Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis SOP Triase
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Gerard Da Cunha
Anggota Dr. Melisa Longdong
Dr. Ocly
Dr. Desy
Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

 petugas petugas menilai
petugas menerima
menanyakan keadaan klinis
pasien di igd
identitas pasien pasien

pasien diberikan petugas

penanda sesuai mengkategorikan
dengan kategori kegawat daruratan
pasien pada pasien
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

Petugas menerima1. psien di igd Petugas tidak menerima pasien di igd
Petugas menanyakan
2. identitas pasien Petugas tidak menanyakan identitas pasien
Petugas menilai 3.
keadaan klinis pasien Petugas tidak menilai keadaan klinis pasien
petugas mengkategorikan
4. kegawat daruratan pada pasien petugas tidak mengkategorikan kegawat daruratan pada pasien

Pasien diberikan5.penanda sesuai dengan ketegori pasien Pasien tidak diberikan penanda sesuai dengan ketegori pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan risiko yang dapat terjadi dari triase igd

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang mungkin terjadi
3. Merumuskan kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
4. Merumuskan solusi terhadap insiden yang mungkin terjadi
5. Membuat prosedur yang baru jika diperlukan
 IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

Petugas menerima pasien di igd
Petugas menanyakan identitas pasien
Petugas menilai keadaan klinis pasien
petugas mengkategorikan kegawat
daruratan pada pasien
Pasien diberikan penanda sesuai dengan
ketegori pasien
Petugas tidak menerima pasien di igd
Petugas tidak menanyakan identitas pasien
Petugas tidak menilai keadaan klinis pasien
petugas tidak mengkategorikan kegawat
daruratan pada pasien
Pasien tidak diberikan penanda sesuai
dengan ketegori pasien
Kondisi bertambah parah
Terjadi kesalahan dalam penanganan
pasien dalam hal ini salah sasaran
periksa, salah pemberian tindakan dan
terapi
Keadaan dan kondisi pasien bertambah
buruk
Terjadi kesalahan dalam penanganan
dalam hal ini mengenai prioritas
penanganan
Terjadi kesalahan dalam penanganan
dalam hal ini mengenai prioritas
penanganan

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
Petugas menerima psien di Petugas tidak menerima Kondisi bertambah parah  Petugas tidak
igd pasien di igd stand by di igd
  Tidak ada
jadwal jaga igd
Petugas menanyakan Petugas tidak menanyakan Terjadi kesalahan dalam  Petugas
identitas pasien identitas pasien penanganan pasien teburu-buru
dalam hal ini salah menangani
sasaran periksa, salah pasien
pemberian tindakan dan
terapi
Petugas menilai keadaan Petugas tidak menilai Keadaan dan kondisi  Petugas igd
klinis pasien keadaan klinis pasien pasien bertambah buruk tidak
mengetahui
SOP klinis
dengan baik
petugas mengkategorikan petugas tidak Terjadi kesalahan dalam  Petugas igd
kegawat daruratan pada mengkategorikan kegawat penanganan dalam hal ini tidak
pasien daruratan pada pasien mengenai prioritas mengetahui
penanganan SOP klinis
dengan baik
Pasien diberikan penanda Pasien tidak diberikan Terjadi kesalahan dalam  Petugas igd
sesuai dengan ketegori penanda sesuai dengan penanganan dalam hal ini tidak
pasien ketegori pasien mengenai prioritas mengetahui
penanganan SOP klinis
dengan baik
 Penanda tidak
ada
 Jumlah pasien
melebihi
kapasitas
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN

(Severty) sebab (Occurrence) kendali yg (Detectability) (Risk
sdh Priority
dilakukan Number)
Petugas Petugas tidak Kondisi 10  Petugas 7 7 490
menerima psien menerima pasien bertambah tidak stand
di igd di igd parah by di igd
Tidak ada jadwal
jaga igd
Petugas Petugas tidak Terjadi 9  Petugas 6 7 378
menanyakan menanyakan kesalahan teburu-buru
identitas pasien identitas pasien dalam menangani
penanganan pasien
pasien
dalam hal
ini salah
sasaran
periksa,
salah
pemberian
tindakan
dan terapi
Petugas menilai Petugas tidak Keadaan 10 Petugas igd tidak 2 6 120
keadaan klinis menilai keadaan dan kondisi mengetahui SOP
pasien klinis pasien pasien klinis dengan baik
bertambah
buruk
 petugas petugas tidak Terjadi 10 Petugas igd tidak 3 7 210
mengkategorikan mengkategorikan kesalahan mengetahui SOP
kegawat kegawat dalam klinis dengan baik
daruratan pada daruratan pada penanganan
pasien pasien dalam hal
ini
mengenai
prioritas
penanganan
Pasien diberikan Pasien tidak Terjadi 7  Petugas igd 6 7 294
penanda sesuai diberikan kesalahan tidak
dengan ketegori penanda sesuai dalam mengetahui
pasien dengan ketegori penanganan SOP klinis
pasien dalam hal dengan baik
ini
mengenai  Penanda
prioritas tidak ada
penanganan
Jumlah pasien
melebihi kapasitas

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

1. Petugas tidak menerima pasien di igd 490 490 32.8%

2. Petugas tidak menanyakan identitas pasien 378 868 58.2%
 5. pasien tidak diberikan penanda sesuai dengan 294 1162 77.9%
ketegori pasien
3. petugas tidak mengkategorikan kegawat 210 1372 92% Cut off point
daruratan pada pasien
4. Petugas tidak menilai keadaan klinis pasien 120 1492 100%

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Modes direkomendasikan

Petugas Petugas Kondisi 10  Petugas 7 7 490  Membuat UKP: (nama 2 hari

menerima psien tidak bertambah tidak stand daftar petugas)
di igd menerima parah by di igd hadir piket
pasien di igd petugas
 Tidak ada igd
jadwal jaga  Membuat
igd jadwal
jaga
petugas
igd
Petugas Petugas Terjadi 9  Petugas 6 7 378  Pelatihan UKP: (nama 1
menanyakan tidak kesalahan teburu- petugas petugas) minggu
identitas pasien menanyakan dalam buru
 identitas penanganan menangani
pasien pasien pasien
dalam hal
ini salah
sasaran
periksa,
salah
pemberian
tindakan
dan terapi
Petugas menilai Petugas Keadaan 10 Petugas igd tidak 2 6 120 Pelatihan petugas UKP: (nama 1
keadaan klinis tidak dan kondisi mengetahui SOP petugas) minggu
pasien menilai pasien klinis dengan baik
keadaan bertambah
klinis pasien buruk
petugas Pasien tidak Terjadi 10 Petugas igd tidak 3 7 210 Pelatihan petugas UKP: (nama 1
mengkategorikan diberikan kesalahan mengetahui SOP petugas) minggu
kegawat penanda dalam klinis dengan baik
daruratan pada sesuai penanganan
pasien dengan dalam hal
ketegori ini
pasien mengenai
prioritas
penanganan
Pasien diberikan Pasien tidak Terjadi 7  Petugas igd 6 7 294  Pelatihan UKP: (nama 1
penanda sesuai diberikan kesalahan tidak petugas petugas) minggu
dengan ketegori penanda dalam mengetahui  Pengadaan
pasien sesuai penanganan SOP klinis penanda
dengan dalam hal dengan baik pasien
ketegori ini gadar
pasien mengenai
 prioritas  Penanda
penanganan tidak ada
Jumlah pasien
melebihi kapasitas

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan

Petugas Petugas Kondisi 10  Petugas 7 7 490  Membuat UKP: (nama

menerima psien tidak bertambah tidak stand daftar petugas)
di igd menerima parah by di igd hadir piket
pasien di igd petugas
 Tidak ada igd
jadwal jaga  Membuat
igd jadwal
jaga
petugas
igd
Petugas Petugas Terjadi 9  Petugas 6 7 378 Pelatihan petugas UKP: (nama
menanyakan tidak kesalahan teburu- petugas)
identitas pasien menanyakan dalam buru
identitas penanganan menangani
pasien pasien pasien
dalam hal
ini salah
 sasaran
periksa,
salah
pemberian
tindakan
dan terapi
Petugas menilai Petugas Keadaan 10 Petugas igd tidak 2 6 120 Pelatihan petugas UKP: (nama
keadaan klinis tidak dan kondisi mengetahui SOP petugas)
pasien menilai pasien klinis dengan baik
keadaan bertambah
klinis pasien buruk
petugas Pasien tidak Terjadi 10 Petugas igd tidak 3 7 210 Pelatihan petugas UKP: (nama
mengkategorikan diberikan kesalahan mengetahui SOP petugas)
kegawat penanda dalam klinis dengan baik
daruratan pada sesuai penanganan
pasien dengan dalam hal
ketegori ini
pasien mengenai
prioritas
penanganan
Pasien diberikan Pasien tidak Terjadi 7  Petugas igd 6 7 294  Pelatihan UKP: (nama
penanda sesuai diberikan kesalahan tidak petugas petugas)
dengan ketegori penanda dalam mengetahui Pengadaan
pasien sesuai penanganan SOP klinis penanda pasien
dengan dalam hal dengan baik gadar
ketegori ini
pasien mengenai  Penanda
prioritas tidak ada
penanganan
Jumlah pasien
melebihi kapasitas
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

petugas menerima pasien di igd petugas menuliskan identitas pasien

sesuai dengan waktu jaga dan jadwal petugas menanyakan identitas pasien pada lembar kajian awal igd dan
yang telah ditentukan memasang pita identitas pasien

petugas mengkategorikan kegawat

daruratan pada pasien
pasien diberikan penanda sesuai 1. merah petugas menilai keadaan klinis pasien
dengan kategori pasien dan
2. kuning sesuai SOP
diselesaikan dalam waktu 5 menit
3. hijau
4. hitam