SASARAN UKS UPT PUSKESMA

SD

No Nama Sekolah Kelurahan kelas 1 kelas2

L P JUMLAH L P JUMLAH
SD

JUMLAH
TOTAL

SMTP
KELAS 7 KELAS 8
No Nama Sekolah Kelurahan
L P JUMLAH L P JUMLAH
SMTP

TOTAL

SMA
KELAS 7 KELAS 8
No Nama Sekolah Kelurahan
L P JUMLAH L P JUMLAH
SMTA

TOTAL

TK /PAUD/KOBER
NO
NAMA TK KELURAHAN L P JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

jumlah
total
ASARAN UKS UPT PUSKESMAS ,,,,,,,,,,,,,,, TAHUN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

JUMLAH SASARAN
kelas 3 kelas4 kelas 5 kelas 6
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L

KELAS 9 TOTAL
L P JUMLAH L P JUMLAH

KELAS 9 TOTAL
L P JUMLAH L P JUMLAH
kelas 6 Jumlah
P JUMLAH L P
 LAPORAN KEADAAN UKS
NAMA PUSKESMAS : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TAH

JUMLAH SEKOLAH

NO JENIS SEKOLAH ADA

SEKOLAH ADA DANA ADA GURU DOKCIL/ ADA PAKET PAKET PAKET PAKET
SELURUHNYA UKS SEHAT UKS KKR TP UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA negeri
4 RA Swasta
PAUD
JUMLAH
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 Mi Swasta
JUMLAH
9 SLTP Negeri
10 SLTP Swasta
11 MTS Negeri
12 MTs Swasta
JUMLAH
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
17 SMK Negeri
18 SMK Swasta
JUMLAH
19 Pontren
20 SLB
21 panti asuhan
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ PJ Puskesmas

Nama
NIP
LAPORAN KEADAAN UKS
NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS IBRAHIM

JUMLAH SEKOLAH

NO JENIS SEKOLAH
NO JENIS SEKOLAH ADA
SEKOLAH ADA DANA ADA GURU DOKCIL/ ADA PAKET PAKET PAKET PAKET
SELURUHNYA UKS SEHAT UKS KKR TP UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TK Negeri
2 TK Swasta 22
3 RA negeri
4 RA Swasta 1
PAUD
JUMLAH 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SD Negeri 10
6 SD Swasta 5
7 MI Negeri 0
8 Mi Swasta 4
JUMLAH 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SLTP Negeri 1
10 SLTP Swasta
11 MTS Negeri
12 MTs Swasta 1
JUMLAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta 1 1 1
17 SMK Negeri
18 SMK Swasta
JUMLAH 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
19 Pontren
20 SLB
21 panti asuhan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ PJ Puskesmas

Nama
NIP
ADAAN UKS
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TAHUN,,,,,,,,

JUMLAH MURID JUMLAH GURU

SELURUHNYA JUMLAH
DILATIH BELUM KIT UKS
DOKCIL KKR SBH PKS PMR SELURUHNYA UKS DILATIH
L P

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Bandung, 2017
Petugas Program UKS

Nama
NIP
ADAAN UKS
USKESMAS IBRAHIM ADJIE

JUMLAH MURID JUMLAH GURU

JUMLAH
KIT UKS
SELURUHNYA JUMLAH
DILATIH BELUM KIT UKS
DOKCIL KKR SBH PKS PMR SELURUHNYA
L P UKS DILATIH

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

477 384 48

477 384 0 0 0 0 0 48 0 0 0
246 2507 200 204
412 375 130 56
51 47 15 0
214 204 0 21
923 3133 345 0 0 0 0 281 0 0 0
608 678 80

37 24 10
702 0 0 0 0 0 90 0 0 0

22 22 10

22 22 0 0 0 0 0 10 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bandung, 2017
Petugas Program UKS

Nama
NIP
 Jumlah Peserta Didik

NO Nama Sekolah Dugaan

Kelas Sasaran Yang dijaring Dugaan
Kln
Kln Paru
Jantung
L P Total L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Pnj. Puskesmas Astana Anyar

drg.Dwi Wahjoe Inderarini

Nip. 19670202 199312 2001
 DAF

Imunisasi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Rongga
Klinis Anemis Status Gizi Rambut Kulit Kuku
Ya, Ya, Tdk TB/U Mulut
Tidak
Lngkap Lngkap (Stunting)
Y T SK K N G SG S TS S TS S TS S
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR HASIL PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
TINGKAT SD/SMP/SMA
PUSKESMAS ,,,,,,,,,,,, TAHUN ,,,,,,,,

Hasil P
Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan TELINGA Perilaku Menyimpang
Rongga Telinga Gg.

Merokok
Gg. Gg. Pen- Repro E

Napza

Miras
Mulut Masa-lah Kacam Luar
Karies Infeksi Penglihata deng- duksi
lainnya ata
TS n S TS aran Normal Abnormal

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OLAH

Hasil Penjaringan Kesehatan

Gg. Mental Emosional

E C H P Kesulitan

Borderline Normal Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Normal

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bandung, Desember 2017
Penanggungjawab Program UKS

Resti Nurjanah
NIPK. 2017.05.12.144
 Modalitas Belajar

Kesulitan Kekuatan Audio Visual Kinestetik

Abnormal Borderline Normal Abnormal Borderline Optimal Cukup Blm Optimal Cukup Blm Optimal Cukup

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sember 2017
b Program UKS

urjanah
.05.12.144
 Tindak Lanjut
Dominasi Otak Pengguna
Kinestetik an Alat Peman-
Bantu tauan Rujuk
Sangat Sangat Guru/Ortu
Blm Seimbang Otaka Otaki
Otaka Otaki
68 69 70 71 72 73 74 75 76

0 0 0 0 0 0 0 0 0
JENIS SEKOLAH : SD/ SMP/ SMA

STATUS HB STATUS GIZI

JUMLAH MURID
>12gr % < 12 gr % KURANG BAIK
NO NAMA SEKOLAH KELAS

L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS :

GIZI JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

LEBIH MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT

L P L P L P L P L
L P
N T N T N T N T N T N T N T N T N
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HATAN JUMLAH PERILAKU BERMASALAH

KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS

L P L P L P L P L P L P
T N T N T N T N T N T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 100
90
80
L P
SD 100 100
70
SMTP 100 100
60
SMTA 100 100
50
40
30
20
10
0
SD SMTP SMTA

50
45 L P
40 SD 45.44 44.35
35 SMTP 35.23 35.66
30 SMTA 35.99 35.97
L
25 P
20
15
10
5
0
SD SMTP SMTA

90
80
70
60
50 NORMAL 83.33
Column C
40 GEMUK 9.5
KURUS 8.5
30
20
10
0
NORMAL GEMUK KURUS
50
Column C
40
30
20
10
0
NORMAL GEMUK KURUS

CARIES ANEMIA ISPA KULIT MATA

4.00% 2.00% 1.50%

CARIES 7.50% 170
ANEMIA 15
ISPA 8
KULIT 4
MATA 3

85.00%