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(SEGUNDO BORRADOR)
Resumen
Indice
1. Fundamentos para la incorporación del enfoque SMART en el p. 3
diseño de objetivos terapéuticos
2. Investigación del logro de metas p. 7
3. Enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos p. 10
4. Fases y estrategias sugeridas para la co-construcción de p. 11
objetivos terapéuticos SMART
5. Ejemplos de estrategias para la co-construcción de objetivos p. 18
terapéuticos SMART
6. Referencias bibliográficas p. 32
Apéndice: “Plan de Cambio” en el enfoque de la Entrevista p. 36
Motivacional
3
1Por ejemplo, según los criterios ASAM PPC-2R (American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria-
Second Edition Revised Levels of Care) (Arizona Department of Health Services, 2012; Utah Division of Substance Abuse
and Mental Health, 2009).
4
2 National Clinical Guidelines Centre (2010); Pettinati et al. (2004); Pettinati y Mattson (2010).
3 WHO (2009)
4Center for Substance Abuse Treatment (2009); CONACE (2004); Oficina contra la Droga y el Delito (2005); Substance
Abuse and Mental Health Services Administration (2013)
5
Esos autores definieron del siguiente modo a las fases del cambio de
comportamientos (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 1982):
5De acuerdo a la investigación empírica acerca del logro de metas (Locke y Lathman, 2002), el diseño de objetivos SMART
requiere comprometer a la persona en el logro de los objetivos (Day y Tosey, 2011).
6 Procesos emocionales, cognitivos y conductuales que pueden dase sin la participación de un profesional (cambio auto-
iniciado), o ser activados por las intervenciones de los profesionales.
6
El discurso de cambio preparatorio típico son enunciados del usuario cuyo tiempo
verbal es condicional simple, y reflejaría la ambivalencia del usuario acerca de esos
probables cambios (“Me convendría…”; “Quiero dejar de consumir…”, “Tengo
que…”). Miller y Rollnick (2013) denominan a este discurso como preparatorio,
porque no indica que ocurrirá el cambio.
7En las cuales se requiere una medición pre-post intervención para evaluar el avance de los usuarios. Por ejemplo, el
Tratamiento de Bajo Umbral en el programa de tratamiento del Convenio SENDA-Gendarmería con infractores de ley
adultos (Pacheco y Lara, 2009).
8
Los hallazgos principales de la investigación del logro de metas son los siguientes
(Locke y Lathman, 2002):
También encontraron que las personas se esforzaban al máximo para lograr metas,
cuando la meta era clara respecto a lo que se buscaba lograr.
9
Otro factor que puede facilitar el desempeño de tareas complejas nuevas, es el uso
de metas próximas. La investigación experimental ha mostrado que cuando las
metas próximas llevan a metas distantes, aumenta la auto-eficacia. Sin embargo,
se requiere un fraccionamiento adecuado de las metas distantes en metas
próximas, porque de lo contrario se corre el riesgo que la persona pierda de vista la
meta distante.
Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham
(Bennet et al., 2011; Day y Tosey, 2011; Haughey, 2014) en el área de la
Administración o de la Gestión, con relación al diseño de metas y objetivos de la
Gestión. Posteriormente, este enfoque se introdujo en otros campos, como los
tratamientos de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo problemático
de sustancias, tratamientos de salud física, y la educación.
SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006;
Scottish Mental Health Collaborative, 2010):
(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el usuario
puede dar gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de ese
objetivo debe estar bajo el control del usuario, y no debido al esfuerzo o
los cambios que realicen otras personas.
Sólo podemos co-construir objetivos terapéuticos con los usuarios que tienen claras
sus Metas de lo que quieren lograr con el tratamiento, ya que hemos definido a los
objetivos terapéuticos como los pasos o las acciones que realizará el usuario (con
la ayuda del equipo terapéutico) para alcanzar sus Metas.
8Estas fases son una proposición del autor de este documento, basada en el análisis de extractos de entrevistas dispersas
en la literatura.
15
Esta Fase permitirá tener una descripción de los verificadores del logro de la meta;
y como son cuantificables, el usuario y los profesionales pueden saber cuándo se
ha alcanzado la meta.
Aunque esos autores denominan en forma distinta a esta estrategia, es una técnica
que induce al usuario a pensar en términos de una escala visual análoga, en la cual
se indaga la propia percepción del usuario acerca de los cambios en su
comportamiento.
9 En el tratamiento del dolor se usa una escala visual análoga similar (de “1 a “100”) para medir la intensidad del dolor
percibido por el paciente (o el sufrimiento ocasionado por el dolor); en donde 1 = ausencia de dolor; y 100 = el peor dolor.
El tratamiento del dolor tiene un objetivo primario reducir el dolor; y se consideran exitosas las intervenciones
farmacológicas o de otro tipo que reducen el dolor, por lo tanto se espera que el paciente vaya reduciendo el número que
representa el dolor percibido.
En general, los tratamientos psicoterapéuticos o psicosociales no buscan solamente reducir los síntomas, sino que se
proponen fomentar el desarrollo de habilidades para hacer menos probable la recaída del usuario en el comportamiento
problema; por lo tanto, al usar escalas visuales análogas se busca que éstas representen la adquisición de esas habilidades,
y se espera que haya un aumento en el número asignado por el usuario.
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1 10
Escenario 1
El usuario podría ubicarse en “1”; es decir, no ha experimentado cambios
Escenario 2
Si el usuario se ubica en un número mayor que “1”, el profesional podría preguntar,
“¿qué ha hecho o le ha ocurrido que le hace decir “X” en lugar de “1”?10 (DeJong y
Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013)
Escenario 2A
10 El sentido común nos indicaría que debiéramos preguntar “¿qué ha pasado que no está en ‘10’?”… Pero esa pregunta
centra al usuario en lo que no ha podido hacer, y le transmite en forma implícita que ha fallado o que no puede cambiar
lo suficiente… y por lo tanto no fomenta la auto-eficacia del usuario.
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Si el usuario indica que no sabe qué ha hecho para estar en “X” (por ejemplo, un
hecho fortuito, impredecible; o cambios en el comportamiento de otros
significativos), el profesional podría preguntar:
Con un usuario que ha respondido del modo descrito, el profesional puede pasar a
continuación a la Fase 3 de la co-construcción de objetivos SMART.
Escenario 2B
Sin embargo, el usuario podría informar acerca de las cosas que ha hecho
intencionalmente para estar en “X”. Aquí se sugiere que el profesional indague con
detalle la experiencia del usuario, especialmente acerca de cómo supo que esas
acciones podrían ayudarlo (White y Epston, 1996). También el profesional podría
indagar acerca de las reacciones de sus otros significativos al comportamiento
novedoso del usuario.
Fase 3: Indagación de los pasos o las acciones que el usuario realizará para
alcanzar la Meta (objetivos terapéuticos)
En esta fase se indaga qué imagina el usuario que podría comenzar a hacer
(acciones, pasos) para alcanzar la Meta. El profesional actuará en forma distinta
según los escenarios observados en la Fase 2:
Escenarios 1 y 2A
Recuérdese, en el Escenario 1, el usuario no ha experimentado cambios; y en el
Escenario 2A los cambios experimentados son el producto de acontecimientos que
no han estado bajo el control del usuario.
Con estos usuarios, el profesional podría preguntar: “¿Qué se imagina que puede
comenzar a realizar hoy día mismo, que lo ayudará a acercarse a “X” [el número
elegido por el usuario como logro de la Meta]?
Respuesta de tipo 1
“No sé… nunca lo he intentado… dígame usted lo que tengo que hacer”
Respuesta de tipo 2
“Creo que podría hacer ______________”
Escenario 2B
Recuérdese que en este escenario, el usuario ha realizado acciones para
estar en “X” (el número que representa su avance hacia la meta deseada.
Es probable que esta fase requiera de una negociación entre profesional y del
usuario, especialmente cuando el período de tiempo establecido por el usuario es
muy breve o muy extenso.
Respecto al tiempo que tomará alcanzar una Meta, éste dependerá de la Meta y del
punto de inicio del usuario. De todos modos, una vez logrado lo deseado, se
requiere de un período de consolidación de los cambios alcanzados, y
20
12 La que en el modelo MRI toma la forma de “preparar una recaída”, y que consiste en revisar detalladamente las acciones
del usuario que lo llevarán inevitablemente a recaer.
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Fase 3: Indagación de los “¿Qué se imagina que puede comenzar “¿Qué cree que ocurrirá
pasos o acciones que a realizar hoy día mismo, que lo si continúa haciendo más
realizará el usuario para ayudará a acercarse a “X”? de lo mismo”
alcanzar la Meta deseada
Fase 4: Establecimiento de un
tiempo razonable para
alcanzar la Meta (y monitorear
el progreso de los cambios
terapéuticos)
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Caso 1
Fase 1
Profesional (P): Dígame don Luis, ¿Qué será distinto para usted y su familia si usted
aprende y aplica estrategias para disminuir su consumo de alcohol?13
Luis (L): Todo va a ser distinto, todo va a estar mejor…. [La respuesta es muy
general, no describe comportamientos que puedan ser observados]
P: Las cosas cambiarán, estarán mejor. ¿Qué estará haciendo en una forma
diferente cuando aprenda y aplique estrategias para disminuir su consumo de
alcohol?
L: Habrá días en la semana en los cuales no beberé, y llegaré temprano a la casa.
P: Entonces, habrá días en la semana en los cuales usted llegará temprano a la
casa, y estará sobrio.
13Adviértase, el profesional ha redefinido la meta: “Aprendizaje y aplicación de estrategias para disminuir el consumo de
alcohol”.
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L: Sí… porque usted sabe que yo vine para acá porque mi señora me dijo que si yo
no cambiaba me iba a tener que ir de la casa… Y yo no quiero perder a mi
familia…
P: Y como para usted su familia es muy importante, usted realizará cambios para
que las cosas estén mejor. Una pregunta, cuando su esposa le dijo que usted
tenía que cambiar, específicamente, ¿cuáles fueron las condiciones que le colocó
ella?...14
L: Mi esposa me dijo que no quería que yo tomara tanto, porque soy un mal ejemplo
para los niños, y gasto mucha plata en las juntas con mis amigos.
P: Específicamente, cuando su esposa le dice que no tome tanto, ¿qué le está
pidiendo ella?
L: Que puedo tomarme unos tragos algunos días al mes con mis amigos, pero que
no se me pase la mano y que no llegue pasado… usted me entiende…
P: Entonces su señora le dijo que podía beber algunos días al mes con sus amigos,
y llegar sobrio a la casa esos días… y gastar menos dinero…
L: Sí… Aunque sé que eso me va a costar, porque mis amigos son muy insistentes…
y a mí se me pasa la mano sin darme cuenta… usted sabe… una chela llama a
la otra…
P: Si entiendo bien, esos días en que usted se juntará con sus amigos beberá
cerveza y cuidara que no se le pase la mano… así podrá llegar sobrio a la casa
y tendrá más dinero.
L: Sí…
P: Don Luis, cuando me dice que habrá días en la semana en que llegará temprano
y sobrio a la casa, ¿cuántos días al mes ocurrirá eso?
L: Me imagino que hartos días… lo único que le pido a mi señora es que respete mi
libertad para juntarme con mis amigos en las quincenas… usted sabe, a mitad
de mes y a fines de mes…
14 El profesional realiza esta pregunta, porque el usuario ha indicado que ha acudido a tratamiento por una exigencia de
la esposa, por lo tanto el profesional está incluyendo la perspectiva de ella en los comportamientos observables que
indicarán el logro de la meta.
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P: Y en esa junta con los amigos a mitad y a fines de mes usted beberá unas
cervezas, y cuidará que no se le pase la mano… Y el resto de los días del mes
llegará temprano a la casa… es decir, si un mes tiene 30 días, usted llegará
temprano 28 días… y 2 días llegará más tarde porque se juntará con sus amigos.
L: Sí… pero como le digo, sé que me va a costar, pero pondré todo mi empeño…
P: Le voy a hacer una pregunta que le puede parecer rara… Mire esta hoja, aquí
hay una línea de 1 a 10, que representa lo que usted quiere lograr, “Llegar
temprano a la casa 28 días del mes, y juntarse 2 veces al mes con los amigos y
llegar sobrio a la casa”… donde “1” representa las cosas como estaban antes
que usted pidiera ayuda en este Centro, y “10” representa el que usted logre en
un 100% lo que se propone… ¿Qué número tendría que alcanzar usted para que
esté satisfecho con su esfuerzo?
L: Si fuera mi señora, diría que tendría que estar en “10”… usted sabe, ella es
exigente como todas las mujeres… Pero para serle sincero, yo me pondría un
“8”… porque uno nunca sabe… hasta los aviones a veces se caen…
P: Entiendo, elige el número “8” porque puede haber imprevistos y no está seguro
que siempre va a poder cumplir lo que se ha propuesto…
L: Sí…
P: ¿Y cómo sabrá cuánto dinero gastará en esos 2 días?
L: No había pensado en eso… puchas, tendré que pensarlo… Quizá debiera llegar
a un acuerdo con mi señora…
P: Pensar con ella cuánto dinero es la cantidad conveniente para gastar con sus
amigos sin afectar el presupuesto de la familia…
L: Sí… aunque eso no va a ser fácil…
Fase 2
P: Otra pregunta don Luis, usando la misma línea de 1 a 10… usted ha venido desde
hace 3 semanas a este Centro a entrevistas con los profesionales; si piensa en
el primer día cuando acudió a pedir ayuda en compañía de su señora, y hoy día,
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en qué número diría que se encuentra hoy en el camino para lograr lo que usted
quiere…
L: Para serle sincero… en un “2”… es que me ha costado… usted se propone algo…
pero…
P: Si entiendo bien, ha hecho esfuerzos para lograr lo que se ha propuesto, pero ha
sido difícil para usted… ¿Qué ha hecho para estar en “2” y no en “1”?
L: Bueno, mis amigos saben que me tienen sentenciado en la casa… así que me
han ayudado… pero usted sabe, a veces las tentaciones son muy grandes…
Además, como que mi señora me obliga a salir con los amigos… porque puchas
que me saca en cara los errores que he cometido…
P: Cuándo me dice que sus amigos lo han ayudado, ¿cómo ha sido eso?
L: Me dicen que me vaya a la casa después de la pega, que ellos comprenden… es
que a varios de ellos también los tienen sentenciados en su casa…
P: Y eso lo ha ayudado… pero a veces no puede desobedecer a las tentaciones…
L: Sí… Además que el panorama de llegar temprano a la casa a escuchar puras
críticas no le hace apurase a uno…
Fase 3
P: Don Luis, ¿qué se imagina que puede comenzar a hacer a partir de hoy día para
acerarse a “8”?
L: Bueno, como usted dice, tendré que conversar con mi señora para llegar a un
acuerdo de cuánto podré gastar con mis amigos… Pero ya me imagino la peleíta
que me espera…
P: No va a ser fácil llegar a un acuerdo con su señora…
L: Es que usted la conoció aquí, pero no en la casa… cuando se le mete una idea,
nadie la puede hacer cambiar…
P: Además de conversar con su señora, ¿qué otras cosas imagina que comenzará
a hacer?
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L: Para serle sincero, sólo se me ocurre que tengo que mentalizarme para llegar
temprano a la casa… ¿Ustedes me pueden enseñar otras cosas?… porque me
conozco y sé que las tentaciones me la pueden ganar…
P: Hay muchas cosas que usted puede aprender en este Centro, para lo cual será
necesario que venga 3 días a la semana, después del trabajo, para participar en
reuniones de grupo y en reuniones individuales…
L: No había pensado en eso, yo creía que tenía que venir a reuniones a conversar
con los profesionales una vez a la semana… Pero… ¡qué se le va a hacer!... no
quiero perder a mi familia…
P: Su familia es muy importante para usted, y está dispuesto a esforzarse para que
las cosas mejoren…
L: Sí… ¿qué me pueden enseñar aquí?...
P: Como le decía, usted puede aprender varias cosas… En primer lugar, aprender
a manejar las tentaciones…
L: Sí, eso me serviría…
P: Además, puede aprender a beber cerveza sin que se le pase la mano… es decir,
aprender a beber y estar sobrio…
L: Sí, también necesito eso… yo no quiero ser un abstemio… tengo un amigo que
cuando va a las fiestas toma pura bebida… y sé que lo pasa mal… Quiero poder
beber unas cervezas, pero sin que se me pase la mano…
P: Por lo que me ha contado, me parece que usted y su señora necesitan aprender
a comunicarse de un modo distinto a como lo han hecho hasta ahora… y también
podemos ayudarlos en eso…
L: Si, nos hace falta… nos queremos harto… pero somos bien duros de cabeza… y
no nos gusta perder…
Fase 4
Comentario
Actividades (razones
Resultados
para el Profesional Plazo por las
Objetivos (indicadores
logro del responsable inicial cuales no
de logro)
objetivo se logró el
objetivo)
Aprender a Terapia Psicólogo 2 Beber
manejar las cognitivo- meses cerveza 2
tentaciones conductual, Técnico en veces en el
para el en Rehabilitación mes con sus
consumo de actividades amigos, sin
alcohol. de grupo y embriagarse,
atención y llegar
individual. temprano a la
casa casi
todos los
días
restantes en
el mes.
1
8
1
8
Caso 2
La usuaria, Luisa, tiene 42 años; madre de 4 hijos (los dos mayores de 24 y 19 años,
hijos de diferentes padres; y dos hijas de 11 y 4 años, hijas de su pareja actual).
Mantiene una relación de caso 10 años con su pareja actual.
Los hijos mayores viven con la abuela materna; y las hijas menores viven con la
abuela paterna, a quien el Tribunal de Familia le entregó el cuidado de las niñas,
debido al consumo problemático de drogas de Luisa y de su pareja.
pieza a consumir, hasta que él llegaba con más drogas. Si mis hijas andaban cerca
yo les pasaba plata para dulces, y así nos dejaban solos”…
Fase 1
Psicóloga (P): Luisa, ¿cómo sabrás que estás preparada para recuperar el cuidado
personal de tus hijas menores?
Luisa (L): Dejar de consumir… usted ya vio, me propuse dejar de consumir, y no he
consumido nada desde que estuve detenida…
P: Me doy cuenta Luisa que para ti es muy importante dejar de consumir, ya que
has hecho esfuerzos para no consumir pasta base desde que estuviste detenida
y te derivaron a este programa… y según me has contado, tenías que consumir
pasta base varias veces al día…
L: Sí, me he aguantado y no he consumido… y aunque mi pareja me ha ofrecido, le
he dicho que no quiero… me ha costado… pero tengo que salir adelante…
P: Es importante para ti recuperar tu salud y tu vida…
L: Y quiero recuperar a mi hijas… sé que les he hecho mucho daño… y quiero
cambiar eso…
P: Te duele darte cuenta que tu consumo de pasta base ha afectado a tus hijas…
16Se ha elegido esta Meta, porque el alcance de la misma implica un trabajo en red. La conversación con la usuaria es
hipotética, y está construida en base al reporte resumido del tratamiento en el cual participó durante un período de 8
meses, más un seguimiento de 3 meses, que culminó con su graduación del programa TTD.
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L: Sí, y no quiero que ellas crean que su mamá no tiene remedio… como yo que me
aburrí esperando que mis papás cambiaran… por eso me fui de la casa y me
puse a trabajar en la calle…
P: Y quieres que tus hijas puedan recuperar a su mamá… es decir, tú…
L: Sí… además que me he dado cuenta que también las necesito…
P: Además de dejar de consumir pasta base, lo cual has comenzado a hacer, qué
otras cosas crees que tendría que ver en ti el Juez de Familia para que dijera,
“En realidad, la señora Luisa está capacitada para que ella se haga cargo de sus
hijas”….
L: Mi suegra, la abuela de las niñas, tendría que decirle al Juez que yo he
cambiado… ya que fue ella la que dijo que yo y el papá de las niñas éramos unos
drogadictos, y que las colocábamos en riesgo…
P: ¿Qué tendría que ver la abuela paterna en tu comportamiento, para que ella le
dijera al Juez que tú has cambiado?
L: Bueno… tendría que ir en mis cinco sentidos a visitar a mis hijas a la casa de
ella…
P: Es decir, cuando vayas a visitar a tus hijas a la casa de la abuela paterna, en la
cual viven, estarás sin los efectos de la pasta base, porque no habrás
consumido…
L: Sí… pero mi suegra no cree que yo pueda cambiar… porque según ella, yo y su
hijo somos un par de drogadictos que no tenemos remedio…
P: Si entiendo bien, cuando vayas a visitar a tus hijas, estarás pensando más en
ellas y en ti, que en lo que pueda pensar tu suegra…
L: Yo debiera hacer eso, pero puchas que me cuesta… me cuesta no pelearme con
ella… y las dos podemos ser muy gritonas…
P: Entonces, haciendo un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí,
estarías preparada para recuperar a tus hijas, si logras mantenerte sin consumir
pasta base, lo cual ya has comenzado a hacer; no te importaría que tu suegra
piense que eres una drogadicta sin remedio, y no te pelearías con ella cuando
visites a las niñas…
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L: Sí, eso tendría que hacer… porque como que las niñas se asustaban cuando yo
iba a verlas… y varias veces se colocaron a llorar cuando me pelié con mi
suegra…
P: ¿Qué otras cosas crees que tendrían que ver tu suegra y las niñas, que les
indique que estás preparándote para recuperar los cuidados de ellas?...
L: Cumplir con los acuerdos, creo…
P: Háblame un poco de eso, por favor.
L: Es que antes, cuando me le lo llevaba puro drogándome, y las visitaba… muchas
veces les hice promesas que no cumplía… como ir el Sábado, pero llegaba ese
día y ni me acordaba de lo que les había prometido…
P: Entiendo… entonces tus hijas y tu suegra tendrían que ver que cuando haces
una promesa la cumples…
L: Sí… ahora que lo pienso me recuerdo que cuando era niña mis papás me ofrecían
cosas y nunca cumplían…
P: Y eso no te gustaba…
L: No, no me gustaba… además me ponía triste…
P: Y no quieres que tus hijas vivan eso…
L: No, porque yo soy su mamá y las quiero…
P: ¿Qué otras cosas tendrían que ver tus hijas en ti, que les haga sentir que las
quieres?
L: Creo que a la más grande le gustaría que yo pudiera ir a una reunión de padres
en su colegio… creo que he ido muy pocas veces… y para serle sincera, ni me
acuerdo las veces que he ido…
P: Tu hija más grande se daría cuenta del amor que sientes por ella si te interesaras
en su Escuela…
L: Sí… no como me pasó a mí…
P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado: estarás
preparada para recuperar los cuidados de tus hijas, al mantenerte sin consumir
pasta base; te importará poco o nada lo que tu suegra piense de ti, evitarás las
discusiones con ella, cumplirás las promesas que les hagas a tus hijas, y te
interesarás en los estudios de tu hija mayor, por ejemplo yendo a una reunión…
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L: Sí…
P: Y tu hija menor, ¿cómo se dará cuenta de tu amor por ella?...
L: Si yo no peleo con su abuela… y si le hago cariño…
P: Te felicito Luisa, porque sabes claramente cuándo estarás preparada para
recuperar el cuidado personal de tus hijas…
L: Gracias…
P: Si pensamos en una línea de 1 a 10, como ésta que tengo aquí, que representa
esas cosas que te indican que estarás preparada para recuperar el cuidado
personal de tu hijas, donde “1” representa las cosas como estaban antes que
aceptaras participar en este tratamiento, y “10” representa el máximo de esas
cosas que indican que estás preparada para recuperar los cuidados de tus hijas…
¿qué número tendrías que alcanzar para que estés satisfecha con tu esfuerzo?...
L: Un “10”… porque yo quiero que mis hijas vuelvan a vivir conmigo… y colocaré
todo mi esfuerzo…. aunque mi suegra no crea que soy capaz…
Fase 2
P: Luisa, otra pregunta, usando la misma línea de 1 a 10… desde que decidiste
aceptar participar en este tratamiento, en qué número dirías que te encuentras
hoy en el camino para lograr lo que quieres…
L: Me pondría un “2”… porque aunque no he consumido nada desde que estuve
detenida, no he ido a ver a mis hijas… es que nunca me habían detenido… y mi
suegra puso el grito en el cielo… “drogadicta y más encima delincuente”… y
tengo vergüenza de aparecerme por allá…
P: Te sientes muy mal por lo que ocurrió… y no sabes cómo acercarte a tus hijas
nuevamente…
L: Sí…
Fase 3
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P: Y cuando decidas acercarte nuevamente a tus hijas, ¿qué imaginas que puedes
comenzar a hacer para lograr lo que te has propuesto?...
L: Sé que tengo que ir a verlas… pero no sé qué decirles… ¿Me podrían ayudar
ustedes? ¿Qué tendría qué hacer?
P: Hay varias cosas que podemos hacer para ayudarte, pero tú tienes que elegir lo
que creas que puede ayudarte…
L: ¿Cómo qué cosas?...
P: En primer lugar, podría ir la Trabajadora Social —si tú la autorizas— a la casa de
la abuela de las niñas e informar a tu suegra que has ingresado a este
tratamiento…
L: Sí, me parece bien… pero seguro que ella va a decir que va a ser igual que las
otras veces, una pura pérdida de tiempo…
P: Quizá diga eso… pero eso no es muy importante… La Trabajadora Social puede
decirle a la abuela de las niñas que no es conveniente que dejes de verlas niñas
de un día para otro, y que en este Centro de Tratamiento las ayudaremos para
que tú y tus hijas puedan iniciar una relación saludable para ellas…
L: Me parece bien, pero la Trabajadora Social no debe decirle que quiero recuperar
a mis hijas y que quiero llevarlas a vivir conmigo…
P: No te preocupes, la Trabajadora Social hablará con la abuela de las niñas lo que
tú creas que es lo más conveniente…
L: Bueno… ¿en qué otra cosa me ayudarán?...
P: Una segunda cosa que podemos hacer, y que creo que es muy importante, es
que puedas recuperar la confianza de tus hijas…
L: Sí, eso es importante…
P: Para lo cual es conveniente que pidamos autorización a la abuela de las niñas
para que tramitemos una hora con una psicóloga infantil, aquí mismo en el
Hospital, para que ella converse con tus hijas, y pueda averiguar qué necesitan
ellas de ti… para que posteriormente tú y la abuela de las niñas, por turnos,
puedan asistir a algunas sesiones a solas con la psicóloga, y posteriormente
puedas asistir tú a la psicóloga con tus hijas, para que aprendan a conocerse…
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porque ellas sólo han conocido a una mamá dependiente a la pasta base, y no a
una mamá sin drogas…
L: Usted tiene razón… ni yo misma me conozco sin drogas… hace tanto tiempo que
consumo… Y cuando estuve internada, ¿le cuento la verdad?, siempre pensé
que cuando saliera iba a volver a consumir…
P: Y para que posteriormente, puedan asistir a sesiones con la psicóloga tú y la
abuela de las niñas, porque tú seguirás siendo su madre y ella la abuela… y es
conveniente que ustedes dos puedan colocarse de acuerdo…
L: Sí, creo que eso me ayudará… Pero, esa señora me tiene mucha mala, y me
tengo que aguantar mucho para no decirle en su cara unas cuantas cosas…
P: Y la tercera cosa que podemos hacer es ayudarte a aprender estrategias para
que puedas controlarte y comunicarte en un forma distinta con la abuela de tus
hijas…
L: Harto que lo necesito… es que ella es muy pilla y conoce dónde más me duele…
Fase 4
P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado, para que nos
quede claro a las dos lo que haremos, para ayudarte a prepararte para recuperar
los cuidados de tus hijas:
1) Asistirás a sesiones individuales y grupales para ayudarte a mantener la
abstinencia de pasta base;
2) Autorizarás que la Trabajadora Social vaya a la casa de la abuela de tus hijas,
y le informe que has comenzado este tratamiento y que es conveniente por el
bien de las niñas que es necesario que retomes el contacto con ellas;
3) La Trabajadora Social le solicitará autorización a la abuela para tramitar una
hora en el Hospital, para que una psicóloga infantil pueda conversar con las
niñas para averiguar lo que ellas necesitan, para que después puedas reunirte
tú a solas con la psicóloga, y la abuela pueda reunirse a solas con la
psicóloga; y después puedas reunirte con tus hijas y la psicóloga para que
ellas puedan comenzar a retomar la confianza en ti; y la psicóloga se reunirá
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contigo y con la abuela de las niñas, para que ustedes puedan llegar a
acuerdos en beneficio de las niñas; y
4) Participarás en actividades individuales y grupales para aprender estrategias
para comunicarte de una forma distinta con la abuela de las niñas, y para que
aprendas a controlarte cuando te relaciones con ella.
Comentario
Actividades para Resultados
Profesional Plazo (razones
Objetivos el logro del (indicadores
responsable inicial por las
objetivo de logro)
cuales no
40
se logró el
objetivo)
Mantener la [Las actividades [Los 2 meses Test de orina
abstinencia acordadas con la profesionales negativo.
del usuaria para el que
consumo alcance de la implementarán Cumplir con
de pasta Meta esas las promesas
base de “Abstenerme del actividades con hechas a las
cocaína consumo de la usaría, en hijas.
pasta base de sesiones
cocaína”] individuales y
de grupo]
Informar a Consentimiento Trabajadora 2 Luisa otorga el
la abuela informado de Social semanas consentimiento
paterna de Luisa para informado.
las hijas establecer
que Luisa contacto con la La
ha abuela paterna Trabajadora
ingresado a de sus hijas. Social realiza
tratamiento. visita
domiciliaria a
la abuela
paterna de las
hijas.
Recuperar Solicitud de Trabajadora 2 La abuela
la consentimiento Social semanas paterna de las
confianza informado de la hijas otorga el
de las hijas. abuela paterna consentimiento
de las niñas para informado para
que éstas se que las niñas
entrevisten con sean
una Psicóloga entrevistadas
Infantil del por la
Hospital. Psicóloga
Infantil.
Solicitud Trabajadora
consentimiento Social 2
informado a semanas
Luisa y a la
abuela paterna
41
la Psicóloga puntualmente
Infantil del a las
Hospital. entrevistas con
la Psicóloga
Infantil del
Hospital.
La Psicóloga
Infantil del
Hospital
informa en
forma regular
el resultado de
las entrevistas.
Luisa se
interesa en el
desempeño
escolar de la
hija mayor.
Luisa
mantiene una
relación cordial
con la abuela
en las
entrevistas
conjuntas,
evitando los
conflictos.
Monitoreo en Psicóloga,
entrevistas informando de
individuales de sus
los aprendizajes aprendizajes y
de Luisa, y la de las
actuación de las estrategias
estrategias que ha usado
aprendidas en para evitar y/o
situaciones de manejar
conflicto con la conflictos con
abuela paterna la abuela
de sus hijas. paterna de sus
hijas.
Para Luisa fue importante que la abuela de las hijas conociera los informes
mensuales que evacuaba el Centro de Tratamiento al Tribunal de Garantía, ya que
la usuaria fue capaz de mantener la abstinencia del consumo de pasta base durante
el tratamiento y el seguimiento (11 meses).
44
Luisa se percató que sus hijas estaban bien cuidadas por la abuela paterna, que
tenían una buena vida, y renunció a su deseo que sus hijas volvieran a vivir todo el
tiempo con ella.
45
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APENDICE:
“PLAN DE CAMBIO” EN EL ENFOQUE DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Por otro lado, si son los profesionales quienes proponen la meta al usuario, ¿es
importante esa meta para el usuario?
17 Miller y Rollnick (2013) prefieren usar el concepto de “Plan de cambio” en lugar de “Plan de Tratamiento
Individualizado”, ya que afirman que el Plan de Tratamiento es sólo una parte del plan de cambio de una persona, porque
muchos de los cambios experimentados por las personas ocurren fuera del contexto del tratamiento (“factores del cliente”
en la investigación de los factores comunes de las psicoterapias; Duncan, Miller y Sparks, 2004; Hubble, Duncan y Miller,
1999).
53
Revisemos el proceso para desarrollar un Plan de Cambio con un usuario que tiene
definida la Meta de lo que desea lograr (contexto: consultoría en el CESFAM; se ha
diagnosticado que el usuario padece diabetes tipo II) (Miller y Rollnick, 2013, p. 261-
263)18. En este ejemplo, el profesional explora con el usuario los pasos (1) al (3) del
diseño de un plan de cambio.
Profesional (P): Me doy cuenta que está consciente de los problemas que puede
ocasionarle un elevado nivel de azúcar en la sangre; y parece que está
impaciente en controlar sus niveles de glucosa. ¿Cierto? [Confirmación de la
meta]
Usuario (U): Sí. Quiero estar lo más saludable que pueda. [Una meta a largo plazo]
P: Bien, que bien por usted. Está deseando hacer algunos cambios para mantener
su salud. [Comprobando la disposición para realizar cambios en el
comportamiento]
U: Sí.
P: Bien, permítame preguntarle primero, ¿qué ha pensado que podría hacer para
manejar sus niveles de glucosa? [Extrayendo las propias ideas del usuario]
U: Realmente no he pensado mucho en eso. Esto es muy nuevo para mí. Sólo tengo
46 años.
P: Por cierto, usted no esperaba que le diagnosticaran diabetes a su edad. [Reflejo]
U: No, ¡no lo esperaba! Sé que probablemente necesito cambiar la forma en que
me alimento. [Discurso de cambio]
P: ¿Qué tipo de cambio? [Solicitando elaborar]
U: Respecto a los medicamentos —eso parece fácil. ¿Cuáles son los efectos
colaterales?
P: Hay algunos buenos medicamentos orales que ayudan a reducir la resistencia a
la insulina, y generalmente tienen pocos efectos colaterales. Esa es una cosa
que le parece razonable.
U: Sí. ¿Es suficiente eso? [Activación (disposición)]
P: Honestamente, los medicamentos funcionan mucho mejor cuando usted los
ayuda con algunos cambios en su estilo de vida. ¿Hay otras áreas que le he
mencionado en las cuales usted cree que podría ser capaz de realizar algunos
cambios?
U: En mi alimentación, me imagino. [Discurso de cambio] No hago mucho ejercicio;
realmente nunca me ha gustado correr o ir al gimnasio. [Discurso de status quo]
Pero quizá también podría hacer algo más respecto a eso. [Discurso de cambio]
P: Usted podría ser capaz de aumentar su actividad física y desea hacer algunos
cambios en su alimentación, además de probar con el medicamento. ¡Eso podría
hacer una diferencia! [Resumen]
U: ¿Qué debiera hacer primero?
P: Esa es una buena pregunta, pero usted decide. [Dando énfasis al control
personal] Manejar su glucosa es un proceso a largo plazo, y la mayoría de las
personas realiza cambios graduales a través del tiempo. Por cierto, podría
comenzar con el medicamento, y entretanto cambia su dieta y aumenta el
ejercicio, ¿qué parece ser lo mejor para comenzar? [Plan A]
U: Probablemente necesito cambiar primero mi alimentación, como dejar de tomar
esas bebidas cola.
P: ¿Comenzará por eso, entonces? Puedo darle una receta, y podemos conversar
ahora respecto a cómo usted podría cambiar sus hábitos de alimentación. ¿Es
ése un buen comienzo? [Resumiendo el Plan A]
U: Sí.
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19 El autor de este documento ha insertado entre corchetes comentarios de las intervenciones de Miller.
58
WM: Le gustaría sentirse feliz y bien respecto a si misma nuevamente. ¿Algo más?
[Reflejo selectivo del discurso de cambio; invita a elaborar más]
J: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me atraen los hombres a
los cuales no les interesa cómo me siento. Necesito un hombre con el cual pueda
hablar. [Más discurso de cambio preparatorio —Deseo, Necesidad]
WM: ¿Cuán importante es para usted tener una relación como esa? [Pregunta
evocadora centrada en la Necesidad]
J: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. [Discurso de cambio
preparatorio —Necesidad]
WM: Lo necesita. [Reflejo simple]
J: ¡Sí! No quiero destruir mis relaciones. No sé por qué lo hago. [Discurso de cambio
preparatorio —Deseo]
WM: Hábleme un poco más de por qué quiere sentirse mejor. [Pregunta evocadora
centrada en Razones]
J: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el tiempo. Me gustaría ser
divertida, pero realmente siento que cargo un peso. Incluso siento que mis
amigos me evitan. [Discurso de cambio preparatorio —Razones]
WM: Le gustaría sentirse liviana, disfrutar la vida y estar con sus amigos.
[Parafraseo]
J: Sí, me gustaría. ¿Cree que eso es posible para mí? [Discurso de cambio]
WM: Eso es justamente lo que le preguntaré. ¿Cuáles son algunas de sus fortalezas
personales? ¿Qué podrían decir sus amigos que usted está haciendo para usted
misma? [Pregunta evocadora centrada en Habilidad]
J: No sé. Ellos probablemente dirían que soy obstinada.
WM: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene que suceder. [Conjetura
empática]
J: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he sido muy persistente
en el pasado. Imagino que es parte de mí.
WM: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o hacer un cambio en su vida
que realmente toma algún esfuerzo, ¿quizá algo que usted al principio no está
segura que pueda hacer? [Solicitando elaboración]
59
20Comentario de W. Miller: “No fue difícil evocar discurso de cambio en Julia. Parecía estar llena de motivaciones para
hacer un cambio en su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la disposición para avanzar con un plan [de cambio]
por medio de una recapitulación y una pregunta clave.”
60
sentimiento que sus amigos la evitan. Los amigos son importantes para
usted. A largo plazo, usted quiere tener una relación abierta, cálida y
amorosa con un hombre. Se traslado hasta aquí desde Irlanda por sus propios
medios y se ha dado una nueva vida. También es una persona obstinada y
persistente. Una vez que usted tiene algo en su mente, probablemente ocurrirá.
A usted le gustaría comprender qué es lo que está mal en sus relaciones,
porque a usted le gustaría casarse, y también ha mencionado encontrar un
trabajo mejor como una meta a largo plazo. Ha experimentado mucho dolor
emocional, y quiere una vida más calmada y feliz. Entonces, ¿qué le gustaría
hacer? [Reconocimiento; Recapitulación; el texto en negrita recapitula el discurso
de cambio de Julia; Pregunta clave: orientación/transición a la planificación]
J: No estoy segura de qué hacer, pero no quiero continuar como he estado. Algo
tiene que cambiar. [Discurso de cambio preparatorio]21
WM: Parece que está preparada para hacer algo que la haga sentirse mejor y
comenzar con una nueva vida. [Reflejo, probando el terreno]
J: Sí. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta ahora. [Discurso de
cambio —Deseo]
WM: Bien, ¿entonces hablaremos de algunas posibilidades? [Pregunta clave —
pidiendo permiso]
J: Sí, por favor. [Indica una disposición para continuar con la planificación.]
WM: Lo primero, Julia, es que me gustaría conocer sus ideas acerca de cómo usted
podría sentirse mejor. Usted es quien mejor sabe lo que es mejor para usted, y
estoy seguro que usted ha intentado algunas cosas en el pasado para aliviar un
poco su ánimo. Hábleme de aquello.
J: A veces voy a ver una película divertida, romántica, que me hace sonreír, pero
también me recuerda que no tengo una relación.
WM: Um-hmm. Una película placentera es una cosa que a veces puede alivianar su
espíritu. ¿Algo más? [Parafraseo; invita a elaborar]
21Comentario de M. Pacheco: Obsérvese que Julia sabe lo que quiere lograr, pero no sabe qué pasos tendría que actuar
para lograr lo que desea.
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22 Comentario de M. Pacheco: Julia le está solicitando a Miller que éste le sugiera acciones. Sin embargo, en el enfoque de
la Entrevista Motivacional, en general los terapeutas no dan consejos a los usuarios, sino que suministran un “menú de
opciones” para que el usuario elija aquello que más se acomoda a su experiencia y a sus expectativas.
62
23Comentario de W. Miler: “Adviértase cómo es el proceso evocador y el de planificación. Aunque el entrevistador está
suministrando información, hay preguntas abiertas (extracción) y reflejos. Es tentador para el consejero seguir adelante
cuando es el tiempo de la planificación. Entonces se ha desarrollado un plan de cambio, ¿pero es aceptable para Julia, y
se comprometerá con aquel? El siguiente segmento ilustra la consolidación del compromiso”.
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En este ejemplo, Miller ayuda a Julia a clarificar su Meta; indaga acerca de los
comportamientos de Julia que en otras situaciones la han ayudado a superar su
estado de ánimo; responde a la teoría del cambio de ella24 hablando y comprobando
con la experiencia de ella diversas hipótesis acerca de los factores de la depresión;
24 “No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?” (Véase Duncan et al., 2003, para revisar la literatura acerca
de la teoría del cambio de los usuarios.
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e informa acerca de la terapia cognitiva, opción que Julia elige para su tratamiento
(Plan A).
Sin embargo, el autor no indagó el paso (5) (verificadores del logro de la Meta); por
lo tanto, ¿cómo se darán cuenta él y Julia que han alcanzado la Meta en el plazo
acordado de 2 meses, o si tienen que ocupar el Plan B?