.

ffi ftUMAh{ SAKIT

I"l E R hr'l I ruA EAL! KpABAT\I
il. MT. tiaiyono tlc. 45 Kel. Sepinggan Ba|u,
Kec. lialikpapan Selatan, Kota Balikpapan
Telp. i0542) 8532525 Fax. (0542)8508989
BALIKPAPAN

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN / INTALASI RUMAH SAKIT

Diagnosis

Tanggal Masuk RS

Tanggai Pindah

L. Dari Ruang Ruang Ke / N|CU / ptCU /tCU

2. Dari IGD : Ke nuang Ferawatan Rtl - _ / NICU / ?tCU I tCU
LEVELTRIAGE (Untuir 6rasien daritGD) ; f,l :" I Z fr4 il S E S
3. Dari NICU ./ PICU / tCU : Ke Ruang perawatan

INDIKASI I\{ASUK PleU/lCU PRIORITAS : Beritanda checklist (/) dan lingkari alasan
f] I' Konrjisl sakit kritis, GCS< 8, Hemodinarnik tidak stabil, Memerlukan alat ventilasi, penurunan
kesadaran, Gangguan elektrolit berat, Syok Septik, Gagal Nafas, Syok Hypovolernik, DSS dll.

I Z. perlu pemantauan lCU, DHF Grade lll, Penyakit jantungyangperlu pengawasan intensif,
Penyakit Paru yang berat, Gagal Ginjal Akut, Operasi dengan komplikasi perdarahan,

E 3. renyakit Primer yang berat / terminal, Komplikasi penyakit akut, Kritikal yang memerlukan
pertolongan penyakit akutnya, Tidak memerlukan intubasi dan RJp.

INDIKASI MASUK NICU PRIORITAS : Beri tanda

chceklist (V) dan lingkari alasan
n 1. Distres nafas berat, Ancaman gagal nafas, Membutuhkan intubasi perlu pemeriksaan AGD
(Analisa Gas Darah), Down score >7

n 2. oistres nafas sedang, Membutuhkan CpAp, Down score 4-7

(Continous Positive Airwoy pressure)

[ 3. Distres nafas ringan, Membutuhkan o2 nasal/headbox, Down score 0-4

TNDIKAS|KETUARNICU/ ptCUllCU,SKAIA : !r(Snrul. E z(oual Igflea)

Catatan ; Beri tanda checklist ({), sesuai kriteria skala indikasi keluar dari NICU
I plCU
I lCU.

RESUME KEADAAN PASIEN YANG AKAN DITRANSFER

1. Ringkasansingkatpenyakit danpemeriksaanfisik , W fhjWl'rF^ B,u^ Urr*f *nf O*onn-
Ittq.laa .iott, r 2o !6L [d lr arb.

2. Tindakan / terapi yang sudah cjilakukan :