de cannabis.

descoordinación motora, euforia, ansiedad,
B.
sensación de paso lento del tiempo, alteración del
juicio, aislamiento social) que aparecen durante o
poco después del consumo de cannabis.
Dos (o más) de los signos o síntomas siguientes que

C. aparecen en el plazo de dos horas tras el consumo
de cannabis:
1. Inyección conjuntival.
2. Aumento del apetito.
3. Boca seca.
4. Taquicardia.

D.
por otro trastorno mental, incluida una intoxicación
con otra sustancia.
Tabla 2.8. Abstinencia de cannabis.
Cese brusco del consumo de cannabis, que ha sido

intenso y prolongado (p. ej. consumo diario o casi
A.
diario, durante un periodo de varios meses por lo
menos)
Aparición de tres (o más) de los signos y síntomas
B. siguientes aproximadamente en el plazo de una
semana tras el Criterio A:
1. Irritabilidad, rabia o agresividad.

2. Nerviosismo o ansiedad.
3. Dificultades para dormir (es decir, insomnio,
pesadillas).
4. Pérdida de apetito o de peso.
5. Intranquilidad.
6. Estado de ánimo deprimido.
7. Por lo menos uno de los síntomas físicos
siguientes que provoca una incomodidad
significativa: dolor abdominal, espasmos y
temblores, sudoración, fiebre, escalofríos o cefalea.

C.
funcionamiento.

D.
por otro trastorno mental, incluidas una intoxicación
o abstinencia de otra sustancia.
Neuropsicología del cannabis
El THC viaja a través del torrente sanguíneo y se adhiere en los receptores. THC
actúa sobre receptores específicos de las células cerebrales que reaccionan
normalmente a las sustancias químicas naturales de THC. Estos productos
químicos naturales juegan un papel en el desarrollo del cerebro y la función
normal.
La marihuana sobreactiva partes del cerebro que contienen mayor número de

estos receptores. Esto hace que los consumidores sientan:
 Los sentidos alterados (por ejemplo, ver colores más brillantes).
 Alteración del sentido del tiempo.
 Cambios en el estado de ánimo.
 Alteración de los movimientos del cuerpo.
 Dificultad para pensar y resolver problemas.
 Deterioro de la memoria.
Consecuencias del abuso del cannabis
La marihuana puede reducir el pensamiento, la memoria y las funciones de

aprendizaje afectando a cómo el cerebro construye conexiones entre las áreas
necesarias para estas funciones. Los efectos de la marihuana en estas
habilidades pueden durar mucho tiempo o incluso ser permanentes.
A su vez, el cannabis genera determinados efectos físicos como:
 Problemas respiratorios.
 Aumento del ritmo cardíaco. La marihuana aumenta el ritmo cardíaco durante un

máximo de 3 horas después de fumar. Este efecto puede aumentar el riesgo de
ataque al corazón.
 El uso de la marihuana a largo plazo se ha relacionado con enfermedades

mentales en algunos usuarios, tales como:
- Alucinaciones temporales, sensaciones e imágenes que parecen reales,

aunque no son.
- Paranoia temporal y la desconfianza irracional de los demás.
- Empeoramiento de los síntomas en pacientes con esquizofrenia.
 El consumo de marihuana también se ha relacionado con otros problemas de

salud mental, como la depresión, la ansiedad y los pensamientos suicidas entre
los adolescentes.
Epidemiología
El cannabis es la sustancia psicoactiva más utilizada bajo control internacional en

el mundo. En 2013, unos 181,8 millones de personas de 15-64 años utilizaron el
cannabis para usos no médicos a nivel mundial (WHO, 2016).
Una vez exploradas las características del cannabis se procede a abordar las
características de los alucinógenos.
2.2.4. Alucinógenos
Los alucinógenos son un grupo diverso de fármacos que alteran la percepción

(conciencia de las condiciones y los objetos que nos rodean), pensamientos y
sentimientos. Provocan alucinaciones, es decir sensaciones e imágenes que
parecen reales a pesar de que no lo son. Los alucinógenos se pueden encontrar
en algunas plantas y hongos (o sus extractos) o puede ser fabricados por el ser
humano. Las personas han utilizado alucinógenos durante siglos, sobre todo en
sus inicios para los rituales religiosos y más tarde para fines lúdicos o de
experimentación.
Entre los alucinógenos comunes se incluyen los siguientes:
 Ayahuasca es un té hecho de plantas amazónicas. Contiene dimetiltriptamina

(DMT), ingrediente principal que altera la mente. El DMT es una sustancia química
potente encontrada en algunas plantas de la Amazonia. Los fabricantes también
pueden hacer DMT en un laboratorio. La droga es generalmente un polvo cristalino
blanco.
 Dietilamida del ácido D-lisérgico (LSD) es uno de los productos químicos más
potentes respecto al cambio de humor. Es un material claro y sin olor o blanco
hecho a partir del ácido lisérgico, que se encuentra en un hongo que crece en el
centeno y otros cereales.
 El peyote (mescalina) es un cactus pequeño sin espinas con la mescalina como su

ingrediente principal. El peyote también puede ser sintético.
 4-fosforiloxi-N, N-dimetiltriptamina (psilocibina) proviene de ciertos tipos de hongos

que se encuentran en las regiones tropicales y subtropicales de América del Sur,
México y Estados Unidos.
Algunos alucinógenos también provocan en las personas que los consumen

sensaciones de estar fuera de control o de desconexión de su cuerpo y el entorno.
Los ejemplos más comunes serían:
 La ketamina se usa como un anestésico para la cirugía de seres humanos y

animales. Gran parte de la ketamina que se vende en las calles proviene de
oficinas veterinarias. Ésta puede estar disponible como líquido inyectable, polvo o
pastillas.
 La fenciclidina (PCP), la cual fue desarrollada en la década de 1950 como un

anestésico general para cirugía. Ya no se utiliza para este propósito debido a sus
graves efectos secundarios. El PCP se puede encontrar en una variedad de
formas, incluyendo las tabletas o cápsulas, en líquido o polvo cristalino blanco
siendo estas dos últimas sus formas más comunes.
 La salvia divinorum (salvia) que es una planta común en el sur de México y

América Central y del Sur.
El DSM-V reconoce la existencia de los trastornos por consumo de fenciclidina u

otros alucinógenos y el síndrome de intoxicación y abstinencia respectivos.
Trastorno por consumo de fenciclidina u otros alucinógenos

Tabla 2.9. Trastornos por consumo de fenciclidina.
Un modelo de consumo de fenciclidina (o una

sustancia farmacológicamente similar) que provoca
A. un deterioro o malestar clínicamente significativo y
que se manifiesta al menos por dos de los hechos
siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume fenciclidina con frecuencia en


fenciclidina.

necesarias para conseguir fenciclidina, consumirla o

consumir fenciclidina.
5. Consumo recurrente de fenciclidina que lleva al

trabajo, la escuela o el hogar (p. ej. ausencias
repetidas del trabajo o bajo rendimiento escolar
relacionados con el consumo de fenciclidina;
ausencias, suspensiones o expulsiones de la
escuela relacionadas con la fenciclidina; desatención
de los niños o del hogar).
6. Consumo continuado de fenciclidina a pesar de

sufrir problemas persistentes o recurrentes de tipo
social o interpersonal, provocados o exacerbados
por sus efectos (p. ej. discusiones con un cónyuge
sobre las consecuencias de la intoxicación,
enfrentamientos físicos).
7. El consumo de fenciclidina provoca el abandono o

la reducción de importantes actividades sociales,
8. Consumo recurrente de fenciclidina en situaciones

en las que es físicamente peligroso (p. ej. cuando se
conduce un automóvil o se maneja maquinaria
estando incapacitado por una fenciclidina).
9. Se continúa con el consumo de fenciclidina a
pesar de saber que se sufre un problema físico o
psicológico persistente o recurrente, probablemente
causado o exacerbado por ella.

hechos:

mayores de fenciclidina para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado.

continuado de la misma cantidad de fenciclidina.
Tabla 2.10. Trastornos por consumo de otros alucinógenos.
Un modelo problemático de consumo de

alucinógenos (distintos de la fenciclidina) que
A. provoca un deterioro o malestar clínicamente
1. Se consume algún alucinógeno con frecuencia en


alucinógenos.

necesarias para conseguir el alucinógenos,
consumirlo o recuperarse de sus efectos.

consumir un alucinógeno.
5. Consumo recurrente de un alucinógeno que lleva

al incumplimiento de los deberes fundamentales en
el trabajo, la escuela o el hogar (p. ej. ausencias
repetidas del trabajo o bajo rendimiento escolar
relacionados con el consumo del alucinógeno;
ausencias, suspensiones o expulsiones de la
escuela relacionadas con el alucinógeno;
desatención de los niños o del hogar).
6. Consumo continuado de algún alucinógeno a

pesar de sufrir problemas persistentes o recurrentes
de tipo social o interpersonal, provocados o
agravados por sus efectos (p. ej. discusiones con un
cónyuge sobre las consecuencias de la intoxicación,
enfrentamientos físicos).
7. El consumo del alucinógeno provoca el abandono

o la reducción de importantes actividades sociales,
8. Consumo recurrente de alucinógenos en

situaciones en las que es físicamente peligroso (p.
ej. cuando se conduce un automóvil o se maneja
maquinaria estando incapacitado por un
alucinógeno).
9. Se continúa con el consumo de alucinógenos a

causado o exacerbado por el mismo.
10. Tolerancia, definida por alguno de los hechos

siguientes:

de alucinógeno para conseguir la intoxicación o el
efecto deseado.

continuado de la misma cantidad de alucinógeno.
Trastornos inducidos por fenciclidina u otros alucinógenos
En el siguiente apartado se muestran los criterios para el diagnóstico por

intoxicación, abstinencia y trastorno persistente.
Tabla 2.11. Intoxicación por feniciclidina.

Consumo reciente de fenciclidina (o una sustancia
A.
farmacológicamente similar).
Cambios de comportamiento problemáticos

clínicamente significativos (p. ej. belicosidad,
B. agresividad, impulsividad, imprevisibilidad, agitación
psicomotora, juicio alterado) que aparecen durante o
poco después del consumo de fenciclidina.

aparecen en el plazo de una hora: Nota: Si la droga
C. se fuma, se esnifa o se administra por vía
intravenosa, el inicio puede ser especialmente
rápido.
1. Nistagmo vertical u horizontal.

2. Hipertensión o taquicardia.
3. Entumecimiento o reducción de la respuesta al
dolor.
4. Ataxia.
5. Disartria.
6. Rigidez muscular.
7. Convulsiones o coma.
8. Hiperacusia.

D.
con otra sustancia.
Tabla 2.12. Intoxicación por otros alucinógenos.
Consumo reciente de un alucinógeno (distinto de la

A.
fenciclidina).

ansiedad o depresión notables, ideas de referencia,
B.
miedo a "perder la cabeza", ideas paranoides, juicio
alterado) que aparecen durante o poco después del
consumo del alucinógeno.
Cambios en la percepción que suceden estando

plenamente despierto y alerta (p. ej. intensificación
subjetiva de las percepciones, despersonalización,
C.
pérdida de contacto con la realidad, ilusiones,
alucinaciones, sinestesias) que aparecen durante o
poco después del consumo de alucinógenos.
Dos (o más) de los signos siguientes que aparecen
D.
durante o poco después de consumir el alucinógeno:
1. Dilatación pupilar.
2. Taquicardia.
3. Sudoración.
4. Palpitaciones.
5. Visión borrosa.
6. Temblores.
7. Incoordinación.

E.
con otra sustancia.
Tabla 2.13. Trastorno de percepción persistente por alucinógenos.
Volver a experimentar uno o más síntomas de tipo

perceptual como los que se experimentaron durante
la intoxicación con el alucinógeno después de haber
cesado su consumo (es decir, alucinaciones
geométricas, percepciones erróneas de movimiento
A.
en los campos visuales periféricos, destellos de
color, intensificación de los colores, rastros tras las
imágenes de objetos en movimiento, imágenes
remanentes positivas, halos alrededor de los objetos,
macropsia y micropsia).
Los síntomas del Criterio A provocan un malestar

B. clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Los síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra

afección médica (p. ej. lesiones anatómicas e
infecciones del cerebro, afectación visual de la
C. epilepsia) y no se explican mejor por otro trastorno
mental (p. ej. síndrome confusional, trastorno
neurocognitivo mayor, esquizofrenia) o alucinaciones
hipnopómpicas.
Neuropsicología del fenciclidina u otros alucinógenos

La investigación señala que los alucinógenos funcionan al menos parcialmente,
interrumpiendo temporalmente la comunicación entre los sistemas químicos del
cerebro a través del cerebro y la médula espinal. Algunos alucinógenos interfieren
con la acción de la serotonina química del cerebro, que regula:
 El estado anímico.
 La percepción sensorial.
 El sueño.
 El hambre.
 La temperatura corporal.
 El comportamiento sexual.
 El control muscular.
Otros alucinógenos interfieren con la acción del glutamato sustancia química del
cerebro, que regula (NIDA, 2016a):
 La percepción del dolor.
 Las respuestas al medio ambiente.
 La emoción.
 El aprendizaje y la memoria.
Consecuencias del abuso de alucinógenos
Los efectos de los alucinógenos pueden comenzar dentro de 20 a 90 minutos y

pueden durar de 6 a 12 horas. Los efectos de la Salvia son más de corta duración,
ya que aparece en menos de 1 minuto y con una duración de menos de 30
minutos.
Junto con las alucinaciones, otros efectos generales a corto plazo incluyen:
 Aumento del ritmo cardíaco.
 Náusea.
 Sentimientos intensificados y experiencias sensoriales.
 Cambios en el sentido del tiempo (por ejemplo, el tiempo que pasa por
lentamente).
Los efectos específicos a corto plazo de algunos alucinógenos incluyen:

 Aumento de la presión arterial, la frecuencia respiratoria, temperatura corporal o
pérdida de apetito.
 Boca seca.
 Problemas para dormir.
 Sentidos mixtos (tales como "ver" sonidos o colores de "escuchar").
 Experiencias espirituales.
 Sentimientos de relajación o desprendimiento de sí / entorno.
 Movimientos descoordinados.
 Sudoración excesiva.
 Pánico.
 Paranoia extrema y desconfianza irracional de los demás.
 Psicosis, desordenado pensamiento alejado de la realidad.
Los efectos a largo plazo de los alucinógenos tienen muchos interrogantes por su
variabilidad respecto a cada sustancia. No obstante, a grandes rasgos se pueden
encontrar síntomas tales como:
 Problemas del habla.
 Pérdida de memoria.
 Pérdida de peso.
 Ansiedad.
 Depresión y pensamientos suicidas.
Aunque es menos habitual, los efectos a largo plazo de algunos alucinógenos

incluyen los siguientes (NIDA, 2016a):
 Psicosis persistente (alteraciones visuales, pensamiento desorganizado, paranoia

o cambios de humor).
 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos.
Epidemiología
El consumo de LSD aumentó a finales de la década del 50 y principios de los 60.

La experimentación con drogas psicodélicas alcanzó un pico a mediados de los
60.
El uso de alucinógenos se redujo en la década de 1970 y principios de los 80.
Estudios recientes muestran un aumento en el uso durante la década del 90 con el
MDMA, particularmente en la escuela secundaria y en la población universitaria
(Parish, Cameron y Richards, 2013).
De acuerdo con la Encuesta Nacional de 2013 sobre Uso de Drogas y Salud,

229.000 estadounidenses de 12 años o más reportaron haber consumido LSD
cada mes. Entre los estudiantes de secundaria, la salvia era significativamente
más popular que el LSD. Las tasas han disminuido significativamente en los
últimos años.
A continuación se procede a describir los criterios diagnósticos y las

características del trastorno por consumo de inhalantes y los trastornos inducidos
por su consumo.
2.2.5. Inhalantes
Muchos productos encontrados fácilmente en el hogar o el lugar de trabajo, tales

como pinturas en aerosol, marcadores, pegamentos y líquidos de limpieza,
contienen sustancias volátiles que tienen propiedades psicoactivas cuando se
inhalan.
Los inhalantes se pueden consumir por la nariz o la boca en una variedad de

maneras. Se pueden oler desde un recipiente o dispensador, rociarlos directamente
en la nariz o la boca, o colocar un trapo empapado con químicos en la boca.
También se pueden inhalar en un globo o una bolsa de plástico o papel.
El efecto, de los inhalantes, por lo general, dura sólo unos minutos, y sus
consumidores tratan de prolongarlo inhalándolo repetidamente durante varias
horas.
En el siguiente apartado se muestran los criterios diagnósticos para los inhalantes.
Tabla 2.14. Trastornos por consumo de inhalantes.
Un modelo problemático de consumo de una

A. sustancia inhalante a base de hidrocarburos que
significativo y que se manifiesta, al menos, por dos
de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume un inhalante con frecuencia en


fracasados de abandonar o controlar el consumo del
inhalante.

necesarias para conseguir el inhalante, consumirlo o

consumir un inhalante.
5. Consumo recurrente de un inhalante que lleva al

6. Consumo continuado de un inhalante a pesar de

exacerbados por los efectos de su consumo.
7. El consumo del inhalante provoca el abandono o

la reducción de importantes actividades sociales,
8. Consumo recurrente de un inhalante en

situaciones en las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo del inhalante a pesar

causado o exacerbado por esa sustancia.

hechos:

de inhalante para conseguir la intoxicación o el
efecto deseado.

continuado de la misma cantidad de inhalante.

Trastornos inducidos por inhalantes: intoxicación por inhalantes
En el consumo de inhalantes, el DSM-V reconoce la intoxicación pero no la

abstinencia para los mismos.
Tabla 2.15. Intoxicación por inhalantes.
Exposición reciente y breve, intencionada o no, a

A. sustancias inhalantes, incluidos hidrocarburos
volátiles como el tolueno o la gasolina.

B. belicosidad, agresividad, apatía, juicio alterado) que
aparecen durante o poco después del consumo de
inhalantes.

C. aparecen durante o poco después del consumo del
inhalante:
1. Mareos.
2. Nistagmo.
3. Incoordinación.
4. Habla pastosa.
5. Marcha insegura.
6. Aletargamiento.
7. Reducción de reflejos.
8. Retraso psicomotor.
9. Temblores.
10. Debilidad muscular generalizadas.
11. Visión borrosa o diplopia.
12. Estupor o coma.
13. Euforia.

D.
con otra sustancia.
En el consumo de inhalantes no parecen encontrarse criterios diagnósticos en el

DSM-V para el síndrome de abstinencia.
Neuropsicología de los inhalantes

La mayoría de los inhalantes deprimen el sistema nervioso central de una manera
no muy diferente de alcohol.
Un problema con el uso de inhalantes en el largo plazo es que los productos

químicos que los componen pueden descomponer la mielina, una funda protectora
alrededor de las fibras nerviosas que ayuda a los nervios a transmitir mensajes en
el cerebro y el sistema nervioso periférico. Y si la mielina se rompe, las células
nerviosas no pueden ser capaces de transmitir mensajes.
A largo plazo, los inhalantes pueden ralentizar o detener la actividad de las células
nerviosas en algunas partes del cerebro como la corteza frontal o el hipocampo.
Consecuencias del abuso de inhalantes
Los efectos de los inhalantes a corto plazo son similares a los del alcohol,
incluyendo trastornos del habla, falta de coordinación, euforia, y mareo. Los
abusadores de inhalantes también pueden experimentar mareos, alucinaciones y
delirios. Algunos pueden sentirse somnolientos durante varias horas y experimentar
un dolor de cabeza persistente.
La variedad de las sustancias químicas que se encuentran en diferentes tipos de

productos inhalados pueden producir una variedad de otros efectos a corto plazo,
tales como náuseas o vómitos, así como más graves consecuencias a largo plazo.
A largo plazo, puede aparecer daño de la médula ósea, daño hepático y renal,
pérdida de la audición, espasmos, o pérdida de la coordinación y de las
extremidades. Los inhalantes también pueden causar daño cerebral, al cortar el flujo
de oxígeno al cerebro.
Los inhalantes pueden ser incluso letales. La aspiración de cantidades muy

concentradas de las sustancias químicas en los disolventes o aerosoles puede
causar un fallo cardíaco en cuestión de minutos. Este síndrome, conocido como
"muerte súbita por inhalación", puede resultar de una sola sesión de uso de
inhalantes por una persona joven. Las altas concentraciones de inhalantes también
pueden causar la muerte por asfixia, sobre todo cuando se inhala de una bolsa de
papel o de plástico o en un área cerrada.
Los nitritos son una clase especial de inhalantes que son objeto de abuso para
aumentar el placer y el rendimiento sexual. Pueden estar asociados con prácticas
sexuales de riesgo que aumentan el riesgo de contraer y propagar enfermedades
infecciosas como el VIH / SIDA y la hepatitis.
Epidemiología
Son especialmente (pero no exclusivamente) objeto de abuso por los niños y
adolescentes, y son la única clase de sustancia que se consume más por los más
jóvenes que los mayores.
La gente tiende a abusar de diferentes productos inhalantes a diferentes edades.

Recientemente se han encontrado nuevos usuarios entre las edades de 12 a 15 que
abusan más comúnmente de pegamento, betún para zapatos, pinturas en aerosol,
gasolina y combustible para encendedores. En una edad un poco más avanzada,
16-17 años, las personas abusan más comúnmente de óxido nitroso o "galgos". Por
último, los adultos con mayor frecuencia abusan de una clase de inhalantes
conocidos como nitritos (como los nitritos de amilo o "poppers").
2.2.6. Opiáceos
Los opioides son medicamentos que alivian el dolor. Reducen la intensidad de las
señales de dolor que llegan al cerebro y afectan a las áreas cerebrales que controlan
la emoción, lo que disminuye los efectos de un estímulo doloroso. Algunos
medicamentos que pertenecen a la familia de los opiáceos son la hidrocodona (por
ejemplo, Vicodin), la oxicodona (por ejemplo, OxyContin, Percocet), la morfina (por
ejemplo, Kadian, Avinza) o la codeína.
La hidrocodona es uno de los productos más comúnmente prescritos para una

variedad de condiciones dolorosas, incluyendo dolor dental y lesiones relacionadas.
La morfina se usa a menudo antes y después de los procedimientos quirúrgicos
para aliviar el dolor severo. La codeína, por otro lado, se prescribe a menudo para
el dolor leve. Además de sus propiedades para aliviar el dolor, algunos de estos
medicamentos -codeína y difenoxilato (Lomotil), por ejemplo- se pueden utilizar para
aliviar la tos y la diarrea severa.
A continuación se muestran los criterios diagnósticos del DSM-V para el consumo

por opiáceos.
Tabla 2.16. Trastornos por consumo de opiáceos.
Un modelo problemático de consumo de opiáceos

que provoca un deterioro o malestar clínicamente
A.
1. Se consumen opiáceos con frecuencia en

opiáceos.

necesarias para conseguir opiáceos, consumirlos o

consumir opiáceos.
5. Consumo recurrente de opiáceos que lleva al

6. Consumo continuado de opiáceos a pesar de

exacerbados por sus efectos.
7. El consumo de opiáceos provoca el abandono o la

8. Consumo recurrente de opiáceos en situaciones

en las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de opiáceos a pesar

causado o exacerbado por ellos.

hechos:

mayores de opiáceos para conseguir la intoxicación
o el efecto deseado.

continuado de la misma cantidad de un opiáceo.
Trastornos inducidos por opiáceos

El consumo de opiáceos genera síndrome de intoxicación y de abstinencia.
Tabla 2.17. Intoxicación por opiáceos.
A. Consumo reciente de un opiáceo.

psicológicos clínicamente significativos (p. ej. euforia
B. inicial seguida de apatía, disforia, agitación o retraso
psicomotores, juicio alterado) que aparecen durante
o poco después del consumo de opiáceos.
Contracción pupilar (o dilatación debida a una anoxia

en caso de sobredosis grave) y uno (o más) de los
C.
signos o síntomas siguientes, que aparecen durante
o poco después del consumo de opiáceos:
1. Somnolencia o coma.
2. Habla pastosa.
3. Deterioro de la atención o de la memoria.

D.
con otra sustancia.
Tabla 2.18. Abstinencia por opiáceos.
A. Presencia de alguno de los hechos siguientes:
1. Cese (o reducción) de un consumo de opiáceos

que ha sido muy intenso y prolongado (es decir,
varias semanas o más).
2. Administración de un antagonista de los opiáceos

tras un consumo prolongado de opiáceos.3.
Tres (o más) de los hechos siguientes, que aparecen

B. en el plazo de unos minutos o varios días tras el
Criterio A:
1. Humor disfórico.
3. Dolores musculares.
4. Lagrimeo o rinorrea.
5. Dilatación pupilar, piloerección o sudoración.
6. Diarrea.
7. Bostezos.
8. Fiebre.
9. Insomnio.

C.
funcionamiento.

D.
Neuropsicología de los opiáceos
Los opioides actúan adhiriéndose a receptores específicos de opioides los cuales

se encuentran en el cerebro, la médula espinal, el tracto gastrointestinal y otros
órganos en el cuerpo. Cuando estos fármacos se unen a sus receptores reducen la
percepción del dolor. Los opioides también pueden producir somnolencia, confusión
mental, náuseas, estreñimiento, y, dependiendo de la cantidad de droga tomada,
pueden deprimir la respiración. Algunas personas experimentan una respuesta
eufórica a los opiáceos, ya que estos fármacos también afectan a las regiones del
cerebro implicadas en la recompensa. Los que abusan de los opioides puede tratar
de intensificar su experiencia al tomar el medicamento de forma distinta a la
prevista.
Consecuencias del abuso de opiáceos
Los opiáceos consumidos de forma abusiva, pueden causar depresión respiratoria

grave y la muerte. Gestionados adecuadamente, su uso médico a corto plazo de
analgésicos opioides rara vez causa la adicción, se caracteriza por la búsqueda de
drogas y el uso compulsivo pesar de las consecuencias adversas graves.
Los efectos a largo plazo de la adicción a opiáceos en el cerebro se muestran a

través de cierto deterioro de la materia blanca del cerebro debido al consumo de
heroína, lo que puede afectar las habilidades de toma de decisiones, la capacidad
de regular el comportamiento y las respuestas a situaciones de estrés.
Epidemiología
En los últimos años, se ha producido un aumento global de la producción, transporte

y consumo de opiáceos, principalmente de la heroína.
El consumo de heroína se ha vuelto cada vez más común en América del Norte y
Europa desde la década de 1960. La producción mundial de heroína se ha duplicado
o incluso triplicado desde 1985.
Sin embargo, la evidencia de las encuestas nacionales y otras fuentes de datos

sugieren que la prevalencia del consumo de heroína en la población general es
relativamente bajo. A nivel mundial, se estima que 13,5 millones de personas toman
opioides, incluyendo 9,2 millones que consumen heroína (WHO, 2016).
2.2.7. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Los sedantes, hipnóticos, ansiolíticos o sustancias incluyen benzodiacepinas,

benzodiacepinas como medicamentos, carbamatos, barbitúricos, e hipnóticos
barbitúricos.
Desde su introducción en la década de 1960, las drogas clasificadas como las

benzodiacepinas, que incluyen el diazepam (Valium) y alprazolam (Xanax), han
sido ampliamente prescritos para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, la
abstinencia de alcohol, y otras condiciones.
A continuación se muestran los criterios diagnósticos para el trastorno por

consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Tabla 2.19. Trastornos por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Un modelo problemático de consumo de sedantes,

hipnóticos o ansiolíticos que provoca un deterioro o
A. malestar clínicamente significativo y que se
manifiesta al menos por dos de los hechos
siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consumen sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

con frecuencia en cantidades superiores o durante
un tiempo más prolongado del previsto.
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

necesarias para conseguir sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos, consumirlos o recuperarse de sus
efectos.

consumir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
5. Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o

ansiolíticos que lleva al incumplimiento de los
deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el
hogar (p. ej. ausencias repetidas del trabajo o bajo
rendimiento escolar relacionados con los sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos; ausencias, suspensiones o
expulsiones de la escuela relacionadas con los
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; desatención de
los niños o del hogar).
6. Consumo continuado de sedantes, hipnóticos o

ansiolíticos a pesar de sufrir problemas persistentes
o recurrentes de tipo social o interpersonal,
provocados o agravados por sus efectos (p. ej.
discusiones con un cónyuge sobre las
consecuencias de la intoxicación, enfrentamientos
físicos).
7. El consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

provoca el abandono o la reducción de importantes
actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o

ansiolíticos en situaciones en las que es físicamente
peligroso (p. ej. cuando se conduce un automóvil o
se maneja maquinaria estando incapacitado por los
sedantes, los hipnóticos o los ansiolíticos).
9. Se continúa con el consumo de sedantes,

hipnóticos o ansiolíticos a pesar de saber que se
sufre un problema físico o psicológico persistente o
recurrente, probablemente causado o exacerbado
por ellos.
10. Tolerancia, definida por alguno de los hechos

siguientes:

de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos para conseguir
la intoxicación o el efecto deseado.
continuado de la misma cantidad de un sedante, un
hipnótico o un ansiolítico.

hechos siguientes:

característico de los sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos (véanse los Criterios A y B del conjunto
de criterios de la abstinencia de sedantes, hipnóticos
o ansiolíticos, p. 296-297).
b) Se consumen sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

(o alguna sustancia muy similar, como el alcohol)
para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia.
Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
A continuación se muestran las características por intoxicación y abstinencia de

sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
Tabla 2.20. Intoxicación sedantes, hipnóticos o ansiolítico.
Consumo reciente de sedantes, hipnóticos o

A.
ansiolíticos.

comportamiento inapropiado sexual o agresivo,
B.
cambios de humor, juicio alterado) que aparecen
durante o poco después del consumo de sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos.
Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes que

sedantes, hipnóticos o ansiolíticos:
1. Habla pastosa.
2. Incoordinación.
3. Marcha insegura.
4. Nistagmo.
5. Trastorno cognitivo (p. ej. atención, memoria).
6. Estupor o coma.
D.
con otra sustancia.
Abstinencia por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Tabla 2.21. Intoxicación por inhalantes.
Cese (o reducción) de un consumo de sedantes,

A.
hipnóticos o ansiolíticos que ha sido prolongado.
Aparecen dos (o más) de los hechos siguientes al

cabo de unas horas o pocos días de cesar (o
B.
reducir) el consumo de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos descrito en el Criterio A:
1. Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p.

ej. Sudoración o ritmo del pulso superior a 100 lpm).
2. Temblores de las manos.
3. Insomnio.
5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales,
táctiles o auditivas.
7. Ansiedad.
8. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.

C.
funcionamiento.

D.
con otra sustancia.
Neuropsicología de los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

Las benzodiacepinas causan adicción de una manera similar a la de los opiáceos.
Su uso aumenta la liberación de dopamina.
Consecuencias del abuso de benzodiacepinas
Los signos de abuso crónico de drogas pueden ser muy inespecíficos e incluyen
cambios en la apariencia y el comportamiento que afectan a las relaciones y el
rendimiento laboral. Las señales de advertencia en los niños incluyen cambios
bruscos de humor o de deterioro del rendimiento escolar.
El abuso crónico de benzodiacepinas puede dar lugar a los siguientes síntomas

que imitan muchas de las indicaciones para el uso de ellos en el primer lugar:
 Ansiedad.
 Insomnio.
 Anorexia.
 Dolores de cabeza.
 Debilidad.
Epidemiología
Teniendo en cuenta el ingente número de prescripciones médicas de

benzodiacepinas que se dan, el número de personas que abusan de ellos es
relativamente bajo. Al ser generalmente drogas secundarias no llegan a producir
como tal un número de adictos pues éstos se escondes bajo las cifras de su droga
principal (alcohol, heroína, cocaína).
2.2.8. Estimulantes
Como su nombre indica, los estimulantes aumentan el estado de alerta, atención y

energía, así como la presión arterial, el ritmo cardíaco y la respiración.
Históricamente los estimulantes fueron utilizados para tratar el asma y otros
problemas respiratorios, la obesidad, trastornos neurológicos, y una variedad de
otras dolencias. Pero como su potencial para el abuso y la adicción se hizo
evidente, el uso médico de los estimulantes comenzó a disminuir. Ahora, los
estimulantes se prescriben para tratar sólo unas pocas condiciones de salud,
como el TDAH, la narcolepsia, y en ocasiones la depresión en los que no han
respondido a otros tratamientos.
Las sustancias estimulantes comprenden una extensa familia de sustancias.
Dentro del marco de la drogadicción las más reconocidas en la clínica son la
cocaína y la anfetamina.
La cocaína es una droga estimulante y altamente adictiva. Durante miles de años,

la gente en América del Sur ha masticado e ingerido hojas de coca por ser
estimulantes.
La sustancia química purificada, clorhidrato de cocaína, fue aislada de la planta

hace más de 100 años. A principios de 1900, la cocaína purificada fue el principal
ingrediente activo en muchos tónicos y elíxires desarrollados para tratar una
amplia variedad de enfermedades e incluso fue un ingrediente en las primeras
formulaciones de Coca-Cola (NIDA, 2016b).
Formas de administración
Los usuarios se administran principalmente la cocaína por vía oral, intranasal,

intravenosa, o por inhalación. En el uso intranasal la sustancia es absorbida en el
torrente sanguíneo a través de los tejidos nasales. Los usuarios también pueden
frotar la droga en sus encías siendo esta vía conocida como la vía oral. La vía
intravenosa aumenta la intensidad de los efectos de la sustancia y se administra
disolviéndola en agua e inyectándola. Por último, el método de inhalación se
refiere a cuando la gente fuma cocaína inhalando sus vapores o humo en los
pulmones, donde la absorción en el torrente sanguíneo es casi tan rápida como
por inyección.
Por su parte, la anfetamina se conoce comúnmente como "anfeta", "meta" y "tiza"

en español o como "speed", "meth" y "chalk" en inglés. Generalmente se refiere a
la forma de la droga que se puede fumar como "hielo" ("ice"), "cristal" ("crystal"),
"arranque" ("crank") y "vidrio" ("glass"). Es un polvo blanco, cristalino, sin olor, y
con sabor amargo que se disuelve fácilmente en agua o licor. Aumenta la actividad
y el habla, disminuye el apetito y produce una sensación general de bienestar. Es
una droga estimulante más poderosa con efectos más duraderos y dañinos sobre
el sistema nervioso central.
El DSM-V no reconoce diferencia entre los distintos estimulantes y los enmarca

todos en un mismo trastorno.
En el siguiente apartado se muestran los criterios diagnósticos para el trastorno

por consumo de estimulantes.
Tabla 2.22. Trastorno por consumo de estimulantes.

Un modelo de consumo de sustancias
anfetamínicas, cocaína u otros estimulantes que
A. provoca un deterioro o malestar clínicamente
1. Se consume el estimulante con frecuencia en


estimulantes.

necesarias para conseguir el estimulante, consumirlo
o recuperarse de sus efectos.

consumir estimulantes.
5. Consumo recurrente de estimulantes que lleva al

6. Consumo continuado de estimulantes a pesar de

exacerbados por sus efectos.
7. El consumo de estimulantes provoca el abandono

o la reducción de importantes actividades sociales,
8. Consumo recurrente de estimulantes en

situaciones en las que provocan un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de estimulantes a

causado o exacerbado por ellos.

hechos:

mayores de estimulantes para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado.
continuado de la misma cantidad de un estimulante.

hechos siguientes:

característico de los estimulantes (véanse los
Criterios A y B del conjunto de criterios de
abstinencia de estimulantes, p. 304).
b) Se consume el estimulante (o alguna sustancia

similar) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
Tabla obtenida del DSM-V (p. 299-300, 2014).
Trastornos inducidos por estimulantes
En el siguiente apartado se muestran los criterios de intoxicación y abstinencia

inducidos por estimulantes.
Tabla 2.23. Intoxicación por estimulantes.
Consumo reciente de una sustancia anfetamínica,

A.
cocaína u otro estimulante.

psicológicos clínicamente significativos (p. ej. euforia
o embotamiento afectivo, cambios en la sociabilidad,
B. hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, ansiedad,
tensión o rabia; comportamientos esterotípicos, juicio
alterado) que aparecen durante o poco después del
consumo de un estimulante.

un estimulante:
1. Taquicardia o bradicardia.
2. Dilatación pupilar.
3. Tensión arterial elevada o reducida.
4. Sudoración o escalofríos.
6. Pérdida de peso.
7. Agitación o retraso psicomotores.
8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor
torácico o arritmias cardíacas.
9. Confusión, convulsiones, discinesias, distonías o
coma.
D.
con otra sustancia.
Tabla 2.24. Abstinencia por inhalantes.
Cese (o reducción) de un consumo prolongado de

A. una sustancia anfetamínica, cocaína u otro
estimulante.
Humor disfórico y dos (o más) de los siguientes

B. cambios fisiológicos, que aparecen en el plazo de
unas horas o varios días tras el Criterio A:
1. Fatiga.
2. Sueños vívidos y desagradables.
3. Insomnio o hipersomnia.
5. Retraso psicomotor o agitación.

C.
funcionamiento.

D.
Otros trastornos inducidos por estimulantes
Cualquier vía de administración potencialmente puede conducir a la absorción de

cantidades tóxicas de la droga, causando ataques cardíacos, accidentes
cerebrovasculares o ataques, todo lo cual puede resultar en muerte súbita.
Neuropsicología de los estimulantes
Los psicoestimulantes actúan directamente sobre el sistema de recompensa. Su

mecanismo de acción principal es la inhibición de la bomba de recaptación de
dopamina (con lo que incrementan la cantidad y tiempo de exposición de dicha
sustancia).
Los psicoestimulantes cambian la forma en que el cerebro funciona cambiando la

forma en las células nerviosas se comunican. Las neuronas envían mensajes
entre sí mediante los llamados neurotransmisores. Los neurotransmisores son
capaces de trabajar al unirse a los sitios clave en las neuronas llamados
receptores. Uno de los neurotransmisores afectados por los estimulantes se llama
dopamina. La dopamina es liberada por las neuronas en el sistema límbico parte
del cerebro que controla las sensaciones de placer.
Normalmente, una vez la dopamina se ha unido al receptor de una célula nerviosa

y provocado un cambio en la celda, se bombea de vuelta a la neurona que la soltó.
Pero los estimulantes bloquean la bomba, acumulándose entonces en el espacio
(sinapsis) entre las neuronas.
El resultado es que la dopamina continúa afectando a una célula nerviosa después

de que ésta se debería haber detenido. Es por eso que una persona que consume
cocaína siente un sentido extra de placer por un corto período de tiempo (NIDA,
2016b).
Consecuencias del abuso
Los efectos a corto plazo del consumo de psicoestimulantes (anfetamina y

cocaína) serían:
 Felicidad extrema y energía.
 Estado de alerta mental.
 Hipersensibilidad a la vista, el oído y el tacto.
 Irritabilidad.
 Paranoia extrema y desconfianza irracional de los demás.
Otros efectos sobre la salud del consumo de psicoestimulantes incluyen:
 Vasos sanguíneos obstruidos.
 Pupilas dilatadas.
 Náusea.
 La temperatura corporal y la presión arterial.
 Aceleración del ritmo cardíaco.
 Temblores y tics musculares.

 Inquietud.
Los efectos a largo plazo dependiendo del método de uso del consumo de
psicoestimulantes serían:
 Vía nasal: pérdida del sentido del olfato, hemorragias nasales, secreción nasal
frecuente y problemas para tragar.
 Vía oral: descomposición intestinal severa del flujo sanguíneo reducido.
 Vía intravenosa: mayor riesgo de contraer el VIH, la hepatitis C y otras

enfermedades de transmisión sanguínea.
Otros efectos a largo plazo del consumo de psicoestimulantes puede ser la

desnutrición, (disminuyen el apetito) y trastornos del movimiento, incluyendo la
enfermedad de Parkinson, que puede ocurrir después de muchos años de uso.
Aunque los estimulantes pueden hacer que alguien sienta placer por un tiempo,
luego se puede quitar la capacidad de una persona para sentir placer de
recompensas naturales, como un trozo de chocolate o un buen rato con los
amigos. Las investigaciones sugieren que el consumo de estimulantes a largo
plazo puede reducir la cantidad de dopamina o el número de receptores de
dopamina en el cerebro. Cuando esto sucede, las células nerviosas necesitan más
dopamina para funcionar normalmente, o más fármaco para ser capaz de sentir
placer.
Además, las personas reportan irritabilidad e inquietud resultante de uso de

estimulantes, y algunos también experimentan la paranoia severa, en la que
perder el contacto con la realidad y tienen ruidos alucinaciones auditivas a la
audiencia que no son reales (NIDA, 2016a).
Epidemiología
Las tasas de prevalencia de uso en la vida de la cocaína son típicamente 1-3% en

los países desarrollados, con tasas más altas en los Estados Unidos y en los
países productores (WHO, 2016).
En los últimos años, el consumo de cocaína en Europa Occidental ha sido muy

significativo, y España, en concreto, "duplica" la media europea. En la actualidad,
uno de los principales objetivos del Plan Nacional sobre Drogas es frenar el
consumo de esta sustancia en España, que junto con el Reino Unido y USA
encabezan la lista de los países en los que más se consume esta sustancia
El consumo de cocaína suele iniciarse a los 21 años de edad y ha habido

consumos previos de otras sustancias como alcohol o tabaco.
2.2.9. Tabaco
Durante siglos, la gente ha mascado y fumado tabaco, el cual proviene de la planta

Nicotiana tabacum. La razón por la que el tabaco es utilizado por muchas personas
es que contiene una potente sustancia conocida como nicotina.
El consumo de tabaco puede producir el trastorno por consumo de tabaco y

síndrome de abstinencia pero no intoxicación.
Trastorno por consumo de tabaco
En la siguiente tabla se muestran las características de trastorno por consumo de

tabaco.
Tabla 2.25. Características de trastorno por consumo de tabaco.
Un modelo problemático de consumo de tabaco que

A.
1. Se consume tabaco con frecuencia en cantidades

superiores o durante un tiempo más prolongado del
previsto.

tabaco.

necesarias para conseguir tabaco o consumirlo.

consumir tabaco.
5. Consumo recurrente de tabaco que lleva al

trabajo, la escuela o el hogar (p. ej. interferencia con
el trabajo).
6. Consumo continuado de tabaco a pesar de sufrir
problemas sociales o interpersonales persistentes o
recurrentes, provocados o exacerbados por los
efectos del tabaco (p. ej., discusiones con otros
sobre el consumo de tabaco).
7. El consumo de tabaco provoca el abandono o la

8. Consumo recurrente de tabaco en situaciones en

las que provoca un riesgo físico (p. ej. fumar en la
cama).
9. Se continúa con el consumo de tabaco a pesar de

saber que se sufre un problema físico o psicológico
persistente o recurrente probablemente causado o
exacerbado por el tabaco.

hechos:

mayores de tabaco para conseguir el efecto
deseado.

continuado de la misma cantidad de tabaco.

hechos siguientes:

característico del tabaco (véanse los Criterios A y B
de la abstinencia de tabaco).
b) Se consume tabaco (o alguna sustancia similar,

como la nicotina) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
Trastornos inducidos por tabaco: abstinencia por tabaco
Tabla 2.26. Abstinencia por tabaco.

Consumo diario de tabaco por lo menos durante
A.
varias semanas.
Cese brusco o reducción de la cantidad de tabaco

B. consumido, seguido en las 24 horas siguientes por
cuatro (o más) de los signos o síntomas siguientes:
1. Irritabilidad, frustración o rabia.

2. Ansiedad.
3. Dificultad para concentrarse.
5. Intranquilidad.
6. Estado de ánimo deprimido.
7. Insomnio.

C.
funcionamiento.

D.
Neuropsicología del tabaco
La molécula de la nicotina tiene la forma de un neurotransmisor llamado acetilcolina.

La acetilcolina y sus receptores están implicados en muchas funciones, incluyendo
el movimiento muscular, la respiración, el ritmo cardíaco, el aprendizaje y la
memoria. También causan la liberación de otros neurotransmisores y hormonas que
afectan al estado de ánimo, al apetito o a la memoria.
La nicotina también activa áreas del cerebro que están involucradas en la

producción de las sensaciones de placer y recompensa. Recientemente, los
científicos descubrieron que la nicotina aumenta los niveles de un neurotransmisor
llamado dopamina (la molécula del placer). Los investigadores ahora creen que este
cambio de la dopamina puede jugar un papel clave en todas las adicciones. Esto
puede ayudar a explicar por qué es tan difícil para la gente a dejar de fumar.
Consecuencias de abuso del tabaco
Fumar a largo plazo puede conducir a ataques cardíacos, accidentes

cerebrovasculares fatales, enfisema y cáncer.
El tabaco sin humo también tiene efectos nocivos. El tabaco de mascar puede
causar daños al tejido de las encías e incluso la pérdida de dientes. También reduce
la capacidad de una persona de gusto y olfato. El tabaco sin humo contiene
elementos químicos que pueden causar cáncer de boca, faringe, laringe y esófago.
Esto puede ocurrir incluso en muy pequeños usuarios de tabaco de mascar. De
hecho, la mayoría de las personas que desarrollan estos cánceres eran usuarios de
tabaco de mascar.
Epidemiología
Según la OMS (2015), el tabaco mata hasta a la mitad de sus consumidores. Cada
año fallecen casi 6 millones de personas, de las que más de 5 millones son
consumidores del producto y más de 600.000 son no fumadores expuestos al humo
de tabaco ajeno. Casi el 80% de los mil millones de fumadores que hay en el mundo
viven en países de ingresos bajos o medios.
Sustancias desconocidas
Debido al constante cambio de sustancias en el mercado de las adicciones, hay un

apartado en el DSM-V en el que se contemplan los criterios diagnósticos para una
sustancia adictiva de origen desconocido.
2.3. Sin sustancia
Durante muchos años el término adicciones iba estrechamente ligado a adicciones

a drogas, no obstante si los componentes fundamentales de un trastorno adictivo
se caracterizan por aportar placer y generar dependencia, el abanico del término
adicción se amplía hacia cualquier objeto o conducta.
Así, conductas en principio normales pueden transformarse en determinadas

personas en generadoras de dependencia, tolerancia y abstinencia, es decir,
generadoras de un trastorno adictivo. Así conductas como el juego, el sexo, el
trabajo o internet se han ido observando como posibles generadoras de trastornos
adictivos.
Como tales, estas conductas presentan la posibilidad de funcionar como

reforzadores positivos o/y negativos generando el consecuente efecto a nivel
cerebral.
Respecto a las adicciones químicas, las adicciones sin sustancia no suelen

presentarse de manera combinada, es decir juego patológico y compras si no que
más bien se presentar combinadas con adicciones químicas (Fernández, & López,
2010).
El campo de las adicciones sin sustancia es relativamente nuevo, y como muestra
el DSM aun sólo el juego patológico está reconocido como tal.
2.3.1. Juego patológico
El juego patológico se ha definido como un fracaso progresivo y crónico de resistir

el impulso de jugar, convirtiéndose en una conducta problemática que daña y
lesiona todas las áreas de la vida del individuo (APA, 2000).
El juego patológico es la adicción social más representativa de todas. Es la primera

adicción sin sustancia reconocida en el DSM y la que abre la puerta a las demás
adicciones sin sustancia.
Hasta 1975 no se empieza a estudiar la ludopatía como enfermedad. Su

reconocimiento oficial se produce en 1980, cuando la Asociación de Psiquiatría
Americana, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM) lo incluye en una de sus categorías (APA, 1980). La ludopatía se sitúa en el
apartado de trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.
Con la aparición del DSM-IV (APA. 1993), se añade un aspecto en los criterios
diagnósticos para este problema, "el juego se utiliza como estrategia para escapar
de problemas, o para mitigar un estado de ánimo deprimido o disfórico".
Con este último criterio se reconoció el papel de la conducta de juego como un

posible reforzador negativo, siendo el último impulso que le faltaba para en la última
edición del DMS-V ser reconocido como un trastorno adictivo.
Juego patológico
En la siguiente tabla se muestran los criterios establecidos por el DSM-V para

diagnosticar juego patológico.
Al igual que en las conductas adictivas relacionadas con sustancia se puede

observar el efecto del consumo, la tolerancia y la dependencia que termina
ocupando el resto de vida de la persona diagnosticada.
Tabla 2.27. Juego patológico.

Juego patológico problemático persistente y
recurrente, que provoca un deterioro o malestar
A. clínicamente significativo y se manifiesta porque el
individuo presenta cuatro (o más) de los siguientes
criterios durante un periodo de 12 meses:
1. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada

vez mayores para conseguir la excitación deseada.
2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o

abandonar el juego.
3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar,

reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas

(p. ej. Reviviendo continuamente con la imaginación
experiencias de apuestas pasadas, condicionando o
planificando su próxima apuesta, pensando en
formas de conseguir dinero para apostar).
5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p.

ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
6. Después de perder dinero en las apuestas, suele

volver otro día para intentar ganar ("recuperar" las
pérdidas).
7. Miente para ocultar su grado de implicación en el

juego.
8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación

importante, un empleo o una carrera académica o
profesional a causa del juego.
9. Cuenta con los demás para que le den dinero para

aliviar su situación financiera desesperada
provocada por el juego.
Su comportamiento ante el juego no se explica mejor

B.
por un episodio maníaco.
Si bien diferentes estudios señalan la presencia de abstinencia en el trastorno de

juego patológico así como en el resto de las "no sustancias", en la actualidad no
existe un criterio manualizado para evaluarlo.
Neuropsicología del juego patológico

La dopamina sigue siendo de los neurotransmisores con mayor evidencia de
alteraciones en jugadores patológicos al igual que en otros trastornos adictivos
(Verdura, 2015).
Epidemiología
En Estados Unidos se estima que aproximadamente el 5% de los adultos tienen

problemas de juego (Verdura, 2015). A continuación, se revisan los
comportamientos más comunes en la demanda de tratamiento respecto a
adicciones sin sustancia. Se comienza con la revisión de las nuevas tecnologías por
su impacto y su presencia en la actualidad.
2.3.2. Nuevas tecnologías
Se ha empleado el término de nuevas tecnologías para aunar dentro de ellas los

videojuegos, el móvil, internet, etc. Y es que Fernández (2007) emplea un término
muy interesante para describir el síndrome de las personas que han desarrollado
una dependencia de uno o varios de estos dispositivos, "síndrome del enredado".
Algunos de los síntomas de este síndrome podrían ser encerrarse en el cuarto con
la consola, el móvil, conectado a la Red, "enredado" en toda suerte de tecnologías.
Parece que las personas que sufren de esta adicción funcionan como "una especie
de policonsumidor de las nuevas tecnologías" (p. 107, Fernández, 2011).
Respecto a los videojuegos es un hecho constatado que existen casos de abuso.

En esta adicción la persona muestra cada vez más necesidad de horas de consumo
de videojuegos tornándose irritable y reduciendo el tiempo de otras actividades
como convivir o incluso comer para poder invertir más horas en videojuegos.
La televisión como tal, genera más bien conductas abusivas. Su uso durante más
de 4 horas diarias es común y muchas personas presentan la conducta de zapping
en la que sin reposo navegan de un canal al otro buscando "algo". Por su parte a
través de los móviles, se ha encontrado una vía de estar permanentemente
conectado de una manera desconectada. Eludiendo el presente, las personas se
comunican a través del teléfono y se incomunican en el cara a cara. Algunas
personas ante la posibilidad de no tener cobertura o red se muestran nerviosas,
irritables y agitadas. Los actuales smartphones permiten estar en conexión además
con la red. Ya no es sólo estar conectado con un amigo o la pareja, también hay
una conexión con el trabajo y con el mundo en general (Fernández, 2011).
Este tipo de adicciones tienen un aspecto asintomático. En relación al resto de

adicciones, éstas provocan síntomas que pasan más desapercibidos como el
aislamiento o las dificultades de comunicación (Fernández, 2011). Por ello su
diagnóstico se hace más complicado.
A su vez, la red como tal, puede servir de soporte para otras adicciones. Así, internet
está siendo el sostén de ludopatías a través de los casinos virtuales dando forma al
ciberjuego, al cibersexo (adicción a la pornografía) y a las cibercompras (adicción a
las compras). En estas adicciones el anonimato es absoluto (Estévez, Herrero y
Sarabia, 2013) y el objeto de consumo está constantemente disponible (Ochoa y
Labrador, 1994). No obstante, parece que el ciberjuego o el cibersexo son más bien
desviaciones de ludopatía o adicción a la pornografía respectivamente.
Neuropsicología de las nuevas tecnologías
Diferentes estudios han señalado la similitud de las reacciones cerebrales de las

personas que juegan con video-juegos en exceso respecto a las de los alcohólicos
o los adictos al cannabis. En ambos casos se produce una liberación importante de
dopamina.
2.3.3. Adicción al trabajo
Otra adicción difícil de captar es la adicción al trabajo. No tanto por su aspecto

asintomático sino porque está relativamente bien vista socialmente.
Clásicamente se ha dicho que, en este caso, la actividad controla al individuo

(Fernández, 2011). Las personas que sufren esta dolencia presentan una
incapacidad para delegar tareas en el trabajo, tienen grandes dificultades para
tomar vacaciones, llegando a enfermar en fin de semana. Conforme avanza la
adicción, ésta iría ocupando aspectos de la vida de la personas mostrando una
reducción de interés social, ausencia de la líbido sexual y termina en síntomas como
irritabilidad, ansiedad, inquietud, pensamiento enlentecido, fallos de memoria,
astenia o fatigabilidad precoz.
2.3.4. Adicción al sexo
La adicción al sexo es una conducta cuyos signos y síntomas, son generalmente

enfermedades venéreas, tendencias impulsivas agresivas, insatisfacción crónica,
escaso control interno o desadaptación social entre otras (Fernández, 2011).
Esta actividad en principio placentera acaba convirtiéndose en algo repetitivo,

apresurado, obsesivo en pensamientos y fantasías. Se ha encontrado el patrón de
reforzador negativo común subyacente bajo esta conducta, ya que su principal rol
no sólo proporciona placer sino que puede cumplir otras funciones, como la de evitar
y escapar de estados disfuncionales aversivos como el dolor, la tensión o reducir el
malestar.
Estas personas tienden a tener sentimientos de culpa, autorreproches, sentimientos
de vacío o inseguridad. En cuanto a la abstinencia, muestran síntomas de malestar
psicológicos como nerviosismo, irritabilidad, dolores de cabeza, temblores o
insomnio (Fernández, 2011).
2.3.5. Adicción a las compras
La adicción a las compras se define como la necesidad irrefrenable y abusiva de

obtener casi siempre objetos innecesarios o superfluos (Fernández, 2011).
En esta dependencia se observa un aspecto de reforzador positivo, placentero,

eufórico y un reforzador negativo encargado de mitigar la sensación de vacío o
desazón que parece activar la conducta.
Poco a poco van apareciendo sentimientos de culpa y aislamiento, compensados

de nuevo con la conducta de consumo y estableciendo así el círculo vicioso de la
adicción.
Como se ha señalado, la estructura de este capítulo se ha basado en la clasificación

del DSM-V, no obstante, no es el único manual utilizado para la clasificación de
trastornos. Un manual que es común también es la Clasificación Internacional de
Enfermedades, el CIE-10. Es un manual médico cuyo conocimiento puede facilitar
la comunicación entre profesionales de la salud mental y otros profesionales de la
salud.
Así, en el siguiente apartado se revisa brevemente cómo se utiliza este manual y el

apartado relacionado con las adicciones.
2.4. Clasificación del CIE-10
El CIE-10 (OMS, 1994) es un manual que funciona a través de códigos. Cada

enfermedad o síntoma tiene un código representativo. Es un método de clasificación
muy útil por su tendencia a abreviar. El capítulo quinto de la lista de códigos CIE-
10, se dedica a trastornos mentales y del comportamiento. El apartado F9-F10 se
centra en el análisis de trastornos mentales y de comportamiento debidos al
consumo de psicotrópicos.
En este capítulo se incluyen trastornos que van desde la intoxicación hasta cuadros
psicóticos. Todos los trastornos que aquí se engloban son secundarios al consumo.
Los trastornos que clasifica el CIE-10 son:

Tabla 2.28. Los trastornos que clasifica el CIE-10.
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.
F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides.
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides.
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos.
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína.
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes

F15
(incluyendo la cafeína).
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos.
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco.
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles.
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de

F19
otras sustancias psicotropas.
La sustancia referida se indica mediante el segundo o tercer carácter (los dos

primeros dígitos tras la letra F) y el cuarto y quinto caracteres codifican los cuadros
clínicos concretos. No todos los códigos del cuarto carácter son aplicables a todas
y cada una de las sustancias.
 F1x.0 Intoxicación aguda.
 F1x.1 Consumo perjudicial. Forma de consumo de alguna sustancia

psicoactiva que causa daño a la salud. El daño puede ser físico (como en
los casos de hepatitis por administración de sustancias psicoactivas por vía
parenteral) o mental (por ejemplo, episodios de trastornos depresivos
secundarios al consumo excesivo de alcohol) (OMS, 1994, p.60).
 F1x.2 Síndrome de dependencia. Un conjunto de fenómenos

comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras el
consumo reiterado de una sustancia y que, típicamente, incluye deseo
intenso de consumir la droga; dificultades para controlar el consumo;
persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dañinas; mayor
prioridad dada al consumo que a otras actividades y obligaciones; aumento
de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia física (OMS, 1994,
p.61).
 F1x.3 Síndrome de abstinencia.

 F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium.
 F1x.5 Trastorno psicótico.
 F1x.6 Síndrome amnésico.
 F1x.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío

inducido por alcohol o por sustancias psicotropas.
 F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento.
 F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento sin especificación.
Dentro de cada subapartado hay diferentes derivaciones, sin embargo estos serían
los trastornos principales.
Al abordar la clasificación de los trastornos adictivos, hay un aspecto que genera

gran debate y dificultad a la hora de realizar un diagnóstico exacto. Este aspecto se
refiere a la común existencia de otras dolencias que pueden dificultar la realización
de un diagnóstico acertado.
2.5. Conclusiones
Una vez revisadas las formas de diagnosticar las adicciones se pueden aprecias
dos tipos de diagnósticos; aquellos que señalan la adicción como algo inherente a
una sustancia, como el CIE-10 o como algo relacionado con el efecto que genera
una sustancia como el DSM-V.
Esta distinción recae básicamente en el reconocimiento por parte del DSM-V de la

posibilidad de desarrollar una adicción a una no sustancia.
Este reconocimiento abre nuevas líneas de estudio en las adicciones planteando

que la adicción sea más una manera de vivir la presencia o ausencia de un objeto
o conducta que el efecto de la sustancia como tal.
Este debate aún está iniciándose ya que si se observa la clasificación del DSM se
puede apreciar cómo se centra más bien en los síntomas de la relación adictiva.
A su vez, es importante reconocer las diferentes áreas en las que actúan las
sustancias o las adicciones siendo el área neurológica una de las más estudiadas
así como las fluctuaciones de su consumo en relación al género o a la etapa vital
de las personas.
Capítulo 3 .- Comorbilidad
3.1. Introducción
El consumo de sustancias ha estado estrechamente vinculado a la aparición o a la

coexistencia de otras patologías mentales. En comparación con la población
general, las personas adictas a las drogas son aproximadamente dos veces más
propensos a sufrir de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, con lo contrario
también es cierto (NIDA, 2016a).
El término comorbilidad o diagnóstico dual se refiere a la coexistencia de un

trastorno debido al consumo de sustancias psicoactivas y de otro trastorno
psiquiátrico en la misma persona. La comorbilidad es un término que significa tener
más de un trastorno en diversos momentos. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) define la comorbilidad o diagnóstico dual como la coexistencia en el mismo
individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y un
trastorno psiquiátrico (OMS, 1995).
Es importante diferenciar la comorbilidad de los trastornos concurrentes los cuales

se producen realmente al mismo tiempo que el consumo ("comórbida"
frecuentemente utilizado de manera inapropiada). La comorbilidad se refiere a la
agrupación de los trastornos mentales trastornos en ciertos individuos a través del
tiempo. Es decir, se refiere a un historial de trastornos en el pasado y a la
concurrencia de éstos en el presente.
Es muy utilizado en la literatura el término de patología dual. Sin embargo, como se

ve en la clínica, en las personas suelen darse más de dos trastornos a la vez, por lo
que es preferible utilizar comorbilidad al no reducirse el diagnóstico a la existencia
de dos trastornos únicamente (Bobes et al., 2011).
Esta coexistencia y el conocido papel de reforzador negativo del consumo han

llevado al planteamiento de si las patologías mentales que aparecen en el consumo
podrían haber generado un malestar previo que haya fomentado el uso del consumo
como paliativo del mismo. Se plantea la posibilidad de que la patología mental ha
podido mantenerse en estado latente antes del consumo y haberse "despertado"
con el mismo.
Una segunda hipótesis es, como se puede observar en el DSM-V (APA, 2014), que
el consumo excesivo de estas sustancias puede llevar al desarrollo de diferentes
patologías que van desde la depresión hasta la psicosis o la esquizofrenia. En los
consumidores de marihuana vulnerables existe un aumento del riesgo de psicosis.
Por último existe una tercera hipótesis que plantea la existencia de factores
subyacentes tanto a la patología mental como a los trastornos adictivos. Estos
factores serían, entre otros, cierta heredabilidad genética o estrés ambiental o
traumas precoces que favorecieran la aparición de diferentes patologías.
Esta circunstancia puede llevar al debate de ¿qué vino antes, el huevo o la gallina?
Si bien es una pregunta que puede llevar a un eterno debate, en este capítulo se
tratará de clarificar las características del concepto de patología dual o comorbilidad,
las diferentes hipótesis que explican su existencia y los posibles factores que la
desarrollen.
3.2. Heterotípica vs. Homotípica
Desde la literatura se reconocen dos tipos de comorbilidad: la comorbilidad

heterotípica y la comorbilidad homotípica.
La comorbilidad homotípica se refiere a la co-ocurrencia de dos trastornos del

mismo grupo de diagnóstico (por ejemplo, diferentes trastornos por uso de
sustancias, cannabis y alcohol).
Por su parte, la comorbilidad heterotípica denomina la co-ocurrencia de dos

trastornos de diferentes agrupaciones de diagnóstico. Por ejemplo, trastorno de
ansiedad y trastorno por abuso de sustancias (Angold, Costello y Erkanli, 1999).
3.3. Relación entre los trastornos

mentales y el abuso de sustancias
El estudio de la comorbilidad tiene implicaciones para teorías sobre la etiología,

prevención y tratamiento de trastornos de salud mental. Si los problemas de salud
mental tienen más probabilidades de ocurrir entre las personas con trastornos por
uso de sustancias, esto plantea importantes cuestiones sobre la etiología de
trastornos mentales (y viceversa).
Las diferentes hipótesis respecto al tipo de relación existente entre los trastornos
mentales y el abuso de sustancias serían las siguientes:
 Existe una relación causal entre el abuso de sustancias y las enfermedades
mentales.
 Existen factores comunes aumentan la probabilidad de que ambas

trastornos se desarrollen.
Las investigaciones plantean la posibilidad de que la ocurrencia de un trastorno

puede ser afectada por la presencia de otro trastorno. Es decir, la presencia de un
trastorno podría generar síntomas en un individuo que podrían cumplir con los
criterios de otro trastorno, o ser suficientes para convertir un trastorno secundario
sub-umbral en uno que cumpliera con los criterios de diagnóstico. Por ejemplo, la
esquizofrenia puede generar síntomas depresivos que terminen desarrollándose en
un trastorno depresivo.
También puede haber una relación causal directa entre los dos trastornos, en el
que la presencia de uno puede aumentar las probabilidades de desarrollar el otro
trastorno. Por ejemplo la presencia de ataques de pánico favorece las posibilidades
de desarrollar alguna fobia relacionada con el contexto en el que se han producido
los ataques.
Una tercera posibilidad sería la existencia de una relación causal indirecta entre
los dos trastornos, en la cual uno de ellos afectaría a una tercera variable la cual
aumentaría la probabilidad de la ocurrencia del segundo trastorno. El consumo de
heroína puede generar un aislamiento social que genere sensación de soledad
aumentando la posibilidad de desarrollar síntomas depresivos.
Por último estaría la hipótesis que señala que existen factores comunes que
aumentan la probabilidad de que ambos trastornos se desarrollen, como sería el
estrés en el consumo de tabaco y la vivencia de ataques de pánico.
Como se puede ver, existen muchas posibilidades para explicar la relación entre el
consumo y el abuso de sustancias. En ocasiones, incluso, puede ser confusionante.
Por ello, se profundizarán en las tres hipótesis explicativas más conocidas y mejor
definidas, la hipótesis causal y la indirecta, la hipótesis de puerta de entrada y la
hipótesis de factores comunes.
3.3.1. Relación causal directa
La relación causal defiende la hipótesis de que los trastornos mentales causan

problemas de consumo de sustancias o que el consumo de sustancias causa
trastornos mentales.
Un tipo de relación causal es aquella en la que un trastorno mental precipita el

consumo de sustancias.
Figura 3.1. Relación causal tipo 1.
Las personas con trastornos mentales utilizan las sustancias para aliviar síntomas
que pueden desarrollar un uso problemático de las mismas.
Esta hipótesis 'automedicación' también sugiere que sustancias específicas serán

seleccionadas por sus efectos sobre el estado de ánimo y cognición.
Por ejemplo, personas dependientes de la heroína destinarían su uso a mejorar la

agresión y rabia, y personas dependientes de cocaína destinarían su uso a aliviar
los síntomas de depresión (Khantzian, 1985).
En esta línea estaría la hipótesis de la "reducción de la tensión": las personas con

trastornos de ansiedad utilizan el alcohol para aliviar la ansiedad o la angustia,
volviéndose su uso más probable (reforzador negativo) porque el alcohol se
convierte en el medio para controlar estos estados de ánimo negativos.
Una forma más general de la hipótesis de la "automedicación" propone que las

sustancias se utilizan en un intento de aliviar una variedad de estados de ánimo
disfóricos, como la depresión, la ansiedad, malestar general y el aburrimiento.
Esto ha recibido algún apoyo, pero se puede argumentar que aliviar la disforia de
esta manera es simplemente uno entre muchos factores de riesgo -como
habilidades sociales pobres o las influencias del grupo de pares- que aumentan la
probabilidad de abuso de sustancias y los trastornos mentales.
Un tipo diferente de relación causal es que los problemas de consumo de sustancias

precipitan problemas de salud mental.
Figura 3.2. Relación causal tipo 2.

Existe evidencia de que las personas pueden desarrollar depresión secundaria al
alcohol, en el sentido de que se desarrolla después de la dependencia del alcohol y
es probable que remita con la abstinencia de alcohol.
También existe un debate considerable sobre si el cannabis presenta una relación

causal con la esquizofrenia. Algunos argumentan que el cannabis puede
desencadenar una "Psicosis Cannábica", mientras que otros argumentan que su
uso podría precipitar esquizofrenia en individuos vulnerables.
En la línea con esta última hipótesis se plantea que el trastorno adictivo precipitaría
la aparición de un trastorno mental a la persona que era ya vulnerable.
Hipótesis de puerta de entrada
Existe una fuerte relación entre el uso de sustancias blandas (cannabis) y el uso
posterior de otro tipo de sustancias ilícitas (Pudney et al., 2002).
A medida que la persona inicia el consumo de determinadas sustancias, las

posibilidades de consumir otro tipo de sustancias adictivas más fuertes aumentan.
Así, es relativamente común el ejemplo entre el OH y el posterior consumo de
cannabis en los jóvenes.
3.3.2. Relación causal indirecta
En la relación causal indirecta, existiría una relación causal indirecta entre dos
trastornos comórbidos si un trastorno tuviera un efecto sobre otro factor que, a su
vez, aumentara la probabilidad de desarrollar el segundo trastorno.
El uso de sustancias de inicio temprano puede reducir la probabilidad de entrar y

completar la educación terciaria. Esto podría, posteriormente, aumentar la
probabilidad de otros problemas, tales como la depresión y continuar con problemas
de consumo de sustancias.
3.3.3. Factores comunes
En el siguiente apartado se muestran los factores comunes al desarrollo y

mantenimiento de los trastornos adictivos.
Biológicos
Dentro de los factores biológicos se encontrarían factores neurológicos y genéticos.

 Neurotransmisores
El paradigma biológico plantea que el sistema cerebral, el cual responde a la

recompensa y al estrés, se ve afectado por el abuso de las drogas. Esta
afectación, a su vez, puede mostrar anomalías en pacientes con ciertos trastornos
mentales (NIDA, 2016).
Así, para explicar la presencia de un brote psicótico con la presencia de consumo

se plantea que un trastorno en el sistema dopaminérgico aumentaría la
vulnerabilidad de estos pacientes tanto al cuadro psicótico como al abuso de
sustancias (Bobes et al., 2011).
Las diferentes sustancias actúan sobre las mismas zonas del cerebro y sobre los
mismos sistemas de neurotransmisión cerebrales que los trastornos mentales.
 Genéticos
Uno de los aspectos a evaluar en la búsqueda de un posible diagnóstico en

patología dual es la presencia del trastorno en los ascendentes familiares. Los
factores predisponentes genéticos pueden hacer a una persona susceptible tanto
a la adicción como a otros trastornos mentales o de tener un mayor riesgo de un
segundo trastorno una vez que aparece la primera (NIDA, 2016).
Estudios de gemelos han corroborado la presencia de vulnerabilidad genética al

desarrollo de conductas adictivas y determinados trastornos mentales (Tsuang,
1998).
 Temperamento
El neuroticismo ha sido comúnmente asociado con el consumo de sustancias y la

baja salud mental. Las personas que puntúan alto en neuroticismo han sido
caracterizadas por ser más ansiosas, preocupadas, deprimidas y con tendencia al
mal humor.
Factores sociales y ambientales
El estrés, los traumas (tales como el abuso físico o sexual), y la exposición temprana
a las drogas son factores ambientales comunes que pueden conducir a la adicción
y otras enfermedades mentales (NIDA, 2016). Otros factores serían:
 La desventaja social.
 Las tasas más altas de separación y divorcio.
 Baja probabilidad de una relación "permanente".
 Enfermedad mental de los padres.

 La disfunción familiar.
Personalidad
No hay una personalidad adictiva, pero sí que se han encontrado rasgos

predisponentes en las personas como son la impulsividad, búsqueda de la novedad,
la gratificación inmediata, hostilidad/agresividad que pueden favorecer la aparición
de conductas adictivas (Zuckerman, 2000).
Paradoja de Berkson
La paradoja de Berkson se refiere al hecho de que tener dos o más diagnósticos le

hace a uno más propenso a buscar ayuda. Esto plantea la posibilidad de que las
personas con dos diagnósticos estén sobre representadas en las estadísticas de
salud mental (Becoña et al., 2008). Esto significaría que la comorbilidad no es algo
tan común sino que más bien está sobrerrepresentada en los estudios
epidemiológicos.
3.3.4. Evaluación de comorbilidad
La evaluación de patología dual es extremadamente compleja. Son pacientes que

suelen ir acudiendo bien a Salud Mental, bien a centros de desintoxicación, sin
encontrar un tratamiento que atienda efectivamente a sus necesidades (síndrome
de puerta equivocada). En este proceso de puenteo entre recursos asistenciales,
los pacientes se van desgastando y perdiendo esperanzas de cambio y motivación
respecto a su bienestar.
Los síntomas producidos por el consumo y los síntomas pertenecientes a los

trastornos que cohabitan en las personas se pueden solapar; así la ansiedad
producida por el consumo de cocaína puede estar encubriendo un estado ansioso
anterior al consumo.
Por ello, es importante a la hora de evaluar y atender a una persona que puede
estar presentando una posible patología dual es importante realizar los siguientes
pasos señalados por el equipo de Bobes (2011):
 Identificar la relación temporal entre el malestar psíquico y el consumo.
 Diferenciar si los síntomas aparecen durante el consumo (inducidos) por

intoxicación o ante su ausencia.
 Establecer una cronología de los trastornos.
Estos factores no son totalmente excluyentes entre sí, y muchos pacientes podrían
ajustarse de manera solapada a varias de ellas.
Instrumentos
Ante la complejidad del diagnóstico de patología dual, se hace necesario

generalmente el uso de la entrevista estructurada. En población clínica, se suelen
emplear para el diagnóstico de la patología dual la Psychiatric Research Interview
for Substance and Mental Disorders for DSM-IV (PRISMIV, Torrens, Serrano,
Astals, Pérez y Martín, (2004) y la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-
I), fundamentalmente para el eje I y el IPDE (Examen Internacional de los Trastornos
de la Personalidad, Loranger, 1995; versión española de López-Ibor, Pérez Urdániz
y Rubio, 1996) y la SCID-II para la evaluación del eje II.
La comorbilidad en drogodependencias es una situación clínica que debe

esperarse. Esta situación bastante habitual en la clínica y su tratamiento requiere
un enfoque integral a ambas necesidades.
A través del estudio de los modelos se profundizarán en otras hipótesis acerca de

la presencia del consumo y de otros síntomas disfuncionales relacionados.
3.4. Conclusiones
La diversidad de síntomas psicológicos que acompañan la adicción ha hecho que

esta haya sido planteada como una posible causante de dolencias psicológicas o
también ser un síntoma más de ella.
El orden de aparición, es decir malestar emocional o adicción, no está claro en la

actualidad y dependen de la historia de cada persona. El recorrido de los síntomas
ha de ser estudiado en cada persona más allá de las teorías imperantes.
Asimismo, cada vez son más los síntomas que se reconocen conviviendo con la
adicción, por ello, el estudio más bien se enfoca en la actualidad hacia el
reconocimiento de patología mixta en las personas y señalando un posible factor
común a la aparición de todas ellas.
En esta línea, la exploración de factores y el entendimiento de la existencia de

múltiples aspectos de influencia en las personas es necesario, llevando el estudio
de adicciones desde los factores más externos hacia los más internos.
En definitiva, en la clínica, el paciente ha de ser interrogado acerca de la posible

presencia de otros malestares y no ser reducido a una sola adicción.
Capítulo 4 .- Evaluación de los
trastornos adictivos
4.1. Introducción
Antes de comenzar a ahondar en los múltiples métodos de la evaluación de los

trastornos adictivos se considera interesante destacar las palabras de Labrador
plasmadas en el libro de Pérez:
...en tanto situada en un contexto concreto, ninguna evaluación tiene asegurada

de antemano su validez, por más que utilicemos instrumentos objetivos fiables y
válidos, debe recordarse que lo son en un determinado contexto que no reproduce
nunca exactamente las condiciones en que nos toca trabajar... (Pérez et al., 2011,
p. 95)
Con esto, se trata se subrayar lo limitado de la evaluación en psicología y lo

importante que es realizar evaluaciones en diferentes momentos del proceso
diagnóstico así como la utilización de diferentes instrumentos que permitan recoger
la máxima visión global de la persona que acude a consulta.
Como señalan Becoña y su equipo (2011) en la evaluación psicológica de las

adicciones los aspectos fundamentales son:
 Nivel de gravedad de la conducta adictiva (criterios DSM-V para trastorno

por consumo de...)
 Problemas a causa del consumo de sustancias (criterios DSM-V para

trastornos inducidos por consumo de...).
 Trastornos psicopatológicos concomitantes.
 Estado psicológico del individuo.
 Evaluación neuropsicológica.
 Evaluación de los estadios de cambio.
En su manual, Becoña y su equipo (2011) muestran un esquema interesante que

relaciona evaluación y tratamiento. Y es que la evaluación de los trastornos adictivos
dictaminará el tipo de tratamiento que se termina ofreciendo al paciente. La
siguiente figura pertenece al esquema planteado con ellos con sólo la parte de
evaluación.
Figura 4.1. Evaluación y tratamiento.

Fuente: Becoña y su equipo (2011).
Ahora bien, ¿cuáles son los instrumentos con los que se cuenta para hacer una
evaluación?
4.2. Instrumentos de evaluación

Para la evaluación se emplean pruebas psicodiagnósticas. Dentro de las pruebas
diagnósticas, se pueden distinguir tres bloques:
 Test psicológicos.
 Escalas de valoración.
 Entrevistas semiestructuradas.
Los test psicológicos son instrumentos de evaluación fiables y válidos para evaluar
a una persona en relación con la norma de grupo.
Muchos cuestionarios han sido desarrollados para evaluar una sintomatología

concreta. Algunos de estos instrumentos son denominados instrumentos de cribado
o screening y sirven para detectar la presencia de índices de sintomatología
elevados. Su aplicación puede ser grupal y sirve como paso inicial para identificar
áreas problemáticas (Pérez, 2011).
Las escalas, por su parte, son instrumentos que permiten tener varios agentes de
evaluación. Es decir, suelen ser escalas comportamentales que pueden ser
completadas por la familia del paciente, su terapeuta, amistades o pareja entre otros
(Pérez, 2011).
Las entrevistas semiestructuradas tratan de evaluar al sujeto a través de preguntas

estandarizadas. Así la información obtenida es comparable con estudios previos
(Pérez, 2011). Estos instrumentos permiten un enfoque dimensional y no tan
centrado en síntomas concretos. También destacar brevemente la existencia de los
instrumentos conductuales como método de autoobservación. Esta herramienta
permite a las personas tomar consciencia e indicar la intensidad, a través de la
frecuencia con la que se repite el consumo o la cantidad del mismo. Un ejemplo de
autorregistro sería lo siguiente:
L M C J V S D
Hora 10:00
Situación Coger tren
Cantidad 2 cervezas
Hora
Situación
Cantidad
En este autorregistro la persona puede ir tomando consciencia de la cantidad de
alcohol y las situaciones en las que la consume (Labrador, 2014).
Los instrumentos planteados en este capítulo responden, según la literatura, a

niveles adecuados de fiabilidad (capacidad de obtener resultados consistentes en
mediciones sucesivas del mismo fenómeno), validez (grado en que un instrumento
de medida mide lo que pretende medir), utilidad (finalidad del mismo, brevedad,
sencillez, bajo coste, etc.) y sensibilidad (probabilidad de clasificar a un individuo
con la característica) y especificidad (probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo con la característica) (Becoña et al., 2011).
El capítulo se estructura de la siguiente manera, se comienza haciendo una revisión

de los instrumentos más comunes en la evaluación de sustancias, para dar paso a
los síntomas, posibles trastornos de personalidad, neuropsicología y
funcionamiento social del paciente.
A continuación se muestran los principales instrumentos empleados en la

evaluación de las adicciones.
4.3. Evaluación de las adicciones
En la tabla siguiente se mencionan los principales instrumentos utilizados para la

medición de la adicción a la nicotina.
Tabla 4.1. Instrumentos evaluación nicotina.
Nombre test ¿Qué evalúa? Ítems Niveles
3 niveles de
Test de Dependencia
6 gravedad: baja,
Fagerstrom física
moderada y alta
Test de 4 niveles: baja,

Dependencia
Glover- 11 moderada, alta y
psicológica
Nilsson muy alta
Test de Motivación para 3 niveles: baja,

4
Richmond dejar el tabaco moderada y alta
En la medición del alcohol además de contar con diferentes instrumentos

estandarizados, se emplea la medición de la unidad de bebida estándar. Es un
método rápido y sencillo para el paciente de tomar consciencia de la cantidad de
alcohol que puede ingerir en el día a día.
Tabla 4.2. Instrumentos evaluación alcohol: UBE.
Unidad de Bebida Estándar (UBE)
Bebida Cantidad UBEs
1 botellín de 250 ml,

1
caña
Cerveza (5% OH)
1 tercio (330 ml) 1,5
1 litro 4
Sidra (5% OH) 1 botella 4
1 vaso o copa (100 ml) 1

Vino o Cava (12% OH)
1 litro 10
Vino generoso, jerez, vermut ½vaso o copa (50 ml) 12

(18% OH) 1 vaso o copa (100 ml) 15
Destilados (40-50% OH) 1 litro 12 40
La gravedad del consumo se clasifica en 3 niveles (UBEs

consumidas) y género (hombres vs. mujeres):
 Bajo riesgo (=16 UBEs vs. =10 UBEs a la semana)

 Consumo peligroso o zona gris (17-28 UBEs vs. 11-17
UBEs a la semana)
 Riesgo
- Hombres: >28 UBEs/semana o 6 UBEs/24 horas al menos 1 vez

al mes aunque el consumo semanal sea inferior a 28 UBEs.
- Mujeres: >17 UBEs/semana o 5 UBEs/24 horas al menos 1 vez al

mes aunque el consumo semanal sea inferior a 28 UBEs.
En la tabla siguiente se muestran los instrumentos más conocidos para la

evaluación del alcohol.
Tabla 4.3. Instrumentos evaluación alcohol.
3 niveles:
 No hay
problemas (0
puntos).
 Indicio de
problemas (1
punto).
 Problemas
presentes (2-4
Percepciones puntos).
subjetivas en
 Otro criterio de
Cuestionario relación al
4 gravedad:
CAGE consumo y a
 Bebedor social
la abstinencia
(0-1 puntos).
del alcohol.
 Consumo de
riesgo (2
puntos).
 Consumo.
 Perjudicial (3
puntos).
 Dependencia
alcohólica (4
puntos).
 Sin problemas
relacionados
con el alcohol
(hombres: 0-7
puntos -
mujeres: 0-5
puntos).
 Bebedor de
riesgo
(hombres: 8-12
Detección de puntos -
Test AUDIT bebedores de 10 mujeres: 6-12
riesgo. puntos).
 Problemas
físico-psíquicos
con la bebida.
 Dependencia
alcohólica
(hombres y
mujeres: 13-40
puntos).
Interrogatorio Bebedores de riesgo
Detección
Sistematizado cuando el consumo
precoz de
de Consumos semanal es = 28 UBEs
bebedores de
Alcohólicos en los varones y =17
riesgo.
(ISCA) UBEs en las mujeres.
Síntomas
abstinencia,
conductas
para aliviar
esos
Escala de síntomas,
3 niveles: leve (0-20
Intensidad de la consumo,
puntos), moderada (21-
Dependencia dificultad para 30
37 puntos) y grave (38-
del Alcohol controlar la
115 puntos).
(EIDA) ingesta y
reinstauración
de la
sintomatología
tras la
recaída.
 Leve: 0-9
puntos. Se
puede
prescindir de
medicación o
iniciar una
pauta suave.
 Moderada: 10-
Escala para la 20 puntos.
Presencia e
Evaluación de la Establecer una
intensidad de
Abstinencia pauta
los signos y
Alcohólica, terapéutica de
síntomas de la
revisada (CIWA- síndrome de
abstinencia.
Ar) abstinencia
leve-moderada.
 Grave: 21-67
puntos. Se
recomienda
desintoxicación
hospitalaria.
Cuestionario de
los  Subes cala
Componentes obsesiva.
Obsesivo- 14  Subes cala
Compulsivos de compulsiva.
la Bebida
(OCDS)
 Ausente.
Escala El deseo de
12  Leve.
Multidimensional beber y la
 Moderado.
de Craving de desinhibición  Intenso.
Alcohol (EMCA) conductual.
Capacidad
Escala de para controlar
Deterioro de la los
Inhibición de pensamientos
16 Puntuación total.
Respuesta para y conductas
el Alcoholismo de
(IRISA) aproximación
al alcohol.
Diagnóstico
diferencial en
el que se
evalúa la
conducta de
consumo de
alcohol, Parte objetiva del
Test de aspectos instrumento, que
Alcoholismo de psicológicos, 26 completa el médico y la
Munich somáticos y parte subjetiva del
sociales cuestionario.
referidos a la
dependencia
alcohólica y
centrados en
los últimos
dos años.
a) Determinantes
intrapersonales:
emociones
desagradables,
malestar físico, estados
emocionales positivos,
comprobación de
Inventario de control personal,
Situaciones de
Situaciones de 100 urgencias y
alto riesgo.
Bebida tentaciones; y b)
determinantes
interpersonales:
conflictos con otros,
presión social para
beber y situaciones
agradables con los
demás.
A continuación se muestra el instrumento utilizado para la medición de la adicción

al cannabis.
Tabla 4.4. Instrumentos evaluación cannabis.
≥ 2 respuestas
positivas: plantearse
Dependencia, seriamente las
Cannabis consecuencias del
abuso y otros
Abuse consumo.
problemas 6
Screening
relacionados con el
Test (CAST)
consumo ≥ 3 respuestas
positivas: se debería
pedir ayuda.
La adicción a los opiáceos también puede ser medida a través de los siguientes
instrumentos.
Tabla 4.5. Instrumentos evaluación opiáceos.
Escala Breve
Signos y síntomas
de
propios de la
Abstinencia 10 Puntuación total.
abstinencia de
de Opiáceos
opiáceos.
(SOWS)
Consumo
continuado de
heroína, el bloqueo
Escala de narcótico o Puntuación
Adecuación tolerancia cruzada, dimensional (a
de Dosis de el síndrome de 10 mayor puntuación
Opiáceos abstinencia objetivo mayor adecuación) y
(EADO) y subjetivo, el una categorial.
craving de heroína,
y la sobre
medicación.
Consumo de drogas,
conductas de riesgo
Indicador de Resultados en los para el VIH,
Tratamiento tratamientos de la funcionamiento
28
de la Adicción adicción a social, actividad
a Opiáceos opiáceos. delictiva, estado de
salud y situación
psicológica.
Los siguientes instrumentos miden el craving y los efectos de la psicosis por
consumo de cocaína.
Tabla 4.6. Instrumentos evaluación cocaína.
Deseo de consumir
cocaína, intención y
planificación del
Cuestionario de consumo,
Craving de anticipación de los
Cocaína - efectos positivos del 45 Puntuación total.
General (CCQ- consumo,
G) anticipación de una
mejora en la disforia,
y pérdida de control
sobre el consumo.
Escala de
Evaluación de Puntuación total
Síntomas Síntomas psicóticos de gravedad "no
Positivos de la positivos en la están presentes
Psicosis esquizofrenia (puntuación= 0)"
Inducida por (alucinaciones y y "presentes en
Cocaína, delirios). intensidad grave
revisada (puntuación =5)".
(SAPS-CIP)
Por último se muestran los instrumentos empleados para la evaluación de juego

patológico.
Tabla 4.7. Instrumentos evaluación de juego patológico.
South Oaks
Gambling
Juego patológico. 20
Screen
(SOGS)
NODS Problemas de juego

Juego patológico. 17
(NORC DSM- autopercibidos,
IV Screen for sentimiento de
Gambling culpabilidad,
Problems incapacidad para
abandonar el juego y
utilización del dinero
doméstico para el
juego.
Problemas de juego
autopercibidos,
Cuestionario sentimiento de
breve de culpabilidad,
juego Juego patológico. 4 incapacidad para
patológico abandonar el juego y
(CBJP) utilización del dinero
doméstico para el
juego.
Problemas de
The juego como otras
Síntomas
Diagnostic áreas del
psiquiátricos,
Interview for funcionamiento y
20 dificultades
Gambling consecuencias
financieras y
Severity relacionadas con la
problemas legales.
(DIGS) implicación en el
juego.
Además de estos instrumentos, se puede utilizar el Índice de Gravedad de la

Adicción, un test estandarizado que aborda problemáticas de consumo, de
relaciones familiares o de incluso problemas económicos.
Es una entrevista semi-estructurada y multidimensional. Es un instrumento de

rastreo. Consta de 257 ítems en los que se evalúan las siguientes áreas:
 Consumo de alcohol.
 Drogas.
 Salud física.
 Salud mental.
 Formación, empleo y recursos económicos.
 Situación legal.
 Relaciones personales y sociales.
Y una última área en la que el entrevistador evalúa la fiabilidad del contenido dado
por el paciente en la evaluación. La entrevista se inicia en cada uno de sus
apartados con una parte objetiva en la que se incluyen ítems de cribado para
acortar la duración de la entrevista si los pacientes no presentan síntomas en esa
escala. La entrevista finaliza con ítems subjetivos, puntuados por el propio
paciente (escala tipo Likert de 5 puntos; 0 = "ninguna", 4 = "extrema"), en relación
a la necesidad percibida de tratamiento para esos problemas (Bobes et al., 2011).
Como se señalaba con anterioridad, la comorbilidad en los trastornos adictivos

hace que sea necesaria en muchas ocasiones la medición de otros aspectos
psicológicos de las personas.
4.4. Evaluación de síntomas
Como se señalaba en anteriores capítulos, la presencia de otros síntomas además

del propio consumo es común. Por ello, se recomienda la evaluación de otros
síntomas.
Siendo la intención hacer un barrido respecto a la posible existencia de otros

síntomas además de la adicción, es común el uso del Listado de Síntomas (SCL-
90) y el indicador de Salud Percibida (GHQ) ya que evalúan aspectos generales de
la persona.
Tabla 4.8. Instrumentos evaluación salud general.
Nombre
¿Qué evalúa? Ítems Niveles
test
Evalúa nueve escalas

sintomáticas (ansiedad,
depresión, ansiedad fóbica,
somatización, obsesión-
Listado de
compulsión, sensibilidad Puntuación
Síntomas- 90
interpersonal, hostilidad, por escalas.
90-R
ideación paranoide y
psicoticismo) y también incluye
tres índices globales de
psicopatología.
Evalúa la percepción de salud a

través de las subescalas de
Puntuación
GHQ disfunción social, ansiedad, 28
por escalas.
depresión y síntomas
psicosomáticos.
Hay escalas más específicas para la medición de síntomas concretos.
Tabla 4.9. Instrumentos evaluación depresión.
Nombre test Ítems Niveles
Escala de Puntuación global o puntuación para

Hamilton para la 17 cada subfactor (melancolía, ansiedad,
Depresión sueño y vitalidad).
1) Subescala afectiva (pesimismo, los

errores del pasado, los sentimientos
de culpa, los sentimientos de castigo,
el no gustarse uno mismo, la
autocrítica, los pensamientos suicidas
Inventario para la y la inutilidad); 2) Subescala somática
Depresión de 21 (tristeza, pérdida de placer, llanto,
Beck II agitación, pérdida de interés,
indecisión, pérdida de energía,
alteración de los patrones de sueño,
irritabilidad, alteración del apetito,
dificultad en concentrarse, cansancio
y/o fatiga y pérdida de interés sexual).
Escala de
Afecto depresivo, afecto positivo,
Depresión de
20 disminución psicomotora, dificultades
Estudios
interpersonales.
Epidemiológicos
En la siguiente tabla se muestran algunos de los instrumentos más conocidos para

la medición.
Tabla 4.10. Instrumentos evaluación ansiedad.
Escala de evaluación de la Ansiedad cognitiva y

14
ansiedad de Hamilton somática.
Inventario de Ansiedad Estado-

40
Rasgo
Puede ser necesario medir indicadores de esquizofrenia. Estos serían algunos de
los instrumentos efectivos para ello.
Tabla 4.11. Instrumentos evaluación esquizofrenia.
Medida de la gravedad e
Escala Breve de incluso de subtipificación
18
Valoración Psiquiátrica (positivo o negativo) del
trastorno esquizofrénico.
Escala para el Síndrome Clasifica el trastorno

Positivo y Negativo de la esquizofrénico en positivo,
Esquizofrenia (Positive 30 negativo o mixto Positiva,
and Negative Syndrome Negativa, Compuesta y, 4)
Scale) Psicopatología general.
Es importante destacar que el estado de agitación de algunos pacientes hace que

sea necesario evaluar el riesgo autolítico en esas personas.
Tabla 4.12. Instrumentos evaluación de riesgo autolítico.
Escala de Ideación Intencionalidad suicida o grado de

19
Suicida seriedad e intensidad.
Escala de Actitud del sujeto hacia las

20
Desesperanza expectativas futuras.
Por último señalar la Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Esta

entrevista permite realizar diagnóstico con criterios CIE-10. El instrumento contiene
276 preguntas sobre síntomas muchas de los cuales permiten a su vez evaluar la
gravedad de los síntomas. El resto de las preguntas evalúan el comportamiento
respecto a la búsqueda de ayuda, trastornos psicosociales o aspectos relacionados
con el episodio de malestar (Becoña et al., 2011).
De la misma manera que en los trastornos adictivos están presentes diferentes
síntomas psicológicos, pueden estar presentes determinados trastornos de la
personalidad. Como se ha estudiado en el capítulo sobre comorbilidad, la presencia
de trastornos de personalidad en personas con síntomas adictivos es común. Por
ello, es importante conocer los instrumentos con los que evaluarlos.
4.5. Evaluación de la personalidad
La evaluación de la personalidad es una tarea compleja. De ahí que los

instrumentos que se utilicen para su evaluación sean, bien cuestionarios con un
número de ítems elevados o bien entrevistas semi-estructuradas como se señalaba
al inicio de este capítulo.
Por otro lado, los estudios repetidos acerca de las características de personalidad
comunes en las adicciones han permitido señalar ciertos aspectos de la
personalidad como predisponentes de los trastornos adictivos. La búsqueda de
gratificación, la búsqueda de sensaciones o la baja tolerancia a la frustración son
algunos de ellos.
Así, en este apartado se revisarán a través de diferentes instrumentos, los perfiles

de personalidad más comunes en los trastornos adictivos.
4.5.1. Evaluación de la personalidad: entrevistas semi o estructuradas
En primer lugar, se señala la Entrevista de Investigación Psiquiátrica para

Trastornos Mentales y por Sustancias (PRISM). La PRISM es entrevista clínica
semi-estructurada utilizada para el diagnóstico de trastornos psiquiátricos de los
ejes I y II en pacientes con consumo elevado de alcohol u otras sustancias
psicoactivas.
Recoge información sobre los tratamientos psiquiátricos recibidos, la historia del

consumo de sustancias a lo largo de la vida y evalúa los trastornos del eje II y
síntomas (Bobes et al., 2011). Esta revisitación histórica facilita el diagnóstico
diferencial entre "primario" o "inducido por sustancias" (Becoña, et al., 2011).
En segundo lugar estaría la entrevista Clínica Estructurada para trastornos del Eje I
del DSM-IV (Structured Clinical Interview, SCID I), que ofrece un diagnóstico con
criterios DSM-IV. Ofrece ejemplos de casos clínicos (role playing) lo que permite
entender los criterios con mayor claridad.
4.5.2. Evaluación de la personalidad: autoinformes
Es de destacar el Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad

(International Personality Disorder Examination, IPDE). Evalúa 6 áreas de la vida
del paciente: trabajo, yo, relaciones interpersonales, afecto, prueba de realidad y
control de impulsos y ofrece una puntuación categorial y dimensional de los
trastornos de personalidad presentes en la persona.
Continuando con los autoinformes estaría el Inventario Clínico Multiaxial de Millon

III el cual evalúa 11 patrones clínicos de personalidad: esquizoide, evitativo,
depresivo, dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, agresivo (sádico),
compulsivo, negativista (pasivo-agresivo) y autodestructivo; y tres patrones graves
de personalidad: esquizotípico, límite y paranoide. Evalúa también una serie de
síndromes del eje I.
Un inventario que destaca por la facilidad de su aplicación y su tiempo reducido de

pasación es el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota 2
Reestructurado.
En la línea de los cuestionarios clásicos estaría el 16 PF-5 cuyos 185 ítems mide 16
escalas y mantiene la línea de los cinco grandes a través del reconocimiento de 5
dimensiones globales (extraversión, ansiedad, dureza, independencia y
autocontrol).
Otro instrumento que sigue la línea de las 5 grandes dimensiones es el inventario

NEO de Personalidad - Revisado que evalúa los factores: neuroticismo,
extraversión, apertura, amabilidad y responsabilidad.
La revisión de estos instrumentos puede ser casi ilimitada por ello, nos detendremos
en los dos últimos que son el Cuestionario Big Five (energía, afabilidad, tesón,
estabilidad emocional y apertura mental) y el Cuestionario de Personalidad de
Eysenck - Revisado (tres dimensiones básicas de la personalidad: extraversión,
emotividad y dureza y otra complementaria de disimulo/conformidad).
En tercer lugar estaría la evaluación de aspectos concretos de la personalidad.
.5.3. Evaluación de aspectos de la personalidad
En este campo se realizarían mediciones de autoestima o impulsividad, entre otras.

Tabla 4.13. Instrumentos evaluación de autoestima.
Escala de Puntuación: de
Autoestima de 10 menor a mayor
Rosenberg intensidad.
Tabla 4.14. Instrumentos de evaluación de impulsividad.
Impulsividad
Escala de cognitiva,
Impulsividad de 30 impulsividad motora
Barratt BIS 11 e impulsividad no
planeada.
Tabla 4.15. Instrumentos de evaluación de búsqueda de sensaciones.
Búsqueda de
Escala de excitación,
Búsqueda de 40 desinhibición y
Sensaciones V susceptibilidad al
aburrimiento.
Tabla 4.16. Instrumentos de evaluación de asertividad.

Inventario de Puntuación: de
Asertividad de 30 menor a mayor
Rathus intensidad.
Tabla 4.17. Instrumentos de evaluación de control.
Evalúa el locus de
control
Cuestionario (interno/externo) en
de Esferas de 30 tres áreas: eficacia
Control personal, control
interpersonal y control
sociopolítico.
4.6. Técnicas proyectivas
En la línea de la evaluación de la personalidad se encuentran las técnicas

proyectivas. Estas técnicas requieren de una formación específica para su pasación
y suelen ofrecen información global sobre el paciente.
Algunas de las más conocidas son el Test de Apercepción Temática. Es una prueba
proyectiva como el test de manchas de tinta de Rorschach (test estructural), y que
"demanda al sujeto la invención de relatos a partir de fotografías que se le
muestran". Permite explorar la personalidad a partir de la hipótesis de la
identificación del narrador al personaje central por medio del cual expresa sus
propias "necesidades", siendo los demás personajes y/o el medio los encargados
de representar las presiones que resiente el narrador (Murray, 1988).
En la línea del TAT, también se puede utilizar el Test de las Relaciones Objetales.
Se basa en la teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein. Investiga las
fantasías inconscientes, las ansiedades básicas y las defensas más regresivas y
evolucionadas a través de la expresión de las historias que la persona describe en
relación a cada lámina (Phillipson, Sutherland, Bernstein y Araoz, 1981).
Por último estaría el test de Rorschach, es una de las técnicas proyectivas más
validadas y mediante la identificación de las manchas de las láminas se puede
obtener un perfil de la personalidad de la persona evaluada (Rorschach y Exner,
1994).
Otro de los aspectos a evaluar en el ámbito de las adicciones es el aspecto
neuropsicológico. Como se ha señalado en anteriores capítulos el sistema de
recompensa cerebral tiene un papel fundamental en el desarrollo de adicciones y
aspectos relacionados con él como la atención o la memoria pueden quedar
afectados por el consumo.
En el siguiente apartado se revisan algunos de los instrumentos que pueden resultar

útiles para la evaluación neuropsicológica de las personas con trastornos adictivos.
4.7. Evaluación neuropsicológica
Para la evaluación de los procesos ejecutivos de las personas se puede utilizar la

Escala de Comportamiento del Sistema Frontal o el Cuestionario Disejecutivo
ambos validados en español. No obstante, la complejidad de la evaluación de estos
procesos hace que por el momento se tienda a evaluar habilidades concretas
relacionadas con los procesos de la memoria o atencionales a través de
instrumentos como el Stroop o el test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
4.8. Evaluación de los estadios de

cambio
Unos de los aspectos fundamentales que dictaminará el proceso de tratamiento es

el nivel de motivación de la persona y el momento en el que se encuentra respecto
a su proceso de cambio. Por ello, puede ser útil evaluar a través de los siguientes
instrumentos el momento en el que se encuentra.
Tabla 4.18. Instrumentos de evaluación de estadios de cambio.
Escala de Evaluación del Cambio de la Precontemplación, contemplación, acción

32
Universidad de Rhode Island y Mantenimiento.
SOCRATES (Stages of Change and Ambivalencia, reconocimiento y

19
Treatment Eagerness Scales) emprendimiento de cambios.
Precontemplación, contemplación y
Cuestionario de Preparación para el Cambio 12
acción.
Estas informaciones resultan útiles para el inicio del tratamiento. Una evaluación a
todos los niveles señalados es costosa, pero permite conocer los diferentes
aspectos de la persona dañados por el consumo y planificar un tratamiento lo más
adecuado a su situación.
4.9. Conclusiones
Durante todos los capítulos se está mencionando la múltiple influencia a la que

están sometidas las adicciones.
En este capítulo se ha podido comprobar la necesidad de evaluar múltiples niveles

de la persona a la hora de atender su malestar:
 Nivel de gravedad de la conducta adictiva.
 Problemas a causa del consumo de sustancias.
 Trastornos psicopatológicos concomitantes.
 Estado psicológico del individuo.
 Evaluación neuropsicológica.
 Evaluación de los estadios de cambio.
El evaluar todos estos niveles permite de esta manera plantear intervención en los
mismos.
Capítulo 5 .- Modelos teóricos para

explicar el consumo
5.1. Introducción
A lo largo de la historia de la psicología de las adicciones han ido desarrollándose

modelos para dar cabida a un modelo explicativo de porqué se desarrollan
trastornos de este tipo.
Inicialmente, fue el modelo psicoanalítico el que comenzó el estudio de las

adicciones. Su aspecto más representativo es el enfoque de la adicción como un
síntoma a un conflicto inconsciente.
Poco a poco, el modelo ortodoxo del psicoanálisis fue sustituido por un enfoque
conductual, estando aún vigente en determinado tipo de tratamientos. El nuevo
enfoque científico dominado por lo empírico aupó el modelo conductual. Este
modelo se basa en los principios del condicionamiento clásico.
Sin embargo, se encontró que muchas personas no respondían de la misma manera

a las adicciones. Esto hizo que más tarde, en los años 80, se desarrollaran las
teorías cognitivas respecto al estudio de las adicciones. El modelo cognitivo
reconocía la existencia de una realidad interior y subjetiva dentro de cada individuo
e identificó determinadas cogniciones como los posibles factores de riesgo de
desarrollo de patología adictiva.
A medida que se fue avanzando en la investigación de las cogniciones de las

personas, se encontró que personas con el mismo tipo de cogniciones no
desarrollaban la misma sintomatología. Así, dentro de la línea cognitiva se
encontraron procesos que actuaban debajo de las cogniciones.
De esta manera surgió el modelo metacognitivo, el cual se centra en el estudio de

las metacogniciones y cuáles pueden actuar como protectoras o facilitadoras de
síntomas.
A medida que todos estos modelos se han ido desarrollando se han terminado
preguntando en cierto modo ¿Cómo una persona termina teniendo determinados
contenidos inconsciente/cogniciones/metacogniciones que facilitan o dificultan el
desarrollo de síntomas?
En la actualidad es la teoría del apego una de las posibles explicaciones común a

todos los modelos.
Antes de comenzar con el quinto capítulo, se ha considerado importante señalar,

que en la clínica, se encuentra la subjetividad de la persona y en tanto se conozcan
los diferentes modelos se podrá dar cabida a una descripción más amplia de su
problemática siempre desde un marco teórico de referencia.
En este capítulo se tratará de describir cuáles son los aspectos de las personas en
los que hace hincapié cada modelo teórico.
Se comenzará de manera cronológica con la aparición de cada modelo comenzando

por el modelo psicoanalítico, a continuación por el modelo conductista, por el
modelo cognitivo y finalizando con el modelo metacognitivo.
5.2. El modelo psicoanalítico
El modelo psicoanalítico considera crucial el papel del inconsciente en la realidad

psíquica del sujeto. El inconsciente está formado por las experiencias tempranas
con las principales figuras de cuidado y por la energía psíquica con la que uno nace
(Ello-Yo-SuperYo). El ello, el Yo y el SuperYo, son instancias psíquicas que se
encargan de los instintos, su gestión en la realidad y su regulación con las normas
sociales respectivamente. Estas instancias también tienen aspectos conscientes y
juntas conforman la estructura psíquica del sujeto (Freud, 1948).
Figura 5.1. Esquema psicoanalítico de la psique.
En el psicoanálisis, la adicción se toma en relación con el uso que hace cada

persona del mismo, de sus causas y determinaciones. La adicción es un síntoma
para el sujeto y se asienta dentro de una estructura psíquica: neurosis (obsesión,
histeria, fobia), psicosis (esquizofrenia, paranoia, psicosis maníaco-depresiva),
perversión (Pérez y Martín, 2007, p. 92). Según el enfoque psicodinámico, hay
tantos tipos de adicciones como personas. El objetivo de trabajo es encontrar el uso
o la función que cumple en la persona el consumo. La adicción estaría respondiendo
a un papel en la economía libidinal del sujeto que se integra en su estructura, en su
diagnóstico.
A continuación se exponen tres modelos principales de entender las adicciones

desde el psicoanálisis.
5.2.1. Enfoque Freudiano
El enfoque freudiano clásico entiende la aparición de la adicción como un conflicto

subyacente entre el ello, el yo y el super yo. La persona presenta un super yo arcaico
y cruel que ataca con dureza al Yo. Así de manera defensiva, se apoya en el ello
buscando un placer que le permita disminuir la sensación de ataque y atacar a ese
super yo representante de la falta de límites.
5.2.2. Psicología del self
Por su parte, el modelo del self se centra en la existencia de un self deficitaria,

incapaz de tolerar y la frustración por fallas en la capacidad autocalmante y de
autocuidado. Estos déficits provendrían de fallas de contención (exceso o defecto)
en las experiencias tempranas con la figura de cuidado (Kantzian, 1985). Así la
conducta adictiva serían intentos constantes de reparación de las fallas del self.
Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM) explicado en el
capítulo anterior.
5.2.3. Teoría de las relaciones objetales
En tercer lugar estaría el enfoque de la teoría de las relaciones objetales la cual

pone el acento en la existencia de un conflicto psíquico más que en la existencia de
un déficit en el self. Si bien señala el origen en las experiencias tempranas, esta
teoría basa la presencia de una adicción en la búsqueda de un objeto bueno
calmante ausente en el aparato interno de la persona. Henry Krystal describe la
relación del adicto con la sustancia como ambivalente, la adicción comprende la
fusión (consumo) como la separación (abstinencia, mono...), el objeto de las
relaciones tempranas es vivido con profundo amor y con profundo temor y odio.
Kernberg señala estos mismos aspectos en sus pacientes borderline. A su vez,
Krystal (1997) indica cómo esta incapacidad para integrar el objeto de cuidado
principal, se refleja en la ausencia de una capacidad de autocuidado del adicto.
Otro aspecto de la teoría de las relaciones objetales es la perturbación afectiva

vivida por las personas con conductas adictivas en la infancia, el proceso de
diferenciación y verbalización de las emociones ha quedado incompleto de alguna
manera. La diferenciación de las emociones parte del encuentro del bebé con su
cuidador y el proceso en el que las emociones del bebé son reconocidas y
diferenciadas de las del propio cuidador. A su vez, la verbalización de las emociones
permite pasar de la somatización de los afectos a la verbalización de los mismos
haciéndolos más tolerables (Acuña, 2003). Así, en los adictos su pobre capacidad
de identificación y verbalización emocional les lleva al bloqueo de los afectos
mediante la sedación o la descarga.
Winnicot recoge estas teorías describiendo la adicción como sustituto del objeto.
La formulación original de Winnicott del objeto transicional (1951) describía a este
como una adicción. Los individuos adictos no son capaces de satisfacer sus
necesidades de dependencia de forma adecuada en una relación humana y no
son capaces de tolerar el estar solos; su necesidad de permanencia del objeto se
provee mediante cualquiera de las actividades compulsivas elegidas. Se elige una
adicción en particular en función del entorno y del género y puede cambiarse
cuando las condiciones ambientales varían (Guerras, 2008, p. 4).
Estos enfoques psicoanalíticos pueden ser confusos entre sí, sin embargo según
señala Dodes, se pueden encontrar puntos en común que permitan entender el
paradigma de una manera más cohesionada.
5.2.4. El modelo de Dodes
Este autor señala pues que la adicción responde a sentimientos de vulnerabilidad

siendo el consumo una defensa contra el mismo. Esta defensa sería un acto
omnipotente de compensación. Como se puede apreciar, en Dodes (1996) se
reconocen los aspectos de los autores anteriormente mencionados. A su vez, Dodes
señala que esta salida puede responder a distintos niveles estructurales, pudiendo
responder la adicción tanto a estructuras psicóticas, bordeline o neuróticas.
5.3. Timing del modelo psicodinámico
Finalmente, queda destacar que la clínica de los pacientes con trastornos adictivos
es muy diversa en cuestiones de gravedad. Por ello, en la actualidad, se han
definido los momentos del tratamiento de un paciente con trastorno adictivo con el
fin de clarificar en qué momento puede ser esta terapia efectiva. Edward Kaufman
(Acuña, 2003, pág. 3) ha diferenciado tres etapas en el tratamiento del paciente:
 Una fase temprana, cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo

terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente.
 Una fase media, caracterizada por la estabilización de la conducta del

paciente, sea por medio de la utilización de programas de prevención de
recaídas (cognitivo-conductuales) destinados a moderar el consumo o
lograr la abstinencia, sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de
sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona,
buprenorfina u otro fármaco.
 Una fase tardía, caracterizada por la profundización en todos los aspectos

internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como
precipitadores de recaída. Es aquí donde podría entrar una terapia de
orientación dinámica.
Una vez abordadas las características del modelo psicodinámico, se procede a
explicar las características del modelo conductual.
5.4. El modelo conductual
El conductismo se basa en las teorías de que la probabilidad de ocurrencia de un

estímulo incondicionado y una conducta condicionada al mismo cuya repetición irá
en relación a la presencia de un reforzador negativo o positivo.
Así desde el conductismo, la adicción es entendida como una conducta ante un

estímulo incondicionado y cuya repetición estará condicionada por la aparición de
un reforzador positivo y/o negativo.
Algunas de las técnicas de este modelo son:
 Los auto-informes.
 Los auto-registros.
 La desensibilización imaginada.
 El contrato de contingencias.
 Economía de fichas.
 Contratos conductuales.
 El control de estímulos.
 Las técnicas de control de la activación -progresiva y diferencial.
 El entrenamiento autógeno.
 Los métodos de auto-observación.
 La desensibilización sistemática.
 Las técnicas de exposición.
 Las técnicas aversivas.
 Las técnicas de autocontrol.
 El modelado.
En la actualidad, técnicas como el modelado o las técnicas de exposición o
aversivas están en mayor desuso, sin embargo, los contratos conductuales, el
control de estímulos o los autoinformes son técnicas que se siguen utilizando sobre
todo en primeras fases de tratamiento.
Estas técnicas son muy útiles para promover la contención y el establecimiento de

límites. Por ejemplo, a una persona con problemas de ludopatía, se le retiraría el
dinero en las primeras fases de tratamiento como medida de control. Por su parte,
una persona con problemas con el alcohol tendría el acceso prohibido a bares o a
celebraciones como medida para evitar el contacto con el alcohol.
5.5. El modelo cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual representa la integración de los principios derivados

de la teoría conductual, la teoría del aprendizaje social y los aspectos propios del
modelo cognitivo.
Este modelo se centra en el estudio del papel de los pensamientos o cogniciones

en el desarrollo de síntomas psicológicos en combinación con la realidad externa.
La hipótesis principal de este modelo, es que las personas forman su visión de la
realidad a través del tipo de pensamientos que tienen. Las cogniciones representan
en definitiva el modo que tienen las personas de ver el mundo. Por lo tanto, la fuente
de malestar psicológico no viene únicamente del acontecimiento como tal, sino que
es la interpretación del mismo el origen del posible sufrimiento.
Las distintas variables cognitivas han sido divididas en estructuras o esquemas

cognitivos, en procesos cognitivos y en productos cognitivos. En el nivel más
superficial estaría el autodiálogo, que se compondría por pensamientos
automáticos. El nivel intermedio sería el de los procesos cognitivos que afectarían
al modo cómo atendemos y codificamos el entorno, la manera de interpretarlo y
recordarlo. Por último, el nivel más profundo sería el de las estructuras o esquemas
cognitivos, que sería aquel a través del cual las personas interpretarían los sucesos
mediante patrones relativamente estables (Beck, Wright, Newman y Liese, 1999).
En la siguiente figura se explican los distintos niveles de las cogniciones.

Figura 5.2. Esquema cognitivo de la psique.
En el modelo cognitivo, el terapeuta examina la secuencia de acontecimientos que

han llevado a la persona al consumo, explora la existencia de determinadas
creencias disfuncionales en las personas consumidoras, el paciente se entrena en
la evaluación y reconocimiento del pensamiento erróneo y junto con el terapeuta
modifica su estilo de pensamiento de forma que sea más adaptativo (Beck et al.,
1999). Este modelo es especialmente conocido por su intervención en recaídas
(Sánchez-Hervás, Gradolí, & Gallús, 2004).
5.5.1. Creencias adictivas
Las creencias dan forma al consumo, son un conjunto de ideas respecto a la

búsqueda de placer, resolución de problemas, alivio y escape. Hay creencias que
se repiten en las personas más allá del tipo de sustancia que consuman. Como
señalan Beck y su equipo (1999, p. 66) algunas de las creencias disfuncionales
podrían ser las siguientes:
a) La creencia de que uno necesita la sustancia si tiene que mantener el equilibrio

psicológico y emocional.
b) La expectativa de que la sustancia mejorará el funcionamiento social e

intelectual.
c) La expectativa de que se encontrará placer y excitación utilizándola.

d) La creencia de que la droga energetizará al individuo y le dará más fuerza y
poder.
e) La expectativa de que la droga calmará el dolor; o el supuesto de que la droga

aliviará el aburrimiento, la ansiedad, la tensión y la depresión.
f) La convicción de que a menos que se haga algo para satisfacer el craving o

para neutralizar la angustia, ésta continuará indefinidamente y, con toda
probabilidad, empeorará.
La escala de creencias acerca del abuso de sustancias muestra en un listado de 20

creencias las cogniciones más habituales en personas que consumen:
1. La vida sin tomar drogas es aburrida.
2. Tomar drogas es la única forma de que pueda incrementar mi creatividad y

productividad.
3. No puedo funcionar sin ellas.
4. Es la única forma de afrontar el dolor de mi vida.
5. No estoy preparado para dejar de tomar drogas.
6. Los craving y los impulsos hacen que tome drogas.
7. Mi vida no mejorará, incluso aunque deje de tomar drogas.
8. La única forma de manejar mi ira es usando drogas.
9. La vida sería deprimente si dejara las drogas.
10. No merezco recuperarme de las drogas.
11. No soy una persona suficientemente fuerte como para dejarlo.
12. No podría ser social sin tomar drogas.
13. El abuso de sustancias no resulta un problema para mí.
14. Los craving y los impulsos no desaparecerán a menos que tome drogas.
15. Mi abuso de sustancias lo provoca otra persona (p. ej., mi esposa, novio o
novia, o un miembro de la familia).
16. Si alguien tiene un problema con las drogas, eso es algo completamente
genético.
17. No me puedo relajar sin las drogas.
18. Tener estos problemas con las drogas significa que básicamente soy una mala
persona.
19. No puedo controlar mi ansiedad sin tomar drogas.
20. No puedo divertirme en esta vida a menos que tome drogas.
Si bien puede haber tantas creencias como personas, estas son las más habituales.
A su vez, estas se pueden organizar en áreas como son creencias relacionadas con
la autoeficacia, los resultados esperados y las atribuciones de causalidad.
Autoeficacia
La autoeficacia se refiere al juicio que las personas tienen sobre su propia capacidad
para manejarse de forma satisfactoria en situaciones desafiantes o de alto riesgo
(Beck et al., 1999). Una persona con autoeficacia alta tendría la creencia de "Yo
puedo enfrentarme a una vida sin drogas". Por otro lado, una persona con baja
autoeficacia pensaría "Yo no puedo vivir sin las drogas". En la medida que haya una
autoeficacia mayor, menores serán las probabilidades de consumo.
Resultados esperados
Los resultados esperados se refieren a las anticipaciones que hacen las personas
acerca de los efectos de una sustancia o actividad adictiva (Beck et al., 1999).
Marlan y Gordott definieron la expectativa de resultados positivos. Una creencia de
resultados positivos sería "La droga me hará sentirme bien hoy". En este caso, la
presencia de una espera de resultados positivos favorecerá el consumo.
Atribuciones de causalidad
Las atribuciones de causalidad se refieren a las creencias de las personas acerca

de si la utilización de la droga es atribuible a factores internos o externos (Beck et
al., 1999).
Es importante ahondar en las particularidades de las atribuciones de las personas

en tratamiento. Bien sea el factor interno o externo su contenido puede dificultar en
gran medida el tratamiento. Por ejemplo, el factor externo puede ser: "Todo el
mundo en mi familia consume, estoy predestinado para ello". En este caso, no
parece haber una sensación de control en la persona respecto a su consumo, lo
que la deja en una situación pasiva.
Procesos de toma de decisiones
El modelo cognitivo señala la importancia de reconocer los movimientos de la

persona que le han podido ir acercando al consumo o a la recaída. Por ejemplo,
decidir ir a un bar cuando uno está en proceso de rehabilitación del mismo puede
no ser una buena toma de decisiones.
Impulsividad
El componente de la impulsividad se repite en numerosas personas con problemas

en adicciones. Sin embargo, el término impulsividad no es más que una conducta
que se apoya en creencias disfuncionales de causalidad y autoeficacia.
Por ejemplo, una persona que tenga una creencia de falta de control sobre su
consumo por una atribución de causa externa, no mostrará una capacidad de
autorregulación al no creer en ella.
En esta misma línea, diferentes investigaciones han encontrado una mayor

sensibilidad a los cambios emocionales (no puedo tolerar la ansiedad), una menor
capacidad de autocontrol y la ausencia de estrategias de afrontamiento efectivas en
los estados de malestar. Parece que las creencias adictivas se sostienen sobre
creencias más profundas e inconscientes llamadas creencias nucleares.
5.5.2. Creencias que predisponen al consumo
Como se ha señalado, el modelo cognitivo señala la existencia en un nivel profundo

de las creencias nucleares también llamadas esquemas nucleares. Existen dos
tipos de creencias nucleares.
Las primeras serían esquemas nucleares en relación con "la supervivencia

personal, el logro o la motivación por conseguir determinadas cosas, la libertad y la
autonomía" (Beck et al., 1999, p. 72).
En un segundo nivel estarían las creencias disfuncionales que "tienen que ver con
la vinculación con otros individuos o con un grupo. Esta clase de creencias se
relaciona con lo queridos o aceptados que son" (Beck et al., 1999). Una creencia
central sería "nadie me quiere como soy".
En determinadas circunstancias estas creencias pueden ser activadas generando

determinadas emociones que desembocan en conductas.
En la siguiente figura se muestra la combinación de los dos niveles de creencias y

su derivación en una conducta de consumo.
Figura 5.3. Figura inspirada en la figura de Interacción de múltiples creencias de Beck (1999).
Si bien las creencias están presentes de una manera seminconsciente en las

personas, su intensidad variará en función de determinadas circunstancias.
5.5.3. Situaciones que activan creencias adictivas
Es muy común encontrar que las creencias se activen en determinadas situaciones

concretas, estas serían las situaciones estímulo o señales. Las situaciones que
activen las creencias adictivas pueden responder bien a situaciones externas, como
entrar en un bar y ver gente consumiendo como a situaciones internas como puede
ser una sensación de tristeza o soledad.
En la terapia es importante ir señalando poco a poco estas situaciones e ir

entrenando a la persona para poder ir reconociéndolas y tolerándolas.
Sin embargo, el hecho de encontrar a personas que compartían las mismas

creencias y diferían en el tipo de síntomas hizo que dentro de este mismo modelo
se desarrollara una línea paralela de investigación cuyo objeto de análisis es el
estudio de los estilos de procesamiento de las cogniciones. Se observó que las
personas a pesar de compartir la misma visión (misma cognición) sobre un
acontecimiento no presentaban el mismo malestar psicológico y uno de los aspectos
que las diferenciaba era el tipo de relación que tenían con sus pensamientos y
emociones. Esta línea de investigación se centra en el estudio de las
metacogniciones siendo éstas los procesos y estructuras cognitivas responsables
del monitoreo y control de la cogniciones (Flavell, 1976).
5.6. El modelo metacognitivo
El nombre de metacognición remite, como su nombre indica, a un proceso que

subyace a los pensamientos/cogniciones. Como señala Cebolla (2007) la
metacognición es la función que se realiza cuando hacemos una reflexión sobre
nosotros mismos o cuando reconocemos las múltiples perspectivas que conciernen
a la interpretación de un hecho o experiencia. Es la capacidad de las personas a
reflexionar sobre ellas mismas y sobre su funcionamiento mental.
Wells y colaboradores (1996) señalaron tres aspectos de la metacognición; el

conocimiento metacognitivo, la experiencia metacognitiva y estrategias de control
metacognitivo.
 El conocimiento metacognitivo se refiere a las normas que guían los

procesos mentales. Estas pueden ser explícitas (conscientes y
verbalizables) o implícitas (inconscientes). Un ejemplo de estas creencias
sería considerar la rumiación como una estrategia positiva para solventar
una preocupación (Cebolla, 2007).
 La segunda característica, la experiencia metacognitiva, se refiere a los

juicios de valor respecto a las emociones y sensaciones corporales. Un
ejemplo de experiencia metacognitiva sería, "Sentir miedo es malo".
 En tercer lugar, las estrategias de control metacognitivo, se dedican a

intensificar o suprimir estilos de procesamiento mental. Estas estrategias
serían la rumiación o la distracción y serían incrementadas o disminuidas
en función del conocimiento o las creencias que las conceptualicen
(Papageorgiu y Wells, 2001).
Otro modelo sobre la metacognición es el desarrollado por Semerari y su equipo

(1999). Estos autores entienden la metacognición como una dimensión que, en
determinados ocasiones o sucesos, puede reducirse o mostrar un déficit. Su modelo
señala tres subfunciones de la metacognición: la función de dominio, la función de
comprensión de la mente ajena/descentramiento y la función de autorreflexión las
cuales pueden fluctuar en relación con las circunstancias.
 La función de dominio se refiere a la capacidad del individuo de

representarse con capacidad de afrontamiento en las situaciones. Es decir,
la capacidad de observar las situaciones y evaluar los recursos psíquicos
para abordarlas.
 La segunda función de la metacognición sería la función de comprensión de

mente ajena o descentramiento. Esta función se refiere a la capacidad del
individuo de reconocer la subjetividad de su pensamiento y la diferencia de
esta subjetividad en el otro. Es poder pensar al otro de una manera
diferente a uno mismo. Por ejemplo, que uno se sienta nervioso no implica
que el otro también se sienta así en una misma situación.
 Por último, la tercera función es la función de autorreflexión. Esta función se

refiere a la capacidad de reconocer la "identidad" de la propia mente y su
efecto en la lectura de la realidad.
A partir de estas definiciones y señalamientos se puede entender de forma resumida

que la metacognición es una función de la mente que se emplea al realizar una
reflexión respecto a uno mismo o respecto al mundo. Un insight que permite a las
personas ser conocedoras de cómo están interpretando o viviendo una situación
(Semerari et al., 2003).
En los últimos años se han desarrollado varios modelos explicativos para adicciones
a través del modelo metacognitivo. Este modelo está encontrando líneas
explicativas para dolencias como la depresión, la ansiedad y los trastornos adictivos.
Uno de los modelos principales para el entendimiento de los trastornos adictivos
desde el modelo metacognitivo son el modelo de la Función Ejecutiva Auto-
Reguladora de los Trastornos Emocionales (S-REF) y el Síndrome Atencional
Cognitivo.
5.6.1. Modelo de la Función Ejecutiva Auto-Reguladora de los Trastornos

Emocionales (S-REF)
Este modelo desarrollado por los autores Wells y Mathews en 1994 define la
metacognición como el proceso que supervisa, interpreta, evalúa, y regula los
contenidos mentales y sus propios procesos. Este modelo señala tres
características de la metacognición: las creencias metacognitivas, la experiencia
metacognitiva y el control metacognitivo.
La metacognición sería responsable de favorecer la creación de determinados

productos cognitivos y de representar el modo en que la persona se relacionará con
ese pensamiento. Estos productos y estrategias de afrontamiento tienen un papel
fundamental en el desarrollo de determinadas emociones. A su vez, esas
emociones serían la señal a través de la cual el sistema de regulación emocional se
activa o se apaga (Purdon y Wells 1999). Por ejemplo, si uno está nervioso, el
sistema de regulación emocional se activa intentando alcanzar un estado
equilibrado.
Como se ve en esta figura, se pueden distinguir los diferentes niveles de

procesamiento que se retroalimentan entre sí.
Figura 5.4. Esquema metacognitivo de la psique.
El objetivo del procesamiento S-REF es reducir las discrepancias entre los estados
deseados y actuales de la persona. En condiciones adaptativas, la actividad de S-
REF es de corta duración ya que el individuo selecciona estilos de afrontamiento
que tratan eficazmente la discrepancia. Sin embargo, en la angustia psicológica
algunas personas son incapaces de resolver la discrepancia debido a estilos de
afrontamiento poco útiles. Estos estilos de afrontamiento conducen a la
perseveración de la actividad S-REF.
Wells y Matthews (2000) proponen que el origen de estas estrategias adaptativas

poco útiles y sus consecuentes alteraciones psicológicas estaría asociado a
metacogniciones maladaptativas. Estas alteraciones son denominadas como el
síndrome de atención cognitiva (CAS).
Síndrome de Atención Cognitiva (CAS)
El síndrome de atención cognitiva se caracteriza por favorecer patrones de

afrontamiento y de relación con los pensamientos caracterizados por una alta
autofocalización en el contenido mental, patrones de reciclaje de pensamiento
(rumiación y preocupación), evitación y supresión del pensamiento y monitoreo de
las amenazas.
El modelo S-REF enfatiza la importancia de los procesos que generan, monitorean

y mantienen experiencias intrusivas en el desarrollo de síntomas. La selección e
implementación de estilos de afrontamiento basados en creencias metacognitivas
enfocan la atención hacia la información genera malestar (por ejemplo, amenazas
ambientales). Esto típicamente establece un círculo vicioso en el que el CAS se
aplica consistentemente para aliviar los procesos evaluados como angustiosos,
pero no se logra una resolución exitosa (Wells et al., 2009).
Aspectos del CAS como el sesgo atencional, el pensamiento extendido

(pensamientos de deseo, rumiación y preocupación), la interrupción en la
supervisión metacognitiva y la supresión del pensamiento están asociados con
comportamientos adictivos y producen niveles crecientes de ansiedad y rumiación.
Por ejemplo, el uso de la estrategia de supresión del pensamiento puede conducir
a un aumento de ese pensamiento, es decir a la rumiación (Wenzlaff y Wegner,
2000). Es la paradoja de prohibirse pensar en algo. Esta prohibición a través de la
distracción o la supresión de ese pensamiento genera de manera indirecta que la
mente preste atención a ese contenido.
Haz una prueba, "No pienses en un oso blanco". El prohibirse pensar en algo ya
genera la existencia de ese contenido. Este efecto paradójico se ha observado en
individuos con comportamientos adictivos. Las personas en conflicto con su
consumo, pueden prohibirse pensar en la sustancia pensando que ésta
desaparecerá de su mente.
También a un nivel más profundo, estas personas tienen a suprimir sus emociones,
generando así círculos de rumiación que terminan calmando a través del consumo.
El modelo S-REF, el CAS y las adicciones
Spada y su equipo (2015) han aplicado el modelo S-REF a los comportamientos

adictivos. En su formulación, el CAS y las creencias metacognitivas se
conceptualizan a lo largo de tres fases temporales del episodio de comportamiento
adictivo: el compromiso previo, el compromiso y el compromiso posterior. Estas
fases son explicadas mediante una situación de adicción al tabaco.
En la fase previa, impulsos, imágenes, recuerdos o pensamientos activan el S-REF

y las creencias metacognitivas asociadas para guiar la evaluación y el estilo de
afrontamiento. Las creencias metacognitivas positivas como "Pensar en tener un
cigarrillo me harán sentir mejor" y las creencias metacognitivas negativas como "No
puedo controlar mis pensamientos de fumar" activan el procesamiento perseverante
de intrusiones (impulsos, imágenes, recuerdos o pensamientos) e intentos de su
supresión (el CAS) que conduce a una escalada de afecto negativo y craving. Como
consecuencia, el fumador se vuelve más propenso a usar para regular estos
sentimientos y escapar de la creciente discrepancia entre estados actuales y
deseados.
Es importante señalar que si el comportamiento adictivo se vuelve habitual,

entonces la fase de pre-compromiso puede ser anulada. Cuando se ha establecido
el hábito, la fase previa al compromiso puede ocurrir en tres circunstancias: (1) en
un entorno contextual relativamente nuevo; (2) cuando el comportamiento adictivo
habitual es interrumpido por un control externo; o (3) a través de intentos
conscientes de permanecer abstinentes. Esto explica por qué las personas adictas
no pueden explicar el proceso mental que ocurre antes de su consumo.
En la fase de compromiso, las creencias metacognitivas positivas sobre el

compromiso ("Fumar me ayudará a controlar mis pensamientos/reducir mi
preocupación") son paralelas a la caída en el monitoreo metacognitivo.
El monitoreo metacognitivo se refiere a la capacidad de monitorear los estados
internos como guía para saber cuán cerca está uno de resolver discrepancias y
alcanzar el estado deseado. Específicamente, las reducciones en el monitoreo
metacognitivo resultan de: (1) comportamientos que distraen la autoconciencia y la
supervisión del progreso de logro de objetivos, limitando así la oportunidad de
identificar una señal que permita parar la fase; y/o (2) los efectos químicos del
comportamiento adictivo (por ejemplo, alcohol / nicotina) que afecta el
funcionamiento de orden superior y por lo tanto afecta negativamente a la
monitorización metacognitiva.
Estos dos factores (metacogniciones positivas y caída del monitoreo) contribuyen a

una capacidad reducida para regular el comportamiento.
Con el transcurso del tiempo y como el comportamiento adictivo aumenta de

gravedad, las creencias metacognitivas negativas sobre su incontrolabilidad
emergen, contribuyendo a la perseveración del consumo. Estas incluyen creencias
metacognitivas negativas sobre el poder de los pensamientos sobre el
comportamiento adictivo ("Pensar en fumar puede hacerme fumar") y creencias
metacognitivas negativas sobre la incontrolabilidad del comportamiento adictivo una
vez que se inicia ("Una vez que empiezo a fumar tengo dificultades para parar")
causando realmente el consumo incontrolable.
En la fase post-compromiso, una intrusión (por ejemplo, un pensamiento de

autoculpabilidad o síntomas de abstinencia) conduce a creencias metacognitivas
positivas de rumiación sobre la fase de post-compromiso (por ejemplo, "Si analizo
por qué me siento de esta manera voy a entender por qué fumo") y a la activación
de los estilos de afrontamiento asociados de rumiación y supresión del
pensamiento. Esto último conduce a un incremento de los afectos negativos que
aumenta la probabilidad de volver a la fase de compromiso como un medio para
lograr la autorregulación.
En la siguiente figura se muestran las fases por las que pasaría una persona con
una adicción al tabaco.
Figura 5.5. Proceso metacognitivo en adicciones.

Fuente: obtenida del artículo de Spada et al., (2015, p.4).
En resumen, este modelo señala cómo en condiciones de estrés la capacidad de

monitoreo y de toma de consciencia se reducen. La situación de displacer que
ocupa la mente principalmente siendo más complicado transformar los estilos de
afrontamiento y las metacogniciones de las personas (Wells, 2007). Por ello los
tratamientos propuestos desde este modelo se focalizan en el control atencional, la
rumiación, la preocupación, y el cambio de creencias metacognitivas con resultados
positivos a largo plazo (Wells et al., 2009; Papageorgiou y Wells, 2003). En el
apartado de intervención se revisarán algunas de las técnicas de este modelo.
Se ha podido revisar a lo largo de este capítulo cómo los diferentes modelos señalan
particularidades que parecen hacer que las personas desarrollen y mantengan
trastornos adictivos. Las teorías de estos modelos encuentran puntos comunes y
puntos de discrepancias pero un aspecto común a todos ellos es la importancia de
las experiencias tempranas en el desarrollo de estas cualidades que parecen hacer
a las personas más vulnerables de desarrollar estos síntomas.
Por ello, en este último apartado se revisará la teoría del apego la cual estudia las
características de las experiencias tempranas y su papel en el desarrollo de
sintomatología.
5.7. La teoría del apego
Existen múltiples estudios que demuestran cómo determinado tipo de interacciones

tempranas entre los bebés y sus figuras de cuidado podrían favorecer el desarrollo
de estructuras de personalidad y estilos de procesamiento mental (cogniciones y
metacogniciones) que favorecen el desarrollo de patología (Ingram, 2003).
El apego es un sistema de regulación de la conducta consistente en la búsqueda de

proximidad del bebé hacia su figura de cuidado de referencia y cuya activación
depende de la percepción del bebé de una amenaza interna o externa (Ainsworth,
Blehar, Waters y Wall, 1978; Alonso-Arbiol, Shaver y Yárnoz, 2002; Bowlby, 1979).
Es decir, cuando un bebé tiene una sensación de peligro, su sistema de apego se
activa para que su atención, sus pensamientos y conductas se enfoquen hacia la
búsqueda de apoyo por parte de la figura que en ocasiones anteriores ha
respondido a esta demanda. Esta búsqueda de proximidad (conducta de apego)
responde a una predisposición instintiva y natural de los seres humanos de
búsqueda de apoyo en situaciones de necesidad, y la desactivación de este sistema
requiere de una figura de cuidado que esté presente física y emocionalmente
permitiendo al bebé reorientar su energía hacia la exploración del mundo (Ainsworth
et al., 1978; Bowlby, 1979, Yárnoz, Alonso-Arbiol, Plazaola y Sainz de Murieta,
2001).
A partir de las interacciones con la figura de cuidado y a través de las cualidades de

sus respuestas se generan distintas ideas sobre qué tipo de acogida va a recibir el
bebé en situaciones de demanda o qué va a ser capaz de hacer en estas
situaciones. Estas ideas son interiorizadas y se organizan en representaciones del
mundo (qué responde el otro ante mi necesidad) y de uno mismo (qué puedo hacer
en necesidad). Estas representaciones se denominan como Modelos Internos de
Trabajo (MIT) y tienen un efecto a lo largo del ciclo vital de las personas
(Bartholomew y Horotwitz, 1991).
Por ejemplo, si un bebé se siente asustado o triste, su figura de apego aceptante
reconocerá sus emociones y las calmará. A partir de estas interacciones se genera
un vínculo con la figura de apego. Así cada vez que el bebé sienta malestar y su
sistema de apego se active, éste acudirá a la figura de referencia como sistema de
regulación de sus necesidades esperando ser calmado y aceptado. Este sería un
estilo de apego seguro. No obstante, no todas las interacciones de apego se
resuelven de una manera aceptante y funcional. En el siguiente apartado se
exploran los distintos estilos de apego en función del tipo de experiencia obtenida
con la figura de cuidado.
5.7.1. Clasificaciones de los estilos de apego
En ocasiones, la figura de apego no está disponible emocionalmente o el bebé

puede juzgar que no está disponible para sus necesidades. Esta no disponibilidad
ha sido categorizada en tres estilos de respuesta por parte de la figura de apego; 1)
rechazo de las emociones del bebé, 2) inestabilidad en su presencia
(sobreprotección) o 3) conductas abuso y maltrato. Debido al fracaso en la
búsqueda de seguridad en la figura de cuidado, el sistema de regulación del bebé
ha de desarrollar estrategias secundarias de regulación.
Estilo de apego evitativo
El estilo de apego inseguro evitativo se caracteriza por la vivencia del rechazo de

las emociones del bebé por parte de la figura de apego. Esta respuesta genera en
el bebé la necesidad de crear otras estrategias de regulación que no sean la
búsqueda de su proximidad.
En este caso, el/la niño/a interpreta que sus emociones no son aceptables y que el
otro (figura de apego) no está disponible por lo que desactiva su sistema de apego
y reorienta su atención a la hiperexploración del ambiente. Gracias a esta estrategia
de regulación secundaria, el bebé consigue reprimir la emoción negativa y evitar la
frustración por la figura de apego (Main, Kaplan y Cassidy, 1985; Mikulincer, Shaver
y Pereg, 2003; Pietromonaco y Barrett, 2000).
Sin embargo, el uso de las estrategias de apego queda incapacitado en otros

contextos y la atención es desplazada a otros contenidos que no estén relacionados
con la activación del sistema de apego (interrupción de la memoria, negación de sus
emociones y la incapacidad de conectar con ellas (Wallin, 2015). Un pensamiento
que podría resumir la conclusión de estos/as niños/as sería: "Mis emociones no son
válidas/validadas así que me entretengo con el ambiente".
Sin embargo, en ocasiones, la figura de apego, puede no ser aceptante pero sí estar
disponible. En esta escena se construye el estilo de apego ansioso-ambivalente.
Estilo de apego ambivalente
En el estilo de apego ansioso ambivalente, la figura de apego no responde de

manera empática a las demandas del bebé pero tampoco está ausente o no
disponible totalmente como ocurre en el estilo evitativo.
Su disponibilidad se traduce en el rechazo de las expresiones de autonomía del

bebé realizando conductas de sobreprotección. Es decir, el bebé acude a la figura
de apego pero esta no responde a sus demandas. En un segundo momento, cuando
el bebé se dispone a desactivar su sistema en pos de otras estrategias, la figura de
cuidado se hace presente rechazando esta estrategia y la capacidad del bebé de
regularse. De esta manera el bebé queda atrapado en una demanda no resuelta y
con la idea de que él mismo no es suficiente para regularse. Como estrategia de
regulación, el bebé hiperactiva su sistema de apego con el objetivo de obtener el
apoyo de la figura de apego de forma consistente (Wei, Vogel, Ku y Zakalik, 2005).
De esta manera, su atención se dirige casi exclusivamente a la figura de apego y

se encuentra en constante adaptación a la misma. Algunas de las estrategias que
utilizan estas personas son el auto-monitoreo y auto-regulación que funcionan como
enlaces a la depresión. Al igual que en el estilo evitativo, esta estrategia tiene un
coste, y es el estado de alerta respecto a la activación del sistema de apego. Este
estado de alerta intensifica las sensaciones de malestar y reduce al mínimo la
exploración en el ambiente (Main et al., 1985; Wallin, 2015).
Estilo de apego desorganizado
Por último, se encuentra el estilo de apego inseguro desorganizado. En esta

relación, la figura de apego ha tenido conductas de maltrato o abuso hacia el bebé,
por lo que el/la niño/a no ha podido contar con ella, ha sentido a esta figura como
alguien atemorizador y atemorizado por el/la niño/a ya que no podía lidiar con sus
demandas. De esta manera, el bebé mostrará un bloqueo en el que no habrá cabida
al desarrollo de otra estrategia de regulación, "No puedo contar conmigo ni puedo
contar con él/ella" (Main, 1985; Main y Solomon, 1990).
En la figura siguiente se muestran los patrones de activación y desactivación a partir

de los distintos estilos de apego.
Figura 5.6. Modelo de dinámicas de activación del apego de Safran y Mikulincer (2002).
Fuente: Mikulincer, Shaver y Pereg (2003).
Estos patrones de activación del sistema de apego se expresan en sistemas de
creencias sobre uno mismo y sobre el mundo y en patrones de regulación en la vida
adulta.
En el siguiente apartado se revisan con profundidad, qué estilos de regulación y de

creencias caracterizan cada estilo de apego en la vida adulta.
5.7.2. Estilos de apego y MIT
Como se señalaba anteriormente, las estrategias de activación y desactivación del
sistema de regulación de apego se interiorizan y construyen las inferencias del bebé
respecto a sí mismo y el mundo (Mikulincer y Shaver 2012).
Por ejemplo, "Yo puedo ser calmado", "El otro es confiable" que corresponderían al
estilo de apego seguro o "No puedo calmarme yo mismo" del estilo de apego
ansioso o "El otro no está disponible" del estilo de apego evitativo.
Estas inferencias son interiorizadas y reciben el nombre de MIT. Los MIT han abierto
un campo de estudio respecto a los efectos de los distintos patrones de apego en
el funcionamiento adulto y ha permitido establecer vínculos entre determinados
estilos de apego y el desarrollo de psicopatología (Wallin, 2015).
Los MIT se traducen como el sistema interno de expectativas y creencias acerca de

uno mismo y de los demás que permite a los bebés predecir e interpretar la conducta
de sus figuras de apego y que dará forma a las interacciones futuras siendo a su
vez influenciado por ellas (Bowlby, 1979).
En la siguiente tabla se muestran de manera esquemática las creencias de las

personas en función de sus estilos de apego.
Tabla 5.1. Modelo del self y del otro según la teoría del apego.
Modelo del self (Dependencia)
Positivo (Bajo) Negativo (Alto)
Preocupado
Seguro
Positivo Preocupado (Main)
(Bajo) Confortable con la intimidad y la Ambivalente (Hazan)
Modelo del otro autoridad Excesivamente
(Evitación) dependiente
Rechazante Desorganizado
Negativo
(Alto) Rechazante Miedo al apego
Contradependiente Evitación social
Es decir, en función de la respuesta de las figuras de apego y de la utilidad de las

estrategias de regulación desarrolladas por los bebés, estos se construyen ideas
sobre cómo se desarrollarán situaciones similares.
La literatura ha señalado que los adultos perpetúan las reglas de los MIT a lo largo
de la vida ya que su cambio pone en debate estados de la mente y formas de ser
que previamente han favorecido la supervivencia (Wallin, 2015).
Los adultos con un estilo de apego seguro han podido aprender a reconocer sus
estados emocionales a través del marcaje de su figura de apego. Sus MIT se
caracterizarán por la idea de un otro y de un yo aceptante y disponible hacia sus
necesidades emocionales. En sus interacciones han podido aprender a codificar sus
emociones, pensar sobre ellas y regularlas siendo éstas adecuadamente
diferenciadas por su figura de cuidado (Main, 1995; Mikulincer y Shaver, 2003;
Wallin, 2015).
Por su parte, las personas con un estilo de apego inseguro, no han podido prestar
atención a sus necesidades emocionales ya que han tenido que desviar su atención
de ellas como estrategia defensiva.
En los adultos de apego inseguro evitativo las emociones que activen el sistema de
apego serán rechazadas y desviadas de su atención. Estas personas no cuentan
con el apoyo de un otro. Por ello, sus estrategias tienden a ser de desactivación de
sus necesidades emocionales. Su regulación se sostiene en su capacidad de
desactivar su necesidad y de apoyo en sí mismo retirándose del sistema de contacto
(Cole-Detke y Kobak, 1996; Malik, Wells y Wittkowski, 2015).
Mientras el estilo de apego preocupado en el adulto que se corresponde con el estilo

ambivalente del niño o la niña, ha aprendido a intensificar sus emociones para
conseguir la atención de la figura de cuidado. Este estilo se caracteriza por niveles
de ansiedad altos. El rechazo de su autonomía por parte de la figura de cuidado ha
generado una falta de confianza en sí mismo que hace que busque un otro que lo
sostenga con mayor intensidad (Shaver y Mikulincer, 2002). De esta manera, su
atención está dirigida a la presencia de amenazas (habitualmente de abandono) y
a la búsqueda de cuidado del otro (Main, 1995; Mikulincer y Shaver, 2003).
En la siguiente figura se muestran los indicadores de ansiedad

(activación/desactivación) en función de los estilos de apego.
Figura 5.7. Modelo de ansiedad y evitación del apego.

Fuente: Brennan, Clark y Shaver, 1998.
5.7.3. Apego y adicciones

La teoría del apego define el problema de la adicción como una "consecuencia y
solución a la incapacidad de un individuo para establecer relaciones reguladoras
emocionales saludables" (Flores, 2004, p.266).
Las personas con problemas de adicción han aprendido a usar sustancias para
desactivar el sentimiento de apego y para modular los efectos negativos asociados
con las necesidades de apego activado (Cook, 1991).
La investigación sobre el apego adulto muestra que las personas con un estilo de
apego seguro tienden a buscar apoyo social para hacer frente al estrés emocional,
mientras que las personas con un estilo de apego inseguro tienden a buscar otros
medios como el uso de alcohol o drogas como mecanismo de regulación emocional.
La visión negativa de uno mismo o del mundo y la tendencia a la hiperactivación o

a la supresión son aspectos vinculados con el desarrollo de psicopatología. Los
estilos de apego inseguros interfieren con la capacidad de obtener satisfacción de
las relaciones interpersonales por lo que los adictos son más propensos a auto
medicarse y regular sus emociones mediante el uso de sustancias (Ekamparam,
2008).
5.8. Conclusiones
Como se ve, existen diferentes perspectivas a la hora de entender las adicciones.
La orientación psicodinámica se orienta más bien en la búsqueda del significado

inconsciente de la adicción y la labor que hace para el sujeto.
El modelo cognitivo conductual, por su parte, se centra en qué la persona piensa

sobre sus emociones.
Y en tercer lugar, el modelo metacognitivo se centra en cómo se relaciona la

persona con sus pensamientos sobre las emociones.
Como profesionales de la salud es fundamental conocer los diferentes modelos

teóricos y reconocer nuestra labor limitada como personas.
De la misma manera que se conocen los múltiples factores que crean impacto en el
desarrollo de adicciones, es importante escuchar los diferentes factores que
señalan las distintas teorías. Y desde la humanidad del terapeuta, reconocer y optar
por el área en la que uno/a esté cómodo/a y se sienta capaz de intervenir.
En esta línea, es importante también escuchar cómo las teorías parecen encontrar
un punto común, siendo éste el tipo de experiencias tempranas y pudiendo
plantearse como un espacio de diálogo entre las distintas corrientes.
Capítulo 6 .- Tratamiento
6.1. Introducción
En este capítulo se revisan en primer lugar cuáles son los posibles enfoques de
estudio en el tratamiento de adicciones. Cada persona tiene su propia historia y si
bien puede presentar un trastorno posible de clasificar en un manual es importante
tener en cuenta su idiosincrasia. Ahora bien, como profesionales muchas veces nos
enfrentamos a retos de maximización de recursos. El debate entre la adecuación de
un programa personalizado o manualizado es necesario.
Una vez aclarado este punto de interés se abordan las posibles intervenciones en
adicción a través de los distintos modelos psicológicos.
De la misma manera que se realizaba en el capítulo 5, se revisan las diferentes

formas de intervención a partir de los distintos modelos teóricos. Así se realizará
una revisión del modelo psicodinámico, cognitivo-conductual y metacognitivo.
La intervención grupal es una de las intervenciones más conocidas en el campo de

las drogodependencias, el estigma del consumo hace que estas personas se
sientan muy culpabilizadas por su situación y el trabajo en grupo puede reducir su
sensación de inadecuación de alguna manera. Esta intervención se puede hacer
desde los tres enfoques teóricos que se han mencionado en el párrafo anterior
(psicodinámico, cognitivo-conductual y metacognitivo).
Por esto, no se ahondará tanto desde el modelo teórico desde donde se hace la
intervención sino más bien desde el tipo de intervención grupal más conocida en el
ámbito de las adicciones, la terapia familiar. Se abordará principalmente entonces,
cómo entiende el conflicto la terapia familiar siendo la técnica algo más
perteneciente al modelo teórico desde donde se haga la intervención.
Por último, se revisa la rehabilitación en adicciones. La rehabilitación es un tipo de

intervención muy difuso y poco clarificado. El motivo es que en gran medida este
tipo de intervención se encuentra estrechamente ligada a la prevención secundaria
o más bien conocida en la actualidad como tratamiento.
6.2. Enfoque Nomotético vs.

Idiográfico
El enfoque nomotético y el ideográfico son términos que generalmente se utilizan

para medición y evaluación en psicología, sin embargo pensar sobre estos aspectos
al realizar una intervención puede ser tremendamente útil. El enfoque nomotético
parte de la búsqueda de una ley universal, objetiva y cuantificable mientras que el
enfoque ideográfico se basa en el estudio de las causas particulares del
acontecimiento observado.
El enfoque nomotético en el tratamiento de los problemas de adicción observa y

trabaja bajo:
 Las características comunes del problema.
 Modelos generales de problemas psicológicos.
 Diagnóstico/manual basado en el tratamiento.
 Contempla la mayoría de las investigaciones actuales sobre el problema de

adicción.
Las razones para adoptar un enfoque nomotético en el tratamiento de los problemas

de adicción sería:
 Identificación de grupo síntomas (síndrome).
 Tratamiento focalizado (encaje de síntoma-técnica).
 Economización.
Por su parte, el enfoque idiográfico en el tratamiento de los problemas de adicción

sería la observación y el trabajo en:
 Las características idiosincrásicas del problema.
 Desarrollo de modelos específicos del problema del cliente.
 Aproximación al tratamiento a través de la formulación del caso.
 Contempla la minoría de la investigación en problemas de adicción.

Las razones para utilizar un enfoque idiográfico en el tratamiento de los problemas
de adicción serían:
 La posibilidad de tener en cuenta las diferencias culturales y de género.
 El fin de los estigmas.
 Contemplar la heterogeneidad humana.
Al final, no mutuamente excluyentes o diametralmente opuestos, ambos tienen

como objetivo explicar y abordar los problemas psicológicos científicamente, uno
centrado en los procesos comunes y el otro en los idiosincrásicos (Spada, 2007).
Como se ha señalado al inicio de este apartado, son conceptos empleados

comúnmente para la medición de fenómenos psicológicos, pero es importante tener
en cuenta estos aspectos a la hora de intervenir con personas; existen abordajes,
intervenciones pautadas, regladas y contrastadas que se han de tener en cuenta
frente a un paciente, pero nunca se debe olvidar su historia particular y es que "Cada
ser humano en algunos aspectos es como todos los demás seres humanos, como
algunos otros seres humanos y como ningún otro ser humano" (Spada, 2007).
6.3. Intervención
La intervención en adicciones ha podido estar dividida durante años en dos

enfoques excluyentes, el modelo biológico y el modelo psicológico. Sin embargo, en
la actualidad, la intervención contempla ambos procesos, el médico, más
biologicista y el psicológico.
Y es que el tratamiento para el cese de consumo de sustancias es una intervención

complicada y que requerirá un trabajo en profundidad y a largo plazo. La adicción
genera un círculo vicioso de funcionamiento que es complicado de interrumpir.
Figura 6.1. Círculo del consumo.
Si bien este modelo es sencillo, da pistas sobre los distintos niveles a intervenir; el
consumo como tal, el estado anímico que pudo llevar a la persona a consumir y la
reparación de los problemas que ha podido ocasionar el consumo.
En resumen, los trastornos adictivos son el resultado de la interacción de
determinantes psicológicos, biológicos y sociales en un momento dado, que ejercen
una influencia diferencial en cada sujeto. Por lo tanto, la intervención en esta
dolencia requerirá de la contemplación de estos tres aspectos (Arbex, 2013).
En 1999, el Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA) publicó trece principios

considerados relevantes para el tratamiento efectivo de las drogodependencias
(National Institute on Drug Abuse, 1999):
1. No hay un tratamiento único que sea apropiado para todos los individuos.
2. El tratamiento necesita estar disponible fácilmente.
3. El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo, no sólo a

su uso de drogas.
4. Un plan de tratamiento y de servicios individual debe ser continuamente

evaluado y modificado cuando se considere necesario para asegurarse que el plan
atiende las necesidades de cambio de la persona.
5. Permanecer en tratamiento durante un adecuado período de tiempo es crítico

para la efectividad del tratamiento.
6. El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son

componentes críticos del tratamiento efectivo para la adicción.
7. La medicación es un elemento importante del tratamiento para muchos

pacientes, especialmente cuando se combina con el counseling y otras terapias
conductuales.
8. Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos

mentales coexistentes deberían tener tratamiento para ambos trastornos de forma
integrada.
9. La desintoxicación médica es sólo el primer estadio del tratamiento de la

adicción y, por sí misma, significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a
largo plazo.
10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado

continuamente.
12. Los programas de tratamiento deberían incluir evaluación para el VIH/SIDA,

hepatitis C y B, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, así como
counseling que ayude a los pacientes a modificar o cambiar las conductas que les
colocan a sí mismos o a otros en riesgo de infección.
13. La recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo y,

frecuentemente requiere múltiples episodios de tratamiento.
Estos principios pueden ser muy orientativos a la hora de desarrollar cualquier tipo
de programa de intervención.
En los siguientes apartados se revisarán distintos modelos y técnicas de

intervención.
6.3.1. Medicación
La intervención con medicación en trastornos adictivos es algo habitual y muy útil si

se complementa con psicoterapia. El efecto del síndrome de abstinencia así como
la mitigación del craving suelen ser los focos de actuación de la medicación.
A continuación se muestra en la siguiente tabla los principales medicamentos

utilizados en trastornos adictivos.
Tabla 6.1. Principales medicamentos para la intervención de trastornos adictivos.
Nombre Indicaciones Mecanismo de acción

Disminuye el deseo de consumo
de alcohol y la respuesta a
Acamprosato Dependencia de alcohol.
estímulos condicionados a la
Abstinencia de alcohol.
Efecto ansiolítico, sedante,

Desintoxicación de las diversas drogas,
Benzodiacepinas hipnótico, Anticonvulsivante y
fundamentalmente alcohol.
miorrelajante.
Buprenorfina +
Deshabituación de opiáceos. Agonista opiáceo parcial.
Naloxona
Inhibidor de la recaptación de
Bupropion Deshabituación de tabaco. Depresión.
noradrenalina y dopamina.
Síndrome de abstinencia al alcohol.

Existen estudios en la deshabituación
Carbamacepina de alcohol, de sedantes y de cocaína, Estabilizante del ánimo.
además de mejorar las conductas
impulsivas.
Cianamida o
Deshabituación de alcohol. Efecto cognitivo disuasorio.
Carbimida Cálcica
Actúa sobre receptores

presinápticos.
Disminuye la noradrenalina
liberada en la sinapsis,
Clonidina Desintoxicación de opiáceos.
atenuando la hiperactividad
noradrenérgica.
Presente en la abstinencia a
opiáceos.
Clormetiazol Síntomas de abstinencia de alcohol. Potencia la inhibición gabaérgica.
Dependencia de alcohol. Estudios en

Disulfiram Efecto cognitivo disuasorio.
dependencia de cocaína.
Desintoxicación de alcohol y de
Opiáceos, en deshabituación de
alcohol, cocaína y benzodiacepinas, en
Gabapentina trastornos del control. Aumenta los niveles de GABA.
De los impulsos y en el trastorno límite

de personalidad.
Laam: Levo-alfa- Deshabituación en la dependencia de

Agonista opiáceo.
acetilmetadol opiáceos.
Impulsividad, trastorno límite de

personalidad, dependencia de cocaína Antagonista de los canales de
Lamotrigina
o trastorno bipolar con dependencia de sodio.
drogas.
Sustitutivo de la dependencia de Agonista de los receptores
Metadona
opiáceos. opiáceos.
Naloxona Intoxicación por opiáceos. Antagonista opiáceo.
Bloqueo de los efectos de los

Dependencias de opiáceos y de
Naltrexona opiáceos a nivel de los
alcohol.
receptores.
Evita los síntomas de abstinencia

Nicotina Dependencia de tabaco.
de la nicotina.
Desintoxicación y deshabituación de Es un antagonista de los canales

Oxcarbacepina
alcohol. de sodio.
Trastorno de ansiedad generalizada.

Disminuye la liberación de
Existen estudios en la dependencia de
Pregabalina glutamato y de otros
benzodiacepinas y de cannabis, y en el
Neurotransmisores excitatorios.
trastorno límite de personalidad.
Tiagabina Dependencia de cocaína. Modulador directo del GABA.
Apoyan su eficacia en las dependencias

de alcohol y de cocaína, en el control Antagonista de los canales de
Topiramato
de los impulsos y el trastorno límite de sodio voltaje-dependientes.
personalidad.
Antagonista de los canales de

Valproato Dependencias de alcohol y de cocaína.
sodio.
Agonista parcial del receptor

Vareniclina Dependencia de nicotina.
nicotínico.
Vigabatrina Dependencia de cocaína. Derivado sintético del GABA.
Dependencia de cocaína, para la

deshabituación y desintoxicación de
Zonisamida Agonista del receptor GABA-A.
alcohol y para el trastorno límite de
personalidad.
6.3.2. Intervención psicológica
Se comienza profundizando en la intervención desde el modelo psicoanalítico por

ser la intervención con la que se inició el tratamiento en adicciones.
Intervención desde el modelo psicoanalítico
La intervención en el modelo psicoanalítico se puede clasificar en tres tipos de

intervención:
 Psicoanálisis.
 Psicoterapia psicoanalítica breve.
 Psicoterapia psicoanalítica grupal.
En gran medida en el psicoanálisis se apunta a la existencia de fallas parentales

que han impedido la construcción de objetos internos de cuidado que acompañen
y construyan una identidad de la persona con suficiente autoestima y capacidad
de regulación. En el psicoanálisis los temas que centran la terapia no son tanto el
cese de consumo sino el entendimiento del conflicto interno que ha llevado al
consumo.
Terapia de Soporte Expresivo de Luborsky
Esta terapia pertenece al marco de las terapias psicoanalíticas breves. Esta

terapia entiende la adicción como la expresión de determinados trastornos en el
funcionamiento interpersonal. Se observa también el papel que tiene el consumo
como solución a situaciones problemáticas buscando nuevas formas de solucionar
los conflictos.
Las intervenciones realizadas por el terapeuta se basan en técnicas de validación

de los sentimientos que acompañan al paciente y de técnicas expresivas para ir
identificando las diferentes emociones que rodean al consumo.
Una vez abordadas las características de la intervención psicoanalítica en

adicciones, se procede a explicar la intervención desde el modelo cognitivo
conductual.
Intervención desde el modelo cognitivo-conductual
La intervención desde el modelo cognitivo-conductual es una de las intervenciones

más utilizadas en el tratamiento de adicciones. Las terapias cognitivo
conductuales se centran en los problemas actuales del paciente y establecen
objetivos consensuados con los que aumentar las estrategias de control de las
personas.
A grandes rasgos, las técnicas cognitivas tratan las creencias adictivas, nucleares
y centrales y los pensamientos automáticos que contribuyen a los impulsos y los
cravings, mientras que las técnicas conductuales se centran en las acciones que
interactúan con los procesos cognitivos. Las técnicas conductuales corroboran la
irracionalidad de las creencias y ayudan a los pacientes a tolerar situaciones de
alto riesgo mediante habilidades de relajación o autocontrol.
Los pensamientos automáticos se pueden recoger a través de informes orales del

paciente al expresar las cogniciones, emociones y conductas que experimenta o
del material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente (Becoña et al.,
2008).
En un primer momento se recomienda utilizar autorregistro del tipo del inventario

de actividades de la vida diaria. Y es que cuando los pacientes llegan a consulta,
el consumo se ha adueñado de gran parte de sus vidas. Por ello, es un trabajo
interesante el construir con ellos un día a día en el que la droga tenga cada vez
menos protagonismo.
A través del Inventario de actividades de la vida diaria, se va ocupando la vida del

paciente con nuevas actividades. Durante un período de una semana, el paciente
apunta las actividades diarias y el grado en que siente placer y habilidad en ellas.
El placer y la habilidad son puntuados en una escala de cero (nada) a diez
(extrema) proporcionan una indicación del estado de ánimo del paciente y la
cantidad de satisfacción que se deriva de dicha actividad. Es una hoja que el
paciente se llevará y que utilizará de apoyo. Para más adelante utilizar
autorregistros que ahonden en el análisis funcional de la conducta.
L M X J V S D
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12 1
12-6
Este sería un ejemplo de un diario de pensamientos que permitiría investigar

cuáles son las señales que pueden favorecer la conducta de consumo en las
personas.
Situación Pensamientos automáticos Emociones Respuesta racional Resultado
Registro diario de pensamientos (Beck et al., 1999, p. 201).
En estos diarios se analizan los componentes que conforman la situación y las

respuestas que la persona da habitualmente y el resultado que generan. De esta
manera, el paciente va desarrollando una capacidad para analizar sus estados y
comprender los procesos que le llevan a actuar de determinada manera (Becoña
et al., 2011).
Dentro del marco cognitivo-conductual, existen múltiples programas de

intervención. En la siguiente tabla se muestran ejemplos de algunos de los
principales programas.
Tabla 6.2. Ejemplo de programas de tratamiento cognitivo-conductuales que vienen utilizándose en

drogodependencias.
Tratamiento Componentes y estrategias
 Habilidades de afrontamiento de
consumo de drogas.
 Análisis funcional.
 Plan de automanejo.
 Entrenamiento en habilidades de
rechazo.
 Cambios en el estilo de vida.
 Manejo del tiempo.
Aproximación de  Asesoramiento social / facilidades de
reforzamiento ocio.
comunitario (Hunt y  Entrenamiento en solución de
Azrin, 1973) problemas.
 Asesoramiento vocacional.
 Entrenamiento en habilidades sociales.
 Prevención de VIH.
 Asesoramiento de relaciones de pareja.
 Consumo de otras drogas.
 Manejo de otros trastornos: depresión,
ansiedad, insomnio, etc.
 Identificación de situaciones de alto

riesgo para la recaída.
 Autorregistro y análisis funcional del uso
de drogas.
 Entrenamiento en habilidades cognitivo-
Prevención de recaídas conductuales de afrontamiento ante
(Marlatt y Gordon, 1985) situaciones de riesgo.
 Evitar situaciones de riesgo (sobre todo
en las primeras semanas).
 Escape (abandonar situaciones de
riesgo).
 Distracción.
 Estrategias cognitivas: imaginación,
reestructuración cognitiva y
autoinstrucciones.
 Estrategias comportamentales:
relajación, actividad física,
comportamientos alternativos más
adecuados y habilidades asertivas.
 Retrasar el deseo de consumo.
 Recordar caídas o recaídas que haya
tenido en el pasado.
 Estrategia para afrontar el craving y los
pensamientos asociados al consumo.
 Afrontamiento de caídas o consumos
aislados.
 Entrenamiento en solución de
problemas.
 Establecer el rapport con el paciente.

 Educar a los pacientes en el modelo
cognitivo (ej., que el paciente comprenda
la relación causal entre cogniciones,
afecto, conducta, craving y consumo de
drogas).
 Establecer metas realistas y específicas.
 El manejo del craving y los impulsos de
consumo: centrarse en la importancia de
manejar los impulsos y el craving,
comprender mejor la experiencia
subjetiva del paciente y describirle
técnicas que puedan ayudar al paciente
a afrontar mejor sus impulsos y su
craving.
 Prestar atención a las creencias por su
enorme influencia en los sentimientos y
Terapia cognitiva (Beck
conductas: evaluar, examinar y probar la
et al., 1999)
veracidad de las creencias adictivas con
el paciente con el objetivo de poder
reemplazarlas por creencias de control.
 Utilizar estrategias para la prevención de
recaídas.
 Manejo de los problemas vitales
generales.
 Intervención ante la crisis: en la medida
en que los pacientes afronten las crisis
con éxito sin tomar drogas, aumentará
su autoconfianza y habilidades futuras
de afrontamiento (ej., identificación de
signos de alarma).
 La atención a otros trastornos del Eje I
y/o II concomitantes.
 Utilización de técnicas cognitivas
(técnica de la flecha descendente,
reatribución de responsabilidad, registro
diario de pensamientos, etc.).
 Utilización de técnicas conductuales
(programación y control de la actividad,
experimentos conductuales, repaso
conductual, entrenamiento en relajación,
asignación de actividades entre sesiones
o resolución de problemas).
 Incrementar la motivación para el

tratamiento (ej., afirmaciones de
automotivación, escucha empática,
afrontar resistencias, señalar la
incongruencia, apoyar la libertad de
elección, revisar consecuencias de la
inacción).
 Afrontamiento del craving.
 Comprender la experiencia del craving
como una experiencia normal.
 Describir el craving.
 Identificar los desencadenantes en las
últimas semanas.
 Identificar y evitar estímulos
desencadenantes.
 Afrontar el craving con técnicas de
control de sensaciones.
 Aumento de la motivación y el
compromiso para dejar de consumir.
 Aclarar y jerarquizar los objetivos.
Programa cognitivo-  Afrontar la ambivalencia en el contexto
conductual para el de la alianza de trabajo.
tratamiento de la  Identificar los pensamientos
cocaína (Carroll, 1998) distorsionados en los que se justifica el
consumo.
 Entrenamiento en asertividad y
habilidades para rechazar el consumo.
 Evaluar la disponibilidad de cocaína y los
pasos para reducirla de manera segura y
eficaz.
 Analizar las estrategias para interrumpir
los contactos con las personas que
suministran cocaína.
 Aprendizaje y práctica de habilidades de
rechazo de cocaína.
 Revisar las diferencias entre respuesta
pasiva, agresiva y asertiva; el control del
lenguaje corporal y señales no verbales;
la anticipación de consecuencias
negativas.
 Identificación y control de las decisiones
aparentemente irrelevantes.
 Comprender la importancia de las
decisiones aparentemente irrelevantes y
su relación con las situaciones de alto
riesgo.
 Identificar ejemplos personales de
decisiones aparentemente irrelevantes.
 Practicar la toma de decisiones segura.
 Plan de afrontamiento general.
 Anticipar situaciones futuras de alto
riesgo.
 Desarrollar un plan de afrontamiento
personal general (teléfono de ayuda,
recuerdo de consecuencias negativas
del consumo, lista de acontecimientos
positivos, etc.).
 Entrenamiento en solución de
problemas.
 Manejo del caso.
 Revisar y aplicar las habilidades de
solución de problemas psicosociales que
suponen una barrera para el tratamiento.
 Desarrollar un plan de apoyo concreto
para enfocar los problemas
psicosociales.
 Controlar y apoyar los esfuerzos de los
pacientes para llevar adelante el plan.
 Reducir el riesgo de infección por VIH.
 Habilidades de afrontamiento de
consumo de drogas.
 Cambio en el estilo de vida (relaciones
sociales, tiempo de ocio y área laboral/
ocupacional).
 Asesoramiento en el área de pareja.
 Consumo de otras drogas
(especialmente alcohol y cannabis).
Programa de
 Tratamiento de la psicopatología
reforzamiento asociada.
comunitario más
 Terapia de incentivo: procedimiento de
incentivos para el
manejo de contingencias para reforzar
tratamiento de la
sistemáticamente la abstinencia.
adicción a la cocaína
 Los pacientes ganan puntos a cambio de
(Budney y Higgins,
resultados negativos en las analíticas de
1998)
orina y el número de puntos se
incrementa por cada análisis negativo
consecutivo.
 Los puntos se canjean por determinados
reforzadores (servicios o bienes).
 Este componente se aplica durante los
primeros seis meses del tratamiento.
Programa cognitivo-  Información sobre el tabaco.

conductual para el  Autorregistro y representación gráfica del
tratamiento de la consumo.
adicción al tabaco  Técnica de desvanecimiento: Reducción
(Becoña, 2007) gradual de ingestión de nicotina y
alquitrán.
 Técnica de control de estímulos.
 Estrategias para controlar el síndrome
de abstinencia de la nicotina.
 Feedback fisiológico del consumo
(monóxido de carbono en el aire
espirado).
 Estrategias de prevención de la recaída
(entrenamiento en aserción,
entrenamiento en solución de
problemas, cambio de creencias
erróneas, manejo de la ansiedad y de la
ira, ejercicio físico, control del peso y
autorreforzamiento).
 Entrenamiento en habilidades de
comunicación.
 Habilidades de rehusar beber.
 Proporcionar feedback positivo.
 Proporcionar crítica.
 Recibir críticas sobre el uso de
alcohol/drogas.
 Habilidades de escucha.
 Habilidades de conversación.
 Desarrollar apoyos de personas sobrias.
 Habilidades de resolución de conflictos.
 Comunicación no verbal.
 Expresión de sentimientos.
 Introducción en asertividad.
 Rechazar peticiones.
Entrenamiento en
 Recibir críticas en general.
habilidades sociales en
el tratamiento de la  Entrenamiento en el manejo cognitivo-
dependencia del conductual del estado de ánimo.
alcohol (Monti, Abrams,  Manejo de pensamientos sobre el
Kadden y Cooney, 1989) alcohol.
 Conciencia de los pensamientos
negativos.
 Manejo de los pensamientos negativos.
 Conciencia de la ira.
 Manejo de la ira.
 Decisiones aparentemente irrelevantes.
 Planificación para emergencias.
 Afrontamiento de problemas
persistentes.
 Entrenamiento en relajación.
 Solución de problemas.
 Incremento de actividades placenteras.
 Afrontamiento de las urgencias a beber.
 Retraso pasivo y retraso como una
estrategia cognitiva.
 Consecuencias negativas de beber.
 Consecuencias positivas de la
sobriedad.
 Imaginación de la reducción de la
urgencia.
 Comida y bebida alternativa.
 Conductas alternativas.
 Afirmación del dominio a nivel cognitivo.
 Distracción cognitiva.
Fuente: Becoña et al., 2011 p. 150.
Como se puede observar, desde este modelo existen diferentes técnicas y

protocolos de actuación. Uno de los enfoques de actuación más conocidos de este
modelo es la intervención de Prochaska y su equipo quienes se centran
principalmente en la motivación para el cambio en el paciente.
En primer lugar se revisará este modelo y más adelante los componentes más
representativos de la terapia cognitivo-conductual.
Entrevista y terapia motivacional
La intervención en adicciones presenta una gran dificultad, y es que el elemento

que ha traído a la persona a la consulta es el elemento que también le ha
permitido vivirse de alguna manera. Este conflicto hace que la motivación por el
tratamiento y la capacidad de compromiso de las personas con este trastorno
varíe en gran medida y sea relativamente frágil a no ser que sea tenido en cuenta
desde el principio.
Por esto, la motivación en el tratamiento de las adicciones es fundamental.

Muchas personas que piden tratamiento muestran posturas contradictorias
respecto a finalizar el consumo.
Sánchez-Hervás y su equipo (2004, p. 161) señalan lo siguiente sobre el conocido

modelo de motivación de Prochaska:
...intenta solucionar este problema y considera que los esfuerzos en las

intervenciones terapéuticas deben ir dirigidas a: conocer cuándo las personas se
deciden a realizar cambios que modifican sus conductas adictivas; cómo se
realizan estos cambios, y qué es lo que necesitan cambiar las personas para
superar sus problemas particulares de adicción.
Entre los diferentes planteamientos que analizan la importancia de los aspectos
motivacionales en conductas adictivas, destacan la Entrevista Motivacional y el
Modelo Transteórico de Cambio.
Modelo Transteórico de Cambio
El desarrollo del tratamiento en adicciones no es algo lineal en lo que se refiere al

estadio de cambio en el que se puede encontrar la persona. Puede haber
recaídas, dudas o interrupciones que "desplacen" el estadio de cambio de un nivel
a otro. Estas idas y venidas respecto a los estadios de cambio han sido descritas
como un modelo de puerta giratoria. Este modelo recoge el supuesto de que las
personas en tratamiento de adicciones necesitan dar varios círculos alrededor de
cada estadio de cambio para poder realizarlo (Prochaska y DiClemente, 1986).
Este modelo señala cinco estadios de cambio (Prochaska, DiClemente y Norcross,

1992):
 Estadio de precontemplación: en esta fase las personas están en una actitud más
pasiva y están relativamente poco implicadas en superar sus problemas y cambiar
sus conductas problemáticas. En esta fase apenas hay una consciencia del efecto
de las drogas, y si lo hay, la utilización de las sustancias es más importante que
los problemas que causa.
 Estadio de contemplación: las personas en este punto comienzan a mostrar de

deseos de entender los problemas asociados al abuso de sustancias y qué
aspectos han de cambiar. No obstante, en este período hay mucha ambivalencia
al respecto. No se sienten capaces de hacerlo por sí mismos.
 Estadio de preparación. En esta fase los pacientes comienzan a solicitar ayuda y

muestran deseos activos de hacer cambios reales. Es una fase de cierto
desasosiego puesto que toman contacto con el desconocimiento de cómo llevar a
cabo estos cambios.
 Estadio de acción. Las personas ya han tomado actitudes de cambio y las están
llevando a cabo. Esta fase es la más estresante y requiere de un gran apoyo
terapéutico. Hay una modificación terapéutica respecto a las creencias de tomar
drogas.
 Estadio de mantenimiento. Las personas en tratan de mantener los cambios

logrados.
En la siguiente tabla se muestran cuáles son los componentes y estrategias

utilizadas en función de las terapias.
Tabla 6.3. Terapias utilizadas en el Modelo transteórico de cambio.

Terapias Componentes y estrategias
 Entrenamiento en habilidades sociales y de

afrontamiento.
 Manejo de contingencias.
 Exposición a señales.
 Prevención de recaídas.
Conductuales y cognitivo-
 Detección de pensamiento.
conductuales
 Entrenamiento en habilidades sociales.
 Entrenamiento en solución de problemas y toma de
decisiones.
 Reestructuración cognitiva.
 Entrevista y Terapia Motivacional.

Humanistas  Imaginación guiada.
 Terapia de soporte expresivo.

 Terapia interpersonal.
 Focalización.
 Confrontación.
 Clarificación.
 Señalamiento.
Psicodinámicas
 Escucha y validación enfática.
 Análisis de la transferencia.
 Interpretación focalizada y cribada.
 Elaboración.
 Dramatizaciones.
 Terapia familiar multisistémica.

 Terapia familiar breve estratégica.
Terapias centradas en la familia  Terapia familiar multidimensional.
 Terapia conductual familiar y de pareja.
Fuente: Ayuntamiento de Madrid, 2016, p. 46.
A su vez, las estrategias se emplean en determinados momentos del proceso de

cambio. Como se ha señalado en el párrafo anterior las personas mostrarán
diferentes necesidades para las cuales se necesitarán diferentes estrategias.
A continuación se muestran las estrategias específicas en cada momento de

cambio.
Tabla 6.4. Intervención en fase preparación.

Preparación
En la motivación del paciente se han producido avances en

relación con las etapas anteriores, bien como consecuencia de la
intervención terapéutica, bien por la autorregulación y producción
del propio paciente. Empieza a tomar la decisión de trabajar para
conseguir la abstinencia, comienza a realizar cambios y nuestra
intervención debe ir encaminada a conseguir los siguientes
objetivos:
Objetivos Estrategias
 Aumentar la capacidad de
elegir y tomar decisiones,
desde la creencia de que
uno mismo es un elemento
esencial en el proceso de
cambio.
 Incrementar su capacidad
de valoración afectiva y
cognitiva de la conducta
adictiva en torno a cómo
afecta esa conducta a sus
valores y manera de ser,
 Balance Decisional.
así como también en lo
relativo a los beneficios  Clarificación de
que se derivarían del valores. El objetivo
abandono de la conducta de la técnica es que
adictiva. el paciente defina
sus valores así como
 Facilitar el establecimiento
las cosas que más
de compromisos con el
valora en la vida,
cambio y con el tratamiento
para analizar la
en aquellas áreas en las
discrepancia con el
que si sea posible asumir
consumo de drogas.
este compromiso.
 Promover el apoyo
 Incrementar sus
familiar.
expectativas positivas de
cambio, su percepción de
autoeficacia.
 Identificar barreras para el
tratamiento, y facilitar la
reducción y/o eliminación
de las mismas.
 Mejorar las relaciones
funcionales de apoyo.
 Conseguir la implicación
familiar para apoyar y
reforzar el cambio.
Tabla 6.5. Intervención en fase acción.
Acción
El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de

cambio.
Este estadío se caracteriza porque es en el que deja de consumir.

Dependiendo de la valoración interdisciplinar la abstinencia la
puede conseguir o bien en régimen cerrado (Unidad de
desintoxicación hospitalaria) o bien de manera ambulatoria con o
sin apoyo farmacológico.
 Entrenamiento en habilidades
de auto-observación.
 Conseguir la  Entrenar en la detección de los
abstinencia a la antecedentes y consecuencias
sustancia por la que facilitan el consumo para
que demanda poder evitar, enfrentar o
tratamiento modificar así como desarrollar
 Iniciar cambios estrategias efectivas y
en el estilo de alternativas al consumo de
vida que sustancias, ante los riesgos.
favorezcan la  Análisis intrapersonal de la
abstinencia. funcionalidad emocional de su
 Abandonar/ adicción.
disminuir  Entrenar en evitar, escapar o
consumo de otras modificar las situaciones,
sustancias que actividades y personas
dificulten la asociadas al consumo y que
abstinencia. suponen una situación de
 Toma de riesgo.
conciencia de la  Entrenar en el manejo del
función que deseo de consumo.
cumple la  Promover el apoyo familiar.
adicción en la  Buscar apoyos sociales no
subjetividad del relacionados con el consumo.
paciente.  Reforzar el compromiso.
 Reforzar todos los cambios
que está realizando.
Tabla 6.6. Intervención en fase mantenimiento.
Mantenimiento
En este estadio se consolidan y generalizan los cambios iniciados,
tanto en relación con la abstinencia, como con el nuevo estilo de
vida.
 Reequilibrar el estilo de
vida.
 Aprender a identificar qué
situaciones, pensamientos
y/o estados emocionales
pueden acercar al consumo
posibilitando una recaída y
cómo afrontarlos
adecuadamente utilizando
determinadas técnicas.
 Avanzar en la comprensión
y elaboración de la
conflictiva emocional que ha
propiciado su adicción.
 Aprender a enfrentarse a
 Entrenamiento en
una recaída antes y
habilidades de auto-
después de que se
observación.
produzca un consumo.
 Entrenamiento en la
 Potenciar habilidades de
detección y manejo
auto-motivación y auto-
de las decisiones
refuerzo.
aparentemente
 Reforzar y potenciar sus
irrelevantes.
sentimientos de Autoestima
 Profundizar en el
y Auto-eficacia.
análisis personal de
 Si se detectan alteraciones
la funcionalidad
psicopatológicas tras
emocional de su
consolidación de
adicción en el
abstinencia, facilitar la
ámbito intra e
comprensión del paciente
intersubjetivo.
de su multiproblemática y
funcionalidad.
 Potenciar e incrementar las
fortalezas de los pacientes.
 Adecuar su capacidad de
autorregulación emocional.
 Mejorar sus habilidades de
comunicación.
 Mantener los cambios
iniciados en las diferentes
áreas, generalizar esos
cambios a otras situaciones
o áreas, reforzar las nuevas
estrategias de
afrontamiento no adictivas.
Tabla 6.7. Intervención en fase recaída.
Recaída
Ocurre cuando las estrategias de cambio utilizadas fracasan en

estabilizar al adicto en su situación de acción y mantenimiento del
cambio. Provoca un retroceso a estadios previos.
 Reforzar la estrategia de
solicitar apoyo y
acompañamiento terapéutico.
 Manejo de las secuelas
emocionales y distorsiones
cognitivas derivadas de la
recaída (Efecto de Violación de
la abstinencia).
 Análisis de la recaída.
Detección de claves personales
 Conseguir la y del entorno que han facilitado
abstinencia a la el consumo. Funcionalidad y
sustancia por la beneficios secundarios desde
que demanda la subjetividad del paciente.
tratamiento.  Cambios en el entorno
necesarios para restablecer la
abstinencia. Control estimular.
Acompañamiento.
 Valorar y negociar objetivos y
alternativas terapéuticas.
 Reforzar estrategias y
fortalezas.
 Potenciar auto-refuerzo,
autoestima y auto-eficacia
debilitada.
Fuente: Ayuntamiento de Madrid, 2016, p. 48.
Como se puede observar, el modelo transteórico de cambio es un modelo muy

completo. Uno de sus pilares para que la persona se comprometa con el
tratamiento es la entrevista motivacional.
A continuación se tratan las características de este instrumento en profundidad.
Entrevista Motivacional
Miller y Rollnick (1991) desarrollaron la Entrevista Motivacional (EM), para
personas con problemas con el consumo de alcohol. La entrevista motivacional se
basa en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores, intentando
estimular su motivación y favorecer su posicionamiento hacia hábitos sanos,
enfatizando su propio punto de vista y su libertad de elección. Hay dos principios
básicos que centran este planteamiento:
 Evitar la confrontación con el paciente, situación frecuente cuando se persigue

informar a alguien que no está seguro de querer cambiar.
 Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por su conducta.
Es un enfoque poco directivo cuyos aspectos fundamentales es la facilitación de

un espacio para el paciente donde pueda volcar sus preocupaciones y
ambivalencia respecto a su situación de cambio y el reconocimiento de un ritmo de
cambio propio del sujeto.
Este tipo de intervenciones no son suficientes por sí solas para abandonar el

consumo pero sí son un complemento muy adecuado para el paso a otros
tratamientos más estructurados (Arbex, 2013).
Esta intervención es indicada cuanto menor sea la motivación para el cambio

antes de iniciar una intervención, por lo tanto, es muy pertinente en:
 Menores vulnerables con consumo de drogas normalmente reacios al cambio.
 Consumidores con un mayor deterioro cognitivo, con carencias extremas.
 Consumidores de drogas por vía intravenosa sin intención de abandonar el

consumo.
Una vez realizada la entrevista motivacional y establecida la alianza, se procedería

a la intervención a través de distintas técnicas de este modelo. Algunas de las más
representativas serían, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, prevención
de recaídas, entrenamiento en manejo del estrés, entrenamiento en relajación,
entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en habilidades de
comunicación, entrenamiento en habilidades para la vida, entrenamiento en
asertividad y entrenamiento en manejo de la ira (Becoña et al., 2011).
En el siguiente apartado se revisan en profundidad cada una de estas técnicas.
Componentes de intervención de la terapia cognitivo-conductual
En primer lugar se desarrollan las características del entrenamiento en habilidades

de afrontamiento.
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento

El entrenamiento en habilidades de afrontamiento trata de desarrollar estrategias
cognitivas y conductuales con las que hacer frente a las situaciones relacionadas
con el consumo. Trata de desarrollar habilidades de autorregulación que
sustituyan la descarga que supone el consumo (Becoña et al., 2011).
Algunos de los componentes del tratamiento que se incluyen dentro del

entrenamiento en habilidades de afrontamiento son:
 Entrenamiento en habilidades para rechazar el consumo.
 Desarrollo de habilidades de escucha y conversación.
 Entrenamiento en solución de problemas.
 Comunicación no verbal.
 Entrenamiento en asertividad.
 Rechazo de peticiones.
 Aceptación y realización de críticas o aprender a reforzar la conducta de los

demás.
 Entrenamiento en manejo de la ira.
 Entrenamiento en relajación.
A modo de resumen, el entrenamiento en habilidades de afrontamiento se puede

catalogar en entrenamiento en habilidades sociales, de craving y de manejo de
determinados estados emocionales.
Las habilidades de afrontamiento se pueden entrenar a través de terapia grupal

y/o individual. En el entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento
se parte del análisis funcional de la conducta, de la vulnerabilidad de cada sujeto y
del análisis de otras variables relacionadas con el cambio (Becoña et al., 2008).
Dentro de este grupo de técnicas las que han sido más utilizadas a nivel clínico
son la terapia de exposición a señales, los programas de reforzamiento
comunitario, el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades
sociales
La terapia de exposición a señales se basa en los principios del condicionamiento

clásico. Según esta terapia estímulos que anteriormente eran neutros y que
preceden al consumo pueden después de asociarse de manera repetida, llegar a
provocar respuestas condicionadas de consumo.
Figura 6.2. Exposición de señales.
La terapia se basa en deshacer este proceso, de la misma manera que se ha

producido el condicionamiento se trata de romperlo.
Figura 6.3. Terapia para deshacer el proceso.
A través de la exposición al estímulo sin el consumo posterior la asociación irá

perdiendo eficacia terminando por deshacerse el condicionamiento.
En la actualidad, las técnicas de realidad virtual son muy utilizadas para las
técnicas de exposición.
Los programas de reforzamiento comunitario se centran en acercar al paciente

refuerzos naturales de su entorno para favorecer la abstinencia. Son clave los
siguientes elementos:
 Abordaje de causas pendientes con la justicia o no tener un lugar en donde dormir.
 Asesoramiento vocacional.
 Identificación de antecedentes y consecuentes del consumo y selección de

alternativas saludables.
 Terapia de pareja.
 Entrenamientos en habilidades que dificultan la abstinencia o que aumentan la

probabilidad de recaída.
 Tratamiento con otras sustancias (Becoña et al., 2011).
El manejo de contingencias
El enfoque de esta intervención considera el consumo como una conducta

operante por lo tanto se centra en el manejo de las consecuencias ante el
consumo bien a través de reforzadores positivos bien a través de reforzadores
negativos (Becoña et al., 2011).
Un reforzador positivo podría ser la ganancia de vales canjeables por bienes. Por
su parte un reforzador negativo podría ser el incremento de las sesiones.
Entrenamiento en habilidades sociales
Las habilidades sociales se centran en general en la mejora de las relaciones

familiares y profesionales de los pacientes. El objetivo es disminuir el malestar
habitual en situaciones sociales para aumentar los focos de soporte social y la
sensación de autoeficacia (Becoña et al., 2008).
Las habilidades sociales clave que se entrenan son:
 Entrenamiento en habilidades para rechazar el consumo, desarrollo de habilidades

de escucha y conversación.
 Entrenamiento en solución de problemas comunicación no verbal.
 Entrenamiento en asertividad.
 Rechazo de peticiones.
 Aceptación y realización de críticas.
 Aprender a reforzar la conducta de los demás (Arbex, 2013, p. 162).
Un elemento fundamental en la intervención en drogadicciones es la atención a la

posibilidad de que se produzca una recaída. A continuación se describen las
características de esta intervención.
Prevención de recaídas
Una intervención de entrenamiento en habilidades de afrontamiento que merece

un apartado especial es la prevención de recaídas. En la intervención en
adicciones se contempla la idea de que la persona pueda volver a consumir ya
que carece de habilidades de afrontamiento para mantener la abstinencia.
La recaída se produce cuando la persona ante una situación que aumenta el
deseo de consumo, no encuentra estrategias de afrontamiento para atravesar esa
situación y mantener su abstinencia. Si en una situación de consumo la persona
es capaz de abstenerse, aumentará su sensación de autocontrol y valía, sin
embargo, si se produce la recaída, se produce un aumento de las creencias de
ineficacia y descontrol en la persona (Becoña et al., 2011).
En la intervención en recaídas a partir del modelo cognitivo conductual, se entrena

a la persona en reconocer las situaciones en que es probable que usen las
sustancias, encontrar maneras de evitar las situaciones, pensamientos y/o
emociones de riesgo y desarrollar estrategias para solucionar los comportamientos
y los afectos relacionados con el consumo, aprender a identificar las señales y
aprender a enfrentarse a una recaída antes y después de que se produzca. Desde
el modelo cognitivo se analizan y exploran los estímulos que pueden aumentar el
deseo de consumo y las creencias disfuncionales que se activan ante la aparición
del estímulo. A su vez, en el lapso de tiempo entre el craving y el impulso de
consumir se desarrollan técnicas de autocontrol (Beck et al., 1999).
De forma más concreta, las principales técnicas cognitivo-conductuales que se

incluyen en los programas de prevención de la recaída son (Marlatt y Donovan,
2005):
 Identificación de las situaciones de alto riesgo de consumo.
 Autorregistro y análisis funcional del consumo de drogas.
 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo.
 Estrategias para el afrontamiento del craving.
 Diferencia entre caída (consumos aislados) y recaída.
 Detectar y afrontar los pensamientos asociados al consumo.
 Entrenamiento en solución de problemas.
En resumen, en la prevención de recaídas hay tres tiempos en los que se

intervienen; la exploración de las situaciones que pueden generan un consumo
desarrollando nuevas estrategias de afrontamiento, la identificación de las señales
que pueden generar una recaída y el afrontamiento a antes y después de una
recaída (Becoña et al., 2008).
La prevención de recaídas es más bien una intervención complementaria a una

intervención mayor en el cese de consumo de sustancias (Becoña et al., 2011).
Como se señalaba en el capítulo 4, la impulsividad y los déficits en metacognición

parecen ser dos elementos fundamentales en el desarrollo y mantenimiento de
estos trastornos, por esto recientemente se ha comenzado a intervenir en el
desarrollo de la metacognición.
Intervención en metacognición
La metacognición implica atención, resolución de conflictos y regulación

emocional, siendo por lo tanto fundamental en los procesos de aprendizaje. Al
contribuir al desarrollo de la conciencia de los propios pensamientos y acciones,
las prácticas de atención plena (mindfulness) están relacionadas con el desarrollo
de la capacidad de la metacognición habiéndose presentado como una de las
técnicas más representativas de este modelo.
El mindfulness es un estado de consciencia en el que las emociones y

pensamientos son observados sin evitarlos o tratar de cambiarlos. La atención
plena se entrena en la actualidad a través de técnicas de meditación. Según Baer
las prácticas de atención plena son aquellas en las que el sujeto se vuelve
intencionalmente atento a las experiencias internas y externas que están
sucediendo en el momento presente, sin juicio.
Cuando las personas aceptan sus emociones y son capaces de tratarlas con
aceptación y de manera no juiciosa, las estrategias de supresión o rumiación se
reducen.
En el entrenamiento en atención plena, la persona aplica los principios de

aceptación, no juicio y observación sobre las emociones reconociendo su
temporalidad. El efecto de este entrenamiento se traduce en el estilo de relación
que se establece con los contenidos emocionales y en el cambio de creencias
sobre los mismos (Fresco, Segal, Buis y Kennedy, 2007).
Por ejemplo, una persona vive los sentimientos de tristeza como algo amenazante
y los evita a toda costa. Esta evitación, como se ha señalado en el capítulo de
depresión, puede intensificar en ocasiones esos contenidos y empeorar el estado
emocional de la persona (Teasdale, 1997). Sin embargo, si esta persona aplica la
atención plena, este contenido mental no es una amenaza, no es algo negativo.
Simplemente, es una emoción que pasará y que no le define.
Otra de las creencias que se trabaja es la creencia de que pensar determinados

contenidos es malo. Las personas en atención plena se permiten sentir las
emociones sin un juicio. Pensar o sentir determinados contenidos mentales se
considera parte de la vida por lo que no se reacciona contra ellos.
Los dos principales cambios que se producen a nivel de cogniciones son la mejora
de la regulación emocional y la adquisición de consciencia corporal.
Por ejemplo, una persona que de forma habitual rechaza la emoción de rabia bien
sea evitándola o hiperactivándose ante ella, puede aplicar la aceptación
permitiéndose experimentar esa emoción sin juicio y sin el malestar que conlleva
su rechazo.
La atención plena permite prestar atención de una manera especial a los

mensajes del cuerpo.
Una segunda utilidad del cuerpo en el entrenamiento en atención plena es la

información que da a las personas respecto a su estado emocional. Al igual que
en ocasiones las contenidos mentales son negados o rumiados, las experiencias
sensoriales son apartadas o vividas como algo amenazante y no pasajero e
informativo. El reconocimiento y la integración de las mismas permiten reconectar
con información que puede estar siendo crucial para el entendimiento del estado
global de uno mismo.
Por ejemplo, una persona que no presta atención a su cuerpo, puede estar
pasando por alto información de tensión en su espalda que le podría hablar de un
estado de estrés al que no está pudiendo prestar atención en forma de contenido
mental.
En el entrenamiento en atención plena, una de las propuestas centrales es el

acercamiento a las experiencias. La persona practicante es invitada a observar
aquellos contenidos que bien tratan de ser evitados o bien son rumiados de forma
constante.
El último beneficio a mencionar es la sensación de relajación que puede favorecer

la práctica de atención plena (Linares, 2015).
A modo de ejemplo de intervención se muestran en las siguientes tablas el

protocolo de intervención desde el ayuntamiento de Madrid en las áreas de
psicopatología y consumo.
Como se ve en las tablas siguientes. Las intervenciones pertenecen a distintos

modelos teóricos, siendo las necesidades del paciente lo que impera a la hora de
intervenir.
Tabla 6.8. Intervención psicopatología.
Vector 2: Área psicopatológica
Objetivo general: lograr la mayor estabilidad psíquica del paciente

Objetivos
Actuaciones del Técnicas de
Específico Contenidos a trabajar
Psicólogo intervención
s
 Ayuda al
paciente a
tomar
conciencia de
la vinculación
entre las
sustancias
que consume
y la función
que cumplen
en relación a
su
psicopatologí
a.
 Intervención
1.
en crisis:
Restablecer
contiene al
el contacto
paciente
con la
cuando se
realidad,
produce un
alterado por
 Percepción de la realidad brote de un
trastornos
y alteraciones del proceso  Psicoeducaci
del
pensamiento (Trastorno delirante, el ón.
pensamient
psicótico inducido por tiempo previo  Contención.
o y/o la
a su
percepción, sustancias; Esquizofrenia  Confrontación
Tipo Paranoide; derivación
de forma .
para ingreso.
que no Trastorno Delirante,  Refuerzo.
etc...).  Confronta al
afecten o lo
paciente con
hagan en la
sus ideas
menor
delirantes o
medida
inadecuadas
posible, a la
como forma
funcionalida
de mejorar su
d del
percepción de
paciente.
la realidad.
 Apoya y
refuerza al
paciente ante
las
percepciones,
pensamientos
y conductas
adecuadas
Contacta y se
coordina con
su centro
correspondien
te de Salud
Mental.
 Ayuda al
paciente a
tomar
conciencia de
la vinculación
entre las
sustancias
que consume
y la función
que cumplen
en relación a
su
psicopatologí
a.
 Facilita al
paciente a
través de las
técnicas
utilizadas la  Relajación.
prevención,  Parada de
reducción y pensamiento.
reestructuraci  Reestructurac
ón de sus ión cognitiva.
pensamientos  Prevención
irracionales de respuesta.
asociados a  Auto-
2. Reducir los estados observación.
el nivel de de ansiedad y  Auto-
ansiedad  Emociones
la reducción instrucciones.
patológico y desadaptativas.
de respuestas  Auto-
sus  Pensamientos y
físicas refuerzo.
síntomas, creencias irracionales.
ansiosas.  Auto-
de forma  Pensamientos
 Ayuda al motivación.
que no automáticos.
paciente a  Entrenamient
afecten o lo  Elementos facilitadores
que analice y o en
hagan en la de la respuesta ansiosa;
esclarezca las habilidades
menor posibles orígenes.
emociones sociales.
medida  Respuestas ligadas a sus  Señalamiento
posible, a disfuncionales. estados .
su
funcionalida
ansiosos.  Confrontación
 Aumenta las .
d.
habilidades  Esclarecimien
del paciente to.
para la toma  Asociación
de decisiones libre.
y resolución  Rol playing.
de problemas.  Modelado de
 Refuerza las conductas.
fortalezas en
el manejo de
la ansiedad.
 Aumentar las
habilidades
del paciente
para la
organización
del tiempo
libre en
actividades
alternativas.
 Entrena al
paciente en
habilidades
asertivas y  Técnicas
habilidades para la
3. de adquisición
Estabilizar Autocontrol de
el estado de Emocional. habilidades
ánimo,  Elimina o de
reducción reduce los autocontrol
de las pensamientos emocional.
alteraciones  Estados de ánimo y irracionales  Reestructurac
del estado emoción asociada: asociados a ión cognitiva.
de ánimo Conductas los estados  Resolución
del paciente disfuncionales/desadaptat de ánimo. de
y sus ivas.  Estimula la problemas.
síntomas,  Impulsividad. instauración  Rol playing.
de forma  Pensamientos de
 Señalamiento
que no irracionales. pensamientos
.
afecten o lo  Sentimientos de culpa. más positivos
 Confrontación
hagan en la y proactivos
.
menor en el
paciente.  Esclarecimien
medida
to.
posible, a  Reinterpreta
su los  Asociación
funcionalida acontecimient libre.
d. os  Análisis de
relacionados transferencia.
con los
sentimientos
de culpa.
 Valora riesgo,  Balance

y necesidad Decisional:
4. Minimizar  Conductas manipulativas. de apoyos (Balance
o reducir el Sentimientos Depresivos. externos y/o entre deseos
riesgo de Sentimientos de culpa. ingreso de
suicidio del  Desesperanza/Deseo. terapéutico. morir/deseos
paciente y/o
 Sentimientos  Confronta al de vivir, pros
la presencia paciente con y contras,
Melancólicos (sent. de
de ideas o interpretacion razones para
vacío).
intentos es proyección
autolíticos. alternativas positiva en el
de la realidad tiempo).
que él percibe Auto-
y las diversas intervención
opciones de preventiva
respuesta que ante los
se derivarían deseos de
de esa nueva morir:
percepción.  Manejo del
 Interviene y deseo.
entrena a la  Técnicas
familia para motivacionale
potenciar s.
conductas  Técnicas de
seguras y Contención y
reducir el Apoyo
riesgo. individual y
familiar.
 Enseña al
paciente a  Reestructurac
detectar las ión cognitiva
señales centrada en
fisiocorporale la detección y
s que inician modificación
el proceso de de ideas
violencia y le erróneas en
entrena en relación a la
técnicas violencia.
5. dirigidas a  Técnicas de
Incrementar reducir y Auto-
la  Impulsividad y emociones contener el observación y
capacidad asociadas. impulso. Autocontrol.
de  Violencia / V. de género.  Entrena al  Modificación
autocontrol  Estereotipos de género paciente en de conducta.
y minimizar (creencias, juicios, etc.). habilidades  Técnicas
el riesgo de  Pautas comportamiento sociales y para la
violencia de adaptadas. resolución de adquisición
forma que  Pensamientos erróneos/ problemas de
no afecten Auto-concepto y con pautas habilidades
o lo hagan autoestima. alternativas asertivas.
en la menor  Asertividad. de conducta  Técnicas
medida  Tolerancia a la para Corporales y
posible, a frustración. solucionar los Expresivas.
su conflictos.  Relajación
funcionalida  Entrena a las (mediante el
d familias y/o control de la
parejas en el respiración).
afrontamiento  Rol playing.
de situaciones  Confrontación
de violencia. y
 Contiene y Señalamiento
entrena al .
paciente para  Análisis de la
que logre transferencia.
aumentar su
capacidad de
tolerancia a la
frustración y
postergación
del deseo.
 Valora la
pertinencia de
derivación a
recurso
específico en
función del
grado de
deterioro del
paciente y de
su
funcionalidad.
6. Optimizar  Interviene
 Estimulación
las  Atención. terapéuticame
cognitiva.
capacidade  Memoria. nte para la
 Rehabilitació
s cognitivas  Funciones ejecutivas. recuperación
n cognitiva.
del de las
paciente. capacidades
cognitivas
deterioradas y
el
mantenimient
oy
ejercitación
de las
capacidades
cognitivas
conservadas.
Tabla 6.9. Intervención consumo.
Vector 3: Consumo
Objetivo general: lograr la abstinencia, la máxima reducción del consumo o el consumo

de menor riesgo
Técnicas de
Objetivos Actuaciones del
Contenidos a trabajar intervención e
Específicos Psicólogo
instrumentos de apoyo
1. Conocer e  Proporciona al  Documentación

identificar  Drogas y sus paciente una sencilla sobre
efectos y efectos. información drogas y sus
riesgos de las veraz y no efectos.
drogas que  Riesgos sesgada acerca  Entrevista
consume. asociados al de las diferentes motivacional
consumo. sustancias y sus (Confrontación.
Reconocer  Expectativas de efectos. Desarrollo de
cuáles son las cambio.  Ayuda al discrepancias).
consecuencia paciente a  Reestructuració
s que el realizar una n cognitiva (en
consumo de valoración relación con las
drogas tiene adecuada sobre percepciones
en su propia los costes y inadecuadas
vida para beneficios sobre las drogas
incrementar ligados al y sus efectos).
su motivación consumo  Señalamiento y
en el (ámbito familiar, Esclarecimiento
tratamiento. laboral, legal, Balance
etc.). decisional.
 Refuerza
expectativas
positivas de
cambio.
 Refuerza
sentimientos de
2. Abandonar
autoestima y
o reducir el
auto-eficacia.
consumo de
las drogas por  Posibilita el
análisis y  Entrenamiento
las que solicita familiar en
tratamiento. esclarecimiento
 Expectativas de de la contención y
cambio. funcionalidad control externo
Mantenimiento  Auto-motivación y emocional de su eficaz.
de periodos auto-refuerzo. adicción.  Técnicas de
libres de  Habilidades de  Aumentar sus Refuerzo.
consumo o auto-observación.  Grupos
habilidades de
disminución  Control estimular. prevención de
auto-
de la cantidad  Control externo. Recaídas.
observación, y
y frecuencia 
 Control de autocontrol Entrenamiento
de consumo respuesta. en autocontrol.
estimular y de
de la droga o 
 Autoinstrucciones respuesta. Planificación de
drogas que el
.  Entrena a los metas y
paciente
familiares para organización de
identifica tiempo libre.
un efectivo y
como
adecuado
generadoras
acompañamient
de la
o y contención
demanda de
externa.
tratamiento.
 Ayuda a
disminuir los
estímulos
asociados, por el
paciente, al
consumo.
 Potencia
entornos
alternativos
libres de riesgos.
 Refuerza
conductas
alternativas al
consumo.
 Potencia hábitos
de vida
3. Evitar o
saludables en
reducir el
relación al ocio y
consumo de
al auto-cuidado
drogas, que
de la salud.
no han
 Aumenta su
generado la
conciencia sobre
demanda.
su problemática
 Entrevista
adictiva.
No iniciar el motivacional.
 Aumenta el
consumo o, si  Drogas y sus  Balance
conocimiento del
ya se efectos decisional.
paciente sobre
consume  Hábitos de auto-  Reestructuració
los riesgos del
disminuir la cuidado n cognitiva.
consumo de
cantidad y  Entrenamiento
sustancias y
frecuencia de en autocontrol.
ventajas de la
las drogas que abstinencia,
no generan la motivando para
demanda, con la reducción o
la finalidad de eliminación del
evitar que se consumo.
desplace el  Mejora sus
problema a habilidades de
otra droga autocontrol.
4. Evitar o
reducir los
 Enfermedades  Entrevista
daños (*) y
asociadas a las  Enseña y ayuda motivacional.
riesgos (*)
sustancias y al a modificar  Grupos de
asociados al
comportamiento comportamiento Educación para
consumo.
de consumo. s de riesgo para la salud:
 Conductas de la salud. modificación de
Disminuir las riesgo de  Refuerza hábitos.
consecuencia consumo vs. comportamiento  Psicoeducación.
s negativas conductas más s de menor  Balance
que el seguras. riesgo y de decisional sobre
consumo  ETS Conductas mayor conductas de
produce y para un sexo autocuidado. riesgo/conducta
prevenir la seguro. s alternativas.
aparición de
otros daños y
riesgos
directamente
asociados al
acto del
consumo.
(*) Daño:
Consecuencia
negativa
concreta
asociada
directamente
al acto de
consumo de
drogas.
(*) Riesgo:
Probabilidad
que tiene la
conducta de
consumir
drogas de
causar alguna
consecuencia
negativa.
5. Evitar,
 Mejora la
disminuir o
capacidad para
distanciar las
la
recaídas (*) y
autobservación.  Grupo de
reducir su
 Ayuda a analizar prevención de
impacto.
el proceso recaídas.
personal de  Grupo de
(*) Recaída:  Recaídas.
recaída: claves autogestión
Después de  Autoestima.
personales, /auto-
un periodo de  Tolerancia a la
facilitadores, intervención.
abstinencia frustración
conductas  Habilidades de
(mínimo de 3  Auto-control, adictivas, comunicación,
meses), vuelta Auto-motivación, conductas asertiva.
a un patrón Auto-intervención. alternativas,  Habilidades
mantenido de búsqueda de para la
consumo con apoyos. resolución de
repetición de  Incrementa sus problemas.
conductas que habilidades de
conformaban autogestión
el estilo de emocional.
vida previo a
tratamiento.
Fuente: Ayuntamiento de Madrid, 2016, p. 19-21.

A continuación, se procede a explicar las características de la intervención grupal
en adicciones. La intervención grupal puede tener un enfoque cognitivo-conductual
o psicodinámico. Más allá de su orientación teórica, tiene unas características
comunes y un tipo de intervención grupal muy común, la terapia de familia o
sistémica.
Por ello, en un primer momento, se analizarán las características comunes del

grupo y después se profundizará en la terapia familiar.
Intervención grupal
Las dificultades relacionales y el aislamiento que suelen acompañar a las

personas con trastornos adictivos hacen que la presentación y la acogida al grupo
sean aspectos fundamentales para asegurar la adhesión al tratamiento (Pérez y
Martín, 2007).
En la práctica clínica con grupos de adictos se ha utilizado el modelo de enfoque

interaccional de Yalom (García, 2010). Desde la teoría de Yalom el grupo fue visto
como un microcosmos social con sus propias propiedades terapéuticas. Este autor
identificó 12 factores curativos propios del grupo:
1. Infundir y mantener la esperanza. La fe en un modo de tratamiento puede por

sí misma ser efectiva terapéuticamente. Los terapeutas han de transmitir
mensajes claros y reiterados que sustenten la esperanza y la idea de que es
posible hacer algo, de que es posible cambiar.
Compartir las experiencias de recaídas y recuperaciones permite visualizar a los

miembros noveles del grupo de autoayuda que lo que uno está viviendo no es
permanente y que el cambio es posible.
2. Universalidad. Muchos pacientes muestran la idea de que lo que le está

sucediendo, sólo le sucede a él. El comprobar que otras personas han estado o
están en su situación y entienden su malestar puede tener un efecto de
acompañamiento importante. Identificar a personas con los mismos malestares
rompe el aislamiento en el que suelen encontrarse estas personas.
3. Transmisión de información. Este factor se refiere a los procesos grupales

didácticos que permiten comprender la naturaleza de su situación de dificultad,
sus características, su curso evolutivo previsible y los cambios o el impacto que
esa situación. Se pasa de "no saber" a saber. El conocimiento permite sentirse
dueño a uno de su situación o al menos manejarla, circunstancia que las personas
adictas han perdido con su dependencia.
A su vez, los participantes del grupo se aconsejan, comparten sus conocimientos

con los otros tratando de ayudar en los procesos de incertidumbre.
4. Altruismo. "Una persona muere y se le da oportunidad de visitar el Cielo y el
Infierno. Al entrar en el Infierno, ve un espectáculo muy extraño: hay comida por
doquier y, sin embargo, los residentes parecen famélicos. Dirige sus pasos
adonde está el Diablo, y le pregunta: ¿Por qué se mueren todos de hambre,
habiendo tanta comida por todas partes? El Diablo responde: La gente no tiene
codos. No podemos comer. La persona visita luego el Cielo y se encuentra con
una situación similar: abunda la comida y la gente carece de codos. Pero existe
una notable diferencia: está bien alimentada. El visitante pregunta a un Ángel:
¿Por qué en el Infierno la gente no tiene codos y se muere de hambre, pero aquí,
en el Cielo, aunque la situación es la misma, la gente se ve robusta y bien
alimentada? El Ángel lo mira directamente a los ojos y contesta: Nos damos de
comer unos a otros."
La conducta altruista posibilita en el grupo que sus participantes salgan del rol de
necesitado y sin nada útil que poder ofrecer para empezar a sentirse útiles y
valorados por los demás, promoviendo inevitablemente nuevos vínculos de
relación.
A su vez, la conducta altruista tiene otro efecto en la persona que recibe. Si bien la
persona que da permite transformar la auto-imagen de uno, la persona que recibe
construye una imagen del afuera dador y generoso.
5. Recapitulación correctiva de isomorfismos. Este factor se refiere a las

similitudes de los grupos con los funcionamientos familiares; dinámicas, roles y
normas se dan en el grupo a partir de las historias familiares que trae cada
participante y por el funcionamiento del grupo como tal.
Por lo general el paciente entra al grupo después de unas primeras entrevistas

(diagnóstico y evaluación) y, a veces, después de establecer un tratamiento
farmacológico adecuado.
6. Socialización.
7. Conducta imitativa. En el grupo procesos como el aprendizaje vicario o el

modelaje están en funcionamiento entre los participantes. Así, las conductas de
protección de uno pueden servir como fuente de inspiración para otro.
8. Expresión de emociones/catarsis. La expresión de emociones permite

expresar el mundo interno y sentirlo aceptado, romper homeostasis emocionales
en las que determinadas conductas mantenían el contenido emocional sofocado y
por supuesto el mantenimiento de la vida afectiva grupal.
9. Cohesión. La sensación de pertenencia y de vinculación actúan como base

para el desarrollo de una personalidad autónoma e independiente. Al igual que un
bebé necesita de un nosotros para desarrollar su yo, el grupo permite construir
una identidad común como paso previo a la identidad individual.
10 y 11. Aprendizaje interpersonal (Input y output). Cada participante aprende
de sí mismo, de los otros y de las relaciones entre y con los otros, esto hace que
cada acción tenga un doble efecto ya que genera una perspectiva propia y una
ajena.
12. Factores existenciales. Reconocer y aceptar las vicisitudes de la vida y

aprender a afrontar cosas que pueden cambiarse y las que no y saber la diferencia
entre ambas (Vidal, 2000).
Como se puede apreciar el grupo como tal contiene aspectos curativos que actúan
sobre las principales dificultades de las personas con conductas adictivas.
Sin embargo, el grupo como tal no es terapéutico. Requiere de normas y de un

encuadre que permita que estos factores tomen forma. En el grupo es conveniente
recordar su encuadre, comentado por los propios pacientes o por el terapeuta. El
marco debería contemplar aspectos como:
 La puntualidad.
 La prohibición de cualquier tipo de violencia en el grupo.
 La confidencialidad absoluta.
Hay grupos muy diversos, una clasificación puede ser a través de la directividad
del terapeuta y otra a través de quién conforma el grupo.
Directividad
En el grupo más directivo es el terapeuta quien dirige el contenido que va

surgiendo y parte de la problemática que ha traído a los pacientes a la consulta.
En este método priman las técnicas conductuales y los diálogos dirigidos. Es
recomendable este ritmo para favorecer la consolidación del grupo aunque puede
ser un método que también acompañe todo el proceso de tratamiento (Pérez y
Martín, 2007).
En un grupo semi-directivo serán los pacientes quienes irán aportando el material

en las sesiones y los diálogos serán más entre ellos que a través del terapeuta
como mediador.
Funciones del grupo
 El grupo es un elemento de control y prevención de posibles recaídas.
 El grupo es un instrumento para crear nuevos vínculos.
 El grupo permite la identificación y suaviza la angustia.

El grupo puede tener un riesgo y es que puede convertirse en un sistema de
identificación con el síntoma. En este sentido ha de repetirse cada cierto tiempo
que la premisa fundamental del grupo es la adquisición de niveles de autonomía
que permitan funcionar sin la sustancia y sin el grupo (Pérez y Martín, 2007).
Tipos de grupos
 Grupos educativos.
 Grupos de iniciación, motivacionales o de orientación.
 Grupos de corte conductual.
 Grupos orientados al psicoanálisis.
 Grupos familiares.
 Terapia sistémica.
Es importante destacar que terapia familiar no es sinónimo de terapia sistémica. Si

bien en sus inicios era el único formato de intervención familiar existente, en la
actualidad se han ido implementando otras técnicas de diferentes modelos para
acabar denominando a este tipo de intervenciones tratamientos basados en la
familia.
A pesar de la evolución de la intervención con familias, se considera necesaria la

profundización en los principios de esta intervención.
Terapia sistémica
La terapia sistémica familiar se basa en conceptos de la teoría general de

sistemas, conceptos de la cibernética, conceptos comunicacionales, conceptos
evolutivos y conceptos estructurales.
Los conceptos pertenecientes a la Teoría General de Sistemas sería el

entendimiento de la familia como un sistema con sus características respectivas:
 La familia como sistema: es decir, entendida como un conjunto de unidades

interrelacionadas entre sí, en el que cada una tiene una identidad propia cuyos
estados están determinados por el estado de cada uno de los demás que lo
componen.
 Esta teoría reconoce diferentes tipos de sistemas. Estos pueden ser abiertos
cuando interactúan con su entorno, modificándolo y siendo modificados por el
mismo. O también pueden ser cerrados en los cuales el intercambio sería escaso
o prácticamente nulo.
El sistema abierto presenta a su vez, determinadas propiedades.

 Totalidad y su corolario no sumatividad. El grupo como tal genera elementos que
no derivan sólo de los elementos que lo componen sino de la identidad del grupo
como tal.
 Circularidad: las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido de que
una "causa" A provoque un "efecto" B), sino circulares en el sentido de que B
refuerza retroactivamente la manifestación de A.
 Equifinalidad: un mismo efecto puede responder a distintas causas, es decir

idénticos resultados pueden responder a distintos caminos.
Figura 6.4. Dinámicas grupales.
Esta figura representaría un sistema familiar en el que hay una identidad superior
a sus elementos reconocida como familiar y donde cada elemento se influye de
manera recíproca pudiendo cada elemento ser influenciado por más de un
elemento a la vez.
En segundo lugar, otra fuente de la que extrae conceptos la terapia sistémica es

de la teoría cibernética.
Los conceptos de la Cibernética en la terapia sistémica son:
 Homeostasis. "La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene

relativamente constante mediante la autorregulación" (Becoña et al., 2008, p. 74).
 Feedback: las acciones de cada elemento se convierten en información para los

demás, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos (feedback
positivo) o las corrigen (feedback negativo).
 Morfogénesis: "Proceso que facilita el cambio en la organización de cualquier

sistema mediante feedback positivo" (Becoña et al., 2008, p. 74).
En tercer lugar, los conceptos comunicacionales serían:
 La imposibilidad de no comunicar, todo comportamiento de un miembro tiene un

mensaje para los demás.
 Toda comunicación tiene aspectos de contenido (nivel digital) o semánticos y

aspectos relacionales (nivel analógico).
 Toda relación de comunicación es simétrica o complementaria, según se base en

la igualdad o en la diferencia de los agentes que participan en ella,
respectivamente. Cuando la intervención simétrica se cronifica hablamos de
escalada simétrica. Cuando se cronifica la interacción complementaria se habla de
complementariedad rígida. Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo
u otro de relación, sino la manifestación exclusiva de uno de ellos (Becoña et al.,
2008, p.74).
En tercer lugar estarían los conceptos evolutivos.
 La familia tiene fases propias de su ciclo vital.
 La importancia radica en cada fase y en la crisis a que puede dar lugar el paso de
una a otra. En este sentido, el proceso óptimo de superación de tales crisis
consiste en modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su
organización.
Por último, la terapia sistémica, se basa en conceptos estructurales.
 En el sistema familiar hay subsistemas. "Un subsistema es un conjunto de

elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad" (Becoña et al.,
2008, p.74). Los subsistemas que se encontrarán en un abordaje familiar serán: el
conyugal; el parental y el fraternal.
 Los subsistemas tienen límites claros.
 Los límites tienen grados de permeabilidad, pudiendo ser difusos, rígidos o claros.
 Todas las familias se pueden situar en algún punto entre los dos extremos de
límites difusos (familias aglutinadas), y de límites rígidos (familias desligadas).
 Los límites pueden separar subsistemas o a la familia del sistema del exterior
(fronteras).
 Existen diferentes configuraciones relacionales.
- Triangulación: cada uno de los cónyuges trata de obtener el respaldo del

hijo en su conflicto con el otro.
Figura 6.5. Triangulación familiar.
- Coalición: uno de los progenitores respalda al hijo en un conflicto planteado entre

éste y el otro progenitor.
6.4. Conclusiones
De la misma manera que se señalaba en el capítulo 5 la importancia de conocer

las diferentes explicaciones teóricas para el desarrollo de las adicciones, la
diversidad en la intervención es aún más necesaria.
La riqueza que contiene la intervención desde el modelo transteórico de cambio

puede ser un punto inspirador y de referencia a la hora de desarrollar un plan de
intervención para una persona.
Reconocer y recoger la aplicabilidad de las diferentes técnicas de los diferentes

modelos teóricos favorece una intervención a todos los niveles que ha podido dañar
a una persona su adicción asegurando de esta manera una recuperación más
global.
Capítulo 7 . - Prevención en el
desarrollo de trastornos adictivos
7.1. Introducción
En este capítulo se abordan las diferentes formas de concebir la prevención así

como las áreas más comunes en las que se aplica.
En primer lugar, se revisan los principios que deben sustentar cualquier tipo de
prevención.
A continuación, se abordan las diferentes tipologías de prevención. Inicialmente, el

término prevención se refería a todas las formas de actuación en adicciones. En la
actualidad, se caracteriza por ser la intervención previa a la existencia de patología
adictiva y se clasifica por los niveles de especificidad con los que se aplica en la
población.
Por último, se analizan las características de los diferentes contextos en los que se
puede dar la prevención.
7.2. Conductas de riesgo
Las conductas de riesgo como tal, son sencillas de definir; un comportamiento de

riesgo es aquel que puede generar algún tipo de peligro o daño. Tonkin (1987) hace
un señalamiento interesante ya que apunta que las conductas de riesgo son
consideradas como tal ya que su ejercicio procura cierta satisfacción o excitación.
Factores vs. conductas de riesgo
Antes de profundizar en las conductas de riesgo, es importante diferenciar entre

factores o situaciones de riesgo y conductas de riesgo. La distinción entre
comportamientos y situaciones de riesgo alude a riesgos activos y pasivos. En el
primer caso los sujetos suelen ser actores activos en la gestión del riesgo (pelearse),
mientras que en el segundo caso son afectados por una situación no buscada
(accidente de moto).
Factores relacionados con la familia, el colegio o el grupo de iguales pueden influir

en la propensión a asumir conductas de riesgo, pero no son comportamientos de
riesgo como tal.
Entonces, ¿Cuáles son las conductas de riesgo?
Conductas de riesgo
Entre las conductas de riesgo más destacadas están el consumo de drogas, las
relaciones sexuales precoces, y sin medidas de protección, intentos de suicidio,
trastornos de la alimentación, conductas de inseguridad vial, comportamientos
violentos y antisociales, etc.
El estudio de las conductas de riesgo se ha centrado principalmente en la

adolescencia. Esto es debido al incremento de jóvenes involucrados en
comportamientos como son los actos delincuenciales, la experimentación con
drogas, la deserción escolar, los embarazos no deseados o las manifestaciones de
violencia.
Conductas de riesgo y adolescencia

Los comportamientos de riesgo no son universales ni se producen en la
adolescencia de forma homogénea, sino que son dinámicos y cambiantes en la
dimensión espacio-temporal. Los comportamientos de riesgo están relacionados y
condicionados por las características del entorno y el área geográfica. De esta
forma, algunos comportamientos de riesgo pueden emerger en mayor o menor
medida dependiendo del área rural, urbana o suburbana. También se ha indicado
las diferencias de sexo y género (Meneses, Romo, Uroz, Gil, Markez, Giménez y
Vega, 2009, p.52).
A través de estos indicadores se ha hablado del efecto "white male", según el cual
los varones blancos perciben y valoran los riesgos de forma distinta a las mujeres y
a otros grupos étnicos. Diferentes investigaciones han encontrado que el
comportamiento agresivo en los niños y las dificultades en el aprendizaje en las
niñas son las causas primarias de un deterioro de las relaciones con sus
compañeros. Estas relaciones pobres, a su vez, pueden conducir al rechazo social,
a una experiencia escolar negativa, y comportamientos problemáticos, incluido el
abuso de drogas (NIDA, 2016).
Otro modelo de tipología de conductas de riesgo es el propuesto por Kagan (1991).
 Tipo 1: el tipo más frecuente de adolescente con estatus de riesgo, es

aquel que ha experimentado una historia de fracaso escolar crónica. Esta
situación genera sentimientos de desesperanza respecto de sus
potencialidades y oportunidades de éxito en cualquier actividad que desee
emprender, aún a pesar de tener una historia familiar que promueva
normas y valores de la comunidad respecto a la agresión, la sexualidad y el
consumo de drogas.
 Tipo 2: una segunda categoría de jóvenes crece en ambientes familiares

que promueven malestar o ansiedad, debido a la indiferencia, el abuso, la
negligencia o la identificación con padres o grupos percibidos como
incompetentes, injustos, crueles o que tienen alguna cualidad que el
muchacho o muchacha perciben como indeseable.
 Tipo 3: un tercer tipo es especialmente vulnerable a los valores y a la

persuasión de los pares. Estas personas no parecen tener una
identificación ansiosa y pueden eventualmente tener un desempeño
adecuado en la escuela. Sin embargo experimentan un fuerte deseo de ser
aceptados por su grupo de pares.
 Tipo 4: un número menor de adolescentes ha adquirido un deseo de probar

que no tiene temor al riesgo y que puede dar la cara al peligro. Esto es más
frecuente en chicos que en chicas, debido a que el poder psicológico es
menos importante para la identificación femenina. En el caso de los chicos,
ellos parecen encontrar excitante llevar a cabo conductas de riesgo como el
robo, consumo de drogas o el sexo sin protección.
 Tipo 5: este tipo es menos frecuente, ocurre típicamente en ambientes
urbanos donde las familias y los grupos comunican que el robo, el
embarazo o el uso de drogas son conductas aceptadas que no violan los
estándares culturales de la comunidad (Sánchez, 2013, p. 286).
Conductas de riesgo e intervención
En ocasiones parece que el estudio de estas conductas de riesgo se centra en sus

manifestaciones más visibles, obviando sus antecedentes y la utilidad que puede
tener para la consecución de ciertos logros. Si bien las conductas de riesgo pueden
tener un efecto perjudicial para la salud o el logro de etapas como se ha indicado
anteriormente, la experimentación y la toma de riesgos son parte natural del
crecimiento, dando en el caso del adolescente cierta sensación de responsabilidad
o estatus de adulto.
Por esa razón el crecimiento de un adolescente debe incluir experiencias que

entrañen riesgos y experimentación, así como también, conocimiento, evaluación y
control de los mismos. Esta afirmación cobra mayor sentido cuando reconocemos
la importancia de la exposición gradual a riesgos como una forma de ir desarrollando
habilidades y fortalecer recursos, en un aprendizaje que favorezca el desarrollo de
la actitud resiliente. El enfoque de resiliencia justamente destaca que graduales
dosis de adversidad fortalecen a la persona, en comparación con la no exposición
al peligro. La resiliencia es una característica humana que permite que las personas
muestren mayor o menor capacidad para enfrentar, resistir y recuperarse de
factores que pueden ser destructivos (Krauskpof, 1995). Así, la reducción del
impacto del riesgo se produce en razón de que las personas tienen conocimiento y
entienden el significado del tipo de peligro vinculado al estímulo, y porque han tenido
exposiciones graduales a estas situaciones. En este sentido podemos reconocer
como inconvenientes aquellas prácticas de cuidado de los niños y adolescentes en
las que se intenta evitar todo contacto con riesgos. Desde el enfoque de resiliencia,
esta actitud de protección los dejaría más bien vulnerables y sin capacidad de
respuesta ante ciertas situaciones problemáticas (Sánchez, 2013, p. 273).
Desde esta perspectiva, la intervención en la prevención de conductas de riesgo ha

de estar enfocada al conocimiento profundo de la implicación de esas conductas de
manera que los adolescentes y en definitiva las personas puedan ser lo máximo
conscientes posible de los peligros que entrañan esos comportamientos. Cuando
los riesgos son comportamientos, la noción de riesgo necesita ser extendida de tal
modo que abarque las consecuencias positivas o deseadas, así como aquellas que
son adversas o negativas.
A su vez, la comprensión de la necesidad de autonomía y prueba de límites

inherente en la adolescencia insta a los profesionales al desarrollo de opciones más
saludables que atiendan esas mismas necesidades como es el ocio nocturno
alternativo o el voluntariado.
De la misma manera, a la hora de intervenir se puede considerar cada conducta
como una conducta aislada (perspectiva tradicional) o bien hacerlo más desde un
enfoque en el que diversas conductas de riesgo están relacionadas entre sí,
entendiendo esta intervención más bien sobre el síndrome de comportamiento de
riesgo. A partir del estudio de la relación entre las distintas conductas de riesgo se
puede encontrar un estilo de vida en la persona en el que estas conductas pueden
estar respondiendo a las mismas necesidades.
Desde esta perspectiva el modelo de Jessor (1991) resulta muy interesante ya que
propone identificar, por un lado, la relación entre las conductas riesgosas y sus
efectos adversos para la salud física o psicosocial, y por el otro, identificar los
factores determinantes de dichas conductas. Estas se agrupan en cuatro dominios
explicativos mayores o fuentes de variantes que son el entorno social, percepción
del entorno, personalidad, comportamiento, y en un quinto dominio denominado
biología/ genética y serán expuestos con mayor profundidad en el apartado de
factores de riesgo.
Por otro lado, la OMS elaboró un informe en el que las conductas de riesgo eran
una expresión sintomática de situaciones críticas de vida, de patrones culturales,
estilos de vida y condiciones sociales inapropiadas y de desajustes personales.
Un estudio posterior profundizó en los aspectos que podían repetirse en el

desarrollo de conductas de riesgo y los agruparon en 8 dominios:
 Soporte. Las personas jóvenes necesitan de experiencias de soporte,

cuidado y amor de sus familias y de muchas otras personas. Necesitan de
organizaciones e instituciones que los provean de ambiente positivos y
continentes, que les brinden apoyo y respaldo.
 Empoderamiento. Las personas jóvenes necesitan ser valoradas por su

comunidad y requieren de oportunidades para demostrar que pueden ser
útiles a otros, servir a otros.
 Límites y expectativas. Las personas jóvenes necesitan saber qué se

espera de ellas y cuáles actividades son consideradas dentro de límites
aceptados y cuáles no lo son.
 Uso constructivo del tiempo libre. Las personas jóvenes necesitan

oportunidades constructivas, enriquecedoras que provengan de actividades
creativas, programas de jóvenes, actividades que les interesen y los
involucren, así como tiempo de calidad en casa, es decir un clima cálido y
armonioso.
 Compromiso con el aprendizaje. Las personas jóvenes necesitan

desarrollar una historia de familiaridad y compromiso con la educación y el
aprendizaje.
 Valores positivos. Las personas jóvenes necesitan desarrollar valores
sólidos que guíen sus decisiones.
 Competencias sociales. Las personas jóvenes necesitan habilidades y

competencias que les provean de herramientas sólidas para tomar
decisiones positivas, construir relaciones interpersonales y ser exitosas en
la vida.
 Identidad positiva. Las personas jóvenes necesitan desarrollar un fuerte

sentido de su propio poder, de sus propias capacidades, propósito y
compromiso (Sánchez, 2013, 282).
Este modelo recoge todos los agentes que rodean a una persona, sociedad, familia,
comunidad y a la propia persona. Es una manera de entender que las conductas de
riesgo funcionan a través de una telaraña de influencias.
Una vez identificadas cuáles son las conductas de riesgo, se procede a explicar
cuáles son los diferentes principios que guiarían las prevenciones.
7.3. Conceptos básicos de la

prevención
La prevención de drogodependencias es definida como "un proceso activo de

implementación de iniciativas tendentes a modificar y mejorar la formación integral
y la calidad de vida de los individuos, fomentando el autocontrol individual y la
resistencia colectiva ante la oferta de drogas" (Martín, 1995, p. 55 citado por
Becoña, 2002).
En términos generales, los programas preventivos inciden en las características

psicológicas de los individuos y en el contexto que les rodea incrementando los
factores de protección y disminuyendo los factores de riesgo.
La investigación financiada por el NIDA permitió desarrollar una serie de principios

sobre los que debería fundamentarse cualquier intervención preventiva.
A continuación, se muestran los principios del NIDA.
Los factores de riesgo y los factores de protección
 Principio 1. Los programas de prevención deben mejorar los factores de

protección y revertir o reducir los factores de riesgo (Hawkins et al., 2002).
- El riesgo de convertirse en un toxicómano involucra la relación entre el número y
tipo de factores de riesgo (por ejemplo, las actitudes y comportamientos
desviados) y los factores de protección (por ejemplo, el apoyo de los padres) (Wills
y col., 1996).
- El impacto potencial del riesgo específico y los factores de protección cambia con
la edad. Por ejemplo, los factores de riesgo dentro de la familia tienen mayor
impacto en un niño más pequeño, mientras que la asociación con compañeros que
abusan de las drogas puede ser un factor de riesgo más importante para un
adolescente (Gerstein y Verde 1993; Dishion et al., 1999).
- La intervención temprana en los factores de riesgo (por ejemplo, la conducta

agresiva y poco autocontrol) a menudo tiene un mayor impacto que la intervención
tardía al cambiar la trayectoria de vida de un niño (trayectoria) de distancia de los
problemas y hacia comportamientos positivos (Ialongo, Poduska, Werthamer y
Kellam, 2001; Hawkins et al., 2008).
Aunque los factores de riesgo y de protección pueden afectar a personas

de todos los grupos, estos factores pueden tener un efecto diferente
dependiendo de la edad de una persona, el género, el origen étnico, la
cultura y el medio ambiente (Beauvais et al., 1996; Moon et al., 1999).
 Principio 2. Los programas de prevención deben dirigirse a todas las

formas de abuso de drogas, solo o en combinación, incluyendo el consumo
de drogas legales (por ejemplo, tabaco o alcohol); el uso de drogas ilegales
(por ejemplo, marihuana o heroína); y el uso inadecuado de sustancias
obtenidas legalmente (por ejemplo, inhalantes), medicamentos sin receta, o
el exceso de medicamentos de venta libre (Johnston et al., 2002).
 Principio 3. Los programas de prevención deben dirigirse al tipo de

problema de abuso de drogas en la comunidad local, poniendo énfasis
factores de riesgo modificables, y fortalecer los factores de protección que
se conocen (Hawkins et al., 2002).
 Principio 4. Los programas de prevención deben ser diseñados para tratar

riesgos específicos de características de la población o de la audiencia,
como la edad, sexo y origen étnico, para mejorar la eficacia del programa
(Oetting et al., 1997; Kumpfer, Olds, Alexander, Zucker y Gary, 1998).
Planificación de la prevención
Programas para la familia
 Principio 5. Basada en la familia de los programas de prevención deben

mejorar la compenetración y las relaciones familiares e incluir habilidades
de los padres; practicar en el desarrollo, discutir y reforzar las políticas de
familia sobre el abuso de sustancias; y la capacitación en educación sobre
las drogas y la información (Ashery et al., 1998).
- La vinculación de la familia es la base de la relación entre padres e hijos. Se

puede fortalecer mediante la capacitación en apoyo de los padres de los niños, la
comunicación entre padres e hijos, y la participación de los padres (Kosterman et
al.; 1997; Spoth et al., 2004).
- El seguimiento y la supervisión de los padres son esenciales para prevenir el

abuso de drogas. Estas habilidades se pueden mejorar con el entrenamiento de
cómo establecer reglas; técnicas para el seguimiento de las actividades; elogio
para el comportamiento apropiado; y la disciplina moderada y consistente que
hace respetar las reglas de la familia definida (Kosterman et al., 2001).
- Educación sobre las drogas y la información para los padres o los cuidadores
refuerza lo que los niños están aprendiendo acerca de los efectos nocivos de las
drogas y brinda oportunidades para la discusión familiar sobre el abuso de
sustancias legales e ilegales (Bauman et al., 2001).
- Las intervenciones cortas enfocadas en la familia para la población en general

pueden cambiar positivamente en el comportamiento de crianza en particular que
pueden reducir los riesgos futuros para el abuso de drogas (Spoth et al., 2002).
Programas en la escuela
 Principio 6. Los programas de prevención pueden ser diseñados para

intervenir ya en la infancia para abordar los factores de riesgo para el abuso
de drogas, tales como el comportamiento agresivo, falta de habilidades
sociales, y las dificultades académicas (Webster-Stratton, 1998, Webster-
Stratton et al., 2001).
 Principio 7. Los programas de prevención para niños de escuela primaria

deben dirigirse a mejorar el aprendizaje académico y socio-emocional para
hacer frente a los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la
agresión temprana, el fracaso escolar y el abandono escolar. La educación
debe centrarse en las siguientes habilidades (Ialongo et al., 2001):
- Auto control.
- Conciencia emocional.
- Comunicación.
- Solución de problemas sociales.
- Apoyo académico, especialmente en la lectura.

 Principio 8. Los programas de prevención para los estudiantes de alto y
alta escuela media deben aumentar la competencia académica y social con
las siguientes habilidades (Scheier, Botvin, Diaz y Griffin 1999):
- Hábitos de estudio y apoyo académico.
- Comunicación.
- Relaciones de compañeros.
- Auto-eficacia y reafirmación.
- Habilidades de resistencia a fármacos.
- Refuerzo de las actitudes anti-drogas.
- Fortalecimiento del compromiso personal contra el uso indebido de drogas.
Programas comunitarios
 Principio 9. Los programas de prevención dirigidos a las poblaciones en

general en puntos de transición claves, tales como la transición a la escuela
secundaria, pueden producir efectos beneficiosos aún entre las familias de
alto riesgo y los niños. Estas intervenciones no se dirigen a poblaciones de
riesgo y, por lo tanto, reducen el etiquetado y promover la unión a la
escuela y la comunidad (Dishion et al 2002).
 Principio 10. Programas comunitarios de prevención que combinan dos o

más programas eficaces, como los programas basados en la familia y en la
escuela, puede ser más eficaz que un solo programa por sí solo (Battistich,
Solomon, Watson y Schaps; 1997).
 Principio 11. Programas de prevención comunitarios que llegan a las

poblaciones en múltiples configuraciones para, ejemplo, escuelas, clubes,
organizaciones basadas en la fe, y los medios de comunicación son más
eficaces cuando se presentan mensajes coherentes, de toda la comunidad
en cada escenario (Chou, Montgomery, Pentz, Rohrbach, Johnson, Flay y
Mackinnon, 1998).
Introducción de los Programas de Prevención
 Principio 12. Cuando las comunidades adaptan los programas a sus

necesidades, normas comunitarias, o diferentes requerimientos culturales,
deben mantener los elementos básicos de la intervención original basada
en la investigación (Spoth et al, 2002; Hawkins et al., 2009.), que incluyen:
- Estructura (forma en que el programa está organizado y compuesto).

- Contenido (la información, las habilidades y las estrategias del programa).
- Entrega (cómo el programa se adapta, implementa y evalúa).
 Principio 13. Los programas de prevención deben ser a largo plazo con
intervenciones repetidas (es decir, programas de refuerzo) para reforzar las
metas preventivas originales. Las investigaciones muestran que los
beneficios de los programas de prevención de la escuela media disminuyen
si los programas de seguimiento en la escuela secundaria (Botvin et al
1995; Scheier et al., 1999).
 Principio 14. Los programas de prevención deben incluir la formación del

profesorado en las buenas prácticas de gestión del aula, como el
comportamiento de los estudiantes de recompensa apropiada. Tales
técnicas ayudan a fomentar la conducta positiva, el rendimiento, la
motivación académica, y la vinculación de la escuela (Ialongo et al 2001;
Kellam et al 2008).
 Principio 15. Los programas de prevención son más eficaces cuando se

emplean técnicas interactivas, como el debate con sus compañeros y
padres de rol, que permiten la participación activa en el aprendizaje sobre el
abuso de drogas y las habilidades de refuerzo (Botvin et al., 1995).
 Principio 16. Los programas de prevención con bases científicas pueden

ser costo-eficientes. Al igual que las investigaciones anteriores, la
investigación reciente muestra que por cada dólar invertido en la
prevención, se puede obtener un ahorro hasta de $10 en tratamientos para
el abuso del alcohol u otras sustancias (Aos, Phipps, Barnoski y Lieb, 2001;
Hawkins et al 1999; Pentz 1998; Spoth et al., 2002).
Una vez expuestos los principios que deberían guiar una prevención se procede a
abordar los diferentes objetivos que puede tener la intervención preventiva
(reducción de la oferta y/o de la demanda), los diferentes niveles de prevención y
los distintos contextos en los que se suele intervenir en prevención.
7.4. Reducción de la oferta y de la

demanda
Hay diferentes formas de agrupar los tipos de intervenciones preventivas. Una de

ellas es la que diferencia los tipos de acciones preventivas en aquellas dirigidas a
reducir la disponibilidad de la sustancia (reducción de la oferta) y una segunda
dirigida a disminuir el consumo (reducción de la demanda).
La prevención orientada a la reducción de la demanda se centra en entrenar a los
individuos para que si se les ofrecen drogas las rechacen. Este tipo de prevención
trabaja en el individuo cambiando actitudes, percepciones, conductas; reduciendo
los factores de riesgo; entrenando en habilidades; etc. La intervención preventiva
puede darse en un solo individuo o ampliarse a niveles más amplios como es el
contexto escolar, familiar o comunitario sin perder de vista al individuo o al grupo de
personas que es el foco de la intervención.
Por otro lado, la reducción de la oferta de drogas se orienta a que en el mercado

haya menos cantidad de droga disponible trabajando sobre en el desarrollo de
leyes, controles o cambios en los sistemas. En la intervención para la reducción de
la oferta de la sustancia se parte desde su origen, es decir su fabricación o cultivo
hasta su venta en las calles (ilegales) o en comercios. Los agentes de actuación
serían la policía, los agentes de aduanas, el ejército, u otros cuerpos de seguridad
(Becoña, 2008).
7.5. Evolución de la prevención
Caplan (1980) diferencia la prevención en tres tipos:
 Intervención primaria.
 Intervención secundaria.
 Intervención terciaria.
En la intervención primaria el objetivo es prevenir la aparición de la enfermedad,

impedirla.
En la intervención secundaria el objetivo es curar, es decir localizar y tratar la

enfermedad. Se centra en impedir que la enfermedad avance.
Y por último, en la intervención terciaria el objetivo es rehabilitar. La enfermedad

ha causado daños y la intervención trata de evitar complicaciones y recaídas.
En la actualidad, estos términos se conocen como prevención (prevención

primaria), tratamiento (prevención secundaria) y rehabilitación (prevención
terciaria).
En los últimos años se ha ido imponiendo otro tipo de terminología. Esta recogería
la anterior intervención primaria y la diferenciaría en:
 Prevención universal.
 Prevención selectiva.
 Prevención indicada.
La prevención universal es una prevención que actúa sobre todo un colectivo, por
ejemplo adolescentes. Estas son las que poseen las perspectivas más amplias,
menos intensas y menos costosas.
Por su parte, la perspectiva selectiva se dirige a un subgrupo, más concretamente

a grupos de riesgo.
Finalmente, la prevención indicada se dirige a grupos que son consumidores como

a los que son experimentadores. Es más intensiva y costosa (Becoña, 2008).
En la tabla siguiente se muestran las dos clasificaciones de las intervenciones.
Tabla 7.1. Tipos de prevención según la conceptualización clásica y la más actual en

drogodependencias.
Tipos de
Conceptualización Definición
prevención
Se interviene antes de que surja el

problema.
Primaria
Tiene como objetivo impedir el
surgimiento del problema.
El objetivo es localizar y tratar lo antes

Clásica posible el problema cuya génesis no ha
Secundaria
podido ser impedida con las medidas
de prevención primaria.
Se lleva a cabo una vez que el

Terciaria problema ha aparecido y su objetivo es
evitar complicaciones y recaídas.
Es aquella que va dirigida a todo el

Universal grupo diana sin distinción (ej., chicos de
12 a 14 años de edad).
Es aquella que va dirigida a un

Actual subgrupo de la población diana que
tienen un riesgo mayor de ser
Selectiva
consumidores que el promedio de las
personas de esa edad. Se dirige, por
tanto, a grupos de riesgo.
Es aquella que va dirigida a un
subgrupo concreto de la comunidad,
que suelen ser consumidores o que
Indicada
tienen problemas de comportamiento.
Se dirige, por tanto, a individuos de alto
riesgo.
Fuente: Becoña (2002) p. 73.
En esta tabla se muestran las ventajas y desventajas de los programas

universales.
Tabla 7.2. Ventajas y desventajas de los programas universales.
Ventajas Desventajas
 Puede ser poco

atractivo para el público
y para los políticos.
 Pequeño beneficio para
 No etiqueta ni estigmatiza. el individuo.
 La clase media se implica y ello  Puede tener los
hace que el programa funcione mayores efectos en
bien. aquellos que están en
 Proporciona un lugar concreto bajo riesgo.
para lograr los objetivos del  Innecesariamente caro.
programa.  La población de bajo
 Proporciona la posibilidad de riesgo no tiene la
focalizarse sobre los factores de oportunidad de hacerlo
riesgo de la comunidad. bien.
 Es conductualmente apropiado  Puede percibirse que
porque se centra en cambiar las iniciativas de la
conductas que suelen ser comunidad no son
exhibidas por todos de algún modo necesarias.
(excepto en exceso por los de alto  Puede ser percibido por
riesgo). Tiene un buen potencial a la población de bajo
nivel de toda la población. riesgo que es de poco
beneficio para ellos.
 Difícil de demostrar un
efecto global
beneficioso.

Esta última tabla del apartado, señala las ventajas y desventajas de los programas
selectivos en indicados.
Tabla 7.3. Ventajas y desventajas de los programas selectivos e indicados.
Ventajas Desventajas
 Posibilidad de etiquetación y
estigmatización.
 Dificultades con el screening:
- Coste y considerable esfuerzo para

hacerlo.
- Mayor rechazo entre aquellos en mayor
riesgo.
- Problemas de punto de corte.
- El estatus de riesgo es inestable a lo largo
 Posibilidad de tratar los del tiempo.
problemas - Dificultades de elegir el grupo de riesgo
tempranamente. adecuadamente.
 Potencialmente
eficiente.  El poder para predecir el trastorno
futuro habitualmente es muy bajo.
 El grupo de alto riesgo contribuye
con muy pocos casos en relación a
como lo hace el grupo de bajo
riesgo.
 Tendencia a ignorar el contexto
social como un objetivo de
intervención.
 La intervención puede ser
conductualmente inapropiada.
Como se ve, el concepto de prevención como tal, aparece bien clarificado en la

literatura. No obstante, en ocasiones se puede confundir con el tratamiento. En el
apartado siguiente se muestran las diferencias entre prevención y tratamiento.
Tabla 7.4. Diferencias entre prevención y tratamiento.

Prevención Tratamiento
Buscar una solución

inmediata a la persona ante
Prevenir la aparición de un el problema por el que
Objetivos trastorno o retrasar el demanda nuestra ayuda,
inicio. habitualmente en la esfera
biológica y en menor grado
en la mental.
Fundamentalmente niños y
Personas que abusan o
jóvenes; en menor grado
Destinatarios tienen dependencia de una
personas o grupos en
sustancia.
riesgo de distintas edades.
Concretas, dirigidas a que la

Diversas, orientadas a
persona deje de consumir y
entrenar a las personas en
Técnicas se mantenga abstinente. Si
habilidades específicas
utilizadas ello no es posible se aplica
para que no consuman
un programa de reducción
drogas.
de daños.
Que consiga la abstinencia

Que no consuma la
y se mantenga abstinente o
Meta sustancia o que retrase el
que mejore en su nivel de
inicio del consumo.
salud.
Coste Barato por persona. Caro por persona tratada.
Baja-Media
Valoración Alta
social
Medios
Escasos Medios-altos
disponibles
Resultados (a
Medios Medios-bajos
largo plazo)
Psicólogos y médicos junto

Tipo de
Varios profesional a trabajadores
profesional
sociales.
Prestigio
Medio Alto
profesional
Integrado en el
No Si
sistema sanitario
Presión para la
evaluación de Media-Alta Baja-Media
resultados
Formación
Parcial Sí
específica
Asunción de su Baja Alta (contención)
eficacia Parcial -
Profesional -
Pública Media Alta
Categorías: Baja, media y alta
Por último se abordan los diferentes contextos en los que se puede dar la
intervención preventiva.
7.6. Tipos de prevención
La intervención preventiva se puede dar en múltiples ámbitos; el ámbito familiar,

comunitario, laboral, etc., siendo el ámbito escolar el más utilizado por sus altos
índices de efectividad.
El motivo de estos resultados reside en que en el contexto escolar es donde se

encuentra el mayor grupo de riesgo de consumo, siendo la intervención en el mismo
la que más efectos puede tener a largo plazo. Sin embargo, en los últimos años se
ha empezado a considerar la importancia de actuar no sólo en el contexto escolar
sino también en el contexto familiar y comunitario.
A continuación se describen las características de cada tipo de prevención.
7.6.1. Prevención escolar
La prevención escolar es como se señalaba en el anterior apartado la más utilizada

y cuyos efectos más se han evaluado. Su objetivo es conseguir que los jóvenes no
consuman drogas o retrasen la edad de inicio.
Lo que permite esta intervención es realizar una prevención de carácter universal

en uno de los mayores grupos de riesgo.
Sin embargo, es importante señalar que este tipo de intervenciones requieren del
permiso familiar y del propio individuo. A su vez, hay parte de los jóvenes en riesgo
que no están escolarizados o tienen fracaso escolar lo que les lleva a abandonar la
escuela antes de tiempo. Por ello en la prevención escolar hay que implicar a toda
la comunidad escolar la cual se constituye de los alumnos, de los profesores y los
padres.
En España la prevención escolar se hace a través de la educación para la salud, de

modo transversal, en distintas materias escolares. En otros países hay una
asignatura específica de educación para la salud, drogodependencias, o similar.
Si bien se había realizado mayoritariamente la intervención preventiva universal en

la escuela, es interesante la prevención selectiva que se está comenzando hacer
en los centros del tipo de intervenciones centradas en la sustancia, en un colectivo
racial, de género. Esto permite una actuación más específica en las necesidades y
riesgos que pueda mostrar cada colectivo, o situación de riesgo.
Ventajas de intervenir en la escuela (según Becoña (2002), p. 78):
 Porque es uno de los principales agentes de socialización, junto con la familia y el

grupo de iguales, y es en ella donde se continúa el proceso de socialización
iniciado en la familia, bien reforzando las actitudes en ella generadas o bien
modificándola en aquellos casos en que sea preciso.
 Porque actúa sobre las personas en una fase del proceso de maduración en la
que la intervención del adulto tiene una gran incidencia.
 Porque a lo largo de la edad escolar los alumnos están sometidos a cambios y

momentos de crisis que les exponen a múltiples riesgos (entre ellos, el consumo
de drogas).
 Porque la obligatoriedad de la escolarización hasta los dieciséis años implica que

por ella deben pasar todas las personas durante el período más importante de la
formación de la personalidad.
 Porque es un espacio ideal para detectar precozmente posibles factores de riesgo.
 Porque los profesores, así como otros componentes de la comunidad educativa,

son agentes preventivos debido a su cercanía con los alumnos, a su papel como
modelos y a su función educadora.
 Porque la Reforma crea un marco, la Educación para la Salud, en el que trabajar

la prevención del abuso de drogas.
7.6.2. Prevención familiar
Como se señalaba en el capítulo de etiología de los trastornos adictivos, parece que

el tipo de experiencias tempranas y la calidad del vínculo familiar, tienen un papel
fundamental en el desarrollo de factores de riesgo o de protección en el desarrollo
de consumo de sustancias.
La familia es el primer agente socializador del niño y como haya sido esta
experiencia servirá de patrón para el resto de interactuaciones con el mundo.
La prevención en el ámbito familiar se ha dado bien por vía escolar, es decir

formando parte de una intervención mayor, o bien por una intervención únicamente
centrada en la familia.
En este tipo de intervenciones se trabajan las habilidades de comunicación

filioparentales, las consciencia de los padres como agente de salud de sus hijos y
resolución de conflictos entre otros.
El mayor problema que tienen los programas preventivos a nivel familiar es la

escasa participación de los padres. En la práctica, las familias con mayor cantidad
de problemas tienen menos tiempo para acudir a los mismos. Por ello se aboga por
la financiación ante la participación en los talleres y en ocasiones el desarrollo de
intervenciones preventivas en familias ya consumidoras (Becoña, 2008).
7.6.3. Prevención comunitaria
Realmente, las intervenciones deberían tener un enfoque comunitario. Al actuar en

comunidad, se actúa en todos los niveles de la persona. Sin embargo, en la realidad,
se acaba teniendo que optar por tipos de prevención más limitados.
La prevención comunitaria actúa en el marco de las normas y actuaciones de la

comunidad promoviendo su papel como sostén en la salud de las personas. En la
intervención comunitaria se genera la participación y movilización de distintas
instituciones, organizaciones, colectivos, grupos y personas de la comunidad.
Es fundamental una buena planificación, coordinación, puesta en práctica y medios

para el programa ya que generalmente, dentro de este tipo de intervenciones se
encuentran otras sub-intervenciones como pueden ser la escolar o la familiar entre
otras (Becoña, 2008).
Los pasos que se siguen para el diseño de un programa de prevención comunitario

serían:
 Análisis de necesidades e identificación de las poblaciones de riesgo.
 Establecimiento de las metas de la prevención.
 Establecimiento de los objetivos.
 Planificación y establecimiento de estrategias de cambio.
 Identificación de recursos.
 Adecuación de recursos-necesidades (entre lo que se tiene y lo que se necesita,
en función de metas y objetivos concretos).
 Establecimiento de canales de comunicación y asignación de tareas.
 Implementación, evaluación y revisión del programa en función de los resultados

obtenidos con el mismo.
Para ello es necesario saber:
 Cuál es el nivel de consumo de drogas (nivel epidemiológico).
 Recursos existentes en esa comunidad (barrio, ciudad, etc.).
 Grupos con mayores problemas de consumo.
 Zonas en donde se consume o se vende.
 Nivel de participación ciudadana en otras actividades.
 Nivel de apoyo de estamentos claves sociales (ej., hosteleros, asociaciones de

vecinos, etc.).
 Apoyo de los medios de comunicación de masas y de personas claves de la

comunidad (periodistas, políticos, etc.).
 Seleccionar la población diana.
Otro tipo de prevención que se está utilizando especialmente en los últimos años es
la prevención laboral.
7.6.4. Prevención laboral
En el ámbito laboral se han encontrado indicadores de consumo sobre todo de

drogas legales, importantes. Las propias empresas, los sindicatos de trabajadores
y demás se han puesto en marcha para intervenir en este ámbito.
La accidentabilidad laboral se ve fuertemente incrementada por el consumo de

sustancias por lo que las empresas han comenzado a invertir en la prevención del
consumo.
La intervención se lleva a cabo en dos tareas principales:
 Información, sensibilización y orientación.
 Facilitación del tratamiento.

7.7. Conclusiones
Por último, en prevención, que no es sino otra manera de intervenir, la juventud se

presenta como el actor fundamental en nuestra labor como profesionales de la
salud.
El desarrollo de actividades de ocio alternativas que atiendan las necesidades de

los jóvenes actuales y la intervención en equipo con los agentes socializadores que
les rodean (comunidad, escuela, padres) puede asegurar un futuro sino libre,
educado en el consumo o en las particularidades de las adicciones.
Tal vez sea necesario recuperar el sentido de la prevención como una intervención
primaria con la idea de que se reconozca en la comunidad la importancia de estas
actuaciones.
Asimismo, parece fundamental la atención en las conductas de riesgo como

indicadores de un posible peligro.
Por último, destacar que si bien es en la juventud en quien más ha recado la

prevención, es importante no perder de vista otros ámbitos en los que el estrés o el
malestar pueden ser generadores de desarrollo de adicciones como es en el ámbito
laboral.

Diagnóstico e Intervención en Conductas de Riesgo y Adicciones

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Diagnóstico e Intervención en Conductas de Riesgo y Adicciones

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Diagnóstico e intervención en conductas

1.2. Conceptualización de la adicción

No obstante, el término drogodependencia sólo contempla a aquellas personas con

Según la OMS se puede hablar de adicción cuando se produce un "consumo

Los elementos centrales de la adicción serían la dependencia, tolerancia, síndrome

A continuación se profundizan en los distintos elementos que componen la adicción.

Como se ha señalado, existen diversos componentes que señalan la existencia de

El craving se refiere al deseo, compulsión o necesidad interna de consumir la

Por ello, la intervención en el afrontamiento de este deseo es fundamental en los

Un segundo componente a estudiar a la hora de entender los trastornos adictivos

La tolerancia se produce cuando la cantidad de la sustancia consumida requiere ser

De la misma manera, el tiempo y el esfuerzo son también incrementados invadiendo

Además de la tolerancia a la sustancia como tal, la OMS, en 1969, describe la

Otro tipo de tolerancia es la tolerancia invertida, la cual se refiere a la producción

A nivel neurológico, se habla de neuroadaptación. Ésta se refiere al mecanismo

En el apartado de los trastornos adictivos organizados por sustancias, se expondrá

De la mano de la tolerancia, aparece el tercer componente de la adicción, el

1.3.3. Síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia vulgarmente conocido como "mono" es un conjunto de

El síndrome de abstinencia también puede surgir ante la administración de una

La abstinencia es uno de los factores fundamentales de recaída en consumos. Las

La intoxicación es un estado posterior a la administración de una sustancia

Una vez revisados los componentes fundamentales del término adicción, es

A lo largo de los años, la Organización Mundial de la Salud, el colectivo de

1.4. El proceso de adicción

El diagnóstico de trastorno adictivo no llega de la noche a la mañana. Si bien es

1.4.1. Uso y hábito

En el primer escalón del proceso de adicción estaría el uso de la sustancia. El uso

El siguiente escalón sería el hábito. El hábito se refiere a la repetición casi

No existe un consenso para el término abuso. Debido a su variabilidad no aparece

Cuando se produce un abuso aparecen efectos a nivel psicológico, biológico y social

Finalmente, dentro del proceso de adicción estaría la dependencia.

La dependencia como tal se refiere al estado en el que las personas necesitan de

Existen dos tipos de dependencia; la dependencia psicológica y la dependencia

Una vez descritos los componentes comunes al concepto de adicción, se procede

1.5. Diagnóstico de la adicción

Uno de los estándares más importantes actualmente como referencia para el

1.5.1. DSM-IV-TR de la categorización al espectro

El DSM-IV-TR trabajaba a la hora de diagnosticar las adicciones con dos categorías,

En la actualidad en el DSM-V la categoría de adicción se ha descartado por

1.5.2. DSM-V Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos

El trastorno relacionado con sustancias (TRS) se ha establecido como una suma

Incumplimiento de los principales roles por

Usa mayor cantidad/más tiempo X X

Intentos repetidos de dejarlo/controlar el

Mucho más tiempo del que pensaba X X

Deja de hacer otras actividades debido al

Tabla obtenida de Becoña (2014, p. 59).

Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: los

Trastornos relacionados con sustancias

 Uso de la sustancia mayor cantidad/más tiempo del previsto.

 Intentos repetidos de dejarlo/controlar el consumo.

 Se invierte mucho tiempo en actividades relacionadas.

 Incumplimiento de los principales roles por su consumo.

 Problemas sociales/interpersonales relacionados con el consumo.

 Deja de hacer otras actividades debido al consumo.

 Problemas físicos/psicológicos relacionados con el consumo.

Trastornos inducidos por sustancias

Los trastornos inducidos por sustancias serían la intoxicación, abstinencia y otros

En el siguiente cuadro aparecen los diagnósticos asociados a una clase de

Tabla 1.2. Trastornos relacionados con sustancias.

Trastornos inducido por sustancias

Nota. X = la categoría está reconocida en el DSM-5. I = se puede añadir el especificador "inicio

*También trastorno persistente de la percepción por alucinógenos (reviviscencias).