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DEFINICION
Una hernia es la saliente anormal de un saco revestido de peritoneo a
través de la cubierta musculoaponeurotica del abdomen. La debilidad
de la pared abdominal, congénita o adquirida en su origen, da lugar a
la incapacidad de contener el contenido visceral de la cavidad
abdominal dentro de sus límites normales.
Canal Inguinal
El canal inguinal del adulto es de aproximadamente 4 centímetros
en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefalico al ligamento
inguinal. El canal se extiende entre el anillo interno (inguinal
profundo) y la abertura externa del anillo (inguinal superficial). El
canal inguinal contiene el cordon espermatico o el ligamento redondo
del útero. El canal inguinal se debe entender en el contexto de su
anatomía tridimensional. El canal cursa de lateral a intermedio, de
profundo a superficial, y de cefalico a caudal.
El canal inguinal esta limitado superficialmente por la aponeurosis
del oblicuo externo. La pared cefalica se compone del músculo oblicuo
interno, del músculo traansverso del abdomen, y de las aponeurosis
de estos músculos. La pared inferior del canal inguinal esta formada
por el ligamento inguinal y el ligamento lacunar. La pared posterior
(piso) del canal inguinal esta formada por la fascia del musculo
transverso y fascia transversalis. El piso del canal inguinal es la
estructura más importante del canal inguinal desde un punto de vista
anatómico y quirúrgico Los vasos epigastricos inferiores sirven como
el limite superolateral del triangulo de Hesselbach. El limite medial
del triángulo esta formado por la cinta del musculo recto anterior del
abdomen, y el ligamento inguinal sirve como su limite inferior. Las
Hernias que ocurren dentro del triángulo de Hesselbach se
consideran hernias directas , mientras que el las hernias laterales al
triángulo se denominan hernias indirectas. La descripción original
del triángulo de Hesselbach definió el limite inferior como ligamento
de Cooper. Los limites fueron modificados posteriormente,
substituyendo el ligamento inguinal por el ligamento de Cooper, para
permitir una identificación más fácil del área por los cirujanos que
utilizan el abordaje anterior tradicional para la herniorrafia.
DIAGNOSTICO, CLASIFICACION, E INCIDENCIA
Un paciente con una hernia de la ingle se presenta generalmente
con la queja de un abombamiento en la región inguinal. El paciente
puede describir dolor de menor importancia o malestar vago asociado
al abombamiento de la ingle. El dolor extremo relacionado con una
hernia en ausencia de encarcelamiento y de compromiso vascular
intestinal es inusual y debe levantar la suspicacia del cirujano de otra
etiología del dolor. De vez en cuando, los pacientes se presentan con
parestesias relacionadas con la irritación o la compresión de nervios
inguinales por la hernia.
Masas o abombamientos diferentes a las hernias pueden ocurrir en
la región inguinal. La diferenciación de la hernia de la ingle de estas
otras entidades se puede lograr generalmente por el examen físico.
Una vez que se haya excluido la hernia, la determinación de la
naturaleza de otras masas de la ingle puede implicar una evaluación
más extensa.
El área inguinal se examina con el paciente de pie y de cara al
Cirujano, quien está sentando en una silla. La inspección visual de la
ingle revela con frecuencia una pérdida de simetría en el área
inguinal o un abombamiento discreto. Pidiendo al paciente que realice
la maniobra de Valsalva o la tos puede acentuarse el abombamiento,
haciéndo la hernia claramente visible. Las yemas de los dedos
entonces se colocan en la pared abdominal sobre la región inguinal, y
se pide el paciente repetir la maniobra de Valsalva. Una yema del
dedo entonces se coloca en el canal inguinal, y se repite la maniobra
de Valsalva. Un abombamiento que progresa de una direccion lateral
a medial contra la yema del dedo es más consistente con una hernia
indirecta. Un abombamiento que progresa contra el dedo de lo
profundo a lo superficial en el piso del canal es más consistente con
una hernia inguinal directa.
La diferenciación entre las hernias indirectas y directas a la hora
de la examinación no es esencial, porque ambos tipos se pueden
reparar con el mismo abordaje. Un abombamiento debajo del
ligamento inguinal es consistente con una hernia femoral y se debe
distinguir de una hernia inguinal a la hora de la examinación.
Entonces se examina al paciente en la posición supina, repitiendo los
pasos usados durante la examinación de pie. Una masa de la ingle
descrita por el paciente pero no demostrada en la examinación puede
llegar a ser palpable o visible después de tener al paciente caminando
o de pie durante un período del tiempo. Infrecuentemente, es
necesario pedir al paciente que regrese posteriormente para poder
reexaminar la ingle.
Una hernia incarcerada puede ser reducida manualmente en
muchos casos. La presión apacible en la masa hernial hacia el anillo
inguinal, generalmente con el paciente en la posición cabeza-baja (de
Trendelenburg), es generalmente eficaz.
Si la masa esta tensa y la presión causa dolor, agentes analgésicos
apropiados se pueden administrar para aliviar el malestar mientras
que se repite el procedimiento. El intestino Gangrenoso raramente se
puede reducir con este método, y los pacientes con sospecha deben
ser seguidos para buscar el desarrollo de signos peritoneales. La
reducción en masa, o la reducción del saco entero de la hernia con el
intestino restante incarcerado dentro del saco, es también un caso
inusual pero se ha divulgado que ocurre. Cualquier tentativa de
reducir una hernia incarcerada se debe abandonar antes de
traumatizar las visceras incarceradas. La inhabilidad de reducir
manualmente la hernia incarcerada hace necesario la operación
inmediata.
Clasificacion de Hernias Inguinales
Existen numerosos sistemas de clasificación para las hernias de la
ingle. Su propósito es proporcionar un lenguaje común para las
comunicaciones del médico y permitir comparaciones apropiadas de
opciones terapéuticas. Un sistema de clasificación simple y
extensamente usado de las hernias de la ingle es la clasificación de
Nyhus. Permite descripciones constantes de las hernias de la ingle y
puede servir como guía para la selección de abordajes técnicos.
Clasificación de Nyhus de la hernia de la ingle
Tipo I: Hernia inguinal indirecta -- anillo inguinal interno normal,
(ej.hernia pediátrica)
Tipo II: Hernia inguinal indirecta -- anillo inguinal interno dilatado
pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos
profundos inferiores no desplazados
Tipo III: Defecto de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa
B. Hernia inguinal indirecta -- el anillo inguinal interno dilatado,
medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del
triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia
en pantalón).
C. Hernia Femoral
Tipo IV: Hernia Recurrente
A. Directa
B. Indirecta
C. Femoral
D. Combinada
Aproximadamente 75% de todas las hernias ocurren en la región
inguinal.
50% de las hernias son aproximadamente hernias inguinales
indirectas, y 24% son hernias inguinales directas. Las hernias
Incisional y las hernias ventrales explican aproximadamente 10%
de todas las hernias, y las hernias femorales son el 3%; las
hernias inusuales explican el 5% a 10% restante.
La extensa mayoría de las hernias ocurren en varones.
La hernia más común de varones y de mujeres es la hernia
inguinal indirecta.
Las hernias femorales ocurren con mucho más frecuencia en
mujeres que en varones.
Veinticinco por ciento de varones y solamente 2% de mujeres
desarrollarán hernias inguinales en el curso de su vida.
Las hernias ocurren más comunmente en el lado derecho que el
izquierdo.
CAUSAS DE HERNIA INGUINAL
Los factores que conducen al desarrollo de una hernia se dividen
tradicionalmente en dos categorías: orígenes congénitos y defectos
adquiridos. Los factores congénitos son responsables de la mayoría
de hernias de la ingle.
La falta de obliteration del proceso vaginal es el factor primario
que conduce al desarrollo de una hernia inguinal indirecta. Se
documentan la prematurez y el peso bajo del nacimiento como
factores de riesgo significativos.
BIBLIOGRAFIA
Schwartz, seymour y otros,Manual de principios de cirugía ,sexta
edicion 1999
Memom MA, Fitzgibbons RL. The role of minimal access surgery in the
inguinal disease. Surg Clin North Am 1997, 77:1333-1353.