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Psicofarmacología 15/16

Cristina Gil
9. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y ANSIOLÍTICOS
DIMENSIONES SINTOMÁTICAS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
¿CUÁNDO ES LA ANSIEDAD UN TRASTORNO DE ANSIEDAD?
La ansiedad se puede considerar una emoción normal e incluso adaptativa en ciertas circunstancias, por
ejemplo en una situación de amenaza. Pero en otras muchas la ansiedad es una mala adaptación y un
trastorno psiquiátrico caracterizado por síntomas nucleares de miedo y preocupación excesivos. Los
trastornos de ansiedad tienen una gran comorbilidad tanto con el ttno depresivo mayor, como entre ellos
o con otras patologías (abuso de sustancias, TDA, trastorno bipolar, del dolor, del sueño…).
ALGUNOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastornos de ansiedad generalizada (TAG): síntomas nucleares de ansiedad generalizada y


preocupación, aumento de excitación, fatiga, dificultades de concentración, problemas de sueño,
irritabilidad y tensión muscular.
Trastorno de pánico: síntomas principales de ansiedad anticipatoria así como preocupación por los
ataques de pánico; los síntomas asociados son los inesperados ataques de pánico en sí mismos y la
evitación fóbica u otros cambios conductuales asociados a la preocupación por los ataques de pánico.
Trastorno de ansiedad: síntomas nucleares de ansiedad o miedo ante el rendimiento social, más la
preocupación ante una exposición social. Los síntomas asociados son los ataques de pánico que son
predecibles y esperados en determinadas situaciones sociales así como la evitación fóbica de esas
situaciones
Trastorno de estrés postraumático (TEP): síntomas nucleares de ansiedad mientras que e! evento
traumático está siendo reexperimentado así como preocupación por tener los otros síntomas del
TEPT, tales como incremento de la excitación y respuestas de sobresalto, dificultades de sueño
incluyendo pesadillas, y conductas evitativas.

SOLAPAMIENTO DE SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN MAYOR Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD


Como sabemos los síntomas centrales (nucleares) de la depresión mayor son el ánimo deprimido y/o
pérdida de interés, y difieren de los síntomas nucleares de los trastornos de ansiedad. Pero el resto de
síntomas considerados diagnósticos de un episodio depresivo mayor y de distintos ttnos de ansiedad si se
solapan en gran medida. Son problemas de sueño, concentración, fatiga, síntomas psicomotores…. Por
tanto la “ganancia” o pérdida de unos pocos síntomas puede transformar un ttno depresivo mayor en un
ttno de ansiedad, o un ttno de ansiedad en otro.
Desde el punto de vista terapéutico, es poco relevante el diagnostico especifico que se haga dentro de este
espectro de ttnos, porque los tratamientos psicofarmacológicos pueden no ser muy diferentes para un
paciente con un episodio depresivo mayor más síntomas de ansiedad (pero sin ttno de ansiedad) respecto
a un paciente con depresivo mayor más un ttno de ansiedad comórbido. El énfasis en estos pacientes está
más en encontrar una estrategia terapéutica basada en los síntomas que posee, puesto que el cerebro no
se organiza según la organización del DSM, sino por sus circuitos funcionales. Si deconstruimos el ttno de
un paciente especifico en una lista de síntomas específicos que éste experimenta, y después unimos estos
síntomas a hipotéticos circuitos cerebrales disfuncionales, podemos seleccionar y combinar tratamientos
psicofarmacológicos para eliminar todos los síntomas y llegar a una remisión.

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SOLAPAMIENTO DE SÍNTOMAS DE DIFERENTES TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Aunque hay distintos criterios diagnósticos para los diferentes trastornos de ansiedad (mirad la tabla de
arriba), todos tienen síntomas de ansiedad/miedo que se solapan con preocupación, aunque lo que los
desencadenan puede ser distinto en cada trastorno.
Luego vamos a ver las relaciones entre la amígdala, los circuitos del miedo, y los tratamientos para los
síntomas dentro del espectro de ttnos. En el caso de la preocupación, el síntoma está hipotéticamente
relacionado con el funcionamiento de los circuitos cortico-estriado-talámico-corticales (CETC), llamados
“circuitos de la preocupación”. La relación entre éstos y los tratamientos para este síntoma también lo
veremos más adelante. La diferencia entre los distintos ttnos de ansiedad no es la localización anatómica ni
los neurotransmisores que regulan el miedo y la preocupación, sino más bien la naturaleza específica del
mal funcionamiento de estos circuitos en cada uno de los trastornos. En el TAG por ejemplo el mal
funcionamiento de los circuitos es persistente y sin remisión, pero no grave; mientras que en el trastorno
de pánico puede ser intermitente pero muy grave.

LA AMÍGDALA Y LA NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO


La amígdala tiene importantes conexiones que le permiten integrar información sensitiva y cognitiva y
después determinar si habrá una respuesta de miedo. El sentimiento de miedo puede ser regulado por las
conexiones de la amígdala con áreas del córtex prefrontal que regulan emociones (córtex orbitofrontal-
OFC y córtex cingulado anterior-ACC). Concretamente es posible que se dé una hiperactivación de estos
circuitos. El miedo puede incluir también respuestas motoras que pueden ser de lucha, de huida o de
paralizarse en el lugar. Estas respuestas motoras de miedo están reguladas en parte por la amígdala y el
área gris periacueductal del tronco cerebral.
Tambien hay reacciones endocrinas que acompañan al miedo, en parte porque conexiones entre la
amígdala y el hipotálamo provocan cambios en los niveles de cortisol. Un aumento rápido de cortisol
puede aumentar la supervivencia si estamos ante una amenaza real de corta duración, pero una activación
crónica y persistente de éste puede llevar al incremento de la comorbilidad médica: aumento de
enfermedad arterial, diabetes tipo 2 o infarto cerebral, y potencialmente también atrofia hipocampal. La
respiración también cambia durante el miedo, es adaptativo una aceleración para una respuesta de
lucha/huida, pero de nuevo si se da en exceso puede llevar a síntomas indeseables de respiración
entrecortada, asma, o una falsa sensación de asfixia, todos muy típicos durante la ansiedad y
especialmente en los ataques de ansiedad o pánico.
El SNA está en consonancia con el miedo y puede provocar respuestas como incrementar el pulso o la
tensión sanguínea para las reacciones de supervivencia ante amenazas reales. Estas respuestas
autonómicas y cardiovasculares están mediadas por conexiones entre la amígdala y el locus coeruleus.
Cuando las respuestas son repetitivas –provocadas de forma inapropiada o crónica- puede incrementar el
riesgo de arteriosclerosis, hipertensión, infarto de miocardio e incluso muerte súbita. La ansiedad también
puede ser provocada internamente por recuerdos traumáticos almacenados en el hipocampo y activados
por la conexión con la amígdala, especialmente en casos como el TEP.
El procesamiento de la respuesta del miedo se regula por las numerosas conexiones neuronales que fluyen
dentro y fuera de la amígdala, cada una utiliza un neurotransmisor específico que actúan en receptores
concretos. Se sabe que numerosos fármacos tienen acciones en estos sistemas de neurotransmisores para
aliviar los síntomas de ansiedad y miedo.

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CIRCUITOS CÓRTICO-ESTRIADO-TÁLAMO-CORTICAL (CSTC) Y LA NEUROBIOLOGIA DE LA
PREOCUPACIÓN
Dopamina y nacer preocupados
La preocupación implica otro circuito único. Los síntomas de preocupación están asociados con un
malfuncionamiento de los circuitos cortico-estriado-talamico-corticales (CSTC) en el córtex prefrontal, los
cuales se regulan por serotonina (5HT) ácido y-aminobutínco (GABA) dopamina (DA) norepinefrina (NE) y
glutamato. La preocupación puede incluir tristeza ansiosa, expectativas aprensivas, pensamiento
catastrófico y obsesiones. Todo ello relacionado por los circuitos de feedback CSTC. Como diferentes
genotipos para la enzima COMT regulan la disponibilidad del neurotransmisor DA en el córtex prefrontal,
las diferencias de disponibilidad de DA pueden afectar al riesgo de sufrir preocupación y trastornos de
ansiedad, determinando quién nace “preocupado” y vulnerable a desarrollarlos, particularmente bajo
estrés.
Los que luchan VS los que se preocupan
Los individuos con genotipo Met tienen menor actividad COMT, esto junto a elevados niveles de DA hace
que, ante factores estresantes, se dé una excesiva actividad dopaminérgica, produciendo una dirupción del
procesamiento de la información bajo estrés y creando síntomas de ansiedad y preocupación (son los
“nacidos preocupados”). En cambio los portadores del genotipo Val de COMT tienen mayor actividad
enzimática y menores niveles de DA, lo que les permite gestionar el aumento de DA que acompaña al
estrés, optimizando el procesamiento de información, por tanto no tendrán ese miedo o preocupación.

GABA Y BENZODIACEPINAS
El GABA es uno de los neurotransmisores claves involucrados en la ansiedad y en la acción ansiolótica de
muchos fármacos empleados para tratar sus ttnos. Es el principal inhibidor del cerebro, y tiene una
importante función reduciendo la actividad de muchas neuronas, incluyendo las de la amígdala y los
circuitos CETC. Las benzodiacepinas (los ansiolíticos más utilizados) actúan aumentando las acciones del
GABA en la amígdala y el córtex prefrontal para aliviar la ansiedad.
El GABA es producido, o sintetizado, a partir del aminoácido glutamato mediante las acciones de la enzima
TAG. Es transportando dentro de las vesículas sinápticas mediante transportadores VIAATs, donde se
almacena hasta ser liberado a la sinapsis durante la neurotransmisión inhibidora. El transportador
presináptico del GABA (GAT), también conocido como bomba recaptadora de GABA, termina la acción
sináptica del GABA, aunque también puede terminar por la enzima GABA-T que lo convierte en una
sustancia inactiva.
Hay tres tipos principales de GABA: GABAA GABAb y GABAc. Distintos subtipos de receptores GABAA son
objetivos de benzodiacepinas, sedantes, hipnóticos y/o alcohol e intervienen en la neurotransmisión
inhibitoria. Los receptores GABAb son una clase diferente, pueden unirse a canales de calcio y/o potasio y
pueden intervenir en el dolor, la memoria, el ánimo y otras funciones del SNC.
SUBTIPOS DE RECEPTOR GABAA
Los GABAA median la neurotransmisión inhibitoria, y son objetivo de las benzodiacepinas ansiolíticas. Cada
subunidad de GABA-A tiene cuatro regiones transmembrana. Cuando cinco subunidades se agrupan juntas,
forman un receptor intacto GABAA con un canal de cloro en el centro. Hay muchos subtipos de GABAa
según qué subunidades están presentes. Las subunidades, también llamadas isoformas, pueden ser  (con

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6 isoformas, a1 a a6),  (con 3 isoformas, 1 a 3),  (con 3 también), , , , , y  (con 3 también). Según
qué subunidades estén presentes, las funciones del receptor GABAa pueden variar.
Receptores GABAA insensibles a benzodiacepina
Los receptores que no se unen a las benzodiacepinas son las subunidades 4, 6, 1, o . Estos receptores
se unen a otros moduladores, como neuroesteriodes endógenos, alcohol y algunos anestésicos. El sitio de
unión para estos moduladores está en una localización distinta que los sitios antagonistas para el GABA,
por eso el sitio modulador se llama a veces alostérico (literalmente “otro sitio”) y los agentes que se unen
allí moduladores alostéricos.
Estos subtipos insensibles a benzodiacepinas se localizan fuera de la sinapsis, donde además del GABA allí
presente captan neuroesteroides sintetizados y liberados por la glía. Fuera de la sinapsis, estos receptores
están pensados para mediar un tipo de inhibición en la neurona postsináptica que es tónica, en contraste
con la inhibición de tipo fásico mediada por receptores postsinápticos que si son sensibles a las
benzodiacepinas. La inhibición tónica puede ser regulada por niveles ambientales de moléculas GABA
extracelulares que escapan de la recaptación y de la destrucción enzimática. Se cree que dicha inhibición
establece el tono global y la excitabilidad de la neurona postsináptica, y es importante en determinados
eventos como la frecuencia de descarga neuronal en respuesta a señales excitatorias.
Como estos receptores no son sensibles a las benzodiacepinas, no es probable que intervengan en las
acciones ansiolíticas de las benzodiacepinas en distintos trastornos de ansiedad. No obstante, algunos
hipnóticos actuales tienen como objetivo dichos receptores, y es posible que modernos neuroesteroides
sintéticos también puedan algún día llegar a ser ansiolíticos. Además, los neuroesteroides naturales
pueden ser importantes en establecer ese tono inhibitorio en áreas cerebrales claves. Si este tono
comienza a desregularse, es posible que la excitabilidad neuronal anormal pueda ser un factor en el
desarrollo de diversos trastornos de ansiedad.
Receptores GABAA sensibles a benzodiacepina
Un receptor GABAa, para ser sensible a las benzodiacepinas y así ser objetivo de los ansiolíticos ben-
zodiacepínicos, debe tener dos unidades P y una unidad y del subtipo y2 o y3, más dos unidades a de los
subtipos al5 a2 o cx3. Se cree que estos subtipos de receptores se localizan postsinápticamente y que
median la inhibición de la neurona postsináptica que es fásica, lo que ocurre en la inhibición
desencadenada por concentraciones pico de GABA liberado en la sinapsis. En teoría las benzodiacepinas
que actúan en estos receptores deberían ejercer un efecto ansiolítico debido al incremento de la inhibición
fásica postsináptica. Si esta acción ocurre sobre las neuronas de salida sobreactivadas de la amígdala o de
los circuitos CETC, podría en teoría producir acciones ansiolíticas como la reducción de miedo o
preocupación.
No todos estos receptores sensibles a benzodiacepinas son iguales. Aquellos con unidades cq pueden ser
más importantes para regular el sueño y son los objetivos de sedantes e hipnóticos. Los que tienen
subunidades ct2 pueden ser más importantes para la ansiedad. Actualmente las benzodiacepinas no son
selectivas para los receptores con distintas subunidades a. Está en estudio diversos agentes selectivos que
pueden, en teoría, llegar a ser ansiolíticos sin ser sedantes. Los agonistas parciales selectivos para las
subunidades 2/3 hipotéticamente producirán menos euforia, producirán un menor refuerzo, y por tanto,
presentarán menor potencial de abuso, producirán menos dependencia y menos problemas en su retirada.

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BENZODIACEPINAS COMO MODULADORES ALOSTÉRICOS POSITIVOS O PAMS
Dado que los receptores sensibles a las benzodiacepinas se regulan por el propio GABA y también por
benzodiacepinas en un sitio de unión de modulación específico, se ha pensado que pueden haber una
síntesis “endógena” o natural de benzodiacepinas en el cerebro, aunque aún no se ha diagnosticado
ninguna sustancia. Se sabe que fármacos sintéticos que no tienen una estructura benzodiacepínica
también se unen al receptor benzodiacepínico, lo que lleva a confusión terminológica y a que muchos
expertos llamen al sitio de la unión el modulador alostérico GABAa y a cualquier cosa que se una a este
sitio, incluyendo las benzodiacepinas, moduladores alostéricos.
Actuando solo, el GABA puede incrementar la frecuencia de apertura del canal de cloro, pero solo hasta
cierto punto. En combinación con benzodiacepinas podría aumentar la frecuencia de apertura de canales
inhibitorios del cloro, pero no incrementa su paso en canales individuales ni aumenta la duración de
apertura del canal. El resultado final es más inhibición, y supuestamente más acción ansiolítica. Esto ocurre
porque las benzodiacepinas actúan como agonistas en el sitio modulador alostérico de la unión GABA. Son
moduladores positivos alostéricos (PAMs) pero no tienen actividad por ellas mismas, solo cuando el GABA
está simultáneamente unido a sus sitios agonistas.
Por tanto las benzodiacepinas solo actúan como PAMs cuando el GABA se une a sus sitios agonistas. Su
combinación aumenta la frecuencia de apertura del canal de cloro hasta un nivel que el GABA solo no
consigue. Las acciones agonistas de las benzodiacepinas PAMs pueden ser revertidas por el antagonista de
éstas, conocido como flumacenilo. Este antagonista de benzodiacepinas, de corta acción y vía intravenosa,
puede revertir sobredosis o la sedación, pero también puede producir convulsiones o abstinencia.
BENZODIACEPINAS COMO ANSIOLÍTICOS
Los ansiolíticos benzodiacepínicos pueden modular una producción excesiva de la amígdala durante las
respuestas de miedo en los trastornos de ansiedad. Teóricamente se reduce aumentando las acciones
fásicas inhibitorias sobre los receptores GABAa postsinápticos dentro de la amígdala, debilitando asi las
respuestas asociadas al miedo. También modulan, teóricamente, la excesiva producción de los circuitos de
la preocupación, reforzando la inhibición en los CSTC y reduciendo el síntoma de preocupación.

LIGANDOS AIFA-2-DELTA COMO ANSIOLÍTICOS


En algunas áreas cerébrales, como en la amígdala, el bloqueo de la liberación de neurotransmisores
excitatorios como el glutamato cuando la neurotransmisión es excesiva (por la gabapentina y la
pregabalina) causa miedo, y en los circuitos CETC preocupación. Si la gabapentina y la pregabalina
(llamadas también ligandos a2d) se unen, podrían abrir VSCCs (canales de calcio sensibles al voltaje, tema
3) sobreactivados en la amígdala para reducir el miedo y en los CSTC para reducir la preocupación. Podrían
funcionar de forma parecida para ejercer acciones ansiolíticas, especialmente para trastornos de ansiedad
social o de pánico, y hay algunos agentes probados para epilepsia y determinados procesos dolorosos.
Dado que los ligandos tienen diferentes mecanismos de acción comparados con los inhibidores de
recaptación de serotonina o las benzodiacepinas, pueden ser útiles para pacientes a los que estos tipos de
agentes no les van bien, o usarlos combinados para pacientes que no alcanzan la remisión.

SEROTONINA Y ANSIEDAD
Dado el solapamiento que hay entre trastornos de ansiedad y de depresión mayor, no es raro que
fármacos desarrollados como antidepresivos sean tratamientos eficaces para trastornos de ansiedad. La
serotonina en la amígdala y los CSTC es clave para regular el miedo y la preocupación. Los antidepresivos

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que incrementan su producción, bloqueando el transportador de serotonina (SERT) son también eficaces
reduciendo estos síntomas de ansiedad en el TAG, trastorno de pánico, de ansiedad social y TEPT. Estos
agentes incluyen los conocidos SSRI y SNRI.
Un agonista parcial de la serotonina (5HT1A), la buspirona, es reconocido como ansiolítico general, pero no
como tratamiento para los subtipos de trastornos de ansiedad. Su potencial acción ansiolítica podría
deberse a las acciones agonistas parciales 5HT1A en los receptores presinápticos y postsinápticos, que da
lugar a la potenciación de la actividad serotoninérgica en las proyecciones a la amígdala, córtex prefrontal,
estriado y tálamo. Los SSRI y SNRi teóricamente hacen lo mismo. Como el comienzo de la acción ansiolítica
es retardado, se cree que los agonistas 5HT1A ejercen sus efectos terapéuticos debido a hechos
adaptativos neuronales más que por la ocupación aguda de los receptores por el fármaco.

HIPERACTIVIDAD NORADRENÉRGICA EN LA ANSIEDAD


La norepinefrina tiene un importante control regulador en la amígdala así como en muchas de sus áreas de
proyección. Una producción excesiva de noradrenalina del locus coeruleus puede producir no solo
numerosas manifestaciones periféricas de hiperactivación autonómica, sino que también puede
desencadenar numerosos síntomas centrales de ansiedad y miedo, como pesadillas, estados de
hiperalerta, flashbacks y ataques de pánico. También este exceso puede reducir la eficiencia del
procesamiento de información en el córtex prefrontal, por tanto en los circuitos CSTC, y causar
preocupación.
Hipoteticamente estos síntomas pueden mediarse en parte mediante una entrada excesiva noradrenérgica
a los receptores de la amígdala y el córtex pref. Los síntomas del miedo y preocupación pueden reducirse
con inhibidores de la recaptación de norepinefrina (NET), aunque pueden tener efectos confusos, pues los
síntomas de ansiedad pueden empeorar transitoriamente inmediatamente después del inicio de un SNRi o
NET, cuando los receptores sinápticos aún no se han adaptado. Pero si se mantienen terminan por regular
a la baja y reducir los síntomas a largo plazo.

CONDICIONAMIENTO DEL MIEDO VERSUS EXTINCIÓN DEL MIEDO


CONDICIONAMIENTO DEL MIEDO
Si un estímulo aversivo, como una descarga, se empareja con un estímulo neutro, como un sonido de
campana, el animal asociará los dos y tendrá miedo cuando escuche la campana. En los humanos, el miedo
se aprende durante experiencias estresantes que se asocian con traumas emocionales, y está influido por
la predisposición genética así como por la exposición del individuo a factores ambientales que pueden
causar sensibilización al estrés de los circuitos cerebrales. A menudo la situación atemorizante se resuelve
con éxito y después se olvida. Pero como es vital para la supervivencia, el aprendizaje del miedo –
condicionamiento del miedo- se ha conservado muy bien a lo largo de la evolución de las especies. Cuando
un miedo es “aprendido” y no puede ser “olvidado” pueden progresar hasta trastornos de ansiedad o un
episodio depresivo mayor. Se estima que un 30% de la población desarrollará un trastorno de ansiedad por
exposición a entornos estresantes, particularmente a guerras o desastres naturales (TEP). Otro ejemplo, en
el trastorno de ansiedad social, el pánico asociado a situaciones sociales “enseñara” al paciente a sentir
pánico siempre en esas situaciones.
La amígdala interviene en “recordar” los estímulos asociados con una situación atemorizante. Se consigue
incrementando la eficiencia de la neurotransmisión de las sinapsis glutamatérgicas de la amígdala lateral,
que actúa de entrada de estímulos. Después pasa a la amígdala central, donde el condicionamiento del

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miedo también mejora la eficiencia de la neurotransmisión del glutamato. Por ambas sinapsis se fija un
aprendizaje permanente en este circuito, produciendo una potenciación a largo plazo y una plasticidad
sináptica, de modo que posteriores entradas asociadas con la situación atemorizante original, serán
procesadas para disparar rápidamente la respuesta de miedo como salida.
La entrada a la amígdala lateral está modulada mediante el córtex prefrontal, especialmente el
ventromedial prefrontal (CVMPF). Si el CVMPF es incapaz de suprimir la respuesta al miedo a la altura de la
amígdala, se desarrolla el condicionamiento. El hipocampo recuerda el contexto del condicionamiento, y
dispara el miedo cuando se encuentra con el estímulo atemorizante y todos sus estímulos asociados.

NUEVAS ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD


Una vez se instala el condicionamiento del miedo puede ser muy difícil de revertir. Hay dos formas de
neutralizarlo: por extinción o por reconsolidación.
 Extinción del miedo
Se trata de la progresiva reducción de respuesta a un estímulo atemorizante, y ocurre cuando el estímulo
se presenta repetidamente sin consecuencias aversivas. Aunque la respuesta se reduzca profundamente, la
extinción no hace que el condicionamiento al miedo original se “olvide” realmente. Más que “deshacer”
los cambios sinápticos que hemos visto antes que se dan durante el condicionamiento, parece que lo que
hay es un nuevo aprendizaje, con cambios adicionales en la amígdala durante la extinción. Estos cambios
pueden suprimir síntomas de ansiedad y miedo, inhibiendo el aprendizaje original pero no retirándolo. La
activación de la amígdala por el CVMPF ocurre mientras que el hipocampo “recuerda” el contexto donde el
estímulo atemorizante no ha tenido consecuencias, y por tanto no se activa el miedo. Si el circuito del
condicionamiento del miedo en la amígdala predomina, si se daría la respuesta de miedo, mientras que
cuando predomina el de la extinción, no se produce.
La extinción del miedo predomina cuando el refuerzo sináptico y la potenciación en el nuevo circuito es
capaz de producir vías gabaérgicas inhibitorias que pueden superar a la vía glutamatérgica excitatoria
producida por el circuito preexistente de condicionamiento del miedo. Cuando se tiene memoria para
ambos procesos, el resultado dependerá de qué sistema es más “fuerte”, mejor recordado y tiene la
eficiencia sináptica más sólida. Todo eso determina que puerta se abrirá, la que tiene la respuesta al miedo
o la que mantiene encerrada dicha respuesta. Pasado el tiempo el condicionamiento puede tener la
supremacía sobre la extinción, volviendo si el antiguo miedo se presenta en un contexto diferente a aquel
“aprendido” como inocuo para la extinción.
Como el hipocampo recuerda el contexto donde se realiza la extinción, las terapias son específicas al
contexto y no siempre se generalizan al mundo real una vez el paciente está fuera, pudiendo llegar a
“renovarse” el miedo día a día. La investigación actual de fármacos estudia cómo reforzar el aprendizaje de
la extinción reforzando la sinapsis de ese lado con respecto a la del condicionamiento del miedo. Se podría
logar potenciando los receptores NMDA mientras se expone al paciente a un estímulo que teme en
sesiones de terapia cognitivo conductual. La idea es que a medida que avanza la terapia, el aprendizaje
tiene lugar porque se provoca liberación de glutamato en la amígdala lateral, potenciando el efecto de
aprendizaje de la terapia que activa la sinapsis. El objetivo es un predominio de la vía de extinción sobre la
vía condicionada.

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 Reconsolidación
El segundo mecanismo teóricamente útil es la Reconsolidación del bloqueo de los recuerdos del miedo.
Experimentos recientes muestran que los recuerdos emocionales pueden ser debilitados o incluso
borrados en el momento en que se reexperimentan. Algunos agentes podrían mitigar el condicionamiento
del recuerdo traumático original y reducir la probabilidad de desarrollar TEP tras una lesión traumática.
Experimentos con animales muestran que los recuerdos que condicionan el miedo no tienen por qué ser
permanentes, pudiéndose cambiar cuando se recuperan. Los bloqueadores beta interrumpen la
Reconsolidación de los recuerdos y la formación de condicionamiento del miedo.

TRATAMIENTOS PARA SUBTIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD


TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Los tratamientos para el TAG se superponen en gran medida con los de otros ttnos de ansiedad y
depresión. Los de primera línea incluyen SSRI e SNRI asi como benzodiacepinas, buspirona y ligandos como
pregabalina y gabapentina. Algunos clínicos son reacios a administrar benzodiacepinas para el TAG en
particular debido a su naturaleza a largo plazo y a la posibilidad de dependencia, abuso y abstinencia.
Aunque no es buena idea administrar benodiacepinas si hay abuso de otras sustancias, particularmente
alcohol, si pueden ser útiles al iniciar un SSRI o SNRI ya que son a menudo difíciles de tolerar inicialmente y
tienen un inicio de acción retardado. También son útiles para “rellenar” las dosis en pacientes que solo
notan un alivio parcial de los síntomas, o para su uso intermitente ocasional cuando surgen síntomas y se
necesita un alivio rápido.
La remisión de los síntomas en pacientes con TAG tratados con SSRI o SNRI puede ser más lenta que en la
depresión, llegando a demorarse 6 meses o más. Se puede plantear cambios a otros fármacos o potenciar
su acción con benodiacepina o un ligando. Aunque no está bien estudiado, el SPARI viiazodona podría
tener eficacia para el TAG y podría ser considerado tratamiento de segunda línea. Otros tratamientos
adyuvantes que pueden añadirse son hipnóticos para el insomnio o antipsicóticos atípicos para síntomas
graves e incapacitantes.
TRASTORNO DE PÁNICO
Los ataques de pánico ocurren en muchos estados –no solo en el ttno de pánico- y el ttno es con
frecuencia comórbido con otros ttnos de ansiedad y depresión mayor. Por eso los tratamientos también se
solapan. Los tratamientos de primera línea incluyen SSRI, IRSN, ligandos, asi como benzodiacepinas aunque
aquí también se usan como opción de segunda línea generalmente durante el inicio de otro tratamiento
como ya hemos explicado. También se pueden usar como emergencia ante un ataque de pánico o
respuestas parciales. Los tratamientos de segunda línea incluyen agentes más antiguos como los
antidepresivos tricíclicos. Antidepresivos sedantes como mirtazapina y trazodona son útiles en algunos
casos y se usan como potenciadores SSRI/IRSN cuando éstos solo consiguen una respuesta parcial. Los
inhibidores de la MAO ya casi no se usan, aunque deberían ser considerados cuando fallan el resto de
opciones. La terapia cognitivo conductual puede ser una alternativa o refuerzo para potenciar las opciones
farmacológicas, modificar distorsiones cognitivas y disminuir conductas fóbicas.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Las opciones son similares a las del trastorno de pánico, salvo por algunas diferencias notorias. Los ISRS y
los IRSN, así como ligandos a2d, son terapias de primera línea, pero la benzodiacepinas en monoterapia no
están aceptadas tan ampliamente como para el TAG y el ttno de pánico. Hay también menos evidencia de
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utilidad de trastornos antiguos como los tricíclicos o sedantes (mirtazapina y trazodona). Los
betabloqueadores pueden ser útiles para pacientes con un tipo más leve del ttno, como la ansiedad por el
rendimiento. Para pacientes con abuso/dependencia de alcohol se usan agentes como la naltrexona y el
acamprosato. La psicoterapia cognitivo conductual puede ser una potente intervención, a veces mejor que
los fármacos para ciertos pacientes, y muy útil en combinación con éstos.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Los tratamientos farmacológicos para el TEPT en general no son tan efectivos como lo son para otros ttnos
de ansiedad. Tiene una comorbilidad tan alta que a veces es más efectivo que el tratamiento se centre en
esos estados comórbidos como depresión, insomnio, abuso de sustancias, etc. Se consideran tratamiento
de primera línea los ISRS y los IRSN, pero generalmente dejan al paciente síntomas residuales, como
problemas de sueño. Por eso no se suele tratar a los pacientes con monoterapia. Las benzodiacepinas hay
que usarlas con mucha precaución, por su limitada efectividad y porque muchos pacientes con TEP abusan
de sustancias. Un tratamiento único para el TEPT es la administración de un antagonista a1 por la noche
para prevenir pesadillas.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*Uso TEP o TEPT indistintamente para referirme al trastorno de estrés postraumático, por si en el examen
ponen una de las dos siglas, que sepáis que es lo mismo
*De la misma manera, cuando se repiten siglas griegas por ir más rápido con los apuntes pongo la letra
latina, a1 sería alfa 1, y así, aunque si he intentado poner las letras griegas en la primera explicación que
viene para situaros.

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