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DISTOCIA

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana, “Distocia” se define como cualquier anormalidad en el mecanismo del
parto que interfiera con la evolución fisiológica del mismo. Los factores de riesgo asociados con la incidencia
de partos distócicos pueden dividirse en fetales y maternos.

Algunos de los factores maternos relacionados son mal control prenatal, baja estatura materna, gran
multiparidad, nuliparidad, mujeres menores de 18 o mayores de 35 años, o mujeres con defectos congénitos
pélvicos. La obesidad materna, la diabetes mellitus y un parto prolongado o instrumentado son también factores
de riesgo vinculados con el parto distócico. Otros factores relacionados son: duración de la primera fase del
trabajo de parto mayor a cuatro horas en multíparas o mayor de ocho en nulíparas, e inducción del trabajo de
parto con prostaglandinas.

Los factores fetales relacionados son: fetos macrosómicos, hidrocefalia, lesiones que aumenten el volumen del
tórax y abdomen como tumores, ascitis, distensión vesical gigante; presentación cefálica deflexionada,
presentación podálica, entre otras.

Las Distocias se presentan como consecuencia de las siguientes alteraciones:

 Alteraciones de las fuerzas, contractilidad uterina y fuerzas expulsivas maternas
 Alteraciones de la presentación, posición o desarrollo del feto
 Alteraciones en el conducto de paso o canal del parto, que incluyen anomalías de la pelvis ósea
materna y de los tejidos blandos
De acuerdo con esto, podemos clasificar a las distocias en distocias dinámicas o de contracción, distocias del
canal del parto (pélvica y de partes blandas) y distocias del objeto del parto (feto).

Distocia dinámica o de contracción

Se presentan cuando la actividad uterina es defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación
cervical y/o el descenso de la presentación. Comprende alteraciones en los parámetros de la dinámica uterina:
o Frecuencia
 Taquisistolia >5 contracciones/10 min
 Bradisistolia <3 contracciones/10 min
o Intensidad
 Hipersistolia >50 mmHg
 Hiposistolia <30 mmHg

o Tono
 Hipertonía >12 mmHg
 Hipotonía <8 mmHg
o Coordinación
 Incoordinación de 1º grado 2 marcapasos simultáneos
 Incoordinación de 2º grado 3 o más marcapasos simultáneos
 Inversión del gradiente Contracciones más intensas en el segmento uterino
inferior
Considerando estos parámetros, las distocias dinámicas se clasifican en:
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Hipodinamias: anomalías por defecto de las contracciones. Hay disminución de la frecuencia, intensidad o del
tono basal uterino. Se caracteriza por:
• Hiposistolias: contracciones de menos de 25 a 30 mm Hg de intensidad.
• Bradisistolias: menos de dos contracciones en 10 minutos.
• Hipotonías: menos de 8 mm Hg de tono de basal.

Pueden ser primitivas por fallo contráctil del útero, o secundarias en las que el útero se fatiga y no se contrae
por agotamiento. El resultado clínico de la hipodinamia secundaria es el aumento de la duración de parto y de
la hipodinamia primaria el retraso en el inicio del parto.

Tratamiento de la hipodinamia primaria:

 Amniotomía
 Evacuación vesical
 Cambios de posición a decúbito lateral
 Oxitocina por vía endovenosa de forma continua. 1ª dosis 2 mu/min incrementándose al doble cada
20 min, sin sobrepasar las 30 mu/minuto
 Analgesia adecuada

Tratamiento de la hipodinamia secundaria:

 Descartar que exista desproporción pélvico-fetal
 Descanso de la madre (incluso detener las contracciones)
 Hidratación
 Estimulación oxitócica

Si la evolución en 4 horas es favorable, se procederá a un parto vaginal. Pero si no hay evolución, entonces
está indicado realizar una cesárea.

Hiperdinamia: trastornos de la dinámica uterina por exceso. Caracterizada por:

• Hipersistolias: contracciones de más de 60 mm Hg de intensidad.

• Taquisistolias: más de 5 contracciones en 10 minutos.
• Hipertonía: tono basal superior a 12 mm Hg.
• Polisistolias: Onda uterina anómala, en la que se producen 2 o más picos, o dos contracciones
yuxtapuestas.

Puede ser primitiva o pura, en la que existe un feto y un canal del parto normales; pero ocurre un parto
precipitado, y es frecuente que se presenten lesiones, como desgarros perianales; puede resultar de la
hipersecreción de oxitocina, aumento de gap junctions o paso aumentado de Ca. La hiperdinamia secundaria
surge como reacción a un obstáculo mecánico durante el parto, el caso más típico es la tetania uterina que
puede conducir a la rotura del útero. Puede ser causada por la administración de dosis inadecuadas de oxitocina
o prostaglandinas.

Clínicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia:

 Hiperdinamia sin hipertonía: gran efectividad y puede originar un parto precipitado.
 Hiperdinamia con hipertonía: la actividad contráctil eficaz está alterada. Aumenta el riesgo de pérdida
de bienestar fetal.
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Tratamiento de la hiperdinamia:
 Descartar patologías concomitantes (desproporción pélvico-fetal, desprendimiento prematuro de
placenta.- cesárea, en ambos casos)
 Cambio de posición de la parturienta a decúbito lateral
 Retirar la oxitocina si existe sobredosis
 Uteroinhibición con beta-simpaticomiméticos: el más usado es la ritodrina, que detiene el parto de
inmediato, se utiliza en goteo endovenoso 100-400 mcg/min, y al parar las contracciones mejora la
oxigenación del feto.

Disdinamia: Alteraciones de la coordinación y regularidad de la dinámica uterina

 Tipo I: causada por 1 ó 2 marcapasos ectópicos que afectan a una zona reducida del miometrioEl parto
puede ser normal o más lento de lo habitual. La dinámica se suele normalizar con cambios posturales de
la parturienta, tranquilizándola o con sedantes. También se usa oxitocina a dosis bajas

 Tipo II: varios marcapasos que contraen zonas de miometrio no muy grandes. Se diagnostican por
palpación o tocografía: muchas contracciones poco intensas, normalmente con hipotonía. Tratamiento:
igual que el tipo I, con peor pronóstico. También se puede realizar una útero-inhibición, rehidratación de la
paciente y tras un descanso reanudar la dinámica con oxitócicos.

 Inversión del triple gradiente: las contracciones se originan en las porciones inferiores del útero. Esta
alteración suele registrarse como tocogramas aparentemente normales. El diagnóstico es clínico, mediante
la observación de la ausencia de progresión del parto.

Distocia del canal óseo del parto: Pelvis

Se presenta por alteraciones de la pelvis en su tamaño, forma o inclinación, que pueden ocasionar un parto
lento o una no progresión de parto en una paciente con buena dinámica. Para su estudio se divide a la pelvis
en 3 estrechos: superior, medio e inferior; cada uno de ellos con varios diámetros, siendo los más
importantes los anteriores, posteriores y transversos. Cualquier disminución de los valores normales es capaz
de condicionar una distocia. Puede ocurrir que los diámetros sean normales, pero el diámetro fetal sea mayor
de lo normal, en esta eventualidad se habla de desproporción cefalo-pélvica
Las distocias por anomalías de la parte ósea se dividen en: distocia en pelvis con morfología normal y distocia
en pelvis con morfología anormal.

Distocia en pelvis con morfología normal: ocurre en pelvis aparentemente normales, pero que tienen
disminución de los diámetros.

 Reducción de los diámetros del estrecho superior. El diámetro antero-posterior es <10,5 cm y el transverso
<11,5 cm. La manifestación clínica de mayor significación es la presencia de una presentación móvil, no
encajada, en una primigesta con embarazo a término. Las presentaciones de cara y de hombro y el
prolapso del cordón umbilical son más frecuentes, por lo que la presencia de una presentación viciosa,
debe hacer sospechar de estrechez a este nivel. En gestantes con un diámetro antero-posterior <9 cm se
debe practicar una cesárea.
 Reducción de los diámetros del estrecho medio. Se considera que el estrecho medio es reducido,
cuando la suma del diámetro sagital posterior y del diámetro biciático ≤13,5 cm. Durante el embarazo no
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hay signos que hagan sospechar en estrechez a este nivel y sólo mediante un tacto vaginal hecho a término
se pueden notar unas espinas ciáticas prominentes. Durante el parto la distocia se manifiesta por detención
del móvil a nivel del segundo plano de Hodge y al tacto se palpa una cabeza forrada por las paredes
vaginales.
o Cuando la cabeza está en occípitoposterior se puede intentar la rotación digital para colocar la
cabeza fetal en un diámetro más favorable para el descenso; si esta medida falla, lo más correcto
es practicar una cesárea. No se deben usar oxitócicos para aumentar la contractilidad uterina, ni
tampoco realizar presión sobre el fondo del útero porque se pueden favorecer las lesiones fetales.
 Reducción de los diámetros del estrecho inferior. El diámetro antero-posterior es <11 cm y el transverso
(biisquiático) <8 cm. No hay signos durante el embarazo que hagan sospechar su presencia, sólo el tacto
vaginal hecho a término puede mostrar un ángulo subpúbico cerrado. Cuando la estrechez es importante
está indicada la cesárea, de lo contrario se puede permitir el parto vaginal. La conducta es la aplicación
profiláctica de fórceps para evitar la expulsión prolongada, la tracción se debe hacer hacia afuera y abajo
para vencer el obstáculo del ángulo subpúbico y la episiotomía debe ser amplia.

Distocia en pelvis con morfología anormal

 Anomalías de la columna. Lordosis, cifosis y escoliosis tienden a producir deformidades secundarias de la

pelvis; así son posibles pelvis lordóticas, cifóticas, escolióticas y combinaciones de las mismas:
cifoescolióticas, cifolordóticas, etc. Sólo cuando estos cambios son pronunciados es que son capaces de
producir anomalías de la pelvis que ocasionen distocia.
 Anomalías de las extremidades inferiores. Anomalías como la dislocación uni o bilateral de cadera,
fracturas mal consolidadas, etc. con trastornos importantes de la marcha se pueden producir anomalías
de la pelvis que ocasionan distocia.
 Anomalías propias de la pelvis. Las fracturas bilaterales de la pelvis a nivel de las ramas púbicas son las
más frecuentes y la causa más común son los accidentes automovilísticos. Después de la fractura se
puede formar un callo óseo que compromete el canal del parto y puede ocasionar distocia

Distocia de partes blandas: alteraciones en el útero, cérvix, vagina, vulva y periné.

Útero:
 Malformaciones congénitas: útero unicorne (abortos, partos pretérmino y presentación podálica),
cesárea frecuente; útero bicorne, didelfo o tabicado: partos pretérmino y aumento de las
presentaciones viciosas.
 Malposiciones uterinas: abdomen en péndulo
 Prolapsos y tumores

Cérvix: la contracción es normal, hay buena formación del segmento y el parto puede ocurrir normalmente si
no fuera por el obstáculo mecánico que significa el cuello rígido. Desde el punto de vista clínico, las
contracciones son normales y la distensión del cuello provoca dolor intenso en cada contracción, sobre todo en
la cadera.
 Distocia de dilatación pura: Detención de la dilatación durante 4 horas en la fase activa del parto, o 12
a 18 horas de inducción sin alcanzar dicha fase con dinámica adecuada.
 Traumatismos y lesiones cicatriciales: secundarias a conización, electrocoagulaciones repetidas,
cerclaje o desgarros en partos previos.
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 Aglutinación o conglutinación parcial de OCE: borramiento cervical sin dilatación (moco cervical).
Dilatación digital del OCE

Distocias fetales

Anomalías del desarrollo:

1. Los fetos macrosómicos, que son aquellos que pesan 4 500 g o más, en mujeres con diabetes mal
controlada o en obesas.
2. Los fetos con hidrocefalia, por acumulación exagerada de líquido cefalorraquídeo al nivel de los
ventrículos cerebrales.
3. Los fetos con lesiones que aumenten el volumen del tórax o abdomen, como lo son los tumores de
hígado, riñón u ovario, la ascitis, la distensión vesical gigante, etc.

Anomalías de Situación:

 Situación transversa: los ejes longitudinales materno y fetal forman un ángulo de 90º; la cabeza se
sitúa en una fosa iliaca y las nalgas en la otra. El acromion es el punto guía de la presentación.
 Situación oblicua: los ejes materno y fetal describen un ángulo agudo.

Anomalías de presentación
 Cefálicas deflexionadas: cara, frente y bregma.
 Presentación podálica: se puede intentar una versión cefálica externa, para transformar una
presentación de nalgas en cefálica de vértice. Esta maniobra se lleva a cabo a partir de la semana 36.
El trabajo de parto se conduce en forma similar al de las presentaciones de vértice, aunque no se debe
practicar ruptura precoz de membranas por el peligro de procidencia del cordón y sólo se puede romper
cuando el feto esté bien encajado y la dilatación avanzada. En la podálica completa o en la incompleta,
es más sencillo realizar la gran extracción podálica porque se cuenta con el pie fetal para la tracción;
pero en la podálica franca, es necesario obtener el pie mediante la maniobra de Pinard.
 Hombros: ocurre en la situación transversa, en la que el eje longitudinal del feto es perpendicular al
de la madre, por lo que la parte que se presenta en el estrecho superior es, en la mayoría de los casos,
el hombro. El tratamiento de elección es mediante cesárea.
 Fúnica: el cordón se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior. Si no se logra
reducir el cordón, está indicada la cesárea

Anomalías de Posición
 Occípito-posteriores: Las complicaciones más frecuentes de la expulsión en esta posición son el
descenso prolongado y la detención del descenso. Hay que pensar en esta posibilidad siempre
que la cabeza fetal permanezca a nivel del primer o segundo plano de Hodge durante los últimos
centímetros de dilatación cervical.
 Occípito-transversas: Se puede realizar la rotación instrumental a variedad anterior, en caso de
fracaso se puede intentar la rotación a posterior o bien la extracción en transversa u oblicua.

Distocia de hombros: representa una emergencia obstétrica porque puede causar lesiones permanentes o
muerte del neonato. Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis o, en
un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio.
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El diagnóstico se hace porque una vez que sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado. ocurre
porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna y se presenta más
frecuentemente en las siguientes condiciones: edad gestacional ≥42 semanas, diabetes mal controlada, peso
materno mayor de 90 kg, y peso fetal estimado mayor de 4 000 g

Bibliografía y referencias:

Cunningham F. et. al. (2011) Williams. OBSTETRICIA. México, D.F. : McGraw-Hill Interamericana Editores.
Págs. 464-488.

Aller, J. & Pagés, G. Obstetricia Moderna. Págs. 470-498

Guerrero Sáez, T. (2008). Distocias Dinámicas: Conducta. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves, Granada. Págs. 2-14

Romero Gutiérrez, G. (2007). Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecología y Obstetricia de
México. Vol. 75(9): págs. 533-538